Allegato C) Fac simile istanza variazione da parte di enti già iscritti ...
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<strong>Allegato</strong> C)<br />
<strong>Fac</strong> <strong>simile</strong> <strong>istanza</strong> <strong>variazione</strong> <strong>da</strong> <strong>parte</strong> <strong>di</strong> <strong>enti</strong> già <strong>iscritti</strong> all'albo degli <strong>enti</strong> <strong>di</strong> servizio civile<br />
regionale.<br />
(<strong>da</strong> re<strong>di</strong>gersi su carta intestata dell’Ente, a macchina o in stampatello)<br />
Alla Regione Toscana<br />
Direzione Generale Diritti <strong>di</strong><br />
Citta<strong>di</strong>nanza e Coesione Sociale<br />
Settore Politiche <strong>di</strong> welfare regionale e<br />
cultura della legalità<br />
Servizio Civile<br />
Via <strong>di</strong> Novoli, 26<br />
50127 FIRENZE<br />
Il/la sottoscritto/a …………………..…………………., nato/a a ……………….…..………….<br />
Prov. ….…… il …………………..… residente in …………………….……………………. Via<br />
…………………………………….……… n …… , in qualità <strong>di</strong> rappresentante legale dell’ente<br />
…………………………………………………….....................................................................……<br />
co<strong>di</strong>ce regionale dell'ente: RT ….........................................<br />
DICHIARA<br />
(barrare solo le voci <strong>di</strong> interesse)<br />
− <strong>di</strong> voler cambiare la categoria <strong>di</strong> ap<strong>parte</strong>nenza rispetto a quanto precedentemente <strong>di</strong>chiarato<br />
e <strong>di</strong> chiedere pertanto l'iscrizione dell'ente del quale è legale rappresentante alla seguente<br />
categoria dell'albo degli <strong>enti</strong> <strong>di</strong> servizi civile regionale (barrare solo la categoria per la quale<br />
si chiede l'iscrizione):<br />
1a categoria<br />
2a categoria<br />
3a categoria<br />
− <strong>di</strong> chiedere l’iscrizione/cancellazione delle se<strong>di</strong> <strong>di</strong> attuazione <strong>di</strong> progetto in<strong>di</strong>cate<br />
nell'allegato 1) alla presente <strong>istanza</strong>;<br />
− che le se<strong>di</strong> per le quali si chiede l'iscrizione non sono sede <strong>di</strong> attuazione <strong>di</strong> progetto <strong>di</strong><br />
servizio civile regionale <strong>da</strong> <strong>parte</strong> <strong>di</strong> altro ente;<br />
− che il titolo giuri<strong>di</strong>co in base al quale l'ente che rappresenta ha la <strong>di</strong>sponibilità delle se<strong>di</strong> per<br />
le quali si chiede l'iscrizione è quello in<strong>di</strong>cato a fianco <strong>di</strong> ciascuna <strong>di</strong> esse nel suddetto<br />
allegato;<br />
− che tutte le se<strong>di</strong> <strong>di</strong> attuazione <strong>di</strong> progetto per le quali si chiede l'iscrizione, come risulta<br />
<strong>da</strong>ll'allegato 1), sono in regola con i requisiti e le <strong>di</strong>sposizioni previsti <strong>da</strong>l decreto legislativo<br />
9 aprile 2008, n. 81 e successive mo<strong>di</strong>ficazioni ed integrazioni, concern<strong>enti</strong> la tutela della<br />
salute e della sicurezza sui luoghi <strong>di</strong> lavoro, a pena <strong>di</strong> non iscrizione o <strong>di</strong> cancellazione
<strong>da</strong>ll’albo delle singole se<strong>di</strong>;<br />
− <strong>di</strong> sostituire il responsabile del servizio civile regionale ….......................................... con il<br />
seguente nominativo:<br />
…………………………...........… co<strong>di</strong>ce fiscale …....................................................................<br />
(cognome e nome)<br />
e-mail …......................................................................…………………………………………<br />
telefono …………............…………. Fax ………….............……...............<br />
− <strong>di</strong> sostituire il coor<strong>di</strong>natore <strong>di</strong> progetti ….......................................... con il seguente<br />
nominativo: ………………………………… co<strong>di</strong>ce fiscale.....................................................<br />
(cognome e nome)<br />
e-mail<br />
……………………………………………….…………………………………………<br />
telefono ……………………. Fax ………….............……;<br />
− <strong>di</strong> allegare alla presente doman<strong>da</strong> <strong>di</strong> <strong>variazione</strong> la seguente documentazione:<br />
- allegato 1) per la <strong>variazione</strong> delle se<strong>di</strong> <strong>di</strong> attuazione <strong>di</strong> progetto;<br />
- documento <strong>di</strong> id<strong>enti</strong>tà, copia del co<strong>di</strong>ce fiscale (leggibili) e curriculum vitae del<br />
responsabile del servizio civile regionale (allegato 2) e <strong>di</strong> ciascun coor<strong>di</strong>natore/i <strong>di</strong> progetti<br />
(allegato 3) in<strong>di</strong>cati;<br />
Luogo e Data<br />
……………………..............................…………….<br />
Il rappresentante legale dell’ente<br />
……………............................………………………<br />
(timbro dell'ente)
<strong>Allegato</strong> 1)<br />
Nuove se<strong>di</strong> <strong>di</strong> attuazione <strong>di</strong> progetto <strong>da</strong> inserire:<br />
N. Denominazione sede <strong>di</strong><br />
attuazione <strong>di</strong> progetto<br />
In<strong>di</strong>rizzo completo con<br />
via/piazza n° civico ed<br />
eventuale partizione<br />
interna<br />
CAP Comune Provincia<br />
Titolo giuri<strong>di</strong>co per la<br />
<strong>di</strong>sponibilità della sede<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
6<br />
7<br />
8<br />
9<br />
10<br />
Se<strong>di</strong> <strong>di</strong> attuazione <strong>di</strong> progetto <strong>da</strong> cancellare:<br />
ID<br />
sede<br />
in<br />
SCR<br />
Denominazione sede In<strong>di</strong>rizzo completo con<br />
via/piazza n° civico ed<br />
eventuale partizione<br />
interna<br />
CAP Comune Provincia<br />
Titolo giuri<strong>di</strong>co per la<br />
<strong>di</strong>sponibilità della sede
ALLEGATO 2)<br />
CURRICULUM VITAE RESPONSABILE DEL SERVIZIO CIVILE<br />
REGIONALE<br />
Dati anagrafici<br />
Nome_______________________ e Cognome ______________________________<br />
nato a ________________________________ il ____________________<br />
residente a ____________________________ provincia________________<br />
in via __________________________________ n° _________<br />
CF _______________________________<br />
Titolo <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o<br />
Posizione<br />
professionale<br />
attuale<br />
Altre esperienze<br />
(minimo <strong>di</strong>ploma <strong>di</strong> istruzione superiore o in alternativa esperienza pluriennale<br />
nell'ambito del servizio civile) ____________________<br />
Dipendente /volontario (o con contratto specifico) dell’ente _______________________<br />
(nel caso <strong>di</strong> ente federativo e associativo il soggetto può essere <strong>di</strong>pendente dell'ente<br />
associato o federato)<br />
− esperienza professionale <strong>di</strong> almeno 1 anno nelle attività <strong>di</strong> competenza dell'ente<br />
(specificare ed esplicitare quali sono le competenze)<br />
……..........................................<br />
− esperienza pluriennale nell'ambito del servizio civile (requisito necessario in<br />
alternativa al <strong>di</strong>ploma <strong>di</strong> istruzione superiore: specificare l’esperienza fatta e il<br />
ruolo ricoperto)<br />
Ai sensi e per gli effetti delle <strong>di</strong>sposizioni contenute negli articoli 46 e 47 del decreto del presidente<br />
della Repubblica 28 <strong>di</strong>cembre 2000, n. 445 e consapevole delle conseguenze derivanti <strong>da</strong><br />
<strong>di</strong>chiarazioni men<strong>da</strong>ci ai sensi dell’articolo 76 del predetto D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria<br />
responsabilità<br />
DICHIARA<br />
− che quanto <strong>di</strong>chiarato corrisponde al vero<br />
− <strong>di</strong> ricoprire questo ruolo in via esclusiva per questo ente<br />
− <strong>di</strong> non ricoprire alcuno degli altri ruoli <strong>di</strong> servizio civile regionale previsti <strong>da</strong>lla vigente<br />
normativa né per questo ente né per altri <strong>enti</strong> <strong>iscritti</strong> all'albo <strong>di</strong> servizio civile regionale<br />
Luogo e <strong>da</strong>ta …..................................................<br />
IL DICHIARANTE …...........................................................<br />
Si allega copia fotostatica del documento <strong>di</strong> riconoscimento e del co<strong>di</strong>ce fiscale
ALLEGATO 3)<br />
CURRICULUM VITAE COORDINATORE DI PROGETTI DEL SERVIZIO<br />
CIVILE REGIONALE<br />
Dati anagrafici<br />
Nome_______________________ e Cognome ______________________________<br />
nato a ________________________________ il _____________________________<br />
residente a ___________________________________ provincia________________<br />
in via ____________________________________________________ n° _________<br />
CF _______________________________<br />
Titolo <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o<br />
Posizione<br />
professionale<br />
attuale<br />
Altre esperienze<br />
(minimo <strong>di</strong>ploma <strong>di</strong> istruzione superiore) _____________________________________<br />
Dipendente (o con contratto specifico)/volontario dell’ente _______________________<br />
(nel caso <strong>di</strong> ente federativo e associativo il soggetto può essere <strong>di</strong>pendente dell'ente<br />
associato o federato)<br />
− esperienza professionale <strong>di</strong> almeno 1 anno nelle attività <strong>di</strong> coor<strong>di</strong>namento <strong>di</strong><br />
personale e strutture (specificare ed esplicitare quali sono le esperienze effettuate)<br />
Ai sensi e per gli effetti delle <strong>di</strong>sposizioni contenute negli articoli 46 e 47 del decreto del presidente<br />
della Repubblica 28 <strong>di</strong>cembre 2000, n. 445 e consapevole delle conseguenze derivanti <strong>da</strong><br />
<strong>di</strong>chiarazioni men<strong>da</strong>ci ai sensi dell’articolo 76 del predetto D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria<br />
responsabilità<br />
DICHIARA<br />
− che quanto <strong>di</strong>chiarato corrisponde al vero<br />
− <strong>di</strong> ricoprire questo ruolo in via esclusiva per questo ente<br />
− <strong>di</strong> non ricoprire alcuno degli altri ruoli <strong>di</strong> servizio civile regionale previsti <strong>da</strong>lla vigente<br />
normativa né per questo ente né per altri <strong>enti</strong> <strong>iscritti</strong> all'albo <strong>di</strong> servizio civile regionale<br />
Luogo e <strong>da</strong>ta …..................................................<br />
IL DICHIARANTE …...........................................................<br />
Si allega copia fotostatica del documento <strong>di</strong> riconoscimento e del co<strong>di</strong>ce fiscale
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