G1206 PDF

Deutsche Rentenversicherung BundRuhrstraße 2, 10709 BerlinPostanschrift: 10704 BerlinTelefon 030 865-1 • Telefax 030 865-27240Servicetelefon: 0800 100048070drv@drv-bund.dewww.deutsche-rentenversicherung-bund.deAusfertigung für den RentenversicherungsträgerVersicherungsnummerKennzeichen(soweit bekannt)MSNRBei Schriftwechsel bitte Versicherungsnummer, Kennzeichen (soweit bekannt), Maßnahmenummer (MSNR) undPersonenstandsdaten des Versicherten angebenDeutsche Rentenversicherung Bund10704 BerlinDeutsche Rentenversicherung BundDezernat 809910704 BerlinÄrztlicher Befundbericht zum Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation fürPatient (Name, Vorname)GeburtsdatumHonorar - AbrechnungZE-Nr. (falls vorhanden)Ärztlicher Befundbericht25,20 EURDie Bezahlung ist nur möglich, wenn der Befundbericht G1204 und G1205 und diese Honorarabrechnung vollständig undgut leserlich ausgefüllt sowie mit Unterschrift und Stempel der Ärztin / des Arztes versehen ist.Kontoinhaberin / KontoinhaberPLZOrtBLZKontonummerGeldinstitut (Name, Ort)Bitte unbedingt angeben:RechnungsnummerRechnung vomUnterschrift der Ärztin / des Arztes, StempelG1206 PDF - Bl. 1V008 - 11.12.2006