Travel insurance claim form

Travel insurance claim form
旅 遊 保 險 索 償 申 請 表
Please complete this claim form and submit it together with all required supporting documents to us within 30 days following the loss. Otherwise,
it may affect the process of your claim. If you have faxed your form, please do not post it again to avoid duplication.
請 於 蒙 受 損 失 後 三 十 天 內 填 妥 本 表 格 連 同 一 切 有 關 文 件 交 回 本 公 司 以 便 處 理 , 否 則 可 能 影 響 閣 下 之 賠 償 處 理 。 為 免 重 複 , 如 已 傳 真 表 格 ,
請 勿 重 複 郵 寄 。
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Insured Details 投 保 人 資 料
Certificate no./Booking no. 臨 單 / 證 書 號 碼
Policy no. 保 單 號 碼
Name of insured/claimant 保 戶 姓 名
Mobile phone no. 手 提 電 話 號 碼
Fax no. 傳 真 號 碼
E-mail address 電 郵 地 址
Address 地 址
2
General Information 一 般 事 項
Place of Loss/Accident 損 失 / 意 外 地 點
Period of Travel 旅 遊 期 :From 由
To 至
Date and Time of Loss/Accident 損 失 / 意 外 日 期 及 時 間
Total Claimed Amount 索 償 總 額
Details of occurrence 事 件 發 生 詳 情
If you need to return your submitted receipt(s), please check the box and we will return a certified true copy of your receipt(s) to you.
如 閣 下 需 取 回 收 據 , 請 勾 選 空 格 , 我 們 將 會 退 回 收 據 的 核 實 副 本 給 閣 下 。
SMS messages for claim acknowledgement and payment status will be sent to your above mentioned mobile phone number. If you do not wish
to receive the message, please check the box below:
確 認 收 到 索 賠 申 請 表 及 賠 款 通 知 會 以 短 訊 形 式 發 送 到 閣 下 上 述 的 手 提 電 話 號 碼 。 如 閣 下 不 希 望 收 到 短 訊 消 息 , 請 勾 選 下 面 之 空 格 :
Opt out of receiving SMS text messages for claim acknowledgement and notification of payment status.
不 參 與 以 文 字 短 訊 形 式 通 知 確 定 收 到 索 賠 申 請 , 以 及 賠 款 通 知 。
1

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Claim Documentation 索 償 文 件
Please ensure the documents required are submitted with this form. Additional documents relevant to the claim may be required upon request
of Zurich Insurance Company Ltd. Please check the appropriate box below.
請 確 保 所 需 之 文 件 連 同 本 表 格 一 併 交 回 。 蘇 黎 世 保 險 有 限 公 司 有 可 能 要 求 提 供 額 外 有 關 索 償 之 文 件 。 請 勾 選 下 列 適 用 之 空 格 。
Nature of Benefit Claimed
申 請 賠 償 項 目
Medical Expenses
醫 療 費 用
Claim Documents Checklist
賠 償 文 件 清 單
1. Original medical bills showing the medical expenses and diagnosis
顯 示 醫 療 費 用 及 診 斷 之 醫 療 單 據 正 本
2. Please specify in details 請 詳 細 說 明 :
How the accident happened, medical diagnosis and treatment received
意 外 受 傷 之 過 程 , 醫 療 診 斷 及 所 接 受 之 治 療
3. Copy of referral letters and medical reports for MRI/X-ray/Physiotherapy treatment
轉 介 信 及 磁 力 共 振 /X 光 檢 查 / 物 理 治 療 之 醫 療 報 告 副 本
4. Do you need to attend follow up treatment/consultation in Hong Kong?
閣 下 是 否 需 要 在 香 港 繼 續 治 療 / 應 診 ?
YES 是
NO 否
Personal Accident
人 身 意 外
1. Copy of death certificate 死 亡 證 副 本
2. Copy of medical report/coroner’s report 醫 療 報 告 / 法 醫 官 報 告 副 本
3. Copy of police report, if any 警 方 報 告 副 本 , 如 有
4. Original/Certified true copy for the Letters of Administration
遺 產 管 理 書 之 正 本 / 核 實 副 本
Loss/Damage of
Personal Baggage
個 人 行 李 遺 失 / 損 毀
1. Original purchase receipts for the lost/damaged item(s)
遺 失 / 損 毀 物 品 之 購 買 收 據 正 本
2. Photographs showing the extent of damage to the claim item(s)
顯 示 損 毀 物 品 程 度 的 相 片
3. Copy of written report issued by local police and other responsible parties such as the airline
company and hotel
當 地 警 方 及 其 他 有 責 任 的 機 構 如 航 空 公 司 及 酒 店 等 發 出 之 書 面 報 告 副 本
4. Copy of repair quotation for the damaged item(s) 損 毀 物 品 之 維 修 報 價 單
Loss of Personal Money,
Travel Documents and/or
Travel Tickets
個 人 現 金 損 失 、 旅 行 證 件 及 /
或 旅 遊 門 票 遺 失
Rental Vehicle Excess
租 車 自 負 額 保 障
1. Copy of police report 警 方 報 告 副 本
2. Original official receipts for extra accommodation fee, traveling expenses and replacement of
lost travel documents or travel tickets
額 外 住 宿 費 用 、 交 通 費 用 及 補 發 遺 失 之 旅 行 證 件 或 旅 遊 門 票 之 收 據 正 本
1. Copy of rental vehicle’s comprehensive insurance policy 租 車 綜 合 保 單 條 款 副 本
2. Copy of vehicle rental agreement 租 車 合 約 副 本
3. Original excess receipt and rental receipt 墊 底 費 收 據 及 租 車 收 據 之 正 本
4. Copy of damage incident report 損 壞 事 故 報 告 副 本
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Claim Documentation (continued) 索 償 文 件 ( 續 )
Nature of Benefit Claimed
申 請 賠 償 項 目
Damage of Evening Wear for
Formal Dinner on Cruise Ship
(Applicable for CruisePlus
plan only)
郵 輪 正 式 晚 宴 禮 服 損 毀
( 只 適 用 於 「 安 心 暢 郵 」 郵 輪
假 期 計 劃 )
Hotel Cost due to Involuntary
Journey Extension
(Applicable for CruisePlus
plan only)
因 非 自 願 性 滯 留 引 致 之
額 外 酒 店 費 用
( 只 適 用 於 「 安 心 暢 郵 」 郵 輪
假 期 計 劃 )
Pet Care Cover
(Applicable for CruisePlus
plan only)
寵 物 照 顧 服 務 保 障
( 只 適 用 於 「 安 心 暢 郵 」 郵 輪
假 期 計 劃 )
Park and Fly Cover
(Applicable for CruisePlus
plan only)
機 場 泊 車 保 障
( 只 適 用 於 「 安 心 暢 郵 」 郵 輪
假 期 計 劃 )
Claim Documents Checklist
賠 償 文 件 清 單
1. Copy of official document from the cruise management indicating that the evening wear was
damaged while using the laundry service (other than self-service laundry facility) with details of
the permanent damage
由 郵 輪 公 司 發 出 之 正 式 文 件 證 明 有 關 之 晚 宴 禮 服 於 使 用 郵 輪 之 洗 衣 服 務 而 損 壞 及 詳 細 列 明 永
久 損 壞 程 度 ( 不 包 括 使 用 郵 輪 上 自 助 洗 衣 服 務 引 致 之 損 壞 ) 之 副 本
2. Proof (e.g. photograph) showing the evening wear was worn for the “Dinner with Captain”
Night
顯 示 該 晚 宴 禮 服 曾 於 「 與 船 長 晚 餐 」 時 穿 著 之 證 明 ( 如 相 片 )
1. Copy of written report from the related public common carrier with reason and duration for the
delay
有 關 公 共 交 通 工 具 公 司 發 出 之 書 面 報 告 副 本 以 證 明 延 誤 原 因 及 時 間
2. Original official receipt of the extra hotel cost payment including the daily accommodation cost,
check-in and check-out date issued by the relevant hotel
由 有 關 酒 店 發 出 之 額 外 酒 店 費 用 正 式 收 據 正 本 並 列 明 每 日 之 住 宿 貴 用 、 入 住 及 退 房 日 期
1. Copy of written report from the related public common carrier with reason and duration for the
delay
有 關 公 共 交 通 工 具 公 司 發 出 之 文 件 副 本 以 證 明 延 誤 原 因 及 時 間
2. Original official receipt of the extra daily accommodation cost payment to the pet hotel
including check-in and check-out date issued by the relevant pet hotel
由 有 關 寵 物 酒 店 發 出 之 額 外 每 日 住 宿 費 用 正 式 收 據 正 本 並 列 明 每 日 之 住 宿 貴 用 、 入 住 及 退 房
日 期
1. Copy of written report from the related public common carrier with reason and duration for the
delay
有 關 公 共 交 通 工 具 公 司 發 出 之 文 件 副 本 以 證 明 延 誤 原 因 及 時 間
2. Original official receipt of the parking fee to the car park in Hong Kong International Airport
including daily parking rate, check-in and check-out date issued by the relevant car park
company inside the Hong Kong International Airport
由 香 港 國 際 機 場 內 之 有 關 泊 車 公 司 發 出 於 香 港 國 際 機 場 內 泊 車 費 用 之 收 據 正 本 並 列 明 每 日 之
泊 車 貴 用 、 泊 入 及 駛 出 日 期
Are you making any other insurance or compensation claim as a result of this incident? If yes, please specify.
閣 下 是 否 正 就 此 次 損 失 申 領 其 他 保 險 或 賠 償 ? 如 有 , 請 闡 述 。
NO 否
YES 是
Policy no. 保 單 號 碼
Name of insurance company 保 險 公 司 名 稱
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To Be Completed For Claim Under – Loss/Damage of Personal Baggage
如 索 償 類 別 為 — 個 人 行 李 遺 失 / 損 毀 , 必 須 填 妥 此 部 份 。
Loss/Damaged Items 損 失 / 損 毀 之 物 件
Date and place of purchase
購 買 地 方 及 日 期
Original purchase value 原 來 購 入 價 值
If space provided is inadequate, please use separate sheet of paper for item list. 如 此 欄 不 夠 填 寫 , 請 另 加 紙 張 。
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Payment Details 付 款 資 料
Subject to policy liability, you are given an option for settlement by claims cheque or by direct credit.
在 保 單 條 款 許 可 的 情 況 下 , 閣 下 可 勾 選 以 支 票 或 銀 行 轉 帳 方 式 收 取 賠 償 款 項 。
By cheque 支 票
By direct credit/wire transfer (Limited to listed banks below and for claim less than HKD20,000)
銀 行 轉 帳 ( 只 適 用 於 以 下 列 出 之 銀 行 及 少 於 港 幣 貳 萬 元 之 賠 償 )
Please provide your banking details if you prefer payment by direct credit. However this is subject to the bank’s arrangement. Furthermore, the
supply of any information or documents under this section is not construed as an admission of liability under your policy. We hereby reserve
all our rights for assessing your claim subject to terms and conditions of your policy.
如 閣 下 選 擇 銀 行 轉 帳 , 請 提 供 相 關 銀 行 資 料 。 此 服 務 必 須 得 到 銀 行 安 排 下 進 行 。 本 公 司 特 此 聲 明 , 上 述 要 求 並 不 代 表 閣 下 之 索 賠 現 正
獲 成 功 審 批 。 有 關 決 定 , 本 公 司 在 收 妥 全 部 證 明 文 件 後 , 將 根 據 保 單 一 切 條 款 才 作 最 後 審 批 。 敬 請 留 意 。
Account Holder’s Name (Must be the same as the Policyholder) 戶 口 持 有 人 姓 名 ( 必 須 與 保 單 持 有 人 相 同 )
Bank Name 銀 行 名 稱
HSBC 匯 豐 銀 行
Bank of China (Hong Kong) 中 國 銀 行 ( 香 港 )
Standard Chartered Bank 渣 打 銀 行
Hang Seng Bank 恆 生 銀 行
Bank A/C No.
銀 行 帳 戶 號 碼
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Declaration and authorization 聲 明 及 授 權 書
1. I/We declare that all information and particulars contained above are true and complete to the best of my knowledge and belief and they
are made without reservation of any kind.
本 人 / 吾 等 謹 此 聲 明 , 本 人 / 吾 等 確 信 , 以 上 所 填 報 之 資 料 及 所 列 各 項 之 事 件 乃 屬 完 全 真 確 並 無 對 保 險 公 司 作 任 何 資 料 之 保 留 。
2. I/We understand and agree the following issues about the arrangement of my/our personal information collected or held by Zurich
Insurance Company Ltd.
本 人 / 吾 等 明 白 並 同 意 以 下 有 關 Zurich Insurance Company Ltd(「 本 公 司 」) 處 理 所 收 集 及 保 存 本 人 / 吾 等 之 個 人 資 料 的 安 排 。
(1) The personal information of customers (include policy owners, insured persons, beneficiaries, premium payors, trustees, policy
assignees and claimants) collected or held by Zurich Insurance Company Ltd (“Company”) may be used by the Company for the
following obligatory purposes necessary in providing services to the customers (otherwise the Company is unable to provide services
to customers who fail to provide the required information):
由 Zurich Insurance Company Ltd(「 本 公 司 」) 收 集 或 持 有 的 客 戶 ( 包 括 保 單 持 有 人 、 受 保 人 、 受 益 人 、 保 費 付 款 人 、 信 託
人 、 保 單 受 讓 人 及 索 償 人 ) 個 人 資 料 , 均 可 供 本 公 司 使 用 作 以 下 強 制 性 用 途 , 以 便 為 客 戶 提 供 服 務 ( 否 則 本 公 司 將 無 法 為 未 能
提 供 所 需 資 料 的 客 戶 提 供 服 務 ):
I. to process, investigate (and assist others to investigate) and determine insurance applications, insurance claims and provide
ongoing insurance services;
辦 理 , 調 查 ( 及 協 助 他 人 調 查 ) 和 決 定 保 險 申 請 、 保 險 索 償 及 提 供 持 續 的 保 險 服 務 ;
II. to process requests for payment, and for direct debit authorization;
辦 理 付 款 要 求 及 直 接 付 款 授 權 ;
III. to manage any claim, action and/or proceedings brought against the customers, and to exercise the Company’s rights as more
particularly defined in applicable policy wording, including but not limited to the subrogation right;
處 理 任 何 對 客 戶 的 索 償 、 訴 訟 及 / 或 司 法 程 序 ; 以 及 行 使 本 公 司 的 權 利 ( 詳 情 見 適 用 保 單 條 款 所 定 ), 包 括 但 不 限 於 代 位
權 ;
IV.
to compile statistics or use for accounting and actuarial purposes;
編 撰 統 計 數 字 , 或 作 會 計 及 精 算 用 途 ;
V. to meet the disclosure requirements of any local or foreign law, regulations, codes or guidelines binding on the Company and/or
its group (“Zurich Insurance Group”) and conduct matching procedures where necessary;
符 合 對 本 公 司 及 / 或 其 所 屬 集 團 (「 蘇 黎 世 保 險 集 團 」) 具 約 束 力 的 任 何 本 地 或 外 國 法 例 、 規 則 、 守 則 或 指 引 的 披 露 規 定
及 如 需 要 時 進 行 核 對 程 序 ;
VI. to comply with the legitimate requests or orders of the courts of Hong Kong and regulators including but not limited to the
Insurance Authority, Hong Kong Federation of Insurers, auditors, governmental bodies and government-related establishments;
遵 循 香 港 法 院 及 監 管 機 構 作 出 的 合 法 要 求 或 指 令 , 包 括 但 不 限 於 保 險 業 監 理 處 、 香 港 保 險 業 聯 會 、 核 數 師 、 政 府 組 織 和 政
府 相 關 機 構 ;
VII. to collect debts;
債 務 追 討 ;
VIII. to facilitate the Company’s authorized service providers to provide services to the Company and/or the customers for the above
purposes; and
便 利 本 公 司 的 認 可 服 務 供 應 商 , 就 上 述 目 的 為 本 公 司 及 / 或 客 戶 提 供 服 務 ; 及
IX.
to enable an actual or proposed assignee of the Company to evaluate the transaction intended to be the subject of the assignment.
使 本 公 司 的 實 際 或 建 議 承 讓 人 能 夠 評 核 擬 進 行 涉 及 有 關 轉 讓 的 交 易 。
(2) The Company may provide any personal information of customers to the following parties, within or outside of Hong Kong, for the
obligatory purposes:-
本 公 司 可 就 強 制 性 用 途 , 向 以 下 於 香 港 境 內 或 境 外 的 人 士 提 供 任 何 客 戶 個 人 資 料 :
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