Aktuella frågor inom psykoterapiforskningen, speciellt om relationell ...

Aktuella frågor inompsykoterapiforskningen,speciellt om relationell psykoterapi

Vilka frågor kan vara aktuella?• Psykiatriseringen av terapiforskningen (RCT, följsamhet,diagnoser, manualer)• Terapeutfaktorn och alliansen som ständigtunderbeforskade• När vi nu (omigen) börjar förstå att för de flesta tillståndfinns det flera olika terapier som har ungefär sammaeffekt, vad vill vi då veta?• Moderatorer? Mediatorvariabler?

Terapeutfaktorn

Huppert, J. D., Bufka, L. F., Barlow, D. F., Gorman, J. M., et al. (2001). Therapists,therapist variables, and cognitive-behavioral therapy outcome in a multicenter trial forpanic disorder. Journal of Counseling and Clinical Psychology, 69, 747-755.

Följsamhet till manualen

Huppert, J. D., Barlow, D. H., Gorman, J. M., Shear, M. K. & Woods, S.W. (2006). The interaction of motivation and therapist adherencepredicts outcome in cognitive behavioral therapy for panic disorder:Preliminary findings. Cognitive and Behavioral Practice, 13, 198–204

Alliansen och utfallet:Vilken kommer först?

Zuroff, D. C. & Blatt, S. (2006). The therapeutic relationship in the brieftreatment of depression:Contributions to clinical improvement andenhanced adaptive capacities. Journal of Consulting and ClinicalPsychology, 74, 130-140• Data från NIMH TDCRP• Behandlingsmetoder:IPTCBTIMI-CMPLA-CM• 191 patienter, alla med MD• Utfallet mäts med en kombination av BDI, HRSD, HSCL-90, GAFoch SAS

Resultat• Sambandet mellan relationskvalité och utfall kvarstod när man hadekontrollerat för utfallet vid alliansskattningstillfället• Sambandet gällde oberoende om man använde patientens självskattningeller bedömarskattningar för utfallet. Patientens egen skattning hade dockstarkast samband med utfallet.• Sambandet gällde både för utfall som mättes under terapin, vid terapinsavslutning och 18 månader efter terapins avslutning.• Sambandet kunde inte förklaras av de patientkarakteristika man hade mättföre terapin (bl a kön, ålder, tillståndets längd, hur tidigt i livet det förstadepressionstillfället hade inträffat, ett antal personlighetsavvikelser)• Sambandet gällde alla de fyra behandlingsalternativen.

“Psychotherapy research and clinical training are atpresent preoccupied with evaluating and disseminatingmanualized packages of treatment techniques. Ourfindings underscore the importance of directing equalattention to research and training addressing thetherapeutic relationship. Students of psychotherapy needto acquire broad clinical skills such as listening attentively,encouraging emotional exploration, and supportingpatients’ autonomy at least as much as they need tomaster specific technical procedures. Furthermore, trainingin establishing effective relationships should not beconstrued as instruction in a discrete set of manualizabletechniques, but rather as learning to be sensitively attunedto each patient’s personality and responding to theirbehavior flexibly and appropriately“(s. 138-139).

Terapier där mentaliseringsförmåganundersöktsLevy, K. N., Meehan,K. B., Kelly, K. M., Reynoso, J. S., Weber, M., Clarkin,J. F. & Otto F. Kernberg, O. F. (2006).Change in attachment patterns and reflective function in a randomizedcontrol trial of transference-focused psychotherapy for Borderlinepersonality disorder.Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, 1027-1040.

Rudden, M., Milrod, B., Target, M., Ackerman, S. & Graf, E. (2006).Reflective functioning in panic disorder patients. Journal of theAmerican Psychoanalytic Association, 54, 1339-1342.• Generell RF var inte lägre i den här gruppen patienter änför icke-kliniska individer (RF = 5.15)• Symtomspecifik RF var lägre (PSRF= 4.43)• Ingen skillnad i PSRF före behandlingen mellan de tvågrupperna, men efter behandlingen ökade värdetsignifikant för PFPP (p = .02) och sjönk för TA (p = .002).Effektstorleken för denna förändring var d = .52 för PFPoch d = -.88 för TA.• Det fanns ingen korrelation mellan förändring i PSRF ochförändring av symtom

Terapier där relationellainterventioner undersöktsHöglend, P., Bogwald, K.-P., Amlo, S., Marble,A., Ulberg, R., Sjaastad, M. C., Sorbye, O.,Heyerdahl, O. & Johansson, P. (2008).Transference interpretations in dynamicpsychotherapy: Do they really yield sustainedeffects?American Journal of Psychiatry, 165, 763-771.

Den relationella psykoterapin

”The belief that somehow science will decide it all strikesme at this point as not terrible rational – actually, more likea faith! I find myself putting more faith in the utility ofpsychoanalytic ideas to help people experiencethemselves in a richer, freer way than in the effectivenessof empirical research to sort out the enormouscomplexities and mysteries of mind.” (Stephen Mitchell,2000, s. 159)

“Today we recognize the profound influence of the analyst’s subjectivity, and sorelational psychoanalysis must strive for a good fit between patient and analystwith no one prescribed technique. But how do we teach such a personalapproach? We no longer have recourse to a specific manual of psychoanalytictechnique. This is why it strikes so many of us as ludicrous to think that wecould ever properly manualize a psychoanalytic treatment. But if it is sopersonal, so subjective, so much based on what the analyst feels in reaction tothe patient, if each of the analyst’s interventions is so uniquely determined bywho they are as individuals and who they have become with specific patients,then we have to rethink not only how psychoanalysis is conducted, but alsohow psychoanalysis is taught. The teaching too must become moreintersubjective and interpersonal. It is not that I do not think we have much toteach, quite to the contrary, I think that we have an enormous amount to teach,but it does not take the form of prescribed rules but rather we teach studentanalysts how to think reflexively about their clinical decision making with eachspecific patient based on the unique two-person situation that evolves in theanalysis” (Aron, 2007, ss. 98-99).

Några studier från Beth Israel

Safran, J. D., Muran, J. C., Samstag, L. W. & Winston, A. (2005).Evaluating alliance-focused intervention for potential treatment failures:A feasibility study and descriptive analysis. Psychotherapy: Theory,Research, Practice, Training, 42, 512-531.• 60 patienter randomiseras till två terapiformer: CBT ochSTDP• Efter 8 samtal bedömer man att 18 patienter (13 STDPoch 5 CBT) skulle kunna bli misslyckanden• De erbjuds att byta terapiform. Tio antar erbjudandet.• De lottas till antingen den alternativa terapiformen (2 + 3)eller till BRT (5)

Resultat• Av de 42 patienter som inte erbjöds att välja en annan terapiform,avbröt 12 terapin i förtid (falska negativa)• Av de 8 patienter som erbjöds att byta behandlingsform mentackade nej avbröt 7 behandlingen i förtid• Av de fem patienter som antog erbjudandet att få byta behandlingoch som lottades till den alternativa behandlingsformen avbröt allafem behandlingen i förtid• Av de fem som lottades till BRT avbröt två behandlingen i förtid(varav en hade ett planerat avbrott i samband med en flyttning)

Muran, J. C., Safran, J. D., Samstag, L. W. & Winston, A. (2005). Evaluating analliance-focused treatment for personality disorders. Psychotherapy: Theory,Research, Practice, Training, 42, 532-545.• 128 patienter randomiseras till CBT, STDPeller BRT• Huvudinklusionskriterium varPersonlighetsstörning Kluster C

• De tre terapiformerna var lika effektiva, räknatpå medelvärden• BRT och CBT var något bättre om man användeRCI och klinisk förbättring som mått• BRT behöll patienterna bättre

Stevens, C. L., Muran, J. C., Safran, J. D., Gorman, B. S. & Winston A. (2007).Levels and Patterns of the Therapeutic Alliance in Brief Psychotherapy.American Journal of Psychotherapy, 61, 109-129.• Hypotesen var att tre förhållanden skullepredicera positivt utfall:1. Hög nivå på patientens alliansskattningar2. Ökande nivå (linjär trend)3. Rupture-repair• Den första hypotesen bekräftades, inte deandra

Betydelsen av terapeutensemotionella förhållningssättGrepmair, L., Mitterlehner, F., Loew, T., Bachler, E., Rother, W. & Nickel,M. (2007). Promoting mindfulness in psychotherapists in traininginfluences the treatment results of their patients: A randomized,double-blind, controlled study. Psychotherapy and Psychosomatics, 76,332-338.

Design• 124 inneliggande patienter får terapi i 9 veckor• Nio terapeuter övar mindfulness direkt företerapisamtalen, 9 andra övar vid andra tillfällen.• Patienterna är inte medvetna om attterapeuterna övar mindfulness, terapeuterna ärinte medvetna om att vissa gör det i anslutningtill terapitimmarna och andra inte

Vår studieIPT vs BRT för deprimerade patienter• Förhoppningsvis 104 terapier• Samma terapeuter utför båda terapierna• Depression enligt Hamilton primärt utfallsmått• Är Dependence eller Self-criticism moderatorer?• Är BRT bättre för SC-patienter?• Är RF, allians eller mindfulness mediatorer?

• Intervjuer (alla tre intervjuerna genomförs före, efter och vid uppföljningen av terapin)• Structured Clinical Interview for DSM-IV – Axis I and II Disorders (SCID I och II; Firstet al., 1999) som också ger möjlighet att skatta Hamilton Rating Scale for• Depression (HRSD; Hamilton, 1960)• Adult Attachment Interview (AAI; Main, Caplan & Cassidy, 1985), kombinerad medDSRF Interview (modifierad efter Rudden, 2007• Självrapportformulär• Före, efter och vid uppföljning samt efter vart fjärde samtal:• OQ-45 (Outcome Questionnaire 45; Lambert et al., 2004)• Patient Health Questionnaire (PHQ-9; Spitzer, Kroenke & Williams, 1999)• Före, efter och vid uppföljning:• Inventory of Interpersonal Problems (IIP; Horowitz et al., 1988)• Quality of Life Inventory (QOLI; Frisch, Cornell, Villanueva, & Retzlaff, 1992 )• Depressive Experiences Questionnaire (DEQ; Blatt, D'Afflitti & Quinlan, 1976)• Five Facet Mindfulness Questionnaire (FFMQ; Baer, Smith, Hopkins, Krietemeyer &Toney, 2006)• Processmått (ifylls av både patient och terapeut efter varje samtal)• Working alliance Inventory, kort version (WAI; Horvath, 2001)• Känsloord (Holmqvist & Armelius, 1994)• Processmått (ifylls av terapeuten enbart, före terapins början)• Allegiance (eget formulär)• Terapeutisk identitet (ThId; Sandell, Broberg, Schubert, Grant & Lazar, 2007)

In all honesty, I expect few differences between any structured short-termtreatment, because non-specific factors and therapist factors are probablymost important, and little variance is explained by specific techniques. But Ithink it could be highly relevant to show that BRT is effective compared toan established treatment.I then think that you will find few if any differences on outcome measures,all studies in this respect have come up with non-significant differences in“theory-specific” measures (eg dysfunctional attitudes for CBT andinterpersonal problems for IPT). The moderating approach seems muchmore fruitful, showing that patient factors within a randomized trial predictdifferential outcome, and probably in both conditions. In addition, theprocess of change might be different for different patients and in thedifferent treatments. I would lay my eggs in that basket, not in thedifferences between treatments. Remember that even experts couldn’t tellthe difference between IPT and CBT on videotapes of highly experiencedand trained therapists!(Patrick Luyten, 2009, personligt meddelande)

Andra möjliga frågor:• Terapeutskillnader (de använder båda terapimetoderna)• Terapeutens allegiance• Vad betyder följsamhet till riktlinjer för utfallet?• Hur förhåller RF som utfall sig till depressionsmåtten?• Hur är förhållandet mellan allians och utfall underterapins förlopp?