&

& Médecine
Armées
Revue du Service de santé des armées
« Les besoins de prévention en santé
des militaires d’active »
Conférence publique
École du Val-de-Grâce
16 décembre 2009
2 e partie
Textes d’experts
TOME 38 N°1 Février 2010
ISSN 0300-4937

MÉDECINE ET ARMÉES
SOMMAIRE
Revue du Service de santé
des armées
T. 38 - n° 1 - Février 2010
Direction centrale
du Service de santé des armées
Médecine et Armées
1, Place Alphonse Laveran,
75230 Paris Cedex 05.
DIRECTEUR DE LA PUBLICATION
MGI J. MARIONNET
RÉDACTEUR EN CHEF
MG J.-D. CAVALLO – Tél. : 01 40 51 47 01
SECRÉTARIAT DE RÉDACTION
Mme M. SCHERZI
Tél. : 01 40 51 47 44
Fax : 01 40 51 51 76
Email : medarmees@hiavdg.org
ANGLAIS
Col (r) J.-M. BLOT
COMITÉ DE RÉDACTION
CDC A. BENMANSOUR – MCS A.-X. BIGARD –
PCS P. BURNAT – MCS J.-M- ROUSSEAU –
VECS PH. ULMER – MCS D. VALLET.
COMITÉ SCIENTIFIQUE
MG P. BONNET – MGI BRUNOT – PGI J.-F.
CHAULET – MG G. COUTANT – MGI É. DAL –
MG T. DEBORD – MG P. DYÈVRE – MGI D.
LAGARDE – MGI G. LAURENT – MG J.-L.
MOREL – MGI M. MORILLON – MG J.-L.
PERRET– GB C. TILLOY – MGI M. VERGOS.
CONSEILLERS HONORAIRES
MGI PH. ALLARD – MGI M. BAZOT – MGI
B. BRISOU – MCS A. CHAGNON – MGI
L. COURT – MGI J.-P. DALY – MGA
J.DE SAINT JULIEN – MGI CL. GIUDICELLI –
MGI J. GUELAIN – MGI J. KERMAREC –
MGI CH. LAVERDANT – MGI P. LEFEBVRE –
PGI LECARPENTIER – VEGI R. LUIGI –
VGI CL. MILHAUD – MGI J. MINÉ – MCS
CL. MOLINIÉ – MCS J.-L. PAILLER – MGI
P. QUEGUINER – MGI J.-M. VEILLARD – MGI
J. VIRET – MGI R. WEY.
ÉDITION
Délégué à l'information et à la communication
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00450 Armées. Tél. : 01 44 42 30 11
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du Fort, 94205 IVRY-SUR-SEINE Cedex.
Tél. : 01 49 60 52 44 - Fax : 01 49 60 59 92.
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• Métropole : 36,50
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• Étranger par avion : 70,00
• Militaires et - 25 ans Métropole : 25,00
• Militaires et - 25 ans DOM-TOM : 48,00
Prix du numéro : 7,50
Les chèques sont à libeller à l’ordre de l’agent
comptable de l’ ECPAD.
IMPRIMEUR ET ROUTAGE
Pôle graphique de Tulle – BP 290 –19007
Tulle Cedex.
Tél. : 05 55 93 61 00
Commission paritaire N° 0306 B 05721
Dépôt légal : décembre 2008
ISSN : 0300-4937
COUVERTURE
Ghislaine PLOUGASTEL
gplougastel@graphisme.com
1 re de couverture :
Jury de la Conférence publique
du 16 décembre 2009.
École du Val-de-Grâce.
© F. Teste.
Pages
003 • Éditorial.
G. NÉDELLEC.
005 • Avant-propos
A. PASTOR.
« LES BESOINS DE PRÉVENTION EN SANTÉ DES MILITAIRES D’ACTIVE »
CONFÉRENCE PUBLIQUE. ÉCOLE DU VAL-DE-GRÂCE DU 16 DÉCEMBRE 2009. 2 e PARTIE – TEXTES D’EXPERTS
007 • Prévention des risques liés à la préparation physique du militaire : synthèse des
connaissances actuelles.
X. BIGARD, J.-Y. CRACIC, S. BANZET.
017 • Incidence et prévention des lombalgies en milieu militaire. Une base pour des recommandations.
D. LECHEVALLIER.
023 • Le surpoids en milieu militaire.
L. BORDIER, B. BAUDUCEAU, O. DUPUY, H. MATAUDON, B. COLLE.
025 • Prévention des risques infectieux des militaires en opérations extérieures.
F. SIMON.
029 • Le stress au sein de la population militaire : du stress opérationnel à l’état de stress
post-traumatique.
H. BOISSEAUX.
037 • Besoins de prévention des militaires d’active. Les risques liés à l’alcool en milieu militaire.
F. DE MONTLEAU.
PRATIQUE MÉDICO-MILITAIRE
049 • Secourisme de l’extrême avant chez les commandos Marine : les opérateurs de premiers
secours de combat.
X. ANN, J. STEPHAN, D. TRISTAN, S. GENEAU DE LAMARLIÈRE, J.-M. JACQUES, M. GROUD.
055 • Prise en charge d’un afflux massif de blessés de guerre djiboutiens par deux équipes
médicales d’unités en situation d’isolement.
L. AIGLE, A. LE GOFF.
063 • Rôle du médecin d’unité dans la présélection de donneurs volontaires pour une collecte de sang
total en opération extérieure. État des lieux et perspectives d’amélioration.
J. PONTIS, C. SARDA, A. SAILLIOL, P. MARLE, J.-P. DE JAURÉGUIBERRY.
071 • Activité d’ophtalmologie au Groupement médico-militaire de Kaboul en 2007.
R. VIGNAL.
077 • Développement des médicaments génériques par la Pharmacie centrale des armées :
application aux comprimés de doxycycline.
D. BRETON, A.-C. OUSTRIC, I. BESSE-BARDOT, S. GRAFFEUIL.
083 • Paludisme d’importation au retour de l’opération « Licorne » : à propos de 32 cas survenus
au 2 e Régiment étranger de parachutistes.
J. SAMY, L. AIGLE, M. CHINELATTO, A. WOLOCH.
MISE AU POINT
089 • Attentats au chlore en Irak : utilisation d’un toxique chimique en combat asymétrique.
P. BURNAT, C. RENARD, F. DORANDEU, C. LEFÈVRE, C. BODELOT, F. CEPPA, F. FONTAINE.
1

Médecin général des armées Gérard Nédellec.
2

ÉDITORIAL
En ces temps d’engagement fort de l’ensemble de la communauté Défense
sur les théâtres d’opérations extérieures, le Service de santé des armées
contribue, en relation directe avec le commandement et avec les partenaires
du tissu médico-social de la Défense, à l’efficacité opérationnelle du militaire
mais aussi à son équilibre personnel et à celui de sa famille. Dans ce cadre,
les médecins d’unité ont un rôle essentiel de proximité au contact des forces
sur le terrain.
La loi de santé publique de 2004 et aujourd’hui la loi « Hôpital, patients,
santé et territoires » sont des références en matière de politique de santé au
sein de laquelle les hôpitaux d’instruction des armées jouent également un
rôle important.
Les armées ont des besoins spécifiques découlant de leurs missions. Pour
identifier des domaines d’action où les besoins de prévention seraient encore
insuffisamment ciblés ou développés, le Service de santé des armées s’est
engagé avec la Caisse nationale militaire de sécurité sociale, le
commandement et les partenaires du monde médico-social dans un projet
d’étude sur les besoins de prévention des militaires d’active. La méthode
choisie, inspirée de la conférence de consensus de la Haute Autorité de Santé,
est inédite et ambitieuse.
La première conférence s’est tenue le 16 décembre 2009 à l’école du Val-de-
Grâce. Les questions prioritaires de prévention en milieu militaire ont été
abordées : stress, risques liés à l’alcool, risques infectieux en opération
extérieure, lombalgies, surpoids, prévention des risques liés à la préparation
physique. Les débats, animés par un jury placé sous l’autorité de son président,
le Médecin général inspecteur Jean-Etienne Touze, ont été très riches et
constructifs grâce à la qualité des interventions et des échanges avec le public.
La synthèse des recommandations confiée au jury représente l’aboutissement
d’un important travail collégial et original qui a mobilisé de nombreux experts
militaires et civils. Les résultats en seront présentés au ministre de la Défense
en mars prochain, et pourraient marquer de leur empreinte la future politique
de prévention et d’éducation en santé au profit du monde de la Défense dans
laquelle le Service de santé des armées impliquera totalement ses réflexions
spécifiques, ses compétences reconnues et les moyens dont il dispose.
Médecin général des armées Gérard Nédellec
Directeur central du Service de santé des armées
médecine et armées, 2010, 38, 1 3

Monsieur Alain Pastor.
4
médecine et armées, 2010, 38, 1

AVANT-PROPOS
« LA GRANDE ENQUÊTE »
Pendant très longtemps, l'assurance maladie a joué un rôle exclusif de caisse de
remboursement des dépenses de soins. Certains ont utilisé le vocable de payeur
aveugle, faisant ainsi allusion au seul rôle de comptable de l'institution sous la
réserve bien entendu, des ententes préalables soumises à avis médical.
Depuis plus d'une décennie à présent, les organismes d'assurance maladie
s’intéressent au préventif et plus seulement au curatif. Les pouvoirs publics ont
pris la mesure de l'intérêt des dépistages, de l'éducation pour la santé et de
l'accompagnement avant la maladie.
Insensiblement, le vocable d'assurance santé a pris une place importante à côté
de la notion d'assurance maladie. Et si, en soi, sur le seul plan sémantique la
notion « d'assurance santé » est contestable, elle a permis de faire émerger la
prévention et de susciter l’adhésion grandissante de la population à celle-ci.
La Caisse nationale militaire de sécurité sociale (CNMSS) a très tôt participé
aux campagnes nationales de dépistage, mais a aussi jeté les bases d'une
prévention adaptée aux risques spécifiques auxquels sont exposés les militaires
et leur famille.
Réflexe conditionné oblige, son action a commencé par des prises en charge
financières, vaccination ou prévention lors de départs outre-mer par exemple.
Dès lors que son action se « médicalisait », la CNMSS a fait appel au
partenariat du Service de santé des armées (SSA) avec lequel elle mène des
études depuis près de dix ans maintenant. Les moyens financiers sont bien sûr
toujours nécessaires, et la CNMSS a fédéré les actions des partenaires du tissu
médico-social de la Défense, mutuelles militaires, Action sociale des armées
(ASA), Association générale de prévoyance militaire (AGPM).
Ainsi, des réponses ponctuelles ont été données à des problèmes qui nous
paraissaient à l'évidence être les plus prégnants. Et pourtant, ces actions, certes
positives, laissaient un goût d'inachevé, de parcellisation et pour tout dire
manquant d'ambition. Car enfin, aucune vision globale ne précédait les
actions quelle que soit la qualité de celles-ci. La Défense voit passer entre
« ses mains » 30 000 jeunes engagés chaque année ce qui représente un
échantillon considérable.
La Défense a des professionnels de santé: le Service de santé des armées.
La Défense a une caisse d'assurance maladie : la CNMSS et sa base de
données de soins.
médecine et armées, 2010, 38, 1 5

La conjonction de ces deux forces nous conduira à exploiter de véritables
pépites d'enseignement dans le domaine de la santé publique.
Le 9 janvier 2008, la mise en chantier de cette « grande enquête » a été décidée
par le ministre de la Défense. Les travaux ont été menés dans les temps
impartis grâce à une collaboration exemplaire entre la CNMSS et le SSA. Qu'il
me soit permis ici de remercier le médecin général inspecteur Jean-Etienne
TOUZE. Sans son autorité scientifique et morale, ces travaux n'auraient à
l'évidence pas connu le même succès.
Cette grande enquête n'est pas une fin en soi. À partir de ses enseignements,
des actions seront décidées. Les travaux seront présentés au ministre de la
Défense mais au-delà, il serait intéressant de les valoriser auprès du monde
de la santé et de démontrer que si la Défense et son environnement ont un
coût, ils peuvent aussi engendrer un retour sur investissement de grande valeur
pour la nation.
Des habitudes de travail ont été prises. Les chercheurs sollicitent aujourd'hui
naturellement le fonds médical de la CNMSS pour leurs études.
À l'inverse, la CNMSS et ses partenaires demandent la validation systématique
de leurs messages de prévention au SSA.
En matière d'accidentologie, la CNMSS dispose d'éléments d'information
centralisés puisqu'elle traite pour le compte du SSA la prise en charge des soins
en milieu civil en relation avec les affections, accidents ou maladies, présumées
imputables au service.
Et dès demain, c'est-à-dire dès 2010, elle assurera la prise en charge des soins
médicaux gratuits pour les anciens combattants, c'est-à-dire conservera pendant
toute la vie des intéressés le suivi des soins pour des accidents ou des maladies
contractés en service.
Le fond documentaire sera inestimable pour les médecins des armées mais
aussi par exemple pour l'Observatoire de la santé des vétérans.
Puissent les anciens militaires avoir reçu une éducation pour la santé qu'ils
transmettront à leurs enfants.
Puissent les habitudes de prévention rejaillir sur leur environnement.
Puissent nos travaux avoir apporté une petite pierre, petite mais précieuse, à
l'édifice de la santé publique.
Monsieur Alain Pastor
Directeur de la Caisse nationale militaire de sécurité sociale.
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médecine et armées, 2010, 38, 1

Dossier « textes d’experts »
Prévention des risques liés à la préparation physique du
militaire : synthèse des connaissances actuelles.
X. Bigard a , J.-Y. Cravic b , S. Banzet c .
a Institut de recherche biomédicale des armées (IRBA), antenne de La Tronche-CRSSA, BP 87 – 38702 La tronche Cedex.
b Centre National des sports de la Défense, camp Guynemer – 77307 Fontainebleau Cedex.
c Institut de recherche biomédicale des armées (IRBA), antenne de Brétigny-IMASSA, Base aérienne 217 – 91200 Brétigny sur Orge.
Introduction.
Au sein d’une armée professionnelle et compte tenu
de l’évolution des conflits armés, la préparation physique
du militaire est devenue une nécessité opérationnelle.
C’est par l’entraînement physique adapté que les
capacités et aptitudes physiques nécessaires à l’efficacité
opérationnelle des troupes sont développées, et
entretenues tout au long de la carrière. L’entraînement
physique est ajusté en fonction d’objectifs précis
(développement de l’endurance, la puissance, la vitesse,
la force, etc.) sur la base d’activités militaires (marche
avec sac à dos, parcours d’obstacles, sauts en parachute,
escalade militaire, entraînement commando,
aguerrissement, etc.) et sportive (course à pied, natation,
marche-course, renforcement musculaire, etc.).
En parallèle des besoins opérationnels, la pratique
régulière de l’activité physique a aussi des effets
bénéfiques pour la santé ; un bon état d’entraînement
physique est maintenant parfaitement reconnu comme
facteur de prévention de la survenue de très nombreuses
pathologies (dysmétabolisme comme les états de diabète,
hypertension artérielle, cancers, etc.).
Par contre, l’activité physique régulière est assortie de
risques pour la santé, dont la gravité varie entre deux
extrêmes, la mort subite et les accidents musculosquelettique
bénins. Pour les militaires, ces risques pour
la santé sont d’une importance majeure; c’est ainsi que la
fréquence de survenue de pathologies musculosquelettiques
liées aux activités physiques militaires est si
fréquente au sein de l’armée américaine qu’on est arrivé à
parler d’ « épidémie cachée » (34).
Il y a une véritable réflexion de fond à engager afin de
tenter de maîtriser ces risques liés à la préparation
physique. Cette réflexion se doit tout d’abord d’identifier
les causes et les facteurs prédisposants, et de proposer des
mesures et recommandations nécessaires afin d’assurer
la maîtrise des risques. Les recommandations proposées
seront reportées en encadré.
X. BIGARD, médecin chef des services, professeur agrégé du Val-de-Grâce. J.-
Y. CRAVIC, médecin en chef, praticien confirmé. S. BANZET, médecin en chef,
praticien confirmé.
Correspondance : X. BIGARD, Institut de recherche biomédicale des armées
(IRBA), antenne de La Tronche-CRSSA, BP 87 – 38702 La tronche Cedex.
Pratique de l’activité physique dans
les armées.
On ne peut que rappeler tout l’importance de la
préparation physique et mentale au combat, qui à terme,
permet au militaire de faire face aux contraintes physiques
et psychologiques de l’environnement opérationnel.
Conçu comme étant une nécessité professionnelle et
opérationnelle, l’entraînement physique militaire et
sportif fait partie intégrante de la formation militaire
générale. À une préparation physique initiale, fait suite
une préparation spécifique définie en fonction du théâtre
des opérations et des contextes d’emploi des troupes.
L’efficacité de l’entraînement physique résulte d’une
étroite collaboration entre le commandement, le Service
de santé des armées (SSA) et la chaîne technique
Éducation physique militaire et sportive (EPMS). Le rôle
et l’implication des médecins du Service de santé des
armées dans le suivi de la tolérance des programmes de
préparation physique sont fondamentaux.
R1. Les médecins affectés en unités opérationnelles
(quelle que soit l’armée) doivent bénéficier d’une
formation universitaire aux spécificités de la
médecine et de la traumatologie du sport (dans le
cadre de capacités, de diplômes universitaires ou du
diplôme d’études spécialisées complémentaire).
Cependant, la préparation physique des militaires
résulte d’une responsabilité partagée entre le militaire qui
doit se maintenir en condition physique et l’institution qui
assure la formation en école, le suivi et le contrôle de
l’entraînement et met en place des moyens.
R2. Dans le cadre de leur formation en Écoles,
les cadres officiers et sous-officiers doivent être
informés des facteurs individuels et environnementaux
de tolérance de l’entraînement physique.
D
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S
S
I
E
R
médecine et armées, 2010, 38, 1, 07-16 7

Bien que variable suivant les armées, la pratique de
l’activité physique par les militaires reste très importante,
en comparaison avec le monde civil. Une enquête réalisée
par Guezennec et collaborateurs en 1997 a permis de
montrer que 79 % des militaires pratiquaient une activité
sportive contre 48 % de la population française (17). Au
moment de cette enquête, les militaires pratiquaient
surtout des disciplines d’endurance (de faible intensité et
de longue durée) et des sports collectifs. Environ 60% des
militaires interrogés consacraient en moyenne plus de
quatre heures par semaine au sport, en plus de la
préparation spécifique militaire (exercices tactiques,
marches avec port de charge, etc.).
Compte tenu des nombreux engagements de nos
troupes à l’extérieur du territoire, force est de constater
que la préparation physique est devenue discontinue, la
répétition des missions ne permettant pas le suivi d’un
entraînement régulier, nécessaire afin de maintenir un
niveau de condition physique minimal. Depuis 1997,
nous n’avons aucune information sur le suivi et le coûtsanté
de la préparation physique de nos armées ; c’est la
raison pour laquelle une nouvelle enquête est
actuellement en cours de réalisation, dans le cadre d’un
partenariat entre la caisse nationale militaire de sécurité
sociale, le Centre national des sports de la Défense et le
Service de santé des armées. Cependant, une vigilance
épidémiologique accrue est nécessaire au long cours, afin
de surveiller la prévalence des accidents et d’évaluer
l’efficacité de mesures de correction.
R3. La relative pauvreté des informations
épidémiologiques collectées actuellement
en France justifie la création d’un « observatoire
des pathologies liées à la pratique de l’activité
physique ». Cet observatoire, sur la base d’une
méthodologie simple et solide, permettrait
d’identifier l’état actuel de l’incidence de ces
pathologies, et d’évaluer l’efficacité des mesures
interventionnelles mises en œuvre.
Les risques liés à la préparation
physique du militaire.
Les risques pour la santé qui seront considérés ici,
concernent des atteintes physiques ou organiques pour
lesquelles le militaire consulte et/ou est hospitalisé,
bénéficie d’un arrêt de travail, ou d’exemptions (ou
restrictions d’emploi temporaires ou définitives). Ces
pathologies ont donc des conséquences importantes pour
la personne, la société et au plan économique.
Les études épidémiologiques réalisées par l’armée
américaine, des années 90 jusqu’à nos jours, indiquent
que les pathologies liées à la préparation physique
rendent compte de 30 % des hospitalisations et
représentent 51 % de cas de réformes et de séquelles
fonctionnelles (31, 39). Dans l’armée américaine, lors
des périodes de classes dans les unités d’infanterie, le
pourcentage de consultations pour maladies égale le
pourcentage de consultations pour blessures (80 à 100
consultations pour blessure pour 100 soldats par an) (20).
Les risques liés à la pratique des activités physiques
militaires sont majoritairement de deux ordres, de grande
gravité lorsque les pathologies observées sont assorties
d’un risque vital, ou de moindre gravité pour l’ensemble
des pathologies de l’appareil locomoteur.
Épidémiologie des risques vitaux.
La pratique de l’activité physique est connue pour être
pourvoyeuse de décès au cours ou au décours immédiat de
l’effort, y compris chez des sujets jeunes sans aucune
pathologie connue. Ces décès ont représenté
approximativement 6% de l’ensemble des décès recensés
dans les forces armées américaines entre 1996 et 1999
(14); leur incidence était pour cette période de 4,3/100000
personnes par année. Les causes les plus fréquentes sont
les accidents cardiovasculaires, le coup de chaleur
d’exercice et les noyades.
Épidémiologie des blessures de l’appareil
locomoteur.
Les blessures liées à l’entraînement physique militaire
sont très fréquentes. On a pu estimer que pour l’armée
américaine, 20 % des hospitalisations sont liées à des
problèmes musculo-squelettiques. Au sein de l’armée
française, le sport apparaît aussi comme étant le premier
pourvoyeur de traumatismes ; 28 % des militaires
déclarent un traumatisme en relation avec une activité
sportive et 26 % des arrêts de travail sont en relation avec
les activités sportives (18). Plus récemment, le bureau
Prévention et Maîtrise des Risques de l’état-major de
l’armée de Terre a estimé que pour les années 2007-2008,
les activités sportives sont responsables de 38 % des
accidents en service, alors que les activités typiquement
militaires sont du même ordre de grandeur (37%) (tab. I).
Les risques vitaux.
La pratique d’activités physiques intenses est connue
depuis longtemps pour être parfois responsable de décès
(le cas du soldat de Marathon en est un exemple célèbre),
et ce même à l’exclusion des causes traumatiques qui ne
seront pas envisagées ici. Les risques de décès résultent
principalement d’accidents cardiovasculaires, de
pathologies aiguës à la chaleur ou de noyade.
Les accidents cardiovasculaires à l’effort.
Leur incidence actuelle est mal connue au sein des
armées françaises et aucune étude épidémiologique n’a
été publiée depuis la professionnalisation. Les études les
plus récentes concernent des populations de sportifs ou
de militaires étrangers. D’une manière générale,
la bibliographie ne donne pas une idée très précise de
la prévalence des accidents cardiovasculaires à l’effort
dans la mesure où elle ne s’intéresse qu’à la mort subite
du sportif, et ne rend pas compte d’un certain nombre
d’autres événements pathologiques (en particulier
ischémiques).
8 x. bigard

Tableau I. Accidentologie du personnel militaire de l'armée de Terre en
métropole pour les années 2007 et 2008. Source: bureau Prévention et maîtrise
des risques de l’État-Major de l’armée de Terre.
nombre
de cas
2007 2008
Les accidents cardiovasculaires à l’effort chez les
sportifs sont classiquement répartis en deux grandes
catégories ; 1) la mort subite au cours ou au décours
immédiat d’une activité physique, qui concerne des sujets
d’une tranche d’âge de 18 à 35 ans, sans antécédents ni
facteurs de risques, 2) la pathologie athéromateuse qui
affecte des personnes de plus de 35 ans, présentant un ou
plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire.
La mort subite d’origine cardiaque du sujet jeune.
Elle se définit comme un décès non traumatique,
inattendu, résultant d’une cause naturelle, et ayant lieu
dans l’heure suivant l’apparition du premier symptôme;
liée à l’exercice, elle survient au cours de celui-ci, ou dans
l’heure qui suit son arrêt (13). La majorité de ces décès
sont d’origine cardiovasculaire.
Les études rétrospectives ou prospectives menées sur
de grandes populations de sportifs estiment l’incidence
de la mort subite d’origine cardiaque de 1 à 5pour100000
sportifs (13), ce qui représente un risque 2 à 3 fois plus
important que dans une population non sportive. Ces
décès surviennent le plus souvent chez les hommes (sex
ratio : 10/1), au cours de la deuxième décennie. Les
principales étiologies retrouvées dans la population
générale sont des anomalies cardiaques congénitales ou
acquises non dépistées, des cardiomyopathies
hypertrophiques (CMH), des dysplasies arythmogènes
du ventricule droit, des cardiomyopathies dilatées ou des
troubles du rythme de tous types. Le pourcentage des cas
de mort subite sans étiologie confirmée après autopsie
reste élevé, de 5 à 35% suivant les études.
%
nombre
de cas
Sport 1 396 40 1 061 38
Activité physique
militaire
Activité
professionnelle
Déplacement en
service
%
1 201 34 1 013 37
433 12 339 12
191 5 117 4
Vie courante 137 4 108 4
Trajet 112 3 93 3
Tâches de sécurité
ou de sûreté
Déplacement sans
lien avec le service
20 1 19 1
8 0 8 0
Concours divers 3 0 0
Missions de police 1 0 2 0
Épidémiologie dans la population militaire.
Une étude américaine a permis d’analyser la cause
des décès d’origine non traumatique survenus chez les
jeunes militaires entre 1977 et 2001, en identifiant
clairement les cas liés à la pratique de l’exercice physique
(38). Sur les 276 cas de morts subites répertoriés,
l’origine cardiovasculaire représente 49 % du nombre
total des décès non traumatiques.
Les études publiées chez des militaires français sont
anciennes et remontent toutes aux années quatre-vingt.
Elles fournissent cependant des informations importantes
sur les circonstances de survenue des accidents
cardiovasculaires ; 1) ils surviennent quel que soit le
niveau d’entraînement des sujets ; 2) au cours de
n’importe quel type d’activité physique ; 3) même si les
marches, marches course et footing, les activités
physiques intenses occasionnent de nombreux accidents
(16). Des données récentes partielles (données non
publiées du département d’épidémiologie et de santé
publique (DESP) nord) suggèrent qu’entre 2005 et 2008,
environ 30 décès, dont 5 d’origine cardiovasculaire, sont
survenus chez des jeunes militaires au cours d’exercices
physiques. Cependant, ces données restent imprécises et
aucune étude rétrospective ou prospective n’a été réalisée
sur la population militaire française actuelle,
professionnalisée, féminisée (environ 15 %), soumise à
un rythme d’entraînement et de missions extérieures très
différent de celui des années quatre-vingt. Ce constat ne
fait que renforcer la recommandation R3.
Les facteurs de risques.
La mort subite d’origine cardiovasculaire survient sur
un cœur ou des coronaires pathologiques. Le rôle du
tabagisme chronique n’est pas avéré, mais la
consommation récente, avant l’exercice, peut être à
l’origine d’un spasme coronarien fatal. Enfin l’existence
d’un état grippal dans la semaine précédant un exercice
intense est un facteur de risque reconnu.
Prévention de la mort subite du sujet jeune.
La prévention de ces accidents toujours dramatiques
repose sur la sélection médicale et la diffusion
d’informations et de règles de pratique de l’activité
physique. L’efficacité de la prévention par la sélection
médicale a bien été démontrée dans une vaste étude
prospective italienne portant sur 25 ans et regroupant
42 386 jeunes sportifs (7). La mise en place d’une
sélection médicale obligatoire pour l’inscription à un
sport en compétition a fait reculer l’incidence des morts
subites d’origine cardiovasculaire de 4,19/100 000 à
2,35/100 000 sur les douze premières années de l’étude,
puis à 0,87/100000 sur les treize années suivantes. Même
si dans les armées françaises ou étrangères, il n’existe
aucune donnée permettant de juger de l’efficacité de
la sélection médicale, on ne peut pas imaginer que celle-ci
puisse être remise en question.
Le premier axe de prévention repose donc sur la
sélection médicale ; les critères d’aptitude cardiovasculaire
à la pratique du sport ont fait l’objet de propositions
détaillées et de consensus, et sont disponibles dans
la littérature (8).
D
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S
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I
E
R
prévention des risques liés à la préparation physique du militaire : synthèse des connaissances actuelles
9

R4. Les visites médicales d’engagement
doivent être soigneusement conduites, avec une
attention portée sur le dépistage d’anomalies
cardiaques constitutives, et réalisation d’un ECG
systématique. Au delà de cette visite médicale
d’engagement, ce sont toutes les visites systématiques
d’aptitude au service qui sont importantes,
même chez le sujet jeune.
R5. Les règles simples d’utilisation de défibrillateurs
automatisés externes doivent être
rappelées, y compris pour le personnel non-médecin
(cadres de contact, officiers et sous-officiers).
Le second axe de prévention repose sur une prévention
de masse. De nombreuses études, menées notamment
en milieu militaire, insistent sur l’importance des
prodromes apparaissant à l’exercice, comme les syncopes
et douleurs thoraciques, des essoufflements inhabituels
et des palpitations (3). La large diffusion des « Dix
règles d’or de la bonne pratique sportive », proposée par
le club des cardiologues du sport contribue aussi à
la prévention de ces accidents cardiovasculaires en
relation avec l’exercice.
R6. Assurer une large diffusion des recommandations
édictées par les sociétés savantes nationales
reconnues dans le domaine de la médecine du sport.
C’est le cas des recommandations proposées par le
club des cardiologues du sport:
– respect d’un échauffement et d’une récupération
de 10 minutes lors des activités physiques,
– hydratation régulière, toutes les 30 minutes
d’exercice,
– jamais de consommation de cigarette 1 heure
avant, ni 2 heures après l’exercice,
– jamais d’automédication ou de consommation de
substance améliorant les performances,
– pas d’exercice physique en cas de fièvre, ou après
un épisode grippal,
–consultation en cas de douleur inexpliquée
dans la poitrine survenant au cours de
l’exercice, de malaise, de palpitations, ou
d’essoufflement anormal.
La pathologie ischémique.
L’exercice physique intense peut aussi être un
déclencheur d’infarctus du myocarde (IDM) conduisant
parfois au décès (42). Les mécanismes physiopathologiques
retrouvés sont classiquement la rupture
de plaque avec thrombose et spasme coronaire, mais
aussi des spasmes coronaires seuls qui pourraient
être plus fréquents chez les sportifs que chez les
sujets sédentaires.
Épidémiologie.
L’incidence des IDM au cours ou au décours immédiat
de l’exercice est mal connue et n’a pas fait l’objet d’études
à grande échelle publiée. Les IDM liés à l’exercice
semblent représenter une faible proportion de la totalité
des IDM recensés dans la population générale. Les
IDM non mortels survenus lors d’une activité sportive
ont une incidence approximative de 2,2/100 000
à 2,4/100 000 habitants/an, avec un pic de fréquence
entre 45 et 64 ans.
La survenue de ces accidents dans la population
militaire est connue et on a pu estimer que les IDM
représentent plus de 50 % des décès par mort subite (14).
Dans l’armée française, l’incidence des IDM au cours de
la pratique sportive varie de 3/100 000 à 4/100 000 (37).
Le recueil épidémiologique du SSA a recensé dix décès
par IDM survenu au cours ou au décours d’un effort chez
les militaires français sur la période 2005 et 2008
(données DESP nord). Les circonstances de survenue
sont le plus souvent mal définies, en particulier les
notions de séance à caractère obligatoire ou relevant d’un
examen ne sont pas connues.
Facteurs de risques.
Les facteurs de risques intrinsèques sont les facteurs de
risque cardiovasculaire (FRCV) classiques, avec le
tabagisme, les dyslipidémies et l’obésité. Par ailleurs le
risque relatif d’IDM à l’effort est très supérieur chez les
sujets peu entraînés (33). Enfin la prise d’une douche
chaude ou l’inhalation de fumée de tabac immédiatement
après l’effort sont retrouvés dans plus de 10 % des cas
d’IDM au décours de l’effort. Par ailleurs, on a pu
identifier des facteurs de risques extrinsèques comme le
stress, la pollution atmosphérique et les conditions
climatiques défavorables comme un froid intense ou une
chaleur excessive.
Prévention.
La prévention des accidents cardiovasculaires
ischémiques repose sur trois types d’actions:
– la sélection médicale et la définition de l’aptitude est
un point clé de la prévention. Les recommandations citées
plus haut s’appliquent pleinement et insistent sur la
détection par interrogatoire des FRCV. Le recours à une
consultation cardiologique pour des examens
complémentaires est recommandé devant toute anomalie
à l’examen clinique ou l’ECG de repos, ainsi que pour
tout homme de plus de 40 ans ou toute femme de plus de
55 ans présentant 2 FRCV;
R7. Les visites systématiques annuelles pour le
personnel au delà de 35 ans, doivent être conduites
avec un grand sérieux, surtout en cas de facteur de
risque cardio-vasculaire associé (HTA, surcharge
pondérale, etc.). La prise en charge de ces facteurs de
risque doit être systématique et le personnel doit être
sensibilisé à la nécessité absolue de consulter en cas
de moindre gène, douleur ou d’essoufflement
anormal au cours de l’effort physique.
10 x. bigard

– la prise en charge personnalisée des patients à
FRCV avérés doit être complète, s’entendant jusqu’aux
conseils dans les modalités de pratique des activités
physiques. Une information des symptômes qui doivent
alerter l’individu et l’amener à consulter au plus vite doit
être apportée;
– enfin la prévention repose sur des actions de masse
avec sensibilisation des individus sur des règles d’hygiène
de vie (lutte contre les FRCV) et sur des règles de bonne
pratique du sport. On doit ici s’appuyer sur la diffusion
des « Dix règles d’or de la bonne pratique sportive » (voir
la recommandation R5). Un enseignement des gestes de
premier secours et de l’utilisation du défibrillateur semiautomatique
pourrait être utile dans ces actions de masse.
Le coup de chaleur d’exercice.
Le coup de chaleur d’exercice (CCE) est la forme la plus
grave des pathologies liées à la chaleur et présente un risque
important de décès. Il se caractérise par l’association d’une
hyperthermie supérieure à 40 °C, de signes neurologiques
centraux et d’une rhabdomyolyse d’intensité variable; le
tout survient chez des sujets sains, pendant ou au décours
immédiat d’un effort physique intense et prolongé dans une
ambiance plus ou moins défavorable (4).
Épidémiologie.
Parmi les recrues américaines, les CCE sont
responsables de 16 % des décès non traumatiques (38).
L’entraînement physique et les opérations menées en
climat chaud sont souvent retrouvés ; le port de tenues
militaires (treillis, protections balistiques et dans les
conditions les plus extrêmes équipements de protection
NRBC) représente une contrainte pour la dissipation de la
chaleur, augmentant le risque de CCE (30).
L’épidémiologie de cette pathologie est bien connue pour
le SSA puisqu’elle fait l’objet d’une surveillance
épidémiologique spécifique depuis 1995. Dans un
rapport récent portant sur trois années (2005-2007), 322
cas de CCE ont été rapportés. L’incidence du CCE est
évaluée à 31,2/100 000 en moyenne, l’incidence outremer
étant 2,5 fois plus élevée qu’en métropole. Enfin,
dans 60 % des cas déclarés, l’accident survient au cours
d’une marche course.
Les facteurs de risques.
Les facteurs de risques de survenue d’un CCE sont
principalement les facteurs climatiques, les facteurs
individuels de moins bonne tolérance à la chaleur,
auxquels s’ajoutent des facteurs plus circonstanciels.
Les facteurs intrinsèques sont l’âge (>40 ans), une
petite taille, une faible capacité aérobie. Le rôle
du surpoids ou d’un index de masse corporelle élevé a
été discuté, mais n’est pas toujours retrouvé. Les
antécédents personnels d’intolérance à la chaleur, de
pathologie cardiovasculaire, d’anomalie métabolique
ou maladie cutanée compromettant la sudation
constituent un risque supplémentaire.
Les risques surajoutés sont une prise médicamenteuse
ou une vaccination récente. Les risques intrinsèques
circonstanciels sont extrêmement importants dans
la genèse du CCE, les plus importants étant la
déshydratation, la fatigue, la privation de sommeil,
l’absence d’acclimatation à la chaleur ou une très forte
motivation. Les facteurs extrinsèques sont des facteurs
d’ambiance climatique qui compromettent la
thermorégulation (6).
Prévention.
Les bases de la prévention des pathologies liées à la
chaleur sont:
– la sélection médicale. Elle est incontournable
et repose sur la recherche de facteurs de risques constitutifs
ou passagers (vaccinations, état infectieux…) qui
contre-indiqueraient la pratique sportive en ambiance
climatique à risque;
– l’amélioration de la tolérance individuelle à la chaleur
(entraînement, acclimatation, hydratation);
– la réduction de la charge thermique (se protéger de la
chaleur ambiante), qui repose aussi sur l’adaptation des
exercices aux contraintes climatiques, le respect de
périodes de repos, le port de vêtements adaptés au climat,
et l’application de règles d’hydratation. L’utilisation de
supports pédagogiques adaptés peut être d’une grande
importance. L’utilisation d’outils prédictifs basés sur une
mesure objective simple, celle de la température WBGT
(Wet Bulb Globe Temperature) est très utile à la
caractérisation de l’ambiance climatique.
R8. Les cadres officiers et sous-officiers doivent
être correctement informés des moyens individuels
d’amélioration de la tolérance du climat chaud. Au
sein des unités, les médecins doivent jouer un rôle
prépondérant pour véhiculer ces informations.
R9. Il est recommandé d’actualiser les moyens
déjà existant d’aide décisionnelle au travail à la
chaleur, en prenant en compte les situations
d’activité physique avec équipements militaires.
En conclusion de ce chapitre, il faut rappeler les
dangers encourus par l’utilisation de substances dopantes
ou ayant pour finalité d’améliorer les performances.
Certaines de ces substances peuvent être impliquées dans
la survenue d’accidents vitaux par IDM ou CCE. Dans les
armées françaises, on peut logiquement craindre une
augmentation de la déclaration de consommation de
certains médicaments censés améliorer les performances
physiques (18). Même si « l’automédication » reste
cependant difficile à quantifier et à appréhender, ce
phénomène semble accru ces dernières années, ce qui
doit inciter à la vigilance ; il nécessite une information
juste, en particulier au regard des achats de substances
pharmacologiques sur internet.
Les lésions musculo-squelettiques.
La survenue de blessures et lésions musculosquelettiques
liées à la préparation physique militaire
est un problème majeur en termes de coût social et
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prévention des risques liés à la préparation physique du militaire : synthèse des connaissances actuelles
11

R10. L’attention des cadres de contact doit être
attirée sur les dangers de l’utilisation de substances
destinée à améliorer les performances. L’accent doit
être mis sur les risques liés aux achats de produits
non-contrôlés sur internet, sur l’efficacité plus que
douteuse de nombre de produits proposés, et de leurs
effets adverses sur la santé.
d’altération de la capacité opérationnelle des unités.
Ces blessures expliquent une partie des dépenses pour
des affections présumées imputables au service
(DAPIAS) qui sont en permanente augmentation
depuis un certain nombre d’années. Leur taux peut être
estimé à 10 à 15 pour 100 recrues par mois pour les sujets
masculins ; il s’élève avec la sévérité de l’entraînement,
s’élevant jusqu’à 30-35 pour 100 recrues pour les
commandos marine.
Ce taux de blessure atteint 15 à 25pour100 recrues pour
les sujets féminins. Les recrues féminines souffrent en
effet de presque deux fois plus de traumatismes musculosquelettiques
que leurs homologues masculins. En
particulier, les femmes ont un risque accru de 1, 2 à 10 fois
supérieur de souffrir de fracture de fatigue que leurs
homologues masculins (19). Bien que cette question soit
débattue, il semble que le taux élevé de blessures observé
chez les recrues féminines ne soit pas lié au sexe, mais à un
niveau plus faible de condition physique au moment de
leur incorporation (19) (tab. II).
Tableau II. Les blessures les plus fréquentes parmi les hommes et les femmes
lors du même programme d’entrainement physique militaire initial dans
l’armée américaine (19).
Classement Hommes Femmes
1 Lombalgies (7,3 %) Lésions musculaires (15,6 %)
2 Tendinopathies (6,5 %) Fracture de fatigue (12,3 %)
3 Entorses (4,8 %) Entorses (5,9 %)
4 Lésions musculaires (3,2 %) Tendinopathies (5,5 %)
5 Fracture de fatigue (2,4 %) « Genou forcé » (2,1 %)
Selon l’expérience américaine, les quatre principaux
diagnostics portés au cours de consultations médicales
sur les théâtres de combats (Irak et Afghanistan) sont les
lésions orthopédiques survenant en dehors des opérations
de combat, les affections respiratoires, les affections
cutanées et les affections gastro-intestinales (36). Durant
la guerre du Golfe, les lésions de l’appareil musculosquelettique
(13 %) représentaient la seconde cause
d’hospitalisation sur le théâtre d’opération, soit trois fois
plus que le taux d’admission pour des blessures liées au
combat (43). Enfin, les exemptions partielles de service
pour les jeunes recrues de l’armée américaine se révèlent
être de 5 à 22 fois plus importantes pour les blessures
musculosquelettiques que pour les maladies (tab. III).
Tableau III. Nombre de jours d’indisponibilité par type de blessure musculosquelettiques
chez des militaires appartenant à une unité d’infanterie (26).
Blessures
Nombres de jours
d’indisponibilité
par blessure
Fractures 103,2
Entorses 16,7
Autres blessures traumatiques 7,6
Tendinites 7
Foulures 3
Douleurs musculosquelettiques 2,8
Les différents types de blessures musculosquelettiques.
La littérature recense deux types de blessures musculosquelettiques:
celles survenant de manière aiguë (comme
les entorses de cheville ou de genou) et celles survenant de
manière plus insidieuse par hyper-sollicitation comme
les pathologies tendineuses.
Les blessures les plus fréquentes lors de l’entraînement
physique régulier et progressif sont les atteintes microtraumatologiques
par hyper-sollicitation (60 % à 80 %
chez les recrues de l’US Army) (tab. II).
Les lésions du membre supérieur n’entraînent qu’un
faible nombre d’exemptions totales de service. À
l’inverse, les lésions du membre inférieur sont très
fréquentes. Les lésions orofaciales surviennent au cours
de nombreuses activités militaires comme le parcours
d’obstacle, les entraînements au corps à corps (à main
nues ou à la baïonnette). Une attention particulière doit
être portée aux fractures de fatigue en raison de leur
fréquence et de leur retentissement sur l’aptitude
physique et le taux de réformes, en particulier chez le
personnel féminin. Elles surviennent chez environ 3 % à
6 % des recrues masculines lors des classes dans l’armée
américaine (22) et chez environ 4 % à 21 % des recrues
féminines, avec possibilité de localisations fémorale ou
iliaque (23). Ces fractures de contrainte peuvent conduire
à des fractures vraies, qui consolident lentement ou
incomplètement.
Il convient d’insister enfin sur le retentissement
psychologique et sociologique de la blessure chez le
militaire régulièrement entraîné qui vit sa blessure
comme un drame, avec une sensation d’échec vis-à vis de
lui-même et de son entourage.
Les facteurs de risque de blessures musculosquelettiques
liés à la préparation physique
militaire.
Identifier et comprendre les facteurs de risque est
un des points clés pour développer des méthodes de
prévention et de lutte contre les blessures musculosquelettiques.
On peut classiquement identifier des
facteurs intrinsèques, liés à la personne, et des facteurs
extrinsèques (plutôt reliés à l’environnement).
12 x. bigard

Facteurs intrinsèques.
L’âge.
Le risque de blessure augmente généralement avec
l’âge, même si les résultats sont discordants selon les
études. C’est ainsi que lors de la formation militaire
initiale, les individus les plus âgés (>23 ans) seraient
le plus susceptibles d’être blessés. Mais chez les militaires
plus âgés, on constate une baisse du taux de blessures,
probablement liée à une moindre exposition aux risques
de blessures (21).
Le sexe.
Le risque est généralement plus élevé chez les femmes.
Chez les jeunes recrues, un taux de blessures d’hypersollicitation
de 1,5 à 2 fois supérieur a été constaté chez les
femmes. Au sein de l’armée américaine, ce taux plus
élevé de blessures chez les femmes, peut être lié à une
condition physique absolue plus faible (21). En effet, à
condition physique égale (même vitesse de course à pied
et donc même niveau d’endurance cardiorespiratoire), le
risque de blessure est identique dans les deux populations.
Les facteurs anatomiques.
De nombreuses particularités anatomiques ont
été incriminées comme facteurs de risque de blessures
par hyper-sollicitation (pieds plats, inégalité de
longueur des membres inférieurs, genu valgum, genu
varum, etc.), mais ce facteur de risque potentiel reste
très incertain (10).
L’index de masse corporelle.
La relation entre la composition corporelle et le risque
de blessure est complexe et nécessite des études
complémentaires. Quand une relation est trouvée entre la
masse grasse et le risque de blessures, la relation est
bimodale (en forme de U) ; les femmes avec des
pourcentages très élevés ou très faibles de masse grasse
présentent un risque important de blessure d’hypersollicitation
des membres inférieurs (15).
Le niveau d’aptitude physique.
Le risque de blessure est généralement plus élevé pour
les individus ayant la moins bonne condition physique ou
ayant eu une vie sédentaire avant de rejoindre l’armée (19,
35). Les capacités en endurance semblent être un assez
bon facteur prédictif du risque de blessures, les sujets
ayant les plus mauvaises performances en course à pied
(1, 6 ou 2,4 km) étant le plus à risque, aussi bien pour les
hommes que pour les femmes.
La souplesse.
Le stretching, longtemps préconisé avant et après
l’effort, ne semble pas efficace dans un but de réduction
des blessures. Il est cependant maintenu dans tous les
programmes des armées américaines, britanniques et
australiennes, en particulier pour le maintien des
amplitudes articulaires.
Le tabac.
La consommation de tabac constitue un facteur de
risque reconnu dans la survenue de lésions
musculosquelettiques, en particulier de fractures
de fatigue. Jones et collaborateurs ont montré que les
recrues ayant une consommation supérieure à dix
cigarettes par jour (ou plus) ont environ 50 % de risques
de plus de contracter une blessure liée à l’exercice que
les non-fumeurs (23).
Les facteurs psycho-comportementaux.
Comme dans la population générale, la prise de risque
peut être majorée chez les jeunes militaires de moins de
30 ans: des facteurs intra-personnels comme la recherche
de sensations, l’impulsivité, l’agressivité, la trop grande
confiance en soi et l’instabilité émotionnelle accroissent
le risque de blessures. Enfin, d’autres facteurs peuvent
majorer les risques, comme la pression des camarades ou
des parents, ou la qualité du commandement et les
relations avec les cadres de contact.
Facteurs extrinsèques.
Les modalités d’entraînement.
La progression rapide de la charge d’entraînement lors
de la période des classes aura des répercussions sur le taux
de blessures. Pendant cette période, le nombre de
blessures est plus important, sans notion de sexe ou de
niveau sportif préalable.
Pour être efficace, un entraînement doit comporter une
charge de travail suffisante et des qualités spécifiques. Il a
été montré que les caractéristiques de l’entraînement
(fréquence, durée et intensité de l’exercice) sont en
relation avec la survenue de blessures (2). C’est ainsi que
le taux de blessures augmente avec le volume d’activités
physiques par semaine, au même titre que le type,
l’intensité, la fréquence, la durée et les variations brutales
de programmes d’entraînement.
Le taux de blessures élevé dans ces premières semaines
indique que le changement brutal du niveau d’activité
physique est en cause, surtout si les jeunes recrues n’ont
pas d’expérience des activités locomotrices comme la
course à pied.
Le type d’activité.
Le port de charges lourdes (sac à dos, tâches de
manutention militaires) et/ou les marches de longue
distance sont des situations à risque de survenue
de blessures musculosquelettiques (27). Le risque
de lésion de l’appareil locomoteur est beaucoup
plus élevé pour une activité comme la course à pied
(>25 miles par semaine) que pour la marche avec sac à dos
ou l’ordre serré (41).
Les chaussures.
Pour les orthèses plantaires, les résultats des différentes
études sont inconstants. Le seul point acquis est que
les chaussures de sport usagées ou vieilles sont associées
avec un risque accru de fractures de fatigue. Cependant,
le port de différentes chaussures militaires (chaussures
en cuir ou en toile plus légère) dans l’armée américaine
semble avoir peu d’effets sur la survenue de fractures
de fatigue (23).
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Les surfaces d’entraînement.
De manière surprenante, il ne semble pas y avoir
d’étude indiquant que le fait de courir sur des surfaces
dures (macadam) soit un facteur de risque de blessures.
L’environnement.
Une étude a montré que les blessures musculosquelettiques
sont plus fréquentes en saison chaude
et inversement moins fréquentes en automne. Plus
les températures sont élevées, plus le taux de blessures
est important avec des implications sur le plan
d’entraînement et/ou l’hydratation (24). À l’inverse,
l’entraînement par temps froid favorise la survenue de
péri tendinites achilléennes ce qui renforce l’intérêt de
l’échauffement et du port de vêtements adéquats (32).
Prévention des facteurs de risque.
Une fois les facteurs de risque identifiés, il convient de
proposer une prévention et de tester les résultats de ces
actions de prévention. La directive du SSA de 1984
(BOEM 683) relative à la prévention des accidents
médicaux liés à l’entraînement physique et sportif est le
seul document dans les armées organisant la prévention
des accidents liés à l’entraînement militaire. Elle insiste
sur la sélection et la catégorisation médico-physiologique,
l’éducation des personnels (que ce soit les pratiquants
et/ou l’encadrement) ainsi que sur les mesures d’urgence
adaptées en cas d’accidents lors de la pratique sportive.
Cette directive souligne l’importance de la formation des
médecins d’unité dans le domaine du contrôle médicophysiologique
de l’entraînement physique et des sports.
Les ajustements et modifications d’entraînement.
Les mesures envisageables sont orientées d’une part
sur la quantité et le niveau de l’entraînement physique,
d’autre part sur la condition physique des militaires. Des
recommandations dans la mise en œuvre des programmes
d’entraînement physique doivent être rappelées:
– respecter un entraînement progressif pour permettre
aux recrues de s’adapter. L’augmentation de la charge
d’entraînement ne doit pas dépasser 10 % à 15 % par
semaine. Il convient d’insister d’abord sur les activités
aérobies avant de passer aux activités anaérobies et au
renforcement musculaire (25);
– alterner un jour de travail intense et un jour de travail
léger doit être de règle;
– réduire le kilométrage en course à pied : différentes
études civiles et militaires suggèrent que la réduction du
kilométrage en course à pied diminue le taux de blessures
avec peu d’effets sur la condition aérobie jugés par les
résultats aux tests de contrôle biannuels;
– pratiquer des séances « d’interval-training » avec des
répétitions de sprints, alternant avec une marche de 90
sec;
– respecter les groupes de niveau en course à pied, ce qui
permet aux jeunes recrues de courir à des vitesses
adaptées à leur faible niveau de condition physique et
d’éviter une fatigue excessive;
– proposer des exercices différents tout au long de la
semaine (entraînement croisé ou « cross-training »),
même si aucune étude ne confirme pour l’instant que des
entraînements différents chaque jour réduisent la
survenue de blessures;
– utiliser la natation comme élément de récupération ou
comme entraînement peut être utile.
Enfin, pour les jeunes recrues, les programmes
d’entraînement reposant sur des exercices de course
à pied un jour sur deux, avec un repos de deux jours
par semaine sans course à pied ou marche ont montré
leur efficacité (5).
R11. Il est proposé de rédiger des mémentos
thématiques adaptés aux cadres de contact,
consacrés à la bonne pratique individuelle de la
préparation physique ciblée, à l’hydratation, la
nutrition, la gestion physiologique de l’éveil, etc.
L’objectif de ces mementos simples et pratiques est
de limiter la survenue d’accidents ou de pathologies
réactionnelles à la préparation physique du militaire.
L’efficacité d’un programme de travail physique
spécifique avant l’entrée dans l’institution militaire
a été évalué, afin d’améliorer le niveau de condition
physique des recrues et diminuer le risque de survenue
de blessure. Ce programme a permis une diminution
de 23 % du taux de blessures pendant les classes, ce
qui renforce l’importance des qualités physiques
à l’engagement, élément majeur dans la tolérance
individuelle de la phase initiale de préparation physique.
Les modifications d’équipement.
Il semble maintenant bien établi que le port d’une
orthèse de cheville par-dessus la chaussure chez les
parachutistes permet de diminuer la survenue d’entorses
de cheville. En effet, il a été constaté que survenaient de 8
à 14 traumatismes par 1 000 sauts d’aéronefs et que de
30 % à 60 % de ces traumatismes étaient des entorses de
cheville et que le port d’orthèses abaissait ce taux.
Si la prévention des blessures du membre inférieur par
le port de semelles intérieures en Sorbothane ® ou
néoprène a montré de nombreuses limites (11), le port de
chaussures avec semelles en polyuréthane s’est révélé
capable de diminuer les blessures du membre inférieur
chez les jeunes recrues féminines (40). La pratique du
sport avec chaussures de sport usagées (>600 km) est un
facteur de risque de blessures du membre inférieur et un
des objectifs d’un programme de prévention fut de faire
acheter des chaussures de sport neuves avant de
commencer les classes.
Des études sur les traumatismes oro-faciaux ont été
menées dans l’armée américaine et ont prouvé l’intérêt du
port d’un protège-dents lors d’activités comme le combat
au bâton, à la baïonnette, le corps à corps et le parcours
d’obstacle (12).
Une piste intéressante proposée dans la prévention des
blessures est l’utilisation de programmes d’entraînement
à visée proprioceptive, avec des planches instables dans
14 x. bigard

les différents plans de l’espace (plateau de Freemann). On
a pu ainsi diminuer l’incidence des blessures de cheville,
voire des blessures du genou comme la rupture du
ligament croisé antéro-externe (1).
De même, des interventions nutritionnelles ont été
envisagées, mais non adoptées dans l’armée américaine,
comme la prescription de calcium et vitamine D à titre
préventif ou bien la prise de contraceptifs oraux chez les
femmes ayant des cycles menstruels absents ou
irréguliers.
R12. Assurer la prise en charge financière de
matériels spécifiques de protection (ou de
prévention) comme les orthèses de cheville,
protège-dents, etc.
Au total, il ressort que la prévention des blessures
musculo-squelettiques passe par l’enseignement:
• d’une part, des méthodes d’entraînement et de
prévention des blessures aux cadres de contact, aidé en
cela par les moniteurs de sport;
• d’autre part, de la médecine du sport orientée sur la
prévention, le diagnostic des blessures et la rééducation
fonctionnelle au corps médical.
Seule une action commune à ces deux partenaires
permettra de réduire de manière optimale les blessures
liées à l’entraînement militaire dans le cadre d’une
politique initiée, adoptée et suivie par le Commandement.
Conclusion.
La préparation physique du militaire est un impératif
pour répondre aux exigences physiques et aux nécessités
de son métier ; elle est par contre une des principales
causes d’accident en service:
• des accidents comportant un risque vital;
• des lésions musculo-squelettiques.
Ces accidents ont des implications économiques et
sociales en termes de coût de soins médicaux et de
journées d’activité perdues, obérant ainsi la capacité
opérationnelle des unités.
Les traumatismes liés à la préparation physique
comportent plusieurs facteurs de risque sur lesquels il est
envisageable d’agir. Dans le cadre de leur prévention,
c’est une approche globale qui doit être préconisée,
impliquant tous les acteurs et décideurs dans leurs axes de
travail et les réponses aux questions posées par le
commandement, c'est-à-dire l’ensemble des cadres de
contact et du Service de santé, du médecin d’unité dans sa
pratique quotidienne aux directions régionales et aux
instituts de recherche.
Le médecin a une double responsabilité : d’une part
fournir au commandement les données médicales
nécessaires pour agir sur les facteurs de risque, les
comportements et les mentalités et d’autre part assurer
une prise en charge médicale efficace afin de limiter les
périodes d’inaptitude à l’emploi.
Toutes les stratégies de prévention ne peuvent être
résumées aux recommandations énoncées plus haut.
C’est pourquoi :
R13. Une enquête est actuellement encours de
réalisation sous l’égide du Centre national des
sports de défense (CNSD), de la caisse nationale
militaire de sécurité sociale (CNMSS) et du service
de santé des armées (SSA), sur les modalités de
pratique des activités physiques militaires. Les
conclusions de cette enquête seront intégrées et
prises en compte afin d’ajuster les stratégies de
prévention des risques.
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MCS X. Bigard. © F. Teste.
16 x. bigard

Dossier « textes d’experts »
Incidence et prévention des lombalgies en milieu militaire.
Une base pour des recommandations.
D. Lechevalier a .
a Service de rhumatologie, HIA Bégin, 69 avenue de Paris – 94163 Saint-Mandé Cedex.
Introduction.
La lombalgie est un symptôme très fréquent puisque
l’on estime que 50 % à 85 % de la population française en
a souffert ou en souffrira. La lombalgie aiguë est la plus
fréquente, de pronostic généralement rapidement
favorable, représentant un banal accident de la vie. Moins
de 10 % des patients vont évoluer vers la chronicité mais
ils vont représenter 70% à 80% des coûts liés à l’affection.
La pratique quotidienne montre que la communauté
militaire est fortement concernée par ce problème de
santé publique, bien que les études épidémiologiques
manquent. La lombalgie chronique relève d’un modèle
biopsychosocial, dans lequel les facteurs psychologiques,
sociaux et professionnels sont plus importants que les
facteurs médicaux. Une partie de la prise en charge
préventive échappe donc au corps médical et est de la
compétence du commandement.
Définitions.
La lombalgie peut se définir comme une douleur
ressentie au niveau de la région lombaire, c’est-à-dire
entre les dernières côtes et les plis fessiers.
Selon l’ancienneté de la douleur, on distingue la
lombalgie aiguë qui évolue depuis moins de six semaines,
la lombalgie chronique qui évolue depuis plus de trois
mois et enfin la lombalgie subaiguë qui évolue entre six
semaines et 3 mois.
Selon l’étiologie, l’on distingue lombalgie spécifique
et non spécifique. Nous n’aborderons pas ici la lombalgie
spécifique, dite aussi secondaire ou symptomatique, qui
est en rapport avec une fracture, une tumeur, une infection
ou une maladie inflammatoire du rachis. Elle ne
représente que 1 % à 5 % des lombalgies, mais justifie la
nécessité d’une consultation médicale systématique. La
lombalgie non spécifique ou commune représente au
moins 95 % des cas. On suppose alors qu’elle est en
rapport avec une souffrance musculaire, ligamentaire,
D. LECHEVALIER, médecin en chef, professeur agrégé du Val-de-Grâce.
Correspondance : D. LECHEVALIER, Service de rhumatologie, HIA Bégin, 69
avenue de Paris – 94163 Saint-Mandé Cedex.
discale ou articulaire postérieure, sans que la prise en
charge ou l’évolution soit modifiée par la détermination
de la structure en cause.
La lombalgie peut-être isolée ou associée à une
souffrance radiculaire qui est le plus souvent sciatique,
parfois crurale. La douleur dépasse alors le pli fessier et
irradie dans le membre inférieur.
L’invalidité lombalgique peut se définir comme une
lombalgie grave avec retentissement ou désinsertion
professionnelle.
Étiologie et physiopathologie de la
lombalgie commune.
L’origine de la lombalgie non spécifique est
multifactorielle. Des facteurs génétiques, anatomiques et
d’environnement, dont certains facteurs professionnels,
sont incriminés. Plusieurs modèles et concepts ont été
élaborés afin de comprendre la physiopathologie de la
lombalgie commune et le passage à la chronicité. La
connaissance de ces facteurs est indispensable pour la
prévention des lombalgies.
Le modèle biomédical.
Ce modèle tente d’expliquer la lombalgie par des
lésions anatomiques, discales ligamentaires ou
articulaires postérieures. Ces lésions anatomiques
existent, en particulier dans les formes chroniques de
l’affection, parfois dans le cadre d’une « dégénérescence
discale ». L’existence d’une néo-innervation discale
susceptible d’expliquer certaines douleurs est connue.
Par contre, la recherche de lésions anatomiques a
justifié et motive encore la réalisation d’examens
d’imagerie souvent excessifs et répétés à la recherche
d’une image expliquant la douleur. En fait, il n’y a aucun
parallélisme anatomo-radio-clinique au cours de la
lombalgie commune et les radiographies du rachis
lombaire, lues en aveugle, ne permettent pas de
discriminer une population lombalgique d’une
population non lombalgique. La fréquence des anomalies
mineures (pincements discaux, lyse isthmique,
spondylolisthésis, arthrose articulaire postérieure) est
identique dans les deux groupes. Il en est de même pour la
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médecine et armées, 2010, 38, 1, 17-21 17

tomodensitométrie et l’imagerie par résonnance
magnétique du rachis lombaire. Par contre, la description
des images par les radiologues, appuyée de nombreux
adjectifs, augmente l’anxiété des patients et il a été prouvé
qu’elle augmente la fréquence des gestes médicochirurgicaux
agressifs sur le rachis, source potentielle de
handicap ultérieur. Il faut retenir que la lombalgie
non spécifique résulte le plus souvent d’anomalies
invisibles sur l’imagerie, d’origine musculaire,
ligamentaire ou ostéo-articulaires, et la connaissance
de la structure en cause ne modifie ni l’évolution ni la
prise en charge thérapeutique.
Les facteurs professionnels.
La responsabilité des expositions professionnelles
dans la genèse de la lombalgie est probable, bien que
discutée dans la littérature. Le travail sédentaire ne
semble pas représenter un facteur favorisant. Les facteurs
biomécaniques retenus comme favorisants sont les
manutentions de charges lourdes (bien que l’explosion de
l’invalidité lombalgique au XX e siècle puisse paraître
paradoxale dans un contexte de mécanisation), le
maintien de postures pénibles ou l’exposition aux
vibrations de basse fréquence. De nombreux militaires
sont donc potentiellement exposés à ces contraintes.
Le modèle biopsychosocial et les facteurs de
risque de chronicité.
Le modèle biopsychosocial attribue un rôle
déterminant aux facteurs cognitifs, sociaux et
professionnels dans le passage à la chronicité et la genèse
de l’invalidité lombalgique. De nombreux facteurs de
risque de passage à la chronicité ont été individualisés:
– facteurs individuels : âge élevé, faible musculature,
absence d’activité physique et sportive;
– facteurs cognitifs et psychologiques: un état dépressif,
une anxiété sont des facteurs favorisants.
Les peurs et croyances du lombalgique représentent un
des facteurs de risque essentiel. Dans le modèle dit de
« peurs – évitement » développé par Lethem, la peur de la
douleur et du handicap entraîne des conduites d’évitement
de l’activité physique, voir une véritable kinésiophobie,
entrainant un déconditionnement à l’effort avec perte de
force et d’endurance des muscles paravertébraux. L’arrêt
de travail prolongé, la perte d’emploi ou une dépression
peuvent en résulter. Au contraire, le patient qui affronte la
douleur conserve son capital musculaire et sa condition
physique. La stratégie développée par le patient en
réponse à la douleur est très variable et peut-être modifiée
positivement ou négativement par les thérapeutes.
Certains ont regroupé sous le terme « yellow flags » ou
« signes du drapeau jaune » des indicateurs de risque
accru de passage à la chronicité. Il s’agit: 1) des problèmes
émotionnels tels la dépression, l’anxiété et une conscience
augmentée des sensations corporelles, le stress, une
tendance à une humeur dépressive ou le retrait des
activités sociales, 2) des attitudes et des représentations
inappropriées par rapport au mal de dos, comme par
exemple l’idée que la douleur représenterait un danger ou
qu’elle pourrait entraîner un handicap grave, ou encore
des attentes de solutions placées dans des traitements
passifs plutôt que dans une implication personnelle, 3)
des comportements douloureux inappropriés, en
particulier un comportement d’évitement ou de réduction
d’activité liée à la peur.
Facteurs sociaux : bas niveau d’éducation, de
ressources.
Facteurs médicaux : mauvaise prise en charge initiale
d’une lombalgie aiguë.
Facteurs médico-légaux : prise en charge en accident
de travail, conflit médico-légal, problèmes de rente
d’invalidité.
Facteurs professionnels: contraintes biomécaniques
liées aux activités professionnelles (vibrations, gestes
répétitifs, port de charges), insatisfaction au travail,
environnement de travail ressenti comme hostile,
mauvais rapports hiérarchiques.
Épidémiologie.
En milieu civil.
Incidence.
Elle est définie par le pourcentage de nouveaux cas
d’une maladie par unité de temps. L’incidence annuelle de
la lombalgie en France est estimée entre 5 % et 10 %.
Prévalence.
C’est le pourcentage de cas dans la population étudiée.
La prévalence ponctuelle (au moment de l’enquête) de
la lombalgie est estimée à 30 %. La prévalence annuelle
(au cours de l’année précédant l’enquête) est de 50 %.
La prévalence cumulée (pourcentage d’individus
qui souffrent ou ont déjà souffert de lombalgie) est
de 60% à 70%. Selon une enquête du Centre de recherche
et d’étude et de documentation de la santé (CREDES),
la fréquence des lombalgies a triplé entre 1982 et 1992
en France.
En milieu militaire.
Les études consacrées aux lombalgies en milieu
militaire sont rares. Certaines données concernent des
militaires d’armées étrangères effectuant un service
national et ne sont plus utilisables dans le contexte des
armées françaises actuelles. À notre connaissance, il n’y a
jamais eu d’étude épidémiologique transversale dans les
armées françaises, ni d’études prospectives de cohortes.
Incidence.
L’incidence de la lombalgie est estimée entre 4,1% à
6,3% chez les hommes militaires aux USA, et entre 7,5 %
à 9,9% chez les femmes. Ce chiffre est proche de celui des
populations civiles.
Prévalence.
Il n’existe pas de données concernant la prévalence de
la lombalgie dans l’armée française, tous emplois
confondus. Aux USA, la lombalgie affecte 150 000
militaires par an. Il existe probablement une grande
hétérogénéité épidémiologique selon les emplois.
Certains emplois sont non spécifiques aux armées et
18 d. lechevalier

l’épidémiologie des lombalgies devrait être identique à
celle observée en milieu professionnel civil. Par contre,
certains emplois plus spécifiques aux armées semblent
associés à risque fort de lombalgie. Ainsi, dans une étude
rétrospective, la prévalence des lombalgies est de 16 %
chez les non combattants, alors qu’elle est de 33 % chez
les combattants. Chez les pilotes d’hélicoptères, la
prévalence de la lombalgie est de 50 % dans la Royal
Norvegian Air Force, de 80 % dans la British Royal Navy
et de 73 % dans l’US Army. Cette prévalence ne semble
pas avoir diminué malgré les innovations ergonomiques
apportées aux machines les plus récentes, mais il est vrai
que les contraintes imposées aux pilotes ont progressé
dans le même temps. Dans une enquête française, 70 %
des pilotes d’avions militaires déclarent avoir présenté
des rachialgies. La prévalence dans les unités
parachutistes est probablement élevée, mais les études
manquent. Au niveau de la Brigade des sapeurs pompiers
de Paris (BSPP), la prévalence de la lombalgie a été
estimée à 19 %, ce qui peut être considéré comme un
chiffre faible, compte tenu des conditions d’emplois. Au
sein de l’US Navy, la prévalence cumulée est de 50 %.
Coût pour la collectivité.
Collectivité civile.
Le coût de la lombalgie est très élevé dans tous les pays
occidentaux. Les lombalgiques chroniques représentent
moins de 10% des patients mais engagent 70% à 80% des
coûts liés à l’affection. Le coût est à la fois direct
(médicaments, examens complémentaires), et indirect
(journées de travail perdues). La lombalgie représente
9 % des consultations de médecine générale en France,
8 % des actes de radiologie, 30 % des actes de
kinésithérapie. Elle fait perdre 149 millions de jours de
travail par an aux États-Unis avec des pertes de
productivité dont le coût est estimé à 28 milliards de
dollars.
Collectivité militaire.
Il n’existe pas de données fiables pour l’armée
française. Le coût financier annuel de la lombalgie à la
BSPP a été estimé à 114 postes budgétaires, soit 2millions
d’euros par an. Elle coûterait 1 billion de dollars par an à
l’armée américaine. Elle représente 15 % du temps de
consultation hebdomadaire des médecins militaires
allemands. En France, 75 militaires français ont été mis en
Congé de Longue Maladie (CLM) pour des lombalgies
ou lombo-radiculalgies au cours de l’année 2008, soit
environ 9 % des CLM.
Le coût opérationnel est lui aussi élevé : Lors de
l’opération « liberté immuable » en Irak, 53 % des blessés
présentaient une lombalgie ou une sciatique et seuls 2 %
ont pu rejoindre le théâtre d’opération.
En résumé, l’épidémiologie des lombalgies en milieu
militaire n’est pas connue avec précision. Il est probable
que sa fréquence se superpose à celle de la population
générale pour de nombreux emplois non spécifiques
et pour les militaires affectés dans des unités noncombattantes,
ce qui en fait un problème de santé
publique aussi fréquent et sérieux qu’en milieu
professionnel civil. De plus, incidence et prévalence
de la lombalgie semblent plus élevées dans certains
emplois spécifiques aux armées. Des études épidémiologiques,
soit multicentriques, soit ciblées sur des
populations spécifiques mériteraient d’être menées.
Des études prospectives de cohortes seraient essentielles
pour déterminer l’incidence réelle et le coût opérationnel
des lombalgies.
Prévention des lombalgies non
spécifiques.
De très nombreux travaux scientifiques ont été menés,
essentiellement en milieu civil et plus particulièrement au
sein du personnel hospitalier, afin de valider des
méthodes de prévention de la lombalgie. Cette population
est soumise à des contraintes différentes de celles des
militaires. De plus, beaucoup de travaux sont de
méthodologie imparfaite. Les travaux effectués en milieu
militaire sont rares et ils sont absents en France. Des
recommandations européennes concernant la prise en
charge des lombalgies chroniques ont été formulées en
2006 et nous pensons qu’elles sont aisément applicables
au sein du ministère de la Défense.
Les moyens disponibles.
Sélection professionnelle.
Elle permet de ne retenir que les individus ayant la
probabilité la plus faible de lombalgie ultérieure.
L’instruction ministérielle 2100, et des instructions
spécifiques à différentes armes et emplois sont publiées et
doivent êtres appliquées par les médecins militaires des
centres de sélection. Une difficulté réelle d’application
est liée à la grande prévalence de la lombalgie à l’âge de
l’incorporation, estimée dans certaines études à 50% à 20
ans. Une motivation suffisante, la pratique régulière
d’activités physiques, et sur le plan médical une bonne
musculature, l’absence de troubles statiques rachidiens
sont indispensables.
Mesures ergonomiques.
L’ergonomie de conception des véhicules militaires et
des aéronefs doit permettre de limiter au maximum les
contraintes biomécaniques appliquées au personnel, en
particulier par la diminution des vibrations corps entier.
L’adaptation des postes de travail et des rythmes de travail
pourrait être utile. Des études ergonomiques spécifiques
à certains postes sont indispensables.
Utilisation d’aides techniques.
Le port de ceintures lombaires ne semble pas diminuer
l’incidence des lombalgies ou leur récidive.
Le port d’orthèses plantaires, ou « semelles orthopédiques
» n’a pas démontré d’efficacité dans deux études
concernant l’armée danoise et l’infanterie israélienne.
Enfin, l’efficacité des aides techniques au levage n’a
jamais été démontrée dans les études contrôlées de bonne
qualité méthodologique réalisées essentiellement en
milieu hospitalier civil.
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incidence et prévention des lombalgies en milieu militaire. une base pour des recommandations
19

Éducation et information des patients.
Des séances d’information en milieu professionnel ont
été proposées. Leur contenu est très variable, comportant
parfois des explications anatomiques, l’apprentissage
des gestes pour la manutention de charges, l’apprentissage
des postures et des stratégies d’adaptation à la lombalgie.
Leur efficacité n’a jamais pu être démontrée dans
les études réalisées en milieu civil et ne sont pas
recommandées au niveau européen.
Une information délivrée dans le cadre de protocoles
dit «d’éducation brève » ou par d’autres méthodes (livrets
d’information, échanges internet…) pourrait être utile.
La distribution de livrets d’information de type « Back
book » où « guide du dos » rédigés sur un modèle
biopsychosocial, semble susceptible de limiter la
fréquence des récidives et de limiter le passage à la
chronicité dans certaines études. Ces livrets ont pour
objet de délivrer une information rassurante aux patients,
d’encourager le maintien des activités professionnelles et
sportives et d’éviter un déconditionnement à l’effort. Ils
permettent de lutter contre les croyances négatives des
patients, mais aussi des médecins. Enfin leur coût est
relativement faible.
Les exercices physiques.
Plusieurs études randomisées, parfois contrôlées, de
bonne qualité méthodologique, sont en faveur de
l’efficacité des programmes de renforcement musculaire,
à la fois pour prévenir le premier épisode et pour limiter
les récidives. Le renforcement des haubans musculaires
rachidiens par une activité physique supervisée a été
préconisée par la conférence de consensus européenne
de 2006. Ces programmes ont pour but de renforcer la
force et l’endurance musculaire tout en améliorant la
souplesse rachidienne. Différentes techniques ont été
proposées dans la littérature: 1) rééducation en cyphose,
avec renforcement isométrique des muscles de la
paroi abdominale, paradoxale puisque la force des
abdominaux prédomine sur les extenseurs du rachis
au cours de la lombalgie chronique, 2) rééducation en
lordose de type Cyriax, programme de Mackenzie, 3)
apprentissage d’un verrouillage lombaire en position
intermédiaire. Aujourd’hui, aucune méthode ne peut être
privilégiée en raison d’une efficacité supérieure
scientifiquement démontrée.
Trois études menées en milieu militaire ont démontré
l’efficacité de ces procédures, qu’il s’agisse de séances
régulières d’extension rachidienne, de 20 minutes
d’étirement avant et après entraînement physique
quotidien. La pratique d’un «gainage lombo-abdominal»
à démontré son efficacité en terme d’incidence et
d’intensité des lombalgies. La pratique d’une gymnastique
lombo-abdominale est parfaitement adaptée à la
culture sportive en milieu militaire. Elle peut se concevoir
comme une gymnastique individuelle ou collective,
quotidienne ou pluri-hebdomadaire, éventuellement
supervisée par un professionnel, dont les modalités
précises exactes restent à définir.
Une enquête a montré que seuls 28 % des pilotes de
chasse français pratiquent une musculation spécifiquement
rachidienne, alors même qu’ils disposent
d’équipements sur base. Il semble donc indispensable de
faire passer le message sur l’utilité du renforcement
lombo-abdominal en prévention des lombalgies dans
les armées. Des protocoles randomisés, mono ou
multicentriques, comparant différentes modalités
de gymnastique lombo-abdominale seraient simples
à mettre en place dans les unités françaises avec l’accord
et le soutien du commandement.
La prise en charge optimale des
lombalgies aigues.
C’est un élément essentiel pour éviter le passage à
la chronicité. La prise en charge d’une lombalgie aigue
doit comporter:
– un traitement symptomatique efficace prescrit
rapidement. Sont validés les antalgiques, les AINS,
et éventuellement les décontracturants;
– des informations précises et rassurantes délivrées
au patient;
– le maintien des activités professionnelles, qui seront
éventuellement adaptées, en cas d’épisode d’intensité
modérée. En cas de besoin, l’arrêt de travail doit être de
courte durée;
– le repos au lit ne doit pas être prescrit de manière
systématique, mais doit être seulement autorisé pour une
courte durée, uniquement en cas de douleur très intense;
– l’abstention de toute imagerie inutile.
Ces recommandations de bonnes pratiques devraient
être parfaitement connues et appliquées mais l’expérience
quotidienne montre que c’est encore trop rarement le cas.
Il est vrai que le libre choix du médecin par le patient lui
permet d’échapper fréquemment aux médecins des
armées et limite les possibilités d’intervention précoce.
La prise en charge spécifique des
lombalgies subaiguës.
Notre expérience quotidienne montre que le spécialiste
militaire hospitalier est trop souvent consulté tardivement
et uniquement pour une décision d’aptitude ou pour une
décision administrative de mise en Congés de longue
maladie (CLM), alors même que des interventions thérapeutiques
actives n’ont pas été proposées. Il est vrai que le
nombre limité de spécialistes militaires hospitaliers
traitant des pathologies de l’appareil locomoteur
contribue à allonger le délai de prise en charge des
patients. On connait maintenant le risque important de
passage à la chronicité lorsque la lombalgie dure plus de 6
à 8 semaines. Dans l’idéal, tout patient présentant une
lombalgie subaiguë non spécifique avec incapacité ou
arrêt de travail persistant plus de huit semaines, ou avec
« signe du drapeau jaune », doit pouvoir bénéficier d’une
prise en charge rapide dans une structure adaptée, en
particulier un service de Médecine physique et
rééducation. Seuls ces services disposent des moyens en
personnel et en matériel pour réaliser des programmes de
type «mini-intervention » limitant le déconditionnement.
Les deux services de rhumatologie référents dans les
armées pourraient consulter en priorité les patients
avec suspicion d’une lombalgie spécifique, dans le cadre
d’un partage de tâches.
20 d. lechevalier

La prise en charge des incapacités
chroniques et des invalidités.
Elle fait appel à la rééducation et de la réinsertion
professionnelle et sociale. Le but n’est plus de lutter contre
la lombalgie mais de traiter les incapacités permanentes,
en luttant contre le déconditionnement à l’effort et en
favorisant le retour au travail. Elle repose sur:
– les méthodes de reconditionnement à l’effort : ces
programmes hospitaliers multidisciplinaires s’adressent
à des patients motivés. Ils associent de manière variable
des traitements comportementaux, une école du dos, une
rééducation rachidienne active intensive avec étirements
et renforcement musculaire. Leur efficacité semble
actuellement démontrée. Notre opinion est que cette
thérapeutique pourrait être proposée plus précocement et
plus fréquemment aux patients ;
– les mesures de réinsertion professionnelle sont
susceptibles de limiter l’invalidité lombalgique en milieu
professionnel civil. L’absence de procédure de reprise à
temps partiel pour les militaires, les impératifs
opérationnels et les choix du commandement, sont des
éléments qui contrarient cette réinsertion. La mise en
CLM ne doit être considérée que comme une solution
palliative, lorsque toutes les méthodes de réinsertion ont
été essayées et ont échoué.
Conclusion.
L’analyse des données disponibles permet de formuler
des recommandations. Des études de prévalence et
d’incidence des lombalgies dans différents emplois des
armées françaises mériteraient d’être menées. Des
documents d’information sur la lombalgie de type «guide
du dos », basés sur le modèle biopsychosocial pourraient
être divulgués afin de limiter l’absentéisme et les
incapacités liées aux lombalgies. La pratique régulière
d’activités physiques doit être encouragée dans les
armées. Des programmes de gymnastique lombaire et de
renforcement musculaire supervisés, au profit de tous les
militaires, seraient susceptibles de diminuer l’incidence
et la prévalence de la lombalgie dans les armées.
L’application de bonnes pratiques médicales
(diagnostiques et thérapeutiques) devant une lombalgie
aiguë est indispensable. Des actions de Formation
médicale continue destinées aux médecins militaires
seraient souhaitables. La prise en charge rapide et active
des lombalgies subaiguës en arrêt de travail est
indispensable pour éviter le passage à la chronicité.
Enfin, il est souhaitable qu’un militaire lombalgique
chronique avec incapacité sévère soit évalué dans une
structure de Médecine physique et de réadaptation pour
un programme de reconditionnement à l’effort.
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MC D. Lechevalier. © F. Teste.
incidence et prévention des lombalgies en milieu militaire. une base pour des recommandations
21

MC L. Bordier. © F. Teste.
MGI L. Hugard. © F. Teste.
Caporal-chef J. Sellier. © F. Teste.
22

Dossier « textes d’experts »
Le surpoids en milieu militaire.
L. Bordier a , B. Bauduceau a , O. Dupuy a , H. Mayaudon a , B. Colle b .
a Service d’endocrinologie, hôpital d’instruction des armées Bégin, 69 avenue de Paris – 94163 Saint-Mandé Cedex.
b Service de médecine interne, hôpital d’instruction des armées Desgenettes, 108 boulevard Pinel – 69275 Lyon Cedex 03.
Recommandations.
Ces recommandations dépassent le cadre de l’armée
car l’obésité est un problème de société et de santé
publique. Elles reposent sur des mesures de bon sens.
Le déséquilibre énergétique découle des modifications
brutales de notre mode de vie qui associent une réduction
de l’activité physique et une augmentation de l’apport
alimentaire. Agir sur ces deux facteurs est donc
indispensable.
À l’échelle de la nation, il est de la responsabilité des
pouvoirs publics et de l’Etat de mener des actions de
sensibilisation et de prévention comme cela a déjà
été initié depuis quelques années dans le cadre du
plan PNNS.
À l’échelle des armées, deux axes doivent être envisagés
portant sur une modification des habitudes alimentaires
et la promotion de l’activité physique par l’information et
l’éducation sanitaire. Afin d’être efficace, cette démarche
doit être pérenne et s’appuyer sur l’action de plusieurs
intervenants. Ainsi, la Caisse nationale militaire de
sécurité sociale (CNMSS) peut jouer un rôle primordial
par la mise en place de campagnes de sensibilisation.
Celles-ci doivent être relayées par les médecins du
service de santé au sein des unités avec le soutien actif de
la Direction centrale et des Directions régionales du
Service de santé des armées. Le commandement doit être
impliqué dans cette démarche par une action au niveau de
l’ordinaire si possible en collaboration avec les services
de diététique des hôpitaux d’instruction des armées.
Toutes les actions à mener peuvent être résumées au
travers de neuf recommandations:
– recommandation 1 : lors de l’engagement dans
les forces armées, l’IMC du sujet doit être pris
rigoureusement en compte selon les normes du BOEM;
– recommandation 2: le suivi du poids doit être attentif
au cours de la carrière militaire et l’attention doit être
L. BORDIER, médecin en chef, praticien certifié. B. BAUDUCEAU, médecin chef
des services hors classe, professeur agrégé du Val-de-Grâce. O. DUPUY, médecin
en chef, praticien certifié. H. MAYAUDON, médecin en chef, professeur agrégé du
Val-de-Grâce. B. COLLE, médecin chef des services, praticien confirmé.
Correspondance : L. BORDIER, Service d’endocrinologie, hôpital d’instruction
des armées Bégin, 69 avenue de Paris – 94163 Saint-Mandé Cedex.
portée sur les conséquences éventuelles d’une prise de
poids sur l’aptitude;
– recommandation 3 : des études prospectives
doivent être mises en place pour évaluer le retentissement
des activités des militaires et notamment des
missions sur la prise de poids. Une enquête de ce type
sera initiée prochainement par l’HIA de Brest sur les
personnels embarqués;
– recommandation 4 : l’exercice physique doit être
encouragé notamment chez les cadres et adapté aux
conditions opérationnelles du sujet;
– recommandation 5 : la ration alimentaire doit être
adaptée à la dépense physique du militaire : 2 100 Kcal
pour un homme ayant une activité physique modérée,
3 200 kcal pour un combattant sur le terrain, voire plus
selon les conditions de vie ou de température;
– recommandation 6: cette ration alimentaire doit être
équilibrée et comporter 50 % de glucides, 30 % de lipides
et 20 % de protides et elle doit être répartie en trois repas;
– recommandation 7: en cas de diminution de l’entraînement,
les apports alimentaires doivent être réduits;
– recommandation 8: en conséquence, tous les efforts
doivent être faits au niveau des services de l’alimentation
des unités en liaison avec le médecin d’unité pour
respecter ces principes en particulier pour les personnels
en horaire décalés ou travaillant la nuit;
– recommandation 9 : une information et une
sensibilisation concernant l’alimentation et le risque de
l’obésité doivent être fournies aux militaires et à leur
famille notamment aux enfants. Les médecins d’unité
joueront ainsi un rôle important dans l’éducation
thérapeutique de la population. L’accent doit être mis
sur la valeur calorique souvent méconnue de certains
produits riches en matières grasses et en sucres
simples dont la consommation ne doit pas être prohibée
mais raisonnée.
Conclusion.
Mais le paramètre le plus important est finalement la
motivation du sujet lui-même. En effet, tous les efforts
mis en place seront voués à l’échec si le sujet ne prend pas
conscience de la gravité de l’obésité.
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médecine et armées, 2010, 38, 1, 23 23

MC F. Simon. © F. Teste.
MP I. Klopp. © F. Teste.
MC X. Deparis. © F. Teste.
M.A. Flahaut. © F. Teste.
24

Dossier « textes d’experts »
Prévention des risques infectieux des militaires en opérations
extérieures.
F. Simon a
a Service de pathologie infectieuse et tropicale, Hôpital d’instruction des armées Laveran, 4 boulevard Alphonse Laveran, BP 60149 – 13384 Marseille cedex 3.
Introduction.
Les infections sont une réalité pour toutes les forces
engagées dans des opérations extérieures (OPEX) (1-4).
Par sa gravité et son incidence, le paludisme en est le
paradigme (5), mais de nombreux agents pathogènes
constituent une menace. Leur maîtrise s’appuie
évidemment sur une expertise de la prise en charge
médicale sur place et au retour. Mais, pour préserver la
santé et la disponibilité opérationnelle des personnels,
c’est en amont de l’infection qu’il faut agir. La prévention
est une nécessité majeure pour toute armée en campagne,
préparée avant l’OPEX, renforcée sur place et maintenue
au retour. La mise en condition avant le départ est un
préalable indispensable, mais le contrôle des différents
risques sanitaires reste un défi quotidien pour tous les
personnels en OPEX. Il est de la responsabilité du Service
de santé des armées (SSA) d’identifier les risques et de
dégager les mesures protectrices les plus efficaces afin de
conseiller le commandement pour les faire appliquer.
En préambule, il importe d’analyser les mesures de
prévention actuellement en place, leur niveau
d’application, ainsi que les données publiées ou inédites
sur l’incidence, la gravité individuelle ou collective des
infections survenues en OPEX et leurs conséquences
opérationnelles (2). De nombreux points positifs se
dégagent de cette analyse en matière de prévention (ex.:
rareté des décès par paludisme), ainsi que des points
perfectibles (ex.: couverture vaccinale) ou des obstacles
récurrents (mauvaise observance de certaines mesures
recommandées). Pour tenter d’identifier des pistes
d’amélioration en matière de prévention des infections en
OPEX, il est possible de raisonner selon le mode de
contamination commun à plusieurs agents pathogènes
comme par exemple les maladies vectorielles (ex. lutte
anti-vectorielle), selon l’importance opérationnelle des
différentes catégories d’infections (ex. infections
respiratoires communautaires) ou encore selon le degré
de perfectibilité (gain préventif par rapport aux efforts
F. SIMON, médecin en chef, Professeur agrégé du Val de Grâce, Consultant
national pour les maladies infectieuses et tropicales dans les armées.
Correspondance: F. SIMON, service de pathologie infectieuse et tropicale, Hôpital
d’instruction des armées Laveran, 4 boulevard Alphonse Laveran, BP 60149 –
13384 Marseille cedex 3.
d’amélioration). L’observance s’avère un déterminant
majeur et commun de l’efficacité de nombreuses mesures
préventives en place. Elle est directement influencée par
l’éducation sanitaire, mais aussi par des facteurs psychocomportementaux
individuels et collectifs qui font
régulièrement obstacle à l’application de mesures
préventives simples et d’efficacité démontrée.
Après analyse des différentes sources bibliographiques
(2) et des avis d’experts du SSA (cliniciens, biologistes,
épidémiologistes, chercheurs) impliqués dans l’étude des
infections en OPEX, trois axes de recommandations
regroupant chacun plusieurs propositions peuvent être
identifiés pour optimiser la prévention des risques
infectieux en OPEX (fig. 1).
Axe 1
Renforcer l’expertise
du SSA sur les
risques
infectieux en OPEX
1. Prise en charge des
cas
2. Informations
sanitaires
3. Enseignement
appliqué
4 – Recherche
opérationnelle
Axe 2
Améliorer les
moyens
de protection et de
lutte
5. Vaccinations
6. Lutte antipaludique
7. Éducation sanitaire
Axe 3
Améliorer l’application
des moyens de
protection
et de lutte
8. Plan national militaire
de prévention
9. Étude des
déterminants
de l’observance
10. Implication directe de
l’encadrement militaire
Figure 1. Dix propositions de recommandations pour améliorer la prévention
des infections de militaires en OPEX.
Axe 1 : Renforcer l’expertise du SSA
sur les risques infectieux en OPEX.
R1 : Optimiser la prise en charge des cas.
Optimisation de la prise en charge médicale en
OPEX.
• Formation initiale et continue des médecins sur les
infections (brevet et capacité de médecine des missions
extérieures, capacité de chirurgie des missions
extérieures), mais aussi développement de la formation
spécifique des infirmiers et auxiliaires sanitaires.
• Prévention des infections liées aux soins en OPEX :
hygiène des mains, sécurité des déchets, politique
raisonnée et validée de l’antibioprophylaxie des plaies de
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médecine et armées, 2010, 38, 1, 25-28 25

guerre, prévention des accidents d’exposition au sang des
soignants et des secouristes, sécurité transfusionnelle.
• Évaluation de la pertinence de prescription des
prophylaxies: traitement antirétroviral post-exposition à
risque au VIH, séro-vaccination contre la rage après
morsure animale…
• Amélioration du diagnostic microbiologique en
OPEX : formation continue spécifique des médecins,
infirmiers et techniciens de laboratoire avant les départs
(ex. : paludisme), PCR à mettre en place sur certains
théâtres, action continue de mise en place de tests de
diagnostic rapide performants (ex. paludisme à
Plasmodium ovale), envoi de l’Élément militaire
d’investigation biologique et épidémiologique (EMIBE)
en cas d’événement infectieux anormal en OPEX.
• Mise en place d’une veille microbiologique en OPEX
incluant une évaluation du niveau de résistance
bactérienne.
• Mise à disposition de nouvelles molécules ayant
l’autorisation de mise sur le marché (AMM), notamment
pour le traitement oral du paludisme non compliqué.
Développement des hôpitaux référents en maladies
infectieuses et tropicales.
•Armement adéquat en personnel et moyens techniques
des services d’infectiologie et des laboratoires des deux
HIA référents (HIA Bégin, HIA Laveran)
•Régulation des évacuations et rapatriements sanitaires
(EVASAN/RAPASAN) pour motif infectieux vers ces
deux HIA (pour assurer une expertise diagnostique et
thérapeutique et un retour d’expérience).
• Implication forte des organismes d’enseignement du
service de santé des armées dans l’enseignement
appliqué sur la prise en charge des maladies infectieuses
en OPEX (cours, programmes).
•Développement de travaux de recherche clinique
multicentriques et multidisciplinaires sur les infections
acquises en OPEX.
R2 : Renforcer la diffusion des informations
sanitaires.
Maintien opérationnel de la surveillance
épidémiologique.
• Intérêt majeur de la rétro-information.
Poursuite de la modernisation de la surveillance
épidémiologique .
• Développement de la surveillance en temps réel
(ASTER), prise en compte dans la surveillance de
nouvelles infections d’intérêt particulier en milieu
militaire (pyodermites communautaires, rechutes de
paludisme) et de situations à risque (morsures animales).
Maintien opérationnel de la base épidémiologique
des données de l’outremer et de l’intertropical
(BEDOUIN) de l’unité de veille sanitaire du
Département d’épidémiologie et de santé publique
(DESP) sud.
• Diffusion générale active des informations sanitaires
majeures sur les théâtres (émergences).
Vigilances sur les risques liés à la prévention.
• Maintien opérationnel de la pharmacovigilance sur la
chimioprophylaxie antipaludique, la chimioprophylaxie
antirétrovirale post-exposition
• Surveillance des effets secondaires des vaccinations
réglementaires itératives et des vaccinations
circonstancielles.
Création d’une base de données unique du SSA sur
les infections en OPEX.
• Centralisation des données publiées françaises et
étrangères, rapports techniques, notes techniques; accès
par carte professionnelle sécurisée.
R3 : Développer l’enseignement appliqué
aux maladies infectieuses.
Évolutivité de l’enseignement.
• Développer l’enseignement pratique sur les milieux
et le contexte opérationnel dans l’esprit du Brevet de
médecine des missions extérieures.
• Intégration des retours d’expériences et des données
issues de la recherche clinique militaire dans
l’enseignement qui doit être davantage axé sur des
analyses de situations.
• Ouverture de la formation aux futurs COMSANTE et
autres décideurs pour les OPEX.
• Identification de thèmes pertinents pour les
Évaluations des pratiques professionnelles (EPP) en
unité (ex. expositions à risque VIH), diffusion large des
résultats et des mesures d’amélioration.
•Création d’un séminaire de formation continue sur les
infections dans les armées alliées et leur prévention.
R4 : Développer la recherche opérationnelle.
Développement d’une recherche clinique de terrain
en OPEX.
• Formation des non chercheurs aux méthodes de
recherche clinique.
• Promouvoir les recherches cliniques conduites par
des médecins généralistes militaires (travaux de thèse,
projets de recherche clinique…), notamment dans le
cadre de la filière de médecine générale.
Création d’un département d’infectiologie de
terrain au sein du pôle B de l’Institut de recherche
biologique des armées (IRBA) pour cibler les
risques et adapter la prévention.
• Multidisciplinarité: chercheurs (biologie
moléculaire, entomologie…), collaborateurs circonstanciels
(infectiologues, biologistes, épidémiologistes,
médecins d’unité [MEDUNIT]).
• Missions: Évaluation du risque d’origine vectorielle
sur les théâtres d’OPEX (entomologie), développement
des études immuno-épidémiologiques, analyse
des facteurs de risque d’infections des militaires en
OPEX (paludisme, arboviroses, fièvres inexpliquées,
diarrhées…), essais cliniques pour évaluer des stratégies
vaccinales ou des chimioprophylaxies…
26 f. simon

Axe 2 : améliorer les moyens de
protection et de lutte contre les
infections en OPEX.
R5 : Adaptation continue des vaccinations
dans les armées.
Évolutivité du calendrier vaccinal.
• Maintien d’experts militaires en vaccinologie dans le
Comité Technique des Vaccinations au sein du Haut
Conseil de Santé Publique.
• Évaluation de la pertinence de nouvelles valences
vaccinales : varicelle-zona, rage (risque en OPEX),
encéphalite japonaise, encéphalite à tiques, grippe
saisonnière « hémisphère sud », grippe pandémique…
Recherche appliquée en vaccinologie militaire.
•Amélioration de la couverture vaccinale réglementaire:
couverture vaccinale comme évaluation des pratiques
professionnelles prioritaire en unité, études de séroprévalence
pour les infections couvertes par un vaccin.
• Évaluation individuelle de l’immunité vis-à-vis des
valences du calendrier vaccinal: création d’une sérologie
« multiplex » avec identification de seuils protecteurs et
étude médico-économique de la vaccination ciblée
(économie des rappels chez les répondeurs).
• Réévaluation du schéma triennal de vaccination
antigrippale.
R6 : Adaptation continue des moyens de lutte
contre le paludisme.
Évolutivité de la chimioprophylaxie antipaludique.
• Maintien d’experts militaires au sein du Comité des
maladies liées aux voyages et maladies d’importation
(CMVI).
• Maintien de la surveillance de l’évolution de la
chimiosensibilité du paludisme à P. falciparum et de
P. vivax dans le cadre du Centre national de référence sur
le paludisme et dans le cadre d’études de terrain.
• Étude de nouvelles molécules ou stratégies (ex.: primaquine
contre le paludisme à P. vivax en Guyane).
Évolutivité de la lutte anti-vectorielle.
•Développement de l’expertise entomologique de terrain
(modifications écologiques, résistances aux insecticides).
• Dotation en moustiquaires, treillis et bâches
individuelles imprégnés d’insecticides « rémanents ».
• Études sur l’utilisation des répulsifs adaptée aux
contraintes opérationnelles.
• Mise en place d’une procédure « qualité » sur la
gestion des moustiquaires et insecticides en OPEX
(personnels du SSA et forces).
• Création d’une nouvelle compétence militaire de
technicien de lutte anti-vectorielle.
R7 : Évolutivité de l’éducation sanitaire sur les
risques infectieux en OPEX.
Formation à l’éducation sanitaire.
•Mise en place de longue date dans les DESP, extension
aux personnels infirmiers.
Évaluation des actions d’éducation sanitaire dans
les unités.
• Déjà débutée par le DESP Nord, à poursuivre dans le
cadre des EPP en unité.
• Recensement des actions conduites, des méthodes
et supports.
• Estimation du rapport faisabilité/bénéfice pour
chaque mesure préventive.
• Création d’outils de mesures d’efficacité des
différents programmes d’éducation sanitaire.
Élaboration multidisciplinaire de la stratégie
d’éducation sanitaire.
• Collaboration entre MEDUNIT, spécialistes,
chercheurs, experts en communication de l’Institut
national d’éducation pour la santé (INPES), universitaires
civils…
• Évaluation des supports pédagogiques (affichettes,
films dans les vols aériens militaires…), validation puis
diffusion de supports de référence, évaluation de
l’efficacité sur le terrain.
• Acteurs impliqués : DESP, École du Val de Grâce
(EVDG), directions régionales.
• Actions complémentaires de la Caisse nationale
militaire de sécurité sociale (CNMSS) : soutien pour
études d’efficience et supports, renforcement de
l’éducation sanitaire aux familles des militaires en
OPEX, évaluation de l’impact sur la survenue et la gravité
des infections des militaires en OPEX et au retour.
Axe 3 : amélioer l’application des
mesures préventives contre les
infections en OPEX.
R8 : Plan national militaire de prévention des
infections en OPEX.
Identification d’une unité fonctionnelle
« prévention » à l’échelon central.
• Missions du futur bureau d’évaluation des risques
sanitaires à préciser dans le domaine des maladies
infectieuses transmissibles en OPEX.
• Définition de la stratégie de prévention sur des
données factuelles et en concertation avec les états-majors
• Intégration à l’ensemble des préventions sanitaires
(infections ou non, OPEX ou non) ainsi qu’aux
préventions non sanitaires au niveau de l’état-major.
• Mise en concertation des différents acteurs :
états-majors, bureau recherche, ressources humaines
(effectifs intégrant les actions préventives, y compris
enseignement et recherche clinique), EVDG (thèses,
EPP MEDUNIT), DESP, Direction de l’Audit Interne
du SSA (audits sur le développement de la stratégie
de prévention), École des personnels paramédicaux
des armées, CNMSS: participation du fond de prévention
pour les études spécifiques et la mise en œuvre de
mesures préventives complémentaires.
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prévention des risques infectieux des militaires en opérations extérieures
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R9 :Amélioration de l’observance des mesures
de prévention des infections en OPEX.
Évaluation des mesures directement sous la
responsabilité du SSA.
•Couverture vaccinale, prophylaxies post-exposition…
Recherches cliniques sur l’observance des
mesures préventives.
• Identification des déterminants psychocomportementaux
de l’observance des mesures
préventives, identification des facteurs d’échec des
mesures préventives (plan stratégique en cours, une
partie du projet s’inscrit dans le schéma directeur de lutte
contre le paludisme de l’EMA).
• Adaptation des méthodes pédagogiques visant à
l’acceptation des mesures.
R10 : Implication de l’encadrement militaire
dans la prévention des infections en OEX.
Sensibilisation des états-majors pour une meilleure
collaboration cadres-SSA.
•Sensibilisation par présentation d’exposés de situations
infectieuses historiques et actuelles au sein de l’armée
française et d’armées étrangères, tables rondes pour
déterminer les rôles relatifs et les limites avérées (données
sur l’observance), élaboration d’une stratégie commune.
Appropriation des problèmes sanitaires par les
cadres des armées.
• Formation initiale et continue des cadres par des
médecins formés pour l’auditoire (histoire et actualités
des infections dans les armées, cours spécifiques concis
avec jeux de rôles, retours d’expérience (RETEX) sur les
infections en OPEX (France, autres armées) lors de la
réunion des chefs de corps et autres réunions majeures.
• Renforcer la place de la maîtrise des risques sanitaires
dans les concours militaires (questions obligatoires
aux concours).
• Évaluation sur le terrain de la mise en œuvre des
mesures préventives en OPEX (prise en compte dans
l’évaluation des cadres: responsabilité de commandement.
• Rôle possible de la CNMSS pour l’information
des cadres.
Conclusion.
Les multiples risques infectieux en OPEX sont
maîtrisés de façon inégale du fait des conditions
opérationnelles, de l’insuffisance quantitative ou
qualitative des mesures et de facteurs humains qui
modulent la qualité de l’observance. Il n’y a pas de
réponse univoque pour optimiser la prévention des
infections cosmopolites et exotiques. Les armées
françaises disposent déjà d’un arsenal préventif large,
moderne, validé et efficace si appliqué. L’amélioration
passera par une approche multidisciplinaire impliquant
les états-majors (tab. I) avec une stratégie à long terme,
intégrant l’enseignement et la recherche. La pertinence,
la faisabilité et le coût des recommandations proposées
sont des paramètres essentiels à intégrer pour définir les
priorités à court, moyen et long termes. Selon nous,
l’amélioration de la lutte anti-vectorielle, l’investissement
renforcé de l’encadrement militaire dans la
prévention des infections en OPEX et le développement
d’études psycho-comportementales sur l’observance
sont les trois axes prioritaires pour accéder à une
optimisation significative et durable du contrôle des
risques infectieux des militaires en OPEX.
Tableau I. Tableau synoptique des recommandations pour améliorer la
prévention des risques infectieux en OPEX.
Recommandations Recherche
1 – Prise en charge
des infections en
OPEX
2 – Diffusion des
informations
sanitaires
3 – Enseignement
appliqué
4 – Recherche
opérationnelle
Action
médicale
Action
structurelle
Acteurs
principaux
X X SSA
X X X SSA
X X X
SSA, EVDG,
EMA
X X X SSA, EMA
5 – Vaccinations X X SSA
6 – Lutte contre le
paludisme
7 – Éducation
sanitaire
8 – Plan national
militaire de
prévention
9 – Amélioration de
l’observance
10 – Implication de
l’encadrement
militaire
X X X SSA, EMA
X X X
X
X X X
X
SSA, EVDG,
CNMSS
SSA, EMA,
CNMSS
SSA, EMA,
CNMSS
SSA, EMA
Abréviations : OPEX : opérations extérieures ; SSA : Service de santé des armées ;
EMA : État-major des armées ; EVDG : École du Val-de-Grâce ; CNMSS : Caisse nationale
militaire de sécurité sociale.
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. Debord T, Eono P, Rey JL, Roué R. Les risques infectieux en
opérations. Med Mal Infect 1996. 26 Suppl 3: 402-7.
2. Haus R, Kraemer P, Simon F. Les risques infectieux en opérations.
Médecine et Armées, 2009 ; 37 (5) : 435-52.
3. Aronson NE, Sanders JW, Moran KA. In harm’s way : Infections in
deployed American military forces. Clin Infect Dis, 2006. 43: 1045-51.
4. Murray CK, Horvath LL. An approach to prevention of infectious
diseases during military deployments. Clin Infect Dis, 2007. 44: 424-30.
5. Migliani R, Pages F, Josse R, Michel R, Pascal B, Baudon D.
Épidémies de paludisme sur les théâtres d'opérations extérieures :
Causes et déduction pour la prévention. Médecine et Armées, 2004.
32(4): 293-9.
28 f. simon

Dossier « textes d’experts »
Le stress au sein de la population militaire : du stress
opérationnel à l’état de stress post-traumatique.
H. Boisseaux a .
a Service de psychiatrie, Hôpital d’instruction des armées du Val-de-Grâce, 74 boulevard de Port-Royal – 75230, Paris Cedex 5.
Introduction.
Durant ces dernières années, l’armée française a dû
profondément évoluer pour être en mesure de faire face
aux nouvelles missions qui lui sont confiées.
Les militaires français interviennent depuis longtemps
hors des frontières, dans des situations de conflit limité.
Aujourd’hui, ils sont engagés aux côtés des États-Unis
dans une guerre mondiale contre le terrorisme (GOWT)
dont le principal terrain de confrontation est actuellement
l’Afghanistan.
On sait que la guerre n’est jamais sans impact sur ceux
là même qui s’y trouvent engagés. Les expériences
actuelles de l’armée des États-Unis en Irak ou en
Afghanistan confirment qu’un nombre important de
vétérans souffrent de troubles psychiques. Mais malgré
les efforts importants consentis par ce pays pour offrir à
ses soldats les soins nécessaires, un grand nombre d’entre
eux n’en bénéficient finalement pas.
En France, ce sont des données qui sont prises en
compte. La Défense, mais au-delà la nation toute entière,
a des devoirs vis-à-vis de militaires susceptibles
d’engager ainsi leur vie sachant que 30 000 jeunes
rejoignent chaque année les armées et qu’autant les
quittent. Dans l’institution ou de retour à la vie civile,
personne ne doit être oublié.
Il importe donc d’examiner les moyens mis en œuvre
pour assurer une prévention efficace. C’est généralement
à partir du concept de stress que sont pensés les effets
psychiques constatés pendant et au retour des missions
opérationnelles. Ce concept montre cependant ses
limites. Il y a donc lieu de s’interroger sur sa pertinence.
Le stress, intérêt et limites d’un
concept.
Le terme de stress est aujourd’hui couramment utilisé
pour rendre compte du poids des contraintes qui pèsent
sur un individu. Ce n’est pas le lieu de reprendre tout
H. BOISSEAUX, médecin en chef.
Correspondance : H. BOISSEAUX, Service de psychiatrie, Hôpital d’instruction
des armées du Val-de-Grâce, 74 boulevard de Port-Royal – 75230, Paris Cedex 5.
l’historique de ce concept. Il importe cependant de
préciser là quelques points.
Le modèle initial de Canon et Selye se fonde sur des
données biologiques. Il décrit la réaction d’un organisme
animal confronté à une situation nouvelle. Elle se traduit
par le déclenchement de processus neuroendocrinologiques
destinés à l’adaptation de cet organisme
aux conditions qui lui sont imposées. En ce sens, le stress
est considéré comme un processus « normal » et utile. Ce
mode de fonctionnement ne peut cependant se poursuivre
trop longtemps sans conséquences. C’est dans de telles
circonstances que l’on a pu décrire des lésions organiques
liées au stress. Extrapolé à l’homme, ce modèle
biophysiologique s’est ensuite enrichi des implications
psychiques, normales mais aussi pathologiques, qui s’y
trouvent aussi associées. Ainsi, les classifications
internationales des maladies autonomisent désormais
des pathologies mentales dues au stress.
Le modèle du stress interroge donc la capacité d’un
individu à s’adapter aux nouvelles conditions qui lui sont
imposées, c'est-à-dire à trouver un fonctionnement
physiologique et psychologique qui ne soit pas pathogène.
En distinguant stress « normal », adaptatif, et stress
« dépassé », ce sont les limites de ce qui est supportable
sans dommage qui sont questionnées. En se focalisant sur
l’événement, on a progressivement assisté à un glissement
sémantique qui a conduit à confondre la cause et l’effet,
oubliant aussi le sujet derrière l’événement et sa
subjectivité derrière une biologie des comportements.
Les études menées plus récemment sur la biologie du
stress montrent la grande complexité des mécanismes en
cause. Elles conduisent à reconnaître qu’il n’est
finalement pas possible de faire l’impasse sur le Sujet et
contribuent à lui redonner une place. En effet tout ce qui
relève de la vie psychique résiste à se résoudre dans une
approche purement biologique ou psychologisante.
L’impact d’un événement n’est pas identique pour tous,
même s’agissant de personnes prises dans des liens
d’identification très forts comme c’est le cas de certains
groupes militaires. Plus que l’intensité ou la gravité
supposée de l’événement, l’effet qu’il va avoir sur un
individu dépend surtout d’éléments constitutifs de sa
propre structure psychique. Restreindre la clinique
psychiatrique observée lors de l’exposition à des facteurs
de stress à un trouble de l’adaptation apparaît donc bien
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médecine et armées, 2010, 38, 1, 29-36 29

éducteur. Mais la question est encore d’un tout autre
niveau lorsqu’il s’agit d’événements qui viennent toucher
le cœur même de la subjectivité humaine. C’est le cas des
événements traumatiques qui en convoquant le sujet face à
sa propre mort, lui posent la question même de son être. En
cela, ils créent une véritable blessure psychique dont la
cicatrice peut dès lors s’avérer indélébile.
Il ne nous apparaît donc pas possible d’inscrire stress et
trauma dans une même continuité. Les deux répondent à
des logiques différentes, logique adaptative pour le stress
avec la possibilité pour le sujet de tenter d’en reculer le
point de rupture, logique « du tout ou rien » dans le cas du
traumatisme psychique. En termes de prévention les
enjeux sont très différents. C’est ce qui fait la spécificité
d’une conception francophone qui se distingue d’un
discours ambiant qui tend à inscrire le traumatisme
psychique comme un effet de stress et qui entraîne une
certaine confusion dans l’utilisation qui est faite du terme
traumatisme en psychiatrie. Les situations de guerre
exposent naturellement les militaires à des situations
potentiellement traumatiques. C’est la nature de cette
rencontre surprise avec la mort, impossible à symboliser,
qui fait le traumatisme. Stress opérationnel et traumatisme
psychique sont hétérogènes et ne se recouvrent pas même
si le traumatisme psychique subi en situation
opérationnelle l’est dans un contexte d’exposition à tout
un ensemble de facteurs de stress qui peuvent avoir un
effet de fragilisation ou d’amplification des symptômes.
Le milieu militaire.
L’institution militaire a beaucoup évolué à l’image de la
société et en fonction du contexte géopolitique dans
lequel la France cherche à exister. La professionnalisation
de l’armée française a constitué un véritable
bouleversement « culturel », bousculant des habitudes,
remettant en cause des façons de faire. En ce sens, cette
professionnalisation a été un facteur de stress et de
nombreux personnels ont eu le sentiment de perdre en
partie leurs repères. Une part importante de la population
militaire était constituée d’un contingent qui était là pour
effectuer son devoir national. Elle a aujourd’hui disparu
remplacée par des engagés volontaires aux profils variés,
poussés parfois par la précarité du marché de l’emploi. La
confrontation de l’Idéal à une réalité qui n’est parfois pas
celle attendue est souvent très difficile pour eux!
Jeunes engagés ou militaires d’active sont soumis aux
règles d’un milieu qui peuvent apparaître comme autant
de facteurs de stress. On peut ainsi en souligner deux
aspects essentiels:
– un cadre très hiérarchisé qui implique une soumission
à l’autorité. C’est une donnée à laquelle la société actuelle
ne prépare guère le jeune engagé;
– l’interdépendance de ses membres et une valorisation
du groupe à une époque où l’individualisme règne en
maître.
Le milieu militaire apparaît donc structurellement
comme un lieu de contraintes et ceci d’autant plus que de
nombreux aspects de la vie actuelle contribuent à les
amplifier. Les impératifs économiques impliquent de
nouveaux modes de vie, la nécessité pour les conjoints
d’avoir une activité professionnelle et le développement
du « célibat géographique » qui bouleverse les équilibres
familiaux. La réforme actuelle des armées et la disparition
de certaines garnisons est source de profondes
inquiétudes pour des familles qui avaient cru pouvoir
trouver une certaine stabilité géographique aujourd’hui
remise en cause. La création des bases de défense
implique de nouveaux modes d’organisation, un
regroupement et une mutualisation des moyens. Elle fait
craindre une moindre proximité de structures médicales
et sociales qui ont un rôle essentiel dans l’équilibre
institutionnel. Ces facteurs de stress touchent bien sûr les
militaires mais aussi les employés civils qui occupent une
place importante dans l’outil de défense et enfin les
familles de tous ces personnels!
L’engagement militaire met donc à l’épreuve celui qui
fait le choix de ce métier singulier, mais aussi ses proches.
Dans le rapport d’un individu à l’institution militaire, des
lignes de tension apparaissent donc, servant fréquemment
d’écran de projection pour ses propres difficultés. De ce
point de vue, le milieu militaire est un puissant révélateur
des limites, voire des failles de chacun. L’atteinte d’un
« point de rupture » ne peut cependant se réduire à la seule
dimension d’un trouble de l’adaptation comme introduit
par la logique du stress. Avec des causalités qui pour
apparaître trop évidentes ne disent finalement rien des
impasses et des répétitions d’une histoire individuelle, on
risque de passer totalement à côté de notre sujet. Il y a lieu
d’y être attentif.
Les situations opérationnelles.
Les conditions opérationnelles multiplient bien sûr les
contraintes et les facteurs de stress, pour le militaire mais
aussi pour son entourage familial, bouleversant les
repères adaptatifs individuels et collectifs.
Le document « Combat and Operational Stress
Control » FM 4-02.51 de l’armée américaine différencie
des « stresseurs » physiques, environnementaux ou physiologiques
et des « stresseurs » mentaux liés aux
limitations cognitives ou aux implications émotionnelles
qui modifient la capacité de maîtrise d’une situation. La
résistance du combattant est mise à l’épreuve non
seulement en raison de l’intensité des « stresseurs », de la
durée d’exposition mais aussi leur effet cumulatif.
Avec l’engagement de l’armée française en
Afghanistan, les militaires vivent une véritable situation
de guerre marquée par des risques bien réels, quasi
permanents, avec des accrochages armés mais surtout le
sentiment d’être, à chaque déplacement, à la merci d’un
IED (Improvised Explosive Device). L’effet de stress et
des modalités adaptatives mises en œuvre se mesurent au
retour, à la difficulté rencontrée pour reprendre une vie
quotidienne normale. Les situations potentiellement
traumatiques sont nombreuses et les pertes subies parmi
les frères d’arme entament fortement le moral et la
résistance des hommes.
La longueur des missions mais également leur
renouvellement constituent pour les militaires ainsi que
pour leurs familles d’importants facteurs de stress. La
population militaire ressent parfois un véritable décalage
avec son environnement civil. Les familles vivent la
situation compliquée de familles monoparentales,
avec une inquiétude pour le parent absent qui ne peut
être véritablement partagée avec l’entourage. Les
30 h. boisseaux

communications sont également rendues difficiles par le
souci mutuel de ne pas mettre l’autre en difficulté,
laissant parfois se construire dans le couple un mur
d’incompréhension. Enfin, la solidarité qui pouvait
exister entre familles d’une même unité a aujourd’hui
laissé place à la solitude de la dispersion malgré tout ce
que tentent de mettre en place les régiments pour faire
rupture à l’isolement et rassurer les combattants.
Les modalités d’expression clinique de la souffrance
psychique du militaire en opération sont donc très
variées, parcourant l’ensemble de la nosographie
psychiatrique, bien au-delà du registre d’ailleurs bien
difficile à délimiter des pathologies du stress. Par ailleurs,
les états de stress post traumatique ne résument pas
d’avantage les troubles psychiques rencontrés chez les
militaires de retour d’opération.
Les données épidémiologiques.
Les données épidémiologiques relatives aux troubles
psychiques présentés par les militaires de retour de
missions opérationnelles sont assez déconcertantes.
Dans les armées qui effectuent une recherche
systématique d’éventuelles pathologies psychiatriques
au retour de mission, les chiffres publiés sont très divers.
Ainsi, lors de la dernière réunion du panel d’experts du
« military mental health » (MMH) des armées de
l’alliance atlantique (OTAN), les britanniques faisaient
état d’un taux d’ESPT de 5 % chez les soldats de retour
d’Irak, un taux proche de celui retrouvé dans la population
générale de leur pays là où les américains retenaient eux
des taux allant de 14 % à 19 %. Il est certain que de
nombreuses variables sont à prendre en compte. Ainsi, les
taux varient selon l’exposition des unités, leur degré de
professionnalisation ou le moment de la mesure
notamment. Dans une étude parue dans le Journal of the
American Medical Association en 2007, il était précisé
que le nombre de militaires présentant des troubles
augmentait notablement au cours du temps pour atteindre
un pic aux environs du 6 e mois après le retour.
En France, en l’absence de toute évaluation
systématique, les données sont parcellaires. La fiche
épidémiologique du SSA qui concerne les pathologies
post traumatiques est très peu renseignée et les données
fournies concernant les ESPT au sein des armées sont
donc à la fois sous évaluées et peu significatives. Le suivi
des rapatriements sanitaires (RAPASAN) pourrait
donner une idée des difficultés rencontrées par les
militaires en opération. Il n’est pas effectué
systématiquement. Une étude réalisée entre 2002 et 2005
sur une population de 202 militaires permet de constater
que 16,4 % ont été rapatriés pour un état de stress aigu et
moins de 2 % pour un état de stress post traumatique,
l’existence d’un traumatisme psychique étant rapporté
pour 6,4 % de cette population. Des études plus ciblées
comme celle effectuée dans un régiment opérationnel de
l’armée de Terre notent un taux de moins de 1 % d’ESPT.
C’est un taux comparable à ceux retrouvés dans la
population civile. D’autres études sont en cours sur des
populations ayant vécu des événements potentiellement
traumatiques; l’une concerne les militaires du 8 e RPIMa
engagés dans les combats de la Vallée d’Uzbin le 18 août
2008 et l’autre les militaires qui étaient sur le site du lycée
Descartes de Bouaké lors de l’attaque aérienne du
6 novembre 2004.
Des études moins directement centrées sur les troubles
psychiques consécutifs aux missions opérationnelles
peuvent offrir également des données intéressantes.
L’étude effectuée à partir des dossiers de congé de
longue durée (CLD) des militaires de l’armée de Terre
durant l’année 2003 montre que la pathologie
psychotraumatique n’est qu’à de très rares exceptions
près le motif premier de mise en CLD et que même, elle
est rarement corrélée à celui-ci. L’étude effectuée par la
Caisse nationale militaire de sécurité sociale (CNMSS)
de Toulon concernant la consommation de psychotropes
chez les militaires d’active ne relève qu’une
consommation modérée de psychotropes, élément peu
en faveur du traitement de pathologies d’évolution
chronique comme le Post traumatic stress disorder
(PTSD)! Enfin, nous pouvons constater qu’il n’existe pas
de chiffres publiés concernant le nombre des anciens
combattants pensionnés pour des psychosyndromes post
traumatiques, ni le taux d’invalidité qui leur est attribué.
Et l’observatoire des vétérans n’a à ce jour initié encore
aucun travail en ce sens.
Au total, il ressort cependant de ces données chiffrées
que les pathologies consécutives aux missions dans
lesquelles sont engagées les armées françaises ne
semblent actuellement pas numériquement très
importantes. Elles ne sont en tous cas pas de nature à
remettre en cause fondamentalement le dispositif en
place pour y faire face. Sans doute sous-évaluées, ce sont
cependant des pathologies qui ont acquis aujourd’hui une
place particulière comme indicateur des contraintes
auxquelles sont soumises les populations étudiées et donc
en ce qui nous concerne, la population militaire. En ce
sens, ce sont des données que l’on peut considérer comme
« sensibles ». Elles nécessitent de ce fait une évaluation
sérieuse et validée et une utilisation prudente.
Les deux aspects du soutien psychologique
en opération.
L’équilibre psychique des soldats et la dynamique
collective du groupe militaire sont essentiels à l’efficacité
d’une armée et l’art du commandement a toujours été
d’en créer les conditions. L’évolution des sciences et des
techniques mais aussi une certaine pression sociale ont
conduit aujourd’hui le commandement militaire à
s’adjoindre les services de spécialistes à même
d’optimiser l’aguerrissement et les capacités de résilience
des combattants, mais aussi à bénéficier de leurs
compétences face à d’éventuels dysfonctionnements
collectifs, lorsque par exemple des situations
exceptionnelles contribuent à la désorganisation du
groupe. Cela constitue le versant psychosocial du soutien
psychologique du combattant.
Malgré cela, tout soldat même très bien préparé et
intégré au sein d’un groupe qui fonctionne correctement
peut présenter en situation opérationnelle des difficultés
psychiques nécessitant là une intervention médicopsychologique
personnalisée. C’est une action qui se
focalise non plus sur le groupe mais sur l’individu en
difficulté. C’est la mission du Service de santé des armées
et de sa « chaîne médicale » que de prendre en compte et
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le stress au sein de la population militaire : du stress opérationnel à l’état de stress post-traumatique
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d’apporter les soins nécessaires aux blessés physiques
mais aussi psychiques, sur le terrain mais aussi bien audelà
du temps du retour notamment lorsqu’ils présentent
des troubles psychotraumatiques.
Au sein des armées françaises, ces deux registres
d’action, psycho-social et médico-psychologique, sont
clairement différenciés avec des acteurs spécifiques dont
les responsabilités ne se recouvrent pas même si elles se
complètent. C’est d’un côté toute la structure hiérarchique
avec les psychologues institutionnels, les officiers
« environnement humain » mais aussi les personnels de
l’Action sociale aux armées, les membres des cellules
d’aide aux blessés, les officiers des cultes et de l’autre les
personnels médicaux et paramédicaux du Service de
santé des armées. Il est essentiel que tout combattant
puisse bien saisir quelle est la place des uns ou des autres
et pour ceux-ci de savoir s’y tenir. Sans cela, le sujet en
souffrance sera bien en difficulté pour retrouver ses
repères et la voie vers les soins dont il peut avoir besoin.
Les axes de prévention des troubles
psychiques post opérationnels.
Un dispositif cohérent est donc en place au sein
des armées françaises pour prévenir le stress opérationnel
des militaires et ses éventuelles conséquences, qu’elles
soient individuelles ou collectives. Au-delà de l’attention
« naturelle » à porter aux sujets qui apparaissent
en difficulté ou dont le comportement change, attention
qui ne saurait se limiter aux temps opérationnels,
certaines actions sont plus spécifiques des temps pré,
per ou post mission.
C’est d’abord tout ce qui est fait préalablement à la mise
en situation opérationnelle et qui va être destiné à réduire
l’impact des facteurs de stress.
Comme nous l’avons souligné, le métier des armes
expose à de nombreux facteurs de stress et à la possibilité
de rencontres traumatiques. L’instruction et
l’entraînement militaire cherchent à en limiter les effets
déstabilisateurs voire pathogènes. À cet effet, et même si
elles n’empêchent pas la rencontre traumatique, le
développement de techniques de coping ou de gestion du
stress fait progressivement partie des programmes
d’entraînement opérationnel et d’optimisation du
potentiel humain. Ce domaine de l’aguerrissement, des
conditions de vie et d’engagement des hommes est de la
responsabilité de l’encadrement militaire. Le Service de
Santé des Armées apporte son concours et ses avis
techniques dans le domaine de l’éducation sanitaire ou du
conseil au commandement. Dans le domaine de
l’entraînement au stress, il est en effet des limites à
ne pas dépasser. Ainsi, on ne prépare pas un sujet aux
effets du trauma en l’exposant à de situations
potentiellement traumatiques. C’est une faute
grave. Les médecins doivent y être attentifs.
Préalablement à tout engagement opérationnel, le
service de santé des armées joue un rôle essentiel dans la
sélection, l’orientation et le suivi de l’adaptation des
militaires. La découverte de l’institution militaire se fait
par le biais d’une période probatoire qui permet
d’observer le jeune engagé « en situation ». Elle est riche
d’enseignements pour peu que l’on ne ferme pas les yeux
sur les difficultés qu’il exprime ou pour les considérer
sans réflexion comme normales en période d’adaptation.
Elle vient souvent révéler les limites d’un fonctionnement
psychique peu compatible avec l’exercice du métier de
soldat. Mais le milieu peut également permettre chez
certains une adaptation paradoxale et la stabilisation d’un
équilibre psychique jusque là précaire. Le suivi des
militaires se poursuit donc tout au long de la carrière.
Toutes les visites médicales, circonstancielles ou
systématiques en sont autant d’opportunités. Elles ne
peuvent plus se limiter à la ritualisation d’un examen qui
exclurait les aspects plus intimes du fonctionnement
psychique. En ce sens, personne ne peut exonérer le
médecin militaire de ce domaine de responsabilité. À
l’heure où le format des armées est plus réduit, que les
départs en mission sont plus nombreux et qu’ils sont donc
amenés à se répéter, toutes ces visites médicales sont
désormais envisagées en prenant en compte les exigences
d’un possible départ en opération.
Ce sont ensuite toutes les actions menées auprès du
militaire lorsqu’il rencontre des difficultés dans
l’accomplissement de sa mission ou lorsqu’il se trouve
confronté à certaines situations exceptionnelles parfois
potentiellement traumatiques.
L’encadrement a un rôle essentiel dans le repérage
des hommes en difficulté. Après le déploiement dans
les unités de l’armée de terre d’officiers « environnement
humain », la formation et la mise en place récente
de « référents section » doit permettre de disposer au
plus prêt des combattants, de personnels particulièrement
sensibilisés à ces questions et à la nécessité
d’une action adaptée.
Dans les armées françaises, la doctrine de médicalisation
de l’avant permet d’offrir aux combattants un
accès aisé à des soins lorsqu’existe une souffrance
psychique. En favorisant l’établissement de rapports
informels, cette présence médicale permet un repérage
plus facile de militaires en souffrance quand une demande
explicite ne peut s’exprimer du fait du contexte ou de la
pression du groupe, d’éviter toute stigmatisation et
d’ouvrir sur des soins. L’attitude des cadres est pour cela
déterminante. La survenue d’événements exceptionnels
fortement déstabilisateurs, à l’origine de manifestations
émotionnelles intenses et de troubles du comportement
variés conduit à des actions plus formalisées en direction
des militaires les plus en difficulté mais au-delà, à tous
ceux que l’onde de choc émotionnelle est susceptible
d’avoir touchés. Les principes maintenant bien connus
d’immédiateté, de proximité de simplicité et
d’expectative en ordonnent la mise en œuvre. Dans les
armées françaises, le médecin d’unité peut faire appel aux
psychiatres des armées ou demander, si les circonstances
l’exigent, le déploiement d’une cellule d’aide médico
psychologique. Le potentiel traumatique de certaines
situations pose la question d’une action préventive de
débriefing. Aucune action spécialisée ne permet
cependant actuellement d’éviter le déclenchement
d’un état de stress post traumatique lorsqu’il y a eu
une rencontre traumatique. Une prise en charge précoce
est de nature cependant à en réduire les conséquences
si l’on parvient à engager le militaire vers des soins.
L’attention se porte particulièrement vers les sujets ayant
présenté des troubles immédiatement consécutifs à un
événement exceptionnel, un état d’effroi ou de
dissociation péri-traumatique.
32 h. boisseaux

On souligne aujourd’hui l’intérêt d’un temps de
«décompression », en fin de mission, pour aider au retour
et à la reprise de la vie quotidienne, là où le stress
opérationnel a imposé au combattant un mode de
fonctionnement psychique très spécifique. La difficulté à
tourner la page de cette expérience expose à tout un
ensemble de problèmes qui peuvent parfois nécessiter
une aide. Si la médicalisation systématique d’un tel
processus psychique n’est pas souhaitable, il est opportun
de dégager, à ce moment, un temps de débriefing
« technique » qui permette de marquer un véritable terme
à la mission en lui donnant son sens. Il doit permettre aussi
le repérage de ceux qui rencontreraient déjà à ce moment
des difficultés ou qui présenteraient des troubles
psychiques caractérisés nécessitant des soins. C’est
une donnée qui est aujourd’hui prise en compte, dans
l’armée de Terre. Accompagné par les psychologues
institutionnels, c’est l’opportunité de rappeler à quels
interlocuteurs il peut être fait appel en cas de besoin.
Enfin, les actions menées ne se limitent pas au temps
opérationnel, avec des enjeux qui vont bien au-delà, qu’il
s’agisse d’actions de soin au profit du militaire et de sa
famille, ou du processus de réparation d’éventuelles
séquelles post traumatiques.
Les services médicaux d’unité sont à même de répondre
aux besoins médico-psychologiques des militaires de
retour d’opération et de leur offrir les soins qui leurs sont
éventuellement nécessaires en articulation avec les
spécialistes psychiatres ou psychologues cliniciens des
hôpitaux des armées.
Les médecins d’unité constituent un maillon
incontournable de cette chaîne et la visite médicale
annuelle un outil de choix pour permettre un diagnostic et
engager un suivi médical. Compte-tenu de leurs multiples
attributions, il faut bien sûr que ces médecins puissent
compter sur la fiabilité des interlocuteurs dont ils vont
susciter le concours.
La qualité de l’environnement social et professionnel
en est le complément indispensable. Concernant l’aide
aux familles, les unités disposent désormais de cellules
spécifiques qui peuvent être sollicitées à tout moment.
Elles sont en mesure d’orienter, en fonction des demandes,
vers les interlocuteurs adaptés sociaux ou médicaux.
Propositions pour une amélioration
du dispositif.
Si le dispositif en place dans les armées françaises
montre quotidiennement toute sa pertinence, il demeure
perfectible. Les difficultés rencontrées sont autant
d’enseignements nécessaires à l’amélioration de la prise
en compte des difficultés du soldat ou de sa famille.
Pour une meilleure appréciation de l’incidence
des troubles psycho-traumatiques.
L’idée d’améliorer la prise en charge des militaires
exposés au stress et aux éventuels traumatismes des
missions opérationnelles passe par une évaluation des
besoins réels en ce domaine. Il apparaît donc utile de
pouvoir disposer de données chiffrées plus précises
concernant l’impact psychique réel des opérations
menées par les armées françaises. Il s’agit d’un sujet qui
rencontre indiscutablement des réticences au sein d’une
population militaire par ailleurs peu habituée à être ainsi
étudiée, en tous cas de façon systématique et à grande
échelle. Les tentatives d’évaluation plus limitées menées
récemment au décours d’événements dramatiques l’ont
bien montré. Une évolution en ce domaine demanderait,
en plus des moyens que cela implique, une volonté
« politique » d’en assumer les résultats. Les évolutions
actuelles vers une victimisation des militaires et une
« judiciarisation » de la guerre ne sont sans doute pas
favorables pour une évolution en ce sens.
En l’état actuel et pour ce qui est du ressort spécifique
du Service de santé des armées, il nous apparaît
indispensable de remettre à l’ordre du jour cet outil jusque
là peu renseigné qu’est la « fiche épidémiologique
concernant les états post traumatiques ». La population
militaire, population à risque, doit faire l’objet d’une
surveillance spécifique. Les visites médicales
réglementaires en offrent l’opportunité. Elles constituent
également l’occasion de vérifier la présence des pièces
médico-administratives nécessaires lorsque se pose la
question d’une éventuelle demande de réparation. Nous
proposons donc que soit diffusée une information sur le
sujet incitant les praticiens à interroger systématiquement
les militaires et à remplir ces fiches, au niveau des
Services médicaux d’unité (SMU) mais aussi des
services hospitaliers militaires qui reçoivent ces patients.
Une diffusion régulière des résultats accompagnée
d’un commentaire critique est sans doute le meilleur
moyen de motiver les acteurs sollicités. Pour rendre le
renseignement de cette fiche plus aisé, notamment lors de
la Visite systématique annuelle (VSA), on peut envisager
la mise en place d’un questionnaire que remplirait
systématiquement le militaire préalablement à sa visite.
Il apparaît par ailleurs indispensable que soit mis en
place un véritable suivi des rapatriements sanitaires
(RAPASAN). Un retour prématuré motivé par un motif
psychiatrique est un événement marquant dans un
parcours militaire. Il ne doit être ni dramatisé ni banalisé
mais pris en compte dans toutes ses dimensions. En ce
sens, il est un indicateur précieux de l’impact que peuvent
avoir les opérations extérieures sur l’état de santé
psychique des militaires. Nous proposons donc que tout
RAPASAN « psychiatrique » fasse aussi l’objet d’un
document spécifique permettant d’en déterminer les
principales coordonnées et que, là également, leur suivi
fasse l’objet d’un bilan régulièrement diffusé.
Pour une plus grande attention à la sélection
des personnels.
L’engagement militaire impose une capacité
d’adaptation à des facteurs de stress très spécifiques.
L’appréciation d’une telle capacité est naturellement
difficile et la sélection se révèle très imparfaite.
La période initiale, durant laquelle le jeune engagé
prend contact avec le milieu militaire, s’avère être
un temps essentiel au repérage d’éventuelles difficultés
précoces d’adaptation. Il y a donc lieu de porter
une grande attention et à ne pas considérer trop
hâtivement comme normaux en début d’engagement
des symptômes qui traduisent déjà les limites adaptatives
de fonctionnements psychiques singuliers. Il
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le stress au sein de la population militaire : du stress opérationnel à l’état de stress post-traumatique
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n’est pas opportun de chercher à intégrer coûte que
coûte des individus manifestement inaptes à s’adapter
au milieu militaire, les intéressés eux-mêmes n’en
ayant souvent pas conscience. Nous proposons donc
que les personnels responsables de la formation
initiale des jeunes engagés, en unité ou dans les écoles,
soient fortement sensibilisés à cet enjeu et formés
au repérage de difficultés précoces qui doivent
systématiquement conduire à la demande d’un
avis médical. Il est pour cela indispensable qu’ils
soient soutenus par leur hiérarchie militaire.
Les capacités d’adaptation sont dépendantes de
facteurs individuels, mais aussi de données environnementales
et circonstancielles. Quelque soit le moment
de la carrière, des événements de la vie personnelle
peuvent réduire les capacités d’adaptation du militaire et
le mettre en difficulté. En opération, ce sont le plus
souvent de telles circonstances qui imposent que soit
prise une décision de rapatriement « sanitaire ». Pour
certains, ces difficultés peuvent être identifiées
préalablement au départ. Les situations opérationnelles
et à plus forte raison les missions combattantes,
amènent de nouveaux facteurs de stress qui sont
autant d’éléments d’aggravation de la situation. Nous
proposons de sensibiliser les commandants d’unité à
ce problème préjudiciable pour l’individu comme pour
le groupe dont ils ont la responsabilité. Les officiers
« environnement humain » peuvent avoir une position de
conseil en ce domaine.
Une attention toute particulière doit enfin être portée
aux réservistes. Ces personnels prennent une place
de plus en plus importante dans les armées (60 000
à 80 000 hommes amenés à servir temporairement)
même si un nombre encore réduit part en opération. On
peut considérer qu’il s’agit d’une population
particulièrement à risque en raison notamment de la
discontinuité de leur présence dans l’unité, d’une
qualité d’adaptation plus aléatoire, de compétences
spécifiques moins affutées, mais aussi des conséquences
que ces absences peuvent avoir sur leur vie professionnelle
civile. Nous proposons donc qu’une attention spécifique
soit portée aux réservistes notamment à ce que les visites
médicales pré et post mission soient très formalisées et
non une simple formalité au titre que ces personnes
particulièrement motivées ne seraient liées que très
temporairement à l’institution.
Pour une meilleure information des militaires.
L’évolution de la médecine et du rapport qui lie soignant
et soigné amènent à porter beaucoup d’attention
désormais à l’information de l’usager du système de
soins. Cela pose cependant au médecin la question de la
nature de l’information à donner et des moyens à mettre
en œuvre pour cela. En effet, conformément au dicton,
« trop d’information tue l’information » en créant
l’angoisse de la confusion. De leur position, les médecins
du SSA ont un rôle essentiel à jouer auprès des militaires
pour que ceux-ci puissent bénéficier d’une information
claire, loyale et adaptée sur les risques auxquels les
expose le métier qu’ils ont choisi et surtout les moyens d’y
faire face. Nous proposons donc que cette question soit
inscrite dans le programme de formation initiale de tout
engagé. Sans dramatisation, elle devra souligner les
risques du métier militaire, les conséquences psychiques
de l’exposition au stress ou à une rencontre traumatique,
les signes qu’il faut savoir repérer chez soi-même ou chez
les camarades de combat, les conduites à adopter et
surtout les interlocuteurs qu’il faut savoir solliciter.
Ce type d’information doit être adapté aux personnes
auxquelles elle s’adresse et renouvelé. Les cadres sont
naturellement concernés au premier chef. Un
enseignement s’impose dans les écoles de formation et
d’application. Une connaissance et une vraie prise en
compte par l’encadrement de l’impact psychique des
situations opérationnelles ont une influence majeure sur
la façon dont chacun peu se saisir de la question ou au
contraire l’évacuer. Un groupe de psychiatres et de
psychologues de l’OTAN a effectué un travail sur la
question et rédigé un manuel destiné à l’encadrement
militaire (Psychological Guide for leaders across the
deployment cycle). Nous proposons que ce manuel
constitue une base de travail pour l’élaboration d’un
enseignement adapté aux cadres de l’armée française.
Enfin, il y a des temps plus opportuns que d’autres pour
renouveler cette information, la disponibilité d’esprit et la
capacité à entendre n’étant pas toujours la même. Si le
temps du départ en opération est un moment favorable à
un rappel des signes cliniques permettant de repérer sa
propre souffrance psychique ou celles d’un camarade, la
question apparaît plus délicate au moment du retour.
C’est d’avantage d’une aide à la reprise de la vie
quotidienne que d’un cours de médecine dont les
militaires ont besoin. Nous proposons que toute personne
partant en mission opérationnelle ait un rappel concernant
les enjeux psychiques de la mission et les signes à repérer
chez soi comme chez le camarade. Nous proposons que
soit développée une information sur les interlocuteurs à
solliciter en cas de difficulté au retour. La rédaction d’un
petit opuscule pourrait être tout à fait opportune. Les
organismes de sécurité sociale ou les assurances des
militaires pourraient en être partenaires.
Pour une attention particulière à la fin
d’engagement ou au départ à la retraite.
Le départ de l’institution est un moment très particulier
dans la vie du militaire compte tenu des liens entretenus
avec le groupe et leur place dans l’équilibre psychique du
combattant. C’est un moment de stress. C’est aussi un
temps où peuvent se révéler des troubles compensés
jusque là, où un traumatisme psychique peut prendre une
expression symptomatique nouvelle.
Quelle que soit la nature des troubles qui s’expriment,
mais particulièrement lorsqu’il s’agit d’un état de stress
post traumatique dont on sait le temps d’évolution, c’est
un moment important pour engager les soins nécessaires,
si ce n’est fait, ou assurer l’articulation vers le praticien
qui pourra réaliser le suivi. C’est l’occasion de vérifier
que les pièces médico-administratives soient bien
renseignées pour une possible demande de réparation.
Nous proposons donc que le dossier médical, au moment
où il va être refermé, soit systématiquement renseigné sur
les éventuelles conséquences psychiques des missions
opérationnelles effectuées et que le militaire puisse
disposer des différentes pièces constitutives de ce dossier.
34 h. boisseaux

Pour assurer une continuité de soin des
pathologies psycho-traumatiques.
Nous avons souligné la place centrale du médecin
d’unité dans le suivi médico psychologique des militaires,
que ce soit sur le terrain ou en garnison. Maillon central du
dispositif de soin cohérent qu’offre le Service de santé, il
peut compter sur les spécialistes hospitaliers pour assurer
le suivi de militaires qui présentent au retour de mission
ou plus tard un état de souffrance psychique. Cependant,
le positionnement géographique d’hôpitaux militaires
parfois relativement éloignés des unités, mais aussi le
souhait manifesté par les militaires de pouvoir bénéficier
de soins plus proches de chez eux, en milieu civil,
nécessite que le médecin d’unité puisse s’appuyer aussi
sur des correspondants civils locaux. Au moment où se
créent d’importantes bases de défense avec des centres
médicaux mutualisés, il sera utile que s’instaurent des
liens avec les praticiens du secteur civil. Dans le domaine
du psycho-traumatisme, ces liens pourraient être
renforcés avec les représentants locaux des Cellules
d’urgence médico-psychologique (CUMP). Disposer de
correspondants avec lesquels se nouent des rapports de
confiance, c’est se donner les moyens d’un meilleur suivi
médico-psychologique des militaires. Nous proposons
donc de contribuer à ce rapprochement qui pourrait
passer par l’organisation de soirées de travail associant
médecins d’unité, praticiens locaux et psychiatres de
l’hôpital de rattachement afin de créer des réseaux de
soins qui permettent aux médecins d’unité de proposer
différentes alternatives de soins aux militaires lorsqu’ils
diagnostiquent une pathologie post traumatique. La
Caisse militaire de sécurité sociale militaire ou les
compagnies d’assurances des militaires (AGPM, GMPA)
pourraient être des partenaires essentiels dans la mise en
place d’un tel réseau de soin.
Par ailleurs, les familles constituent aujourd’hui
des interlocuteurs qui ne peuvent être négligés. L’équilibre
familial est un facteur essentiel à la stabilité
psychique du combattant. En même temps, les difficultés
psychologiques rencontrées par le militaire ont un impact
sur l’équilibre de la famille et de ses membres. Les armées
mettent aujourd’hui en place des cellules d’aide aux
familles pour les aider à faire face aux différents
problèmes qu’elles peuvent rencontrer durant ou après la
mission. L’action sociale aux armées joue un rôle
important en ce domaine. Sur le plan médical, les services
médicaux d’unité ne sont pas, en dehors d’une aide
d’urgence, dimensionnés pour prendre en charge les
familles. Il faut cependant qu’elles puissent y trouver un
lieu d’orientation en fonctions des besoins spécifiques
qui sont les leurs. La mise en place de réseaux
d’interlocuteurs médecins ou psychologues locaux est
aujourd’hui indispensable au soutien des militaires et de
leurs familles, adultes et enfants.
Pour une attention plus particulière aux
blessés physiques.
Après avoir pu considérer que la blessure physique
protégeait d’une éventuelle pathologie psychotraumatique,
il est désormais admis qu’il n’en est rien,
bien au contraire! De plus, être blessé physiquement c’est
se retrouver de facto éloigné du groupe des pairs et de
l’appui qu’il peut constituer. On a donc là un facteur
aggravant et désormais, lorsqu’un soldat blessé sur le
terrain est rapatrié en France, il rencontre de façon
systématique un psychiatre à l’hôpital militaire!
Mais l’interlocuteur médical ou chirurgical occupe
souvent une place essentielle et la préoccupation du
blessé se centre sur sa lésion, aux dépends d’un réel
investissement des soins psychiques. C’est fréquemment
lorsque l’on parvient au terme de ces soins physiques que
resurgit la question du traumatisme psychique. C’est
aussi le cas d’autres pathologies pour lesquelles les
préoccupations somatiques font négliger voir oublier
l’arrière plan psycho-traumatique. Il nous apparaît donc
important de rappeler à tous les médecins des armées,
généralistes comme spécialistes hospitaliers, les
conséquences négatives que peut avoir la non prise en
compte de ce problème, non seulement pour l’évolution
propre d’une pathologie psycho-traumatique mais
également de l’affection ou de la blessure somatique.
Pour que la réparation prenne tout son sens.
S’agissant de pathologies en lien avec le service, la
question de la réparation doit être posée. La
reconnaissance de la nation vis-à-vis des souffrances
consenties est un élément important pour le militaire qui
revient de mission atteint dans son corps mais aussi dans
son psychisme. Entendue comme telle, elle n’est pas sans
influence sur l’évolution des troubles présentés.
Le passage devant l’expert est désormais systématique
et souvent très rapide lorsque des militaires viennent de
vivre un événement à fort potentiel traumatique,
notamment lorsque le retentissement médiatique a été
important. Cette façon de faire, pour attentionnée qu’elle
apparaisse, oublie qu’en ce qui concerne l’évolution
d’une pathologie post traumatique, il existe une
temporalité propre à chacun et que brusquer les choses
peut donner le sentiment de vouloir les refermer à
tout prix et au plus vite. Par ailleurs, l’attribution en
de telles circonstances de taux souvent identiques pour
tous revient à nier la singularité du vécu de chacun. Le
décret de 1992 sur la réparation des troubles psychotraumatiques
indique la place essentielle de l’expertise
dans le processus de guérison et de sa nécessaire
articulation avec les soins. Nous proposons donc qu’un
vrai travail de réflexion s’engage, associant cliniciens et
experts des anciens combattants, afin que les rapports
soins/expertises puissent être articulés au mieux et que
soit retrouvé le sens de cette notion de réparation.
Enfin, il est difficile de connaître le nombre des militaires
ou anciens militaires actuellement pensionnés en raison de
pathologies psycho-traumatiques. C’est cependant une
donnée importante pour apprécier l’impact des missions
militaires sur les hommes qui s’y trouvent engagés avec
peut être la possibilité de voir apparaître des spécificités,
par exemple en fonction des missions, permettant
d’orienter les actions préventives. Il serait donc utile que
ces données soient désormais plus accessibles.
Conclusion.
La guerre laisse, qu’on le veuille ou non, des traces chez
ceux qui s’y trouvent engagés. Cependant, pathologies du
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le stress au sein de la population militaire : du stress opérationnel à l’état de stress post-traumatique
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stress ou pathologies post-traumatiques ne résument
pas les troubles psychiques qui peuvent se manifester
au retour d’opération.
Les militaires doivent être sensibilisés dès le début de
leur engagement aux risques médico-psychologiques
propres au métier des armes et aux moyens de les prévenir.
Pour cela, le médecin d’unité est un acteur essentiel. La
visite systématique annuelle doit être un lieu de dépistage,
de suivi ou d’orientation. Aussi faut-il qu’il puisse
compter sur la collaboration non seulement de
l’encadrement militaire mais aussi de tous les acteurs
médicosociaux qui entourent les militaires.
La survenue de manifestations psycho-traumatiques
peut intervenir immédiatement mais aussi à distance de
ce moment du retour. Le temps contribue à l’oubli. La vie
poursuit son cours, les missions se succèdent en même
temps que les mutations, les fins de contrat et les départs à
la retraite. Les groupes se défont et les individus se
retrouvent plus rapidement qu’on aurait pu l’imaginer
seuls avec leur souffrance. Mais les cauchemars et les
flash-back, rappels incessants de l’instant traumatique
n’offrent pas au sujet blessé le choix de l’oubli. Alors les
mots parfois excessifs prononcés par des autorités
bienveillantes, sur le coup de l’émotion, se retournent et
raisonnent comme une trahison. Et lorsqu’une demande
de réparation est formulée, chargée de tout ce poids, la
réponse est rarement à la hauteur des espoirs, contribuant
à aggraver un mal être impossible alors à apaiser. C’est
contre cette dynamique négative et pathogène qu’il y a
lieu d’œuvrer d’abord en repérant ceux qui ont besoin de
soins, en les y accompagnant et en assurant le suivi de leur
évolution. Différentes voies peuvent conduire vers des
soins. On peut envisager divers dispositifs. Cependant, si
l’on veut éviter l’oubli pur et simple de certains, il importe
de pouvoir agir de façon coordonnée. L’action médicale
ne peut être conçue sans une implication des cadres, de
l’unité, de l’action sociale des armées, de la Cellule d’aide
aux blessés de l’armée de Terre (CABAT), mais également
les organismes de sécurité sociale, d’assurances et des
anciens combattants, chacun avec ses responsabilités
spécifiques. C’est ce maillage qui doit permettre au
militaire de retrouver les repères dont il a besoin pour
dépasser ses propres difficultés ou sortir de l’isolement
dans lequel tend à le plonger le trauma.
MC H. Boisseaux. © F. Teste.
36 h. boisseaux

Dossier « textes d’experts »
Besoins de prévention des militaires d’active. Les risques liés
à l’alcool en milieu militaire.
F. de Montleau.
Service de psychiatrie, Hôpital d’instruction des armées Percy, BP 406 – 92141 Clamart Cedex.
Introduction.
La réflexion sur la prévention des troubles de la
consommation d’alcool en milieu militaire conduit à
s’interroger sur les grandes tendances qui traversent
actuellement la société française. Jusqu’à l’année 2007,
une hausse significative de la consommation régulière
d’alcool était constatée chez les jeunes de la classe d’âge
de 17 ans – jusqu’à 2008 où est constatée pour la première
fois une baisse de cette consommation – tandis que celleci
baissait dans la population générale. Malgré cette
inversion de tendance, plus proche de la stabilisation que
d’un infléchissement net, l’alcool demeure une
préoccupation majeure de santé publique par les
complications médicales induites – aiguës et chroniques,
somatiques et psychiatriques – le coût social et
économique qu’elle fait peser sur la collectivité et la
précocité de son expérimentation lors de l’adolescence.
Addiction aux mécanismes physiopathologiques
complexes, elle présente dans ses différentes modalités
d’expression des prévalences élevées. Phénomène social
ancré dans nos cultures, elle est l’objet de controverses,
d’attitudes diverses et souvent ambivalentes. Ces
dernières n’épargnent pas notre milieu militaire, malgré
une prise de conscience déjà ancienne de la part du
Commandement quant aux risques que fait peser un
mésusage sur l’efficacité opérationnelle des forces.
Depuis longtemps, le Service de santé des armées a fait
sienne cette préoccupation et une réflexion alcoologique
s’est développée dans ses rangs, abordant les domaines de
la clinique, de la psychopathologie, de la thérapeutique,
de l’expertise et de la prévention. Il n’empêche que dans
les armées, la consommation d’alcool reste supérieure à
celle de la population générale. Ainsi, dans la Marine
nationale (1) et l’armée de Terre (2), le pourcentage
de buveurs dépendants était respectivement de 13,1 %
et 15,7 % contre 9 % dans la population générale.
En opération extérieure, 21 % des militaires ont
tendance à augmenter leur consommation (3). Les
militaires poursuivent en fait, en les amplifiant, des
F. DE MONTLEAU, médecin en chef, professeur agrégé du Val-de-Grâce;
Correspondance : F. DE MONTLEAU, Service de psychiatrie, Hôpital
d’instruction des armées PERCY, BP 406 – 92141 Clamart Cedex.
comportements déjà acquis à leur entrée dans l’institution.
Indépendamment des risques individuels concernant
la santé, les problèmes plus spécifiques que génère
la consommation pathologique d’alcool par les militaires
se déclinent en termes de sécurité individuelle
et collective, de retentissement sur la mission – en
particulier dans les contextes opérationnels – d’aptitudes
spécifiques allant du maniement des armes individuelles
au pilotage d’aéronef en passant par le service de
systèmes d’armes complexes.
La prévention de la consommation pathologique
d’alcool constitue un axe essentiel des politiques de
santé publique en France. Plusieurs organismes
y apportent leur concours : la Mission interministérielle
de lutte contre la drogue et la toxicomanie
(MILDT), organisme qui coordonne de l'action
gouvernementale entre autres domaines relatifs aux
autres addictions de la prévention, la prise en charge
sanitaire et sociale, la répression, la formation, la
communication, la recherche et les échanges
internationaux liés aux drogues et à la toxicomanie,
l’Observatoire français des drogues et des toxicomanies
(OFDT), groupement d’intérêt public qui produit des
informations provenant des scientifiquement validées
sur les substances licites comme illicites et l’Institut
national de prévention et d’éducation pour la santé
(INPES) qui réalise des actions met en œuvre des
actions de santé publique relatives à la prévention et à
l’éducation pour la santé.
Il est maintenant acquis que la construction d’un
dispositif de prévention concernant les consommations
problématiques d’alcool doit résulter
d’une approche intégrant éducation et contrôle. Dans
les armées, Nous verrons que l’approche éducative en
matière de prévention des conduites d’alcoolisation,
nécessaire pour toutes classes d’âge, est apparue tout
particulièrement pertinente en terme d’efficacité au
regard du jeune âge de d’une population « cible » : celle
des engagés volontaires. Cependant, les mesures visant
à favoriser un contrôle de l’usage de l’alcool en
milieu militaire – notamment pour certaines situations
à risque – sont également appelées à trouver leur place
dans une stratégie préventive.
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médecine et armées, 2010, 38, 1, 37-48 37

Quelques éléments d’histoire de
l’alcoologie dans les armées.
Longtemps, l’intempérance alcoolique du soldat fut
stigmatisée comme une conduite déviante, déviance
individuelle et regrettable du bon usage des boissons
alcoolisées. Toute l’équivoque de l’usage de l’alcool dans
les armées, s’accompagnant d’une attitude permissive de
la part du commandement, s’est jouée dès les origines
dans l’usage de l’eau de vie. Elle est distribuée dans les
bivouacs, elle est supposée contribuer à lutter contre le
froid. Absorbée avant la bataille, elle doit stimuler
l’ardeur dans la bataille. B. Lafont repère le moment
d’une modification de la perception des phénomènes de
mésusage après la défaite de 1870 alors que l’armée, dans
le contexte d’un recrutement par conscription, se voit
confier une mission d’être le «fer de lance» de l’éducation
sanitaire de la nation (4). C’est dans ce mouvement que
s’institue la prise de conscience de la question de
l’alcoolisme dans l’armée. Des dispositions prévoient
des sanctions disciplinaires spéciales. Des mesures
antialcooliques se développent : suppression des
distributions réglementaires de boissons alcoolisées,
surveillance des cantines. Les médecins s’engagent dans
des activités pédagogiques et éducatives, tant auprès des
recrues que des cadres. Des méthodes modernes utilisant
la communication visuelle, l’affichage, sont mises en
œuvre. La ligue nationale contre l’alcoolisme crée des
« secteurs antialcooliques » dans certaines unités. Cette
mobilisation permet une diminution notable de
l’alcoolisme dans les armées à partir de 1906 et jusqu’à la
Grande Guerre. L’évolution de la consommation d’alcool
dans les armées est intimement liée aux évolutions qui se
produisent dans la société. Après le rétablissement du
privilège des bouilleurs de cru, la France est dans l’aprèsguerre
au premier rang des nations consommatrices
d’alcool. On note alors une recrudescence considérable
de l’alcoolisme en milieu militaire. Dans la mobilisation
constante du service de santé vis-à-vis de cette question,
un événement fait date : il s’agit du premier colloque
international « Alcoologie et forces armées» qui se tient à
Libourne et prend la mesure, notamment, des difficultés
dans le domaine de la prévention. C’est à la suite de ce
colloque que le Directeur central du Service de santé des
armées décide de créer un Comité médical central
d’études sur l’alcoolisme dans les armées qui se réunit à
partir de 1981 et va contribuer à définir une doctrine en
matière d’alcoologie dans les armées (5). Ses missions
sont diverses, comme susciter des études, sensibiliser les
médecins et favoriser la mise au point et la diffusion de
moyens d’éducation sanitaire. Cette action aboutit en
1986 à la sortie d’un film animé, « Publi-santé », intégré
dans une stratégie globale de prévention (6). Il part du
principe que l’éducation pour la santé ne doit pas se
satisfaire de la juxtaposition d’interdits, le
« préventologue » ne devant pas apparaître sous les traits
d’un « rabat-joie » interdicteur et prohibitionniste sous
peine de voir sa crédibilité compromise. Il s’agit donc de
faciliter une « promotion » de la santé privilégiant la
modération, la liberté de choix et la maîtrise de soi.
Destinée plus particulièrement à l’adulte jeune, cette
action vise une prophylaxie des conduites d’alcoolisation
aiguë et des risques qui en découlent. Des discussions
en petit groupe doivent suivre la diffusion du film.
Par ailleurs, des psychiatres militaires vont développer
une réflexion sur la relation entre l’engagement en
milieu militaire et le développement d’un trouble des
conduites alcooliques. Du temps de la conscription, on
s’est interrogé sur le caractère facilitateur du
développement de mésusages d’alcool du service
national. L’influence de celui-ci dans ce domaine n’a
jamais été démontrée (7). Les jeunes appelés avaient le
plus souvent commencé à boire dans l’adolescence et
découvert, avant l’appel sous les drapeaux, l’euphorie de
l’ivresse et ses aléas. F. Lebigot s’est interrogé, dans une
perspective psychodynamique, sur les liens entre
l’alcoolique et l’armée. Il parle d’un « malentendu » (8).
Le choix d’une carrière militaire se fait, chez le futur
alcoolique, et selon le modèle qu’il propose, à partir de sa
conviction qu’il trouvera dans ce milieu une satisfaction à
ses aspirations profondes à la justice et à la fraternité.
Pendant les premières années, tout se passe bien, en
apparence. Il n’y a pas de soldat plus dévoué à ses
chefs, plus zélé dans ses missions. Inévitablement
viendra le moment de la désillusion. Se sentant trahi, il
entrera en conflit avec l’institution. L’aggravation de
l’alcoolodépendance, si aucune médiation n’est appelée,
aboutira à l’exclusion dans une déchéance très marquée
de sentiments de honte et d’indignité (9) Lebigot repère à
l’origine de cette trajectoire de l’alcoolique, dominée par
le besoin de complétude et les sacrifices destinés à capter
l’amour du chef, l’échec de la métaphore paternelle. Pour
cet auteur, c’est en repérant mieux les éléments de cette
problématique tragique que le thérapeute améliore ses
chances d’intéresser l’alcoolique à son sauvetage (10).
M. Bazot indique par ailleurs que l’action du psychiatre
militaire est favorisée par le caractère structuré du
milieu, la fréquence des visites systématiques et aussi par
sa double fonction de médecin traitant et médecin expert
qui permet d’articuler le soin aux questions de l’aptitude
(11). Dans une étude sur la relation thérapeutique avec
l’alcoolique, C. Barrois met en exergue ce qu’il nomme
« dénégation » comme obstacle le plus important
à l’établissement d’une relation thérapeutique (12).
Tout l’enjeu est alors de susciter une demande. J.-D. Favre
établit une synthèse des méthodes thérapeutiques
de l’addiction à l’alcool (13). Il note que les thérapeutiques
proposés aux patients alcoolodépendants,
chimiothérapies et psychothérapies, sont d’une efficacité
limitée et qu’aucune d’entre elles, utilisée seule, n’a fait
la preuve de sa supériorité.
Les différentes modalités de la
consommation d’alcool.
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a préconisé
des seuils maximum de consommation au-delà desquels
une consommation peut être considérée comme
pathologique (on considère le verre comme une quantité
de boisson alcoolisée contenant 10gr d’alcool éthylique):
– l’usage ponctuel ne doit pas dépasser 4 verres
par occasion;
– la consommation par semaine ne doit pas dépasser:
38 f. de montleau

- pour un homme 21 verres par semaine (3 verres
par jour),
- pour une femme 14 verres par semaine (2 verres
par jour);
– pas de consommation au moins un jour par semaine.
Ces seuils préconisés présentent l’avantage de fournir
une référence permettant d’évaluer une consommation
même si la vulnérabilité individuelle face à l’alcool est
très différente selon les individus.
On parle de non usage lorsqu’un sujet ne consomme
pas d’alcool.
L’usage simple désigne une consommation ne
dépassant pas les seuils OMS, qu’elle soit acceptée
socialement ou non, qu’elle soit occasionnelle,
périodique ou régulière. De plus, il ne doit pas y avoir de
complication somatique ni psychique et la consommation
doit se faire en dehors de situations à risque.
L’usage à risque prend en compte la vulnérabilité
individuelle (âge, sexe, grossesse), les circonstances
(conduite d’engins, poste à risque) et le contexte légal.
L’usage nocif désigne une consommation préjudiciable
pour la santé, l’existence de complications somatiques
et/ou de troubles psychologiques, avec des conséquences
sociales négatives. Mais il n’y a pas de dépendance.
L’usage avec dépendance implique le désir puissant ou
compulsif à consommer, une difficulté à contrôler
l’utilisation de la substance, un syndrome de sevrage
physiologique à l’arrêt, une tolérance aux effets de la
substance, mais aussi l’abandon progressif des sources de
plaisir ou d’intérêt, l’augmentation du temps passé à se
procurer la substance, la consommer ou récupérer de ses
effets et enfin, la poursuite de la consommation malgré
les conséquences nocives.
Les complications de la consommation d’alcool
sont nombreuses et il ne saurait être question ici
d’être exhaustif:
Les ivresses résultent de l’intoxication aiguë. Relevant
toutes du mésusage, elles peuvent être associées aussi
bien à l’usage qu’au mésusage.
Les manifestations de sevrage s’expriment sur les
versants somatique, psychique et comportemental. Elles
apparaissent à l’arrêt brutal de la consommation du sujet
alcoolo-dépendant.
Les complications somatiques, psychiques et sociales
de la dépendance.
Les données épidémiologiques.
Une baisse des niveaux de consommation
d’alcool dans la population générale.
L’expertise collective de l’INSERM réalisée en 2003 ;
« Alcool, dommages sociaux, abus et dépendance »
indique que la consommation globale d’alcool a
diminué en France de près de 40 % en quarante ans. Cela
est dû à une diminution importante de la consommation
de vin, qui reste néanmoins la boisson alcoolisée la
plus consommée. Malgré cette diminution, la France
est toujours en tête des pays européens pour la mortalité
prématurée masculine liée à l’alcool. Dans notre pays,
on estime à cinq millions le nombre de personnes qui
ont un problème avec l’alcool et à deux millions celles
qui en sont dépendantes.
Dans le baromètre santé 2005 qui cherche à appréhender
les « comportements de santé » dans l’objectif de la mise
en œuvre d’une politique de santé publique cohérente et
efficace, S. Legleye et F. Beck (14) signalent une baisse
sensible de la consommation d’alcool dans la population
générale. Cependant, l’alcool reste la substance psychoactive
la plus consommée en France. En effet, parmi les
personnes de 12 à 75 ans, seulement 8,4 % déclarent
n’avoir jamais bu de boissons alcoolisées au cours des
douze derniers mois, 13,7 % ont bu de l’alcool tous les
jours et 32,7 % au moins une fois par semaine. La prise
quotidienne d’alcool est presque trois fois plus fréquente
parmi les hommes que parmi les femmes (20,3 % vs
7,3 %) et touche plus les générations âgées (42 % des
65-75 ans) que les trentenaires et les plus jeunes. L’alcool
le plus couramment consommé chez les 12-75 ans est le
vin avec 77,1 % d’entre eux qui déclarent en avoir bu
au cours de l’année, devant les spiritueux (56.1 %) et la
bière (53,1 %). Ces deux derniers types de boissons
ont la préférence des jeunes, alors que c’est le vin qui
domine chez les plus âgés.
En ce qui concerne l’ivresse et les usages à risques,
14,4 % des 12-75 ans, déclarent avoir connu au moins un
épisode d’ivresse au cours des douze derniers mois
(21,6 % des hommes vs 7,5 % des femmes) et 13,8 %
des hommes et 5 % des femmes présentent un risque
d’usage problématique d’alcool, surtout entre 45 et
54 ans. Un tiers de la population interrogée présente
une consommation supérieure aux recommandations
de l’OMS qui est de 21 verres par semaine pour les
hommes et de 14 pour les femmes.
Cette enquête montre aussi que les modes de
consommation varient de façon significative suivant le
statut scolaire et professionnel. Les élèves et les étudiants
boivent moins que les actifs du même âge, tandis que le
chômage est associé à des usages plus fréquents et plus
souvent à risques. Par contre, la retraite ne modifie pas
notablement les habitudes entre 60 et 65 ans.
Parmi les grandes catégories d’actifs occupant un
emploi, les modes de consommation sont relativement
homogènes : on distingue les agriculteurs exploitants,
dont les niveaux de consommation quotidienne ou
à risque sont très élevés ; les artisans, commerçants,
cadres supérieurs et ouvriers, ont un profil intermédiaire;
enfin les professions intermédiaires et les employés
ont des niveaux d’usages nettement inférieurs à sexe
et âge comparable. Cependant il existe des différences
au sein d’une même catégorie sociale suivant les types
de métiers.
D’un point de vue de santé publique, l’évolution des
usages de l’alcool est orientée de façon satisfaisante vers
la baisse. La consommation quotidienne a nettement
chuté entre 2000 et 2005 sur la tranche d’âge 15-75 ans,
passant de 20,3 % à 14,4 %, mais les ivresses et la
consommation problématique sont restées stables. De
plus, les bénéfices sont inégalement répartis dans la
population et certaines catégories sociales comme les
chômeurs ou les catégories les plus défavorisées ont
moins profité de ces modifications de comportement. Le
statut face à l’emploi et les inégalités économiques
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besoins de prévention des militaires d’active. les riques liés à l’alcool en milieu miltaire
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continuent de peser lourdement sur les comportements
de santé et notamment les consommations d’alcool.
La cartographie des consommations de substances
psychoactives (SPA) en France est complexe à établir. La
consommation d’alcool se situe premier rang des
addictions, devant respectivement celles de tabac, de
médicaments psychotropes et de cannabis, bien devant
les autres toxiques illicites (héroïne, cocaïne, ecstasy,
etc.) (fig. 1, 2 d’après OFDT. Drogues et dépendances
données essentielles, 2005).
Figure 3. Consommations des jeunes. ESPAD (European School Survey
Project an Alcohol and Other Drugs). Évolution entre 1999 et 2007 de l’usage
régulier de tabac (≥1 cg/j), d’alcool (10 usages/mois), de cannabis (≥ 10
usages/mois) par sexe et à 16 ans.
Figure 1. Les catégories d’usage.
Fréquence des
consommations
Expérimentations
(au moins 1/vie)
Dans l’année
(au moins1/année)
Réguliers
(10 usages ou +/30 jours)
Alcool Tabac
Médicaments
psychotropes
Cannabis Héroïne Cocaïne Ecstasy
44 M 37 M - 11 M 0,4 M 1 M 0,5 M
42 M 16 M 8,9 M 4,2 M - 0,2 M 0,2 M
13 M - 3,8 M 0,85 M - - -
Quotidiens 8 M 13 M 2,4 M 0,45 M - - -
Figure 2. Estimation du nombre d’usagers d’alcool et autres SPA.
La consommation d’alcool des jeunes.
Des études réalisées sur la population des jeunes
français âgés de dix-sept ans qui se présentent aux
journées d’appel de la défense ont permis de décrire le
mode de consommation de substances psycho-actives
dans cette classe d’âge en France. Ces études, nommées
ESCAPAD sont le résultat d’enquêtes réalisées lors de
la journée de préparation à la défense. Elles nous
renseignent sur une population qui englobe celle des
futurs « jeunes engagés », dans laquelle l’évolution de
la consommation d’alcool est actuellement plus
préoccupante que celle des autres produits. La population
militaire est une partie intégrante du tissu social français
et le baromètre de santé 2005 nous apporte des indications
sur les comportements liés à l’alcool de la population
générale en fonction du sexe, de la classe d’âge et du
niveau socioprofessionnel. Elle met en évidence une
diminution globale des niveaux de consommation.
La consommation régulière d’alcool dans la classe
d’âge des 17 ans a connu une hausse constante durant ces
dix dernières années. Depuis 2008 et 2009 une tendance à
la stabilisation, voire une légère diminution (fig. 3).
Un article de la revue Tendances (15) décrit les
évolutions de l’usage de substances psychoactives chez
les jeunes au travers des premiers résultats de l’enquête
European School Survey Project on Alcohol and Other
Drog (ESPAD) pour l’année 2007.
La consommation de produits psycho-actifs à
l’adolescence fait en effet l’objet d’une attention
particulière de la part des pouvoirs publics et des acteurs
de santé et de prévention. C’est pendant cette période
qu’ont lieu les premières expériences de prise de produits
licites ou non, et que peuvent s’installer des habitudes de
consommation régulière. L’OFDT a progressivement mis
en place un dispositif d’observation des consommations
de produits psycho-actifs à l’adolescence qui comprend
aujourd’hui trois enquêtes dont deux se déroulent dans
un cadre international : l’enquête Health Behaviour
in School-Aged Children (HBSC), soutenue par
l’Organisation mondiale de la santé (OMS) (16) cible
les élèves de 11, 13 et 15 ans; l’enquête European School
Survey Project on Alcohol and Other Drugs (ESPAD),
initiée par le Conseil de l’Europe et le Swedish Council
for information on Alcohol and Other Drugs, concerne
les élèves de 16 ans ; enfin l’enquête ESCAPAD,
contrairement aux deux premières enquêtes, déborde le
milieu scolaire et couvre plus spécifiquement les
adolescents français de 17 ans (17). Ces trois enquêtes ont
pour objectif d’étudier d’une part la fréquence et
l’évolution des usages tout au long de l’adolescence et,
d’autre part, la transformation des comportements
des différentes générations étudiées sur la dernière
décennie. L’évolution des usages des différents produits
psycho-actifs est appréciée de façon comparative.
Ces études indiquent que parmi les jeunes français
âgés de 16 ans, les expérimentations et les consommations
régulières de tabac et de cannabis sont en
nette diminution par rapport aux années précédentes.
La baisse de la consommation quotidienne de tabac
est continue sur la période 1999-2007 (18), mais celle
du cannabis n’est visible qu’entre 2003 et 2007. A
contrario, la consommation d’alcool régulière (au
mois 10 épisodes de consommation sur les 30 derniers
jours) est significativement en hausse entre 1999
et 2007. Ce comportement touche plus fortement la
population masculine: en 2007, 18 % de garçons ont une
consommation d’alcool régulière contre 9 % pour les
40 f. de montleau

filles. Par contre, le taux d’ivresses régulières (au moins
10 ivresses au cours des 12 derniers mois), reste stable à
3,7 % en 1999 et 3,5 % en 2007, avec une représentation
masculine et féminine presque équilibrée. L’enquête nous
permet ainsi de relativiser la diffusion du mode de
consommation massive, de type binge drinking, (au
moins cinq verres en une seule occasion) qui apparaît bien
moins répandue que la consommation régulière d’alcool.
Parmi les substances psycho-actives utilisées, l’alcool est
de loin le produit le plus diffusé et 88 % des élèves de 16
ans ont déjà bu de l’alcool au cours de leur vie.
S’agissant des usages réguliers, les consommations
d’alcool (au moins trois consommations d'alcool dans la
semaine pour les adultes, au moins dix par mois pour les
adolescents) et de tabac se détachent par l’importance
de leur prévalence du cannabis qui arrive en troisième
position. On peut également constater que le taux de
prévalence de l’usage régulier d’alcool augmente avec
l’âge, à l’inverse de celui du tabac et du cannabis.
(fig. 4, d’après OFDT. Drogues et dépendances
données essentielles, 2005).
Figure 4. Fréquence des usages réguliers par âge.
Le phénomène de polyconsommation, c'est-à-dire de
l’association de plusieurs substances psychoactives, est
particulièrement fréquent. Les données montrent une
consommation d’alcool associée à une ou plusieurs
autres SPA (tabac et/ou cannabis) pour 11,4 % de la
population des 18-44 ans; 12,5 % dans la population des
garçons de 17 ans et 4,5 % dans la population des filles de
17 ans (fig. 5 : Enquête Baromètre santé 2000, INPES
exploitation OFDT 2003, OFDT).
Usage répété d’au moins 2 des 3 produits:
– Alcool : au moins 3 usages au cours de la dernière
semaine;
– Tabac : consommation quotidienne au cours des
30 derniers jours;
– Cannabis : au moins 10 usages au cours de l’année
écoulée.
Usage régulier d’au moins 2 des 3 produits:
– Alcool ou cannabis : au moins 10 usages au cours
des 30 derniers jours;
Figure 5. Les polyconsommations.
– Tabac : consommation quotidienne au cours des
30 derniers jours.
Les particularités régionales de la
consommation d’alcool.
La réalisation d’un Atlas régional des consommations
d’alcool en 2005 (19) a permis une meilleure
appréhension de la place de l’alcool sur le territoire.
De véritables particularités régionales se dégagent
dans les modes d’alcoolisation et les produits vers
lesquels vont les préférences des jeunes et des adultes.
On constate à l’adolescence des disparités régionales
importantes. La consommation d’alcool et les ivresses
apparaissent nettement plus fréquentes sur une
large partie de l’ouest du pays. La Bretagne se
démarque des autres régions de la façade ouest par
sa fréquence particulièrement élevée d’ivresses aiguës.
Un ensemble de régions allant du Nord-Pas-de-Calais
au Centre, incluant la Picardie, la Haute-Normandie
et l’Île-de-France, présente au contraire une sousconsommation
prononcée et l’Ile de France se singularise
par une sous-consommation extrêmement marquée.
Le choix des boissons alcoolisées par les jeunes présente
des spécificités culturelles locales qui ne coïncident pas
forcément avec celles observées chez leurs aînés. Dans
les évolutions observées entre 2002-2003 et 2005, il
existe une baisse de consommation dans les régions à
fort niveau d’usage comme les Pays de la Loire et la
Bretagne et des hausses de consommation dans les
régions à faible niveau comme le Nord-Pas-de-Calais
et la Picardie. On a donc une tendance au resserrement
des comportements dans les différentes régions par
rapport à la moyenne nationale.
Cependant, lorsqu’on considère la consommation
d’alcool à l’âge adulte, l’Ouest de la France n’apparaît
pas marqué par une consommation plus fréquente et
on note même une sous-consommation en Basse
Normandie et dans les Pays de la Loire. En revanche
les consommations importantes ponctuelles et les
ivresses alcooliques y sont plus répandues qu’ailleurs.
L’Île-de-France se singularise encore ici par sa
consommation plus réduite et ses ivresses plus rares.
Malgré ces variations régionales, la répartition des
buveurs problématiques se révèle particulièrement
homogène sur le territoire. À l’âge adulte la carte des
préférences pour les boissons apparaît plus conforme
aux attentes que celle observée à l’adolescence. Le vin
est plus consommé dans le Sud et dans les Pays de la Loire.
La bière domine dans le Nord et l’Est.
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besoins de prévention des militaires d’active. les riques liés à l’alcool en milieu miltaire
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Les études de prévalence en milieu
militaire.
Le colloque sous le patronage du « Haut comité d’étude
et d’information sur l’alcoolisme » a marqué la naissance
de l’alcoologie dans les armées.
Au cours du colloque « Alcoologie et Forces armées »
qui s’est déroulé en 1980, une étude effectuée à partir de
107 observations de patients militaires présentant un
mésusage de l’alcool a eu pour objectif d’identifier les
facteurs susceptibles de favoriser l’alcoolisme en milieu
militaire (20). Cette étude a fait ressortir l’importance des
facteurs professionnels dans le déterminisme des
troubles des conduites alcooliques. Au premier rang de
ces facteurs, on retrouve l’effet d’entraînement, c’est-àdire
la réponse aux sollicitations des camarades. Les
situations qui ont été identifiées comme favorisant le
développement d’un mésusage sont les séjours outremer,
la disponibilité de l’alcool détaxé, la « fréquence des
pots », l’isolement géographique ou affectif et les
déceptions professionnelles. Parmi les patients, 60 %
avaient séjourné Outre-mer ; 60 % avaient occupé une
fonction sédentaire pendant la majeure partie de leur
temps de service ; 50 % avaient des emplois à
responsabilité faible ou inexistante ; 18 % étaient
considérés comme ayant des responsabilités élevées ;
78 % logeaient en milieu militaire et 50 % indiquaient
n’avoir aucun pôle d’intérêt quant à leurs loisirs. Des
facteurs familiaux étaient également signalés : une
mésentente conjugale et les ruptures favorisaient la
survenue d’un mésusage de l’alcool.
Trois études récentes menées dans l’Armée de Terre,
dans la Marine nationale et auprès d’engagés volontaires
stationnés hors métropole vont montrer une certaine
proximité dans les prévalences des différents modes
de consommation d’alcool (tab. I) et dans les facteurs
de risque identifiés.
Dans la Marine nationale, Dia et Queyriaux (1) dans
un rapport établi en 2006 sur l’analyse des consommations
d’alcool ont montré que la prévalence des sujets
dépendants à l’alcool – estimée par un score supérieur ou
égal à 2 au test DETA (test rapide de dépistage des
personnes à risque pour l'alcool) – était de 13,1 % contre
9 % dans la population générale (baromètre santé 2005).
Seulement 6,2 % des marins déclaraient une
consommation quotidienne. La proportion de personnes
ayant une consommation à risque selon les critères de
l’OMS était de 14,4 %.
La survenue d’au moins une ivresse annuelle était
déclarée par 56,1 % des militaires (11,6 % avaient
plusieurs ivresses par mois, 44,5 % entre une par mois et
une par an) et 43,9 % déclaraient moins d’une ivresse par
an. Au total, 16,77 % des militaires n’avaient jamais été
ivres.
Les deux tiers des militaires de la marine avaient
déclaré un âge inférieur à 15 ans lors de leur première
prise d’alcool et 5 % un âge inférieur à 10 ans. En termes
d’évolution de la consommation, 38,9 % des marins
déclaraient une augmentation de leur consommation
d’alcool dans la marine, 51,4 % n’avaient pas modifié
leur consommation et 9,7 % avaient diminué leur
consommation.
L’analyse des déterminants de la dépendance à l’alcool
a montré que trois facteurs étaient liés à cette dépendance:
le sexe masculin, le jeune âge et la dépendance au tabac.
L’analyse des déterminants d’une consommation
quotidienne moyenne d’alcool élevée a mis en évidence
six facteurs: le sexe masculin, le contexte opérationnel, le
célibat, la durée de la mission nombre de jours de
missions (avec une augmentation de 1,3 de la
consommation entre 91 et 140 jours de mission), une
coaddiction cannabis, tabac).
Le problème des comportements sexuels à risque, en
particulier lors des escales en zone de forte prévalence du
VIH, mérite également d’être signalé, comme le montrent
les taux élevés des déclarations d’infections sexuellement
transmissibles et d’expositions sexuelles au VIH
survenus sous l’emprise de l’alcool signalés à la
surveillance épidémiologique des armées.
Dans les unités de l’armée de Terre, Marimoutou et
Queyriaux ont conduit sur 2006-2007 une enquête
similaire (2). En terme de prévalence on retrouve dans
Tableau I. Tableau récapitulatif.
Enquête Armée de Terre
(2006 – 2007) concernant 990
personnels de plusieurs unités
opérationnelles en métropole *
Enquête Marine nationale (2006)
pour évaluer les conduites
addictives dans les unités
opérationnelles de la Marine **
Etude (2004) concernant les
conduites addictives chez les
engagés volontaires hors de
métropole **
Non usage 9,5 % 6,1 % 9,5 %
Consommation à risque 18,7 % 14,4 % NA
Entre 1 ivresse/mois
et 1 ivresse/an
58,2 % 5,6 % 51 %
Alcool-dépendance 15,7 % 13,1 % 19,2 %
Usage de cannabis 16,1 % NA NA
*Évaluation des conduites addictives dans les unités métropolitaines de l’Armée de terre – DESP Marseille et Paris.
** Enquête pour évaluer les conduites addictives dans les unités opérationnelles de la Marine – Rapport d’analyse sur la sonsommation d’alcool – Doc. N°399/IMTSSA/DESP/06.
*** Conduites addictives chez les engagés volontaires des armées françaises hors de métropole, Mancini J, Meynard.
42 f. de montleau

les unités de l’armée de Terre 9,5 % de personnes
abstinentes, 18,7% de militaires ayant une consommation
moyenne estimée à risque, 60 % de consommations
excessives et/ou plus d’une ivresse par mois et
enfin 15,7 % de personnes dépendantes avec un score
DETA supérieur à 2.
Les alcools les plus consommés étaient la bière et
les apéritifs. Une consommation à risque pour la santé
était retrouvée chez 18,7 % des militaires. L’âge de la
première consommation se situait pour 5,2 % avant l’âge
de 10 ans, pour 27,4 % entre 10 et 15 ans.
En ce qui concerne les antécédents d’ivresse aiguë,
44,5 % des militaires déclaraient n’avoir jamais été ivres
au cours des 12 derniers mois, 34,9 % l’avaient été moins
d’une fois par mois et 9,9 % plus d’une fois par mois.
On retrouvait une augmentation de la consommation
chez 29.8 % des militaires en OPEX contre 14.4 % qui y
avaient diminué leur consommation.
Parmi les militaires ayant une consommation d’alcool à
risque pour la santé : 21,1 % avaient diminué leur
consommation pendant les OPEX, 33,8 % ne l’avaient
pas modifiée et 45,1 % l’avaient augmentée. Les
consommateurs excessifs étaient donc plus susceptibles
de modifier et surtout d’augmenter leur consommation
durant les missions opérationnelles.
Les facteurs indépendamment associés avec une
consommation à risque sont les suivants: le sexe masculin
(risque relatif, RR = 5), le statut de militaire du rang
(RR = 1,8) facteur très lié à un plus jeune âge et un niveau
d’éducation plus faible, un âge inférieur à 15 ans lors de la
première consommation d’alcool (RR =2,5) et l’addiction
au cannabis (marqueur d’une consommation au moins
récente de cannabis: RR = 2,7).
Les militaires maintiennent en fait des comportements
déjà acquis avant leur entrée dans l’institution. Une
première consommation d’alcool précoce favorise
les comportements ultérieurs à risque non seulement
vis-à-vis de l’alcool mais également vis-à-vis de
l’addiction au cannabis.
Un élément qui ressort de cette enquête est que les
militaires de l’armée de terre diffèrent peu de la population
générale du même âge en matière de consommation
d’alcool et de cannabis.
Les consommations aiguës excessives d’alcool sont
associées à un âge plus jeune avec un gradient de
risque allant de 1,8 fois plus de risque pour les 18-25 ans
à 1,5 pour les 26-35 ans comparé aux plus de 35 ans ;
au sexe masculin, les hommes ayant cinq fois plus de
risque de consommation aiguë excessive que les femmes;
à un âge plus jeune lors de la première consommation
d’alcool ; à la dépendance au tabac et au cannabis
qui multipliaient le risque respectivement par 1,8 et 4.
Ces dernières associations illustrent bien la fréquence
de l’association des comportements à risque et des
dépendances.
Les militaires du rang des armées stationnées
hors de métropole ont fait l’objet d’une autre étude,
conduite par Mancini, Meynard et al en 2004 (3). Il a
été mis en évidence que 9,8 % des engagés volontaires
ne consommaient jamais d’alcool, 19,6 % moins d’une
fois par semaine, 30,7 % au moins une fois par semaine,
25,7 % trois à cinq fois par semaine et 14,3 % tous
les jours. La consommation hebdomadaire était
plus fréquente dans les armées que dans la population
générale (70 % contre 47-65 %). L’âge moyen de
la première prise d’alcool était supérieur à 15 ans.
Environ 47,7 % des engagés déclaraient au moins
une ivresse depuis le début de leur séjour, 51 %
déclaraient plusieurs ivresses dans l’année (21,6 %
en population générale) et 19,2 % étaient des
buveurs déclarant une dépen-dance contre 9 % à 17 %
en population générale. La bière est plus souvent
consommée que le vin par rapport à la population
générale.
Les résultats montraient qu’un stationnement
ultramarin entraînait une augmentation de la
consommation d’alcool pour 21 % des sujets. Ce sont les
buveurs problématiques qui déclaraient le plus
fréquemment une augmentation de la consommation
hors territoire métropolitain et un plus jeune âge
de début de consommation. Ils avaient plus souvent
des ivresses que les autres militaires. Chez eux, la
consommation de tabac était plus importante et les
expérimentations de cannabis et de drogues illicites
étaient plus fréquentes. La dépendance croisée tabacalcool
était retrouvée chez 6,4 % des usagers d’alcool et
41,8 % chez les sujets à consommation problématique.
L’inactivité était plus fréquente chez les sujets ayant une
co-dépendance avant l’entrée à l’armée. Parmi les
facteurs statistiquement liés à la dépendance à l’alcool,
seul l’âge de début peut faire l’objet de mesures de
dépistage. Les auteurs recommandent pour la prévention
des conduites d’alcoolisation une lutte contre l’alcool
détaxé en opérations extérieures et des actions en amont
lors de l’incorporation.
Consommation d’alcool et accidents
de la voie publique.
Le lien entre consommation d’alcool et accidentalité
routière est certainement celui qui apparaît le plus
nettement dans les travaux internationaux. En France,
l’accidentalité routière représente la première cause de
mortalité chez les 15-24 ans. Ainsi, la diminution du
« taux légal » d’alcoolémie maximale au volant réduit la
fréquence des accidents quelque soit le taux (21). En
Australie, la diminution du « taux légal » de 0,8 gr/l à
0,5 gr/l a permis une diminution du nombre d’accidents
de 8 % à 18 % selon les régions (22). Un autre travail a
montré que l’introduction de tests aléatoires d’alcoolémie
avait entraîné une diminution de 20 % des accidents de la
voie publique (23). En revanche, la valorisation de la
conduite automobile par un conducteur resté sobre, « le
capitaine de soirée », semble donner des résultats
encourageants bien qu’aucune évaluation n’ait été
réalisée jusqu’à ce jour.
Des données récentes qui ne prennent pas en compte
la notion d’une conduite sous l’emprise de l’alcool
fournissent cependant des résultats forts inquiétants
relatifs à la population masculine militaire. La mortalité
serait globalement plus élevée de 60 % par rapport
aux civils. Dans ce même travail, le décès par accident
de la circulation serait multiplié par 3,8 pour les
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besoins de prévention des militaires d’active. les riques liés à l’alcool en milieu miltaire
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17-19 ans et d’un facteur 1,6 pour les 20-24 ans (24).
Vraisemblablement, l’alcool explique pour une grande
part cette surmortalité.
Consommations d’alcool en milieu
du travail.
La consommation d’alcool est profondément ancrée
dans les usages sociaux. Cette habitude se retrouve
également dans le milieu du travail. Le milieu
professionnel est un facteur qui favorise la consommation
d’alcool, voire la légitime par différents temps sociaux
comme les « pots ». Aujourd’hui tout particulièrement,
l’augmentation de la charge mentale, du stress, de
la nécessité d’excellence, quel que soit le poste de
travail, font utiliser l’alcool comme un «anti-stress» (25).
Descombey a particulièrement étudié les rythmes
en travail posté : les postes de sécurité qui nécessitent
une vigilance extrême ainsi que les postes avec une
activité répétitive comme le tri postal (26). Dans ces
contextes, il souligne le rôle de l’alcoolisation à la
fois comme stratégie individuelle de défense, afin
de faire face aux aspects dépressifs latents et patents,
et comme stratégie collective de défense visant à
resserrer les liens du groupe. Il peut être difficile de ne
pas consommer d’alcool dans un milieu du travail
qui tend souvent à exclure le non-consommateur. Les
accidents et les incidents liés à l’alcoolisation sont
importants dans le cadre de la vie professionnelle :
problèmes de sécurité, diminution des performances,
absentéisme, maladies liées à l’alcoolisation chronique et
accidents du travail. L’alcool est ainsi directement
responsable de 10 % à 20 % des accidents du travail
en France, selon l’Association nationale de prévention
de l’alcoolisme en 2000-2001.
Consommations d’alcool et violence.
L’existence d’une relation entre l’alcool et la violence
est fondée sur la fréquence de la consommation d’alcool
chez des auteurs d’actes violents et/ou sexuels, ainsi que
sur la répétition de ce type d’actes chez des malades de
l’alcool. Cependant l’hypothèse d’une relation causale
n’a jamais été réellement démontrée et il semble certain
que cette relation n’est pas systématique, et ne
concernerait que certains individus en certaines
circonstances. De nombreuses revues de la littérature en
témoignent (27, 28, 29).
Lors d’actes violents, l’alcool favoriserait dans certains
cas l’expression agressive, son action se combinant avec
de nombreux facteurs psychiatriques et sociologiques. Il
faut donc envisager l’agression alcoolisée comme un
processus intégrant les interactions entre la personne,
la situation et les effets de l’alcool (30). Quelques
résultats doivent être soulignés. Le quart des victimes
de violences assurent que l’agresseur avait bu de
l’alcool. L’alcoolisation de l’agresseur est plus fréquente
dans les agressions sexuelles.
En outre, le Rapport mondial sur la violence et la
santé de l’OMS (2002) : reconnaît l’alcool comme
facteur situationnel important pour 25 % des suicides.
Une étude portant sur 514 affaires poursuivies en
correctionnelles pour des agressions ayant entraîné
une ITT de plus de huit jours constate un antécédent
de mésusage de l’alcool dans 18 % des cas et
une alcoolisation au moment des faits dans 30 % des
cas (31).
En milieu militaire, une étude rétrospective a été
menée concernant les comportements agressifs
(conduites auto et hétéro-agressives) portant sur
79 militaires français de l’IFOR rapatriés sanitaires
pour raisons psychiatriques depuis l’ex-Yougoslavie.
La moitié des conduites agressives décrites avaient
impliqué le recours à une arme (arme de dotation,
baïonnette, grenade. Ont été agies en état d’alcoolisation
30 % des conduites auto-agressives et 80 % des conduites
hétéro-agressives (32).
Consommation d’alcool et suicide.
Les liens entre le suicide et l’alcool sont multiples.
Le mésusage d’alcool entraîne un risque plus élevé
de tentative de suicide ou de suicide. Dans une étude
menée sur des conscrits norvégiens, Rossow et al (33) ont
montré qu’une consommation nocive d’alcool exposait
plus aux tentatives de suicide (RR = 27,1). Un travail
suédois par Sjogren et al a retrouvé une consommation
excessive ou une dépendance à l’alcool dans 36 %
des morts par suicide parmi 23 132 cas de morts « non
naturelle » (34).
L’alcool par son rôle désinhibiteur favorise la réalisation
du geste lors des crises suicidaires : Staikowski
l’ont particulièrement bien mis en évidence à partir
de l’étude de 727 patients examinés aux urgences
sur une année calendaire dans les suites d’une
tentative de suicide médicamenteuse, 35 % à 60 % ont
consommé de l’alcool au moment du passage à
l’acte (35). Enfin, la consommation d’alcool augmente
la gravité du geste suicidaire, même en cas
d’intentionnalité modérée.
Les facteurs de risque identifiables.
Parmi les facteurs individuels, on retient:
– des facteurs génétiques et biologiques, Marc
Schuckit a montré le poids de la résistance à l’alcool dans
le risque de dépendance (36) ainsi que la forte corrélation
entre la résistance aux effets de l’alcool et le risque
de présenter des symptômes d’abus ou de dépendance
à l’alcool (37);
– la précocité de l’expérimentation qui est associée à
un risque plus élevé d’abus ou de dépendance, de
troubles psychiatriques associés plus sévères et plus
fréquents, d’antécédents familiaux et de troubles du
comportement dans l’enfance plus nombreux (38);
– le sexe masculin;
– la dépendance au tabac et/ou au cannabis;
– des facteurs psychologiques et psychopathologiques
au premier rang desquels la recherche de sensations :
la quantité d’alcool consommée par les garçons est
corrélée aux facteurs «recherche de danger et d’aventure»
et « désinhibition » et, chez les filles, au seul facteur
« désinhibition » (39). La recherche de sensations
44 f. de montleau

est l’un des facteurs favorisants essentiels des premières
alcoolisations, notamment chez les sujets les plus
jeunes (40).
Parmi les facteurs sociaux, on insiste sur:
– la disponibilité du produit et son contrôle;
– les diverses régulations sociales que sont l’usage
festif et social, la pression des « pairs »;
– l’usage thérapeutique, les cultures et phénomènes de
subculture;
– les changements sociaux et les évènements de vie.
Outre le sexe masculin, la précocité de l’âge à
la première consommation et la dépendance au tabac
et au cannabis, les études en milieu militaire mettent
en évidence des facteurs de risque spécifiques avec
la mise en situation opérationnelle et le stationnement
ultramarin.
La prévention : une approche
intégrant éducation et contrôle.
Si l’on constate que la consommation globale d’alcool
a diminué en France de près de 40 % en quarante ans, des
études récentes dans la population des adolescents nous
indiquent que le problème lié à l’alcool est d’actualité
dans un groupe d’âge qui représente le vivier de
recrutement de jeunes engagés. Ces données incitent à
une mobilisation en matière de prévention des problèmes
liés à l’alcool et notamment en prenant pour cible cette
catégorie de personnels. Ces jeunes engagés présenteront
plus de risques de développer une addiction s’ils ont déjà
acquis l’habitude d’une consommation d’alcool avant
leur entrée dans l’armée. Une intervention médicale
précoce est souhaitable avant le développement d’une
alcoolo-dépendance ou de complications liées à
l’alcoolisation.
L’approche éducative en matière de prévention des
conduites d’alcoolisation, nécessaire pour toutes classes
d’âge, apparaît tout particulièrement pertinente en terme
d’efficacité au regard du jeune âge de cette population
« cible » des engagés volontaires. Cependant, les mesures
visant à favoriser un contrôle de l’usage de l’alcool en
milieu militaire et notamment pour certaines situations à
risque trouvent aussi leur place dans une stratégie
préventive. La restriction de l’accessibilité, des mesures
collectives agissant sur les conditions de vente et la
consommation y trouvent une place de choix.
La politique de contrôle des boissons
alcoolisées : cadre légal et
règlementaire.
En France, la politique générale de prévention oscille
entre interdire et promouvoir. C’est ainsi que le dispositif
concernant la sécurité routière comprend l’institution
d’un taux légal d’alcoolémie maximale de 0,5 gr/l (Art
L234-1 du code de la route) ainsi qu’une autorisation des
contrôles d’alcoolémie, même en l’absence d’infraction
(Art. L234-1 à 234-9 du code de la route).
La loi du 10 janvier 1991 (Loi Évin) interdit quant à elle
la publicité dans la presse pour la jeunesse, la distribution
aux mineurs d’objets ou de supports promouvant l’alcool,
la vente, la distribution ou l’introduction sur des
établissements sportifs.
La loi du 23 juin 2009 portant réforme de l'hôpital
et relative aux patients, à la santé et aux territoires
(Loi HPST) dans son titre III, Prévention et santé publique,
édicte l’interdiction de vente aux mineurs, l’interdiction
de la vente au forfait, la limitation de la vente dans les
points de carburant, la possibilité pour les maires
d’interdire la vente durant des plages horaires
déterminées. Elle préconise également l’extension des
« Happy hours » aux boissons non alcoolisées.
Dans les armées existe un cadre règlementaire.
Le règlement de discipline générale fait mention
explicite à l’alcool à deux reprises concernant la
conduite sous l’empire d’un état alcoolique et
l’introduction ou la détention sans autorisation
à l’intérieur d’une enceinte militaire des boissons
alcoolisées, toutes deux sanctionnables. Un véritable
tournant est réalisé avec l’avis du Conseil d’État
du 26 octobre 2006 relatif au dépistage de la toxicomanie
au sein des armées. Celui-ci stipule que « le métier
de militaire, quelle que soit la fonction occupée, constitue
en soi un métier à risque, ce qui a des implications en
matières de dépistage à l’initiative du commandement. »
Il ouvre donc la voie à un dépistage généralisé jusque
là réservé de façon systématique aux seuls gendarmes
et personnels navigants. L’Instruction ministérielle
du 19 avril 2007 relative aux dépistages de la toxicomanie
et de la consommation excessive d’alcool prend
en compte l’avis du Conseil d’État et aborde la question
des addictions aux substances psycho-actives licites
ou illicites dans une perspective répressive, introduisant
le principe d’une tolérance « zéro ». Le Commandement
se voit préciser un rôle accru dans le repérage et
le dépistage de ces conduites.
Quels objectifs assigner à une
politique de prévention de l’alcool
dans les armées ?
Il va s’agir de:
– promouvoir une démarche de santé;
– prévenir l’initialisation de la consommation;
– prévenir l’usage nocif et la dépendance;
– réduire les risques et notamment ceux spécifiques
au milieu militaire;
– modifier les représentations sociales.
Afin de tendre vers ces objectifs, dix
recommandations sont émises.
Elles concernent l’éducation sanitaire, la réduction du
risque d’accident, la réduction du risque en OPEX et le
dépistage des consommations pathologiques.
Recommandation 1 :
Construire des campagnes d’éducation sanitaire à
destination des jeunes engagés
Ces campagnes doivent impérativement lier
information sur l’alcool à celle concernant le tabac, les
drogues illicites – dont le cannabis – et les comportements
D
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S
S
I
E
R
besoins de prévention des militaires d’active. les riques liés à l’alcool en milieu miltaire
45

sexuels à risque, sans que l’une ne soit relativisée par
rapport aux autres. Le message y gagnera en pertinence.
Recommandation 2 :
Des campagnes sanitaires conduites sur le long terme
Il s’agira d’éviter les campagnes « massues » sans
lendemain en prévoyant sur fond continu informatif des
impulsions régulières qui renouvellent la forme du
message et son impact.
Cette répétition est rendue nécessaire par la volatilité
de la population cible des jeunes engagés (70 à 80 %
ne renouvellent pas leur contrat au-delà de 5 ans).
Recommandation 3 :
Former les personnels du Service de santé
Les médecins d’unité, infirmiers et brancardiers
secouristes bénéficieront de formations continues
régulièrement dispensées sur le thème plus général des
conduites addictives.
Ils seront mieux formés à la formation à l’aide de stages
de communication.
Recommandation 4 :
Implication du Commandement et des cadres comme
acteurs des séances d’éducation sanitaire (Préparation,
participation aux échanges).
Les cadres officiers et sous-officiers, les présidents de
catégorie et les officiers environnements humains
constituent des courroies de transmission indispensable à
cette éducation sanitaire.
Recommandation 5 :
Privilégier l’approche informative
En abordant les risques accidentels ou la sécurité du
groupe plutôt que les conséquences à distance sur la santé
individuelle, peu porteuses.
On évitera les messages à connotation morale ou se
fondant sur la peur.
Recommandation 6 :
Utilisation et créations d’outils pédagogiques visuels et
audiovisuels
Les productions INPES, celles de la MILDT seront
davantage utilisées mais on ne saurait négliger l’intérêt de
vidéos à contenu en rapport avec le milieu militaire, son
environnement technique, ses valeurs collectives. Cellesci
restent à réaliser.
Des flyers informatifs et d’aspect attractif seront
conçus et mis à disposition au niveau de chaque unité
élémentaire et service médical d’unité.
Recommandation 7 :
Concernant les situations à risques spécifiques
d’accident (conduite automobile, pilotage d’aéronef,
service de systèmes d’armes, etc.)
Attitude clairement interdictrice avec contrôles
aléatoires et récurrents par et à l’initiative du
commandement.
Pour la conduite automobile, valorisation de la
conduite automobile par un conducteur resté sobre, le
« capitaine de soirée ».
Recommandation 8 :
Institution d’une politique unique et harmonisation des
pratiques concernant les lieux de consommation en
OPEX accompagnées d’une véritable politique en faveur
du welfare.
Positionnement clair du Commandement et des
directives s’appliquant à toutes les OPEX, quelle que soit
l’armée ou l’arme,
Identification par le Commandement de l’ensemble de
ces lieux de consommation,
Etablissement d’horaires règlementaires et régularité
des contrôles; interdiction des bars clandestins,
Encadrement des ventes des boissons alcoolisées,
consommation sur place et interdiction des ventes
promotionnelles d’alcool,
Favoriser l’offre de boissons non alcoolisées, par
exemple par une politique tarifaire avantageuse,
Construire une véritable politique de welfare en
favorisant le bien être du soldat sur sa base logistique
incluant loisirs, distractions, accès facilité aux moyens de
communication, etc.
Recommandation 9 :
Dépistage précoce des jeunes engagés
Au cours du passage au Centre de sélection et
orientation lors de la visite d’aptitude initiale et lors
de la visite d’incorporation et durant la période
probatoire, une évaluation systématique de la relation
à l’alcool sera effectuée. L’utilisation du questionnaire
de remplissage rapide DETA (4 questions) aidera au
dépistage d’une consommation excessive d’alcool.
(À remplir par le patient)
Cocher les cases correspondantes :
Oui Non
1 - Avez-vous déjà ressenti le besoin de
Diminuer votre consommation d’alcool ?
2 - Votre Entourage vous a-t-il déjà fait des remarques
au sujet de votre consommation excessive d’alcool ?
3 - Avez-vous déjà eu l'impression que vous buviez Trop ?
4 - Avez-vous déjà eu besoin d’Alcool dès le matin
pour vous sentir en forme ?
Interprétation :
Deux réponses positives (ou plus) à ces questions sont évocatrices
d'une consommation nocive.
Questionnaire DETA.
Recommandation 10 :
Le dépistage en cours de carrière, toute catégorie de
personnels
Lors de la visite médicale annuelle d’aptitude,
une évaluation systématique de la relation à l’alcool
sera effectuée. A côté de la biologie dont on connaît
le caractère peu fiable, on utilisera le questionnaire
AUDIT (dix questions) visant à diagnostiquer
et différencier une consommation à problème
d’une dépendance.
46 f. de montleau

Cotation de 0 (jamais) à 4 (maximum)
– Quelle est la fréquence de votre consommation d’alcool ?
– Combien de verres contenant de l’alcool consommez-vous un jour typique où vous buvez ?
– Avec quelle fréquence buvez-vous six verres ou davantage lors d’une occasion particulière ?
– Au cours de l’année écoulée, combien de fois avez-vous constaté que vous n’étiez plus capable de vous arrêter de boire une fois que vous aviez
commencé ?
– Au cours de l’année écoulée, combien de fois votre consommation d’alcool vous a-t-elle empêché de faire ce qui était normalement attendu de vous ?
– Au cours de l’année écoulée, combien de fois avez-vous eu besoin d’un premier verre pour pouvoir démarrer après avoir beaucoup bu la veille ?
– Au cours de l’année écoulée, combien de fois avez-vous eu un sentiment de culpabilité ou des remords après avoir bu ?
– Au cours de l’année écoulée, combien de fois avez-vous été incapable de vous rappeler ce qui s’était passé la soirée précédente parce que vous
aviez bu ?
– Avez-vous été blessé ou quelqu’un d’autre a-t-il été blessé parce que vous aviez bu ?
– Un parent, un ami, un médecin ou un autre soignant s’est-il inquiété de votre consommation d’alcool ou a-t-il suggéré que vous la réduisiez ?
Interprétation :
Un total supérieur à 9 évoque une consommation nocive d'alcool
Un total supérieur à 13 évoque une dépendance
Questionnaire AUDIT.
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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MC F. De Montleau. © F. Teste.
48 f. de montleau

Pratique médico-militaire
Secourisme de l’extrême avant chez les commandos Marine :
les opérateurs de premiers secours de combat.
X. Ann a , J. Stephan a , D. Tristan a , S. Geneau de Lamarlière a , J.-M. Jacques a , M. Groud a .
a Service médical Lion, Base des fusiliers marins et des commandos – 56998 Lorient Armées.
Article reçu le 22 décembre 2008, accepté le 25 août 2009.
Résumé
Dans le cadre de l’optimisation de la prise en charge des victimes de guerre en situation isolée, le service médical de la
base des fusiliers marins et des commandos de Lorient a mis en place la formation d’opérateurs de premiers secours de
combat (OPSC). Les objectifs, le cadre d’emploi, le déroulement, le contenu de cette formation sont présentés, ainsi que
les difficultés rencontrées.
Mots-clés : Commandos Marine. Extrême avant. Opérateurs de premiers secours de combat (OPSC). Secourisme de
combat.
EXTREME AHEAD EMERGENCY AID IN NAVY COMMANDOS : FIRST AID OPERATORS AT FIGHT.
Abstract
As a part of the improvement as the regards the war casualties care in case of deteriorated situations, the medical staff
from the Navy riflemen and commandos in Lorient have set up a training for first aid operator at fight (FAOF). The aims,
the legal frame, the development, the content of this training are presented, as well as the encountered difficulties.
Keywords : Extreme emergency. First aid at fight. First aid operators at fight (FAOF). Navy commandos.
Introduction.
Les commandos Marine, unités des forces spéciales
évoluent en petites équipes, en zone hostile, souvent loin
des traditionnels postes de secours, notamment au cours
des missions spécifiques de contre terrorisme maritime,
de lutte contre le narco trafic ou de police des pêches (1).
L’intérêt d’une intervention simple face à une détresse
vitale (hémorragie par exemple) dans les dix premières
minutes est désormais connu.
Pour assurer un soutien santé optimal dont le but est de
contrôler les fonctions vitales et d’améliorer la survie des
blessés dans des situations d’isolement extrême, il a été
mis en place une formation d’opérateur de premiers
secours de combat (OPSC) (6).
X. ANN, médecin principal. J. STEPHAN, médecin principal. D. TRISTAN,
médecin en chef. S. GENEAU DE LA MARLIÈRE, médecin principal.
J.-M. JACQUES, infirmier de classe normal. M. GROUD, médecin en chef.
Correspondance : X. ANN, Service médical Lion, Base des fusiliers marins et
des commandos – 56998 LORIENT Armées.
Intranet défense: xavier.ann@marine.defense.gouv.fr
Cette formation s’est imposée car à l’inverse d’autres
armées, il n’existe pas d’auxiliaire sanitaire dans la
Marine. Par ailleurs, la ressource en infirmiers dans les
commandos ne permet pas une para-médicalisation de
toutes les missions.
La formation.
Objectif.
Avant tout des combattants, les OPSC sont les premiers
maillons de la chaîne de secours. Ils peuvent exercer de
façon isolée, mais le plus souvent assistent l’infirmier, ou
le médecin des commandos.
L’objectif prioritaire est le maintien en vie des blessés
en situation d’isolement extrême, ainsi que l’évacuation
vers une structure sanitaire adaptée.
Axes prioritaires de la formation.
Les protocoles acquis lors des formations de premier
secours en équipe (PSE2) ont été adaptés à une situation
médecine et armées, 2010, 38, 1, 49-53 49

tactique de combat dégradée. Les axes majeurs de la
formation sont:
– le bilan initial: vital, circonstanciel, lésionnel;
– la réalisation des gestes de survie : garrot, libération
des voies aériennes, immobilisation;
– la transmission du bilan pour permettre la
médicalisation et l’évacuation de la victime;
– l’utilisation du matériel du service de santé: matelas
coquille, oxygène.
Conditions à réunir pour déposer
candidature.
Cette formation s’adresse au personnel commando
ayant une expérience d’au moins deux ans.
Ce critère a permis d’avoir des personnels à la formation
militaire solide reposant sur différents cours (Cours
d’aptitude technique fusilier, stage commando) et ayant
une expérience des opérations militaires et des
déploiements à l’étranger.
Cette sélection aboutit au recrutement de personnels du
grade de second maître minimum (sergent), avec une
maturité certaine, dans une tranche d’âge de 25 à 30 ans.
Le pré requis en termes de formation secouriste, est la
détention de l’attestation de prévention et de secours
civiques de niveau 1 (PSC1 ou AFPS).
Le rôle des infirmiers affectés en commando est
primordial dans la sélection des futurs candidats au sein
de leur unité.
Le commando doit être volontaire, motivé,
particulièrement mature et équilibré.
L’approbation du commandement est nécessaire.
Cette formation n’est en aucun cas un refuge pour des
éléments médiocres, tout au contraire.
Déroulement de la formation (fig. 1).
La durée totale de la formation est de six semaines :
– un stage initial de deux semaines à la cellule
secourisme de l’école des fusiliers marins qui comporte la
formation technique aux premiers secours en équipe
(PSE1 et PSE2);
– un stage pratique de deux semaines à la brigade
des sapeurs pompiers de Paris (BSPP), avec mise en
application de la formation PSE2 par la prise de gardes sur
les Véhicules de secours à victimes (VSAV);
– un stage d’une semaine à l’infirmerie de la base des
commandos, encadré par les médecins et les infirmiers:
adaptation aux missions des OPSC, intégration de la
formation à un contexte tactique (fig. 2, 3);
– enfin un stage d’une semaine sur le terrain, avec mises
en situations de combat, clôturant et validant la formation.
Cette dernière semaine de formation est réalisée avec le
concours de l’École des Fusiliers Marins, aussi bien en
personnels pour le plastron ou les blessés grimés, qu’en
moyens matériels avec mise à disposition de véhicules
tactiques, d’infrastructures, ou encore de moyens radios
et d’armement.
Figure 2. OPSC d’un groupe de contre terrorisme maritime réalisant un cas
concret en situation tactique.
Figure 3. OPSC effectuant la prise en charge d’une victime grimée.
Figure 1. Prise en charge d’une urgence individuelle sur mannequin, en
équipe avec matériels.
Contenu de la formation théorique.
Les thèmes abordés sont résumés dans le tableau sous
forme de calendrier avec la durée de chaque cours (tab. I):
– le cadre médico légal de l’emploi des OPSC (la
première heure de cours), pour bien situer leur
positionnement dans la chaîne de santé : ils sont des
secouristes qui pratiquent des gestes techniques en
situation d’exception;
50 x. ann

Tableau I. Programme de la semaine théorique de formation à l’infirmerie.
– le bilan vital, avec les détresses neurologiques,
circulatoires, et respiratoires;
– les bilans lésionnel et circonstanciel, avec comme
guide la fiche de bilan paramédicale fortement inspirée
des fiches bilans des pompiers des Services
départementaux d’incendie et de secours (SDIS), en
franco anglais (fig. 4);
– le message EVASAN et MEDEVAC, utilisé lors des
missions multinationales;
– les gestes techniques: la préparation et la pose d’une
perfusion pour un remplissage vasculaire, la suture d’une
plaie du scalp, le brancardage, l’immobilisation d’un
membre, la prise en charge de la douleur par injection de
syrette de morphine, la pose d’un garrot, d’un pansement
antihémorragique;
– les pathologies spécifiques d’environnement : les
diarrhées outre mer, les envenimations, le paludisme, la
prise en charge du coup de chaleur;
– les pathologies spécifiques de guerre: le blessé blasté,
le poly criblé, l’enseveli, le brûlé;
– initiation à l’anglais médical, avec le concours
du laboratoire de langue, où est détaillé le contenu
du message MEDEVAC, avec un petit lexique d’anglais
médical;
– la dimension psychologique des situations de combat
et de leurs répercussions est également abordée grâce au
concours des psychologues du service local de
psychologie appliquée (SLPA) de Lorient. Les réactions
psychologiques immédiates possibles ainsi que les
manifestations d’un éventuel syndrome psychotraumatique.
L’objectif est double. Il s’agit d’une part de
pouvoir déceler en situation de combat les réactions de
stress dépassé afin d’en limiter les effets sur la sécurité et
l’efficacité opérationnelle d’un groupe. D’autre part, il
s’agit de sensibiliser ces combattants à l’existence des
états de stress post traumatique qui nécessitent une prise
en charge psychologique aussi précoce que possible, sans
attendre qu’ils n’engendrent un retentissement délétère
sur le plan professionnel ou familial.
Cette formation est soumise à un ajustement permanent
en fonction des retours d’expérience de prise en charge de
victimes en missions extérieures.
Formation continue.
Elle est assurée en premier lieu par les infirmiers de
commandos, avec réalisation de cours théoriques et de cas
concrets de façon régulière.
Un complément de formation peut être proposé au
centre d’instruction et de technique de réanimation de
l’avant (CITERA) de l’HIA Legouest de Metz et de l’HIA
Desgenettes de Lyon.
Un stage de recyclage est réalisé tous les deux ans dans
le cadre des mises en conditions opérationnelles (MECO)
du commando d’appartenance: une semaine à la Brigade
des sapeurs-pompiers de Paris (BSPP) ou au Bataillon
des marins-pompiers de Marseille (BMPM), une semaine
de cours théoriques sur l’environnement spécifique et
une semaine de mise en situation pratique (fig. 3).
secourisme de l’extrême avant chez les commandos marine : les opérateurs de premiers secours de combat.
51

Recto
Verso
Figure 4. Fiche bilan paramédical des OPSC.
De plus, le déploiement permanent d’un détachement
commando à Djibouti est un moment privilégié pour
l’application des savoirs acquis, dans un environnement
désertique. En effet, lors de ce déploiement le médecin
est inclus dans un commando et travaille au quotidien
avec les OPSC.
Discussion et difficultés.
Concept et cadre d’emploi.
Les OPSC sont des commandos formés aux techniques
de secours en équipe avec matériels (PSE1 et 2). Ces
secouristes reçoivent une sensibilisation aux blessures de
guerre et à leur prise en charge spécifique. Cette formation
est théorique et pratique (2, 3, 7).
Les OPSC sont avant tout des combattants, des
commandos. Ils ne sont pas des personnels du service de
santé, et n’ont aucune fonction au sein de l’infirmerie,
notamment pas de responsabilité de la gestion des
dossiers médicaux.
Le champ d’action de l’infirmier est défini par l’article
R 4 311 du code de la santé publique. Ainsi, l’infirmier
peut être amené, après régulation médicale du SAMU
Centre 15, à appliquer des protocoles conservatoires dans
l’attente de l’arrivée des secours médicalisés (5, 8).
Certains Services départementaux d’incendie et de
secours (SDIS), ont mis en place des infirmiers dits
« protocolisés » susceptibles d’agir occasionnellement
dans le cadre du secours à personne. Ces infirmiers
peuvent être amenés à appliquer un protocole
conservatoire validé par le médecin chef du SDIS.
De la même façon, la marine marchande exposée à
l’isolement sans assistance médicale, a mis en place une
formation paramédicale et un cadre juridique pour les
personnels servant à bord des navires de commerce (4).
Forts de ces deux expériences particulières, nous avons
défini le cadre d’emploi des OPSC. Ainsi pour
sauvegarder des vies humaines, les OPSC peuvent
pratiquer en contexte d’isolement, hors territoire
métropolitain, des gestes listés de façon exhaustive,
protocolisés et faisant l’objet d’un enseignement,
d’entraînement réguliers, et d’un recyclage annuel.
52 x. ann

Difficultés rencontrées.
Une information du commandement sur les capacités
des OPSC et leur cadre d’emploi réglementaire doit
être menée de façon permanente. En effet, le commandement
disposant avec les OPSC de combattants
possédant une compétence santé, peut être tenté de
se passer des médecins et des infirmiers pour des
missions, en particulier lorsque l’effectif à déployer
est très restreint.
L’action des OPSC doit être parfaitement encadrée par
le corps médical, car certains seraient tentés de se
positionner en tant que « pseudo infirmier ». C’est la plus
grosse dérive à craindre et à éviter.
Il existe ainsi trois niveaux de soutien santé dans
les commandos Marine : les OPSC, les infirmiers,
les médecins. Le niveau de soutien adapté est défini
par le commandement en fonction des missions, avec
le conseil du médecin dans la planification et la
conduite des opérations.
Conclusion.
Les opérateurs de premiers secours de combat, avec le
niveau de compétence du PSE 2, et la capacité à effectuer
des gestes techniques bien protocolisés, mettent en œuvre
un secourisme de qualité adapté au contexte des
opérations spéciales.
Cette formation se réalise de façon spécifique et adaptée
grâce à une sélection soigneuse par les infirmiers de
commandos, une surveillance des compétences de chacun
et un suivi individuel. Cela n’est possible que par le faible
effectif de l’unité : 40 OPSC pour 400 commandos.
Une attention particulière est nécessaire pour que les
OPSC soient employés à leur juste niveau et sur leur statut
de combattant avant tout, ce qui permet aux personnels
santé (infirmiers et médecins) de garder leur place au sein
des missions des commandos Marine et d’être employés
par le commandement à bon escient.
Les différents retours d’expériences mettent en
évidence l’importance des binômes OPSC, infirmier et
OPSC, médecin, sans oublier la valeur référence que sont
les binômes infirmier et médecin.
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. Lemaire M. Conception et réalisation d’un secourisme militaire de
l’extrême avant : au profit des unités spéciales, médecine et armées
1999 ; 27 (1) : 43-8.
2. Note N° 1979/DEF/DCSSA/OSP/ADJ du 14 avril 2008, traitant du
soutien santé modernisé - formation des militaires du rang.
3. Note N° 769/EVDG/DEG/EG du 31 mars 2008, traitant du soutien
santé modernisé - formation des militaires du rang
4. Journal officiel N° 178 du 4 août 1999 ; Arrêté du 2 juillet
1999, du ministère de l’Équipement, des Transports et du
Logement, relatif à la formation médicale des personnels
servant à bord des navires de commerce et de plaisance armés
avec un rôle d’équipage.
5. Article R4311 du Code de la Santé publique, relatif au champ d’action
de l’infirmier.
6. Note N° 1277/DEF/DCSSA/EPG/ECX du 15 avril 1998, traitant de
l’approfondissement de la formation aux premiers secours destinée à
certains militaires susceptibles d’êtres confrontés à des urgences
vitales en situation isolée.
7. Note N° 01-003/DEF/EMA/OL/SAN/NP du 30 juin 2003, traitant de
la formation au secourisme militaire en situation extrême.
8. Décret n° 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels
et à l’exercice de la profession des infirmiers.
secourisme de l’extrême avant chez les commandos marine : les opérateurs de premiers secours de combat.
53

RECOMMANDATIONS AUX AUTEURS
GÉNÉRALITÉS
L'article proposé pour parution dans Médecine et Armées, relate un
travail original et spécifique à la médecine dans les armées (fait médical, chirurgical,
pharmaceutique, vétérinaire, historique, médico-administratif, épidémiologique…).
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séparés par un point.
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grade et du titre principal;
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séparés par un point;
– le résumé en anglais suivi des mots-clés répertoriés, classés par ordre alphabétique
et séparés par un point.
• Le texte:
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– les abréviations sont en nombre limité et exclues du titre et des résumés et sont
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entre parenthèses lors de la première apparition dans le texte;
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inférieurs à dix sept, lorsqu'ils commencent une phrase ou lors d'énumérations
fréquentes dans le texte, médicaments).
– La présentation est au carré (texte justifié) sans retrait ni interligne, ni gras dans le
texte ni mot souligné et selon le plan:
I. CHAPITRE.
A) SECTION.
1. Article.
a) Paragraphe.
– alinéa;
- sous alinéa,
les puces • peuvent être utilisées sans renvois de bas de page.
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respectent l'anonymat des patients et peuvent être remplacées par des fichiers
numériques (sous format JPEG);
– les diapositives sont accompagnées d'un tirage papier;
– au verso des figures l'orientation est indiquée;
– les légendes sont dactylographiées sur une feuille à part expliquant les unités
utilisées (pour les graphiques).
• Les tableaux:
– sont en nombre limité;
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– doivent se suffirent à eux même sans que l'on doive se référer au texte.
• Les remerciements:
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seuls les deux extrêmes sont présentés, séparés par un trait d'union;
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le dernier des six est suivi de la mention « et al. ».
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54

Pratique médico-militaire
Prise en charge d’un afflux massif de blessés de guerre
djiboutiens par deux équipes médicales d’unités
en situation d’isolement.
L. Aigle a , A. Le Goff b .
a 13 e DBLE de Djibouti.
b RICM Quartier Ladmirault, BP 679 – 86023 Poitiers Cedex.
Article reçu le 29 septembre 2008, accepté le 11 août 2009.
Résumé
Le 10 juin 2008 dans la soirée, suite à un différend frontalier entre la République de Djibouti et l'Erythrée, des accrochages
ont eu lieu à l'extrémité nord du pays. Le Service de santé des armées des Forces armées djiboutiennes (FAD)
demande l'aide des Forces françaises de Djibouti (FFDJ) pour la prise en charge d’un afflux massif de blessés de guerre.
Deux équipes médicales des régiments stationnés à Djibouti vont être engagées sur Moulhoulé, situé à 12 km de la ligne
de contact, pour trier, mettre en condition puis évacuer sur le Groupement médico chirurgical (GMC) de Bouffard
63 blessés de guerre djiboutiens entre minuit et 9 h 30 du matin. Cette expérience nous a permis de confronter la
théorie enseignée en École d'application avec la réalité et une certaine « spécificité africaine ». Des difficultés ont été
rencontrées, d’autres ont été redécouvertes. Elles vont permettre d'améliorer les procédures pour rendre le dispositif
d'alerte santé des Forces Françaises encore plus réactif.
Mots-clés : Afflux massif. Fiche médicale de l’avant. Médecine de l’avant. Triage.
MANAGEMENT OF MASS FLOCKING DJIBOUTIAN WAR CASUALTIES BY TWO REGIMENT MEDICAL TEAMS IN AN
ISOLATED SITUATION.
Abstract
June 10 th during the evening, as a consequence of a border-related dispute between the Republic of Djibouti and
Eritrea, clashes took place at the North end of the country. The Health Service of the Djiboutian Armed Forces (FAD)
asks for help the French military force in Djibouti (FFDJ) to take care of mass flocking war casualties. Two medical
teams from French regiments located in Djibouti have been engaged at Moulhoulé located 12 km from the battle field
front line to select, to pack and evacuate 63 Djiboutian war casualties to the French medical hospital Bouffard between
midnight and 9 30 am. This rare experience allowed us to compare the theory taught at College with field reality and
some “African specificity“. Some difficulties have been met some others have been re-discovered. This will enable us to
make some procedures better so as to make the alert system of medical French forces even more reactive.
Keywords : Forward field médical card. Forward médecine. Mass casualties. Triage.
Introduction.
Nous relatons ici la prise en charge de 63 blessés
de guerre djiboutiens par deux équipes médicales
françaises composées d’un médecin, d’un infirmier
(IDE) et d’un brancardier secouriste (BS) dans
L. AIGLE, médecin principal. A. LE GOFF, médecin principal.
Correspondance : A. LE GOFF, RICM Quartier Ladmirault, BP 679 – 86023
POITIERS Cedex.
E-mail: legoff.arnaud@orange.fr
la nuit du 10 au 11 juin2008 au nord de la République
de Djibouti.
Après un rappel du contexte politico militaire
et de l’articulation du soutien santé des Forces
françaises de Djibouti (FFDJ), nous relaterons
la chronologie des faits.
Nous ferons ensuite le bilan du triage, de la répartition
et des évacuations par hélicoptères, puis nous discuterons
des différents problèmes rencontrés face à cet afflux
massif de blessés de guerre du point de vue du médecin
d’unité engagé seul à l’avant avec une petite équipe
sanitaire et peu de moyens.
médecine et armées, 2010, 38, 1, 55-62 55

Contexte local politico militaire.
Suite à un différend frontalier à l'extrême nord du pays
(fig. 1) opposant depuis deux mois environ la république
de Djibouti et l'Érythrée, un échange de tirs nourris a eu
lieu le 10 juin 2008 en fin d'après midi et au cours de la
soirée entre les deux camps sur le Ras Doumeira. Des tirs
d'artillerie se sont ensuite succédé au cours de la nuit
jusqu'en début de matinée du 11.
Suite à ces échanges violents, le Service de santé des
Forces armées djiboutiennes (SSA FAD) demande l'aide
du Service de santé des armées (SSA) des FFDJ dans la
soirée du 10 juin.
Soutien santé des FFDJ.
Le soutien santé de premier niveau à Djibouti s’articule
autour de deux régiments de l’armée de Terre (13 e DBLE,
5 e RIAOM) à trois médecins, d’une base aérienne à trois
médecins, d’un service d’urgence à un médecin, ainsi
qu’un Service médical interarmées à un médecin. En plus
de leur travail quotidien dans leurs unités respectives, ces
11 médecins d’unité participent à deux types de soutien
santé au profit des militaires français, de leurs familles,
des FAD et des ressortissants français:
– un service d’urgence est assuré 24 heures/24 par une
équipe à 1/1/1 au niveau du Groupement médico
chirurgical de Bouffard (GMCB) fournie chaque jour par
ces différentes unités;
– une équipe d’astreinte à 1/1/0 pour le « secours à
victime » d’alerte à 30 minutes qui est déclenchée par le
médecin des urgences faisant fonction de « régulateur
médical». Cette équipe se déplace soit en hélicoptère, soit
par la route en fonction de l’éloignement de la zone
d’intervention;
– un rôle 3 français assuré par le GMCB et au niveau
Djiboutien l’hôpital général de Pelletier.
Chronologie des faits.
Vers 20 heures le médecin de garde aux urgences reçoit
un appel téléphonique de l’Officier de permanence
opérationnelle (OPO) lui demandant d'activer l'équipe
médicale de garde (5 e RIAOM à 1/1/1) pour évacuer cinq
Figure 1. République de Djibouti.
56 l. aigle

lessés Djiboutiens, mais en raison d’informations floues
et contradictoires, la mission est annulée.
Vers 22 heures un nouvel appel demande d'armer deux
hélicoptères PUMA (HM) avec deux équipes médicales
pour évacuer environ 25 blessés dont 5 graves.
L'équipe d'alerte est renvoyée sur la base aérienne, une
deuxième équipe est rapidement constituée avec le
médecin des urgences appartenant à la 13 e DBLE et son
équipe (1/1/1), celle ci se rend sur la base
Nous préparons la mission en fonction des informations
arrivant via l'OPO et le médecin chef du GMCB qui a
rejoint l’hôpital.
Outre le lot EVASAN présent dans le HM, nous
prenons nos sacs d'intervention personnels et nous
complétons ce lot avec du matériel pris sur nos dotations
régimentaires (PROPAQ, bouteilles d'oxygène,
pansements).
Nous préparons un HM en version couché avec six
brancards et un en version assisse.
Il est notamment convenu entre les deux médecins
que l’un de nous prendra le rôle de Directeur des
secours médicaux (DSM) et que nous fonctionnerons
exclusivement « au numéro » sur les Fiches médicales de
l'avant (FMA) car l'expérience djiboutienne et africaine
en général prouve qu'il est difficile de recueillir
rapidement les identités des blessés.
Les HM décollent vers 23h30. Après 30 minutes de vol
de nuit, nous posons à proximité du poste de
commandement des FAD (fig. 1).
Six blessés se présentent dans des véhicules militaires
au pied des HM. Nous commençons le tour des victimes.
Pendant ce temps nous envoyons le reste de notre équipe
sur le Poste de secours (PS) des FAD situé dans leur camp
à 400 m environ.
Pendant une heure, un des médecins s'occupera
préférentiellement de la mise en condition des cinq
blessés graves avec un BS, aidé de temps à autre par le
DSM, puis celui ci se déplacera sur le PS des FAD pour
reprendre le tour des victimes avec les IDE et trier les
blessés qui prendront les deux premiers HM.
Face à une situation tactique floue (en effet un officier
des FAD nous annonce de possibles infiltrations
érythréennes), il est décidé de quitter le site au plus tôt.
L’arrivée fortuite de nouveaux blessés directement au
pied des HM, obligera à un réajustement du triage.
Vers une heure du matin, les deux premiers HM quittent
Moulhoulé avec un retour prévu vers 4 h 30 (dépose des
blessés au GMCB et plein de kérosène).
Cette première rotation emporte dans le premier HM
sept blessés couchés et un assis avec un médecin et son
BS, dans le deuxième HM se trouvent l'IDE avec douze
blessés assis.
L'équipe médicale de la 13 e DBLE reste sur place au
niveau du PS des FAD et reprend alors la mise en condition
des 16 blessés non évacués. Ceux-ci sont revus un par un
afin de refaire tous les pansements et de parfaire leur mise
en condition d'évacuation (voies veineuses, antalgiques,
antibiotiques, immobilisations, lutte contre le froid pour
certains, même à Djibouti!). Entre 1h30 et 3h30 arrivent
deux autres blessés, qui sont pris en charge et catégorisés.
À l'arrivée des deux HM (6 h 30) nous retrouvons
l’autre équipe médicale à laquelle s’est joint un renfort du
SSA des FAD (1/6/0), nous répartissons ces 18 blessés
dans les deux HM.
À ce moment trois véhicules des FAD déposent 24
blessés venant directement du front suite aux échanges de
tirs d'artillerie de la nuit (fig. 2, 3).
Figure 2. Arrivée des blessés par ambulance FAD.
Figure 3. Triage et mise en condition.
Il nous faut donc reprendre le triage de ces nouveaux
blessés et interrompre la répartition dans les HM. Pendant
plus d'une heure se succèdent le bilan des victimes, une
mise en condition sommaire pour les plus sérieusement
atteints par des éclats d'obus de gros calibre et une
nouvelle catégorisation des blessés.
Un HM est reconfiguré à la hâte en version couchée.
Cette deuxième rotation décolle vers 7h30 avec à bord du
premier : six couchés et un assis, plus l'équipe médicale
du 5 e RIAOM (fig. 4) et 14 assis dans le deuxième.
Dans l'attente du dernier HM, l’équipe de la 13 e DBLE
reprend la mise en condition des blessés récemment
arrivés. Nous nous occupons ensuite d'un blessé classé
initialement en Urgence dépassée (UD) car victime
d'une plaie par balle crânio-cérébrale (fig. 5). Ce
patient décédera après une heure et demie de réanimation
peu avant son embarquement. Nos ressources
médicamenteuses étant presque épuisées, nous laissons
les neuf derniers blessés légers aux médecins Djiboutiens.
prise en charge d’un afflux massif de blessés de guerre djiboutiens par deux équipes médicales d’unités en situation d’isolement
57

Au total les affrontements auraient fait 19 morts, 98
blessés et une vingtaine de disparus chez les FAD. Un seul
militaire décédera par la suite en réanimation.
Notre série est composée de 5 U1 (7,93 %), 17 U2
(26,98 %) 39 U3 (61,9 %) et 2UD (3,17 %) ce qui est
classique dans les conflits ou peu d’EU ou d’U1 peuvent
être prise en charge rapidement. Il est à noter que l’on
retrouve une proportion importante d'urgences
fonctionnelles avec trois plaies de l'œil et sept plaies par
balles ou éclats des mains ayant nécessité des
interventions chirurgicales parfois lourdes (tab. I). De
nombreux blessés étaient blastés, certains identifiables
dès le triage, d’autres seront diagnostiqués et opérés par
l’ORL du GMCB.
Figure 4. Chargement d’un HM.
Le dernier HM décolle à 9h00 avec à son bord l'équipe
médicale de la 13 e DBLE et 11 blessés assis. Il se pose
devant le GMCB à 9 h 30, les blessés sont pris en
charge par le SSA des FAD et sont dirigés vers l'hôpital
général de Pelletier.
Bilan du triage et de la médicalisation.
Au total 63 FMA ont été rédigées et 52 blessés évacués
par 5 HM vers le GMCB.
Il est à déplorer deux décès (par plaies crâniocérébrales)
: un morituri dès notre arrivée et un second
après plus d'une heure de réanimation.
Répartition dans les hélicoptères.
Au total trois rotations ont été effectuées (2 puis 2 puis
1 hélicoptère):
– HM1 : 7 couchés et un assis (un médecin, un BS,
à 1h00 du matin);
– HM2: 12 assis (un IDE, à 1h00 du matin);
– HM3 : 6 couchés et un assis (un médecin, un IDE,
un BS à 7h30);
– HM4: 14 assis (à 7h30);
– HM5 : 11 assis (avec la dernière équipe à 1/1/1,
à 9 heures).
Évacuations aériennes.
Au regard du nombre de blessés embarqués, la
surveillance en vol fut sommaire. Le médecin se chargeant
de surveiller jusqu'à sept blessés couchés (dont un posé au
sol!). Il convient dans ce cas de bien choisir la position des
blessés les plus graves dans l’habitacle car certains ne
sont plus accessibles une fois embarqués. Les blessés à
surveiller seront placés préférentiellement sur les
brancards du milieu ou en bas, les moins graves en haut
et/ou assis au fond de l’appareil.
Il faut aussi s'assurer d'une mise en condition correcte:
«tout ce qui n'est pas fait avant le décollage ne sera pas fait
en vol ». Ceci ne fut pas facile à réaliser par manque de
matériel de surveillance et surtout en raison des impératifs
opérationnels qui guident toujours les choix tactiques tant
pour l’équipe médicale que pour les pilotes.
Discussion.
Particularités du triage.
Figure 5. Réanimation de l’Avant.
Identification.
Ce triage a eu la particularité de se passer en grande
partie de nuit (pour les 38 premiers) «à la lampe frontale»
sur des soldats ne parlant pas français, de peau noire
rendant l'identification des blessures parfois difficile et
compliquant du coup la catégorisation (fig. 6).
Le choix fait de ne pas essayer de mettre des noms sur
les FMA s'est révélé payant immédiatement puisqu'il
aura fallu pour certains blessés plus de trois jours pour
obtenir une identité réelle (tous les noms se ressemblent
58 l. aigle

Tableau I. Diagnostic, catégorisation et mode d’évacuation des blessés.
N° FMA DIAGNOSTIC INITIAL PEC initiale EVS
1 Poycriblage cranio-cervicale, thoraco abdo, plaie du foie Voiture à l'arrivée minuit U1 HM1-Assis GMCB/REA
2 Polycriblage thorax, cou, bras droit profond, oeil Voiture à l'arrivée minuit U2/UF HM1-Couché FAD puis GMCB
3 Polycriblage thoracique, cou, crâne Voiture à l'arrivée minuit U2 HM1-Couché GMCB/REA
4 Fracture mandibule/plaie de l'œil par éclat Voiture à l'arrivée minuit U2/UF HM1-Couché GMCB/chir/orl
5 Polycriblage thoraco abdominal Voiture à l'arrivée minuit U2 HM1-Couché GMCB/chir
6 Amputation traumatique par éclat 5e doigt main gauche PS FAD minuit U2/UF HM4- Assis Peletier chir
7 Polycriblage face, thorax, abdo, cuisse/blast auriculaire PS FAD minuit U2 HM1-Couché GMCB/chir/ORL
8 Éclat chevile gauche et droite, genou droit PS FAD minuit U3 HM4- Assis FAD puis GMCB
9 Plaie profonde du scalp par éclat PS FAD minuit U2 HM2-Assis GMCB/chir/orl
10 Polycriblage fracture tibia perone droit/bras PS FAD minuit U2+ HM1-Couché GMCB/chir
11 Éclat tête PS FAD minuit U3 HM2-Assis FAD
12 Polycriblage profond étagé PS FAD minuit U2 HM2-Assis FAD
13 Polycriblage léger tronc PS FAD minuit U3 sur place PS FAD Moulhoulé
14 Blast, fracas ouvert main droite, amputation 3 doigts PS FAD minuit U2/UF HM2-Assis GMCB/chir
15 Fracas ouvert 5 orteil droit par éclat très souillé PS FAD minuit U2 HM4- Assis Peletier chir
16 Contusion thoracique par projection secondaire PS FAD minuit U3 sur place PS FAD Moulhoulé
17 Contusion simple thoracique PS FAD minuit U3 sur place PS FAD Moulhoulé
18 Éclat visage PS FAD minuit U3 HM2-Assis FAD
19 Plaie superficielle crâne PS FAD minuit U3 sur place PS FAD Moulhoulé
20 Polycriblage superficiel étagé PS FAD minuit U3 HM4- Assis FAD
21 Polycriblage superficiel étagé PS FAD minuit U3 HM2-Assis FAD
22 Polycriblage épaule droite, bras droit, cou PS FAD minuit U3 HM4- Assis FAD
23 Polycriblage profond du mollet droit PS FAD minuit U2 HM2-Assis GMCB/chir
24 Éclat poignet et douleur abdo suspect++ PS FAD minuit U3 HM3- couché FAD
25 Polycriblage main droite avec fracture PS FAD minuit U3/UF HM2-Assis FAD puis GMCB
26 Polycriblage cuisse droite, hématome mollet droit PS FAD minuit U3 HM2-Assis GMCB/chir
27 Éclats superficiels crâne, avant bras gauche PS FAD minuit U3 HM4- Assis FAD
28 Polycriblage superficicel cuisse gauche PS FAD minuit U3 HM4- Assis FAD
29 Polycriblage main gauche PS FAD minuit U3/UF HM4- Assis FAD puis GMCB
30 Polycriblage main et dos PS FAD minuit U3 HM4- Assis FAD
31 Éclat para cardiaque emphyseme PS FAD minuit U1 HM2-Assis GMCB/chir
32 Traumatisme lombaire algique++ PS FAD minuit U3 HM3- couché FAD
33 Polycriblage superficiel du dos PS FAD minuit U3 HM5- Assis FAD
34 Polycriblage deux jambes, coude droit Au pied du HM 1 h 00 U2 HM2-Assis GMCB/chir
35 Fracas ouvert main gauche par éclat (amputation D3) Voiture à l'arrivée minuit U2/UF HM2-Assis GMCB/chir
36 Plaie cranio cerebrale trouble conscience Au pied du HM 1 h 00 U1 HM1-Couché GMCB/chir
37 Plaie seton épaule gauche par balle Arrivé à 2 h 00 U3 HM4- Assis FAD puis GMCB
38 Blast auriculaire bilateral, criblage étagé Arrivé à 2 h 00 U3 HM4- Assis FAD
39 Éclats main droite : Fracas MCP4 M3 M4 base P1D4 2 e afflux - matin U2/UF HM4- Assis GMCB/chir
40 Éclats superficiels de la main gauche 2 e afflux - matin U3 HM5- Assis FAD
41 Polycriblage thoraco abdo dyspnée++ 2 e afflux - matin U1 HM3- couché GMCB/REA
42 Polycriblage diffus, plaie abdominale, foie 2 e afflux - matin U1 HM3- couché GMCB/chir
43 TC, Embarure par éclat suturée sur place (saignement) 2 e afflux - matin U2 HM3- couché FAD
44 Balle transfixiante talon 2 e afflux - matin U3 HM5- Assis FAD puis GMCB
45 Éclat paupière 2 e afflux - matin U3 sur place PS FAD Moulhoulé
46 Éclats superficiels cou 2 e afflux - matin U3 HM5- Assis FAD
47 Éclats profonds mollet droit 2 e afflux - matin U3 HM5- Assis FAD puis GMCB
48 Éclats deux bras 2 e afflux - matin U3 HM5- Assis FAD puis GMCB
49 Éclat main gauche fracture ouverte et éclat oreille droite 2 e afflux - matin U3/UF HM4- Assis GMCB/chir
50 Éclats superficiels nez et jambe gauche 2 e afflux - matin U3 HM5- Assis FAD
51 Éclat cou suspect++/mb sup/maxilaire inf 2 e afflux - matin U3 HM3- assis FAD puis GMCB
52 Polycriblage jambe gauche fracture péroné 2 e afflux - matin U2 HM4- Assis FAD puis GMCB
53 Polycriblage aux 2 jambes 2 e afflux - matin U3 HM5- Assis FAD
54 Polycriblage bassin +/- fracture 2 e afflux - matin U3 HM3- couché FAD
55 Plaie par balle avec énucléation et OS temporal gauche 2 e afflux - matin UD sur place décès sur place
56 Éclat poignet gauche 2 e afflux - matin U3 HM5- Assis FAD
57 Contusion thorax et coude gauche 2 e afflux - matin U3 sur place PS FAD Moulhoulé
58 Éclat ou balle dans l'épaule droite 2 e afflux - matin U3 HM5- Assis FAD
59 Contusion main droite +/- fracture 2 e afflux - matin U3 sur place PS FAD Moulhoulé
60 Éclats cuisse droite 2 e afflux - matin U3 HM5- Assis FAD
61 Éclats superficiels crâne 2 e afflux - matin U3 sur place PS FAD Moulhoulé
62 Contusion lombaire par projection secondaire 2 e afflux - matin U3 sur place PS FAD Moulhoulé
63 Plaie cranio cerebrale PS FAD minuit UD sur place décès sur place
prise en charge d’un afflux massif de blessés de guerre djiboutiens par deux équipes médicales d’unités en situation d’isolement
59

Figure 6. Interrogatoire d’un patient en « langue des signes » par le MP Aigle.
pour nous occidentaux) et un « semblant » de date de
naissance par exemple: « vers 1960 ».
Chaque blessé a donc reçu un numéro écrit sur la FMA
et sur lui (treillis ou sur le corps… en zone claire si
possible !). Ceci a permis de ne transmettre les bilans et
fractionnements dans les HM qu'en numéro (compterendu
fait par téléphone satellitaire au médecin des
urgences par le DSM de la composition des HM: numéro
de FMA et diagnostic associé). Ainsi le GMCB a eu le
temps de se préparer sachant à l’avance le type de blessés
se trouvant dans chacun des HM.
Afflux en deux temps.
Une première vague à notre arrivée vers minuit
constituée de 39 soldats blessés en fin d'après midi et
début de soirée suite à des accrochages à courte distance
par grenades défensives et ALI.
Puis au petit matin lors de l'arrivée de la deuxième
rotation HM, un afflux de 24 blessés supplémentaires
venus directement du front en véhicule.
Ces deux afflux successifs ont nécessité une
réorganisation des priorités d’évacuation. C'est là, la
réalité même du triage (2, 3) qui n'est pas figée et qui doit
évoluer au fil du temps en fonction de l'arrivée d'autres
blessés ou de l'évolution de l'état de certains autres voire
aussi en fonction des vecteurs d'évacuation disponibles ce
qui s'est révélé vrai dans les trois cas pour nous:
– la nuit des blessés arrivent au moment de
l'embarquement directement au pied du HM obligeant à
un triage sommaire et au « scoop and run » (brancard à
même le sol au fond du HM);
– au matin le deuxième afflux de blessés se mélange
avec ceux déjà triés, certains tentant même de se
glisser dans le triage déjà établi dans l'espoir de rentrer
plus vite à Djibouti;
– cet afflux nécessite le changement de configuration
du 3 e HM (passage en version couchée à six brancards).
Catégorisation.
Par rapport aux données habituelles des classifications:
5 % d’EU, 25 % d’U1, 30 % d’U2 et 40 % d’U3 (1), nous
n’avons pas eu d'Extrêmes urgences (EU) et relativement
peu d’Urgences 1 (U1) très sérieuses. Ceci
est classique lors des conflits en Afrique où la France a
été engagée (Tchad et RCA par exemple) car il y a peu
de gestes élémentaires de survie réalisés à l'avant.
Il n’arrive donc vivants que les blessés qui franchissent
les fameuses « platin ten minuts » anglo-saxonne (2)
et même la « golden hour ». Mais par contre les U1
peuvent être déjà en cours d’aggravation tant sur le plan
vital qu’infectieux.
Délais.
Le long délai d'évacuation (environ 35 minutes de vol
pour un aller et environ 2 h 45 avant le retour sur
Moulhoulé) a dû être pris en compte pour les priorités
d’évacuation et a motivé le choix de laisser une équipe
médicale sur place avec les FAD de 1h00 à 6h30.
GMCB.
Le triage au GMCB a été assuré dès la sortie des HM
par un des réanimateurs de l’hôpital, les blessés étant
immédiatement orientés soit sur le GMCB soit sur
l'hôpital Pelletier (triage évolutif en fonction de la
gravité et de la saturation du plateau technique du
GMCB en fin de nuit).
Au niveau du GMCB une sectorisation initiale entre
un pôle « blessés graves » et un pôle pour les « plus
légers » a permis d’optimiser la prise en charge. Les
patients étaient ensuite orientés vers le bloc opératoire,
la réanimation, le service des urgences ou encore
hospitalisés directement pour une prise en charge
ultérieure garantissant là encore un maximum de fluidité
et limitant la saturation du GMCB.
Au total, il y a eu une très bonne corrélation entre notre
triage sur le terrain (diagnostic initial et catégorisation)
et le diagnostic à l’hôpital (4). Les blessés ont pu être
pris en charge dans les meilleurs délais et bénéficier
d’une excellente gestion des places dans les diverses
structures d’accueil.
Médicalisation.
En raison du grand nombre de blessés et d’une ressource
limité (le lot EVASAN n’étant pas fait pour de l’afflux
massif et nos trousses s’étant taries au fil de la nuit), la
médicalisation et les soins ont été limités au strict
nécessaire pendant la première heure. Une fois les deux
premiers HM partis l’équipe restée sur place a pu
reprendre correctement la mise en condition des
blessés restant (fig. 7). Au matin suite au deuxième
afflux, c’est le manque de médicaments qui a limité la
mise en condition d’évacuation.
Les blessés les plus sérieux ont été mis en condition en
utilisant toute la gamme classique de moyens diagnostics
et thérapeutiques d’urgence disponible en unité :
réfection des pansements, nettoyage à l’eau (plaies très
60 l. aigle

Figure 7. « Poste de secours » FAD.
souillées par le sable et les vêtements) puis BÉTADINE ® ,
voies veineuses périphériques, antalgie par KETALAR ® ,
MORPHINE, PERFALGAN ® ou encore PROFÉNID ® ,
antibiothérapie (essentiellement AUGMENTIN ® ou
PENI G ® plus FLAGYL ® ), immobilisation de fortune
le plus souvent, sédation par HYPNOVEL ® . L’oxygène
a surtout été utilisé pour le transport HM. Deux patients
très dyspnéiques au sol ainsi que le malade intubé et
ventilé du matin en ont aussi bénéficié. Il ne faut pas
oublier non plus la lutte contre le froid en fin de nuit
(couverture de survie) car pour les djiboutiens, qui plus
est blessés, même à plus de 30° degrés il fait froid!
Nous avons également utilisé des médicaments des
FAD avec quelques problèmes de compatibilité au niveau
des matériels (tubulure de perfusion, solutés, nécessitant
des montages de fortune).
Il est à noter que dans ce type de prise en charge au profit
de personnes étrangères la recherche de contre indication
ou d’allergie est plus qu’aléatoire. Néanmoins un blessé a
réussi à nous faire comprendre par l’intermédiaire de
l’interprète qu’il était allergique à la pénicilline… qu’il
allait recevoir.
Problèmes des transmissions.
C’est un problème fréquemment rencontré par
les médecins d’unités en régiment. Le manque
d’autonomie dans ce domaine et préjudiciable aux
blessés qui plus est lorsque les transmissions n’ont
pas besoin d’être sécurisées.
Dans notre expérience c’est une nouvelle fois un
téléphone satellitaire civil type THURAYA ® (prêté
par le commandant de bord des HM) qui a permis
la transmission de tous les bilans et le fractionnement.
Au besoin ce téléphone peut servir au médecin d’unité
pour prendre conseil auprès des spécialistes et se faire
aider dans certains choix au triage.
Il serait intéressant que tous les postes de secours
soient dotés de ce type de téléphone satellitaire seul
capable d'assurer au SSA autonomie et fiabilité de
ses communications en toutes circonstances (plusieurs
modèles existent en fonction de la couverture
géographique proposée).
Vétusté de la FMA.
La FMA a une fois de plus montré ses limites (non
pertinence de certain items: anatoxine tétanique, religion
ou encore contingent), mais elle était seule présente dans
le lot EVASAN. Hormis un petit échantillon de fiches
américaines venant d'Afghanistan (prêté par un médecin
des forces spéciales à titre d’essai) qui n’a pas non plus
donné satisfaction (items trop nombreux et trop petits)
nous avons été contraints d’utiliser la FMA puis des
feuilles de papier car nous n’avions pas prévu une
soixantaine de blessés.
La contrainte de terrain est marquée par la nécessité
d’écrire vite, parfois dans un environnement hostile
(donc stressant) avec le plus souvent un gros marqueur
(marquage du numéro sur l’homme ensuite). Ces
éléments sont difficiles à concilier sur une même fiche
qui doit par ailleurs rester d’un format acceptable (ce qui
est le cas avec celle existante).
De plus la souche impose d’écrire une deuxième fois le
nom, le numéro et le diagnostic (perte de temps) pour que
le DSM ne « perde pas » de données.
La fiche idéale reste un vœu pieux. Elle pourrait être
une fiche avec un bracelet détachable pour y inscrire
uniquement le numéro à mettre sur le blessé et une souche
auto-dupliquante qui permettrait au médecin régulateur
de conserver facilement le diagnostic et la classification
des patients une fois la FMA accrochée à la victime.
La solution informatique reste séduisante pour la
transmission de données vers l’arrière (5) mais sa fiabilité
est encore bien trop faible pour être utilisée réellement.
Nous proposons ici une amélioration de la FMA
existante: modèle élaboré au CMU du 2 e REP (fig. 8) que
l'on colle directement sur celle existant afin de conserver
le support cartonné et l'œillet métallique. Elle permet de
mieux mettre en évidence les points importants comme la
classification, la position d’évacuation, le diagnostic. De
plus une place plus importante est dévolue au traitement
et à la mise en condition. Nous aurions pu aussi utiliser
une fiche déjà proposée par le MC Puidupin sur
l'expérience de Sarajevo (1) ; elle a l’avantage de
renseigner rapidement les équipes chirurgicales.
Figure 8. Fiche médicale de l’Avant : modèle 2 e REP (à gauche) et modèle
« réglementaire » (à droite).
prise en charge d’un afflux massif de blessés de guerre djiboutiens par deux équipes médicales d’unités en situation d’isolement
61

Composition des équipes.
Deux équipes à 1/1/1 ont été engagées toute la
nuit. C’est forcement peu pour un travail dans un
environnement civil sécurisé avec autant de victimes
(plan rouge, plan blanc, DSM, PMA…), mais c’est
une constante pour le médecin d’unité engagé à
l’avant avec son régiment. Il sait qu’il sera toujours en
effectif insuffisant face à un afflux de blessés, d’où
l’apprentissage du triage et de la catégorisation afin
d’être le plus efficace possible.
Il faut souligner la grande rigueur, le professionnalisme
et le sang froid de nos infirmiers, aides-soignants
et brancardiers secouristes. Il est à noter que nos
militaires du rang ont réalisé des gestes paramédicaux
(pansements, pose de voies veineuses périphériques,
préparation de nombreux injectables) qui dépassent
ce qui est autorisé par la réglementation. Une fois de
plus cela s'avère impératif en pratique de médecine de
guerre. Il convient donc de continuer la formation
en interne de nos personnels dans tous les régiments
appelés à être engagés sur le terrain au contact. Dans
ce cadre le module « sauvetage au combat » premier
et deuxième niveau en cours de mise en place dans
les forces est une avancée importante (6).
Conclusion.
La prise en charge de 63 blessés de guerre dans des
conditions difficiles (climat, de nuit, en zone hostile) fut
une expérience rare et riche d’enseignements pour des
médecins d’unités et leurs équipes.
Nous soulignons encore la qualité de la formation en
médecine de guerre reçue au cours des études et en
CITERA, celle reçue par nos IDE à l’EPPA et la validation
du concept de BS dit « de l'avant » formés au quotidien
dans les unités opérationnelles aux gestes d’urgence.
Nous retiendrons pour le SSA des FFDJ le bon
travail de coordination avec les équipes hospitalières,
tirant ainsi les enseignements de l’exercice AMBOULI
2007 qui avait simulé un crash avion impliquant de
nombreuses victimes.
Outre la FMA qu’il faudrait faire évoluer rapidement,
l’autonomie en transmissions du SSA est à améliorer
pour optimiser la prise en charge du blessé de guerre.
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. Nau A, De Waroquier A, Mardelle V, Puidupin A, Peytel E. Triage en
opération extérieure : concept, faits, contraintes et perspectives.
Réanoxyo 2007 ; 20 : 21-4.
2. Briole G, Palmier B. La médecine à l’avant : réflexion sur une
doctrine. Livre de l’École du Val-de-Grâce, annales 2007. Paris : la
documentation française, 2007 : 93-115.
3. Bourdais A, Chauvet J, Doury JC, Fourre J. Afflux massif de blessés
de guerre. Expérience de l’hôpital Grall à Saïgon (avril-mai 1975).
Médecine et Armées 1976 ; 4 (3) : 201-10.
4. Quinot Jf. triage militaire. in : Saîssy JM., ed urgences et réanimation
en milieu militaire. Rueil-Malmaison : Arnette 1999 ; 639-47.
5. Puidupin A, Lebraty JF. La régulation médicale de théâtre : un concept
de gestion numérique des blessés au combat. Défense nationale (sous
presse).
6. Touze JE. Soutien santé modernisé ; formation des militaires du rang.
Lettre N° 7416/DEF/DCSSA/OSP/ADJ.
62 l. aigle

Pratique médico-militaire
Rôle du médecin d’unité dans la présélection de donneurs
volontaires pour une collecte de sang total en opération
extérieure. État des lieux et perspectives d’amélioration.
J. Pontis a , C. Sarda b , A. Sailliol c , P. Marle d , J.-P. De Jauréguiberry e .
a Escadrille des Sous-marins Nucléaires d’Attaque, BP 106 – 83800 Toulon Cedex 9.
b Service de collecte, Centre de transfusion sanguine des armées, BP 410 – 92141 Clamart Cedex.
c CSO/Département d’expertise médicale, 12 cours des Maréchaux, Fot neuf de Vincennes, case 143 – 75614 Paris Cedex 12.
d 4 e Régiment des chasseurs, Quartier du Général Guillaume, BP 158 – 05014 Gap Cedex.
e Service de médecin interne et oncologie, HIA Sainte-Anne, BP 20545 – Toulon Cedex 9.
Article reçu le 25 mars 2009, accepté le 23 octobre 2009.
Résumé
La transfusion sanguine en situation d’exception (TSE) peut correspondre à l’administration de sang total prélevé sur un
donneur volontaire présélectionné, à un blessé exsangue, lors d’une opération extérieure. Dans les armées, cette
procédure, qui peut s’avérer nécessaire en cas de difficultés d’approvisionnement en produits sanguins labiles, est
également indispensable dans la réanimation hémostatique des blessés des conflits actuels. S’inscrivant hors des règles
habituelles de sécurité transfusionnelle, elle est encadrée par la notice technique N° 136 DEF/DCSSA/AST/TEC du
15 janvier 2003. Ce document, en cours de mise à jour, insiste sur l’obligatoire anticipation de cette situation : il impose
au médecin d’unité de réaliser, avant le départ en mission, une présélection des donneurs volontaires. Nous avons mené
une enquête auprès de 721 médecins, répartis sur 291 unités pour évaluer la mise en œuvre de cette procédure. La
majorité des médecins d’unité ne réalise pas la présélection des donneurs potentiels recommandée. Pour améliorer cette
situation et garantir une meilleure sécurité transfusionnelle lors d’une collecte de sang total, le Centre de transfusion
sanguine des armées (CTSA) propose de présélectionner les volontaires au cours d’une collecte de sang organisée dans
l’unité. Notre enquête montre que cette démarche est réalisable car plus de deux tiers des médecins effectuent déjà des
collectes au sein de leur unité. Toutefois, lorsque cette solution n’est pas applicable, nous proposons de réaliser la
présélection au moyen d’un entretien pré-don. Nous avons étudié ces deux propositions au 4 e Régiment de chasseurs :
elles s’y sont avérées concluantes et ont alimenté les réflexions d’un groupe d’expert du Service de santé des armées sur
la transfusion sanguine en missions extérieures.
Mots-clés : Blessé de guerre. Présélection. Sang total. Transfusion en situation d’exception.
THE USE OF FRESH WHOLE BLOOD FOR COMBAT CASUALTIES: FRENCH ARMY PROCEDURES.
Abstract
Fresh whole transfusion has become the gold standard in battle casualties’ resuscitation. In French Army, when packed
red blood cells are missing, a procedure (number 136 DEF/DCSSA/AST/TEC of January, 2003) allowed medical teams
to use fresh whole blood collected directly on other soldiers. In order to limit risks of viral contamination, the text
recommends anticipating such situation. Before each mission, all military physicians had to select healthy volunteers, in
order to list safe donors able to give their blood if needed. We wanted to evaluate the French army physicians’
involvement in those recommendations. The study has shown that few of them have been prepared to such situation. The
French military blood center (CTSA) tries to improve the procedure. To raise transfusion safety in case of fresh whole
blood transfusion, the center proposes to select the volunteers with two different ways. The first one consists of collecting
the blood of all the volunteers in order to screen their blood for viral infections before they leave France. If this kind of
selection can’t be realized before the mission, we propose to screen all the potential donors with a simple questionnaire.
Both these proposals have been successfully tested in the 4th Regiment de Chasseurs based in Gap. With such a protocol,
we expect that all military physicians can find safe donors on the battlefield.
Keywords: Blood banking. Combat casualty care. Fresh whole blood. Walking blood bank.
J. PONTIS, médecin des armées, praticien, A. SAILLIOL, médecin en chef,
praticien certifié, P. MARLE, médecin en chef, praticien, C.SARDA, médecin des
armées, praticien, J-P. DE JAUREGUIBERRY, médecin chef des services,
professeur agrégé du Val de Grâce.
Correspondance : J. PONTIS, Service médical Escadrille des sous-marins
nucléaires d’attaque, BP 106 – 83800 Toulon Cedex 9.
E-mail : pontisjulien@hotmail.com
INTRODUCTION.
Indispensable au sauvetage du blessé de guerre,
la transfusion sanguine peut être mise en œuvre par
les praticiens du service de santé des armées dans
des situations hors normes encadrées par la notice
technique N° 136 DEF/DCSSA/AST/TEC du 15 janvier
médecine et armées, 2010, 38, 1, 63-70 63

2003 sur la transfusion sanguine en situation d’exception
(TSE) (1). L’implication des médecins d’unité
des trois armées dans la TSE a été évaluée dans
une enquête nationale préliminaire dont nous
présentons ici les résultats. Ce travail nous a conduit
à réaliser deux autres études consacrées aux modalités
que l’on pourrait envisager pour présélectionner
des donneurs volontaires.
Rappels sur le contexte actuel et la transfusion
de sang total en opérations extérieures.
L’armée française, dans ses trois composantes, est
aujourd’hui engagée dans des conflits asymétriques où
les opposants ont souvent recourt aux attentats terrestres
ou maritimes. Dans ce contexte, les blessures recensées
sont majoritairement pénétrantes et dues à des fragments
d’engins explosifs (2). La littérature américaine rapporte
que la majorité des lésions sont causées par des Improvised
Explosived Devices (IED)(3), ainsi le blessé de guerre est
souvent criblé, blasté, brûlé. Les blessures, complexes,
sont responsables d’une coagulopathie traumatique, qui
précipite le patient dans le cercle vicieux de la triade létale
« coagulopathie, hypothermie, acidose » pérennisant les
saignements (4-9). Ces dernières années, leur pronostic
s’est amélioré grâce aux protocoles de prise en charge à
l’avant et aux efforts faits pour respecter les délais
d’évacuation (golden hour) vers les structures médicochirurgicales
(10-12). Pour ces blessés, l’hémorragie
reste la première cause de décès évitable, tant au front que
dans les structures de rôle 2. Après l’hémostase
chirurgicale, l’enjeu est bien la réanimation hémostatique
de ces patients majoritairement en choc hémorragique
(notion de « damage control resuscitation »). Dans
les structures de l’US Army ou dans les Groupements
médico-chirurgicaux (GMC) français 5 % à 15 % d’entre
eux ont justifiés une transfusion massive (13, 14). Les
protocoles de « damage control resuscitation », civils ou
militaires, recommandent une stratégie transfusionnelle
avec des ratios ambitieux pour la supplémentation en
globules rouges, plaquettes et facteurs de coagulation
(14-26). Sur le terrain, cet apport massif de PSL n’est
possible qu’au moyen du sang total, prélevé sur place. Les
auteurs américains plébiscitent son utilisation et
proposent des protocoles de recours à une « walking
blood bank » : banque de donneurs sur pied, sur des
critères d’alerte anamnestiques, cliniques et
éventuellement paracliniques (pH, INR) (27-38).
Certains retours d’expérience français confirment
l’efficacité du sang total sur la coagulopathie du blessé
de guerre (39, 40).
Cette politique d’anticipation et de recours au sang total
en situation d’exception est aujourd’hui retenue par les
réanimateurs militaires français et a été avalisée en
novembre2008 par un groupe d’experts civilo-militaires:
le Comité Consultatif de Santé des Armées sur « la
transfusion sanguine en missions extérieures » (41). La
transfusion de sang total sur le terrain est donc bien
encadrée et obéit à deux types d’indications : les
indications de collecte nécessaires pour démarrer les
prélèvements et les indications de transfusion de sang
total pour le blessé (41, 42). D’un bénéfice certain pour la
réanimation hémostatique du blessé de guerre, le risque à
long terme de cette thérapeutique est bien sûr infectieux
faute d’une qualification biologique classique. Seuls
les américains ont publié sur le risque viral : sur 2 831
unités de sang total transfusées: le risque s’est avéré
nul pour le VIH et l’hépatite B, de 0,11 % pour le VHC et
de 0,07 % pour le HTLV (43).
Si cette procédure, permettant de déroger à certaines
règles, est aujourd’hui validée par les experts civils et
militaires, elle ne saurait donc s’improviser notamment
en raison de ces risques, si faibles soit-ils. Tout doit être
mis en œuvre pour s’en prévenir et ainsi respecter la
philosophie de l’hémo-vigilance. Une grande partie de la
sécurité transfusionnelle pour le receveur repose sur une
présélection des donneurs volontaires pour une collecte
de sang total (41).
Le Centre de Transfusion sanguine des armées (CTSA)
et le Comité consultatif proposent plusieurs pistes pour
améliorer cette présélection, notamment en l’effectuant
avant le départ en mission. Ces propositions se sont
notamment appuyées sur les trois études que nous
présentons dans cet article (41).
Présentation des trois études : travaux
récents sur la TSE.
Dans un travail de thèse, nous nous sommes intéressés
au rôle du médecin d’unité dans la présélection des
donneurs volontaires. Ce travail, mené de juin 2006 à
décembre 2007, a été le fruit d’une collaboration entre le
CTSA (propositions, recherche), le service d’oncohématologie
de l’HIA Sainte Anne (méthodologie), le
4 e Régiment de Chasseurs (4 e RCh) de Gap (mises en
application in situ des propositions) et la Direction
Centrale du service de santé des armées (DCSSA) pour le
soutien scientifique et l’aide logistique. Cette thèse
reposait sur trois études que nous présentons ci-après:
– 1 re étude: état des lieux grâce à des questionnaires sur
la TSE adressés à tous les médecins d’unité.
– 2 e étude : présélection de donneurs volontaires au
moyen d’un interrogatoire de type pré-don au 4e RCh
avant un départ en Côte d’Ivoire en décembre 2006.
– 3 e étude : présélection de donneurs volontaires à la
faveur d’une collecte de sang par le CTSA, au 4 e RCh
avant un départ en Afghanistan en novembre 2007.
Matériel et méthodes.
Première étude : enquête auprès des
médecins d’unités.
Elle s’est faite au moyen d’un questionnaire (annexe I)
adressé par voie postale par les Directions régionales du
SSA (DRSSA) et la DCSSA aux médecins de l’ensemble
des unités de l’Armée de Terre, de la Marine, de l’Armée
de l’Air et de la Gendarmerie pour évaluer les pratiques
actuelles, appréhender les difficultés et proposer des
améliorations au sujet de la procédure de TSE. Le
questionnaire, composé de questions fermées et ouvertes,
a été rédigé par l’investigateur principal et validé par le
MC Anne Sailliol du CTSA. Si le questionnaire est
64 j. pontis

présenté en intégralité, nous ne présentons que les
résultats concernants la présélection des donneurs
potentiels par les médecins des forces. L’investigateur
principal a recensé et informatisé les réponses puis mis en
forme les résultats au bénéfice du CTSA et du Comité
Consultatif sur la TSE. Les réponses ouvertes ont été
recensées par thèmes principaux. Les résultats sont
exprimés en valeurs absolues ou pourcentages bruts ;
dans cette enquête descriptive portant sur l’ensemble des
unités, aucune analyse statistique n’a été effectuée.
Parmi les solutions suggérées dans le questionnaire,
nous avons cherché à apprécier la faisabilité d’une
présélection «améliorée » en unité. Celle-ci est envisagée
de deux manières par le CTSA: la plus satisfaisante serait
de sélectionner les donneurs volontaires en qualifiant leur
sang avec un don de sang lors d’une collecte au profit du
CTSA avant le départ en mission ; la seconde méthode,
«dégradée », consisterait à présélectionner les volontaires
au moyen d’un interrogatoire de type « pré-don » sur leurs
facteurs de risque alors même que cet interrogatoire n’est
jusqu’à présent pas imposé pour des donneurs qui n’ont
qu’à exprimer leur volontariat (1).
Parallèlement à ce travail initial d’évaluation, nous
avons cherché à tester ces deux propositions de
présélection, en pratique, dans une unité: le 4 e RCh.
Deuxième étude : présélection des donneurs
volontaires au moyen d’un interrogatoire prédon.
Mise en application au 4 e RCh.
Cette présélection d’éventuels donneurs volontaires
pour une collecte de sang total s’est effectuée au profit de
trois escadrons du 4 e RCh en décembre 2006 avant leur
départ pour la République de Côte d’Ivoire (RCI). Après
une information sur la transfusion en opération lors d’une
conférence en amphithéâtre, les volontaires étaient
invités à signer un consentement éclairé qui reprenait
toutes les explications sur le don de sang, la sécurité
transfusionnelle et notamment la notion d’auto-exclusion
avant de subir l’interrogatoire de présélection « type prédon
» auprès des trois médecins de l’unité avec l’aide de
l’investigateur principal préalablement formé au CTSA.
Chaque interrogatoire durait en moyenne quatre minutes.
Pour les cas «litigieux»(notion floue de multi-partenariat
ou certains types d’antécédents chirurgicaux), un avis
téléphonique auprès d’un médecin spécialiste du CTSA,
site de Toulon, a été systématiquement demandé. Cette
présélection a permis la rédaction d’une liste de donneurs
volontaires qui a été remise au COMSANTÉ et au
réanimateur du théâtre d’opération.
Deux cent dix neuf volontaires ont été reçus en entretien
pré-don ; les résultats de ces interrogatoires de
présélection ont été analysés a posteriori. Dans cette
enquête, nous avons recensé les causes d’exclusion mais
aussi recherché une corrélation entre une aptitude au don
et le fait d’avoir déjà donné son sang. Il nous a
effectivement semblé intéressant d’étudier le groupe des
volontaires ayant un antécédent de don de sang : cette
population a été facilement individualisée car l’entretien
pré-don comportait une question sur cet antécédent. Le
test du Khi2 a été utilisé pour mettre en évidence des
différences significatives entre les deux populations
principales : celle des exclus et celle des volontaires
retenus comme « apte au don ». Les effectifs de chaque
groupe étant suffisamment grands, les valeurs du p ne
sont donc pas corrigées. L’analyse statistique a été
réalisée avec le logiciel EPI-INFO, sixième version.
Troisième étude : présélection des donneurs
volontaires à la faveur d’une collecte de sang
par le CTSA. Mise en application au 4 e RCh.
Le 4 e RCh a de nouveau été affecté, au mois de juin2008,
en Afghanistan. Pour préparer ce départ, les médecins du
régiment ont décidé de réaliser une nouvelle présélection
des volontaires en organisant une collecte de sang, dans
l’unité, avec le CTSA. Cette démarche, promue et
recommandée par le CTSA, permet d’établir la liste de
donneurs potentiels en ne retenant que les personnels
dont le don a été qualifié biologiquement. Préalablement,
le médecin chef du régiment a sensibilisé l’état major et
organisé la séance de don en informant et recensant les
volontaires mais également en préparant les locaux à
l’installation du matériel de collecte. Cette séance s’est
déroulée en novembre2007: les médecins et les infirmiers
du CTSA, site de Toulon, se sont déplacés pendant
24 heures dans les locaux de l’infirmerie du 4 e RCh pour
interroger et prélever les volontaires. A cette occasion, les
trois médecins et les infirmiers du régiment ont reçu une
formation pratique au maniement du kit de TSE. Les
résultats de cette présélection (proportion et identité des
volontaires aptes au don) ont été communiqués sous
couvert du secret médical au médecin chef de l’unité pour
la rédaction du listing de donneurs potentiels en opération,
et à l’investigateur. Ce sont donc des valeurs absolues.
Résultats.
Enquête auprès des médecins d’unités.
Pour l’étude, 721 médecins, répartis dans 291 services
médicaux d’unité (SMU), ont été interrogés. Les résultats
en rapport avec la présélection des donneurs volontaires
sont exposés dans le tableau I. Sur les 721 médecins, 282
ont complété le questionnaire, soit un taux de réponse de
39,1 %. Le taux de réponse des SMU est de 61,9 % (180
unités sur 291 ont répondu). Le pourcentage des réponses
entre les différentes armées étant conforme à la répartition
effective, l’échantillon est donc largement représentatif.
Les résultats de cette enquête sont contrastés: ainsi plus
de 90 % des médecins de l’Armée de Terre, de l’Air et de
la Gendarmerie ne réalisent pas de présélection de
donneurs volontaires avant mission (70,2 % dans la
Marine). Toutefois, l’immense majorité est favorable à
cette présélection et la proposition d’une fiche-protocole
sur la TSE est plébiscitée (74,5% à 91,8% selon l’armée).
Les médecins d’unités apparaissent très impliqués dans la
promotion du don de sang chez leurs personnels. Selon
l’Armée, 66,0 % à 90 % d’entre eux ont déjà réalisé des
collectes de sang dans leur unité, notamment avec le
CTSA. Ils sont également intéressés par de telles
collectes organisées par le CTSA et assurant une
formation pratique sur les kits de TSE.
rôle du médecin d’unité dans la présélection de donneurs volontaires pour une collecte de sang total. état des lieux et perspectives d’amélioration
65

Tableau I. Principaux résultats de l’enquête réalisée auprès des médecins d’unités sur la TSE, 2008.
Les médecins d’unités qui…
Armée de Terre
(158 médecins)
Marine Nationale
(47 médecins)
Armée de l’Air
(50 médecins)
Gendarmerie
(27 médecins)
connaissent la TSE : 60,1 % 83 % 56 % 59,3 %
effectuent une présélection avant mission: 8,9 % 29,8 % 6 % 3,7 %
réalisent des collectes à l’unité : 74,1 % 66 % 90 % 70,4 %
notamment avec le CTSA : 59 % 77,4 % 66,7 % 47,4 %
sont intéressés par une fiche de protocole de
présélection :
sont intéressés par une collecte du CTSA à l’unité
couplée à une formation pratique sur la TSE :
91,8 % 74,5 % 90 % 88,9 %
68,4 % 57,5 % 82 % 40,7 %
Présélection des donneurs volontaires au
moyen d’un interrogatoire pré-don. Mise en
application au 4 e RCh.
Un contingent de 388 militaires partait en OPEX en
RCI. Avant le départ, 219 se sont volontairement
présentés pour l’entretien de présélection durant lequel le
médecin remplissait un questionnaire pré-don. Parmi
eux, 94 ont finalement été exclus pour des raisons
médicales soit 42,9 %. Des donneurs potentiels, 57,1%
(125 personnels) ont donc été inscrits sur la liste des
volontaires, classés par groupe sanguin. Les causes
médicales d’exclusion sont exposées dans le tableau II.
C’est l’étude de la sous-population des militaires avec
un antécédent de don de sang qui s’est avérée la plus
intéressante. En effet, la population des 125 personnels
retenus comptait 72 donneurs soit 57,6 % et sur les 94
volontaires exclus, 20 avaient un antécédent de don, soit
21,3 % de cette population. Il y a une différence
significative pour ce facteur entre les deux groupes
(p

ce problème, la limite principale est un manque de temps
dans la mise en condition opérationnelle de l’unité au
cours de laquelle se télescopent d’autres priorités
(paludisme, vaccinations…).
– Points positifs:
Les médecins d’unités sont convaincus de l’intérêt
d’une présélection dans la procédure de TSE. Ils
reconnaissent qu’elle permet de gagner en sécurité
transfusionnelle et aussi en temps.
Ils plébiscitent l’idée d’une fiche-protocole pour
les aider dans cette présélection. Ils semblent donc
résolus à intégrer la présélection des donneurs volontaires
au programme de la mise en condition sanitaire d’une
unité opérationnelle.
Les médecins d’unité sont finalement très impliqués
dans la chaîne transfusionnelle. Une grande majorité
d’entre eux organise des collectes au sein de l’unité et
a déjà sollicité le CTSA. Le recours au CTSA pour
une présélection des donneurs volontaires semble
donc réalisable.
D’ailleurs, il faut bien souligner la proportion (42,9 %)
de personnels exclus d’un éventuel don pour une collecte
de sang total par la présélection menée par un entretien
pré-don. Ainsi, près d’un militaire sur deux aurait été
récusé dans le cadre d’une collecte réelle en OPEX. Les
comportements à risque viennent en tête des causes
d’exclusion médicales. De nombreux volontaires pour un
éventuel don sont tatoués et donc potentiellement à risque
de transmettre le VHC. Dans la population des
volontaires, 31 militaires (14, 2 %) avaient au moins un
antécédent d’exposition sexuelle à risque n’ayant jamais
fait l’objet d’une prise en charge. Il faut donc bien avoir
conscience du pourcentage important des personnes à
risque parmi d’éventuels volontaires. Dans ces
conditions, la présélection effectuée par un entretien prédon
pourrait diminuer le nombre de donneurs à risque. En
revanche, il ressort de façon très significative de l’étude
que le fait d’avoir déjà donné son sang est un facteur
prédictif d’être reconnu apte au don et donc retenu en vue
d’une éventuelle collecte de sang total en OPEX. Un
donneur a bénéficié au moins une fois d’une qualification
biologique de son don. Il a été sensibilisé aux problèmes
de transmission d’infections par voie sanguine et a été
informé sur les comportements à risque et les motifs
d’exclusion. En cas de collecte de sang total, les donneurs
habituels doivent donc être prélevés en priorité comme le
recommande d’ailleurs la notice technique de 2003
relative à la TSE. C’est un autre moyen pour gagner en
temps et en sécurité transfusionnelle.
Il faut également conclure au succès de la présélection
réalisée au 4 e RCh à l’occasion d’une collecte préalable
au profit du CTSA ; la qualification biologique du sang
des volontaires potentiels a été effectuée en vue d’une
éventuelle collecte en OPEX et leur don a permis de
participer à l’approvisionnement des stocks de sang du
CTSA. Lors d’une collecte de sang en mission, il est
préférable de retenir en priorité des donneurs habituels
car, dans leur population, la prévalence des infections
par VIH, VHB, VHC, ou HTLV est inférieure à celle de la
population générale comme le montrent les données
mentionnées dans le tableau III (42).
Tableau III. Taux de dons positifs pour le VIH, l’HTLV, le VHC et l’Ag HBs
chez les nouveaux donneurs et les donneurs connus. Données sur la France
métropolitaine. Sources: InVS, INTS, EFS, CTSA. 2007 (42).
Nombre de don
VIH
HTLV
VHC
Ag HBs
Dans la situation, d’extrême urgence, où il faut obtenir
des poches de sang total pour sauver un camarade, toute
précipitation et le manque d’anticipation risquent de
nuire à l’efficacité et à la sécurité transfusionnelle de la
procédure : perte de temps et de chance, risque d’erreur
ABO – déjà fort en raison des possibles erreurs de
retranscription sur la plaque du combattant ou le livret
médical réduit (46) – et risque infectieux majoré (risque
viral), mais également paludisme. Le groupe d’expert du
Comité Consultatif sur la TSE a considéré que la balance
bénéfices/risques allait largement en faveur du sang total
pour le blessé hémorragique à condition de respecter les
procédures et donc de présélectionner les donneurs. Les
dernières expériences ont montré une meilleure gestion
des collectes de sang total et une meilleure anticipation:
notamment en présélectionnant un premier pool de
donneurs parmi les personnels du GMC à Kaboul (40).
Il faut rappeler qu’une présélection effectuée en
métropole, y compris avec une qualification biologique
lors d’un don, ne dispense pas d’un nouvel interrogatoire
au moment de la collecte sur le terrain (1).
Conclusion.
Nouveaux
Donneurs
donneurs
connus
379 928
Diminution
du risque
2 195 345
Nombre 14
20
divisé par 4
Taux p. 10 000 0,37 0,09
Nombre 10
5
divisé par 14
Taux p. 10 000 0,27 0,02
Nombre 188
17
divisé par 60
Taux p. 10 000 4,9 0,08
Nombre 327
6
divisé par 280
Taux p. 10 000 8,6 0,03
Nous proposons un protocole de présélection
« améliorée » avec deux possibilités (annexe II). La plus
satisfaisante serait de réaliser une présélection à la faveur
d’un don de sang au profit du CTSA. Cette proposition
s’appuie sur les données épidémiologiques de la
population des donneurs connus dans laquelle la
prévalence des maladies transmissibles est inférieure à
celle de la population des nouveaux donneurs. Les
volontaires auraient ainsi une qualification biologique de
leur don, en amont de l’OPEX ou du départ en mer. Un
autre avantage serait de participer à l’approvisionnement
en produits sanguins labiles du CTSA quand il faut
rappeler que seuls les concentrés de globules rouges issus
d’un don au bénéfice du CTSA sont utilisés pour les
rôle du médecin d’unité dans la présélection de donneurs volontaires pour une collecte de sang total. état des lieux et perspectives d’amélioration
67

Annexe I. Résumé du questionnaire sur la TSE adressé aux médecins d’unité.
QUESTIONNAIRE POUR MÉDECIN D’UNITÉ SUR LA TRANSFUSION EN SITUATION D’EXCEPTION
Nom (facultatif) : Grade : Unité (facultatif) :
Armée d’appartenance : Terre ❏ Air ❏ Mer ❏
Nb d’OPEX préparées : Nb d’OPEX effectuées : Nb d’année d’unité :
1. Connaissez-vous la notice technique sur la transfusion
sanguine en situation d’exception,
n° 136/DEF/DCSSA/AST/TEC du 15 janvier 2003 ?
Oui ?
Non ?
2. PRÉPARATION « OPEX »
2.1. Quand et comment organisez-vous le groupage sanguin
des personnels de votre unité ?
2.2. La présélection de donneurs de sang volontaires a-t-elle
une place dans la mise en condition opérationnelle dans
votre unité ?
2.3. Dans le cadre de l’éducation sanitaire de vos
personnels, les sensibilisez-vous au don de sang ?
2.4. Organisez-vous des collectes de sang dans le cadre de
l’unité ?
3. EN OPEX
3.1. Lors d’une OPEX, avez-vous déjà eu à organiser une
collecte de sang en situation d’exception ?
3.2. Si vous étiez le COMSANTE du théâtre, possédiez-vous
une liste des donneurs volontaires des différentes unités
présentes ?
3.3. Si vous étiez médecin en poste de secours ou GMC,
aviez-vous la liste de vos donneurs potentiels ?
4. INTÉRÊTS D’UNE PRÉSELECTION DES DONNEURS
VOLONTAIRES
4.1. Y êtes-vous favorable ?
4.2. En l’absence de présélection, pensez-vous que la
sélection des donneurs en OPEX soit satisfaisante ?
4.3. Seriez-vous intéressé par une « fiche protocole » sur la
transfusion en situation d’exception avec question-type
de présélection en pièce jointe ?
Si « OUI », comment ?
Si « NON », pourquoi ?
- non connaissance du besoin ?
- manque de temps ? autre ?
Si « OUI », comment ?
Si « NON », pourquoi ?
Si « OUI », avec le CTSA ou l’EFS ?
Si « NON », pourquoi ?
Si « OUI »
- Pourquoi ?
- Dans quel contexte ?
- Qui était l’initiateur ?
- Quel était votre rôle ?
- Vous sentiez-vous préparé à cette éventualité ? pourquoi ?
- Possédiez-vous un listing de donneurs volontaires ?
- La sélection a-t-elle été difficile ? Si « OUI », pourquoi ?
- Combien de personnels ont été prélevés ?
- Avez-vous participé au prélèvement ? Si « OUI », avez-vous eu
des difficultés ?
- Quels obstacles ont grevé la vitesse d’exécution de la
procédure ?
- Aviez-vous déjà manipulé le kit de prélèvement pour transfusion
en situation d’exception ?
Jamais ?
De certaines unités ?
De toutes les unités ?
Exigiez-vous cette liste ?
Si « OUI », l’avez-vous remise au COMSANTE ?
Si « OUI », quels avantages retenez-vous ? :
- Information et sensibilisation au don de sang et aux besoins
transfusionnels en OPEX ?
- Gain de temps ?
- Gain en sécurité transfusionnelle ?
- Autres ?
Si « NON », pourquoi ? :
4.4. Seriez-vous intéressé par l’organisation d’une collecte
de sang dans votre unité, au profit du CTSA couplée à
une formation à la collecte de sang en OPEX ?
5. SUGGESTIONS
Avez-vous des remarques, des suggestions sur le sujet?
68 j. pontis

OPEX. La présélection issue d’une collecte de sang avec
le CTSA permettrait également de soutenir les médecins
d’unité pendant la mise en condition opérationnelle de
leur unité et de leur proposer une formation pratique à la
procédure de TSE pour laquelle les médecins du CTSA
sont prêts à effectuer des rappels sur l’interrogatoire prédon
et sur la manipulation du matériel de prélèvement des
kits de TSE. Notre enquête montre que cette solution est
réalisable compte tenu de la proportion importante
de médecins d’unités qui réalisent déjà des collectes
dans leurs unités. Le CTSA propose d’ores et déjà
des collectes avec une périodicité moyenne de 18 mois,
en privilégiant les unités partant en mission en unité
constituée par rapport aux petits contingents. La solution
« par défaut » serait celle d’une présélection au moyen
d’entretiens pré-don, en amont de la mission. Le Comité
Consultatif de Santé des Armées sur « la transfusion
sanguine en missions extérieures » qui s’est réuni en
novembre 2008 prévoit de rédiger très prochainement
des fiches de protocoles pour les médecins d’unité
détaillant la présélection des donneurs potentiels pour
une collecte de sang total en opération. Il propose
notamment la rédaction d’une fiche technique sur
les modalités pratiques d’une collecte en unité avec
le CTSA et d’une fiche d’aide à la décision médicale
pour la sélection des donneurs volontaires (41).
Remerciements : l’auteur tient à remercier
particulièrement tous les médecins d’unité qui ont
répondu à son questionnaire et qui ont permis d’envisager
l’amélioration de la procédure de collecte de sang total
en opération. Il remercie également les médecins
(MC Marle, MP Ramdani, MDA Ginon) et les infirmiers
du 4 e RCh pour leur motivation à mettre en œuvre des
protocoles de sélection de volontaires qui deviendront
des références. Il remercie le Pr de Jauréguiberry et le
MC Anne Sailliol pour leur confiance et leur soutien
tout au long de ce travail.
Annexe II. Protocole pratique de présélection de donneurs potentiels, en métropole, en vue d’une éventuelle collecte de sang total.
Remarque: « Fiche type d’interrogatoire recto/verso » disponible auprès du CTSA.
MISE EN CONDITION OPÉRATIONNELLE
PRÉSÉLECTION DES DONNEURS POTENTIELS POUR UN DON DE SANG TOTAL
EN SITUATION D’EXCEPTION
INFORMATION, INSTRUCTION SANITAIRE et « INFO-CADRES »
– Promotion du don au profit du CTSA.
– Enjeu de l’anticipation et de la sécurisation de la transfusion en situation
d’exception.
– Prévention sur les comportements à risques.
Idéalement : À défaut :
COLLECTE AU PROFIT DU CTSA
– 2 mois avant l’OPEX.
– 4 mois minimum après une
OPEX outre-mer.
– Périodicité variable mais touours
inférieure ou égale à 2 ans.
Interrogatoire au moyen de la
« fiche de présélection des donneurs
volontaires en situation d’exception ».
Fiche type A4 recto/verso.
REGISTRE DES DONNEURS VOLONTAIRES PRÉSÉLECTIONNÉS
– Récupération des résultats (s’assurer de la négativité des tests réalisés sur les
dons, prise en charge des donneurs avec marqueurs biologiques).
– Création des listes de volontaires présélectionnés à retenir en priorité pour une
collecte de sang total en OPEX.
– Archivage des consentements éclairés et des résultats individuels dans la
pochette « OPEX » du dossier médical du donneur.
rôle du médecin d’unité dans la présélection de donneurs volontaires pour une collecte de sang total. état des lieux et perspectives d’amélioration
69

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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Septembre 2009, SFAR 2009.
70 j. pontis

Pratique médico-militaire
Activité d’ophtalmologie au Groupement médico-chirurgical
de Kaboul en 2007.
R. Vignal.
GMC Bouffard, SP 85024 – 00812 Armées.
Article reçu le 9 janvier 2008, accepté le 25 août 2009.
Résumé
Le groupement médicochirurgical de rôle 2 à Kaboul est la seule formation sanitaire de campagne française à être dotée
d’un service d’ophtalmologie dont la présence est justifiée par les contraintes environnementales ainsi que les fréquentes
blessures faciales par polycriblage. L’étude de l’activité montre qu’en plus du soutien des forces dont la pathologie
médicale et chirurgicale est dominée par la traumatologie, l’activité s’est aussi fortement orientée vers l’aide médicale à
la population. Ainsi, en 2007, plus de 1000 consultations ont été réalisées et plus de 100 chirurgies, malgré un manque
de matériel chirurgical pour la chirurgie de la cataracte pendant le premier semestre. Avec l’intensification à la fois
des combats mais aussi des campagnes d’AMP prévue en 2008, l’activité devrait encore augmenter, nécessitant un
approvisionnement en matériel plus global et linéaire au cours de l’année avec une dotation spécifique d’ophtalmologie
pour groupement médicochirurgical.
Mots-clés : Afghanistan. Opérations extérieures. Ophtalmologie.
ACTIVITY OF THE OPHTHALMOLOGY DEPARTMENT OF THE FRENCH MEDICAL AND SURGICAL HOSPITAL IN
KABUL DURING THE YEAR 2007.
Abstract
The French medical and surgical hospital (role 2) in Kabul is the only French field hospital equipped with an ophthalmology
department. Environmental conditions and numerous facial wounds by micro-shrapnels justify the presence of a
military ophthalmologist. The study of the activity in 2007 shows that beyond supporting the coalition troops whose main
pathology remains eyes injuries, the activity strongly moved towards population medical assistance. This mission is now
a priority in Afghanistan to win the population over to the government’s policy. Thus, in 2007, more than 1000 clinics
and 100 surgeries were performed, in spite of a lack of surgical equipment for cataract surgery during the first semester.
Because of intensifying fights and also of the population medical assistance campaigns foreseen in 2008, the activity
should increase, requiring a more comprehensive and linear surgical equipment supply including a specific supply of
ophthalmologic equipment for medico-surgical hospitals.
Keywords: Afghanistan. Operational deployment. Ophthalmology.
Introduction.
Le groupement médicochirurgical de rôle 2 français
installé au camp « Warehouse » à Kaboul a remplacé
en 2006 l’hôpital allemand de rôle 3 dans sa mission
de soutien des militaires de la force internationale
d’assistance et de sécurité (ISAF) et de l’armée nationale
afghane (ANA) (1). La spécificité du théâtre afghan
en matière de blessés, à savoir des polycriblages
R.VIGNAL, médecin principal, praticien confirmé.
Correspondance : R.VIGNAL, GMC Bouffard, SP 85024 – 00812 Armées.
E-mail : rodolphevignal@yahoo.fr
lors d’explosions d’engins explosifs improvisés (IED)
ou de Suicide Bomber, ainsi que les conditions environnementales
locales (vents de sables, neige, poussière)
entraînent une forte fréquence de la pathologie
ophtalmologique justifiant la présence d’un service
d’ophtalmologie sur place. Au début de l’opération
Enduring Freedom (2), les Américains ont déployé à
Bagram une équipe chirurgicale de l’avant qui s’est
rapidement enrichie d’un ophtalmologiste. Par ailleurs, il
existe une forte demande du milieu civil pour les soins
ophtalmologiques rentrant dans le cadre de l’aide
médicale aux populations (AMP) (3).
médecine et armées, 2010, 38, 1, 71-76 71

Nous aborderons d’abord les moyens dont dispose le
service ainsi que son organisation, puis décrirons le bilan
de l’activité de l’année 2007 et enfin discuterons les
différents points de ce bilan.
Fonctionnement du service
d’ophtamologie du Groupement
médico-chirurgical (GMC)-Kaboul.
Moyens.
Comme pour le reste de l’effectif du personnel soignant
du GMC, l’ophtalmologiste en provenance d’un HIA est
déployé pour deux mois.
La consultation.
Le box de consultation est doté du matériel nécessaire à
l’examen réfractif et la prescription de verres correcteurs
avec projecteur de tests et réfractomètre automatisé et à
l’examen anatomique complet avec un biomicroscope
couplé à une caméra numérique (fig. 1). Un échographe A
et B, très utile dans les urgences traumatiques et dans
l’évaluation du segment postérieur en cas de cataracte
obturante, permet aussi le calcul de la puissance des
implants cristallinien artificiels mis en place lors de la
chirurgie de la cataracte.
Figure 1. Examen au biomicroscope.
Le bloc opératoire (fig. 2).
L’équipement chirurgical comprend un microscope sur
pied Leica couplé à un écran plat qui a l’avantage de
pouvoir être utilisé par d’autres spécialistes si besoin
(neurochirurgiens) mais qui, pour l’ophtalmologiste, a
quelques inconvénients : seule la lumière halogène est
utilisable (la lumière Xénon étant nocive pour la rétine),
cette lumière n’est pas réglable en intensité, la profondeur
de champ est altérée et la rétroillumination impossible.
Un appareil mixte phakoémulsification/vitrectomie
permet d’effectuer la chirurgie du cristallin (cataractes et
traumatismes) et des plaies avec issue de vitré. Les
instruments chirurgicaux sont à usage unique pour la
chirurgie de la cataracte en phakoémulsification, il existe
Figure 2. Équipement ophtalmologie au bloc opératoire.
une boîte d’extraction extracapsulaire, une boîte de
chirurgie de la paupière et des voies lacrymales. Le
matériel de chirurgie rétinovitréenne reste limité aux
besoins en chirurgie traumatologique de première
intention (vitrectomie antérieure).
Organisation.
La consultation réglée est planifiée par le secrétariat
commun, mêlant civils afghans vus en AMP et militaires
de l’ISAF. Le délai pour une consultation hors urgence est
de 2 à 3 semaines. Des interprètes sont disponibles
24h/24. Les lunettes de combat peuvent être prescrites et
commandées sur le théâtre.
Les urgences ophtalmologiques sont examinées à toute
heure et peuvent être hospitalisées dans les 20 lits dont
dispose le GMC. Les urgences traumatiques peuvent
arriver de tout le théâtre avec parfois des délais de 1 à 2
jours. Elles sont coordonnées par le médecin du Regional
command capital (RCC).
La chirurgie réglée (cataracte principalement) est
réalisée en hospitalisation d’une ou deux nuits.
L’anesthésie générale est le plus souvent pratiquée pour
plusieurs raisons : barrière de la langue, appréhension
majeure et difficilement contrôlable des patients,
interventions parfois plus longues lors d’EEC, et enfin
fréquents problèmes d’hypertension artérielle mieux
contrôlés sous AG.
Enfin, pour le ravitaillement sanitaire, chaque semaine
une commande peut être réalisée auprès de la SRS pour
les consommables et les médicaments en stock. En
l’absence de dotation spécifique « ophtalmologie » pour
structure sanitaire de campagne, les commandes auprès
de la France sont réalisées tous les mois avec des délais de
livraison très variables. Le service fait aussi appel aux
actions civilo-militaires par l’intermédiaire desquelles
des implants pour cataractes et différents consommables
sont fournies.
Bilan de l’année 2007.
Une revue des dossiers de consultation, des dossiers
d’hospitalisation et des comptes-rendus opératoires
a été effectuée.
72 r. vignal

Au total, 1025 consultations ont été réalisées et 102
interventions chirurgicales
Le soutien des forces.
Les urgences chirurgicales sont dominées par les plaies
du globe, 21 plaies pénétrantes ont été opérées concernant
15 militaires Afghans et 2 militaires de l’ISAF, 4 étant
bilatérales. Douze (57 %) s’accompagnaient de corps
étrangers intra-oculaires (tab. I). Les mandats de fin de
printemps jusqu’à l’automne ont connu le plus de ce type
d’urgences (75 %).
Tableau II. Données sur la consultation auprès des forces.
Nbre consultations
403
Nbre patients
168
Age moyen 33
Sexe
Hommes
150
Femmes
18
Tableau I. Données sur les plaies du globe chez les militaires.
Nombre de plaies
25
Nombre patients
21
Origine patients
3
ISAF
18
ANA
Age (années) 26
Plaie cornéosclérale 4 (16%)
Nationalité
Français
Italiens
Turcs
Allemands
Espagnols
Britanniques
Américains
Belges
Bulgares
Macédoniens
Autres
Pathologies
63 (38%)
15 (10%)
21 (12,5%)
14 (8,5%)
4 (2,4%)
8 (5%)
3 (2%)
3 (2%)
7 (4,4%)
6 (3,5%)
19 (11,7)
Plaie cornéenne 14 (56%)
Plaie sclérale 4 (16%)
Plaie orbitaire 3 (12%)
Corps étranger
Segment antérieur
Segment postérieur
Orbite
13 (52%)
4
7
2
Bilatérale (nbre patients) 4
Amétropie
52 (29%)
Myopie
13
Hypermétropie
12
Astigmatisme
5
Presbytie
13
Aptitude 4 (2%)
Traumatologie 47 (26%)
Kératoconjonctivite 51 (28%)
Blépharite/chalazion 11 (5,4%)
Dacryocystite 2 (1%)
Tumeur palpébrale 1 (0,6%)
Quatre cent deux consultations ont été réalisées pour
des militaires. L’âge moyen des consultants est de 33 ans,
les pathologies sont résumées dans le tableau II.
L’aide médicale à la population.
L’activité chirurgicale est décrite dans le tableau III.
Les civils ont aussi été très touchés par les actes
terroristes. Huit ont été opérés pour plaie pénétrante, dont
1 avec plaie bilatérale.
Cinquante chirurgies de la cataracte (tab. IV) ont été
réalisées. L’acuité visuelle préopératoire était de PL pour
9 yeux, VBLM pour 7 yeux, CLD pour 25 yeux, 1/20°
pour 1 patient, 1/10° pour 7 yeux et 2/10° pour 1 œil.
Uvéite 4 (2 %)
Glaucome 2 (1%)
Abcès sur lentille 2 (1%)
Neuropathie optique 1 (0,5%)
Ptérygion 4 (2%)
Décollement postérieur du vitré (DPV) 1 (0,5%)
Migraines 2 (1%)
activité d’ophtalmologie au groupement médico-chirurgical de kaboul en 2007
73

Tableau III. Activité chirurgicale en AMP.
Tableau V. Données sur la consultation en AMP.
Plaies du globe 8
Adultes
Enfants
Cataractes 50
Ptérygions 8
Age moyen (années) 41 10
Sexe (nombre)
Paupières 2
Glaucome 2
Homme
Femmes
147
26
35
18
Phtyse du globe 2
Pathologies
Délabrements du segment antérieur 2
Tableau IV. Données sur la chirurgie de la cataracte.
Sexe
Six cent vingt trois consultations d’AMP ont été
réalisées au profit de 225 civils, dont 23 % pour des
enfants ou adolescents. Les pathologies sont décrites
dans le tableau V.
Discussion.
Age (années) 61
Hommes
Femmes
Type de chirurgie
EEC
Phakoemulsification
Type d’implant
Acrylique
PMMA
Activité en 2007.
L’activité ophtalmologique du GMC a été soutenue en
2007 avec 1025 consultations et une centaine de
chirurgies.
Deux ophtalmologistes sont présents sur le théâtre
afghan pour le soutien des forces, un américain à l’hôpital
de rôle 3 de Bagram à 60 km au nord de Kaboul, et un
français au GMC de rôle 2. Les plaies du globe
représentent la plus grande activité chirurgicale en
faveur des militaires Afghans ou de l’ISAF. Leurs
caractéristiques sont liées aux types de combats qui font
toute la gravité de ces blessures ; en effet, il s’agit le plus
souvent de polycriblages par explosion de mines, d’IED
ou de roquettes qui produisent des plaies de la face et des
globes multiples, souillées par des nombreux corps
étrangers et bilatérales. Par ailleurs, la plupart des
combats ayant eu lieu dans le sud dans la région de
44
6
5
45
Puissance moyenne (min-max) (dioptries) 21,5 (14-26,5)
10
Amétropie
Myopie
Hypermétropie
Astigmatisme
Myopie forte
Presbytie
Amblyopie
Cataracte
Ptérygion
Kérato/Conjonctivite
Kératoconjonctivite vernale
Traumatisme
Glaucome
Chalazion
Taie cornéenne
Kératocône
Strabisme
Neuropathie optique
Tumeur
Voies lacrymales
Pathologie congénitale
Pathologie liée à énucléation
Uvéite
Rétinopathie pigmentaire
Pathologie rétinienne
Trou maculaire
DMLA
DPV
44 (24%)
9
12
4
4
15
-
19 (11%)
12 (6%)
32 (18%)
-
29 (16%)
5 (3%)
4 (2,5%)
10 (6%)
2 (1%)
5 (3%)
4 (2,5%)
1 (0,5%)
2 (1%)
-
3 (1,5%)
1 (0,5%)
2 (1%)
4 (2,5%)
1
2
1
12
-
-
-
-
-
4
1
3
2
15
6
-
-
1
-
6
-
-
3
5
2
-
-
-
Kandahar, les délais d’acheminement de ces blessés sont
longs, bien supérieur aux six heures recommandés pour la
prise en charge des plaies du globe.
L’équipement chirurgical du bloc opératoire permet de
réaliser les chirurgies urgentes de première intention
incluant suture des plaies, nettoyage du segment antérieur
en cas d’hyphéma et de plaie du cristallin, retrait des corps
étrangers de la chambre antérieure et enfin injection
d’antibiotiques. Les corps étrangers intra-vitréens
peuvent être traités de façon différée en hôpital
d’infrastructure. Cela pose cependant des problèmes
74 r. vignal

pour les militaires afghans atteints car il n’y a pas de
structure de chirurgie vitréorétinienne en Afghanistan et
ils doivent être adressés au Pakistan.
Le bilan de l’activité de consultation auprès des forces
n’est pas surprenant. La répartition par nationalité (22
nationalités au total) s’est faite selon les effectifs de
chaque pays sur le camp de Warehouse.
Trois pathologies dominent :
– les problèmes liés à la correction optique. Ce sont
surtout les personnels de l’administration travaillant sur
écran, d’âge moyen, presbytes débutants. Pour d’autres il
s’agit de contrôle de correction qu’ils ont du mal à
effectuer en métropole en raison des délais de rendezvous
;
– les kératoconjonctivites sèches et allergiques, très
fréquentes en raison de la pollution de l’air par des
particules de poussière, la chaleur ou le froid sec et la
neige ;
– la traumatologie non chirurgicale avec en premier lieu
les corps étrangers cornéens superficiels et quelques
contusions lors de rixes.
Des pathologies médicales plus graves ont aussi été
prises en charge avec des uvéites antérieures (2 patients
sur 4 ont été rapatriés), et deux abcès sous lentilles dont un
avec taie centrale séquellaire qui pose une fois encore le
problème du port de lentilles précornéennes dans un
contexte d’OPEX.
L’aide médicale à la population représente plus de la
moitié des actes chirurgicaux et de consultation en
ophtalmologie. Les femmes restent très minoritaires dans
l’accès aux soins et sont amenées à la consultation selon la
volonté de leurs maris ou de leurs fils. Les patients sont
recrutés lors des campagnes d’aide médicale à la
population dans des villages souvent éloignés de Kaboul
et très démunis. Les yeux post-traumatiques sont
fréquents chez les enfants et les adultes. Dans de
nombreux cas, ils sont vus au stade séquellaire de
traumatismes (fig. 3) ou d’infections cornéennes avec
soit des taies cornéennes, soit des décollements de rétine
anciens soit des phtyses du globe. Dans les cas les plus
graves des énucléations ont été réalisées lorsque des billes
étaient disponibles, dans les autres cas, il n’y avait plus
Figure 3. Cataracte trauamatique avec déplacement du cristallin
chez un enfant.
d’indication thérapeutique en raison du délai trop
important.
Les kératoconjonctivites allergiques sont fréquentes
chez les enfants ainsi que les kératoconjonctivites sèches
et les ptérygions chez les adultes en raison des conditions
environnementales. La consultation pour correction
d’amétropie est la plus importante, plus particulièrement
pour la presbytie. Mais l’accès à un opticien semble très
difficile et coûteuse et la prescription aboutit rarement à la
réalisation des verres. Le service est doté de lunettes pour
la vision de près avec différentes additions qui sont
données aux consultants et permettent de pallier ce
problème pour la presbytie.
Au niveau chirurgical, la chirurgie de la cataracte est la
plus pratiquée. Cette chirurgie réhabilite rapidement des
patients dont l’acuité visuelle dépasse rarement 1/20° en
raison de cataractes très évoluées. Les patients sont
hospitalisés seulement 24 à 48 heures ce qui permet un
faible encombrement des lits d’hospitalisation du GMC
notamment en cas d’afflux de blessés. Cinq extractions
extracapsulaires de cristallin ont du être réalisées.
Les implants ont d’abord été approvisionnés par les
chirurgiens eux-mêmes qui les amenaient dans leurs
bagages. Les manques d’implants et d’un échobiomètre
ont limité fortement le nombre d’intervention en début
d’année. Puis, avec l’aide des Action civilo-militaires,
des commandes d’implants en PMMA ainsi que d’autres
consommables auprès d’un laboratoire indien ont
permis de développer cette chirurgie. Ces implants,
peu coûteux, nécessitent une incision cornéenne
élargie mais évitent les opacifications capsulaires
postérieures qui apparaissent secondairement avec
les implants en acrylique et qui ne peuvent pas être
traitées en Afghanistan. Cette voie d’approvisionnement
est désormais privilégiée pour éviter les ruptures
d’activité.
Enfin, les civils sont les principales victimes des
attentats. Neuf plaies du globe ont ainsi été traitées en
urgence.
Redéfinition progressive de la mission du
service d’ophtalmologie.
Sur le théâtre afghan, la séparation entre mission de
soutien des forces et mission d’aide médicale à la
population est très artificielle pour l’ophtalmologiste, les
limites entre les deux étant floues. D’un côté, le service
soutien l’armée afghane (la majorité des plaies du globe
les concernaient) mais ces patients sont enregistrés au
titre de l’AMP comme pour les civils blessés, les soins
n’étant pas facturés à leur pays (contrairement aux autres
nationalités). De l’autre côté, l’AMP pour les plus
indigents, qui représente largement plus de la moitié de
l’activité, est désormais une mission imposée par le
commandement de l’ISAF qui lance cet hiver des
campagnes d’AMP dans des endroits de plus en plus
reculés afin d’obtenir l’adhésion de ces populations.
Les deux missions sont donc prioritaires et intriquées et
le service pourrait en tenir compte notamment pour
l’approvisionnement en matériel chirurgical. Le bilan
d’activité sur l’année 2007 permet d’avoir une vision
globale des besoins, particulièrement en produit
activité d’ophtalmologie au groupement médico-chirurgical de kaboul en 2007
75

viscoélastique nécessaire à la chirurgie des plaies
du globe et à la chirurgie de la cataracte, en pack
d’instrumentation à usage unique et en implants pour la
chirurgie de la cataracte, en fil. La procédure actuelle
obligeant à commander chaque mois du matériel limité
en quantité et dont les délais d’acheminement sont très
variables devrait être remplacée par une procédure de
commande plus globale, avec la création d’une dotation
« ophtalmologie HMC » spécifique. D’autant plus
qu’une augmentation du nombre de troupes armées d’une
part et une intensification des campagnes d’AMP d’autre
part sont prévues en 2008.
Conclusion.
L’activité d’ophtalmologie au GMC Kaboul s’est peu à
peu renforcée grâce à un équipement qui s’est enrichit
avec le temps et les demandes des différents ophtalmologistes.
Ciblant fortement la population locale, elle
répond ainsi à la volonté du commandement sur ce théâtre
afghan si particulier. À l’aide de ce bilan annuel, un
approvisionnement en matériel plus linéaire dans le
temps devrait soutenir cette activité.
Remerciements : l’auteur remercie le SMCN E.
Tillier , l’ADJ S. Bernard.
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. Le Fol D. Déploiement d’un nouveau groupement médicochirurgical
en Afghanistan à Kaboul. Médecine et Armées 2007; 35 (3) : 221-7.
2. Peoples GE, Gerlinger T, Craig R, Burlingame B. Combat casualties
in Afghanistan cared for by a single forward surgical team during the
initial phases of Operation Enduring Freedom. Mil Med 2005 jun ;
170 (6) : 462-8.
3. Halbert E. Soutien médical de l’OTAN en Afghanistan. Médecine et
Armées 2007 ; 35 (4) : 345-9.
76 r. vignal

Pratique médico-militaire
Développement de médicaments génériques par la Pharmacie
centrale des armées: application aux comprimés de doxycycline.
D. Breton a , A.-C. Oustric b , I. Besse-Bardot b , S. Graffeuil c
a Hôpital d’instruction des armées Percy, BP 406 – 92141 Clamart Cedex.
b Pharmacie centrale des armées, site militaire de Chanteau, Route départementale 97 – 45400 Fleury les Aubrais.
c Bureau équipement et ravitaillement, DRSSA, 8 avenue du président Kennedy, Quartier général des Loges – 78100 Saint Germain en Laye.
Article reçu le 10 juillet 2008, accepté le 13 mars 2009.
Résumé
Afin d’assurer l’autonomie des forces armées, la Pharmacie centrale des armées (PCA) développe et fabrique des
spécialités pharmaceutiques sensibles, telle que des comprimés de doxycycline sous un statut réglementaire de
médicament générique. La formulation de ce type de spécialités doit être adaptée à la voie d’administration, à la stabilité
du principe actif et à la conservation du produit fini obtenu. Cette conservation est évaluée en temps réel à l’aide d’études
de stabilité. Une étude de bioéquivalence chez le sujet sain est indispensable à l’évaluation de tout dossier de médicament
générique. La biodisponibilité du médicament générique doit être strictement équivalente à celle de la spécialité de
référence. La PCA ayant prouvé la bioéquivalence de ses comprimés par rapport à la spécialité de référence, un dossier
d’Autorisation de mise sur le marché (AMM) des comprimés de doxycycline à 100 mg a pu être déposé à l’Agence
française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps). Outre des critères purement techniques (galéniques et
analytiques), des rapports d’experts étayent la partie clinique du dossier.
Mots-clés : Bioéquivalence. Doxycycline. Médicaments génériques. Pharmacie centrale des armées.
DEVELOPMENT OF GENERICS BY « PHARMACIE CENTRALE DES ARMÉES » : EXEMPLE OF DOXYCYCLIN TABLETS.
Abstract
The French Pharmacie centrale des armées develops and produces special medicines, such as doxycycline which is a
generic, in order to allow autonomy of armed forces. Formulation of medicine must fit the way of administration, the
stability of the active pharmaceutical ingredient and the conservation of the finished product. Evaluation of this
conservation is linked to stability studies which are made in real time. Bioequivalence study in healthy subjects is
compulsory for generic registration files. Biodisponibility of generic must be equivalent to the reference product.
Pharmacie centrale des armées has proved the equivalency of it own doxycyclin (100 mg per tablet) medicine. Thus, a
registration file was sent to regulatory administration (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé).
This file contains technical description (galenic and analytic methods) and skilled reports for the clinical part.
Keywords: Bioequivalence. Doxycylin. Generics. Pharmacie centrale des armées.
Introduction.
La PCA a acquis un savoir faire unique dans la
production de spécialités pharmaceutiques spécifiques
aux besoins des forces armées et à ceux des unités de
sécurité civile. À ce titre, elle produit les comprimés de
D. BRETON, pharmacien principal, praticien confirmé. A.-C. OUSTRIC,
pharmacien en chef, praticien certifié. I. BESSE-BARDOT, pharmacien principal.
S. GRAFFEUIL, pharmacien en chef, praticien certifié
Correspondance: D. BRETON, Hôpital d’instruction des armées Percy, BP 406 –
92141 Clamart Cedex.
pyridostigmine, les ampoules de DTPA et l’Ineurope ® ,
médicaments à visée de protection contre les risques
nucléaire, radiologique, biologique et chimique (NRBC),
qui ont récemment obtenu des Autorisations de mise sur
le marché (AMM).
La PCA possède également le statut de pharmacie à
usage intérieur (1) qui lui permet de fabriquer, à
destination des hôpitaux des armées et des services
médicaux d’unité, des produits officinaux divisés,
comme par exemple le chlorure de sodium hypertonique
ou des préparations hospitalières, comme la pommade
cicatrisante vitaminée ou la poudre antibourbouille.
médecine et armées, 2010, 38, 1, 77-81 77

Pour les spécialités pharmaceutiques ayant un
équivalent fabriqué par l’industrie pharmaceutique
privée, la PCA doit déposer un dossier d’AMM pour
les médicaments génériques qu’elle souhaite produire.
Ce type de dossier nécessite des compétences multiples
et un cheminement rigoureux dans sa préparation.
C’est le cas des comprimés de doxycycline, utilisés dans
le cadre de la prophylaxie anti-palustre. La consommation
de comprimés de doxycycline par les armées est sans
cesse croissante : plus de 6,5 millions de comprimés ont
été consommés en 2008, principalement utilisés dans le
cadre de la prophylaxie antipaludique. Malgré l’existence
de plusieurs spécialités pharmaceutiques disponibles sur
le marché, l’industrie civile n’est pas en mesure de
toujours répondre aux commandes massives et
épisodiques du Service de santé des armées (SSA). La
PCA doit donc assurer l’autonomie des armées pour ce
type de ravitaillement particulièrement sensible.
Formulation d’un médicament
générique.
La formulation d’une spécialité pharmaceutique de
type comprimé reste une étape relativement complexe. Il
est en effet nécessaire de définir, entre autre, la stabilité de
la matière première, le type de libération du principe actif
(immédiate, retardée, prolongée), la stabilité du produit
fini et le type de conditionnement primaire le plus à même
d’assurer la conservation du comprimé et de contribuer
ainsi à la bonne observance du traitement. La spécialité de
référence des médicaments génériques du groupe
doxycycline sur le marché français est la Vibramycine N ®
(Doxycycline monohydrate correspondant à 100 mg de
doxycycline par comprimé) des laboratoires Sinclair
Pharma France ; elle servira par la suite à l’étude de
bioéquivalence indispensable à l’obtention de
l’autorisation de mise sur le marché.
La mise au point de la formulation en production
est dans un premier temps réalisée sur des lots de taille
réduite (1 à 5 kg), cette taille étant ensuite augmentée
par paliers pour obtenir une taille de lot industrielle
représentant environ 245 000 comprimés (soit environ
50 kg). Cette étape de formulation nécessite une
coordination avec le laboratoire de contrôle analytique
de la PCA qui réalise notamment sur les comprimés
des essais physico-chimiques, le dosage et des tests
de dissolution aux différents stades du développement.
Lorsque la formulation est jugée satisfaisante,
tant sur des critères de contrôle qualité définis en
partie par la monographie relative aux comprimés
de la Pharmacopée Européenne (2) que sur une
industrialisation efficiente, le procédé de fabrication
est validé (3).
Le paramètre critique et indispensable à la validation
des étapes de développement est le test de dissolution.
Ce test modélise le comportement du comprimé en
situation in vitro et permet une comparaison entre
différentes formulations galéniques. La recherche
d’une libération immédiate pour les comprimés de
doxycycline a rendu plus simples les études à réaliser.
Cependant, plusieurs milieux de dissolution, plus ou
moins complexes, ont permis de choisir la formulation
la plus proche possible de celle de la spécialité de
référence. Ces études sont généralement réalisées
sur une durée d’une ou deux heures dans des milieux
réactionnels de pH différents (fig. 1). Il est alors
nécessaire de prendre en compte les qualités chimiques
intrinsèques du principe actif et notamment sa
solubilité en fonction du pH du milieu réactionnel.
Ainsi, la doxycycline n’étant que très faiblement
soluble en milieu aqueux pour un pH supérieur à 5, il
est inutile de réaliser des études dans ces conditions
défavorables pour lesquelles une dissolution complète
du principe actif contenu dans le comprimé ne
pourrait jamais être obtenue. De plus, le choix des
excipients est particulièrement critique pour la
cinétique de dissolution du comprimé. La composition
qualitative (type d’excipient choisi) et quantitative
(quantité de chaque excipient) doit être minutieusement
étudiée afin d’obtenir un comprimé physiquement
stable, pouvant être produit de manière industrielle
et permettant une libération adaptée du principe actif.
Les résultats obtenus avec les différentes formulations
testées sont données sur la figure 1. A pH 1,2, les trois
formulations – le princeps et deux formulations
développées par la PCA (essai 1 et essai 4) – présentent
des cinétiques parfaitement superposables. Cependant,
à pH 4,5. La formulation 1 présente une cinétique
de dissolution assez dissemblable, et ne sera donc pas
retenue ; seule la formulation 4 a une cinétique
comparable à celle du princeps, elle sera donc retenue
pour la suite du développement du dossier d’AMM,
en particulier pour les études de stabilité et l’étude
de bioéquivalence.
Figure 1. Courbes de dissolution de comprimés de doxycycline.
78 d. breton

Études de stabilité.
Dès que la formulation est retenue et qu’un essai clinique
est programmé (étude de bioéquivalence notamment), un
lot doit être placé en stabilité pour une durée minimale de
trois mois afin de disposer d’un recul suffisant sur le
médicament avant son administration à l’homme.
Les études de stabilité complètes, destinées au dossier
d’AMM, doivent prendre en compte au minimum les
conditions suivantes (4) pour des spécialités destinées à
être utilisées dans des pays de zones climatiques I et II,
avec un climat tempéré (par exemple: Union européenne,
Japon, États Unis):
– 6 mois en condition accélérée (à savoir 40 °C et 75 %
d’humidité relative);
– 6 mois en condition intermédiaire (30 °C et 65 %
d’humidité relative);
– le temps revendiqué pour la péremption (soit 5 ans
dans notre cas et maximum autorisé par l’Afssaps) en
condition long terme (à savoir 25 °C et 60 % d’humidité
relative).
Les spécialités pharmaceutiques destinées à être
utilisés sous des climats de type tropical (zones
climatiques III et IV) sont soumises à une condition à long
terme adaptée, c'est-à-dire 30 °C et 65 % d’humidité
relative (5). Il n’y a alors pas de condition intermédiaire
dans ce cas. Le classement en zone I, II, III ou IV est
fonction d’une part des températures maximales pouvant
être atteintes dans le pays considéré ainsi que de
l’hygrométrie de l’atmosphère (6).
La doxycyline est principalement destinée à être
administrée au militaire se trouvant dans des zones
tropicales (Afrique subsaharienne, Asie). L’étude de
stabilité a donc été adaptée en conséquence. Une étude de
stabilité à court terme (40 °C – 75 % d’humidité) d’une
durée de six mois a été engagée sur trois lots de taille
industrielle. Une étude de stabilité à long terme (30 °C –
65 % d’humidité relative) a été mise en œuvre sur ces
mêmes lots. Différents paramètres, détaillés dans le
tableau I, ont été suivis lors de ces études. Il est à noter que
pour la doxycycline, comme dans la majorité des cas en
Europe, les normes retenues pour la libération des
comprimés suite à leur fabrication et les normes retenues
pour fixer leur péremption sont les mêmes. Les analyses
sont trimestrielles la première année, semestrielles la
deuxième et annuelles dès la troisième année. La teneur
en principe actif ne doit à aucun moment être inférieure
à 95 % de la teneur nominale, c’est à dire celle indiquée
sur le conditionnement (soit une valeur supérieure
à 95 mg exprimée en doxycyline base anhydre). Le
franchissement de cette limite indique la fin de l’étude de
stabilité et donc la limite d’utilisation. Les éventuels
produits de dégradation sont également suivis. Les
caractères organoleptiques (couleurs principalement)
font l’objet d’une attention particulière. Il est en effet
clairement démontré qu’un changement de coloration,
qui peut simplement être dû à une modification d’un
excipient, est défavorable à l’observance du traitement.
Le conditionnement choisi pour les comprimés
développés, un flacon en polyéthylène, retenu pour sa
grande résistance aux chocs par rapport aux blisters,
nécessite un suivi rigoureux de la friabilité et de la dureté
Tableau I. Paramètres physico-chimiques suivis lors de l’étude de stabilité des
comprimés de doxycycline. Pour chaque paramètre, les normes à libération (à
la production des comprimés) et à péremption sont précisées, elles sont
équivalentes dans le cas présent.
Paramètre
Caractère organoleptique
Masse moyenne
Résistance à la rupture
Friabilité
Dissolution
Teneur en principe actif
(exprimée en substance anhydre)
Substances apparentées
(exprimée en pourcentage de
principe actif)
des comprimés. À ce jour, les résultats des études de
stabilité en temps réel menés sur les comprimés réalisés
par la PCA montrent que ceux-ci sont stables sur une
durée de quatre ans. En outre, afin de conserver une
indépendance vis-à-vis des fabricants de matières
premières, l’étude de stabilité à été réalisée sur des lots
produits à partir de matières premières provenant de deux
fabricants de principes actifs différents. Cette façon de
procéder permet de déclarer deux fabricants de principes
actifs dès la phase initiale de l’étude du dossier d’AMM
par les autorités réglementaires.
Après l’obtention de l’AMM, un lot de comprimés
devra être suivi annuellement afin de vérifier que les
variations mineures qui peuvent affecter le procédé de
fabrication et/ou le contrôle qualité ne sont pas à l’origine
d’une modification de la stabilité du produit fini. Cette
stabilité, dite commerciale, est réalisée sur la condition à
long terme, soit 30 °C – 65 % d’humidité relative.
Étude de bioéquivalence.
Norme
Comprimés jaune pâle et bombés
194,5 à 214,9 mg
Supérieure à 45 N
Inférieure à 1,0 g pour 100 g
Plus de 85 % de principe actif
dissous en 15 minutes
95,0 à 105,0 mg/comprimé
Inférieures à 2 %
Les études de bioéquivalence sont réalisées selon des
référentiels et protocoles standardisés au niveau européen
(7). Les tests à réaliser doivent permettre de définir si la
formulation retenue pour le médicament générique
permet d’obtenir une biodisponibilité équivalente à celle
de la spécialité de référence. Une administration, le plus
souvent unique, est réalisée chez le volontaire sain. Des
prélèvements biologiques sont effectués selon un plan
déterminé a priori en fonction des caractéristiques
pharmacocinétiques de la molécule à évaluer. Les
résultats sont obtenus à l’aide de procédures analytiques
standardisées et généralement validées selon des
référentiels utilisés en biologie analytique (8). Une
méthode par chromatographie liquide couplée à un
spectromètre de masse a été utilisée pour le dosage de la
doxycycline dans le sang. Ces dosages peuvent être
réalisés par des laboratoires du Service de santé des
armées (service de pharmacologie clinique des hôpitaux
d’instruction des armées), mais le plus souvent ils sont
externalisés. Ce type d’étude de bioéquivalence nécessite
développement de médicaments génériques par la pharmacie centrale des armées : application aux comprimés de doxycyline
79

un nombre important de prélèvements sanguins. La
doxycycline étant connue pour avoir une variabilité
interindividuelle assez importante (9), le nombre de
sujets incorporés dans notre étude a été fixé à 36. Chaque
individu a reçu chacun des deux traitements (Vibramycine
N ® et médicament générique fabriqué par la PCA, l’ordre
étant aléatoire) après une période de « wash-out » d’une
semaine. Cette durée est largement suffisante pour
supprimer toute interférence d’un traitement sur l’autre
mais suffisamment courte pour limiter les phénomènes
de variabilité intraindividuelle. Les prélèvements se sont
échelonnés sur une durée de 48 heures, représentant 16
prélèvements par sujet. L’utilisation d’un schéma en
« cross-over », dans lequel chaque patient reçoit
successivement les deux traitements, permet de
minimiser la variabilité interindividuelle mais augmente
le nombre d’échantillons à analyser. Ainsi, l’étude de
bioéquivalence a nécessité le prélèvement, le traitement
et l’analyse de près de 1 200 échantillons sanguins. La
figure 2 présente la courbe des moyennes des
concentrations en doxycycline pour chacun des
traitements étudiés. La simple observation visuelle de ces
courbes met en évidence que les cinétiques des deux
spécialités pharmaceutiques sont vraisemblablement
similaires, ce que le traitement statistique permettra de
démontrer sans équivoque.
Les principes actifs du médicament princeps et du
médicament générique proposé étant strictement
identiques, l’efficacité clinique sera considérée comme
comparable si les deux spécialités présentent des
paramètres descriptifs statistiquement équivalents.
Quatre paramètres sont évalués: la durée nécessaire pour
atteindre le maximum de la concentration plasmatique
(Tmax), la concentration plasmatique maximale atteinte
(Cmax), les aires sous les courbes obtenues (AUC t ) et les
aires sous les courbes extrapolées sur un temps infini
(AUC ). Des normes sont imposées par les instances
réglementaires européennes (7). Les analyses statistiques
proposées par l’agence européenne du médicament
demeurent relativement simples: ce sont soit des analyses
d’intervalle de confiance, soit des analyses de variances.
Les résultats obtenus pour la spécialité de référence et le
générique sont consignés dans le tableau II. Les valeurs
obtenues par les calculs statistiques et les normes de
références sont également indiquées.
Les résultats obtenus montrent clairement la
bioéquivalence des deux formules et par extension leur
similarité clinique. En effet les analyses de variances
réalisées sur la C max , l’AUC t et l’AUC ne montrent pas
de différence statistiquement significative entre les
valeurs obtenues pour la spécialité de référence et le
médicament générique. De même, les intervalles de
confiances (à 90 %) des moyennes des rapports
médicament générique/référence sont suffisamment
étroits, à savoir compris dans un intervalle (0,800 –
0,125), pour être valides. Le test de Friedman (statistiques
non paramétriques) réalisé sur les valeurs de T max , ne
montre pas de différence statistiquement significative
entre le princeps et les comprimés fabriqués par la PCA.
Cette démonstration objective permet le déclenchement
de la rédaction puis le dépôt du dossier d’AMM.
Le dossier d’AMM.
La réglementation des dossiers d’AMM concernant les
médicaments génériques a été récemment refondue pour
donner lieu à une directive européenne transcrite début
2007 en droit français (10). Les médicaments génériques
font l’objet de procédures simplifiées qui exonèrent le
laboratoire déposant un dossier d’AMM pour ce type de
spécialité de fournir certaines informations, notamment
celles relatives à la sécurité et à l’efficacité clinique. Afin
d’éviter le blocage du dépôt de dossier d’AMM pour le
futur médicament générique, la spécialité de référence
doit être ou avoir été commercialisée en France. Ainsi, un
médicament générique a la possibilité d’obtenir une
AMM sur la base d’un dossier « abrégé », même si le
produit princeps n’a plus d’AMM en vigueur. Ce type de
spécialité appartient alors à un groupe de médicaments
génériques qui comprend une spécialité de référence et
ses génériques. Ce groupe bénéficie de spécificités
Tableau II. Résultats de l’analyse de bioéquivalence.
Paramètre
Intervalle
de
confiance
(90 %)
Doxycyline
PCA
Moyenne ±
écart-type
1 724,72 ±
526,72
Doxycyline
PCA
Moyenne ±
écart-type
1 719,10 ±
399,85
ANOVA
significativité
Intervalle
de
confiance
(90 %)
p = 0,723 (NS) 0,92 – 1,06
AUC t
(ng.mL-
1.h-1)
28 682,44 ±
7 583,42
29 305,84 ±
6 702,08
p = 0,346 (NS) 0,92 – 1,02
AUC
(ng.mL-
1.h-1)
33 103,93 ±
8 840,95
33 561,08 ±
8 075,38
p = 0,516 (NS) 0,93 – 1,03
Moyenne ±
écart-type/
Médiane
(min/max)
Moyenne ±
écart-type/
Médiane
(min/max)
Test de Friedman
Résultat significativité
Figure 2. Courbes des moyennes des concentrations sanguines en doxycycline
en fonction du temps.
Tmax (h)
3,03 ± 1,89/
3,00
(1,00/12,00)
3,1 ± 0,87/
3,25
(1,00/4,00)
3,84 NS
80 d. breton

particulières selon lesquelles aucune protection
supplémentaire ne peut être accordée pour une simple
extension de gamme. En d’autres termes, si l’une des
spécialités appartenant au groupe obtient une ou plusieurs
indications supplémentaires, les titulaires d’AMM des
autres spécialités peuvent demander la même extension
sans déposer de données complémentaires. Cette
procédure permet de favoriser la substitution entre
génériques.
Ainsi le dossier déposé par la PCA à l’Afssaps pour la
doxycycline présente deux parties cliniques
complémentaires. La première concerne les résultats de
l’étude de bioéquivalence que nous avons précédemment
évoqués. La seconde partie concerne les essais cliniques
réalisés entre 1996 et 1999 au sein des forces armées qui
ont permis à certains génériques de doxycycline d’obtenir
l’extension d’indication comme thérapeutique
antipaludique (11).
Le dossier d’AMM comprend également une partie
pharmaceutique complète (module 3). Cette partie
présente plus particulièrement les spécifications liées au
produit fini, c’est-à-dire au médicament en tant que tel,
que ce soit au niveau de son développement, de sa
fabrication ainsi que les contrôles qui sont réalisés sur les
matières premières et le produit fini. Le procédé de
fabrication est présenté en détail ainsi que sa validation.
Les protocoles analytiques et leur validation le cas
échéant, sont également exposés. Les paramètres de
libération et de péremption, permettant de définir qu’un
lot est conforme, sont justifiés. Ces données techniques
sont accompagnées des résultats des études de stabilité
menés en temps réels qui permettent à l’Afssaps
d’accorder une durée de péremption, et de préciser les
conditions de conservation le cas échéant.
Les différents types de données nécessaires à la
constitution du dossier d’AMM sont ensuite soumis à
l’avis d’experts. Ces derniers peuvent être soit issus du
Service de santé des armées, c’est souvent le cas des
experts cliniques et pharmaceutiques, soit recrutés
ponctuellement tels que les experts pharmacologues et
toxicologues.
Conclusion.
Le développement d’une spécialité pharmaceutique
générique, de même que celui d’un médicament innovant,
nécessite de multiples compétences et la collaboration
étroite de différents services. Chaque entité qu’elle soit
galénique, analytique, pharmacologique, toxicologique
ou réglementaire existe dans l’industrie pharmaceutique
et participe activement à l’élaboration des données qui
alimenteront le dossier d’AMM. Le dossier ainsi
constitué sera ensuite déposé auprès des autorités
réglementaires compétentes. Outre les études de stabilité
en temps réel qui représentent un facteur temps limitant
extrêmement important car incompressible, l’étude de
bioéquivalence reste l’axe central de décision pour
l’évaluation d’un dossier d’AMM de médicament
générique. Cette étude nécessite les compétences de
spécialistes que l’on peut trouver au sein du service de
santé (hôpitaux, centre de recherche) ou qu’il est parfois
indispensable de rechercher en dehors du service.
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. Décret N° 2000-1 316 du 26 décembre 2000 (JORF du 30 décembre
2000), relatif aux pharmacies à usage intérieur et modifiant le Code de
la santé publique (deuxième partie : Décrets en Conseil d’État).
www.legifrance.gouv.fr.
2. Pharmacopée Européenne, 6e édition (2008), Conseil de l’Europe,
Strasbourg, France.
3. Mendes-Oustric A, Breton D, Bardot I, Pech A, Clair P. La validation du
procédé de fabrication des comprimés de doxycycline. Chronologie des
étapes et responsabilité des différents départements de la Pharmacie
centrale des armées. Médecine et Armées 2003; 31 (3): 240-2.
4. European Medical Agency (EMEA). ICH Q1A Note for guidance on
stability testing of new drug substances and products
CPMP/ICH/2736/99. août 2003. (http://www.emea.europa.eu, site
consulté le 15 mai 2008).
5. European Medical Agency (EMEA). ICH Q1F Note for guidance
stability data package for registration applications in climatic zones
III and IV CPMP/ICH/421/02. fevrier 2003. (http://www.emea.
europa.eu, site consulté le 15 mai 2008).
6. Dietz R, K Feilner, Gerst F, Grimm W. Drug stability testing –
Classification of countries according to climatic zone. Drugs made in
germany – 1993 ; 36 : 99-103.
7. European Medical Agency (EMEA). Investigation of bioavailability
and bioequivalence CPMP/EWP/QWP/1401/98. Janvier 2002 : 1-18.
(http://www.emea.europa.eu, site consulté le 15 mai 2008).
8. Food and Drug Administration. Guidance for Industry. Bioanalytical
– Method Validation. http://www.fda.gov/CDER/GUIDANCE/
4252.fnl.htm (site consulté le 15 mai 2008).
9. Alsara IA, Al-Said MS, Al-Khamis KI, Niazy EM, El-Sayed YM, Al-
Rashood KA et al. Comparative bioavailability of doxycycline
hyclate (equivalent to 100 mg doxycycline) capsules (doxycin vs
vibramycin) for bioequivalence in adult volunteers. Int. J. Clin.
Pharmacol. Ther 2004 ; 42 (7) : 373-7.
10. Loi N°2007-248 du 26février 2007 (JORF du 27février 2007) portant
diverses dispositions d’adaptation au droit communautaire dans le
domaine du médicament. www.legifrance.gouv.fr.
11. Baudon D, Michel R, Meynard JB, Keudjan A, Boutin JP. La
chimioprophylaxie antipaludique dans les armées françaises :
évolution de 1986 à 2001. Med. Trop 2001 ; 61 (1) : 51-5.
développement de médicaments génériques par la pharmacie centrale des armées : application aux comprimés de doxycyline
81

VIENT DE PARAÎTRE
HISTOIRE DE LA MÉDECINE
AÉRONAUTIQUE ET SPATIALE
FRANÇAISE
Jean TIMBAL
Aux cotés des sciences de l’ingénieur et de
l’habileté des pilotes, l’art médical s’est
imposé, dans le turbulent développement de
l’aéronautique qui en moins d’un siècle a
bouleversé les conceptions, stratégiques,
politiques, commerciales et sociologiques de
tous les États de la planète.
L’ouvrage relate cette histoire en France, de
façon thématique, tout en la situant par rapport
aux réalisations étrangères brièvement
évoquées.
Le Service de santé des armées y tient une
place prépondérante
Six thèmes sont successivement traités :
- L’évolution de l’organisation et des moyens. Très dépendante de l’histoire politique et
opérationnelle, elle en est le fil conducteur.
- La recherche avec la protection contre les contraintes du vol et l’aménagement des
cabines de pilotage.
- Les activités médicales : expertise, pathologies liés à la pratique du vol, risque
épidémiologique, médecine du travail et d’entreprise, intervention médicale à bord et lors
d’accidents etc.
- La formation aéromédicale en milieu militaire, universitaire et opérationnel.
- La médecine spatiale depuis les vols paraboliques réalisés à Hammaguir jusqu’aux
expériences les plus modernes avec la formation d’un corps de spationautes français.
- Les évacuations sanitaires aériennes, développées dangereusement à l’occasion des
guerres du siècle, mises au profit de la population civile et qui représentent une
contribution majeure à l’action humanitaire.
À l’aube du XXI e siècle où l’on voit poindre des évolutions de grande ampleur tant dans
l’aéronautique militaire que civile, cet ouvrage éclaire le présent de l’expérience du passé.
ISBN : 978-235815-006-4 – Format : 14 x 20,5 cm – Pages : 400 – Prix : 26 € – Éditions Glyphe – 85, avenue Ledru-Rollin
75012 Paris – www.editions-glyphe.com – Tel : 01 53 33 06 23.
82

Pratique médico-militaire
Paludisme d’importation au retour de l’opération
« Licorne » : à propos de 32 cas survenus au
2 e Régiment étranger de parachutistes.
J. Samy a , L. Aigle b , M. Chinelatto a , A. Woloch c .
a Cabinet médical d’unité, Camp Raffalli – 20260 Calvi.
b Cabinet médical, 1er Régiment parachutiste d’infanterie de Marins, Citadelle Général Berge, BP 12 – 64100 Bayonne Cedex.
c Cabinet médical, 4e Régiment étranger, route de Pexiora, Quartier Danjoux – 11407 Castelnaudary Cedex.
Article reçu le 17 juillet 2007, accepté le 12 octobre 2009.
Résumé
Le paludisme d'importation est en augmentation dans les armées comme sur le territoire français. En effet, la
multiplication des théâtres d'opérations extérieures en particulier en Afrique (« Épervier » au Tchad, « Licorne » en Côte
d'Ivoire, « Boali » en Centrafrique…) expose le militaire au risque vectoriel en général et palustre en particulier. Si le
paludisme en mission est relativement bien jugulé et rapidement traité, force est de constater qu'au retour la prise en
charge du paludisme semble plus difficile du fait d'un relâchement de la vigilance propice au paludisme de permission.
Notre étude rétrospective a permis de colliger, sur six mois de suivi, les cas de paludisme au retour de l'opération
« Licorne » survenus au 2 e Régiment étranger de parachutistes (2 e REP). L'objectif de ce travail est de décrire le profil
épidémiologique, clinique, biologique et thérapeutique des cas de paludisme d’importation et d'apporter quelques
éléments de réflexion afin d'optimiser dans l'intérêt collectif l'observance de la chimioprophylaxie.
Mots-clés : Chimioprophylaxie. Observance. Paludisme d'importation. 2 e REP.
IMPORTED MALARIA AFTER RETURNING FROM LICORNE’S OPERATION: A RETROSPECTIVE STUDY OF 32 CASES
OBSERVED IN THE 2 ND REP.
Abstract
The imported malaria, such as, has been highly increasing in the French armed Forces as well as in the French territory
due to the multiple overseas operations especially the African operations (Epervier operation in Chad, Licorne in the
Ivory Cost, Boali in Central African Republic …). Soldiers in general are exposed to the vectorial risk and to the malaria
in particular. While malaria is relatively well halted and quickly treated during missions, it just is more difficult to treat
the malaria when back home or on leave due to a relaxed attention. Our retrospective study has collected all the cases of
malaria shown in the 2nd Parachute Regiment of the Foreign Legion in the six months following their return from
Licorne operation. The aim of this work is to describe the epidemiologic, clinic, biologic and therapeutic profile
concerning the case of imported malaria and to bring some elements of reflection in order to optimize collective interest
in complying with of chemioprophylaxy.
Keywords: Cheimioprophylaxy. Imported malaria. Compliance, 2nd REP.
Introduction.
Première cause infectieuse de morbidité, le paludisme
demeure une préoccupation majeure pour les armées et le
Service de santé en particulier compte tenu de la
fréquence actuelle des opérations extérieures. Par
ailleurs, en France métropolitaine les flux de population
J. SAMY, médecin des armées. L. AIGLE, médecin principal. M. CHINELATTO,
médecin en chef. A. WOLOCH, médecin principal
Correspondance : J. SAMY, 2 e REP Cabinet médical d'unité, Camp Raffalli –
20260 CALVI.
E-mail : samy.julien@gmx.fr
générés par le tourisme et l'immigration font que tout
médecin peut être concerné dans sa pratique par cette
pathologie parasitaire importée.
Au début du XX e siècle, une épidémie de paludisme
décima les armées alliées engagées en Macédoine en
1916: on parla alors de faillite de la quinine. Les médecins
eurent l’idée de doser la quinine dans les urines des
patients. Il s’avéra que la plupart des malades ne prenaient
pas ou peu leur quinine (1). Les temps ont-ils changé?
Si le Service de santé demeure, de nos jours, vigilant
et les médecins militaires parfaitement compétents
dans la prise en charge des accès palustres sur le terrain,
le problème persiste vis-à-vis des cas de paludisme au
médecine et armées, 2010, 38, 1, 83-87 83

etour de mission. Qualifiable à juste titre de paludisme
de permission, il résulte le plus souvent d’une
inobservance de la chimioprophylaxie une fois en
métropole et malheureusement le cas mortel survenu en
2006 le confirme.
Le paludisme d’importation est en nette ascension.
La France, concernée au premier chef, est loin en tête des
pays industrialisés (2, 3). Plus de 7000 cas de paludisme
d’importation (18,3 % provenant de Côte d’Ivoire) (4, 5)
sont dénombrés en France, dont environ 5 000 cas
à Plasmodium Falciparum et une vingtaine de décès
tous les ans (6).
En 2005, parmi les 589 cas déclarés dans les armées
(par la fiche de déclaration spécifique), 51,8 % des cas
sont survenus en zone impaludée ; 48,2 % après le
retour de la zone présumée de contamination. (7)
Nous présentons une étude descriptive du profil
épidémiologique, clinique et évolutif des cas de
paludisme d’importation au retour de l’opération
«Licorne» en République de Côte d’Ivoire (RCI) en 2006
survenu au 2 e Régiment étranger de parachutistes.
Matériel et méthodes.
Le 2 e REP a armé le groupement tactique interarmée
n° 1 du 27 janvier au 9 juin 2006. L’état major ainsi que
deux compagnies étaient stationnés à Bouaké tandis
qu’une troisième compagnie était à Yamoussoukro
(effectif d’environ 450 pax). Durant les cinq mois de la
mission, en pleine saison des pluies et dans des conditions
de vie difficile sur le terrain (patrouille de nuit itérative),
24 cas de paludisme sur place ont été recensés.
Notre étude rétrospective, étalée sur une période de
six mois à compter de la date du retour, a permis de colliger,
à partir du livret médical et des correspondances avec les
HIA, la totalité des cas de paludisme importé de RCI.
Définition des cas : est considéré comme paludisme
d'importation, tout accès palustres survenant en France
métropolitaine, après un séjour en zone d'endémie
(RCI pour notre étude) et authentifié par la mise en
évidence d'un ou plusieurs des quatre plasmodiums
humains lors de l'examen parasitologique.
Ce travail a été facilité par la fidélité du légionnaire
auprès du service médical, du souci du rendre compte et
de la collaboration étroite avec les hôpitaux des armées
et hôpitaux civils. Un recueil des informations épidémiologiques
a été réalisé à partir d’une banque Excel ®
indiquant pour chaque patient son âge, son grade, la date
du diagnostic, la durée d’hospitalisation, le lieu de prise
en charge, la présentation clinique, l’espèce plasmodiale
en cause et le résultat de l’hémogramme.
Le diagnostic de paludisme fut porté sur des arguments
épidémiologiques et cliniques confirmés chez tous les
patients par un diagnostic parasitologique. La majorité
des patients a bénéficié d’un test de diagnostic rapide
au cabinet médical d’unité. Cependant, tous les cas
ont été confirmés par un frottis sanguin réalisé soit
localement au laboratoire d’analyse médical de l’Ile
Rousse soit au laboratoire de l’HIA Laveran. L’analyse
du frottis comprenait une étude morphologique des
hématozoaires, des globules rouges et diagnostic
différentiel entre les espèces plasmodiales.
Tous les patients de notre série ont reçu une éducation
sanitaire durant la mise en condition opérationnelle avec
sensibilisation au risque vectoriel en général et palustre
en particulier ainsi qu’aux principes d’hygiène de vie en
campagne. La chimioprophylaxie reposait sur une prise
quotidienne lors du repas du soir de 100 mg de
monohydrate de doxycycline (DOXYPALU ® ):
perception au départ d’une boite pleine, distribution sur
place et complément dés l’arrivée pour couvrir les quatre
semaines après la sortie de la zone à risque.
En cas de positivité au test de diagnostic rapide, le
traitement curatif comprenait une cure de quinine intraveineuse
pour les cas de Plasmodium falciparum à raison
de 8 mg/kg/8 heures de quinimax dans 125 cc de glucose
5 % jusqu’à apyrexie avec relais per os pendant une durée
de sept jours. Aucun patient n’a bénéficié de bolus
intraveineux. Pour les cas de Plasmodium non falciparum,
un traitement par chloroquine fut prescrit.
Enfin, compte tenu la recrudescence des cas, nous
avons cherché en collaboration avec l’Institut de
médecine tropicale du Service de santé des armées
(IMTSSA) à quantifier l’observance de la prise de la
chimioprophylaxie. Pour ce faire, notre méthode
d’échantillonnage s’est appuyée sur un tirage au sort
aléatoire des militaires du rang d’une compagnie
(également tirée au sort) sur les trois compagnies ayant
participé à l’opération, taux de refus nul. Trente cinq
prélèvements ont été effectués sur le régiment le 3 juillet
soit environ trois semaines après la fin de la mission. Les
échantillons ont été acheminés à l’unité de recherche en
pharmacologie et physiopathologie parasitaire du Pharo
avec réalisation de dosage plasmatique de la doxycycline.
Résultats.
Trente deux cas de paludisme importé ont été recensés
entre les semaines 24 à 45. Les patients étaient tous des
militaires masculins sous contrat affectés au 2 e REP
(légionnaires ou sous officiers subalternes). Tous ont
séjourné en RCI sans autre mission extérieure au cours
de l’année. L’âge moyen était de 29 ans (21/46 ans). La
majorité des cas est survenue dans les trois premières
semaines suivant le retour de mission, s’étalant jusqu’au
début du mois de novembre soit 182 jours après le
retour (fig. 1). Le pic de cas est survenu 16 jours francs
après le retour de la mission avec déclaration de dix
patients en cinq jours.
Figure 1. Nombre de cas de paludisme par semaine au retour de RCI.
84 j. samy

La durée moyenne d’hospitalisation fut de six jours
avec prise en charge des cas au cabinet médical d’unité à
hauteur d’environ 80 %. Trois patients se sont présentés
spontanément dans un HIA respectant la consigne
donnée au retour de zone impaludée. Signalons que trois
autres patients en permission étrangère dans leur pays
natal ont été pris en charge sur place dans des hôpitaux
civils (Tchéquie, Lettonie, Pologne).
La symptomatologie clinique (tab. I) était dominée
par une hyperthermie (96,8 %), quatre cas présentant
une température rectale supérieure à 40°, suivi au
deuxième rang d’une asthénie, puis de signes digestifs.
Environ 80 % des patients (25/32) étaient poly
symptomatiques. Pour sept patients, le motif de
consultation était un syndrome fébrile isolé. Un seul
cas de paludisme grave, déclaré à J+15, a été noté avec un
critère clinique (ictère conjonctival) et un critère
biologique (Parasitémie > 6 %) selon l’OMS.
Tableau I. Symptômes cliniques chez les 32 patients de notre série
Pourcentages
FIÈVRE 96,8 % (31)
ASTHÉNIE 34,3 % (11)
SIGNES DIGESTIFS 21,8 % (7)
CÉPHALÉES 15,6 % (5)
FRISSON 12,5 % (4)
MYOARTHRALGIE 9,3 % (3)
ICTÈRE CONJONCTIVAL 3,1 % (1)
L’analyse de l’hémogramme chez 27 patients (cinq
données manquantes) révèle 18 cas de thrombopénie
modérée, 2 cas présentant une thrombopénie sévère à
respectivement 28 000/mm 3 et 21 000/mm 3 . Seul cinq
cas d’anémie mineure ont été répertoriés (min: 11,3g/dl).
Un cas d’hyperleucocytose (18260/mm 3 ) avec syndrome
inflammatoire biologique (crp = 117 mg/l) en rapport
avec une infection associée a été mis en évidence ainsi
qu’un cas de cytolyse hépatique modérée à 2,5 N.
Les quatre espèces plasmodiales ont été enregistrées
avec une très forte proportion de Plasmodium falciparum
(27 cas) soit 84 % des cas (fig. 2).
De plus, personne, quelque soit son expérience et son
ancienneté, n’est susceptible d’être épargné: 50% des cas
totalisant moins de 5 ans et 50 % plus de 5 ans de service.
Enfin, sur les 35 dosages de doxycyclinémie plasmatique
réalisés après le retour et destinés à évaluer
l’observance (8), seuls sept prélèvements présentaient
une concentration minimum journalière compatible avec
une prise régulière, 26 dosages était négatifs et 2 à une
concentration infrathérapeutique (fig. 3).
Figure 2. Espèce plasmodiale observée chez les 32 patients.
Discussion.
À l’origine d’environ un million de morts annuellement
(9), le paludisme est la maladie parasitaire la plus
répandue dans le monde notamment dans les pays
régulièrement fréquentés par l’armée française à
l’occasion d’opérations extérieures ou de missions
de courte durée.
Dans ce cadre, le service de santé est confronté à
deux types de paludisme. Le paludisme de mission
est généralement bien traité du fait de la connaissance
du risque encouru sur le terrain, de la prise de la
chimioprophylaxie, des méthodes de diagnostic rapide
(ICT, CORE MALARIA…) et de la vigilance des
équipes soignantes permettant l’instauration rapide
de soins adaptés.
A contrario, le paludisme d’importation qu’on peut
qualifier de paludisme de permission doit susciter une
plus grande attention de la part du médecin d’unité. En
effet, le risque palustre est rapidement oublié avec pour
conséquence l’abandon de toute chimioprophylaxie, un
diagnostic plus tardif; les praticiens civils en médecine de
ville étant moins sensibilisés et moins au fait de la
pathologie tropicale.
Dans notre série comprenant 32 cas, si la majorité des
cas est survenue trois semaines après le retour de zone
palustre, il est à noter qu’une vigilance doit être observée
plusieurs semaines voire plusieurs mois après la mission.
Soulignons à cette occasion l’importance du recueil des
données lors de l’interrogatoire et de l’analyse du livret
médical (type de séjour, lieu, date…). Au total nous avons
diagnostiqué 31 cas d’accès palustre simple, seul un cas
grave est noté avec deux critères selon l’OMS. Ce chiffre
est comparable aux autres études en France (10, 11) :
plus de 90% des paludismes d’importation en France sont
des formes simples. La symptomatologie de présentation
est dominée par l’hyperthermie et l’asthénie. Les autres
publications rapportent des résultats comparables
quant aux différents signes d’appel. Notons cependant
que le pourcentage de troubles digestifs dans notre
Figure 3. Résultat des dosages plasmatiques de doxycyclinémie.
paludisme d’importation au retour de l’opération « licorne » : à propos de 32 cas survenus au 2 e régiment étranger de parachutistes
85

série est globalement plus faible (21,8 %) au regard
d’autres études où la moyenne se situe autour des 50 %-
60 % (12-14). En effet, le premier symptôme présenté par
les patients étant l’hyperthermie, la latence courte entre
l’évolution et le diagnostic du fait de l’encadrement
médical explique peut-être cette différence. Sur le plan
biologique, l’absence d’anémie est classique dans ces
formes sans gravité. En revanche, la thrombopénie est
fréquente (18/27). Selon la littérature (10), une
thrombopénie inférieure à 150 000/mm 3 a une bonne
valeur d’orientation dans un contexte clinique et
épidémiologique évocateur.
Concernant le diagnostic, le frottis sanguin reste la
technique de première intention pour le diagnostic
biologique permettant d’une part l’identification de
l’espèce mais aussi un calcul de la parasitémie (10, 14,
15). Si les tests de diagnostic rapide apportent
effectivement une aide précieuse sur le terrain, le recours
au frottis demeure indispensable (fig. 4, 5).
Pour les cas de paludisme d’importation, le Plasmodium
falciparum est l’espèce la plus souvent mise en cause
(16-18). Dans notre étude, le P. falciparum est identifié
dans 84,3 % des cas, chiffre identique à celui rapporté
par le centre national de référence pour les maladies
d’importation (85 %) (16). Mais tous les cas ne sont pas
incidents : espèce non présente en Afrique de l’ouest, la
présence d’un accès à P. vivax témoigne de récidive
d’infection paludique ancienne contractée en Guyane
(séjour 20 mois auparavant). Moins de 3 % des
infestations palustres doubles sont diagnostiquées
en France (18) et aucun cas dans notre étude.
Vis-à-vis de l’observance, les résultats de doxycyclinémie
plasmatique démontre que la prise
Figure 4. Test rapide positif à P. Falciparum.
Figure 5. Frottis correspondant (parasitémie à 3 %) (© Samy J.).
médicamenteuse est pour le moins épisodique une fois la
mission terminée.
L’analyse complémentaire des données montre que la
plupart des patients présentant une concentration
plasmatique nulle ont arrêté leur prise dans la semaine
du retour.
À titre de comparaison, sur la population française se
rendant en zone à risque, l’allégation d’une prise de
chimioprophylaxie est retrouvée chez 40 % de ces
personnes et seulement 11,5 % d’entre elles prétendent
l’avoir suivie de manière régulière.
Ces résultats amènent donc à s’interroger sur
l’efficacité du programme d’éducation sanitaire.
Pourtant le faible nombre de cas de paludismes sur
le terrain illustre l’implication du commandement
du 2 e REP dans la lutte contre le paludisme et notamment
dans la prise de la chimioprophylaxie. Il est donc
évident qu’il existe dès le retour en France un manque
d’adhésion de nos militaires à la politique de prophylaxie
du paludisme.
Ainsi, il est permis de s’interroger sur l’opportunité
d’une chimioprophylaxie par doxycycline qui nécessite
une prise prolongée au retour, au regard des avantages
d’une chimioprophylaxie par Malarone ® dont la durée
de prise au retour égale à sept jours permet l’optimisation
de l’observance.
Quoiqu’il en soit, il est souhaitable que tous les patients
bénéficient dès leur retour d’une zone d’endémie palustre
d’une visite médicale afin de revoir les modalités de la
prise de la chimioprophylaxie, de son observance et
d’informer par la remise d’une feuille individualisée sur
le risque potentiel d’accès palustre.
Enfin, concernant la prise en charge des accès
palustres, la conférence de consensus de 1999 (13)
recommandait une hospitalisation systématique
des accès palustres simples d’une durée minimum
de 24 heures afin de s’assurer d’une part de l’observance
mais surtout de la tolérance au traitement. La revue
de la littérature montre qu’en France 97 % des patients
ont été hospitalisés avec une durée de moyenne de
séjour de 48 heures (19). Dans notre l’étude, 80 % des
cas ont été traités au cabinet médical d’unité (25 lits
d’hospitalisation). En effet, compte tenu de l’isolement
86 j. samy

géographique du 2 e REP et de l’absence de structure
de soins sur Calvi, la prise en charge des accès simples
sur place nous a paru être la meilleure solution. Elle
suppose bien sûr une disponibilité entière des
soignants, une formation adaptée des équipes
paramédicales, une vigilance accrue de l’ensemble
du personnel du cabinet médical et une relation étroite
notamment téléphonique avec les spécialistes du service
de santé de l’hôpital de rattachement, le service
de maladies tropicales et infectieuses de HIA Laveran
dans notre cas.
Conclusion.
Le paludisme demeure un enjeu majeur à l’échelle
planétaire (300 millions de cas par an dont un million de
décès). La surveillance du paludisme d'importation, tant
pour le Service de santé que sur le plan national, contribue
à maintenir la vigilance vis-à-vis de cette affection qui
constitue une urgence médicale pouvant parfois mettre en
jeu le pronostic vital du patient.
Si le paludisme de mission est relativement bien jugulé,
l’attention doit se porter au retour du fait d’un relâchement
de la vigilance à l’échelon individuel et collectif.
Le nombre de cas de paludisme d’importation, du fait
d’une exposition plus importante, est en augmentation
dans les armées. Le relâchement inhérent au retour en
métropole engendre le plus souvent une inobservance,
voire un abandon de la chimioprophylaxie. Ce phénomène
doit inciter le service et le commandement à une vigilance
soutenue et peut-être à proposer de nouvelles solutions :
modification du schéma de chimioprophylaxie ou des
programmes d’éducation sanitaire, visite médicale
systématique au retour…
Quoi qu’il en soit, si le militaire appelé à séjourner dans
une zone d’endémie est effectivement susceptible de
présenter un paludisme de mission et de permission,
rappelons la nécessité d’observer les mesures de
protection personnelle et collective vis-à-vis du risque
vectoriel, «la chimioprophylaxie ne servant qu’à boucher
les trous de la moustiquaire ».
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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paludisme d’importation au retour de l’opération « licorne » : à propos de 32 cas survenus au 2 e régiment étranger de parachutistes
87

VIENT DE PARAÎTRE
TOXICOLOGIE NUCLÉAIRE
ENVIRONNEMENTALE ET HUMAINE
Marie-Thérèse MÉNAGER, Jacqueline GARNIER-
LAPLACE, Max GOYFFON
Dans la phase actuelle qui voit s’affirmer une renaissance du
nucléaire civil, le développement de nouveaux champs de
recherche est impératif. Comment pourrait-on, en effet,
méconnaître ou simplement négliger les processus
géochimiques impliqués dans l’accumulation d’éléments
chimiques radioactifs ou stables, et la toxicité qui en découle ?
Toxicologie nucléaire environnementale et humaine développe
plus spécifiquement les connaissances acquises sur les éléments
suivants uranium, plutonium, césium, iode, cadmium, sélénium,
cobalt, tritium et carbone 14. Cet ensemble permet de répondre
au mieux aux demandes grandissantes de la toxicologie et de
l’écotoxicologie prédictives pour l’évaluation comme pour la
gestion des risques environnementaux et sanitaires.
L’ouvrage est articulé en cinq parties :
– la première partie est consacrée au comportement des
espèces chimiques dans la biosphère, particulièrement chez le vivant spéciation, biodisponibilité,
voies de transfert, flux biogéochimiques, acteurs moléculaires du transport dans le vivant ;
– les deuxième et troisième parties. qui abordent les mécanismes moléculaires et cellulaires des
interactions chez le vivant des éléments retenus, en analysent le retentissement sur les grandes
fonctions des organismes et les conséquences sur la santé humaine et les écosystèmes ;
– la quatrième partie propose une synthèse de l’état des connaissances élément par élément. Outre
des informations opérationnelles sur leurs propriétés physicochimiques, leur origine, leur
concentration dans les différents milieux de la biosphère. On y trouvera des indications en matière
de gestion du risque et les données de base d’une analyse qualitative et quantitative des voies
d’exposition de l’environnement et de l’homme ;
– la cinquième partie traite des nouveaux développements technologiques ouverts grâce aux
progrès des connaissances. Les champs d’applications, multiples et complémentaires, vont de la
détection aux traitements de contaminations, de l’environnement à l’homme.
Cet ouvrage collectif s’adresse aux chercheurs, aux ingénieurs, aux professionnels et aux étudiants
des différentes disciplines biologiques et chimiques du large domaine de l’environnement et du
monde de la santé.
Les auteurs :
Marie-Thérèse MÉNAGER : elle assure depuis 2001 au sein de la direction des sciences du visant du
CEA (Commissariat à l’énergie atomique) la coordination scientifique des programmes « toxicologie
nucléaire » puis « toxicologie nucléaire environnementale ». Elle s’est tout particulièrement attachée
à l’interface chimie-biologie et à la diffusion des résultats de ces recherches.
Jacqueline GARNIER-LAPLACE : elle dirige au sein de l’IRSN (Institut de radioprotection et de sûreté
nucléaire) un service principalement dédié la recherche en support de l’expertise dans le domaine
de l’évaluation des risques environnementaux associés aux substances radioactives. Elle assure
également la coordination scientifique du volet environnement du programme EnvitHom.
Max GOYFFON : docteur en médecine, docteur ès science, ancien directeur scientifique du Centre de
recherche du Service de santé des armées, est professeur au Muséum national d’histoire naturelle.
ISBN : 978 27430 1174 1 – Format : 16x25 cm – Pages : 750 – Prix : 185 € – Éditions TEC & DOC – EMINTER – Lavoisier,
11 rue Lavoisier, 75008 Paris – Tél. : 33 (0) 1 42 65 39 956 – Fax : 33 (0) 1 42 65 02 46 – Internet : www.Lavoisier.fr
88 j. samy

Mise au point
Attentats au chlore en Irak : utilisation d’un toxique chimique
en combat asymétrique.
P. Burnat a , C. Renard b , F. Dorandeu d , C. Lefevre c , C. Bodelot c , F. Ceppa a , F. Fontaine e .
a Laboratoire de biochimie toxicologie et pharmacologie clinique HIA Bégin 69 avenue de Paris – 94160 Saint Mandé.
b Laboratoire de biochimie toxicologie et pharmacologie clinique HIA Percy 101 avenue Henri Barbusse – 92141 Clamart.
c Centre de défense NBC, Quartier Bessières, avenue Maréchal Foch – 49049 Saumur.
d Département de toxicologie, IRBA-CRSSA, 24 avenue des maquis du Grésivaudan – 38702 La Tronche.
e Institut national de l’environnement industriel et des risques, parc technologique Alata BP2 – 60550 Verneuil-en-Halatte.
Article reçu le 25 juin 2009, accepté le 31 aout 2009.
Résumé
Les attentats utilisant du chlore ont fait en 2007 des centaines de victimes en Irak dans les populations civiles et chez les
militaires. Cette forme d’agression chimique utilisant un produit industriel est novatrice dans le cadre de conflits
asymétriques. Le chlore apparait comme un agent de choix du fait des quantités importantes disponibles et de son
utilisation fréquente notamment comme agent désinfectant de l’eau. Après un rappel des propriétés toxicologiques du
chlore et des risques d’exposition, les attentats perpétrés en Irak sont décrits à l’aide des informations disponibles et le
risque d’attentats chimiques dans un contexte de conflit asymétrique est discuté.
Mots clés : Attentat. Chlore. Conflit asymétrique. Irak. Risque chimique.
Terrorist attacks with chlorine in Iraq: use of chemical toxic substance in asymmetric fighting.
Abstract
In 2007, several terrorist attacks were performed using chlorine in Iraq and caused many hundreds victims in the civilian
and military populations. This type of chemical aggression using an industrial product is innovative during asymmetric
conflicts. Chlorine appears as an agent of choice owing to the important quantities that are available worldwide and its
frequent use including water disinfecting agent. After a short review of the toxicology of chlorine and exposure risks, the
terrorist attacks that took place in Iraq are described based on the available information and the risk of chemical attacks
in asymmetric conflict is discussed.
Keywords: Asymmetric conflict. Chemical risk. Chlorine. Iraq. Terrorist attack.
Introduction.
Après sa découverte par le pharmacien suédois Scheele
(1772), le médecin et chimiste français Berthollet met en
évidence les propriétés blanchissantes du chlore sur le
linge (1785). Il est alors fabriqué dans le village de Javel
(actuellement dans Paris 15 e ) d’où le nom d’eau de
Javel. Percy utilise l’eau de chlore pour lutter contre la
P. BURNAT, pharmacien chef des services, professeur agrégé du Val-de-Grâce. C.
RENARD, pharmacien en chef, professeur agrégé du Val-de-Grâce. F.
DORANDEU, pharmacien en chef, professeur agrégé du Val-de-Grâce. C.
LEFEVRE, lieutenant colonel, directeur général de la formation CDNBC. C.
BODELOT, pharmacien principal. F. CEPPA, pharmacien en chef, professeur agrégé
du Val-de-Grâce. F. FONTAINE, responsable sécurité globale et terrorisme. INERIS.
Correspondance : P. BURNAT, laboratoire de biochimie toxicologie et
pharmacologie clinique, HIA Bégin, 69 avenue de Paris – 94160 Saint Mandé.
E-Mail: pascal.burnat@santarm.fr
pourriture de l’hôpital et le professeur Dakin réalise une
solution tamponnée antiseptique à base d’hypochlorite
durant la première guerre mondiale.
C’est l’utilisation du chlore pour ses propriétés
suffocantes par les Allemands dans le secteur d’Ypres en
Belgique le 22 avril 1915 qui marque la véritable
naissance de la guerre chimique. Cette attaque, mise au
point par le chimiste et futur prix Nobel Fritz Haber, a pris
par surprise les 15 000 hommes des troupes alliées
présents, provoquant de nombreuses victimes (800
morts) et laissant chez les survivants de lourdes séquelles
respiratoires. C’est également le début de « l’escalade
chimique » dans ce conflit, avec la mise au point d’autres
gaz suffocants plus toxiques comme le phosgène puis de
vésicants comme l’ypérite. Le chlore est classé comme un
agent de guerre létal non persistant mais il représente
essentiellement un risque civil (1, 2).
médecine et armées, 2010, 38, 1, 89-96 89

Le chlore fait partie des dix agents chimiques les plus
produits dans le monde: 53 millions de tonnes annuelles
dont 15 aux États-Unis et 10 en Europe (1,5 en France).
Les quantités considérables de chlore stockées et
transportées augmentent les risques d’accidents. Les
risques d’attentat ne doivent pas être négligés comme le
prouvent les événements récents en Irak où des camions
chargés de conteneurs de chlore ont servi pour des
attentats suicides contre les populations civiles et les
militaires locaux ou étrangers déployés sur place. Il
s’agissait d’un terrorisme d’opportunité et de mise en
œuvre aisée, le chlore étant largement utilisé localement
pour le traitement de l’eau.
Cet agent chimique, ou un autre toxique industriel,
pourrait être employé pour des attentats perpétrés contre
nos armées en opérations extérieures (OPEX) (3) voire
dans le cadre d’opérations terroristes sur le territoire
national. Cette utilisation des toxiques chimiques est
particulièrement bien adaptée aux conflits qualifiés
d’asymétriques, concept récent, qui représentent le type
d’engagement le plus fréquent actuellement, notamment
pour les armées françaises. Après avoir rappelé la toxicité
du chlore, nous présenterons les principaux risques
d’exposition en illustrant le risque terroriste par les
événements survenus en Irak en 2007.
La toxicité par inhalation d’un agent chimique peut être
exprimée à l’aide de différentes valeurs selon l’objectif
assigné : protection des personnes en cas d’accident
(immediately dangerous to life or health concentration :
IDLH, emergency response planification guideline :
ERPG, acute exposure guideline level: AEGL, seuils des
effets irréversibles: SEI, seuils des effets létaux: SEL) et
pour la protection des travailleurs la VLE (déjà évoquée)
ou la valeur moyenne d’exposition (VME) (glossaire,
fig. 1, tab. I, II). La toxicité et la symptomatologie
associée dépendent non seulement de la concentration
dans l’atmosphère respirée mais aussi de la durée
d’exposition et de la fréquence respiratoire.
Toxicité du chlore.
Aspects physico-chimiques.
Le chlore se présente sous forme gazeuse à température
ambiante, sa température d’ébullition est de -34 °C. Plus
lourd que l’air avec une densité de 2,4 il reste près du sol et
remplit les creux du terrain. C’est un gaz dont la couleur
jaune verdâtre est à l’origine du nom (grec khlôros : vert).
Son odeur caractéristique est facilement détectée par
l’homme à partir de 0,3 à 0,7 ppm (à 25 °C et à 101 kPa, 1
ppm = 2,9 mg.m -3 ) alors que la valeur limite d’exposition
(VLE) professionnelle est de 0,5 ppm. L’odorat est donc un
moyen de détection très performant. Il faut cependant
noter qu’en cas d’exposition chronique (quelques années)
ce seuil de détection olfactive peut s’élever à 2,8 ppm (2).
Le chlore réagit avec l’eau en produisant de l’acide
chlorhydrique (HCl) et de l’acide hypochloreux (HClO):
Cl 2 +H 2 O ⇔ 2HCl + 1/2 O 2
Cl 2 +H 2 O ⇔ HCl +HClO
L’HClO instable va à son tour libérer de l’HCl et du
dioxygène; l’équation globale est alors:
2 Cl 2 +2 H 2 O ⇔ 4HCl + O 2
Symptomatologie et prise en charge
médicale.
Au niveau des muqueuses la production d’acide
chlorhydrique et d’oxygène engendre des lésions
corrosives et œdémateuses des voies aériennes profondes
(4-7). Les radicaux libres de l’oxygène et l’HClO
provoquent des lésions tissulaires. L’HClO réagit avec les
protéines cellulaires pour former des chloramines qui
détruisent la structure cellulaire à l’origine d’un œdème
aigu des poumons (OAP) de type lésionnel.
Figure 1. Courbes des seuils olfactifs, SEI et SEL en fonction du temps
d’exposition. (1, 39).
Comme pour les autres toxiques notamment ceux sous
forme gazeuse, il faut extraire les victimes de la zone à
risque vers une zone indemne de toxique. Les sauveteurs
ou les troupes engagées dans une zone à risque de chlore,
Tableau I. Seuils de toxicité aiguë du chlore. DRC-08-94398-10645A. INERIS.
Les seuils des effets réversibles (SER) ne sont pas définis pour le chlore. (1, 39).
Concentrations
Seuil des effets
létaux (5 %)
significatifs SELS
-mg/m 3
-ppm
Seuil des premiers
effets létaux (1 %)
SPEL
-mg/m 3
-ppm
Seuil des effets
irréversibles SEI
-mg/m 3
-ppm
Temps (min)
1 10 20 30 60
3 138
1 082
2 639
910
319
110
940
324
812
280
119
41
655
226
580
200
87
30
531
183
464
160
72,5
25
368
127
319
110
55
19
90 p. burnat

Tableau II. Valeurs limites d’exposition dans le cas d’exposition aiguë hors du
cadre professionnel. Les ERPG et les AEGL (voir glossaire) sont
respectivement des valeurs de 1998 et de 2004. Les valeurs sont exprimées en
ppm. La durée d’exposition considérée pour les ERPG est d’une heure au
maximum (1, 39).
10 min 30 min 60 min 4h 8h
AEGL-1 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5
AEGL-2 2,8 2,8 2,0 1,0 0,71
AEGL-3 50 28 20 10 7,1
ERPG-1 - - 1 - -
ERPG-2 - - 3 - -
ERPG-3 - - 20 - -
doivent être équipés d’un appareil de protection
respiratoire adapté (appareil respiratoire isolant ou
masque des armées avec une cartouche adaptée).
La cartouche filtrante classique en dotation dans les
armées, A2B2P3, est suffisante (protection contre
5 000 ppm pendant plus de 11 minutes). Dans le cas
des agents suffocants comme le chlore, l’effort
physique facilite l’absorption pulmonaire du toxique :
il conviendra donc de le limiter.
Il n’existe pas de paramètre biologique caractéristique
et la surveillance biologique classique suffit
(ionogramme, NFS, hématocrite). Les gaz du sang seront
importants pour les patients hospitalisés. En l’absence de
perturbations dans les quatre à six heures après exposition,
il est probable que le pronostic vital ne sera pas engagé
(8). Le diagnostic se fait essentiellement sur l’examen
clinique et l’interrogatoire du patient. Les symptômes
sont essentiellement pulmonaires et oculaires.
Atteinte pulmonaire.
Elle se caractérise par la succession de trois phases
décrites avec les suffocants (2):
– une phase d’agression. Elle est dominée par une toux
irritative très fréquemment retrouvée (deux tiers des cas).
La toux est associée à une dyspnée dans un quart des
91 cas d’intoxications domestiques et industrielles
décrites par Guerrero (9). Une dysphonie voire une
aphonie apparaît associée à des douleurs rétrocostales
(2). Dans cette phase peuvent survenir des signes
généraux comme céphalées, nausées et vomissements;
– une phase asymptomatique. Elle est d’autant
plus courte que l’intoxication est sévère et/ou que la
victime a eu une grande activité physique. Cette phase
d’amélioration ou de régression trompeuse peut durer
plusieurs heures;
– une phase d’aggravation. Elle débute par une toux,
une dyspnée, une respiration rapide, une cyanose avec
aggravation progressive. Cette symptomatologie est liée
à l’atteinte bronchoalvéolaire caractéristique d’un OAP
lésionnel pouvant évoluer vers un syndrome de détresse
respiratoire aigu (SDRA) ainsi qu’à un bronchospasme
persistant (10-12). Le bronchospasme risque d’être plus
sévère chez les victimes présentant des antécédents
de type allergique notamment. L’hypoxie hypoxémique
peut être sévère. Le caractère lésionnel de l’OAP
s’exprime chez les personnes décédées par une nécrose
épithéliale bronchiolaire et bronchique, un œdème et
des hémorragies dans les espaces (2). La séquestration
liquidienne dans les poumons est susceptible d’entraîner
de l’hypotension.
Chez les patients survivants, des anomalies obstructives
et/ou restrictives sont décrites à court et moyen terme sans
que la plupart des cas présente des séquelles à long
terme (2). Un syndrome de dysfonctionnement réactif
des voies aériennes ou syndrome de Brooks peut
néanmoins survenir (13, 14).
Le traitement est basé sur l’administration précoce
d’oxygène. La ventilation en pression positive de fin
d’expiration semble intéressante. L’usage de bronchodilatateurs
est particulièrement indiqué lorsque
l’hypercapnie est avérée. Les diurétiques n’amènent pas
d’amélioration mais s’ils sont utilisés, une surveillance
est indispensable surtout si la ventilation en pression
positive de fin d’expiration est instaurée (mesure de la
pression artérielle pulmonaire occlusive en particulier).
L’usage des corticoïdes est controversé et il n’y a pas
d’études cliniques randomisées. Dans l’étude de
Guerrero (9), 15 des 91 victimes ont été traitées par une
association de corticostéroïdes et de bronchodilatateurs,
11 par l’une ou l’autre de ces thérapies. Ils ne semblent
pouvoir amener de bénéfices que lorsqu’ils sont
administrés très précocement. Toutefois, ils restent
intéressants dans le bronchospasme sévère. La
surveillance respiratoire est indispensable et en cas
d’insuffisance respiratoire, l’intubation et ventilation
contrôlée seront réalisées (4) avec des volumes courants
de l’ordre de 7ml/kg pour limiter les lésions pulmonaires.
À la suite des travaux historique de Barbour en 1919 (15),
des études ont suggéré un intérêt pour la morphine (16,
17) mais les données sont insuffisantes.
Autres atteintes.
L’atteinte oculaire est caractérisée par une irritation et
des larmoiements. Le lavage des yeux à grande eau doit
durer au moins dix minutes (2).
Les atteintes cutanées sont plus rares, à l’exception des
expositions professionnelles à de fortes concentrations
et/ou du chlore liquide. Dans ces cas, le lavage doit être
très rapide avec des quantités importantes d’eau. En cas
de situation sanitaire dégradée et d’un grand nombre de
victimes, l’utilisation d’une aspersion au moyen de lances
à jet diffusé peut être préconisée.
Le traitement local de ces brûlures chimiques est non
spécifique et repose sur l’application quotidienne sur
les lésions de sulfadiazine argentique en crème pendant
huit à dix jours (18).
Toutefois, il est important de rappeler que dans la
plupart des cas d’exposition, en particulier au chlore
gazeux, s’il n’est pas utile de réaliser une décontamination
complète, le déshabillage reste une étape indispensable.
L’évacuation rapide des victimes des attentats d’Irak, sans
déshabillage, a ainsi provoqué quelques intoxications
mineures chez les personnels médicaux américains.
attentats au chlore en Irak : utilisation d’un toxique chimique en combat asymétrique
91

Prise en charge américaine.
À titre de retour d’expérience en Irak, après l’attaque du
16 mars 2007, le Service de santé américain de la base de
Fallujah a pris en charge les dix victimes irakiennes
intoxiquées les plus graves. Le transport des blessés a été
réalisé par du personnel portant un masque. Les blessés
présentaient des troubles pulmonaires graves :
pneumothorax et infiltration bilatérale ; OAP survenant
parfois plusieurs jours (2-4 jours) après l’intoxication. La
prise en charge a été essentiellement marquée après une
mesure de la saturation en oxygène par un oxymètre de
pouls, d’une intubation précoce et d’un traitement
symptomatique de soutien respiratoire. Une
antibiothérapie (colistine, méropénem, vancomycine) a
été mise en œuvre dans les cas d’infection pulmonaire. Du
salbutamol a été utilisé dans quelques cas. L’extubation a
été réalisée après cinq à neuf jours, la sortie a été effectuée
entre quatre et quinze jours après l’admission. Sur les dix
victimes graves prises en charge une petite fille de 8 ans
est décédée après neuf jours de traitement avec
l’apparition d’un pneumothorax, d’une infiltration
bilatérale, d’une infection dans un tableau de défaillance
cardiaque fatale (19).
Risques industriels et domestiques.
Les emplois du chlore dans l’industrie sont
essentiellement liés à la fabrication du polychlorure de
vinyle (PVC) et des polyuréthanes, la synthèse
médicamenteuse, l’eau de Javel, l’acide chlorhydrique et
les solvants chlorés. Le chlore est un oxydant et en tant
que tel utilisé directement ou sert à la fabrication de
produits destinés au blanchiment des pâtes à papier.
Du fait de cette large utilisation industrielle, des
accidents peuvent survenir. Parmi les plus graves citons:
– Yougstown (États-Unis). En 1978, huit personnes
sont tuées et 114 blessées après le déraillement puis la
fuite d’un wagon-citerne de chlore qui nécessite
l'évacuation de 3 500 personnes dans une zone de
100 km 2 . L'enquête conclut à un attentat (20);
– Mississauga près de Toronto (Canada). Le
10 novembre 1979 vers minuit un train de marchandise
déraille dans une zone industrielle. L’accident provoque
l’explosion d’un réservoir de propane et un important
incendie se déclenche. Le train comprend des wagons de
chlore, 220 000 personnes résidant à Mississauga, dont
les patients et personnels de trois hôpitaux, sont évacuées
ce qui représente une évacuation urbaine majeure. Elle se
déroule sans problème notable (21);
– Diyarbakir, (Turquie), octobre 2000, 106 personnes
sont prises en charge après un accident dont 37 sévèrement
touchées et hospitalisées. Les principaux symptômes
sont une dyspnée, une respiration sifflante et de la toux.
Le traitement est basée sur une oxygénothérapie seule
(43 %), associée à de la méthylprednisolone (30 %) et en
plus à du salbutamol (24 %) (22);
– Caroline du sud (États-Unis). En 2005 neuf personnes
sont tuées et 250 blessées après un accident de train ayant
libéré 60 tonnes de chlore.
En dehors du contexte de synthèse industrielle, le
chlore est largement utilisé comme désinfectant pour le
traitement des eaux destinées à l’alimentation ou dans le
traitement des eaux de piscine qu’elles soient collectives
ou privées. Ces activités représentent une source très
fréquente d’intoxication (23, 24). De nombreux accidents
domestiques sont également liés à des mélanges
extemporanés d’un acide fort (certains produits
détartrants) et d’eau de Javel. Avec les autres produits
chimiques suffocants, l’ammoniac et le phosgène, du fait
des tonnages utilisés et de sa dangerosité sous forme
gazeuse, le chlore a été identifié comme l’une des
substances chimiques devant être considérée dans le
risque chimique industriel pour les troupes en opération
(International task force (ITF 40)). Il fait partie depuis des
listes de toxiques considérés par l’OTAN, le ministère de
la Défense français et dans la liste de l’USACHPPM
(United States Army Center for Health Promotion and
Preventive Medecine) (8, 25, 26).
Pour la détection du chlore l’appareil portatif de
contrôle de la contamination chimique (AP2C) ne
présente aucun intérêt car il est uniquement destiné à la
détection des composés phosphorés (par exemple les
neurotoxiques organophosphorés) et soufrés (par
exemple les moutardes au soufre comme l’ypérite). La
version AP4C, en phase de mise en place dans les unités,
ne permet pas non plus de détecter le chlore. En
conséquence, seul l’odorat qui a un seuil très bas (< 1
ppm) et le tube Dräeger spécifique (ref 67 28 411 ;
domaine standard de mesure 0,3 à 5 ppm pour 20 coups de
pompe) peuvent se montrer utiles.
Attentats en Irak.
Les descriptions, souvent très sommaires, des attentats
en Irak sont essentiellement basées sur des dépêches
d’agences d’information et des sites internet souvent
devenus indisponibles actuellement! La situation locale
chaotique explique les difficultés d’obtention de
données rigoureuses et vérifiables: elles sont regroupées
sous toutes réserves dans le tableau III. De janvier à
début juillet 2007, la vingtaine d’attentats perpétrés
auraient fait plus d’une centaine de morts et environ 800
blessés et/ou intoxiqués à des degrés très divers. Les
victimes décédées et les blessés ont été comptabilisés
le plus souvent globalement sans faire la différence
entre les victimes de l’explosion et celles intoxiquées
par le chlore, les deux causes pouvant être intriquées (27-
30). Le fait d’associer le chlore à un explosif puissant
limite sa toxicité car il est volatilisé et en partie détruit ce
qui ne serait pas le cas s’il était simplement libéré
rapidement en tenant compte du sens du vent comme
durant la première guerre mondiale.
Les attentats, généralement de type suicide, sont
essentiellement attribués à Al-Quaeda. Cette entreprise
terroriste est en effet connue pour son intérêt
pour les toxiques chimiques (31). Ils ont eu lieu
notamment à des points de contrôle où les victimes
appartenaient aux forces irakiennes ou américaines.
D’autres attaques étaient destinées à tuer un nombre
le plus élevé possible de civils essentiellement
sunnites lorsque les camions explosaient dans une
zone résidentielle, près d’un restaurant ou d’un marché
en plein air (tab. III). L’un des principaux sites d’explosion
92 p. burnat

Tableau III. Résumé des cas d’attentat au chlore en Irak (sous réserve) (27-30).
Date Lieu Circonstances Conséquences
2006
21 octobre Ramadi
Explosion d’une voiture contenant deux réservoirs de 50 kg
de chlore et douze obus de mortier de 120 mm
2007
3 policiers irakiens et 1 civil blessés
28 janvier Ramadi. Un camion benne contenant une tonne de chlore explose 16 personnes tuées
19 février Ramadi. Une explosion mettant en œuvre du chlore
2 irakiens des forces de sécurité tués
et 16 blessés
20 février Taji nord de Bagdad
Un camion contenant du chlore explose près
d’un restaurant
9 morts et 148 intoxiqués, majoritairement
des femmes et des enfants
21 février Sud ouest de Bagdad
Un pick-up contenant des bonbonnes de chlore explose sur
le marché de Bayaa
28 février Bagdad -
16 mars 16 h 11 Ramadi Explosion à un point de contrôle
18 h 36 Sud Fallujha -
5 personnes tuées et plus de
75 intoxiquées. Les survivants ont vu
se répandre une fumée jaune et ont
été pris de nausées
8 morts et des dizaines de personnes
intoxiquées
1 militaire américain et 1 civil
irakien blessés
2 policiers irakiens tués et environ 100
personnes intoxiquées
19 h 15 zone tribale
d’Albou Issa dans
zone résidentielle
Explosion d’un camion transportant des cuves de chlore
6 personnes tuées et 250 personnes
intoxiquées. 11 victimes, les plus graves,
sont évacuées vers l’ « American military
medical center »
17 mars Sud de Fallujah Explosion d’un camion contenant 750 l de chlore -
24 mars Ramadi
28 mars Fallujah
Un camion contenant 200 l de chlore est découvert près
d’un poste de police. Le chauffeur est capturé avant de
pouvoir faire exploser la charge
Deux camions suicides piégés, dont l’un
par du chlore, explosent lors d’une attaque contre
le centre du gouvernement local
-
57 blessés irakiens et 14 américains
6 avril
Ramadi zone
résidentielle de
al-Tamin.
L’explosion d’un camion suicide rempli de conteneurs
de chlore et de TNT recouverts de sacs d’engrais.
Le kamikaze se lance contre un poste de police : sous
le feu des policiers il se fait exploser à 200 m du poste
27 personnes tuées dont deux policiers et
30 blessés dont une majorité par
l’intoxication liée au chlore
25 avril Ouest de Bagdad Un camion chargé de chlore explose à un point de contrôle 1 irakien tué et 2 blessés
30 avril Ramadi Un camion contenant du chlore explose près d’un restaurant 6 personnes tuées et 10 blessées
15 mai
Aby Sayda
près Diyala.
Une bombe au chlore explose sur le marché en plein air
d’Abou Saida
45 personnes tuées et 60 blessées
20 mai Ramadi.
Un camion suicide de chlore explose sur un point de
contrôle
2 personnes tuées et 11 blessées
3 juin Diyala Explosion d’une voiture contenant du chlore 62 militaires américains intoxiqués
7 juillet Ramadi.
Un Saoudien est arrêté alors qu’il transporte des fûts de
chlore dans son camion
-
est la ville de Ramadi, à 110 km à l’ouest de Bagdad,
en territoire sunnite. Certains soulignent l’aspect
symbolique de ces attentats chimiques, le pouvoir sunnite
de Sadam Hussein ayant largement utilisé les armes
chimiques contre sa population et l’Iran shiite. L’impact
psychologique est lui aussi accru par le souvenir
de leur utilisation.
En juillet 2007, les attentats au chlore ont brusquement
cessé d’être rapportés sans que la cause de cet arrêt soit
clairement définie, au profit d’attentats suicides
meurtriers à l’explosif. Les responsables peuvent avoir
considéré que l’utilisation de camions contenant des
containers de chlore de couleur jaune (fig. 2, 3) était trop
difficile à mettre en œuvre ou/et trop visible.
attentats au chlore en Irak : utilisation d’un toxique chimique en combat asymétrique
93

Figure 2. Conteneurs de chlore en Irak.
Figure 3. Transport par camion en Irak de conteneurs de chlore
mélangés avec d’autres.
Conflits asymétriques et risque
chimique.
Le risque chimique a trouvé récemment sa place dans
les conflits asymétriques comme celui de l’Irak. Ce
concept récent d’asymétrie apparait en 1997 dans la
littérature américaine (32) même s’il était largement mis
en œuvre très anciennement avec les différentes guérillas,
insurrections armées, actions rebelles ou de résistances
retrouvées au cours de l’histoire mondiale. Le conflit
asymétrique oppose une force militaire traditionnelle,
généralement de grands effectifs et possédant des équipements
sophistiqués, à des adversaires dont les moyens
sont beaucoup plus faibles. Ces derniers, acteurs
principalement non-étatiques, cherchent à produire des
effets majeurs en mettant en œuvre des moyens limités
pour affaiblir des forces conventionnelles. Ils exploitent
leur vulnérabilité en utilisant des méthodes différentes
des modes opérationnels inhabituels (32).
Six types de menaces asymétriques ont été définis :
nucléaires, biologiques, chimiques, informatiques,
terroriste et nouveaux concepts opérationnels (32). Ce
concept est valable non seulement sur un territoire en
conflit mais peut être exporté sur le territoire national de
l’adversaire, supprimant la notion de sanctuaire. Les
notions de front, de guerre et de combattants étant
devenue très floues, l’absence d’état et de signature de
traités internationaux permettent notamment l’utilisation
d’armes de type nucléaire, radiologique, biologique et
chimique (NRBC).
Dans ces conflits, les forces non étatiques se font
souvent passer pour des civils qui bénéficient de ce statut
privilégié au moins en théorie selon le droit humanitaire et
sont ainsi plus difficiles à identifier. Ils cherchent la
proximité de personnes et de biens civils notamment en
zone urbaine afin d’éviter une attaque organisée et
massive de l’adversaire conduisant à de nombreuses
victimes dites « collatérales » dans la population civile
non armée. Le droit international et humanitaire peut être
bafoué par ces combattants ce qui peut conduire les
armées institutionnelles étatiques à les imiter. Ils sont
appelés «terroristes » du fait de leur système opérationnel
mais ce terme est parfois utilisé de manière abusivement
péjorative par les troupes étatiques notamment celles
d’invasion (33).
En mars 2005, l’organisation des nations unies a donné
une définition du terrorisme, reprise ensuite par le
gouvernement français (34). Nous retiendrons ici: « Tout
acte qui vise à tuer ou à blesser grièvement des civils ou
des non-combattants, et qui, du fait de sa nature ou du
contexte dans lequel il est commis, doit avoir pour effet
d’intimider une population ou de contraindre un
gouvernement ou une organisation internationale à agir
ou à renoncer à agir d’une façon quelconque ».
Le terrorisme, qui vise à créer la peur ou mieux la
terreur, ne recherche pas nécessairement un nombre de
victimes très élevé même si celui-ci est un élément non
négligeable du sentiment engendré et recherché. En effet,
la création d’un sentiment permanent d’insécurité et de
risque vital ressenti par la population civile et/ou militaire
qui en est victime est souvent l’une des principales
finalités avant même la destruction significative de cette
population. Des toxiques chimiques peuvent atteindre
ces objectifs. Depuis les attaques au sarin perpétrées par
la secte Aum Shinrikyo au Japon en 1994 puis 1995, les
toxiques chimiques ont pris une place de choix dans le
risque terroriste (31, 35, 36). Les attentats de 2007 en Irak
soulignent qu’ils doivent être pris en compte également
dans les combats asymétriques (37). Mais dans cet
exemple, il s’agit d’une utilisation opportuniste de
toxiques industriels d’obtention facile. Contrairement au
cas de la secte Aum, il n’est plus indispensable de faire
fabriquer des produits, particulièrement dangereux lors
de leur synthèse, par des ingénieurs compétents ce qui
nécessite des investissements financiers importants.
Dans ce contexte, le chlore est l’un des principaux agents
envisageables et ce n’est pas un hasard s’il a été choisi en
Irak. Il présente de nombreux avantages: sa production ne
nécessite pas de moyens industriels complexes, il est
présent dans tous les territoires même les moins
industrialisés et son transport est facilement intégré dans
le paysage urbain du fait de son utilisation dans le
traitement des eaux destinées à l’alimentation.
L’utilisation du chlore peut être aussi considérée
comme un essai transférable dans d’autres zones de
conflit. En OPEX, à l’exemple de l’Irak, il faut tout
particulièrement être attentif au niveau des points de
contrôle routiers qui peuvent être la cible choisie du fait de
la présence de militaires mais également parce que le
kamikaze pourrait être amené à se faire exploser faute de
pouvoir progresser vers sa véritable cible. La cargaison
chimique étant souvent volumineuse, elle est facilement
détectée par une force armée prévenue. Ce type d’attaque
est notamment destiné à des zones urbaines ou des sites
94 p. burnat

militaires fixes comprenant un nombre élevé de victimes
potentielles sur une faible surface comme des camps ou
des structures sanitaires de campagne afin que le toxique
ne soit pas dilué par le vent.
Nous avons vu que l’utilisation des équipements de
protection respiratoire et oculaire est indispensable pour
évoluer en présence de chlore. Ces équipements réduisent
les capacités opérationnelles des forces ce qui peut
participer à l’intérêt d’utiliser les toxiques chimiques
dans ce type de conflit. De plus ils nécessitent la mise en
œuvre de moyens logistiques supplémentaires (38).
Conclusion.
Les attentats au chlore perpétrés en Irak sont un
exemple d’utilisation de toxiques chimiques dans un
combat asymétrique. Le chlore est un toxique
particulièrement adapté à ce type d’action car il est
largement présent à travers le monde en quantité
importante et facilement transportable. Les armées et leur
service de santé doivent se préparer à ce type d’agression
par des toxiques chimiques industriels utilisés comme
arme « terroriste » notamment en OPEX.
GLOSSAIRE
Valeurs de référence de seuils d’effets des phénomènes accidentels des installations classées (Ministère de l’écologie et
du développement durable, octobre 2004). Les concentrations sont exprimées en ppm ou en mg/m 3 .
ERPG 1 (Emergency Response Planification Guideline) :
Concentration maximale atmosphérique au-dessous de laquelle on peut penser que la plupart des individus peuvent être
exposés pour une durée allant jusqu‘à une heure sans ressentir d'autres symptômes que des effets anodins ou transitoires
sur la santé ou sans percevoir une odeur clairement définie.
ERPG 2 (Emergency Response Planification Guideline) :
Concentration maximale atmosphérique au-dessous de laquelle on peut penser que la plupart des individus peuvent être
exposés pour une durée allant jusqu‘à une heure sans éprouver ou développer d'effets irréversibles ou sérieux pour la
santé, ou des symptômes qui puissent empêcher un individu de prendre des mesures de protection.
ERPG 3 (Emergency Response Planification Guideline) :
Concentration maximale atmosphérique en-dessous de laquelle on peut penser que presque tous les individus peuvent
être exposés pour une durée allant jusqu‘à une heure sans ressentir ou développer d'effets sur la santé pouvant menacer
leur vie.
AEG-1 (Acute Exposure Guideline Level):
Concentration d'une substance dans l'air au-dessus de laquelle la population (y compris les groupes sensibles mais à
l'exclusion des groupes hypersensibles) peut ressentir un malaise notable. Les concentrations inférieures à l’AEGL-1
représentent des niveaux d’exposition entraînant la perception d’un faible goût ou odeur ou une faible irritation des autres
sens.
AEGL-2 (Acute Exposure Guideline Level) :
Concentration d'une substance dans l'air au-dessus de laquelle la population (y compris les groupes sensibles mais à
l'exclusion des groupes hypersensibles) peut ressentir des effets irréversibles ou d’autres conséquences sérieuses et de
longue durée ou induire une incapacité à fuir. Les concentrations comprises entre l’AEGL-1 et l’AEGL-2 induisent une gêne
notable.
AEGL-3 (Acute Exposure Guideline Level) :
Concentration d'une substance dans l'air au-dessus de laquelle la population (y compris les groupes sensibles mais à
l'exclusion des groupes hypersensibles) peut ressentir une menace pour sa vie ou peut mourir (ppm ou mg/m 3 ). Les
concentrations comprises entre l’AEGL-2 et l’AEGL-3 induisent les effets décrits au niveau AEGL-2.
SEI (seuils des effets irréversibles) :
Concentration maximale de polluant dans l'air à un temps d'exposition donné en dessous de laquelle, chez la plupart des
individus, on n'observe pas un effet irréversible.
SEL (seuils des effets létaux) :
Concentration maximale de polluant dans l'air à un temps d'exposition donné en dessous de laquelle chez la plupart des
individus, on n'observe pas de risque de décès. Les valeurs sont données pour une létalité 5 % et 10 %.
IDLH (Immediately dangerous to life or health concentration) :
Cette expression de la concentration toxique est moins utilisée maintenant ; cette valeur désigne la concentration de
toxique qui permet à un travailleur de quitter la zone sans dommage en cas de dysfonctionnement de son système de
protection respiratoire. Pour prendre une marge de sécurité, l’IDLH était calculée pour une durée d’exposition de
30 minutes L’IDLH n’est toutefois pas la concentration admissible pour une telle durée et l’évacuation doit être immédiate.
attentats au chlore en Irak : utilisation d’un toxique chimique en combat asymétrique
95

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et Armées 2001 ; 29 : 33-40.
37. Bishara M. L’ère des conflits asymétriques. www.mondediplomatique.
October 2001.
38. USACHPPM (2007) Chlorine improvised explosive devices and
preventive medicine actions www.cbrniac-apgea.army.mil
39. INERIS – Émissions accidentelles de substances chimiques
dangereuses dans l’atmosphère – chlore : seuils de toxicité
aiguë, 2003.
96 p. burnat

Revue du Service de santé des armées
CONTENTS
Pages
« NEEDS OF HEALTHCARE PREVENTION IN CAREER SOLDIERS »
007 • Preventing risks linked with soldiers’ physical preparation: a summary of the present
knowledge level.
X. BIGARD, J.-Y. CRAVIC, S. BANZET.
017 • Incidence and prevention of lombodyniae in military environments. A basis for recommendations.
D. LECHEVALIER.
023 • Overweight in military environment.
L. BORDIER, B. BAUDUCEAU, O. DUPUY, H. MAYAUDON, B. COLLE.
025 • Preventing soldiers’ infectious risks in operations abroad.
F. SIMON.
029 • Stress inside military population: from operational stress toward a post-traumatic stress state.
H. BOISSEAUX.
037 • Needs of prevention in career soldiers. Risks linked with alcohol in military environment.
F. DE MONTLEAU.
MEDICO-MILITARY PRACTICE
049 • Extreme ahead emergency aid in navy commandos: first aid operator at fight.
X. ANN, J. STEPHAN, D. TRISTAN, S. GENEAU DE LAMARLIÈRE, J.-.M. JACQUES, M. GROUD.
055 • Management of mass flocking Djiboutian war casualties by two regiment medical teams
in an isolated situation.
L. AIGLE, A. LE GOFF.
063 • The use of fresh whole blood for combat casualties: French army procedures.
J. PONTIS, C. SARDA, A. SAILLIOL, P. MARLE, J.-P. DE JAURÉGUIBERRY.
071 • Activity of the ophthalmology department of the French medical and
surgical hospital in Kabul during the year 2007.
R. VIGNAL.
077 • Development of generics by « Pharmacie centrale des armées »: example of doxycyclin tablets.
D. BRETON, A.-C. OUSTRIC, I. BESSE-BARDOT, S. GRAFFEUIL.
083 • Imported malaria after returning from Licorn’s operation:
a retrospective study of 32 cases observed in the 2nd REP.
J. SAMY, L. AIGLE, M. CHINELATTO, A. WOLOCH.
PROGRESS CASE REPORT
089 • Terrorist attacks with chlorine in Iraq: use of a chemical toxic substance in asymmetric fighting.
P. BURNAT, C. RENARD, F. DORANDEU, C. LEFÈVRE, C. BODELOT, F. CEPPA, F. FONTAINE.
SGA/SPAC/PGT Impressions
TOME 38 N°1 Février 2010
ISSN 0300-4937