Drug Formulary - Unity Health Insurance

Appendix A: Medication Quantity Limit InformationMedication Name (Brand) Dose(s)/Indication Quantity Limit*abatacept (Orencia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .all . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4acetaminophen/oxycodone ER (Xartemis XR) . . . . . . . . . . . . .all . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120afatinib (Gilotrif) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .all . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30adalimumab (Humira) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .all . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2alendronate (Binosto) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4alendronate/cholecalciferol (Fosamax Plus D) . . . . . . . . . . . .35 mg, 70 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4aliskiren (Tekturna) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .all . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30aliskiren/amlodipine (Tekamlo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .all . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30aliskiren/amlodipine/HCTZ (Amturnide) . . . . . . . . . . . . . . . . .all . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30aliskiren/hydrochlorothiazide (Tekturna HCT) . . . . . . . . . . . . .all . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30almotriptan (Axert) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .all . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12alogliptin (Nesina) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .all . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30alogliptin/pioglitazone (Oseni) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .all . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30alosetron (Lotronex) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0.5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90alosetron (Lotronex) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60anakinra (Kineret) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .all . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30apremilast (Otezla) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .all . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60aprepitant (Emend) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1aprepitant (Emend) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4aprepitant (Emend) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2aprepitant (Emend) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Trifold Kit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2 kitsaripiprazole (Abilify) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .all . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30armodafinil (Nuvigil) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .all . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30atorvastatin/amlodipine (Caduet) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .all . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30atorvastatin/ezetimibe (Liptruzet) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .all . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30azilsartan (Edarbi) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .all . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30azilsartan/chlorthalidone (Edarbyclor) . . . . . . . . . . . . . . . . . .all . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30azithromycin (Zmax) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2 gm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60 ml/prescriptionaztreonam inhalation solution (Cayston) . . . . . . . . . . . . . . . .all . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84budesonide oral (Entocort EC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90budesonide oral (Uceris) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30bupropion hydrobromide (Aplenzin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .all . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30bupropion XL (Budeprion XL, Wellbutrin XL) . . . . . . . . . . . . . .150 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30 or 90bupropion XL (Budeprion XL, Wellbutrin XL) . . . . . . . . . . . . . .300 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30butorphanol nasal spray (Stadol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 vialscanagliflozin (Invokana) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .all . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30carvedilol CR (Coreg CR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .all . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30celecoxib (Celebrex) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .all . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60certolizumab (Cimzia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .all . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2dabigatran (Pradaxa) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .all . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60dapagliflozin (Farxiga) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .all . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30darifenacin (Enablex) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .all . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30desvenlafaxine (Pristiq, Khedezla, Desvenlafaxine ER,Desvenlafaxine Fumarate ER) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .all . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30dexlansoprazole (Dexilant) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .all . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30dihydroergotamine (Migranal) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16 mldimethyl fumarate (Tecfidera) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .all . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60dolasetron (Anzemet) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .all . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30dornase alfa (Pulmozyme) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .all . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30eletriptan (Relpax) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .all . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12eltrombopag olamine (Promacta) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .all . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30erlotinib (Tarceva) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .all . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30* Represents # of tablets, capsules, or doses allowed per 30 day period unless stated otherwise326-16-14