Vårdprogram för personer med demenssjukdom i Dalarna
Läs mer - Svenskt Demenscentrum
Läs mer - Svenskt Demenscentrum
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
1<br />
<strong>Vårdprogram</strong> <strong>för</strong><br />
<strong>personer</strong> <strong>med</strong><br />
<strong>demenssjukdom</strong> i <strong>Dalarna</strong><br />
Godkännande av Välfärdsberedning 2012-04-04<br />
Revideras 2013-01-01<br />
2012-03-16
2<br />
Innehå llsfö rteckning<br />
1 Inledning ....................................................................................................................... 4<br />
1.1 Syfte ...................................................................................................................................................................4<br />
1.2 Arbetsgrupper ....................................................................................................................................................4<br />
1.3 Referensgrupp ....................................................................................................................................................4<br />
2 Värdegrund och mål ....................................................................................................... 5<br />
3 Fakta om <strong>demenssjukdom</strong>ar .......................................................................................... 6<br />
3.1 Bakgrund ............................................................................................................................................................6<br />
3.2 Demenstyper ......................................................................................................................................................6<br />
3.3 Förebyggande åtgärder .....................................................................................................................................7<br />
4 Ansvarsområden ............................................................................................................ 8<br />
5 Basal demensutredning i primärvården ......................................................................... 10<br />
5.1 Bakgrund ..........................................................................................................................................................10<br />
5.2 Ut<strong>för</strong>ande .........................................................................................................................................................10<br />
5.3 Begränsningar ..................................................................................................................................................10<br />
5.4 Vidareremittering .............................................................................................................................................10<br />
6 Utvidgad demensutredning vid specialistmottagning .................................................... 12<br />
6.1 Länets Minnesmottagningar ............................................................................................................................12<br />
6.2 Utvidgad utredning ..........................................................................................................................................12<br />
7 Åtgärder vid ställd demensdiagnos ............................................................................... 13<br />
7.1 Allmängiltiga åtgärder .....................................................................................................................................13<br />
7.2 Kvalitetsregister ...............................................................................................................................................13<br />
7.3 Läke<strong>med</strong>elsbehandling vid ställd demensdiagnos ...........................................................................................13<br />
8 Uppföljning vid läkar- och sjuksköterskebesök ............................................................... 16<br />
8.1 Återbesök .........................................................................................................................................................16<br />
8.2 Uppföljning av demensspecifika läke<strong>med</strong>el .....................................................................................................16<br />
9 Kommunala insatser ..................................................................................................... 17<br />
9.1 Social utredning och strukturerad uppföljning .................................................................................................17<br />
9.2 Bistånd .............................................................................................................................................................17<br />
9.3 Stöd i eget boende ...........................................................................................................................................17<br />
9.4 Hemtjänst / demensteam ................................................................................................................................17<br />
2012-03-16
9.5 Dagverksamhet ................................................................................................................................................17<br />
9.6 Korttidsplats och växelvård ..............................................................................................................................17<br />
9.7 Ledsagare .........................................................................................................................................................17<br />
9.8 LSS-insatser ......................................................................................................................................................17<br />
9.9 Särskilda boenden ............................................................................................................................................17<br />
9.10 Stöd till anhöriga ............................................................................................................................................18<br />
10 Personcentrerad omvårdnad ....................................................................................... 19<br />
11 Omvårdnadsaspekter vid <strong>demenssjukdom</strong> ................................................................... 20<br />
11.1 Vanliga omvårdnadsproblem vid <strong>demenssjukdom</strong> ........................................................................................20<br />
11.2 Riskbeteenden ................................................................................................................................................20<br />
11.3 Förebyggande arbete .....................................................................................................................................20<br />
11.4 Passivitet ........................................................................................................................................................21<br />
11.5 Fysiska begränsningsåtgärder – skyddsåtgärder ...........................................................................................21<br />
11.6 Vård vid livets slut ..........................................................................................................................................21<br />
12 Beteendemässiga och psykiska symtom vid <strong>demenssjukdom</strong> (BPSD) ............................ 22<br />
12.1 Sammanfattande praktiska rekommendationer ............................................................................................23<br />
13 Hjälp<strong>med</strong>el ................................................................................................................. 24<br />
14 Anhöriga – utbildning och stöd .................................................................................... 25<br />
15 Utvecklingsområden ................................................................................................... 26<br />
15.1 Personer <strong>med</strong> <strong>demenssjukdom</strong> <strong>med</strong> ursprung från andra kulturer ...............................................................26<br />
15.2 Personer <strong>med</strong> Downs syndrom och demens...................................................................................................26<br />
16 Referenser .................................................................................................................. 27<br />
Bilagor............................................................................................................................. 28<br />
Överrapportering angående person <strong>med</strong> <strong>demenssjukdom</strong>....................................................................................29<br />
Diagnoskriterier .....................................................................................................................................................30<br />
Snabbfakta – läke<strong>med</strong>el vid Alzheimer ..................................................................................................................31<br />
3<br />
2012-03-16
4<br />
1 Inledning<br />
1.1 Syfte<br />
Syftet <strong>med</strong> detta vårdprogram är att säkerställa kvalitet i vård och omsorg <strong>för</strong> <strong>personer</strong> <strong>med</strong><br />
<strong>demenssjukdom</strong> i <strong>Dalarna</strong>. Det utgår från Socialstyrelsens nationella riktlinjer gällande vård<br />
och omsorg vid <strong>demenssjukdom</strong> som publicerats 2010 samt från klinisk erfarenhet från olika<br />
verksamheter i länet som bedriver diagnostik, behandling och omvårdnad av <strong>personer</strong> <strong>med</strong><br />
<strong>demenssjukdom</strong>. Riktlinjerna vänder sig till dem som i sitt arbete kommer i kontakt <strong>med</strong> <strong>personer</strong><br />
som drabbats eller misstänks ha drabbats av <strong>demenssjukdom</strong>. Dokumentet kan ge stöd<br />
<strong>för</strong> <strong>med</strong>icinsk och social utredning samt beskriva olika vårdgivares ansvarsområde och möjligheter<br />
att samordna vårdresurserna.<br />
1.2 Arbetsgrupper<br />
1.2.1 Landstingets arbetsgrupp<br />
Erika Björs, överläkare, Ger Rehab, Falu Lasarett<br />
Gunnar Ekeroth, överläkare, GerRehab, Avesta Lasarett<br />
Ewa Gyllner, sjuksköterska, minnesmottagningen GerRehab Falu Lasarett<br />
Ulrika Johansson, sjuksköterska, GerRehab, Avesta Lasarett<br />
Björn Lennhed, överläkare, Ger Rehab, Falu Lasarett<br />
1.2.2 Kommunernas arbetsgrupp<br />
Birgitta Englund, biståndshandläggare, Gagnefs kommun<br />
Lis Frost Danielsson, MAS, Vansbro kommun<br />
Marie Hultén, demenssjuksköterska, Mora kommun<br />
Anki Jansson, arbetsterapeut, Borlänge kommun<br />
Klas Öhman, MAS, S<strong>med</strong>jebackens kommun<br />
Lena Olai, äldrestrateg, Region <strong>Dalarna</strong><br />
1.3 Referensgrupp<br />
Kristina Dufvenberg, distriktsläkare, VC Grycksbo<br />
Viktoria Ekblom, biståndshandläggare, Falu Kommun<br />
Liselott Nordell, arbetsterapeut, primärvårdsrehab, Falun<br />
Birgitta Westlund, projektanställd demenssjuksköterska, Falu Kommun<br />
2012-03-16
5<br />
2 Vå rdegrund öch må l<br />
De grundläggande värderingar som uttryckts i lagstiftningen innebär att <strong>personer</strong> <strong>med</strong><br />
<strong>demenssjukdom</strong>:<br />
ska få sin integritet och sitt självbestämmande respekterat,<br />
ska få tillgång till insatser på jämlika villkor och att insatserna är lättillgängliga,<br />
ska få sina rättigheter respekterade,<br />
ska kunna känna sig trygga,<br />
ska erbjudas säker och likvärdig vård oavsett kön, etnicitet, ålder, diagnos eller<br />
bostadsort.<br />
Den vårdfilosofi som utvecklats inom den palliativa vården ska tillämpas också inom demensvården.<br />
Målet är högsta möjliga livskvalitet <strong>för</strong> personen <strong>med</strong> <strong>demenssjukdom</strong> och deras anhöriga,<br />
att minska lidande och att hjälpa människor att leva ett så aktivt och normalt liv som<br />
möjligt, oavsett vilken grad av <strong>demenssjukdom</strong> personen befinner sig i.<br />
Vården ska vara personcentrerad vilket innebär att varje person möts utifrån sin aktuella situation<br />
och där den enskilde patientens <strong>för</strong>mågor tas tillvara.<br />
2012-03-16
6<br />
3 Fåktå öm demenssjukdömår<br />
3.1 Bakgrund<br />
Demens är ett samlingsnamn <strong>för</strong> en rad symtom som orsakas av hjärnskador. Det kan yttra sig<br />
olika beroende på vilka delar av hjärnan som drabbas. För att ställa demensdiagnos krävs en<br />
långvarig nedgång (under minst 6 månaders tid) av minne och intellektuella funktioner på ett<br />
sätt som <strong>med</strong><strong>för</strong> tydliga problem i de vardagliga aktiviteterna.<br />
Varje år insjuknar i Sverige mer än 20 000 <strong>personer</strong> i <strong>demenssjukdom</strong> och det totala antalet<br />
demenssjuka i landet beräknas till ca 150 000 <strong>personer</strong>. I <strong>Dalarna</strong> beräknas drygt 5000 <strong>personer</strong><br />
ha en <strong>demenssjukdom</strong>. Det finns inget som tyder på att <strong>för</strong>ekomst eller nyinsjuknande<br />
ökar över tid, men på grund av att antalet äldre blir fler, ökar antalet <strong>personer</strong> <strong>med</strong> <strong>demenssjukdom</strong>.<br />
Kvinnor är överrepresenterade bland de demenssjuka även <strong>med</strong> hänsyn tagen till att<br />
kvinnor lever längre än män.<br />
Hög ålder är den största riskfaktorn <strong>för</strong> <strong>demenssjukdom</strong>. I åldrarna 60–64 år beräknas 1,5%<br />
av befolkningen lida av demens, <strong>med</strong>an närmare hälften i åldrarna över 90 år har drabbats. De<br />
viktigaste strategierna <strong>för</strong> att <strong>för</strong>ebygga demens är att tidigt <strong>för</strong>ebygga och behandla riskfaktorerna<br />
<strong>för</strong> hjärt- och kärlsjukdomar (högt blodtryck, diabetes, övervikt, rökning m.fl.) samt att<br />
främja en aktiv och stimulerande livsstil <strong>för</strong> de äldre.<br />
3.2 Demenstyper<br />
Man kan dela in <strong>demenssjukdom</strong>ar i tre huvudgrupper beroende på uppkomstmekanism.<br />
3.2.1 Primärdegenerativa sjukdomar<br />
Orsakas av att hjärnceller börjar <strong>för</strong>tvina och dö i onormal omfattning. Symtomen varierar beroende<br />
på vilken del av hjärnan som drabbas.<br />
Alzheimers sjukdom<br />
Den vanligaste demensformen som utgör ca 60 % av samtliga fall. Symtomen kommer<br />
smygande och tillståndet <strong>för</strong>värras i takt <strong>med</strong> att sjukdomen fortskrider. Den drabbade<br />
brukar märka av tilltagande glömska och svårigheter att planera och ut<strong>för</strong>a vardagliga<br />
sysslor. Språk, tidsuppfattning och orienterings<strong>för</strong>måga är andra kognitiva <strong>för</strong>mågor<br />
som påverkas. Beteende<strong>för</strong>ändringar såsom oro, nedstämdhet, misstänksamhet och<br />
van<strong>för</strong>eställningar kan höra till bilden.<br />
Frontotemporal demens<br />
Ett ovanligare tillstånd (ca 5 % av alla demensfall) som vanligen debuterar vid 50–60<br />
års ålder. Kan även kallas pannlobsdemens. Ett tidigt symtom är språkstörning i form<br />
av ordfattigdom. Personligheten påverkas och omdömeslöshet, impulsivt beteende, ö-<br />
verdriven glättighet eller ilska kan vara några symtom. Den som drabbats har ofta begränsad<br />
sjukdomsinsikt. Ofta fungerar minnet bra i början av sjukdomen.<br />
<br />
Lewy Body demens och Parkinsons sjukdom <strong>med</strong> demens<br />
Typiska symtom vid Lewy Body demens är synhallucinationer och nedsatt uppmärksamhetsgrad<br />
<strong>med</strong> påtaglig trötthet. Symtomen kan variera från milda till svåra symtom<br />
under samma dag. Minnesstörningar <strong>för</strong>ekommer, fram<strong>för</strong>allt senare i sjukdoms<strong>för</strong>loppet<br />
men är inte lika framträdande som vid Alzheimers sjukdom. Patienterna är ofta<br />
väl orienterade men har svårt att bedöma avstånd och uppfatta saker tredimensionellt.<br />
Det <strong>för</strong>eligger en stelhet i muskulaturen samt påverkan på motorik <strong>med</strong> långsamma<br />
och hasande rörelser. Vanliga symtom vid Parkinsondemens är koncentrationssvårigheter,<br />
minnesstörning och brist på energi. Det <strong>för</strong>eligger svårigheter att planera upp-<br />
2012-03-16
7<br />
gifter och att fokusera och skifta uppmärksamhet. Beteendestörningar och hallucinationer<br />
kan också höra till sjukdomsbilden. Vid både Lewy Body demens och Parkinsondemens<br />
är det vanligt <strong>med</strong> upprepade fall som kan bero på en <strong>för</strong>sämrad blodtrycksreglering.<br />
3.2.2 Vaskulära sjukdomar<br />
Vaskulär demens är den näst vanligaste orsaken till demens och står <strong>för</strong> 25-30% av samtliga<br />
fall. Den kallas ofta blodkärlsdemens eftersom symtomen framkallas av skador och sjukliga<br />
<strong>för</strong>ändringar i hjärnans blodkärl. Det finns flera typer av vaskulär demens. Vanligast är skador<br />
till följd av stroke och långsamt fortskridande så kallad småkärlssjuka. Personer <strong>med</strong> högt<br />
blodtryck och diabetes löper större risk att drabbas av vaskulär demens. Vanliga symtom är<br />
nedsatt initiativ<strong>för</strong>måga, svårigheter att planera och genom<strong>för</strong>a saker, personlighets<strong>för</strong>ändringar<br />
och gångsvårigheter. Demenssymtomen kan komma plötsligt (som vid stroke), stegvis<br />
eller vara successivt fortskridande.<br />
3.2.3 Sekundära tillstånd<br />
Det finns ett åttiotal sjukdomar och skador som i vissa fall kan orsaka demens. En del av de<br />
sekundära <strong>demenssjukdom</strong>arna är behandlingsbara och demenssymtomen kan avhjälpas om<br />
åtgärder sätts in i tid. Exempel på sekundära demenstillstånd är infektioner som HIV och syfilis,<br />
skador av alkohol och lösnings<strong>med</strong>el, hydrocephalus, hjärntumörer, ämnesomsättningsrubbningar<br />
samt bristtillstånd i B-vitamingruppen.<br />
3.2.4 Blanddemens<br />
Med termen avses demens som uppkommit av flera orsaker. Det är vanligt <strong>för</strong>ekommande<br />
<strong>med</strong> en blandform av Alzheimers sjukdom och vaskulär demens, speciellt i de högre åldersgrupperna.<br />
Studier har visat att en majoritet av <strong>personer</strong> <strong>med</strong> diagnosen vaskulär demens även<br />
har alzheimer<strong>för</strong>ändringar i hjärnan.<br />
3.2.5 Lindrig kognitiv störning<br />
Termen lindrig kognitiv störning (eng. mild cognitive impairment, MCI) används <strong>för</strong> att beskriva<br />
en symtombild i gränslandet mellan normal hjärnfunktion och <strong>demenssjukdom</strong>. Tillståndet<br />
kännetecknas av <strong>för</strong>sämrade minnesfunktioner, inlärningssvårigheter samt koncentrationssvårigheter.<br />
Det finns ofta en känsla av uttalad psykisk uttröttbarhet och nyinlärning upplevs<br />
som subjektivt svår. Ett flertal tillstånd kan orsaka dessa symtom (exempelvis depression,<br />
sömnapnésyndrom) men det kan också vara ett <strong>för</strong>stadium till <strong>demenssjukdom</strong>. Hos <strong>personer</strong><br />
över 65 år anses <strong>för</strong>ekomsten uppgå till cirka 15%. Varje år <strong>för</strong>sämras omkring 10–25% av<br />
<strong>personer</strong>na <strong>med</strong> MCI och utvecklar <strong>demenssjukdom</strong> och det är där<strong>för</strong> angeläget att ha en kontinuerlig<br />
uppföljning av dessa individer.<br />
3.3 Förebyggande åtgärder<br />
I de nationella riktlinjerna framgår att risken att utveckla framtida <strong>demenssjukdom</strong> kan minskas<br />
<strong>med</strong> hjälp av fysisk aktivitet, mentalt och socialt stimulerande fritidsaktiviteter samt genom<br />
behandling av högt blodtryck. Det sistnämnda påverkar fram<strong>för</strong>allt risken att utveckla<br />
vaskulär <strong>demenssjukdom</strong>.<br />
2012-03-16
8<br />
4 Ansvårsömrå den<br />
En grundläggande <strong>för</strong>utsättning <strong>för</strong> en god demensvård är ett nära samarbete mellan kommun,<br />
primärvård och specialistvård. Vården bygger på en trygg och säker informationsöver<strong>för</strong>ing<br />
mellan vårdgivarna, där vårdplanering och teamarbete utgör väsentliga delar under hela vård<strong>för</strong>loppet.<br />
Genom regelbundna vårdplaneringar i samverkan <strong>med</strong> den demenssjuke och dennes<br />
anhöriga kan en vårdkedja skapas som ger stöd under hela sjukdomstiden. Det ska finnas en<br />
rutin <strong>för</strong> att erbjuda kontakt <strong>med</strong> biståndshandläggare eller <strong>med</strong> kommunens demensteam (om<br />
sådant finns). Samtycke ska inhämtas från personen <strong>med</strong> <strong>demenssjukdom</strong>. Blankett <strong>för</strong> informationsöver<strong>för</strong>ing<br />
(bilaga 1). En tidig social utredning syftar till att öka den demenssjukes<br />
möjligheter att påverka sin kommande vård och omvårdnad. Ansvars<strong>för</strong>delningen beskrivs<br />
mer detaljerat i följande tabell. Lokala rutiner <strong>för</strong> samverkan mellan primärvård och kommun<br />
bör finnas.<br />
2012-03-16
9<br />
Primärvård Specialistvård Kommun<br />
Upptäcka<br />
Utreda – basnivå<br />
Behandla<br />
Diagnostik och behandling<br />
av vanliga <strong>demenssjukdom</strong>ar<br />
genom<strong>för</strong>s i <strong>för</strong>sta hand på<br />
primärvårdsnivå.<br />
En basal utredning syftar till<br />
att:<br />
fastställa diagnos<br />
behandla där så är<br />
möjligt<br />
En strukturerad funktionsoch<br />
aktivitetsbedömning av<br />
arbetsterapeut ingår i den basala<br />
demensutredningen.<br />
Misstänkta demenstillstånd<br />
hos <strong>personer</strong> <strong>med</strong> behov av<br />
utvidgad utredning remitteras<br />
till specialistvården.<br />
Vid tveksamheter eller behov<br />
av rådgivning: telefonkontakt<br />
eller remiss till specialistvård.<br />
Verksamheten bedrivs som:<br />
Mottagningsbesök<br />
Hembesök<br />
Telefonrådgivning.<br />
Upptäcka<br />
Utreda – specialistnivå<br />
Behandla<br />
Forska/Utbilda<br />
Diagnostik och behandling<br />
av:<br />
Misstänkt demenstillstånd<br />
hos <strong>personer</strong> <strong>med</strong><br />
behov av <strong>för</strong>djupad<br />
utredning<br />
Svåra beteendestörningar<br />
samt komplicerade<br />
terapeutiska problem<br />
vid <strong>demenssjukdom</strong><br />
Utredningen baseras på<br />
teamprincipen: Specialistläkare,<br />
sjuksköterska, arbetsterapeut,<br />
kurator och<br />
ibland psykolog och/eller<br />
sjukgymnast gör en gemensam<br />
bedömning. En <strong>för</strong>djupad<br />
utredning av sociala <strong>för</strong>hållanden<br />
kan också ingå.<br />
Verksamheten bedrivs som:<br />
Mottagningsbesök<br />
Hembesök<br />
Telefonrådgivning<br />
Konsultation till primärvård,<br />
slutenvård<br />
och kommun.<br />
Utbildning/handledning<br />
till patienter, anhöriga<br />
och personal.<br />
Upptäcka<br />
Vårda – ge omvårdnad<br />
Stödja<br />
Forska/Utbilda<br />
Stödja och ge omvårdnad till<br />
<strong>personer</strong> <strong>med</strong> <strong>demenssjukdom</strong><br />
i ordinärt och särskilt<br />
boende.<br />
Anhörigstöd (enligt lag).<br />
Utbilda och handleda <strong>personer</strong><br />
<strong>med</strong> demensdiagnos, anhöriga,<br />
hemtjänst och personal<br />
i särskilt boende.<br />
Verksamheten bedrivs i ordinärt<br />
och särskilt boende<br />
<strong>med</strong> ett rehabiliterande <strong>för</strong>hållningssätt.<br />
2012-03-16
10<br />
5 Båsål demensutredning i primå r-<br />
vå rden<br />
5.1 Bakgrund<br />
En person <strong>med</strong> kognitiv svikt, där den bakomliggande orsaken till symtomen inte är känd, bör<br />
genomgå en basal demensutredning. Den basala utredningen genom<strong>för</strong>s i primärvården, där<br />
de bästa <strong>för</strong>utsättningarna finns <strong>för</strong> att upptäcka tidiga tecken på demensutveckling. Det är angeläget<br />
att få anamnestiska uppgifter från såväl patient som anhöriga.<br />
Den basala utredningen syftar till att fastställa:<br />
om personen har en <strong>demenssjukdom</strong> eller annan sjukdom som orsakar symtomen,<br />
vilken typ av sjukdom det handlar om,<br />
vilka funktionsnedsättningar som <strong>demenssjukdom</strong>en <strong>med</strong><strong>för</strong> och vad man kan göra <strong>för</strong><br />
att kompensera <strong>för</strong> dessa.<br />
5.2 Ut<strong>för</strong>ande<br />
I den basala utredningen ingår en strukturerad anamnes <strong>med</strong> både patient och anhöriga, psykiskt<br />
och somatiskt status, laboratorieundersökningar och DT hjärna. Kognitiv bedömning ska<br />
genom<strong>för</strong>as <strong>med</strong> MMT och klocktest. I de nationella riktlinjerna framgår också vikten av en<br />
strukturerad bedömning av funktions- och aktivitetsbedömning, vilken ska ut<strong>för</strong>as av arbetsterapeut.<br />
Efter diagnosticering ska registrering göras i det nationella kvalitetsregistret Sve-<br />
Dem. Checklistan på sidan 11 kan användas som stöd vid basal demensutredning.<br />
5.3 Begränsningar<br />
Det finns tillfällen då inte alla delar av utredningen kan göras. Ett sådant tillfälle är t.ex. om<br />
personen är svårt sjuk och resultatet av utredningen inte skulle till<strong>för</strong>a personen ytterligare<br />
livskvalitet. Det finns andra tillfällen när man behöver avvakta <strong>med</strong> utredningen, såsom när<br />
patienten har en nyligen genomgången sjukdom <strong>med</strong> möjlig kognitiv påverkan, t.ex. stroke<br />
eller aktivt missbruk. Ansvarig läkare avväger där<strong>för</strong> utredningsinsatserna utifrån personens<br />
helhetssituation och behov.<br />
5.4 Vidareremittering<br />
Grund <strong>för</strong> vidareremittering <strong>för</strong> utvidgad utredning vid länets Minnesmottagningar utgörs av:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Osäker diagnos efter basal utredning, atypisk symtomatologi.<br />
Personer som pga jäm<strong>för</strong>elsevis låg ålder (yrkesverksam ålder eller strax däröver) kan<br />
bedömas ha nytta av <strong>för</strong>djupad utredning.<br />
Personer <strong>med</strong> snabbt progredierande demenssymptom.<br />
Ovanliga demensformer (frontallobsdemens, Lewy Body demens, m.fl.).<br />
Personer <strong>med</strong> svåra beteendemässiga och psykiska symptom vid demens (BPSD).<br />
Behov av second opinion.<br />
För utvidgad utredning krävs att den basala utredningen fullföljts, inklusive kemlab, CT<br />
hjärna (högst 12 månader gammal) och kognitiv bedömning.<br />
2012-03-16
Bakgrundsanamnes<br />
Social situation<br />
Anhöriga? Vilka kan kontaktas?<br />
Självständighet? Behov av hjälp? Bilkörning?<br />
Alkohol? Droger? Rökning.<br />
Hereditet<br />
Demens eller psykisk sjukdom i släkten?<br />
Tidigare/nuvarande somatiska och psykiska<br />
sjukdomar?<br />
Aktuell <strong>med</strong>icinering<br />
Checklista, demenssymtom<br />
Aktuell anamnes<br />
Aktuella symtom<br />
Enligt checklista nedan. Problem?<br />
Förväntningar?<br />
Symtomdebut<br />
Finns känd tidpunkt? Plötsligt eller<br />
smygande?<br />
Symtomprogress<br />
Progresshastighet, kontinuerlig eller<br />
stegvis?<br />
Minnesstörning<br />
Försämring av minnet som påverkar ADL/funktionsnivå<br />
Försämrad tanke<strong>för</strong>måga<br />
Svårare än tidigare att tänka, resonera, lösa problem vilket yttrar sig i<br />
svårigheter att klara av vardagliga handlingar (t.ex. betala räkningar,<br />
telefonera)<br />
Språkstörning<br />
Svårare än tidigare att uttrycka sig i tal och skrift<br />
Nedsatt spatial <strong>för</strong>måga<br />
Svårare än tidigare att hitta i nya miljöer och/eller välkända omgivningar<br />
Förändringar i personligheten<br />
T.ex. omdömessvikt, blödighet, känslomässig avflackning, aggressivitet,<br />
<strong>för</strong>sämrad insikt<br />
Psykiska symtom<br />
Nedstämdhet, initiativlöshet, livsleda, ångest, van<strong>för</strong>eställningar,<br />
hallucinationer<br />
11<br />
Förekomst<br />
Ja □ Nej □<br />
Ja □ Nej □<br />
Ja □ Nej □<br />
Ja □ Nej □<br />
Ja □ Nej □<br />
Ja □ Nej □<br />
Undersökningar<br />
Somatiskt status: Inklusive neurologi. Blodtryck.<br />
Psykiskt status: Depression, hallucinationer, van<strong>för</strong>eställningar.<br />
Laboratorieundersökningar: Hb, LPK, MCV, TPK, SR/CRP, Na, K, Krea, Ca 2+ , albumin,<br />
glukos, TSH, homocystein. Vid klinisk misstanke ta prover <strong>för</strong> lues, Borrelia och HIV.<br />
DT hjärna: Fråga efter <strong>med</strong>ial temporallobsatrofi.<br />
EKG: EKG vid arytmimisstanke och in<strong>för</strong> insättande av acetylkolinesterashämmare.<br />
Funktions- och aktivitets<strong>för</strong>måga: Strukturerad bedömning av personlig och instrumentell<br />
ADL. Ut<strong>för</strong>s av arbetsterapeut.<br />
Kognitiva funktioner: Minimental test (MMT) och Klocktest ska båda genom<strong>för</strong>as.<br />
Sammanfattande bedömning<br />
Information till patient och anhöriga<br />
Diagnos inklusive prognos<br />
Behandling<br />
Uppföljning<br />
Ställningstagande till läke<strong>med</strong>elsbehandling<br />
Ställningstagande till bedömningar och intyg<br />
Intyg om God Man till över<strong>för</strong>myndaren<br />
Intyg till biståndshandläggare<br />
Körkortsinnehav <strong>med</strong> anmälan till Transportstyrelsen<br />
Vapeninnehav <strong>med</strong> ev anmälan till polismyndighet<br />
Bilagor<br />
Blankett <strong>för</strong> informationsöver<strong>för</strong>ing till kommunen (bilaga 1). Diagnoskriterier enligt DSM-<br />
IV (bilaga 2). Snabbfakta – läke<strong>med</strong>el vid Alzheimer (bilaga 3).<br />
2012-03-16
12<br />
6 Utvidgåd demensutredning vid<br />
speciålistmöttågning<br />
6.1 Länets Minnesmottagningar<br />
Utvidgad utredning sker vid Minnesmottagning vid sjukhusen i Avesta, Ludvika, Borlänge,<br />
Mora och Falun. Falun har ett länsövergripande ansvar <strong>för</strong> utredning av patienter yngre än 65<br />
år <strong>med</strong> demensmisstanke och vid Minnesmottagningen i Falun finns också tillgång till neuropsykolog<br />
<strong>för</strong> <strong>för</strong>djupad utredning. Minnesmottagningarna i länet kan vid behov remittera mellan<br />
varandra <strong>för</strong> ”second opinion”. Grund <strong>för</strong> vidareremittering, se sidan 10, stycke 5.4.<br />
6.2 Utvidgad utredning<br />
Utredningen baseras på teamprincipen. Demensteamens uppbyggnad och arbetssätt kan variera<br />
mellan de olika mottagningar som bedriver utvidgad utredning. En läkarbedömning ingår<br />
alltid i utredningen. Denna kan komma att kompletteras <strong>med</strong> följande undersökningar utöver<br />
de som ut<strong>för</strong>ts i samband <strong>med</strong> basutredningen:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Hembesök<br />
o Ut<strong>för</strong>s av team<strong>med</strong>lemmar i syfte att få inblick i patientens livs<strong>för</strong>hållanden och kan<br />
på ett naturligt sätt skapa utrymme <strong>för</strong> noggrann anamnes från anhöriga.<br />
Utvidgad kognitiv testning och bedömning<br />
o Arbetsterapeut kan ut<strong>för</strong>a en mer omfattande kognitiv testning. Se länsövergripande<br />
vårdprogram <strong>för</strong> demensbedömning av arbetsterapeuter.<br />
o Neuropsykologisk bedömning kan vara aktuell vid särskilda frågeställningar samt vid<br />
tidiga symtom/högfungerande patienter där annan testning inte är tillräcklig. Dessa<br />
patienter remitteras till Falun.<br />
Funktionsbedömning efter behov i arbete, hemmiljö och fritidssysselsättning.<br />
o Ut<strong>för</strong>s av arbetsterapeut.<br />
MRT hjärna<br />
o Ut<strong>för</strong>s fram<strong>för</strong>allt vid demensmisstanke på unga patienter (
13<br />
7 A tgå rder vid stå lld demensdiågnös<br />
7.1 Allmängiltiga åtgärder<br />
Oavsett om diagnos ställs vid primärvårdsenhet eller specialistmottagning finns flera aspekter<br />
på nydiagnostiserad demens som bör beaktas.<br />
Med patientens samtycke kan kommunens biståndshandläggare eller demenssjuksköterska informeras<br />
om den ställda diagnosen i samband <strong>med</strong> diagnossättning (bilaga 1). Initiativ till<br />
vårdplanering kan tas.<br />
I aktuella fall ska intyg om färdtjänst och intyg om Godmanskap utfärdas.<br />
7.1.1 Information till patient och anhöriga<br />
Patient och anhöriga ska informeras om vilken diagnos som ställts, vilka konsekvenser detta<br />
kan <strong>med</strong><strong>för</strong>a i vardagen, samt sjukdomens <strong>för</strong>väntade <strong>för</strong>lopp. Vidare skall patient och anhöriga<br />
informeras om vilken behandling/handläggning som planeras samt hur detta ska följas upp.<br />
Informationen måste utformas utifrån personens <strong>för</strong>måga att <strong>för</strong>stå innebörden. Kortfattad<br />
patientinformation finns tillgänglig på www.demenscentrum.se.<br />
7.1.2 Körkort<br />
En bedömning om fortsatt bilkörning måste prövas individuellt. Det är särskilt viktigt att bedöma<br />
störningar i patientens visuospatiala <strong>för</strong>måga, uppmärksamhet, omdöme, motorik och<br />
sjukdomsinsikt. Uppgifter från anhöriga ska också tas <strong>med</strong> i bedömningen. I tidiga skeden av<br />
<strong>demenssjukdom</strong>en kan <strong>för</strong>mågan att köra bil vara så pass bibehållen att fortsatt bilkörning kan<br />
accepteras. Vid måttlig till svår demens skall personen inte köra bil. Arbetsterapeutbedömning<br />
kan ge ett bra underlag <strong>för</strong> bedömning.<br />
Anmälan till Transportstyrelsen sker på särskild blankett.<br />
Läkaren kan avstå från att anmäla om det är uppenbart att patienten inte kör bil eller om det<br />
finns anledning att anta att körkortsinnehavaren kommer att följa läkarens tillsägelse att avstå<br />
från att köra.<br />
7.1.3 Vapen<br />
Demenssjukdom är inte <strong>för</strong>enligt <strong>med</strong> vapeninnehav. Anmälningsskyldighet till polismyndigheten<br />
<strong>för</strong>eligger enligt 6 kap. 6 § vapenlagen (2006:386).<br />
7.2 Kvalitetsregister<br />
Enligt den nationella överenskommelsen om ”Sammanhållen vård och omsorg om de mest<br />
sjuka äldre 2012” ska SveDem användas i alla relevanta enheter (länets minnesmottagningar<br />
och primärvårdsenheter) vara anslutna till registret. Registret syftar till att <strong>för</strong>bättra kvaliteten<br />
i demensvården.<br />
7.3 Läke<strong>med</strong>elsbehandling vid ställd demensdiagnos<br />
Man bör bedöma de läke<strong>med</strong>el som patienten står på sedan tidigare <strong>för</strong> att om möjligt undvika<br />
preparat <strong>med</strong> kognitiva biverkningar samt <strong>för</strong> att undvika läke<strong>med</strong>elsrelaterade problem. Se<br />
Socialstyrelsens publikation ”Indikatorer <strong>för</strong> god läke<strong>med</strong>elsterapi hos äldre”, 2010.<br />
2012-03-16
7.3.1 Alzheimers sjukdom av mild till måttlig grad<br />
Acetylkolinesterashämmare bör sättas in tidigt i behandlingen <strong>för</strong> att spara patientens funktioner<br />
i så stor utsträckning som möjligt. Behandlingen syftar till att lindra kognitiva symtom<br />
och där<strong>med</strong> möjliggöra en bibehållen ADL-funktion. Preparaten kan i allt väsentligt betraktas<br />
som likvärdiga.<br />
Då demensen övergår mot måttlig svårighetsgrad (MMT under 20) övervägs kombinationsbehandling<br />
<strong>med</strong> memantin, se nedan. Se även bilaga 1 ”Snabbfakta – läke<strong>med</strong>el vid Alzheimer.”<br />
Donepezil – Aricept ®<br />
Filmdragerade eller munsönderfallande tabletter en gång dagligen till kvällen. Rekommenderat<br />
<strong>för</strong>stahandspreparat av Läke<strong>med</strong>elskommittén <strong>Dalarna</strong>.<br />
Galantamin – Reminyl ®<br />
Kapsel en gång dagligen eller lösning två gånger dagligen.<br />
Rivastigmin – Exelon ®<br />
Kapslar två gånger dagligen eller plåster att bytas en gång per dygn, där plåster anses<br />
ha en mer gynnsam biverkningsprofil.<br />
Läke<strong>med</strong>len kan ha en vagoton effekt på hjärtfrekvensen (bradykardi), vilket <strong>med</strong><strong>för</strong> att man<br />
måste vara särskilt <strong>för</strong>siktig vid behandling av patienter <strong>med</strong> bradykarditendenser och överledningshinder.<br />
EKG ska kontrolleras in<strong>för</strong> insättande av acetylkolinesterashämmare.<br />
Övriga kolinerga biverkningar kan vara gastrointestinala besvär (illamående, kräkningar och/<br />
eller diarré) samt yrsel och ibland även muskelspänningar och vadkramper. Biverkningarna är<br />
i allmänhet av övergående natur. Vid svåra besvär rekommenderas i <strong>för</strong>sta hand preparatbyte<br />
inom gruppen, i andra hand utsättning.<br />
Samtliga läke<strong>med</strong>el startas i en lägre dos och trappas upp efter 4 veckors tid. In<strong>för</strong> doshöjning<br />
ska en uppföljande kontakt tas <strong>med</strong> patienten, exempelvis telefonuppföljning av sjuksköterska.<br />
Biverkningar och följsamhet efterfrågas.<br />
Efter 3-4 månader bör läke<strong>med</strong>elsbehandlingen följas upp <strong>med</strong> besök till demenssjuksköterska<br />
eller läkare <strong>för</strong> fortsatt uppföljning av biverkningsfrekvens och följsamhet. Vikt läggs<br />
även vid depressionstecken, eftersom detta är vanligt i tidig <strong>demenssjukdom</strong>, och hemsituation/ADL-funktioner<br />
när patient och anhöriga börjat anpassa sig till diagnosen. För vissa preparat<br />
finns möjlighet till ytterligare doshöjning.<br />
7.3.2 Måttlig till svår demens vid Alzheimers sjukdom<br />
För måttlig till svår demens av Alzheimertyp finns endast ett läke<strong>med</strong>el registrerat, memantin<br />
(Ebixa ® ). Memantin är ett vältolererat läke<strong>med</strong>el <strong>med</strong> biverkningar i nivå <strong>med</strong> placebo i genom<strong>för</strong>da<br />
studier, även om yrsel eller hallucinationer ibland kan begränsa användningen. Det<br />
finns inga allvarligare läke<strong>med</strong>elsinteraktioner att ta hänsyn till, men man kan behöva dosjustera<br />
vid njursvikt (GFR
7.3.4 Lewy Bodydemens och Demens vid Parkinsons sjukdom<br />
Vid Demens vid Parkinsons sjukdom och i synnerhet vid Lewy Bodydemens <strong>för</strong>eligger låga<br />
nivåer av acetylkolin i hjärnan, var<strong>för</strong> dessa tillstånd teoretiskt sett kan behandlas <strong>med</strong> acetylkolinesterashämmare.<br />
I de nationella riktlinjerna nämns rivastigmin som rekommenderad behandling<br />
vid Lewy Bodydemens. Dosering och uppföljning som vid behandling av demens<br />
vid Alzheimers sjukdom.<br />
7.3.5 Vaskulär demens<br />
Det finns inga särskilda läke<strong>med</strong>el mot vaskulär demens. Däremot används läke<strong>med</strong>el <strong>för</strong> att<br />
<strong>för</strong>hindra att nya kärlskador uppkommer t.ex. ASA (Trombyl ® , m.fl), ev. i kombination <strong>med</strong><br />
dipyridamol (Persantin ® , Asasantin ® ). Andra riskfaktorer <strong>för</strong> hjärt-kärlsjukdom ska också beaktas,<br />
speciellt hypertoni.<br />
7.3.6 Blanddemens<br />
I de nationella riktlinjerna rekommenderas att patienter <strong>med</strong> Alzheimers sjukdom <strong>med</strong> cerebrovaskulär<br />
skada (s.k. blanddemens) behandlas <strong>med</strong> acetylkolinesterashämmare på samma<br />
sätt som Alzheimerpatienter. Riskfaktorintervention som vid vaskulär demens ska genom<strong>för</strong>as.<br />
7.3.7 Lindrig kognitiv störning (MCI)<br />
I de nationella riktlinjerna framgår att acetylkolinesterashämmare inte ska användas <strong>för</strong> behandling<br />
av lindrig kognitiv störning.<br />
15<br />
2012-03-16
16<br />
8 Uppfö ljning vid lå kår- öch sjukskö<br />
terskebesö k<br />
8.1 Återbesök<br />
I de nationella riktlinjerna betonas vikten av regelbundna återbesök tillsammans <strong>med</strong> anhöriga<br />
och kontroller minst årligen, omfattande en <strong>med</strong>icinsk och social uppföljning av:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
läke<strong>med</strong>elsbehandling<br />
kognition<br />
funktions- och aktivitets<strong>för</strong>måga<br />
<strong>med</strong>icinska körkortskrav<br />
allmäntillstånd (kost, vikt, sömn)<br />
eventuella beteende<strong>för</strong>ändringar<br />
behovsöversyn (omvårdnad och socialt stöd/hjälp)<br />
anhörigas situation.<br />
8.2 Uppföljning av demensspecifika läke<strong>med</strong>el<br />
Läke<strong>med</strong>lens kliniska effekt utvärderas <strong>med</strong> bedömning av MMT, ADL-funktion och beteende<br />
minst var 12:e månad beroende på patientens ålder, tillstånd och hälsa i övrigt. Det finns<br />
inga placebokontrollerade studier av acetylkolinesterashämmares effekt som löper längre än<br />
ett år. Trots detta finns konsensus om att behandling som ges i samråd <strong>med</strong> anhöriga kan fortgå<br />
så länge patienten själv har kvar basala ADL-funktioner och interagerar <strong>med</strong> omgivningen.<br />
Vid tveksamheter kan utsättnings<strong>för</strong>sök göras: man sätter ut acetylkolinesterashämmaren helt<br />
och utvärderar effekten efter 2-4 veckor. Vid tydlig klinisk <strong>för</strong>sämring återinsätts läke<strong>med</strong>let<br />
genast i full dos.<br />
Medicinändring bör inte ske samtidigt <strong>med</strong> andra plötsliga eller omfattande psykosociala <strong>för</strong>ändringar<br />
(t.ex. flytt till särskilt boende).<br />
2012-03-16
17<br />
9 Kömmunålå insåtser<br />
För att söka insatser av kommunen kontaktas biståndshandläggare. Kontakten kan tas av den<br />
demenssjuke själv, av anhöriga eller av vårdpersonal. Biståndshandläggaren gör, efter samtycke,<br />
hembesök och informerar, utreder och bedömer behov samt beslutar om insatser utifrån<br />
Socialtjänstlagen (SoL). I många kommuner finns demenssjuksköterska som ger stöd till patienter,<br />
anhöriga och vårdpersonal. Demenssjuksköterskan bör också ingå i teamarbetet kring<br />
personen <strong>med</strong> demensdiagnos.<br />
9.1 Social utredning och strukturerad uppföljning<br />
En social utredning måste ske in<strong>för</strong> beslut om åtgärder. Under sjukdomens <strong>för</strong>lopp måste kontinuerliga,<br />
strukturerade uppföljningar ske, eftersom alla beslut grundar sig på den enskildes<br />
behov.<br />
9.2 Bistånd<br />
En ansökan från den enskilde krävs och därefter sker beslut som är grundat på individens behov.<br />
Den praktiska handläggningen kan se olika ut i olika kommuner och där<strong>för</strong> hänvisas till<br />
lokala samverkansprogram.<br />
9.3 Stöd i eget boende<br />
För att den enskilde ska kunna bo kvar i sitt boende kan olika former av stöd vara nödvändiga.<br />
Stöd kan ges i form av hemtjänst/demensteam, frivilliginsatser, avlösning <strong>för</strong> anhöriga, god<br />
man mm.<br />
9.4 Hemtjänst / demensteam<br />
Individuella insatser, grundade på biståndsbeslut, som ges i den enskildes hem.<br />
9.5 Dagverksamhet<br />
Socialtjänsten bör erbjuda plats i dagverksamhet som specifikt riktar sig till <strong>personer</strong> <strong>med</strong> <strong>demenssjukdom</strong>.<br />
Yngre <strong>personer</strong> <strong>med</strong> <strong>demenssjukdom</strong> bör erbjudas plats i en dagverksamhet<br />
som är specifikt anpassad <strong>för</strong> denna målgrupps behov.<br />
Målet <strong>med</strong> vistelsen är att personen <strong>med</strong> <strong>demenssjukdom</strong> får en meningsfull vardag och kan<br />
bibehålla sina funktioner och samtidigt ge avlösning till den anhörige.<br />
9.6 Korttidsplats och växelvård<br />
När insatserna i hemmiljön behöver <strong>för</strong>stärkas kan ansökan göras om korttidsplats.<br />
9.7 Ledsagare<br />
Personer <strong>med</strong> <strong>demenssjukdom</strong>, eller dennes anhöriga, kan ansöka hos biståndshandläggare<br />
om ledsagning enligt socialtjänstlagen Det kan t.ex. röra sig om att man har tappat <strong>för</strong>mågan<br />
att strukturera och planera sin tid och behöver någon som följer <strong>med</strong> t.ex. till tandläkaren.<br />
9.8 LSS-insatser<br />
Personer under 65 år <strong>med</strong> <strong>demenssjukdom</strong> och ett mycket omfattande vårdbehov kan ansöka<br />
om insatser enligt LSS (Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade). Det <strong>för</strong>utsätter<br />
att den demenssjuke tillhör den personkrets som omfattas av lagen. Hjälpen kan innefatta<br />
ledsagning, daglig verksamhet eller personlig assistans.<br />
9.9 Särskilda boenden<br />
Särskilda boenden kan dels ha en allmän inriktning och dels vara inriktade mot demensvård.<br />
2012-03-16
9.10 Stöd till anhöriga<br />
Stödet ska erbjudas tidigt i sjukdoms<strong>för</strong>loppet, ges under en längre tid och vara flexibelt, situationsanpassat,<br />
individualiserat samt utformat i dialog <strong>med</strong> anhöriga.<br />
Målet <strong>med</strong> information och utbildning till anhöriga är att<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
öka kunskap om <strong>demenssjukdom</strong>ar<br />
öka <strong>för</strong>ståelsen <strong>för</strong> och <strong>för</strong>mågan att hantera beteende<strong>för</strong>ändringar<br />
stödja anhöriga i deras roll som vårdare<br />
skapa ett kontaktnät mellan anhöriga<br />
sprida information om kommunens resurser och vart den anhöriga kan vända sig.<br />
Enligt Socialtjänstlagen 5 kapitel 10§ ska stöd erbjudas <strong>för</strong> att underlätta <strong>för</strong> den som vårdar<br />
en anhörig.<br />
Exempel på stöd till anhöriga kan vara<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
avgiftsfri avlösning i hemmet<br />
annan avlösning<br />
anhöriggrupper och anhörigträffar (kan erbjudas av kommun eller sjukvård)<br />
stödsamtal.<br />
Se lokala samverkansprogram <strong>för</strong> detaljerad information.<br />
18<br />
2012-03-16
19<br />
10 Persöncentreråd ömvå rdnåd<br />
Grund<strong>för</strong>utsättningar <strong>för</strong> god vård och omsorg <strong>för</strong> <strong>personer</strong> <strong>med</strong> <strong>demenssjukdom</strong> är personcentrerad<br />
omvårdnad samt ett multiprofessionellt teambaserat arbete.<br />
Begreppet personcentrerad omvårdnad innebär att personen, och inte <strong>demenssjukdom</strong>en, sätts<br />
i fokus och tar utgångspunkt i den demenssjukes upplevelse av sin verklighet. Hänsyn ska tas<br />
till kulturella och språkliga olikheter och man ska sträva efter att involvera den demenssjukes<br />
sociala nätverk i vården och omsorgen.<br />
Viktiga kvalitetsparametrar i personcentrerad vård är:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Levnadsberättelsen.<br />
Multiprofessionella team, arbetar tillsammans <strong>för</strong> att få en gemensam bedömning och<br />
helhetssyn genom att allas kompetenser tas till vara och insatserna samordnas.<br />
Kontaktmannaskap i den kommunala omsorgen.<br />
Program <strong>för</strong> utbildning och träning av personal bör genom<strong>för</strong>as på arbetsplatsen. I<br />
handledning ges personal möjlighet att diskutera och reflektera kring sitt arbete. På<br />
demenscentrums hemsida (www.demenscentrum.se) finns en webbaserad<br />
grundläggande utbildning som kan ge en grund in<strong>för</strong> fortsatt <strong>för</strong>djupning.<br />
Se lokala samverkansprogram.<br />
2012-03-16
20<br />
11 Omvå rdnådsåspekter vid demenssjukdöm<br />
Omvårdnaden i form av den dagliga kontakten utgör grunden <strong>för</strong> den behandling och vård<br />
som erbjuds den demenssjuke. Målet <strong>för</strong> omvårdnaden bör vara att hjälpa den drabbade <strong>med</strong><br />
de hinder som hjärnskadan skapar, att göra omvärlden så tydlig och begriplig som möjligt. En<br />
god omvårdnad kräver tillgång till kunnig personal, tillräcklig bemanning och fortlöpande<br />
handledning<br />
11.1 Vanliga omvårdnadsproblem vid <strong>demenssjukdom</strong><br />
Urininkontinens, <strong>för</strong>stoppning och smärta är vanliga problem. För <strong>för</strong>slag till omhändertagande<br />
och behandling, se www.vardhandboken.se.<br />
Personal som arbetar <strong>med</strong> <strong>personer</strong> som inte själva kan uttrycka sin smärta bör använda<br />
smärtskattningsinstrumentet ”Abbey Pain Scale”. Instrumentet finns att hämta på<br />
www.palliativ.se.<br />
11.2 Riskbeteenden<br />
Pga av bristande omdöme kan många <strong>personer</strong> <strong>för</strong>sätta sig i riskabla situationer. Anhöriga och<br />
vårdpersonal måste vara <strong>med</strong>vetna om detta, t.ex. kan rumsorienteringen vara nedsatt.<br />
11.3 Förebyggande arbete<br />
Enligt den nationella överenskommelsen om ”Sammanhållen vård och omsorg om de mest<br />
sjuka äldre 2012” ska Senior Alert användas. Nedanstående områden ingår i registret (se<br />
vidare) www.senioralert.se.<br />
11.3.1 Undernäring<br />
Vid <strong>demenssjukdom</strong> påverkas olika <strong>för</strong>mågor som påverkar ätbeteende och ät<strong>för</strong>måga. Detta<br />
<strong>med</strong><strong>för</strong> att <strong>personer</strong> <strong>med</strong> <strong>demenssjukdom</strong> löper risk att drabbas av undernäring.<br />
En anpassad måltidssituation kan ses som en del av behandlingen av <strong>personer</strong> <strong>med</strong> <strong>demenssjukdom</strong>.<br />
Klara färger, god belysning, lugn miljö och klassisk musik är exempel på åtgärder<br />
som kan främja ätandet. Tillgång till kunnig personal i samband <strong>med</strong> måltiden kan sägas vara<br />
en <strong>för</strong>utsättning <strong>för</strong> att personen <strong>med</strong> <strong>demenssjukdom</strong> ska få i sig det han/hon behöver.<br />
11.3.2 Fall<br />
Risken att falla är ungefär dubbelt så hög hos <strong>personer</strong> <strong>med</strong> <strong>demenssjukdom</strong> jäm<strong>för</strong>t <strong>med</strong> äldre<br />
utan kognitiv svikt. Exempel på åtgärder <strong>för</strong> att minska fallrisken kan vara översyn av läke<strong>med</strong>el<br />
och anpassningar i den fysiska miljön.<br />
11.3.3 Trycksår<br />
Med nedsatt rörlighet, minskad kommunikations<strong>för</strong>måga och dålig nutritionsstatus ökar risken<br />
<strong>för</strong> trycksår. Personer <strong>med</strong> långt gången <strong>demenssjukdom</strong> löper där<strong>för</strong> större risk att utveckla<br />
trycksår. Uppkomsten av trycksår kan motverkas av exempelvis tryckavlastning, nutritionsbehandling<br />
och lägesändringar.<br />
2012-03-16
11.3.4 Munhälsa<br />
Dålig munhälsa kan <strong>med</strong><strong>för</strong>a sår i munnen, smärta och undernäring vilket kan komma till uttryck<br />
som matvägran eller aggressivitet. Svårigheter att tugga kan ha större samband <strong>med</strong> demensgrad<br />
än <strong>med</strong> tandstatus (på grund av apraxi). Förutom nedsatt <strong>för</strong>måga att sköta munhygienen<br />
kan ändrade kostvanor och muntorrhet på grund av <strong>med</strong>iciner <strong>för</strong>sämra den demenssjukes<br />
tandstatus.<br />
Det är viktigt <strong>med</strong> individanpassade regelbundna besök vid tandvården. En individuell munvårdsplan<br />
upprättas av tandvårdspersonal <strong>med</strong> instruktioner till personen <strong>med</strong> demensdiagnos/<br />
vårdpersonalen.<br />
Personer <strong>med</strong> <strong>demenssjukdom</strong> kan ha rätt till nödvändig tandvård mot hälso- och sjukvårdsavgift<br />
samt kostnadsfri årlig rådgivning i hemmet av tandhygienist. Kravet <strong>för</strong> att få tandvårdsstöd<br />
är behov av personlig omvårdnad minst 3 ggr/dag samt trygghetslarm eller tillsyn<br />
på natten. Intyg kan utfärdas av Landstingets beställarenhet <strong>för</strong> tandvård på underlag från biståndshandläggare,<br />
distriktssköterska eller sjuksköterska på särskilt boende.<br />
11.4 Passivitet<br />
Passivisering är ett ofta återkommande problem. Omvårdnadspersonal behöver få stöd i att<br />
aktivera personen <strong>med</strong> demensdiagnos i vardagen.<br />
11.5 Fysiska begränsningsåtgärder – skyddsåtgärder<br />
För skyddsåtgärder, se Socialstyrelsen www.socialstyrelsen.se.<br />
11.6 Vård vid livets slut<br />
Enligt WHO:s beskrivning är palliativ vård inriktad på att ge den sjuka personen och anhöriga<br />
så god livskvalitet som möjligt ända fram till döden. Döden ska varken <strong>för</strong>dröjas eller påskyndas<br />
utan betraktas som en normal process.<br />
Samtliga vård- och omsorgsenheter i länet ska använda Svenska Palliativregistret<br />
(www.palliativ.se ) <strong>för</strong> att registrera vård vid livets slut.<br />
21<br />
2012-03-16
12 Beteendemå ssigå öch psykiskå symtöm<br />
vid demenssjukdöm (BPSD)<br />
BPSD omfattar en rad olika symtom som kan <strong>med</strong><strong>för</strong>a stort lidande <strong>för</strong> patienten och som ofta<br />
är svårt att hantera <strong>för</strong> anhöriga och/eller vårdpersonal. Det kan handla om beteendemässiga<br />
symtom som aggressivitet, rop, vandrande eller störd dygnsrytm och psykiska symtom som<br />
hallucinationer, van<strong>för</strong>eställningar, ångest eller depression.<br />
För BPSD finns ingen generell behandlingsmetod. Symtomen måste identifieras, tolkas och<br />
ses i sitt sammanhang innan olika åtgärder sätts in. Hälso- och sjukvården och socialtjänsten<br />
bör alltid utreda bakomliggande orsaker till BPSD.<br />
Grunden <strong>för</strong> behandling av BPSD är en personcentrerad omvårdnad och översyn och anpassning<br />
av den fysiska miljön. Först när sådana insatser visat sig otillräckliga kan man pröva att<br />
behandla symtomen <strong>med</strong> läke<strong>med</strong>el. För att få en samlad bild av symtomen krävs ett multiprofessionellt<br />
teambaserat arbetssätt. Alla åtgärder kräver noggrann värdering och dokumentering.<br />
Läke<strong>med</strong>elsverkets rekommendationer vid behandling av BPSD ska vara vägledande i vården<br />
och omsorgen av <strong>personer</strong> <strong>med</strong> <strong>demenssjukdom</strong> och BPSD.<br />
Enligt den nationella överenskommelsen om ”Sammanhållen vård och omsorg om de mest<br />
sjuka äldre 2012” ska BPSD-registret användas i alla relevanta enheter.<br />
22<br />
2012-03-16
23<br />
12.1 Sammanfattande praktiska rekommendationer<br />
Läke<strong>med</strong>elsverkets terapirekommendation om BPSD 2008:5:<br />
1. Utredning/kartläggning av symtom, tänkbara orsaker och utlösande moment samt<br />
eventuella pålagrade psykiska eller kroppsliga sjukdomar.<br />
2. Översyn av farmakologisk behandling: Överväg utsättande av läke<strong>med</strong>el <strong>med</strong> potentiellt<br />
negativ effekt på centrala nervsystemet och insättande av behandling <strong>för</strong><br />
<strong>för</strong>bättring av den kognitiva <strong>för</strong>mågan. Tidigt insatt grundbehandling mot Alzheimers<br />
sjukdom kan minska risken <strong>för</strong> utveckling av BPSD.<br />
3. Optimerad vårdmiljö och bemötande:<br />
Tillfredsställande av individens basala behov såsom mat, dryck, sömn, trygghet,<br />
aktivitet och stimulans samt skötsel av basala kroppsliga behov.<br />
För patienter i eget boende: Utbildning/information till patient, anhöriga<br />
respektive andra vårdgivare såsom hemtjänst där demenssköterska/ motsvarande<br />
spelar en central roll. Coping-stöd <strong>för</strong> både patient och anhöriga.<br />
Avlastning <strong>för</strong> anhörigvårdare.<br />
För patienter i särskilt boende: Utbildning/information/patientrelaterad<br />
handledning till personalen. Speciellt viktigt är en god miljö, tillräcklig personaltäthet<br />
och anhörigas <strong>med</strong>verkan.<br />
4. Vid otillräcklig effekt ställningstagande till farmakologisk behandling:<br />
Vid depressiva symtom är SSRI-preparat <strong>för</strong>stahandsval.<br />
Vid irritabilitet, agitation och oro kan SSRI-preparat prövas.<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Memantin kan ha effekt vid främst agitation och aggressivitet.<br />
Vid psykotiska symtom och aggressivitet som orsakar lidande <strong>för</strong> patienten<br />
och/eller potentiell fara <strong>för</strong> patient eller andra kan risperidon i dos upp till<br />
1,5 mg/dag prövas. Preparatet skall användas mycket restriktivt på grund av<br />
en ökad risk <strong>för</strong> allvarliga biverkningar, bland annat stroke, liksom en ökad<br />
dödlighet.<br />
Vid behov av akut sedation kan oxazepam prövas under kort tid och <strong>med</strong><br />
adekvat övervakning av patienten.<br />
Om dämpande läke<strong>med</strong>el som neuroleptika eller anxiolytika sätts in planeras<br />
i <strong>för</strong>sta hand en kort behandlingstid, <strong>med</strong> utvärdering av effekt och ev bieffekter<br />
inom två veckor. Ställningstagande till utsättning/dosminskning<br />
skall göras regelbundet.<br />
2012-03-16
24<br />
13 Hjå lp<strong>med</strong>el<br />
Hjälp<strong>med</strong>el <strong>för</strong> kognitivt stöd <strong>för</strong>skrivs av hälso- och sjukvården, i <strong>för</strong>sta hand av arbetsterapeut<br />
<strong>med</strong> kunskap inom demensområdet.<br />
Kognitivt stöd kan t.ex. vara minnesstöd, planeringsstöd, hjälp att <strong>för</strong>stå och hantera tid, miljöanpassningar,<br />
strategier/stöd <strong>för</strong> problemlösning, tydliga vardagsrutiner och strukturer.<br />
Kartläggning/bedömning av behov, utprovning, målsättning, åtgärder och uppföljning bör ske<br />
i hemmiljö och i dialog <strong>med</strong> den demenssjuke och eventuellt anhörig och/eller omvårdnadspersonal.<br />
Åtgärder utifrån kartläggningen har som huvudsyfte att öka den demenssjukes självständighet/delaktighet<br />
i vardagsaktiviteten och att bibehålla funktions<strong>för</strong>måga.<br />
Kognitiva hjälp<strong>med</strong>el ska <strong>för</strong>skrivas så tidigt som möjligt i sjukdoms<strong>för</strong>loppet. Detta <strong>för</strong> att<br />
personen ska ha möjlighet att lära sig använda hjälp<strong>med</strong>let. För många <strong>personer</strong> <strong>med</strong> <strong>demenssjukdom</strong><br />
är det viktigt <strong>med</strong> stöd av personal/anhöriga <strong>för</strong> att kunna använda hjälp<strong>med</strong>let.<br />
En kontinuerlig uppföljning är viktig <strong>för</strong> att säkerställa att hjälp<strong>med</strong>els<strong>för</strong>skrivningen har fungerat<br />
bra, och <strong>för</strong> att säkerställa att behovet är tillgodosett och <strong>för</strong> att tillmötesgå <strong>för</strong>ändringar<br />
i aktivitets- och funktions<strong>för</strong>måga.<br />
Vid behov av stöd kring t.ex. val av hjälp<strong>med</strong>el, hjälp vid behovsbedömning eller utredning<br />
kan <strong>för</strong>skrivaren vända sig till KLOK (Kommunikation, Larm, Omgivningskontroll, Kognition)<br />
på LD Hjälp<strong>med</strong>el som är ett resursteam <strong>med</strong> kompetens inom bl.a. kognition.<br />
2012-03-16
25<br />
14 Anhö rigå – utbildning öch stö d<br />
Det dagliga livet påverkas i hög grad <strong>för</strong> den som vårdar en demenssjuk anhöriga i hemmet.<br />
Sjukvårds- och kommun<strong>för</strong>eträdare bör alltid lämna information om lokala <strong>för</strong>utsättningar <strong>för</strong><br />
stöd till anhöriga. Sådant stöd kan exempelvis bestå i kontakt <strong>med</strong> demenssköterska eller kurator,<br />
anhörigutbildning samt information om patient- och anhörig<strong>för</strong>eningar. Se lokala samverkansprogram.<br />
2012-03-16
26<br />
15 Utvecklingsömrå den<br />
Bland individer <strong>med</strong> <strong>demenssjukdom</strong> finns många grupper som kan ha särskilda behov utifrån<br />
sin kulturella bakgrund eller tidigare vårderfarenheter bl.a. gäller detta de <strong>personer</strong> som berörs<br />
av LSS-lagstiftningen.<br />
15.1 Personer <strong>med</strong> <strong>demenssjukdom</strong> <strong>med</strong> ursprung från andra kulturer<br />
Då antalet individer och äldre i vårt samhälle stiger, ökar också antalet äldre <strong>med</strong> invandrarbakgrund.<br />
Detta <strong>med</strong><strong>för</strong> att behovet av ökad kunskap och större <strong>för</strong>ståelse <strong>för</strong> andra kulturer<br />
ökar inom sjukvård/kommunal vård.<br />
Idag saknas validerade verktyg <strong>för</strong> kognitiv bedömning av <strong>personer</strong> som inte har svenska som<br />
<strong>för</strong>staspråk.<br />
15.2 Personer <strong>med</strong> Downs syndrom och demens<br />
15.2.1 Förekomst<br />
Vid Downs syndrom finns en väl dokumenterad risk att tidigt utveckla demens <strong>med</strong> ett snabbt<br />
progredierande sjukdoms<strong>för</strong>lopp.<br />
Demenssymtom vid Downs syndrom ses sällan <strong>för</strong>e 40 års ålder men är vanliga efter 45 år.<br />
Vid 60 års ålder har upp emot hälften av alla <strong>personer</strong> <strong>med</strong> Downs syndrom tydliga tecken på<br />
<strong>demenssjukdom</strong>.<br />
Inom sjukvården är det svårt att endast på kliniska grunder och frågor skapa en uppfattning<br />
runt svårigheter hos individer <strong>med</strong> utvecklingsstörning. Det är där<strong>för</strong> mycket viktigt att ta tillvara<br />
berättelsen hos anhöriga och personal.<br />
15.2.2 Tidiga tecken<br />
Tidiga Tecken är ett nytt kartläggningsverktyg <strong>för</strong> utvecklingsstörning, att användas av den<br />
vård- och omsorgspersonal som arbetar närmast individen. Det består av ett formulär som bör<br />
fyllas i en gång per år. I kartläggningen bedöms bland annat kognitiva funktioner, praktiska<br />
och sociala färdigheter. Genom att jäm<strong>för</strong>a resultaten över tid kan man tydligare upptäcka<br />
viktiga <strong>för</strong>ändringar hos individen, <strong>för</strong>ändringar som kan vara tecken på <strong>demenssjukdom</strong>.<br />
Mer erfarenhet inom detta område behövs <strong>för</strong> att säkerställa kvaliteten. Patienter <strong>med</strong> Downs<br />
syndrom kan <strong>med</strong> <strong>för</strong>del remitteras till Minnesmottagning <strong>för</strong> diagnostik och behandling.<br />
2012-03-16
27<br />
16 Referenser<br />
Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2012, Socialdepartementet och<br />
SKL 2011.<br />
Nationella riktlinjer <strong>för</strong> vård och omsorg vid <strong>demenssjukdom</strong>, Socialstyrelsen 2010.<br />
Indikatorer <strong>för</strong> god läke<strong>med</strong>elsterapi hos äldre, Socialstyrelsen 2010.<br />
Lokala riktlinjer <strong>för</strong> <strong>demenssjukdom</strong>ar, Mellersta Skånes sjukvårdsdistrikt, 2010.<br />
Behandlingsrekommendationer vid beteendemässiga och psykiska symtom vid<br />
<strong>demenssjukdom</strong>, Läke<strong>med</strong>elsverket 2008.<br />
Dementia – Etiology and Epidemiology, SBU 2008.<br />
Regionalt vårdprogram Demens, Stockholms Läns Landsting 2006.<br />
www.demenscentrum.se, Svenskt Demenscentrum.<br />
www.palliativ.se, Svenska Palliativregistret.<br />
www.scb.se, Befolkningsstatistik <strong>Dalarna</strong>, Statistiska Centralbyrån 2011.<br />
www.senioralert.se, Senior Alert.<br />
www.vardhandboken.se, Vårdhandboken.<br />
2012-03-16
28<br />
Bilågör<br />
Bilaga 1: Överrapportering angående person <strong>med</strong> <strong>demenssjukdom</strong><br />
Bilaga 2: Diagnoskriterier<br />
Bilaga 3: Snabbfakta – läke<strong>med</strong>el vid Alzheimer<br />
2012-03-16
29<br />
Till: _________________________<br />
Datum: ____________________<br />
_________________________<br />
_________________________<br />
Överrapportering angående person <strong>med</strong> <strong>demenssjukdom</strong><br />
Personuppgifter:<br />
Namn: ___________________________________________________________<br />
Personnummer: ____________________________________________________<br />
Adress: __________________________________________________________<br />
Telefonnummer: ___________________________________________________<br />
Anhöriga som kan kontaktas:<br />
Namn: ___________________________________________________________<br />
Telefonnummer: ___________________________________<br />
Vår bedömning är att ovan nämnda person har en <strong>demenssjukdom</strong>.<br />
Diagnos:<br />
□ Alzheimers sjukdom<br />
□ Vaskulär demens<br />
□ Blanddemens<br />
Demensgrad vid undersökningstillfället:<br />
□ Mild<br />
□ Medelsvår<br />
□ Svår<br />
□ Demens UNS<br />
□ Annan demensdiagnos:…..………………………………………………………........<br />
Fortsatt <strong>med</strong>icinsk uppföljning sker vid: ……………………………………………..<br />
(Vårdcentral/Avd/Klinik)<br />
□ Tacksam <strong>för</strong> kontakt <strong>med</strong> oss <strong>för</strong> ytterligare rapportering från oss<br />
□ Tacksam om ni kontaktar patienten/anhöriga <strong>för</strong> information om kommunens stödinsatser<br />
___________________________________<br />
Ansvarig läkare/sjuksköterska<br />
________________________<br />
Telefonnummer<br />
________________________________________________________________<br />
Vårdcentral/ Avd/Klinik<br />
Jag ger mitt <strong>med</strong>givande till att ovanstående information <strong>med</strong>delas kommunen:<br />
_________________________<br />
Ort och datum<br />
_________________________________<br />
Patientens egenhändiga namnteckning<br />
2012-03-16
30<br />
Diagnoskriterier<br />
Diagnoskriterier <strong>för</strong> demens enligt DSM-IV:<br />
1. Nedsättning av kognitiva funktioner * :<br />
a. nedsatt minnesfunktion (bristande <strong>för</strong>måga att lära in något nytt och att minnas vad<br />
som tidigare lärts in)<br />
b. minst en typ av följande störningar:<br />
i. afasi (språkstörning)<br />
ii. apraxi (o<strong>för</strong>måga att ut<strong>för</strong>a ändamålsenliga rörelser trots intakta motoriska<br />
funktioner)<br />
iii. agnosi (bristande <strong>för</strong>måga att känna igen eller identifiera <strong>för</strong>emål trots intakt<br />
sensorisk funktion)<br />
iv. störning av exekutiva funktioner (d v s planera, organisera, rangordna,<br />
tänka abstrakt).<br />
2. Betydande nedsättning av sociala eller yrkesmässiga funktioner jäm<strong>för</strong>t <strong>med</strong><br />
tidigare.<br />
3. Kognitionsnedsättningen får inte enbart <strong>för</strong>ekomma under konfusionstillstånd.<br />
* ) NE: kognitiva funktioner - ”de tankefunktioner <strong>med</strong> vilkas hjälp sinnesintryck och minnen<br />
hanteras”.<br />
Diagnoskriterier <strong>för</strong> Alzheimers sjukdom enligt DSM-IV:<br />
Demens enligt kriterier ovan måste <strong>för</strong>eligga. Förloppet karakteriseras av en smygande debut<br />
och en fortskridande kognitiv nedsättning.<br />
1. De kognitiva nedsättningarna beror inte på tillstånd i centrala nervsystemet som <strong>för</strong>orsakar<br />
progressiv nedsättning av minne och kognitiva funktioner (t.ex. cerebrovaskulär sjukdom,<br />
Parkinsons sjukdom, Huntingtons sjukdom, subduralhematom, nomatryckshydrocefalus),<br />
2. systemiska tillstånd som man vet kan <strong>för</strong>orsaka demens (t.ex. hypothyreos, brist på B 12-<br />
vitamin eller folsyra, brist på niacin, hyperkalcemi, neurosyfilis, IV-infektion),<br />
3. tillstånd <strong>för</strong>orsakade av droger.<br />
2012-03-16
31<br />
Snabbfakta – läke<strong>med</strong>el vid Alzheimer<br />
Acetylkolinesterashämmare<br />
Används vid mild till måttlig demens vid Alzheimers sjukdom. Det kan även vara aktuellt<br />
<strong>med</strong> behandling av Alzheimers sjukdom <strong>med</strong> inslag av cerebrovaskulär sjukdom (blanddemens).<br />
Donepezil (Tablett Aricept ® ): Startdos 5 mg x 1 i en månad. Därefter 10 mg x 1.<br />
Galantamin (Depot-kaps. Reminyl ® ): Startdos 8 mg x 1 i en månad. Därefter 16 mg x 1.<br />
Om tecken till <strong>för</strong>sämring <strong>för</strong>sök till ytterligare höjning (24 mg x 1), tidigast efter 6 - 12 mån.<br />
Rivastigmin (Depotplåster Exelon ® ): Måldosen är 9.5 mg per dygn. Vecka 1-4: 4,6 mg/24<br />
timmar. Därefter 9,5 mg/24 timmar<br />
NMDA-receptorantagonist<br />
Monoterapi, eller som tilläggsbehandling till acetylkolinesterashämmare, vid Alzheimers<br />
sjukdom av måttlig till svår grad.<br />
Memantin (Tablett Ebixa ® ): Måldos 20 mg x 1. Dag 1-28, startpaket 1 x 1 (startpaket <strong>för</strong><br />
upptitrering från 5 mg till 20 mg). Därefter 20 mg x 1.<br />
2012-03-16