December

No. Ruj: B
KEGUNAAN DMC SAHAJA
NO. KONTRAK
Sun Life Malaysia Takaful Berhad * (689263-M)
(formerly known as CIMB Aviva Takaful Berhad)
Level 11, 338 Jalan Tuanku Abdul Rahman, 50100 Kuala Lumpur
Telephone: (603) 2612 3600 Facsimile: (603) 2698 7035
Customer Careline: 1300-88-5055 sunlifemalaysia.com
NO. SLIP BANK DEPOSIT
PELAN TAKAFUL PENGURANGAN TEMPOH GADAI JANJI & PELAN TAKAFUL PEMILIK RUMAH JANGKA PANJANG
Tarikh kelulusan permohonan pinjaman:
H H - B B - T T T T
Nombor rujukan organisasi/perbadanan kerajaan:_____________________________________
Organisasi/Perbadanan kerajaan:
BORANG PERMOHONAN
Notis penting untuk Pelan Takaful Pengurangan Tempoh Gadai Janji
• Orang yang akan dilindungi mesti mengisi borang ini.
• Anda dikehendaki menyatakan semua fakta yang anda ketahui atau sepatutnya ketahui di dalam borang permohonan ini. Jika tidak, perlindungan takaful ini mungkin
akan menjadi tidak sah. Jangan gunakan sempang (-), SDA (seperti di atas) dan T.A (tidak ada). Sekiranya anda membuat sebarang pembetulan, sila tandatangan
di sebelahnya.
• Anda harus meminta dan membaca dokumen keterangan produk bagi produk ini dengan menitikberatkan perkara-perkara seperti manfaat-manfaat serta
tanggungjawab anda sebagai orang yang dilindungi di bawah skim takaful keluarga berkelompok ini.
• Kami memerlukan bukti umur dan pengenalan diri untuk pembayaran manfaat di bawah perlindungan takaful ini.
• Kami biasanya mengeluarkan sijil takaful dalam tempoh 14 hari bekerja dari tarikh kami menerima dokumen-dokumen yang lengkap dan sumbangan sekiranya
permohonan ini telah diterima oleh pengunderait.
• Orang yang akan dilindungi yang berumur melebihi 65 tahun atau permohonannya dengan jumlah yang akan dilindungi melebihi RM450,000 dikehendaki mengisi
borang soal selidik perubatan yang perlu disertakan bersama dengan permohonan ini.
Notis penting untuk Pelan Takaful Pemilik Rumah Jangka Panjang
• Anda hendaklah memberitahu di dalam borang permohonan ini secara penuh dan jujur segala fakta yang anda tahu atau yang anda patut tahu, jika tidak sijil yang
dikeluarkan boleh menjadi tidak sah.
BAHAGIAN A: BUTIR-BUTIR ORANG YANG AKAN DILINDUNGI (PEMOHON)
Gelaran
Encik Puan Cik Datuk/Datin/Tan Sri/Puan Sri
Lain-lain (sila nyatakan):________________________________
Nama penuh (dalam huruf besar seperti dalam kad pengenalan atau pasport)
Nombor kad pengenalan (baru)
- -
Nombor pengenalan lain
Status perkahwinan
Bujang Berkahwin Balu Bercerai
Tarikh lahir
H H - B B - T T T T
Jantina
Lelaki
Kaum
Melayu Cina India Lain-lain (sila nyatakan):_____________________________________
Perempuan
Warganegara Tinggi Berat
Malaysia
Lain-lain (sila nyatakan):_____________________________________
sm
Alamat bersama poskod untuk kami menghantar surat
kg
Alamat emel
Poskod
Version 1.1 December 2013
Nombor telefon rumah
–
Pekerjaan
Pekerjaan sebenar diceburi
Nombor telefon bimbit
–
Nombor telefon pejabat
–
Pendapatan tahunan
RM , , , .
Jenis perniagaan
* A joint venture between Sun Life Assurance Company of Canada and Renggis Ventures Sdn Bhd
1/4
NBTG20001001

BAHAGIAN B: MAKLUMAT PEMBIAYAAN (UNTUK PERMOHONAN PELAN TAKAFUL PENGURANGAN TEMPOH GADAI JANJI)
Jenis permohonan pembiayaan atau pinjaman
Perseorangan
Bersama
Jumlah pembiayaan atau pinjaman permulaan
R M , , , .
Kadar keuntungan
Sumbangan
%
R M , , , .
Jumlah yang akan dilindungi
R M , , , .
Tempoh pembayaran atau pembayaran semula
Tahun
Status bangunan yang dibiayai (sila pilih satu sahaja):
Siap sepenuhnya/Beli tanah (tempoh penangguhan 1 tahun)
Dalam pembinaan (tempoh penangguhan 2 tahun)
BAHAGIAN C : HURAIAN KEPENTINGAN HARTA (UNTUK PERMOHONAN PELAN TAKAFUL PEMILIK RUMAH JANGKA PANJANG)
Alamat/Lokasi risiko
Jenis bangunan yang akan dilindungi (sila pilih satu sahaja)
Rumah pangsa / kondominium (kekal)
Rumah teres / sebuah (separuh kekal)
Rumah kedai (separuh kekal)
Status bangunan yang akan dilindungi (sila pilih satu sahaja):
Siap sepenuhnya/Beli tanah
Rumah teres / sebuah / townhouse (kekal)
Rumah kedai (kekal)
Tanah
Dalam pembinaan
Poskod
Jenis binaan
Berdindingkan:
Bata Kayu Besi Lain-lain (sila nyatakan):________________________________
Beratapkan:
Jubin Kepingan logam Konkrit Lain-lain (sila nyatakan):________________________________
Pendudukan harta:
Diduduki
Kosong
Bilangan tingkat:
Sumbangan:
R M , , , .
Jumlah yang akan dilindungi:
Anggaran binaan semula
R M , , , .
Tempoh perlindungan
Tahun
Adakah terdapat apa-apa perlindungan takaful/insurans yang berkuatkuasa di atas harta yang sama?
Ya
Tidak
Jika Ya, sila nyatakan nama operator takaful/syarikat insurans dan jumlah yang dilindungi: ___________________________________________________________
BAHAGIAN D : AKAD UNTUK PELAN TAKAFUL PENGURANGAN TEMPOH GADAI JANJI
Saya dengan ini mengesahkan bahawa saya bersetuju untuk menyertai pelan takaful yang telah anda [Sun Life Malaysia Takaful Berhad (dahulunya dikenali sebagai CIMB
Aviva Takaful Berhad)] uruskan sebagai perlindungan pinjaman perumahan saya.
Saya dengan ini mengaku bahawa semua penyataan di atas dan dokumen yang disertakan berhubung dengan permohonan ini adalah lengkap dan benar sepanjang
pengetahuan dan kepercayaan saya. Saya bersetuju bahawa segala penyataan dan akuan yang terkandung dalam borang permohonan ini akan menjadi asas kepada
perjanjian takaful dan ianya disifatkan sebagai tergabung di dalam perjanjian ini. Saya dengan ini bersetuju melantik anda sebagai wakil saya untuk menguruskan sumbangan
takaful saya dalam Akaun Peserta dan melaburkannya dengan cara bersesuaian dengan kecekapan anda berasaskan Kontrak Wakalah sebagaimana yang anda takrifkan
serta menepati hukum Shariah.
Sebagai balasan, saya bersetuju membenarkan anda mengambil 20% daripada sumbangan tersebut sebagai Yuran Wakalah. Lanjutan daripada itu, saya juga bersetuju
bahawa sebahagian daripada sumbangan takaful saya akan disalurkan ke dalam Tabarru’ (derma) secara bulanan bagi membantu semua orang dilindungi yang ditimpa
musibah. Baki daripada sumbangan takaful di dalam Akaun Peserta akan anda laburkan. Keuntungan daripada pelaburan akan dikongsi bersama peserta setelah ditolak
perbelanjaan kos dan cukai yang berkenaan, jika ada, akan disalurkan ke dalam Akaun Peserta saya.
2/4

No. Ruj: B
Saya faham dan bersetuju bahawa anda akan layak menerima 50% daripada mana-mana keuntungan yang timbul daripada Dana Tabarru’ Peserta dan 10% daripada
keuntungan yang timbul daripada pelaburan dalam Akaun Peserta. Saya juga besetuju bahawa 50% daripada lebihan yang terdapat daripada Dana Tabarru' Peserta akan
dikreditkan semula ke dalam Akaun Peserta saya.
Saya juga bersetuju bahawa jika jumlah mana-mana yang dibayar kepada saya atau mana-mana peserta yang layak di bawah sijil ini, kurang daripada jumlah minimum yang
anda tetapkan. Jumlah tersebut mungkin akan anda bayar kepada mana-mana organisasi amal dengan syarat organisasi tersebut disahkan oleh Ahli Lembaga Pengarah anda
dan/atau Lembaga Penasihat Shariah.
BAHAGIAN E: AKAD UNTUK PELAN TAKAFUL PEMILIK RUMAH JANGKA PANJANG
Saya dengan ini mengaku bahawa semua penyataan di atas dan dokumen yang disertakan berhubung dengan permohonan ini adalah lengkap dan benar sepanjang
pengetahuan dan kepercayaan saya. Saya bersetuju bahawa segala pernyataan dan akuan yang terkandung dalam borang permohonan ini akan menjadi asas kepada
perjanjian takaful di antara saya dengan anda [Sun Life Malaysia Takaful Berhad (dahulunya dikenali sebagai CIMB Aviva Takaful Berhad)] dan ianya disifatkan sebagai
tergabung di dalam perjanjian ini. Saya bersetuju bahawa sumbangan takaful saya akan dimasukkan ke dalam Dana Takaful Am’ dan anda akan dilantik untuk mengurus
dan melabur Dana Takaful Am’ saya dengan cara bersesuaian dengan kecekapan anda berdasarkan kepada prinsip Wakalah sebagaimana yang anda takrifkan serta
menepati Syariah. Sebagai balasan, saya bersetuju membenarkan anda mengambil 30% daripada sumbangan tersebut sebagai Yuran Wakalah.
Lanjutan daripada itu, saya juga bersetuju bahawa sebahagian daripada sumbangan takaful saya akan disalurkan ke dalam Dana Takaful Am’ bagi membantu semua peserta
yang ditimpa musibah. Lebihan bersih dari Dana Takaful Am’, jika ada, akan dikongsi di antara saya dan anda mengikut nisbah 50:50. Saya bersetuju bahawa sekiranya
lebihan bersih ini kurang dari RM10.00 (Ringgit Malaysia Sepuluh) maka lebihan tersebut akan didermakan ke dalam Dana Takaful Am’. Saya juga membenarkan sekiranya
lebihan bersih dibayarkan kepada saya melalui cek yang tidak ditunaikan oleh saya setelah tamat sah laku cek, anda akan mendermakan lebihan bersih ini ke dalam Dana
Takaful Am’ untuk membantu semua Peserta.
BAHAGIAN F : PENGAKUAN DAN KEBENARAN
Saya mengaku dan bersetuju bagi pihak saya dan mana-mana individu, firma atau syarikat, yang mungkin mempunyai atau menuntut apa-apa manfaat daripada
perlindungan takaful di dalam permohonan ini bahawa:
a) Kesemua pengakuan, kenyataan dan jawapan di dalam borang permohonan ini, soal selidik dan dokumen-dokumen lain yang saya lengkapkan berhubung dengan
permohonan ini, dan kenyataan-kenyataan serta jawapan-jawapan yang dibuat kepada para pemeriksa perubatan anda, adalah penuh, lengkap serta benar, dan akan
menjadi asas perlindungan takaful. Anda akan bergantung kepada maklumat ini. Jika maklumat tidak tepat atau lengkap, saya tidak akan mendapat apa-apa manfaat.
b) Manfaat yang dipohon ini tidak akan berkuatkuasa kecuali anda meluluskan borang permohonan ini serta menerima sumbangan penuh.
c) Kesemua pengakuan, kenyataan dan jawapan di dalam borang permohonan ini dan mana-mana kenyataan yang diberi kepada pemeriksa perubatan anda, soal selidik
atau pindaan-pindaan bertulis bersama-sama dengan kontrak yang berkenaan akan membentuk sebahagian daripada kontrak.
d) Sekiranya borang permohonan yang dihantar tidak lengkap, sebarang usaha untuk mendapatkan maklumat ini melalui emel, faksimili atau salinan fotostat maklumat
berkaitan adalah dikira sebagai asli dan terikat.
e) Saya/Kami bersetuju bahawa sebarang maklumat peribadi yang diperolehi atau disimpan oleh anda (sama ada diperolehi daripada permohonan ini atau sebarang cara
lain) adalah boleh diberikan oleh kepada mana-mana pihak ketiga yang terpilih bagi tujuan pemasaran bersilang, pemasaran terus dan padanan maklumat, serta
berhubung dengan saya bagi tujuan tersebut.
Ya
Tidak
f) Saya telah berpuas hati dengan penjelasan yang telah diberikan oleh wakil anda yang diberi kuasa kepada saya mengenai:
Dokumen keterangan produk, yang mengandungi maklumat penting mengenai pelan takaful ini.
BAHAGIAN G : SURAT KEBENARAN DAN PENYERAHAN KUASA
Saya, orang yang akan dilindungi, memberi kuasa kepada mana-mana doktor, hospital, klinik, operator takaful atau syarikat insurans atau lain-lain pertubuhan, institusi atau
orang yang mempunyai sebarang rekod atau pengetahuan, mengenai diri atau kesihatan saya, untuk dinyatakan kepada anda atau wakil anda yang diberi kuasa. Surat
kebenaran ini adalah muktamad dan tidak boleh diubah dan ia akan digunakan oleh pewaris saya dan pemegang serah hak. Ianya akan tetap berkuatkuasa walaupun setelah
kematian atau hilang keupayaan saya. Salinan fotostat serah kuasa ini akan berkuatkuasa dan sah seperti salinan asal.
Saya/Kami bersetuju bahawa sebarang maklumat peribadi saya/kami yang diperolehi atau disimpan oleh Sun Life Malaysia Takaful Berhad (dahulunya dikenali sebagai
CIMB Aviva Takaful Berhad) [“anda”] di dalam dokumen ini, adalah boleh diberikan atau disimpan, digunakan dan didedahkan oleh anda kepada individu atau organisasi
yang berkaitan dengan anda atau mana-mana pihak ketiga yang terpilih (di dalam atau di luar Malaysia termasuk syarikat-syarikat takaful semula dan siasatan tuntutan
serta persatuan/persekutuan industri) untuk memproses permohonan saya/kami sepertimana tertera di dalam dokumen ini, serta berhubung dengan saya bagi tujuan
pemprosesan permohonan tersebut. Saya/Kami memahami bahawa saya/kami berhak mendapat akses kepada maklumat tersebut dan meminta sebarang pembetulan
dibuat ke atas mana-mana maklumat peribadi yang disimpan oleh anda dan permintaan tersebut boleh dibuat kepada talian Khidmat Pelanggan Careline di 1300-88-5055.
Anda mungkin tidak dapat memproses borang permohonan jika saya gagal memberikan maklumat yang anda perlukan dalam permohonan ini dan saya berhak untuk
melihat dan meminda sebarang maklumat peribadi saya yang disimpan oleh anda. Saya akan menghubungi anda sekiranya mahu berbuat demikian. Saya bersetuju untuk
akur dengan terma-terma dan syarat-syarat pelan-pelan ini.
_______________________________________________________________
Tandatangan orang yang akan dilindungi (pemohon)
_______________________________________________________________
Tandatangan saksi
_______________________________________________________________
Nama orang yang akan dilindungi (pemohon)
Tarikh H H - B B - T T T T
_______________________________________________________________
Nama saksi
Tarikh H H - B B - T T T T
Nombor kad pengenalan (baru) / Nombor pengenalan lain
3/4

BAHAGIAN H: BUTIRAN WAKIL YANG DIBERI KUASA [UNTUK DIPENUHI OLEH WAKIL YANG DIBERI KUASA SUN LIFE MALAYSIA
TAKAFUL BERHAD (DAHULUNYA DIKENALI SEBAGAI CIMB AVIVA TAKAFUL BERHAD)]
Saya mengaku dan mengesahkan bahawa:
a) Segala maklumat yang terdapat di dalam borang permohonan ini merupakan satu-satunya maklumat yang telah diberikan oleh orang yang akan dilindungi (pemohon).
Saya tidak menyembunyikan lain-lain maklumat yang mungkin mempengaruhi keputusan anda untuk menerima permohonan ini.
b) Saya tidak pernah memberikan sebarang kenyataan yang tidak mematuhi mana-mana undang-undang, peraturan dan piawaian berkaitan yang mengawalselia aktiviti
perantara takaful kepada orang yang akan dilindungi (pemohon).
_______________________________________________________________
Tandatangan wakil yang diberi kuasa
Tarikh H H - B B - T T T T
_______________________________________________________________
Nama wakil yang diberi kuasa
Nombor telefon rumah
Alamat emel
–
Nombor telefon bimbit
–
Nombor telefon pejabat
–
SENGAJA DIBIARKAN KOSONG
4/4