EPOC Dra. Ramonda (1).pdf

EPOCNORMAS ERA MINSAL Y MÁSApuntes:paulina.ramonda@redsalud.gov.cl

Búsqueda de enfermedadescrónicas respiratoriasDiagnóstico de LCFADiagnóstico de EPOCClasificación de gravedadDiagnóstico diferencial de asmaReconocer los elementos de cronicidadDebe incluir control de flujometríaComo control después de una espirometría

ConceptosTosTos crónicaBronquitisCrónicaEPOCLCFASíntoma respiratorioPuede durar hasta 3 semanasTos de más de 3 semanasTos que dura más de 3 meses, pormás de 2 años seguidosPuede o no presentar obstrucción bronquialEnfermedad con LCFA, progresiva,poco reversible(Por tabaco, leña o laboral)< VEF1 bajo valor teórico, que no senormaliza con meses de tratamiento

EPOC: Definición GOLD 2001Proceso patológico que se caracteriza por una limitación del flujoaéreo que no es completamente reversible. La limitación alflujo aéreo es, por lo general, progresiva y relacionada con unarespuesta inflamatoria pulmonar anormal a partículas y gasesnocivos. Consenso español 2003Enfermedad caracterizada por la presencia de obstrucciónprogresiva poco reversible al flujo aéreo causada,fundamentalmente, por una reacción inflamatoria frente al humo deltabaco. La exposición a otros tóxicos inhalados también puedeproducir EPOC pero esta causa es muy poco frecuente en nuestromedio

COPD-DefinitionChronic obstructive pulmonary disease (COPD) isa preventable and treatable disease statecharacterized by airflow limitation that is not fullyreversible.The airflow limitation is usually progressive andis associated with an abnormal inflammatoryresponse of the lungs to noxious particles.Although COPD affects the lungs, it alsoproduces significant systemic consequences.ATS/ERS Statement ERJ 2004; 23:932-946

Factores de riesgo• Factores de riesgo delhuésped• Genéticos• Hiperreactividad• Crecimiento pulmonar• Sexo• Edad• Factores de riesgoambientales• Tabaquismo• Polución• Nível socioeconómico• Infecciones respiratorias• DietaAdaptado (http://www.goldepoc.org)

EPOCEnfermedad caracterizada por limitacióncrónica del flujo aéreoUsualmente progresivaDe carácter irreversible o poco modificableCausada por factores de riesgoTabacoLeña o ambientes crónicamente contaminadosLaboral

Diagnóstico de LCFA Disminución del VEF1 por debajodel valor teórico Que no vuelve a la normalidad Después de un tratamiento apropiadoPor algunos meses a un año

Diagnóstico de LCFA EPOC (Tabaco, leña, laboral) Asma en fase irreversible Bronquiectasias Secuelas de TBC Otras Fibrosis quística Neumoconiosis Bronquiolitis obliterante

Diagnóstico EPOC Disnea en paciente fumador Disnea con tos y expectoración crónica Signos de obstrucción bronquial o dehiperinsuflación pulmonar Espirometría alterada en bronquíticoscrónicos sin disnea aparente

Sospecha diagnóstica de EPOC Mayores de 40 años Con factor de riesgo (Fumadores) Tos crónica O disnea Los fumadores suelen minimizar lossíntomas

TREND in COPD DEATH RATE BY SEXDeaths per 100,00010080601980 2000*4020*0FemaleMale* p

Laboratorio Espirometría basal y con BD Alteración ventilatoria obstructivaque no se modifica significativamentecon aerosol BD Y que no vuelve a la normalidaddespués de algunos meses detratamiento apropiado

Espirometría simple. Volúmenes

100Trabajo respiratorioCarga elástica75EPOCVolumen (% CV)50Normal250-15-100 10 1520Presión (cm H 2 O)

TLCExercise↓HealthVCICEELVRVTLCVCEELVExercise↓ICCOPDRV

Static hyperinflationTLCEILVVTICDyspneathresholdEELVVTRVNormalMild Moderate SevereEELV, end-expiratory lung volume; EILV, end-inspiratory lung volume; IC, inspirational capacity;RV, residual volume; TLC, total lung capacity; VT, tidal volume

RX de Tórax Signos de hiperinsuflación pulmonar Descarta otras causas de disnea Como la IC

Confirmación de EPOC Historia con un factor de riesgo Obstrucción crónica irreversible o pocomodificable por espirometría Descartar otras causas de LCFA

Espirometría modificable Si VEF1 cambia Más de 12% O más de 200ml Manejarlos como EPOC concomponente reversible,(parecido a los asmáticos)en ese período

Evolución Lentamente progresiva Hacia el desarrollo de IR Parcial Luego a IR Global y Cor pulmonar Con frecuentes exacerbaciones desu disnea e insuficiencia respiratoria

Espirometría o Flujometría pocomodificable o fija Espirometría o flujometría pocomodificable o fija: Sospechar EPOC Por Tabaco, Leña o agente Laboral Sí no están los 3 antecedentes anterioresplantear LCFA Por ej.. Por secuelas de TBC, de Neumonías,Bronquiectasias, RGE, drogas.... Usar B2 inhalador Y medir flujometría cada año

Espirometría normal

EPOC. Clasificación por gravedad• 0 En riesgo: Espirometría normalSíntomas crónicos (tos, esputo)• I Ligera: FEV 1/FVC: < 70%. FEV 1>= 80%.Con o sin síntomas.• II Moderada: FEV 1 /FVC: < 70%. 30%

EPOC LEVE : VEF 1 / CVF ≤ 70%, VEF 1 ≥ 80%

EPOC MODERADO : VEF 1 / CVF ≤ 70%, VEF 1 entre 50% - 80%

EPOC SEVERO : VEF 1 / CVF ≤ 70%, VEF 1 entre 30% - 50%

EPOC SEVERO : VEF 1 / CVF ≤ 70%, VEF 1 entre 30% - 50%

EPOC SEVERO : VEF 1 / CVF ≤ 70%, VEF 1 entre 30% - 50%

EPOC MUY SEVERO : VEF 1 / CVF ≤ 70%, VEF 1 < 30%

Clasificación de gravedad del EPOCGrupo AEtapa I: VEF1 Mayor o igual al 65% del valor teóricoEtapa II: VEF1 entre 50 y 64% del valor teóricoGrupo BEtapa III: VEF1 entre 35 y 49% del valor teóricoEtapa IV: VEF1 inferior al 35% del valor teórico

Clasificación funcional EPOC Grupo A VEF1 > o = 50% de lo esperado Grupo B VEF1 < 50% del valor esperado

VEF1 ( % del Valor a los 25 años de edad )100755025DiscapacidadMuertetabaco.Nunca fumó o no es susceptible al humo de tabaco.Dejó de fumar a los 45 años.Dejó de fumar a los 65 años.Fumó regularmente y es susceptible a los efectos del025 50 75Edad (años)

Prevención Aconsejar cese del tabaquismo a todoconsultante fumador Diagnóstico precoz Idealmente espirometría a todofumador > 40 años Dejar de fumar aún en etapa asintomática

Labor asistencial:Conducta preventiva Apoyar el manejo de conductaspreventivas conel resto del equipo de salud

Objetivos del tratamientoen pacientes EPOC establesDetener la progresiónRecuperar parcialmente la funciónMejorar la capacidad físicaDisminuir los síntomasPrevenir las exacerbacionesDisminuir las hospitalizacionesMejorar la calidad de vidaMejorar la sobrevida

Tratamientoen pacientes EPOC estables Cesación del hábito tabáquico Medicamentos (Escalonado) Vacuna anti-influenza POD Educación Rehabilitación respiratoria

Tratamiento del EPOC Mejora los síntomas (disnea) Mejora la capacidad física y la toleranciaal ejercicio y a la fatiga En general no mejora la funciónpulmonar, pero si abandona el hábitotabáquico detiene la acelerada progresiónde la enfermedad

EPOC: Objetivos del tratamientoPrevenir la progresión de la enfermedad.Reducir los síntomas.Mejorar la supervivencia

EPOC. Componentes del tratamientoReducción de factores de riesgo.Manejo de la enfermedad estableFarmacológicoNo FarmacológicoManejo de exacerbaciones.Cuidados paliativos

OxigenodomiciliarioDeshabituación tabacoFármacosTratamientointegral del pacientecon EPOCcirugíaRehabilitaciónVentilación mecánicano invasiva

Conductas preventivas IRA Evaluar contaminación intradomiciliaria Promover cesación del hábito tabáquico Enviar a vacunación anti-influenza Mantención del tratamiento Rehabilitación respiratoria y general

Conductas preventivasEvitar consultas innecesarias en sujetos previamentesanos con IRARiesgos del fumador pasivo, uso de leña o estufas aparafinaSiempre preguntar por hábito tabáquico: ¿Cuántoscigarrillos se está fumando? Y ¿Fuman en su casa?Buscar síntomas y signos que sugieran EPOCRealizar flujometría o eventualmente realizarespirometría en fumadores mayores de 40 años

Conductas preventivas Indicar con claridad, vehemencia ycontinuidad la necesidad de suspenderel hábito tabáquico No desalentarse por las caídas Mantener el tratamiento Supervisar en cada consulta el usocorrecto del inhalador con la cámaraespaciadora

EPOC: Control de la enfermedadPresentación ClínicaRiesgo Sintomático Agudización Insu. Respirato.IntervencionesAbandono del hábito de fumarTratamiento farmacológicoRehabilitación pulmonarOtras opcionesFEV 1Progresión de la enfermedadSíntomas

Tratamiento farmacológicoNingún fármaco ha demostrado reducir lapérdida progresiva de la función pulmonar alargo plazo. Pero pueden….Aliviar los síntomasAumentar la tolerancia al ejercicio.Mejorar el estado de saludLa combinación de diferentes agentes es mejor que laadministración de fármacos aislados.La vía inhalatoria es la mejor opción.

Tratamiento farmacológicoBRONCODILATADORES: β 2 -adrenergicosAnticolinergicosMetilxantinas• El incremento resultante de FEV 1 es escaso pero se acompaña de cambiosmas importantes en el volumen pulmonar con:- Reducción del volumen residual y/o- Retraso en la aparición de hiperinsuflación dinámicaReducción de la fatiga percibidaAm J Crit Care Med 1999; 160: 542-549Chest 2000; 117: 42s-47sChest 2002; 121: 597-608

Tratamiento de EPOC Grupo A o etapas I y II con VEF1 de 50%y más: Nivel primario de preferencia Primer escalón: Beta 2, Ipratropio o mezcla Segundo escalón: Uso regular por horario delo anterior y dosis extras SOS Tercer escalón: Agregar teofilina En la fase estable no usar corticoides orales Convencer que los inhaladores no producendependencia

Tratamiento farmacológicoAntiinflamatoriosEsteroides inhaladosPermanece la controversia•Paggiaro•EUROSCOP•Copenhagen•ISOLDEAño nº pacientes seguimiento µg1998 281 6 meses 1001999 1277 3 años 801999 290 3 años 122000 751 3 años 10Mejoría de la calidad de vidaDisminución de las exacerbacionesNo se ha podido demostrar que los esteroides inhaladostengan influencia en la pérdida de la función pulmonara largo plazo

Tratamiento farmacológicoESTEROIDES INHALADOSLas normativas recientes recomiendan su utilización en EPOC:• Pacientes con EPOC grave•Pacientes con agudizaciones frecuentes que requierenantibióticos o esteroides orales•Pacientes con respuesta favorable a una prueba terapéutica•Pacientes con hiperreactividad bronquialGOLD 2001

Tratamiento farmacológicoTratamiento combinadoβ2-adrenergicosde acción prolongadaEsteroides inhaladoTRISTAN(Trial of InhaledSteroid andLong acting b2agonist)FEV 1Mejoría de la calidad de vidaDisminución de la disneaDisminución uso medicaciónde rescate.Lancet 2003; 361: 449-456Estudio TORCH (Towards a Revolution in COPD Health)(Efecto de la combinación en la reducción de mortalidad)

Tratamiento de EPOC Grupo B. Etapas III y IV. Control en nivel secundario Cuarto escalón: Agregar corticoides orales encuadros agudos o por indicación delespecialista No hay evidencias de mejora con corticoidesen inhalador

Tratamiento farmacológicoOtros tratamientos• Vacuna antigripalPuede reducir en un 50% la incidencia deenfermedad grave y de muerte en pacientescon EPOC.N. Engl. J Med 1994; 331: 778-84• Vacuna antineumococoEficacia global del 64%.La eficacia se reduce: a partir de los 64 añosa los 3 años de vacunaInmunocomprometidosJAMA 1993; 270: 1826-31

Vacunación anti-influenza 100% de los adultos mayores 100% de los pacientes crónicos 100% del personal de salud

Inhaladores Reserve los corticoides en inhaladorespara los asmáticos persistentes(leves, moderados y severos) Se pueden agregar corticoides eninhalador en los EPOC o LCFAdescompensados o más severos Los B2 en inhalador sirven en Asma,EPOC, LCFA... y también deben usarsesiempre con aerocámara, sin estarfumando absolutamente ningún cigarrillo

8 Preguntas en Controles de pacientesleves o moderados. Cada 6 o cada 3 meses¿Cuántos cigarrillos se está fumando?¿Fuman en su casa? ¿Adentro?!Usted hágalo toser y vea el color del desgarro(BK cada año)Anote el peso, también en la RX y compárelo con los anterioresVea cómo usa el inhalador,¿lo usa con la cámara que tiene en la casa?Revisar que estén los 3 exámenes pedidos al ingresoHaga Flujometría en cada control del asmáticoy una vez al año en el EPOC¿Se vacunó en abril contra la influenza?

Diagnóstico diferencial conasma en etapa irreversible Comienzo antes de los 40 años Ausencia de tabaquismo u otraexposición Crisis provocadas por alergenos Alta variabilidad espirométrica Eosinofilia Evolución inhabitual

Diagnóstico diferencial de EPOC Otras causas de LCFA Asma etapa irreversible Secuelas de TBC Bronquiectasias Fibrosis quística (FQ) Neumoconiosis Bronquiolitis obliterante... IC Izquierda

EPOC: ExacerbacionesLas exacerbaciones son frecuentes en la EPOC: másde la mitad de los pacientes sufren mas de tresexacerbaciones al año.La exacerbación es una de las causas mas frecuentesde ingreso hospitalario.La exacerbación y el ingreso tienen un gran impactosobre la calidad de vida de los pacientes con EPOCademás de aumentar la mortalidadGran impacto sobre el sistema sanitario tanto encoste como sobre las listas de esperaThorax 2002; 57: 753-4Respir Med 2002; 96: 700-708Eur J Emerg Med 2002; 9: 79-80

Manejo de exacerbaciones• Las causas más comunes de agudizaciónson infección del árbol traqueobronquial yla contaminación ambiental,• pero la causa de aprox. 1/3 deexacerbaciones graves no puedeidentificarse (Evidencia B)

Manejo de exacerbaciones• Los broncodilatadores inhalados(Beta 2 -agonistas y/o anticolinérgicos),teofilina,y corticosteroides sistémicos,preferiblemente orales, son eficaces parael tratamiento de las exacerbaciones delEPOC (Evidencia A)

Manejo de exacerbaciones• Los pacientes que experimentanexacerbaciones con signos clinicos deinfección de las vías aéreas(p.ej., aumento del volumen ,cambios en la coloración del esputo,y/o fiebre)pueden beneficiarse del tratamientoantibiótico (Evidencia B)

Exacerbaciones en EPOC Aumento de la tos, expectoración o disneaque no responde a tratamiento habitual Causas:IRA bacteriana o viral,suspensión o tratamiento incompleto,exposición a contaminantes,IC izquierda, TEP, neumotórax...

Objetivos del Tratamientode las exacerbaciones Corregir la causa desencadenante Disminuir el trabajo respiratorio y ladisnea Corregir la insuficiencia respiratoria

Esquema terapéuticode las exacerbacionesNormas de Crisis Obstructivas: B2 Salbutamol con aerocámara hasta6 puff cada 20 min. por tres veces O nebulización con B2 con aire comprimidoy dando O2 separadamente Corticoides oral o parenteral Antibióticos

Antibióticos en EPOC Amoxicilina Cotrimoxasol Tetraciclina Gérmenes H influenzae Neumococo M catarrhalis

Uso de antibiótico (ATB)en exacerbaciones de EPOCCon al menos dos signos: Fiebre Aumento del volumen de expectoración Expectoración mucopurulenta

O2 en la exacerbación Saturación< 90% Dosis para alcanzar Sat de 90% Si no dispongo de saturómetro indicarO2 por cánula binasal “naricera” De 0.5 a 2 litros/min.

Criterios de hospitalizaciónen la exacerbación Comorbilidad de alto riesgo N IC Arritmias Falta de respuesta en 2 horas Tres o más T. de Urgencia en 48 horas Casos sociales

Criterios de hospitalizaciónen la exacerbación Signos de descompensación grave Cianosis Disnea que dificulte el sueño o laalimentación Hipotensión arterial Evidencias de fatiga muscular respiratoria

Indicaciones de oxígeno (O2) En sospecha de insuficiencia respiratoria Saturometría menor de 90% pO2 menor de 60% En insuficiencia respiratoria crónica (IR)u O2 dependiente debe ser indicadopor el especialista

Enviar a POD ITC a Dra. Carla Zamorano deBroncopulmonar Por Fax: 3948381 Indicar los exámenes en la ITC: Saturometría o gases arteriales si tiene. BK(-) Que lleven la Radiografía de tórax y La copia de la espirometría o de las últimasflujometrías

Requerimiento de O2 Se titulará en Broncopulmonar si elpaciente está estable (No infectado) AGA proveerá Equipos de O2 al domicilioen SSMS Si requiriere más de 1 litros/minutos se leaportará un Concentrador de O2 y elpaciente debe costear el cobro deelectricidad de cada mes

Programa de oxígenodomiciliario a largo plazo (POD) Pacientes con pO2 menor de 55 mmHg.después de un mes de tratamiento óptimo(Estando estables y no infectados) pO2 entre 55 y 59 mmHg y con- corazón pulmonar,- hipertensión pulmonar (HP)- o policitemia

Dosis POD La suficiente para mantener una pO2mayor de 60%o una saturación mayor de 90% Debe administrarse durante 15 o máshoras diarias (19h a 10 AM)

Criterios de derivación• Para estudio de dudas diagnósticas.• Para estudio de dudas radiológicas.• Para terapia de mayor complejidad.• Manejo de pacientes crónicos degrado severo o avanzado.(Solicitud de jubilación)Mantener el contacto o seguimiento.

Derivación en EPOCEPOC Grupo B o avanzado a pesar de estarestables, con sus medicamentos y sin infección(Solicitud de jubilación)EPOC graves, con IR o Cor pulmonarEPOC descompensadosEPOC con riesgo de IC izquierda,arritmias,neumonías o comorbilidad importanteTabaquismo persistente

Conductas¿De que colortiene eldesgarro?Exp. MucosaBronquitispurulentaAdulto mayorSi la bronquitises purulentacon sibilancias(Obstruido)Si es NACen A MayorMejor hágalo toser Usted vea el colory aproveche de pedir la BK de ese añoNo de antibióticos (ATB)Sólo de ATB si además hay sibilancias,o Asma o EPOC…En Bronquitis AM: De solamente amoxicilinaPuede dar amoxicilinau otro antibiótico(No ponga PNC)Reserve la Amoxicilina con ác. clavulánico

Bronco pulmonar HBLT SSMS Dra. Paulina Ramonda Celedón Fono: 5763737,5763736 Fax: 5763726 Correo @:paulina.ramonda@redsalud.gov.cl