CARDIAC ARRHYTHMIA - Thaiheartclinic.com

CARDIAC ARRHYTHMIAเรียบเรียงโดยนพ.เจริญลาภ อุทานปทุมรส อายุรแพทยโรคหัวใจ ความรูพื้นฐานของ CARDIAC RHYTHMTACHYARRHYTHMIA/ PREMATURE BEATSBRADYARRHYTHMIA/ HEART BLOCK

Accelerated junctional rhythmRhythmP waveQRS complexP-QRS relationshipลักษณะทุกอยางเหมือน junctional rhythm แต rate 60-100/minสาเหตุที่พบ เชน myocardial ischemis, drug, electrolyte abnormalities Junctional tachycardia [ถาเปนในผูใหญ เรียกวา Nonparoxysmal AV junctional tachycardia(NPJT)][ถาเปนในเด็ก เรียกวา junctional ectopic tachycardia or JET]Rhythm สม่ําเสมอP waveอาจจะนําหนา(โดยมีP wave หัวกลับ และPR interval

Idioventricular rhythm ไมจัดเปน tachyarrhythmiaRhythm สม่ําเสมอP waveไมมีQRS complex QRS interval มากกวา 0.12sec,rate 20-40/minP-QRS relationship ไมมีAccelerated idioventricular rhythm (AIVR)Rhythm สม่ําเสมอP waveไมมี P wave หรือมี P wave แตเปน AV dissociationQRS complex QRS interval มากกวา 0.12sec,rate 60-100/minP-QRS relationship อาจจะมีหรือไมมี AV dissociation

Atrial fibrillationRhythm ไมสม่ําเสมอ ยกเวนกรณีมี complete heart block รวมดวย*P wave ไมมี P wave แตมี fibrillation waveซึ่ง coarse AF อาจเห็นลักษณะคลาย P wave ได;atrial rate350-600/minQRS complex QRS interval นอยกวา 0.12sec (ยกเวนกรณีมี conduction disturbances);ventricular rate ไมแนนอน อาจชาหรือเร็ว**P-QRS relationship ไมมี- *ในกรณีที่มี complete heart block รวมดวย ก็จะมี cardiac rhythm อีกชนิดหนึ่งเกิดขึ้นดวย เชน junctional rhythm,idioventricular rhythm เปนตน

- **แตถา ventricular rate เร็ว>200/min ใหนึกถึงภาวะ catecholamine excess,parasympathetic withdrawal, preexcitationsyndrome(มี accessory bypass tract) ดังรูปAtrial flutterRhythm สม่ําเสมอ ยกเวนกรณี มี varying degrees of AV blockP wave ไมมี P wave แตจะมี flutter wave แทนลักษณะเปนฟนเลื่อย เห็นไดชัดในlead II,V1atrial rate 240-340/min(type I) หรือ 340-440/min(type II)QRS complex QRS interval นอยกวา 0.12 sec(ยกเวนกรณีมี conduction disturbances); ventricular rate ไมแนนอน ขึ้นกับ AV block (มักเปนเลขคูเชน 2:1, 4:1 block มากกวาเลขคี่ เชน 3:1, 5:1 block)-ถาเปน 2:1 AV block ventricular rate จะประมาณ 150/min-ถาเปน 3:1 AV block ventricular rate จะประมาณ 100/min-ถาเปน 4:1 AV block ventricular rate จะประมาณ 75/min* จะเกิด 1:1 AV conduction ทําให ventricular rate 300/min ไดเฉพาะกรณี accessory bypasstracts(ดังรูป), sympathetic excess, and parasympathetic withdrawalP-QRS relationship มักจะมี pattern ที่ชัดเจนตาม ratio ของ AV block

Atrial tachycardiaRhythm สม่ําเสมอ ยกเวน มี varying degrees of AV blockP wave มักมีรูปรางไมกลมมนเหมือนsinus; atrial rate 100-250/min (บางครั้งมองไมเห็น P wave ทําใหดูเหมือน junctional tachycardia[4])QRS complex QRS interval นอยกวา 0.12sec(ยกเวน กรณีมี conduction disturbances); ventricular rate ขึ้นกับAV blockP-QRS relationship ขึ้นกับ ratio ของการมี AV blockMultifocal atrial tachycardiaRhythm ไมสม่ําเสมอ อาจสับสนวาเปน atrial fibrillation ไดP wave มีรูปรางแตกตางกันอยางนอย 3 รูปราง; atrial rate โดยเฉลี่ยมากกวา 100/min*QRS complex QRS interval นอยกวา 0.12sec (ยกเวน กรณีมี conduction disturbances); ventricular rate ตามatrial rateP-QRS relationship เปนแบบ 1:1- มักพบในรายที่เปน pulmonary disease เชน COPD-*ถา rate

Supraventricular tachycardiaRhythm สม่ําเสมอP waveมักไมเห็น หรือเห็นกอนหรือตามหลัง QRS complex เปน retrograde P wave( หัวกลับในleadI,II)QRS complex QRS interval < 0.12sec(ยกเวนกรณีมี conduction disturbances); ventricular rate 150-250/minP-QRS relationship ไมเห็นชัดเจน เนื่องจาก typical case มักไมเห็น P wave เพราะฝงตัวอยูใน QRS complexแบงเปน 2 ชนิดคือ1.AV nodal reentrant tachycardia(AVNRT) เปนแบบที่พบบอยที่สุด(ดังรูป)เรียกอีกชื่อหนึ่งวา junctional reciprocating tachycardia2.AV reentrant tachycardia(AVRT)ชนิด orthodromic ซึ่งเกิดในรายที่มีaccessory pathway (WPW syndrome)

- ในกรณีของ orthodromic AV reentrant tachycardia- จะมี antegrade limb ผานมาทาง AV node และ retrograde limb ทาง accessory pathway โดย QRS interval จะไมกวางเหมือนกรณี antidromic AV reentrant tachycardia (ยกเวนกรณีมี preexisting bundle branch block)- Pwaveมักจะเห็นอยูบริเวณ ST segment โดยมี RP’ interval < P’R interval (กลาวคือ retrograde P wave อยูตามหลังQRS ตัวหนา)

Antidromic AV reentrant tachycardiaRhythmregularP wave มักไมเห็น P wave;แตถาเห็น retrograde P จะอยูหลัง QRS โดยที่ RP’ interval > P’R interval(กลาวคือ ระยะ RP’ interval มากกวาครึ่งหนึ่งของ RR interval);atrial rate 150-250/minQRS complex QRS interval กวางกวา 0.12 sec;ventricular rate 150-250/minP-QRS relationship ไมเห็นชัดเจน- ในกรณีของ antidromic AV reentrant tachycardia จะมี antegrade limb ผานมาทาง accessory pathway และ retrogradelimb ทาง AV nodeVentricular tachycardiaRhythm Regular แตอาจไมสม่ําเสมอไดเล็กนอยP waveมักไมเห็น; แตอาจเห็น P wave ไดแตเปนแบบ AV dissociation คือไมสัมพันธกับ QRSQRS complex QRS interval กวางกวา 0.12 sec;ventricular complex ติดตอกันตั้งแต 3 ตัวขึ้นไป และถาduration30sec เรียก sustained VT; ventricular rate >100/minP-QRS relationship มักไมเห็นลักษณะที่ชวยวินิจฉัย ventricular tachycardia ไดแก-มี positive หรือ negative concordance ของ QRS complex ใน precordial leads (มีแต R waves หรือมีแต S waves)-มี monophasic Rr' pattern in lead 1 (เรียกวา rabbit ears) โดยมีหูขางซายสูงกวาหูขางขวา

-indeterminate QRS axis (อยูในชวง -90 and -180º)-มี evidence ของ AV dissociation เชน การเกิด fusion beats (QRS complex จากsinusปกติมาผสมกับ QRS complex จากVT), capture beatsหรือเรียกอีกชื่อหนึ่งวา Dressler beats (QRS complex จากsinus ปกติ) โดยมีวิธีสังเกตคือ• มี P wave นําหนา fusion beats และ capture beats• ใน fusion beats จะมี QRS รูปรางกวางและผสมกันระหวางตัวปกติกับVT• ใน capture beats จะมี QRS รูปรางแคบเหมือนตัวปกติรูปรางของ QRS ถาเหมือนกัน เรียกวา monomorphic VT ถามีรูปรางตางกัน เรียกวา polymorphic VT ดังรูป

Torsade de PointesRhythm ไมสม่ําเสมอP waveไมมีQRS complex QRS interval กวางและรูปรางไมเทากัน แตมี pattern คลายเปน waveสูงต่ําสลับกันบิดเปนเกลียวคลื่นP-QRS relationship ไมมี

Sinus bradycardiaBradyarrhythmiaRhythm สม่ําเสมอP waveรูปรางปกติแบบ sinus; atrial rate

Idioventricular rhythmRhythm สม่ําเสมอP waveไมมีQRS complex QRS interval มากกวา 0.12sec,rate 20-40/minP-QRS relationship ไมมีAsystoleRhythmP waveQRS complexP-QRS relationshipไมมี waveไมมี waveไมมี waveไมเห็นHeart blockHeart block หมายถึงภาวะที่มีการปดกั้นหรือทําใหชาลงของการนําไฟฟาในหัวใจ ปกติเราจะแบงเปน 3ระดับตามความรุนแรงเรียกวา first,second,third degree AV block

First degree AV blockRhythm สม่ําเสมอP waveรูปรางปกติเหมือน sinus; atrial rate ไมจํากัดQRS complex QRS interval

Second degree AV blockRhythm สม่ําเสมอP waveรูปรางปกติเหมือน sinus; atrial rate ไมจํากัดQRS complex QRS interval

-ถาเปนกรณี 2:1 AV block จะไมสามารถแยกไดวาเปน Mobitz type I or type II blockAdvanced or High-degree AV block(High-grade AV block)เปน second degree AV block ที่เปนมากกวา Mobitz type I และ type II โดยจะมี non-conducted P wave ติดตอกันหลายตัว

Third degree AV blockRhythm สม่ําเสมอP waveแลวแต rhythm ของ atrium เชน sinus, AFQRS complex QRSอาจจะกวางหรือแคบก็ได ,ถาแคบจะเปน junctional escape rhythm rate40-60bpm;ถากวางจะเปนventricular escape rhythm rate 20-40bpmP-QRS relationship ไมมีความสัมพันธกันThird degree AV block หรืออีกชื่อหนึ่งวา complete AV block ทําใหคลื่นไฟฟาหัวใจไมสามารถผานจากatriumสูventricleไดจะมีภาวะที่เรียกวา AV dissociation(third degree AV blockจะมี AV dissociation แต AV dissociationไมจําเปนตองเปน thirddegree AV block)เอกสารอางอิง1. Alfred EB et al. ACC/AHA/HRS 2006 Key Data Elements and Definitions for Electrophysiological Studies andProcedures. J Am Coll Cardiol, 2006; 48:2360-2396(http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/48/11/2360/FOO13)2. Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E, eds. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of CardiovascularMedicine . 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005.3. http://library.med.utah.edu/kw/ecg/ecg_outline/Lesson5/supra.html4. Zipes DP et al. Atrial tachycardia without P waves masquerading as an A-V junctional tachycardia. Circulation1977 Feb;55(2):253-60.5. http://www.medscape.com6. http://en.ecgpedia.org/wiki/AV_Conduction