Hipotermia Terapêutica pós-PCR na Unidade de Cuidados Intensivos
Hipotermia Terapêutica pós-PCR na Unidade de Cuidados Intensivos
Hipotermia Terapêutica pós-PCR na Unidade de Cuidados Intensivos
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<strong>Hipotermia</strong> <strong>Terapêutica</strong><br />
<strong>pós</strong>-<strong>PCR</strong> <strong>na</strong> <strong>Unida<strong>de</strong></strong> <strong>de</strong><br />
<strong>Cuidados</strong> <strong>Intensivos</strong><br />
Joa<strong>na</strong> Es(lita <br />
UCI do CHBA – Nov 2009
Epi<strong>de</strong>miologia <br />
<strong>PCR</strong> <br />
Intra-hospitalar<br />
<br />
36% <br />
Alta <br />
18% <br />
Pré-hospitalar<br />
<br />
64% <br />
Alta <br />
2-‐9% <br />
Resultado Neurológico <strong>de</strong>sfavorável : 93-‐97%
Factores associados com melhoria <br />
da sobrevida <br />
Oddo. Crit Care Med 2008; 36(8):2296-301<br />
Friberg. Neurocritical Care Society October 2008, Miami
Síndrome Pós-‐Reanimação <br />
• ñ Citoqui<strong>na</strong>s <br />
• ñ A<strong>de</strong>si<strong>na</strong>s <br />
• Presença <strong>de</strong> endotoxi<strong>na</strong>s <br />
Curr Op Crit Care 2004;10:208-212
Disfunção miocárdica a<strong>pós</strong> <strong>PCR</strong> <br />
Mo<strong>de</strong>lo Experimntal <br />
<strong>PCR</strong> à Desfibrilhação <br />
ò aguda <strong>na</strong> FSVE <br />
Resolução em 48h <br />
Kern. J Am Coll Cardiol 1996;28:232-40<br />
Laurent. J Am Coll Cardiol 2002;40:2110-6
Avanços no <strong>Cuidados</strong> Pós-‐<br />
Reanimação <br />
<strong>Hipotermia</strong> TerapêuTca <br />
AngioplasTa Coronária Precoce <br />
3% <br />
80% <br />
The ScienTfic Statement on Post-‐Cardiac Arrest Syndrome, <br />
AHAECCC <br />
CirculaTon 2008:118;2452-‐2483 <br />
ResuscitaTon 2008:79;350-‐379
Evidência Clínica para HT a<strong>pós</strong> <strong>PCR</strong> (I) <br />
Maior ECR <strong>de</strong> HT em sobreviventes <br />
<strong>de</strong> <strong>PCR</strong>PH (Paragem Cardio-‐Respiratória <br />
Pré-‐Hospitalar) <br />
273 indivíduos (1996-‐2001) <br />
ñ absoluto <strong>de</strong> 16% <strong>de</strong> prob. <strong>de</strong> <br />
outcome neurológico favorável <br />
N Engl J Med 2002;346:549-56<br />
ò absoluto <strong>de</strong> 14% <strong>na</strong> <br />
mortalida<strong>de</strong> aos 6m
Evidência Clínica para HT a<strong>pós</strong> <strong>PCR</strong> <br />
(II) <br />
ECR com 77 doentes (1996-‐1999) <br />
Prognós(co: HT (49%) vs Conv. (26%) <br />
Mortalida<strong>de</strong>: HT(51%) vs Conv.(68%) <br />
New Engl J Med 2002; 346:557-63
Estudos Não-‐Aleatoriezados <br />
Pol<strong>de</strong>rman. Lancet 2008, 371:1955-1969.
Meta-‐análises <br />
Maior probabilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> alta com lesão residual neurológica <br />
mínima (OR 1.68) <br />
NNT 6 <br />
Maior probabilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> sobrevivência com outcome <br />
neurológico favorável aos 6 meses (OR 1.44) <br />
NNT 6 <br />
Sem diferenças estaTsTcamente significaTvas <br />
Em relação a hemorragias (26% vs 19%) <br />
Em relação a Sépsis (13% vs 7%) <br />
Critical Care Medicine 2005: 33; 414
Gui<strong>de</strong>lines AHA 2005 <br />
“Doentes adultos, inconscientes, com <strong>PCR</strong>PH recuperada, <br />
<strong>de</strong>vem ser arrefecidos até aos 32°C -‐ 34°C durante 12 a 24 <br />
horas quando o ritmo inicial é FV (Class IIa).” <br />
“TerapêuTca semelhante po<strong>de</strong> ser benéfica para doentes em <br />
que o ritmo <strong>de</strong> paragem não é FV ou para <strong>PCR</strong> intra-hospitalar<br />
(Classe IIb).”
Mecanismos <strong>de</strong> Lesão Neuro<strong>na</strong>l <br />
• ò ATP <br />
• Alt. Permeabilida<strong>de</strong> <br />
• Disrupção celular <br />
• ñ Glutamato <br />
E<strong>de</strong>ma <br />
Cerebral <br />
6-72h<br />
Cascata <br />
exotóxica <br />
Lesão <strong>de</strong> <br />
Reperfusão <br />
• Produção <strong>de</strong> Radicais Livres
Neuroprotecção hipotérmica Pós-‐<strong>PCR</strong> <br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Kramer RS, San<strong>de</strong>rs AP, Lesage AM, et al. The effect of profound hypothermia on preservaTon of <br />
cerebral ATP content during circulatory arrest. J Thorac Cardiovasc Surg 1968;56:699–709. <br />
Welsh FA, Sims RE, Harris VA. Mild hypothermia prevents ischemic injury in gerbil hippocampus. J <br />
Cereb Blood Flow Metab 1990;10:557–63. <br />
Busto R, Globus MY, Dietrich WD, et al. Effect of mild hypothermia on ischemia-‐induced release of <br />
neurotransminers and free fany acids in rat brain. Stroke 1989;20:904–10. <br />
Car<strong>de</strong>ll M, Boris-‐Moller F, Wieloch T. Hypothermia prevents the ischemia-‐induced translocaTon and <br />
inhibiTon of protein ki<strong>na</strong>se C in the rat striatum. J Neurochem 1991;57:1814–7. <br />
Dempsey RJ, Combs DJ, Maley ME, et al. Mo<strong>de</strong>rate hypothermia reduces posTschemic e<strong>de</strong>ma <br />
<strong>de</strong>velopment and leukotriene producTon. Neurosurgery 1987;21:177–81. <br />
Toyoda T, Suzuki S, Kassell NF, et al. Intraischemic hypothermia anenuates neutrophil infiltraTon in <br />
the rat neocortex aper focal ischemia-‐reperfusion injury. Neurosurgery 1996;39:1200–5. <br />
Kumar K, Wu X, Evans AT, et al. The effect of hypothermia on inducTon of heat shock protein <br />
(HSP)-‐72 in ischemic brain. Metab Brain Dis 1995;10:283–91. <br />
Kumar K, Wu X, Evans AT. Expression of c-‐fos and fos-‐B proteins following transient forebrain <br />
ischemia: effect of hypothermia. Brain Res Mol Brain Res 1996;42:337–43. <br />
Colbourne F, Grooms SY, Zukin RS, et al. Hypothermia rescues hippocampal CA1 neurons and <br />
anenuates down-‐regulaTon of the AMPA receptor GluR2 subunit aper forebrain ischemia. Proc Natl <br />
Acad Sci U S A 2003;100:2906–10.
Isquémia Cerebral global/Focal <br />
• Céls. mais suscep^veis <br />
• Isquémia prolongada <br />
Diminuição Energé(ca <br />
Lesão Estrutural <br />
• Céls. menos suscep^veis <br />
• Isquémia limitada <br />
Lesão grave Lesão Mo<strong>de</strong>rada Lesão Ligeira <br />
Lise Celular <br />
• Libertação NT <br />
• Inflamação <br />
• E<strong>de</strong>ma Citotóxico <br />
Apoptose <br />
• Morte Celular não-‐inflamatória <br />
<strong>Hipotermia</strong> <br />
Recuperação <br />
Fever <br />
Se<strong>de</strong>r. Crit Conn 2008;7(4):16
<strong>Hipotermia</strong> TerapêuTca: Para Quem?
Factores associados com melhoria <br />
da sobrevida <br />
Oddo. Crit Care Med 2008; 36(8):2296-301<br />
Friberg. Neurocritical Care Society October 2008, Miami
Critérios <strong>de</strong> Inclusão <br />
1. Recuperação circulação espontânea em tempo úTl <br />
(25-‐30min) <br />
2. Estabilida<strong>de</strong> hemodinâmica (PAS> 80mmHg durante pelo <br />
menos 5 min.) <br />
3. Doente inconsciente (RLS>3 ou GCS
Critérios <strong>de</strong> exclusão <br />
Situações que excluam reanimação <br />
Doentes hemodi<strong>na</strong>micamente instáveis <br />
Lesões neurológicas significaTvas prévias ou GCS
Complicações <br />
ñ Infecções <br />
Tendência para Hemorragia <br />
Alts hidro-‐electrolíTcas <br />
Disritmias <br />
HCASG. NEJM 2002;346:549-56
HT e Revascularização Coronária <br />
ñ complicações hemorrágicas <br />
Mas… forte tendência para <br />
redução da mortalida<strong>de</strong>! <br />
Crit Care Med 2008; 36:1780-86
Riscos <br />
Infecção <br />
Hemorragia <br />
Necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> <br />
sedação <br />
Decisão Di_cil <br />
Baseada <strong>na</strong> avaliação clínica <br />
Consi<strong>de</strong>ra riscos/bene_cios, não evidências <br />
Bene}cios <br />
Fortemente neuroprotector <br />
Redução da mortalida<strong>de</strong> <br />
Melhor outcome neurológico
Como Arrefecer?
Princípios <strong>de</strong> <strong>Hipotermia</strong> <br />
TerapêuTca <br />
Indução <br />
• Arrefecer rápido (30min-‐1h) para 32-‐34 0 C <br />
• Curarizar (impedir o shivering) <br />
• Sedar (Midazolam/Propofol) <br />
Manutenção <br />
• Manter temp. 33 0 C <br />
• Duração 12-‐24H* <br />
• Suprimir o shivering <br />
Reaquecimento <br />
• Período CríTco ð Hipotensão, E<strong>de</strong>ma Cerebral <br />
• ATngir temp. corporal normal em 12-‐24H* <br />
• Parar sedação quando temp. normal
Métodos <strong>de</strong> Arrefecimento <br />
Fluidoterapia Gelada <br />
Arrefecimento <strong>de</strong> Super}cie <br />
Catéteres endovasculares <br />
Capacetes <strong>de</strong> arrefecimento <br />
Circulação extra-‐corporal (CEC)
Indução Convencio<strong>na</strong>l <br />
1. Monitorização da Temperatura Central <br />
Catéter vesical, esofágico, CVC ou CAP <br />
2. Infusão <strong>de</strong> Fluidos gelados <br />
30cc/kg LR ou 0.9%SF em 30 min. <br />
3. Sacos <strong>de</strong> Gelo/Colchões <strong>de</strong> Arrefecimento <br />
Eficaz <br />
Di}cil controlar a variação da temperatura <br />
Perigo <strong>de</strong> sobrearrefecimento
Ar Frio <br />
Convecção <br />
Água Fria <br />
Condução
Outros mo<strong>de</strong>los (Mais avançados)…
Thermowrap®
ArtcTc Sun ®
Catéteres Endovasculares
<strong>Hipotermia</strong> Pré-‐Hospitalar…
Fluidoterapia gelada <br />
Ber<strong>na</strong>rd 2003 <br />
22 doentes: 30cc/kg LR a 4°C <br />
em 30’ <br />
35.5°C -‐ 33.8°C <br />
Melhoria <strong>na</strong> MAP e função <br />
re<strong>na</strong>l, sem e<strong>de</strong>ma pulmo<strong>na</strong>r <br />
Pol<strong>de</strong>rman 2005 <br />
110 doentes, 2-‐3L em 50’ <br />
36.9°C -‐ 34.6°C <br />
PAM aumentou 15mmHg, <br />
sem e<strong>de</strong>ma pulmo<strong>na</strong>r <br />
2-‐3L <strong>de</strong> LR a 4 0 C ò a temperatura corporal <br />
Sem alterações ecográficas da FSVE <br />
Com melhoria dos índices hemodinâmicos <br />
Ber<strong>na</strong>rd. Resuscitation 2003;56:9<br />
Pol<strong>de</strong>rman. Crit Care Med 2005;33:2744<br />
Kim. Circulation 2005;112:715
Manutenção <br />
Arrefecimento tradicio<strong>na</strong>l <br />
Barato/disponível <br />
Eficaz <br />
Alta incidência <strong>de</strong> sobrearrefecimento <br />
Métodos <strong>de</strong> arrefecimento não-‐invasivos <br />
Seguro – não-‐invasivo <br />
Necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> experiência clínica <br />
Eficaz (excluindo em obesos) <br />
Caro <br />
Métodos <strong>de</strong> arrefecimento invasivos <br />
Eficazes no controlo preciso da temperatura <br />
Mais a<strong>de</strong>quados para obesos <br />
Risco <strong>de</strong> trombose, infecção e relacio<strong>na</strong>dos <br />
com colocação do catéter <br />
Caros <br />
INDUCÇÃO<br />
MANUTENÇÃO<br />
Crit Care 2007;11:R91
Reaquecimento <br />
Hipotensão secundária à vasodilatação <br />
ñ necessida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> fluidos <br />
Shivering mais intenso <br />
ñ Parâmetros inflamatórios com ñda temperatura <br />
Síndrome “<strong>pós</strong>-‐reanimação” <br />
ñ PIC <br />
Vigilância da hipercaliémia <br />
ProblemáTca em IR
<strong>Hipotermia</strong> TerapêuTca <strong>na</strong> UCI do CHBA?
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