瓷 牙 贴 面 讨 论 知 情 同 意 书

瓷 牙 贴 面 讨 论 知 情 同 意 书病 人 姓 名 : 日 期 :诊 断 :考 虑 事 项要 求 病 人用 英 文 简 签________牙 齿 贴 面 ( 有 时 称 为 瓷 贴 面 或 瓷 牙 贴 面 ) 是 用 牙 色 质 料 订 制 的 薄 片 贴 面 。 这 些 贴 面 粘 合 在 牙 齿前 侧 , 改 变 牙 齿 的 颜 色 、 外 形 、 大 小 或 长 度 。与 全 冠 牙 体 预 备 相 比 , 前 牙 ( 门 牙 ) 贴 面 治 疗 方 式 需 要 磨 除 牙 齿 的 结 构 较 少 。 但 是 , 贴 面 程 序 是不 可 逆 转 的 , 因 为 必 须 去 除 部 分 牙 齿 釉 质 , 以 便 为 粘 合 贴 面 提 供 足 够 的 空 间 。瓷 牙 贴 面 修 复 需 要 两 个 阶 段 :1) 预 备 牙 齿 , 取 牙 齿 印 模 , 送 往 实 验 室 , 及 2) 通 过 审 美 和 功 能检 验 后 , 调 整 和 粘 合 贴 面 。瓷 牙 贴 面 的 好 处 不 限 于 下 列 :________________瓷 牙 贴 面 一 般 用 于 变 色 的 牙 齿 , 无 论 是 由 于 根 管 治 疗 、 使 用 四 环 素 或 其 它 药 物 、 过 量 的 氟 化 物造 成 的 瘀 积 而 导 致 的 变 色 , 还 是 大 量 树 脂 填 补 令 牙 齿 变 色 。 瓷 牙 贴 面 可 以 保 护 磨 损 、 碎 裂 或 断裂 的 牙 齿 。瓷 牙 贴 面 的 用 途 具 有 美 容 效 果 , 修 整 排 列 不 整 齐 、 不 均 匀 或 形 状 不 规 则 的 牙 齿 , 消 除 牙 齿 之 间的 间 隙 。瓷 牙 贴 面 的 风 险 不 限 于 下 列 :________________我 了 解 为 瓷 牙 贴 面 而 做 的 牙 齿 准 备 工 作 将 包 括 磨 除 该 牙 齿 表 面 的 釉 质 。 这 项 准 备 工 作 可 能 会 刺激 牙 齿 中 央 的 神 经 组 织 ( 即 牙 髓 ), 使 牙 齿 对 冷 、 热 或 压 力 敏 感 。 敏 感 的 牙 齿 可 能 需 要 进 一 步的 治 疗 , 包 括 牙 髓 腔 内 ( 根 管 ) 治 疗 。我 了 解 在 手 术 中 保 持 口 腔 张 开 可 能 使 我 的 上 下 颌 一 时 之 间 感 到 硬 僵 和 酸 痛 , 可 能 使 我 好 几 天 很难 张 大 嘴 巴 。 但 是 , 有 时 候 这 可 能 意 味 着 有 另 外 的 问 题 。 如 果 发 生 这 种 情 形 或 者 其 它 的 关 注 ,我 必 须 通 知 本 诊 所 。________ 我 了 解 破 碎 或 破 裂 贴 面 的 通 常 无 法 修 复 。 可 能 需 要 全 包 覆 牙 冠 。________ 我 了 解 贴 面 可 能 无 法 与 其 它 牙 齿 的 颜 色 完 全 一 致 。 同 时 , 粘 合 后 的 贴 面 的 颜 色 无 法 更 改 。________我 了 解 贴 面 有 可 能 移 动 和 脱 落 , 但 可 能 性 不 大 。 为 了 把 发 生 这 种 情 况 的 可 能 性 减 到 最 小 , 我 不应 咬 指 甲 、 嚼 铅 笔 、 冰 块 或 其 它 硬 物 , 或 给 牙 齿 施 加 压 力 。 另 外 , 磨 牙 或 咬 牙 也 可 能 会 使 贴 面移 动 。第 1 页 , 共 2 页Veneers9-2009

我 了 解 贴 面 将 靠 着 牙 龈 在 线 粘 接 , 该 部 位 容 易 发 生 牙 龈 刺 激 、 感 染 及 ( 或 ) 腐 烂 。 正 确 刷 牙 和 用牙 线 清 洁 牙 齿 、 健 康 的 饮 食 以 及 定 期 专 业 洗 牙 是 有 助 于 控 制 这 些 问 题 的 一 些 重 要 预 防 措 施 。我 了 解 在 治 疗 期 间 存 在 吸 入 或 吞 咽 贴 面 的 风 险 。我 了 解 我 可 能 接 受 局 部 注 射 麻 醉 及 ( 或 ) 其 它 药 物 。 在 极 少 数 情 况 下 , 病 人 可 能 对 麻 醉 剂 有 反应 , 可 能 需 要 紧 急 医 疗 照 顾 , 病 人 发 现 控 制 吞 咽 的 能 力 降 低 了 。 这 就 增 加 了 治 疗 期 间 吞 食 异 物的 可 能 性 。 我 可 能 需 要 指 定 的 司 机 载 我 回 家 , 这 取 决 于 施 用 的 麻 醉 剂 和 药 物 。 在 极 少 的 情 形中 , 注 射 可 能 导 致 临 时 或 永 久 性 神 经 受 伤 。我 了 解 所 有 药 物 都 有 可 能 伴 随 风 险 、 副 作 用 和 药 物 相 互 作 用 。 因 此 , 我 把 目 前 服 用 的 所 有 药 物告 诉 牙 科 医 生 , 这 很 重 要 , 这 些 药 物 是 :我 了 解 牙 科 医 生 将 采 取 一 切 合 理 的 努 力 来 确 保 治 疗 成 功 。不 做 治 疗 的 后 果 不 限 于 下 列 :我 了 解 如 果 不 做 治 疗 , 我 的 症 状 可 能 会 继 续 , 甚 至 更 加 严 重 , 牙 齿 外 观 可 能 继 续 恶 化 。瓷 牙 贴 面 的 替 代 方 法 不 限 于 下 列 :我 了 解 取 决 于 我 选 择 安 装 瓷 牙 贴 面 的 原 因 , 可 能 另 有 替 代 治 疗 方 案 , 包 括 矫 正 牙 齿 排 列 。 我 已经 向 牙 科 医 生 询 问 了 这 些 替 代 方 法 及 相 关 的 费 用 。 我 关 于 程 序 、 风 险 、 好 处 和 费 用 的 问 题 得 到了 满 意 的 回 答 。讨 论 过 的 替 代 方 法 :没 有 人 向 我 保 证 或 担 保 所 提 议 的 治 疗 或 手 术 将 治 愈 或 者 改 进 上 述 病 情 。 我 被 给 予 提 问 的 机 会 , 并 且 同 意 上 述 的 提 议 治 疗 。 我 拒 绝 同 意 上 述 的 提 议 治 疗 , 并 且 了 解 这 项 拒 绝 的 相 关 可 能 后 果 。病 人 签 名日 期我 在 此 证 明 我 已 经 与( 病 人 姓 名 ) 讨 论 牙 冠 和 瓷 牙 贴 面 的 风 险 、 好 处 、 后 果以 及 替 代 方 法 , 病 人 有 机 会 提 问 , 我 认 为 病 人 了 解 所 作 的 解 释 。牙 科 医 生 签 名日 期证 人 签 名日 期第 2 页 , 共 2 页Veneers9-2009