MRE - Multiresistente Erreger Epidemiologie Pathogenese

MRE - Multiresistente ErregerEpidemiologie, Pathogenese49. Treffen QHL 36 Geriatrie-TeamDr.med. Bettina TiemerLaborärztliche Gemeinschaftspraxis LübeckMultiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer

Multiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer

Die wichtigsten multiresistenten• MRSA• VRE• ESBLErreger (MRE)• Multiresitente Pseudomonas spp.,Acinetobacter spp. (z.B. Imipenemreistent)Multiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer

Wahrnehmung von MRSA in derÖffentlichkeitMultiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer

Staphylococcus aureus• grampositive Haufenkokken– (Staphylos gr.= Traube)• wachsen auf Blutagar gold-gelb– (lat. aureum=gold))• Kolonisationskeim• gehört zur normalen Floravon Haut und Schleimhaut• bevorzugteLokalisation:Nasenvorhof,Rachen, Perineum,Axilla,Leistenbeuge,Stirn,• ca. 30% gesunde Keimträger• ca. 60% intermittierendeKeimträger (Schnupfen)• medizinischesPersonal: 50 – 60%ständige KeimträgerMultiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer

Staphylococcus aureus-Infektionen• wichtigster „Eitererreger“• Furunkel, Karbunkel• Pyodermie• Sinusitis, Otitis media• Mastitis• Abszess, Empyem• Osteomyelitis• Pneumonie• Sepsis, Endokarditis• Toxin-vermittelteErkrankungen(Lebensmittelvergiftung,exfoliative Dermatitis,Toxisches Schock Syndrom)Multiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer

Staphylococus aureus-Therapie• Staphylokokken-wirksames Penicillin– z.B. Staphylex (Oxacillin)• oder Cephalosporin– z.B. Panoral (Cefaclor)Multiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer

Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus• Methicillin-/Oxacillin-Resistenz• Genort– mecA-Gen (Scc mec-Elemente I-V)• Genprodukt– verändertes PBP2 (PenicillinbindendesProtein, PBP2a´)Multiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer

MRSA• Oxacillinresistenzgilt für alle ß-Laktamantibiotikao Penicillineo Cephalosporineo CarbapenemeMultiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer

Therapie von MRSA-InfektionenNur Infektion, nicht aber Besiedlung ist Indikation zurTherapie mit:• 1.Wahl: Vancomycin i.v.– (Dosierung 10-15mg/kg alle 8-12h, nicht mehr als 2g), Talspiegel– cave: Niereninsuffizienz)• kein (belegter) Vorteil von Kombinationen– (+ Gentamicin, + Rifampicin)• Linezolid nur bei−−Haut- WeichteilinfektionenPneumonie• Daptomycinkeine deutscheLeitlinieMultiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer

Studien belegen die Folgen einerMRSA-Infektion z.B.:• Liegedauer 10 Tage länger• 7 % höhere Mortalität• Kostensteigerung ca. 8000 Euro / Fallo (Tagestherapiekosten!)Multiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer

Begriffsbestimmungen zu MRSAMRSA beim MenschenMRSA beiHaustierenPferde, Schweine, HundeKatzenhospital acquired MRSA(ha MRSA)nosokomialer MRSAcommunity acquired MRSA(ca MRSA) (PVL)Multiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer

haMRSA Typisierungphänotypischmolekularbiologisch• Resistenzmuster• Multilocussequenzierung– Norddeutscher Epidemiestamm – ST 246– Berliner Epidemiestamm – ST 45– Barnimer Epidemiestamm – ST 22Multiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer

Auftreten und Verbreitungepidemischer MRSA indeutschenKrankenhäusern im Jahr2005• wenige Epidemiestämmewerden durch Verlegungvon Patienten (MRSA) inund zwischen denKrankenhäusernverbreitetMultiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer

Ausbreitung von MRSA MRSA-ReservoirInfizierter PatientKolonisierter Patient MRSA-ReservoirBesiedelte UmgebungBesiedeltes PersonalMultiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer

MRSA-Situation inEuropa/DeutschlandAnteil MRSAanS. aureusInfektionen/ MRSA-Patienten1990 1.7 % 4 0002000 15 – 20 % 16 000jährlicher Anstieg um 6%Multiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer

MRSA bei uns im Labor2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 20097 % 18 % 35 % 30 % 20 % 46 % 57 % 62 %70Anteil von MRSA an S.aureus in %605040302010200220032004200520062007200820090Multiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer

Gründe für die Zunahme von MRSA• Selektionsdruck durch Antibiotika• insuffiziente Hygienemaßnahmen– Isolierung– Händedesinfektion• keine Durchführung von aktivem Screening kolonisierterPatienten (Kosten im häuslichen Bereich?)• Sanierungsdauer länger als stationärer Aufenthalt• klonale Ausbreitung epidemischer MRSA zwischen denKrankenhäusernMultiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer

Leitlinie Arbeitskreis Krankenhaus-&Praxishygiene der AWMF (2009)MRSAVREESBL-bildende KeimeEinzelisolierung + + 2 + 2KohortenislierungmöglichSchutzkittel(Einmalkittel)Wenn möglich+ 1 +2 + 2bei gleichem ESBL-Befall+ + +Handschuhe + + +Mund-Nasen-Schutz + Bei nasaler/endotrachealer Besiedlung, ausgedehntenWundinfektionenHändedesinfektion + + +ScreeningRisiko-adaptiertes Screening1Patienten, die sich in unterschiedlichen Stadien der Sanierung befinden, dürfen nicht kohortiert werden2zwingend auf Stationen, auf denen besonders infektionsgefährdete Patienten versorgt werdenMultiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer

Risikobasiertes Screening (2004)Patienten mit bekannter MRSA-AnamneseVerlegung aus Regionen/Einrichtungen mit bekannter hoher MRSA-PrävalenzPatienten, die Kontakt zu MRSA-Trägern hatten (im gleichen Zimmer)Patienten, die mindestens 2 der nachfolgenden Risikofaktoren aufweisen:– chronische Pflegebedürftigkeit– Liegende Katheter (z.B. Harnblasenkatheter, PEG-Sonde)– Dialysepflichtigkeit– Hautulcus/Gangrän/chronische Wunde/tiefe Weichteilinfektion– BrandverletzungScreening 1. Abstrich von Nase (re+li)/Rachenund ggfs.2. Abstrich von vorhandenen WundenMultiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer

Screening und dann?MRSA-Nachweis positiv(ICD-10: U 80.0):Hygienemßnahmen lautEmpfehlung (einschl. Isolierung)MRSA-Nachweis negativ:StandardhygieneRKI: Empfehlung zur Prävention und Kontrolle von MethicillinresistentenStaphylococcus-aureus-Stämmen inKrankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen(1999)Multiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer

Sanierung nach RKI• Einzelzimmer oder Kohortenisolierung• 3-5 Tage 3xtgl. Mupirocin (Turixin) Nasensalbe• (Mundspülungen, mit Octenidinhydrochlorid,Chlorhexidinglukonat)• (mind. 3d, 5d?) Ganzkörperwaschung mit antiseptischwirkenden Seifen und Lösungen (Octenidin-,Polyhexanidbasis)(incl. Haare)• tgl. Wechsel von Bettwäsche, Leibwäsche undPflegeutensilien• Aufhebung der Sanierung, wenn frühestens 3 (2) Tage nachAbschluß der Behandlung an 3 aufeinanderfolgenden TagenMRSA-negative Abstriche den Sanierungserfolg bestätigenMultiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer

Enterokokken• grampositive Kettenkokken• 35 verschiedene Spezies• E. faecalis– (90% allerKrankenhausinfektionen)• E. faecium– (10% allerKrankenhausinfektionen)– E.casselliflavus– E. gallinarum– E. hirae– E. duransNatürlicher StandortDarmtrakt und angrenzendeSchleimhäuteInfektionenHWIWundinfekte, SepsisEndokarditisMultiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer

Enterokokken Therapie• Cephalosporin“lücke“– Intrinsische Resistenz– (auch gegenüber PenicillinG, Aminoglykosiden Clindamycin,Cotrimoxazol, Tetrazykline)• Ampicillin– Therapie der Wahl bei E.faecalis– 90% der KH-Isolate von E.faecium sind resistent• Vancomycin– Therapie der Wahl bei Infektionen mit E. faecium• NEU: Linezolid, Daptomycin, TigecyclinMultiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer

Vancomycin-resistente Enterokokken• Glykopeptidresistenz 6 verschiedene Genotypen– VanA (Vanco+Teico)• plasmidisch– VanB (nur Vanco)• chromosomal– VanC (1,2) intrinsisch– VanD– VanE• Glykopeptidresistenz meist mit Ampicillinresistenzvergesellschaftet• Gencluster vor allem von E.faecium erworben +Pathogenitätsfaktoren (esp, hyl,)Multiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer

VRE TherapieNur Infektion, nicht aber Besiedlung ist Indikation zurTherapie mit:• Linezolid• Daptomycin• TigecyclinMultiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer

Epidemiologie der VRE (E. faecium)2009/alle ITS2009/LGPRVRE 10% 0.3%Multiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer

VRE von der Besiedlung zur Infektion• Konkurrenzverhältnisse in der Darmflora– Alle AB, die die anaerobe Flora unterdrücken,begünstigen Enterokokken– Ebenso AB, gegen die Enterokokken vonvornherein eine verminderte Empfindlichkeithaben– Immunsuppression (z.B. gestörte Darmbarrieredurch z.B. Zytostatika)Multiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer

VRE Hygienemaßnahmen• keine offizielle Richtlinie (RKI)• Leitlinie Arbeitskreis Krankenhaus-&Praxishygiene) der AWMF (2009)– „Maßnahmen beim Auftretenmultiresistenter Erreger (MRE)“• keine Kohortenisolierung mit MRSA, daPlasmidtransfer des Van-Gen möglichMultiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer

Leitlinie Arbeitskreis Krankenhaus-& Praxishygiene derAWMF (2009)MRSAVREESBL-bildende KeimeEinzelisolierung+ + 2 + 2KohortenislierungmöglichSchutzkittel(Einmalkittel)Wenn möglich+ 1 + 2 + 2bei gleichem ESBL-Befall+ + +Handschuhe+ + +Mund-Nasen-Schutz+ bei nasaler/endotrachealer Besiedlung, ausgedehntenWundinfektionenHändedesinfektion+ + +ScreeningRisiko-adaptiertesScreening1Patienten, die sich in unterschiedlichen Stadien der Sanierung befinden, dürfen nicht kohortiert werden2zwingend auf Stationen, auf denen besonders infektionsgefährdete Patienten versorgt werdenMultiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer

ESBL-bildende BakterienESBL = extended-sprectrum beta-lactamase• Enterobacteriaceae– Escherichia coli– Klebsiella pneumoniae• ß-Laktame– (Klebsiella oxytoca)– Proteus mirabilis– (Proteus vulgaris)– Citrobacter sp.– Enterobacter– Penicilline• (auch Pip+Tazobactam)– Cephalosporine• (auch Cefotaxim,Cetriaxon)Multiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer

ESBL Plasmid-codiert• Austausch zwischenverwandten Speziesmöglich!•z.Zt. > 150 verschiedene ESBL-Varianten bekannt–aus 9 „Familien“:–TEM, SHV, CTX- M, PER, VEB, GES,TLA, BES, OXA•ESBL-mit anderenResistenzgenenvergesellschaftet(Aminoglykoside, Chinolone)Multiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer

ESBL-Bildner• Klinik entspricht der Klinikder Erreger– HWI– Intraabdominelle Infektionen– Pneumonie– Sepsis– Selten Haut-Weichteilinfektionen• Übertragung durch– direkten und indirektenKontakt mit Stuhl,– infizierten Wunden,– erregerhaltigen Sekreten,– kontaminierte Hände,– kontaminierte Gegenstände– (Aerosole beim Absaugen?)– natürlicher Standort:• Darmflora• Harnwege• (selten Respirationstrakt,Haut)Multiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer

Therapie der Infektion durchESBL-BildnerNur Infektion, nicht aber Besiedlung ist Indikation zurTherapie mit:• Carbapenemen (Imipenem)• Colistin• Tigecyclin• (lt. Antibiogramm HWI mit Chinolonen, Cotrimoxozol?)Multiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer

ESBL-Bildner Epidemiologie% Anteil von ESBL-E.coli an allenE.coli-Isolaten der LGPL65432102006 2007 2008 2009Multiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer

Leitlinie Arbeitskreis Krankenhaus-&Praxishygiene der AWMF (2009)MRSA VREESBL-bildende KeimeEinzelisolierung+ + 2 + 2KohortenislierungmöglichWenn möglich+ 1 + 2 + 2bei gleichem ESBL-BefallSchutzkittel+ + +(Einmalkittel)Handschuhe+ + +Mund-Nasen-Schutz+ Bei nasaler/endotrachealer Besiedlung,ausgedehnten WundinfektionenHändedesinfektion+ + +ScreeningRisiko-adaptiertesScreening1Patienten, die sich in unterschiedlichen Stadien der Sanierung befinden, dürfen nicht kohortiert werden2zwingend auf Stationen, auf denen besonders infektionsgefährdete Patienten versorgt werdenMultiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer

Leitlinie Arbeitskreis Krankenhaus-&Praxishygiene der AWMF (2009)Aufhebung der MaßnahmenMRSAVREESBLNach 3 negativen Abstrichbefundenan aufeinanderfolgenden TagenWundeNase und Rachenprimäre NachweisstelleWunderektal perinealggfs. Nase bei Befallnicht erwähntMultiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer

FORDERUNGENWeltweiterAnstieg vonMRE istbesorgniserregend!• kritischer Umgang mitAntibiotikaverordnungen• konsequente Isolierung der Patienten(Krankenhaus, ambulanter Bereich?)• Schlüsselstellung: Händedesinfektion• Surveillance-ProgrammeMultiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer

Prävention durch NetzwerkeSeit 11.12.2009 MRSA (MRE)-Netzwerk derStadt LübeckMultiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer