Szyna Michigan oraz klucze pomocnicze na podstawie wax-up

dl technikaZnane i nieznane możliwości techniki termoformowaniaSzyna Michiganoraz klucze pomocniczena podstawie wax-upLic. tech. dent. Elżbieta Lis, Bielawa i tech. dent. Joanna Łupińska, WrocławW artykule omówiono materiały i urządzenia stosowanew technice termoformowania - ich pochodzenie, składchemiczny i zastosowanie. Autorki zwróciły uwagę naprawidłowe wykonanie prac protetycznych z wykorzystaniemtermoformowania.Hasła:technikatermoformowania,szyny okluzyjne,klucz silikonowyversus z tworzywatermoformowalnegoZe względu na rosnący popyt na wszelkiegorodzaju szyny okluzyjne, w wielu laboratoriachtechniki dentystycznej zagościłyurządzenia i materiały do termoformowania.Czy systemy te są jednak przez nasw pełni wykorzystywane? Czy wiemy, jakieprace można z ich pomocą wykonywać,a w jakich mogą one nam pomóc? Wreszcie,czy wiemy, jak prawidłowo wykonać praceprotetyczne z wykorzystaniem techniki termoformowania?Celem artykułu jest wprowadzenie koniecznejterminologii, przybliżenie możliwościsystemu formowania płytek polimerowychza pomocą podwyższonej temperatury orazpokazanie prawidłowego postępowania dlatego typu prac. Mamy nadzieję, że informacjezawarte w artykule pozwolą tym, którzypracują już z tymi materiałami, na usystematyzowanieposiadanej wiedzy, natomiasttych, którzy dopiero zaczynają swoją przygodę,być może zachęci do zgłębiania jejtajników.Jaki materiał tłoczymy, czyli kilkapojęć z materiałoznawstwaTworzywa sztuczne mają coraz większywpływ na rozwój cywilizacji. Znalazły szerokiezastosowanie w przemyśle motoryzacyjnym,elektronice, urządzeniach gospodarstwadomowego. Są obecne w naszymRyc. 1. Wzornik folii termoformowalnych firmy ScheuDental ułatwiający dobór materiału do rodzajuwykonywanej pracyRyc. 2. Nowa wersja urządzenia MINISTAR Sz elektronicznym panelem sterującym, timeremi szybko nagrzewającą się grzałką© dental-labor, 3/2008 19

dl technikaotoczeniu od 80 lat. Wykorzystywane są dowyrobu soczewek, okien do samolotów, butelekoraz części samochodowych. Ich zaletamisą: mały ciężar właściwy, brak zapachui smaku, duża odporność na korozję, odpornośćna działanie kwasów i zasad, łatwośćbarwienia i dobre własności izolacyjne, zarównoelektryczne, jak i cieplne. Termoplastycznetworzywa sztuczne, których przykłademmoże być polipropylen (PP), polietylen(PE), polikarbonat (PC) czy DURAN (PET)-Gwkroczyły także do techniki dentystyczneji znalazły szerokie zastosowanie.Materiały termoformowalne są tworzywamiwielkocząsteczkowymi, czyli polimerami. Sąto związki zbudowane z wielu połączonychw długie łańcuchy identycznych molekuł(monomerów). Należą do grupy plastomerówtwardych i nieplastycznych w temperaturzepokojowej. W zależności od rodzajureagujących ze sobą węglowodorów nienasyconych,otrzymujemy polimery o różnejstrukturze - liniowej, rozgałęzionej lub przestrzennieusieciowanej.Termoplasty posiadają strukturę liniowąlub częściowo rozgałęzioną i są słabo usieciowane.Makrocząsteczki termoplastówposiadają mocne wiązania kowalencyjnemiędzy monomerami, ale nie wytwarzająmiędzy sobą wiązań poprzecznych. Podwpływem podwyższonej temperatury ichłańcuchy poruszają się względem siebie, ślizgająi obracają.Stan, w którym możliwe jest odkształceniepolimeru za pomocą sił zewnętrznych, nazywanyjest stanem plastycznym lub faząpłynięcia. Po ostudzeniu do temperaturypokojowej i ustaniu działania siły zewnętrznej,termoplasty zachowują kształt nadanyim w tej fazie.Materiały termoformowalneFolie termoplastyczne stosowane w naszejbranży są dostępne w kilku odmianach (ryc.1). Pierwszą grupę stanowią twarde folieelastyczne, dostępne w różnych wariantachkolorystycznych, które cechuje duża odpornośćna ścieranie. Stosowane przy wykonywaniuochraniaczy dla sportowców, płytprotez oraz szyn stosowanych w leczeniuróżnych rodzajów dysfunkcji narządu żucia.W tej grupie można wymienić materiały firmyScheu Dental - BIOCRYL C i M, które nieposiadają monomeru resztkowego, DURAN– stosowany do wszystkich typów płytekokluzyjnych oraz płytki IMPRELON przeznaczonedo prac pomocniczych, typu łyżki indywidualne.Druga grupa to folie twardo-miękkie, posiadającemiękką warstwę wewnętrzną, któraznacznie podnosi komfort noszenia szynwykonanych z tego materiału. Przeznaczonedo wykonywania aparatów zapobiegającymchrapaniu, np. DURASOFT.Do trzeciej zalicza się miękkie folie elastyczneo różnych grubościach, np. BIOPLAST,COPYPLAST czy HARDCAST, przeznaczonedo szyn wybielających i fluoryzacyjnych,pozycjonerów, szyn ortodontycznych,w tym szyn retencyjnych, a w połączeniuz folią dystansową do wykonywania czapeczekpod korony.Co tłoczymy, czyli różnorodnośćzastosowańMożliwości wykorzystania tych materiałóworaz techniki termoformowania zgłębnegosą ograniczone jedynie naszą wyobraźnią.Opisywana technika pomocna jest w prostymwykonaniu ochraniaczy dla sportowców,aparatów okluzyjnych, szyn wybielających,szyn stosowanych w leczeniu chrapania,czapeczek pod korony, łyżek indywidualnych,szablonów implantologicznych,pozycjonerów, retainerów, szablonów douzupełnień tymczasowych, czy wreszcie samychuzupełnień tymczasowych.Do wykonania prac z zastosowaniem technikitermoformowania przy zachowaniuich najwyższej jakości i, co ważne, powtarzalnościwyników, warto wykorzystywaćurządzenia w pełni nastawialne. Możliwośćnastawiania czasu nagrzewania zgodnegoz wymaganiami poszczególnych folii gwarantujenam odpowiednią jej grubość powytłoczeniu. Urządzenie MINISTAR próczzakodowanych fabrycznie czasów nagrzewaniadaje możliwość kontroli ręcznej czasunagrzewania za pomocą wbudowanego timera.Kolejną zaletą formierzy firmy ScheuDental jest nagrzewanie folii od strony, którabędzie przylegać do modelu. Nagrzewanieodpowiedniej strony folii pomaga w uzyskaniuodpowiedniej jakości prac, szczególniez wykorzystaniem materiałów o grubości4-5 mm. Różnica temperatur pomiędzy20© dental-labor, 3/2008

dl technikaRyc. 3. Urządzenie firmy Scheu Dental poprzedniejgeneracjiRyc. 4. Warstwa izolująca w postaci natłoczonej namodel płytki IZOFOLANU o grubości 0,1 mmstronami nagrzewanego materiału mogądochodzić nawet do 60 ο C. Czynnikiemwpływającym na jakość jest ponadto rodzajtechnologii, którą nam oferują producenciurządzeń tego typu. Wraz z rozwojem systemówtermoformowania powstały dwa typyurządzeń, które kształtują folie za pomocąpompy próżniowej lub sprężonego powietrza.Obecnie stosuje się częściej urządzeniaciśnieniowe. Porównanie sił pokazuje, żepróżniowe urządzenia wytwarzają próżnię0,9 bara, natomiast urządzenia ciśnieniowe,w zależności od typu urządzenia, dają dodyspozycji od 3 do 6 barów. Takie ciśnienie,osiągane dzięki zastosowaniu w laboratoriumprotetycznym kompresora, umożliwiabardzo dokładne i szczegółowe formowaniepłytek. Na powierzchnię roboczą (ok.95 cm 2 ) działa siła 4750 N, pozwalająca naformowanie płytek o grubości od 0,1 do 5,0mm. Ponadto, sprężone powietrze schładzamateriał, chroniąc przy tym folię przeddeformacją spowodowaną zbyt wczesnymuwalnianiem modelu. Urządzenia nowejgeneracji firmy Scheu Dental MINISTAR Sposiada również nową technologię szybkiegonagrzewania grzałki. Umożliwia torozpoczęcie nagrzewania folii już po 1 sek.- w tak krótkim czasie osiągana jest temperaturarobocza. W urządzeniach tych procesciśnieniowego formowania jest kompletny,zanim inne urządzenia osiągną temperaturęwyjściową. Technologia ta gwarantujeperfekcyjny rezultat (ryc. 2).Zastosowanie urządzeń o odpowiednichparametrach jest gwarancją jakości wszelkichprac wykonywanych w technice termoformowaniazgłębnego. Należy pamiętać,że ma to bezpośrednie przełożenie na efektterapeutyczny i wartości użytkowe wykonywanychprac.Przypadek 1Przykładem jest szyna Michigan, okluzyjnaszyna nagryzowa stabilizująca żuchwę, stosowanaw leczeniu bruksizmu.Mechanika działania szyn odciążającychopiera się na zmianie dotychczasowej okluzjistatycznej i dynamicznej, w wyniku czegodochodzi do wyłączenia dotychczasowychodruchów nerwowo-mięśniowych i przywróceniaczynności mięśni narządu żucia.Bardzo istotna jest grubość szyny. Na najbardziejdystalnie położonych trzonowcachpowinna wynosić 1- 2 mm. Zbyt grube szynymogą mieć ujemny wpływ na zamykaniewarg, mowę i sen oraz wywoływać nadmiernewydzielanie śliny. Idealny wymiar pionowypowinien powodować rozseparowaniesiekaczy podczas protruzji na około 1-2 mm.Szynę wykonuje się na modelach wykonanychz gipsu twardego w urządzeniu dotechniki formowania termociśnieniowego -w tym przypadku wykorzystujemy urządzenieMINISTAR (rok produkcji 2001) (ryc. 3).Na modelu roboczym górnego łuku zębowegoobrysowano ołówkiem granice szyny.Na podniebieniu obrzeże szyny nie powinnoprzebiegać przez fałdy podniebienne,od strony wargowej nie powinno przekraczaćrównika zębów. Następnie wypełnionoewentualne podcienie kitem uszczelniającym.Przygotowany model umieszczono napodstawie w urządzeniu tłoczącym.© dental-labor, 3/2008 21

dl technikatakże przeszkadzać podczas przyjmowaniatakich pozycji żuchwy, w których jej głowystawowe wykazują najmniejszy ruch. Niemoże również wymuszać dotylnej ani boczno-dotylnejpozycji żuchwy. Umieszczeniemodeli w artykulatorze zwiększa precyzjęwykonania szyny (ryc. 10). Po sprawdzeniuwszystkich możliwych ruchów żuchwyi dostosowaniu się do wymogów konstrukcyjnychszyny, przystępuje się do polerowania.Niezależnie od celu, w jakim szynazostała wykonana, nie powinna wywoływaćżadnych dolegliwości podczas połykania,ani wymowy. Szyna wykonana technikąformowania nie powoduje uczuleń, ponieważzastosowany materiał jest pozbawionymonomeru resztkowego. Szyna jest łatwiejszaw pielęgnacji. Ma estetyczny wygląd,ponieważ jest przezroczysta i prawie niewidocznaw ustach. Czas na jej wykonaniew pracowni technicznej i dostosowaniew ustach pacjenta jest krótszy niż w metodzietradycyjnej. Zastosowanie metody termociśnieniowejpowoduje uzyskanie minimalnejgrubości szyny. Szyna może być stosowanaprzez dłuższy czas - jeśli założymy,że pacjent będzie się zgłaszał do kontrolii dbał o higienę szyny, np. przy użyciu preparatuCETRON firmy Scheu Dental. Metodata minimalizuje zmiany grubości szyny orazpozwala zachować model roboczy.Przypadek 2Oprócz standardowych prac z wykorzystaniemfolii termoformowalnych, urządzenieMINISTAR stwarza nieograniczonemożliwości zastosowania termoplastóww pracach pomocniczych. Podczas wykonywaniakoron na zęby 11, 21 pojawia sięproblem akceptacji przez pacjenta kształtuoraz długości uzupełnienia. Można przygotowaćuzupełnienie tymczasowe, którezobrazuje pacjentowi końcowy efekt pracy.Przy wykonywaniu uzupełnień wytłoczonafolia może zastąpić tradycyjny kluczsilikonowy (ryc. 11). Wykonanie w ten sposóbindeksu jest łatwe, proste i przyjemne.Po wstępnej akceptacji kształtu gotoweuzupełnienie tymczasowe wykonanez kompozytu, zostało osadzone na modelui umieszczone na platformie urządzeniaMINISTAR (ryc. 12 i 13). Na model natłoczonopłytkę COPYPLAST o grubości 0,5 mm,nastawiając urządzenie zgodnie z zalece-Ryc. 9. Nakładanie tworzywa akrylowego na zęby14-17 i 24-27Ryc. 10. Każdy system artykulacyjny podwyższajakość wykonanych pracniami producenta materiału (ryc. 14). Natłoczonąpłytkę wstępnie przycięto tak, by niestraciła stabilności na modelu i dawała sięna nim osadzić (ryc. 15). Ostatecznie wyciętoz płytki część obejmującą stronę licowązębów 13, 12, 11, 21, 22, 23, pozostawiająccześć brzegu siecznego. Takie wycięcie materiałupozwala na kontrolę długości i szerokościprzyszłego uzupełnienia stałego, bynie odbiegało od zaakceptowanych przezpacjenta parametrów (ryc. 16).© dental-labor, 3/2008 23

dl technikaRyc. 11. Klucz silikonowy oraz klucz wykonany z foliitermoformowalnej – analiza porównawcza obydwusystemów przemawia na korzyść techniki termoformowania.Lepsza widoczność pola protetycznego,możliwość zastosowania światłoutwardzalnych tworzywsztucznych (przenikanie promieni UV przez materiałtermoplastyczny)Ryc. 12. Korony tymczasowe wykonane na podstawieindywidualnej charakteryzacji kształtu przy czynnymuczestnictwie pacjenta. Po zaakceptowaniu kształtuprowizorium, przygotowywana jest następnaszyna w celu wykonania docelowego kluczatermoformowalnego dla ostatecznego uzupełnieniaporcelanowego na bazie z tlenku cyrkonuRyc. 13. W tle widoczny materiał COPYPLAST ogrubości 0,5 mm firmy Scheu DentalRyc.14. Natłoczony materiał na model roboczyRyc. 15. Dostosowanie gotowej szyny do drugiegomodelu - tym razem dzielonego, na którym będziewykonywane ostateczne uzupełnienieKontakt z autorkami:E. Lis liselzbieta7@gmail.comJ. Łupińska joalupin@gmail.comRyc. 16. Gotowy klucz z tworzywa termoformowalnegopomagający w ustaleniu odpowiedniej długościdocelowych koron porcelanowych na podbudowiez tlenku cyrkonu na zęby 11 i 12PodziękowanieAutorki pragną podziękować panu mgr Szymonowi Marciniakowi zawnikliwe spostrzeżenia oraz mistrzowi tech. dent. panu TomaszowiSpryngaczowi, przedstawicielowi firmy Scheu Dental na Polskę, zarecenzję artykułu.24© dental-labor, 3/2008