Dichiarazione cumulativa sostitutiva di certificazioni - Comune di ...

AUTOCERTIFICAZIONEDICHIARAZIONE CUMULATIVA SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONEIl sottoscritto ________________________________ nato a _____________________________il ______________________________ residente a _____________________________________cap. ___________________ in via _____________________________________ n. __________in qualità di:☐ coniuge o in sua assenza ☐ figlio o in mancanza di questi ☐ altro_________________di:(parente in linea retta o collaterale fino al terzo grado)Cognome ________________________________ Nome_________________________________comune di nascita ______________________________ data di nascita____________________comune di residenza. ____________________ indirizzo_________________________________Temporaneamente impedito/a causa del suo stato di salute, rende la presente dichiarazionenell’interesse del/della predetto/a consapevole delle sanzioni penali previste nel caso didichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’articolo 76 del Decreto Presidente dellaRepubblica 445/2000 e dell’informativa prevista ai sensi dell’articolo 13 del decreto legislativo196/2003,DICHIARA con riferimento allo stesso/a che:☐ è nato/a il ___________________ a ________________________________ provincia ______☐ è residente a ___________________________________________________ provincia ______in via/piazza _________________________________________________________ n. ________☐ è cittadino ______ ___________________☐ gode dei diritti civili e politici☐ è di stato civile _______________________________________________ _______________(celibe/nubile, libero/a di stato, coniugato/a con, vedovo/a di )☐ la famiglia anagrafica è composta dalle seguenti persone:☐I l/la dichiarante☐ cognome ______________________ nome _______________________ parentela _________

comune di nascita _____________________ provincia ______ data di nascita _______________☐ cognome ______________________ nome _______________________ parentela _________comune di nascita _____________________ provincia ______ data di nascita _______________☐ cognome ______________________ nome _______________________ parentela _________comune di nascita _____________________ provincia ______ data di nascita _______________☐ è in vita☐ il figlio/a cognome __________________________ nome ______________________________è nato/a a _____________________________ provincia ______ il _________________________Il ☐ genitore ☐ coniuge ☐ figlio/acognome _________________________________ nome ________________________________nato/a a _____________________________ provincia ______ il __________________________è deceduto/a a _________________________________ provincia ________ il _______________☐ si trova agli effetti degli obblighi militari, nella posizione di ______________________________(arruolato in attesa di chiamata, congedato per fine ferma, rinviato per motivi di)☐ è iscritto/a nell’albo/registro/elenco ________________________________________________tenuto dalla pubblica amministrazione ________________________________________________☐ appartiene al seguente ordine professionale ________________________________________☐ è in possesso del titolo di studio di ________________________________________________conseguito presso _____________________________________ il ________________________☐ ha sostenuto i seguenti esami ____________________________________________________presso ________________________________________________________________________☐ è in possesso di _______________________________________________________________(qualifica professionale oppure titolo di specializzazione, abilitazione, formazione, aggiornamento, qualificazione tecnica)☐ che la posizione reddituale e/o economica relativa all’anno _________ è la seguente:€ _____________________☐ ha assolto agli obblighi contributivi nei confronti di ____________________________________

(INPS, INAIL) per il periodo ______________________ avendo versato € ___________________è in possesso del seguente numero di titolo di ☐ codice fiscale ☐ partita IVA _________________☐ i seguenti dati presenti nell’archivio dell’anagrafe tributaria______________________________☐ è disoccupato/a dal _________________, iscritto/a nelle relative liste presso il centro perl’impiego di _____________________________________________________________________☐ è pensionato/a categoria di pensione __________________☐ è studente iscritto/a a ____________________________ presso __________________________________________________________________ di __________________________________è ☐ legale rappresentante ☐ tutore ☐ curatore ☐ altro ________________________________ di:__________________________________________________☐ è iscritto presso _______________________________________________________________(associazioni o formazioni sociali)☐ non ha riportato condanne penali e non è destinatario di provvedimenti che riguardanol’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscrittinel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa☐ ha a proprio carico ___________________________________________________________☐ è a carico di _________________________________________________________________☐ i seguenti dati contenuti nei registri dello stato civile______________________________________________________________________________☐ non si trova in stato di liquidazione o di fallimento e non ha presentato domanda di concordatoData ________________________Il Dichiarante_____________________________Informazioni per l’utenteEsente da autentica di firma e da imposta di bollo ai sensi dell’articolo 3, comma 10, legge 127/97 e dell’articolo 14 tabella B DecretoPresidente della Repubblica 642/1972Uso presso pubbliche amministrazioni gestori di pubblici servizi (Enel, Telecom, Aci) e privati che vi consentonoAVVERTENZE:La presente dichiarazione sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste per gli usi sopra descritti. L’Amministrazionepubblica può provvedere d’ufficio ad accertare la veridicità di quanto dichiarato e qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicitàdel contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, il dichiarante decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmenteemanato sulla base della dichiarazione non veritiera (articolo 75 Decreto Presidente della repubblica 445/2000