瓷 牙 贴 面 讨 论 知 情 同 意 书

我 了 解 贴 面 将 靠 着 牙 龈 在 线 粘 接 , 该 部 位 容 易 发 生 牙 龈 刺 激 、 感 染 及 ( 或 ) 腐 烂 。 正 确 刷 牙 和 用牙 线 清 洁 牙 齿 、 健 康 的 饮 食 以 及 定 期 专 业 洗 牙 是 有 助 于 控 制 这 些 问 题 的 一 些 重 要 预 防 措 施 。我 了 解 在 治 疗 期 间 存 在 吸 入 或 吞 咽 贴 面 的 风 险 。我 了 解 我 可 能 接 受 局 部 注 射 麻 醉 及 ( 或 ) 其 它 药 物 。 在 极 少 数 情 况 下 , 病 人 可 能 对 麻 醉 剂 有 反应 , 可 能 需 要 紧 急 医 疗 照 顾 , 病 人 发 现 控 制 吞 咽 的 能 力 降 低 了 。 这 就 增 加 了 治 疗 期 间 吞 食 异 物的 可 能 性 。 我 可 能 需 要 指 定 的 司 机 载 我 回 家 , 这 取 决 于 施 用 的 麻 醉 剂 和 药 物 。 在 极 少 的 情 形中 , 注 射 可 能 导 致 临 时 或 永 久 性 神 经 受 伤 。我 了 解 所 有 药 物 都 有 可 能 伴 随 风 险 、 副 作 用 和 药 物 相 互 作 用 。 因 此 , 我 把 目 前 服 用 的 所 有 药 物告 诉 牙 科 医 生 , 这 很 重 要 , 这 些 药 物 是 :我 了 解 牙 科 医 生 将 采 取 一 切 合 理 的 努 力 来 确 保 治 疗 成 功 。不 做 治 疗 的 后 果 不 限 于 下 列 :我 了 解 如 果 不 做 治 疗 , 我 的 症 状 可 能 会 继 续 , 甚 至 更 加 严 重 , 牙 齿 外 观 可 能 继 续 恶 化 。瓷 牙 贴 面 的 替 代 方 法 不 限 于 下 列 :我 了 解 取 决 于 我 选 择 安 装 瓷 牙 贴 面 的 原 因 , 可 能 另 有 替 代 治 疗 方 案 , 包 括 矫 正 牙 齿 排 列 。 我 已经 向 牙 科 医 生 询 问 了 这 些 替 代 方 法 及 相 关 的 费 用 。 我 关 于 程 序 、 风 险 、 好 处 和 费 用 的 问 题 得 到了 满 意 的 回 答 。讨 论 过 的 替 代 方 法 :没 有 人 向 我 保 证 或 担 保 所 提 议 的 治 疗 或 手 术 将 治 愈 或 者 改 进 上 述 病 情 。 我 被 给 予 提 问 的 机 会 , 并 且 同 意 上 述 的 提 议 治 疗 。 我 拒 绝 同 意 上 述 的 提 议 治 疗 , 并 且 了 解 这 项 拒 绝 的 相 关 可 能 后 果 。病 人 签 名日 期我 在 此 证 明 我 已 经 与( 病 人 姓 名 ) 讨 论 牙 冠 和 瓷 牙 贴 面 的 风 险 、 好 处 、 后 果以 及 替 代 方 法 , 病 人 有 机 会 提 问 , 我 认 为 病 人 了 解 所 作 的 解 释 。牙 科 医 生 签 名日 期证 人 签 名日 期第 2 页 , 共 2 页Veneers9-2009