KWESTIONARIUSZ OSOBOWY ubiegajÄ cych sie o ... - rumia.edu.pl
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY ubiegajÄ cych sie o ... - rumia.edu.pl
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY ubiegajÄ cych sie o ... - rumia.edu.pl
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Dyrektor<br />
Gimnazjum nr 1<br />
im. ks. Stanisława Ormioskiego<br />
w Rumi<br />
Rumia, dnia ............................................<br />
Proszę o przyjęcie mnie do klasy ................................................................................................ Gimnazjum nr 1 w Rumi.<br />
(językowa, matematyczno-informatyczna, matematyczno-przyrodnicza,<br />
sportowa (pływanie lub siatkówka, lekkoatletyka), artystyczna,<br />
ogólna z elementami technik dekoratorskich, ogólna z nauką gry na gitarze)<br />
I. Dane osobowe<br />
1. Nazwisko ..................................................................................................................................................................................................<br />
2. Imię (1) ................................................................................... , Imię (2) ........................................................................................<br />
3. Data urodzenia ..................................................................... ; miejsce urodzenia .................................................................................................<br />
(dzieo, miesiąc, rok)<br />
Pesel<br />
4. Adres zamieszkania, miejscowośd ........................................................................................................................ ,ulica .................................<br />
(niepotrzebne – skreślid)<br />
......................................................... , kod pocztowy - tel. stacjonarny ...............................................<br />
II.<br />
tel. GSM ................................................................ , tel. ............................................................................<br />
5. Adres zameldowania, miejscowośd ..................................................................................................................... ,ulica .................................<br />
(niepotrzebne – skreślid)<br />
......................................................... , kod pocztowy -<br />
Ojciec ................................................................................................................................................................................................................................................<br />
(imię i nazwisko)<br />
....................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
(nazwa i adres zakładu pracy, tel. służbowy – wpis nieobowiązkowy)<br />
Matka ................................................................................................................................................................................................................................................<br />
(imię i nazwisko)<br />
....................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
(nazwa i adres zakładu pracy, tel. służbowy – wpis nieobowiązkowy)<br />
Inny (opiekunowie) ...........................................................................................................................................................................................................<br />
(imię i nazwisko)<br />
....................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
(nazwa i adres zakładu pracy, tel. służbowy – wpis nieobowiązkowy)<br />
III.<br />
IV.<br />
Wybór fakultetów wychowania fizycznego<br />
o Gry zespołowe<br />
o Piłka nożna<br />
o Taniec<br />
o Tenis stołowy i gry rekreacyjne.<br />
Proszę o zaznaczenie wybranego fakultetu<br />
Informacja o nauce języka obcego<br />
W Szkole Podstawowej nr ……….. w ………………………………………………………………..……. uczeo klasy VI uczył się języka obcego:<br />
………………………………………………………………………………….…..…………. (jako języka obowiązkowego).<br />
V. Do wniosku należy dołączyd: podpisane 3 zdjęcia, akt urodzenia do wglądu, podanie (dotyczy<br />
uczniów spoza rejonu).<br />
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w podaniu dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji<br />
i procesu kształcenia zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 o Ochronie Danych Osobowych Dz. U. 2002., Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami<br />
Zobowiązuję się do informowania szkoły o zmianach danych teleadresowych.<br />
............................................ ………………………………………… ........<br />
(podpis ucznia)<br />
(podpis rodziców/opiekunów prawnych)
O ś w i a d c z e n i e r o d z i c ó w<br />
Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody*) na publikację zdjęć syna/córki ........................................................................ na<br />
(imię nazwisko dziecka)<br />
stronie internetowej szkoły oraz w mediach<br />
*) niepotrzebne skreślić<br />
…………………………………………….<br />
podpis rodzica (prawnego opiekuna)<br />
O ś w i a d c z e n i e r o d z i c ó w<br />
Oświadczam, że wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody*) aby mój syn / córka .................................................................<br />
(imię nazwisko dziecka)<br />
uczestniczył/a w zajęciach religii/etyki*).<br />
*) niepotrzebne skreślić<br />
…………………………………………….<br />
podpis rodzica (prawnego opiekuna)<br />
Zgodnie z §1 ust. 2 Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 14 kwietnia 1992 r. w sprawie warunków i sposobu organizowania nauki religii w publicznych<br />
przedszkolach i szkołach (Dz. U. Nr 36, poz. 155, oraz z 1993r. Dz. U. Nr 83, poz. 390, z 1999r. Dz. U. Nr 67, poz. 753).<br />
O ś w i a d c z e n i e r o d z i c ó w<br />
Oświadczam, że wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody*) aby mój syn/córka ...................................................................<br />
(imię nazwisko dziecka)<br />
uczestniczył/a w zajęciach wychowania do życia w rodzinie*).<br />
*) niepotrzebne skreślić<br />
…………………………………………….<br />
podpis rodzica (prawnego opiekuna)<br />
Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 23 grudnia 2008r.w sprawie podstawy programowej wychowania przedszkolnego<br />
oraz kształcenia ogólnego w poszczególnych typach szkół (Dziennik Ustaw z 15 stycznia 2009 r. Nr 4., poz.17).
Change language