Perfiles evolutivos del autismo y las psicosis de la infancia
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INTRODUCCION<br />
<strong>Perfiles</strong> <strong>evolutivos</strong> <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>autismo</strong> y <strong><strong>la</strong>s</strong> <strong>psicosis</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>infancia</strong><br />
Pedreira, J. L.<br />
Los múltiples avances habidos en <strong>la</strong> investigación <strong>de</strong> <strong><strong>la</strong>s</strong> <strong>psicosis</strong> y <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>autismo</strong> en <strong>la</strong><br />
<strong>infancia</strong> no han sido suficientes para ac<strong>la</strong>rar su etiología <strong>de</strong> forma lo suficientemente<br />
convincente, por lo tanto su tratamiento <strong>de</strong>finitivo continúa siendo un enigma sujeto a<br />
investigaciones múltiples, <strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong> varios factores: formación teórica, experiencia<br />
práctica, ámbito <strong>de</strong> trabajo entre otros, por enumerar solo los <strong>de</strong>pendientes <strong>de</strong> los<br />
profesionales, pero cabría seña<strong>la</strong>r otro tipo <strong>de</strong> factores <strong>de</strong>pendientes <strong><strong>de</strong>l</strong> propio cuadro<br />
(precocidad en el diagnóstico, características clínicas dominantes), <strong><strong>de</strong>l</strong> entorno familiar, <strong>de</strong><br />
los recursos <strong>de</strong> <strong>la</strong> zona. La conclusión pue<strong>de</strong> ser: <strong>la</strong> gran complejidad.<br />
La perspectiva longitudinal, con el fin <strong>de</strong> evaluar <strong>la</strong> evolución y eficacia <strong>de</strong> los<br />
diferentes procedimientos terapéuticos, ha sido y aún continúa siendo una preocupación <strong>de</strong><br />
primera línea para los investigadores (AMAR, 1990; LASA, 1989; MANZANO & PALACIOS,<br />
1983; REBOUL & TURBE, 1991; TEDO & FARAGGI, 1991). En este sentido resaltar que<br />
los mo<strong>de</strong>rnos instrumentos usados en <strong>la</strong> epi<strong>de</strong>miología pue<strong>de</strong>n ser <strong>de</strong> utilidad, entre ellos<br />
se quiere resaltar <strong>la</strong> importancia <strong><strong>de</strong>l</strong> Registro Acumu<strong>la</strong>tivo <strong>de</strong> Casos Psiquiátricos (RACP)<br />
(TEN HORN & al., 1985, 1988).<br />
Con estas perspectivas optamos por sumarnos a <strong>la</strong> evaluación pronóstica en base a<br />
perfiles <strong>evolutivos</strong> <strong>de</strong> salida <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>autismo</strong> (MANZANO & PALACIOS, 1983; LASA, 1989). Lo<br />
cual va a posibilitar abrir <strong>la</strong> puerta a intervenciones múltiples: psicofarmacológicas,<br />
psicopedagógicas y/o psicoterapéuticas para cada momento evolutivo <strong><strong>de</strong>l</strong> cuadro.<br />
LOS DATOS EMPIRICOS<br />
La base empírica <strong>de</strong> este trabajo <strong>de</strong> investigación se ha <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>do con el material<br />
<strong>de</strong> una Unidad <strong>de</strong> Salud Mental Infanto-juvenil específica, inserta en una atención<br />
territorializada y con atención para 168.000 habitantes, <strong>de</strong> los que el 26,3% tenían menos<br />
<strong>de</strong> 15 años. Dicho dispositivo asistencial mantienen un trabajo continuado con otras<br />
agencias <strong><strong>de</strong>l</strong> territorio, tanto Sanitarias como Educativas y <strong>de</strong> Servicios Sociales.<br />
1.- Objetivo <strong>de</strong> <strong>la</strong> investigación: Recoger los casos diagnosticados como Autismo<br />
infantil y Psicosis infantiles durante un período <strong>de</strong> un año y realizar un seguimiento<br />
longitudinal <strong>de</strong> cinco años con el fin <strong>de</strong> evaluar su perfil evolutivo y <strong><strong>la</strong>s</strong> posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
abordaje terapéutico <strong>de</strong> cada uno <strong>de</strong> ellos.<br />
2.- Procedimiento:<br />
2.1- La muestra <strong><strong>de</strong>l</strong> estudio fue <strong>la</strong> resultante <strong>de</strong> <strong>la</strong> prevalencia anual <strong>de</strong> <strong>la</strong> Unidad <strong>de</strong><br />
1
Salud Mental infanto-juvenil.<br />
2.2- Se recogieron aquellos casos que cumplían requisitos DSM-III-R para Psicosis<br />
Infantil en el eje I y que cumplían los requisitos <strong>de</strong> Trastornos Profundos <strong><strong>de</strong>l</strong> Desarrollo en el<br />
eje II <strong>de</strong> <strong>la</strong> citada c<strong><strong>la</strong>s</strong>ificación.<br />
2.3- La base <strong>de</strong> recogida <strong>de</strong> los datos fue una entrevista clínica semiestructurada,<br />
con recogida multiaxial <strong>de</strong> los datos: características clínico-fenomenológicas, características<br />
psicosomáticas, características intelectuales y cognitivas y características familiares.<br />
2.4- Cada caso que cumplía los criterios se comparaba cada ítem obtenido <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
exploración clínica con el resto, con el fin <strong>de</strong> <strong><strong>de</strong>l</strong>imitar <strong>la</strong> significación estadística en el<br />
Autismo y <strong>la</strong> Psicosis infantiles <strong>de</strong> cada uno <strong>de</strong> ellos en re<strong>la</strong>ción al conjunto <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>manda.<br />
2.5- El tratamiento estadístico se realizó utilizando el Paquete informático y<br />
estadístico SIGMA.<br />
2.6- El procedimiento estadístico empleado fue comparación <strong>de</strong> porcentajes y chicuadrado<br />
evaluatoria.<br />
2.7- Se contó con el Registro Acumu<strong>la</strong>tivo <strong>de</strong> Casos (RAC) para <strong>la</strong> evaluación y<br />
seguimiento longitudinal <strong>de</strong> cada uno <strong>de</strong> los casos.<br />
2.8- Se evaluó el estado evolutivo en que se encontraban en <strong>la</strong> actualidad, pero<br />
contextualizando el inicio <strong><strong>de</strong>l</strong> cuadro y <strong>la</strong> intervención llevada a cabo en su momento, en <strong>la</strong><br />
mayoría <strong>de</strong> los casos con anterioridad a <strong>la</strong> apertura <strong>de</strong> <strong>la</strong> Unidad <strong>de</strong> Salud Mental Infantojuvenil.<br />
La Fig. 1 y <strong>la</strong> Tab<strong>la</strong> I resumen <strong><strong>la</strong>s</strong> características generales <strong>de</strong> <strong>la</strong> investigación<br />
realizada, tras <strong>la</strong> agrupación en cinco gran<strong>de</strong>s grupos el conjunto <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>manda. En el<strong><strong>la</strong>s</strong><br />
se constata que el grupo <strong>de</strong> <strong>autismo</strong> y <strong>psicosis</strong> infantiles recoge 14 casos, lo que representa<br />
una prevalencia anual <strong><strong>de</strong>l</strong> 6,3% <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>manda. En re<strong>la</strong>ción al sexo existen 7 niños y 7<br />
niñas, al realizar <strong>la</strong> técnica <strong>de</strong> comparación <strong>de</strong> porcentajes se obtiene que <strong><strong>la</strong>s</strong> reacciones<br />
psicóticas aunque se presentan en una re<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> 3/1 en los niños no obtienen una<br />
significación estadística, mientras que el <strong>autismo</strong> se presentaba en una proporción <strong>de</strong> 5/1<br />
en <strong><strong>la</strong>s</strong> niñas y obtiene una significación estadística para p
En cuanto al nivel intelectual se constata una alteración hacia el déficit en el<br />
conjunto, que obtiene una significación estadística para p
hiperintelectualización que tien<strong>de</strong> a <strong>de</strong>sligar <strong>la</strong> correspon<strong>de</strong>ncia entre persona, afecto<br />
asociado y representación simbólica. Ambas posturas representan a los perfiles simbiótico y<br />
disociativo, respectivamente. Por contra, cuando el vector dominante está representado por<br />
<strong>la</strong> <strong>de</strong>strucción <strong>de</strong> toda representación mental y <strong>de</strong> <strong><strong>la</strong>s</strong> vivencias afectivas asociadas, el perfil<br />
dominante es el <strong>de</strong>ficitario en el que se ha perdido toda ligazón mental (Fig. 4).<br />
Con el fin <strong>de</strong> complementar los p<strong>la</strong>nteamientos anteriores, se exponen unas<br />
equivalencias psicopatológicas clásicas que nos puedan ayudar a compren<strong>de</strong>r estas<br />
características (LASA, 1989), para lo que en <strong>la</strong> Fig. 5 mostramos <strong><strong>la</strong>s</strong> correspon<strong>de</strong>ncias con<br />
organizaciones psicopatológicas <strong>de</strong> <strong>la</strong> vida adulta. Todo lo anterior son solo equivalencias y<br />
no superposiciones miméticas, por lo que <strong>la</strong> lectura <strong>de</strong>be realizarse con caute<strong>la</strong> y salvando<br />
<strong><strong>la</strong>s</strong> particu<strong>la</strong>rida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cada entidad clínica...<br />
B - CARACTERISTICAS DE LOS DIFERENTES PERFILES EVOLUTIVOS DE LA<br />
PSICOSIS INFANTIL<br />
Los dos perfiles <strong>evolutivos</strong> <strong>de</strong> mejor pronóstico, <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> <strong>la</strong> severidad, en el curso<br />
<strong>de</strong> <strong><strong>la</strong>s</strong> <strong>psicosis</strong> en <strong>la</strong> <strong>infancia</strong> son: el perfil simbiótico y el perfil disociativo. Estas evoluciones<br />
suponen, cuanto menos, una mínima capacidad <strong>de</strong> mentalización y <strong>de</strong> <strong>de</strong>sp<strong>la</strong>zamiento y<br />
movilización cognitivas, bien sea hacia una simbiosis o hacia contenidos más<br />
intelectualizados y con cierta frialdad afectiva (MANZANO & PALACIOS, 1983; LASA,<br />
1989).<br />
Del repliegue autista pue<strong>de</strong> salirse hacia <strong>la</strong> situación simbiótica cuando se consigue<br />
un investimiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción humana con los afectos que lleva asociados y, como<br />
consecuencia, se consigue un investimiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> actividad intelectual. Es <strong>la</strong> evolución<br />
<strong>de</strong>seada en los tratamientos intensivos y <strong>de</strong> instauración precoz. Si fal<strong>la</strong> <strong>la</strong> e<strong>la</strong>boración <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
acercamiento simbiótico y se <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>n mecanismos <strong>de</strong> huida <strong>de</strong> <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción y temor hacia<br />
<strong><strong>la</strong>s</strong> vivencias afectivas asociadas a el<strong><strong>la</strong>s</strong>, se pue<strong>de</strong> pre<strong>de</strong>cir una evolución hacia formas<br />
narcisistas y/o esquizoi<strong>de</strong>s, en ambas se realiza un hiper-investimiento <strong>de</strong> los contenidos<br />
intelectualizados y se instaura una característica frialdad afectiva. En el primer caso <strong>la</strong><br />
salida <strong><strong>de</strong>l</strong> replegamiento autista se realiza por medio <strong>de</strong> <strong>la</strong> angustia <strong>de</strong>presiva, mientras que<br />
en el segundo camino aparece una angustia <strong>de</strong>sintegrativa.<br />
Cuando el camino hacia el investimiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción humana resulta fallido,<br />
aunque en un principio se hubiera iniciado, domina <strong>la</strong> huida re<strong>la</strong>cional y aparece un sobreinvestimiento<br />
intelectual, que en <strong><strong>la</strong>s</strong> formas más leves pue<strong>de</strong> que se organicen en torno a<br />
formas narcisísticas (bor<strong>de</strong>rline) con una mayor permeabilidad afectiva y re<strong>la</strong>cional, pero<br />
que en ocasiones pue<strong>de</strong>n originar formas más esquizoi<strong>de</strong>s con una mayor hiperintelectualización<br />
y una menor permeabilidad afectiva y re<strong>la</strong>cional. El polo extremo <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
situación sería <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> montajes <strong><strong>de</strong>l</strong>irantes paranoi<strong>de</strong>s.<br />
4
El perfil evolutivo más temible, más frecuente y el que suele tener como fin si se <strong>de</strong>ja<br />
a su libre evolución o el tratamiento instaurado es tardío y/o ina<strong>de</strong>cuado, es el perfil<br />
<strong>de</strong>ficitario. El contenido evolutivo es <strong>la</strong> <strong>de</strong>strucción <strong>de</strong> <strong><strong>la</strong>s</strong> representaciones mentales, no<br />
solo está "vacío" sino que, en ocasiones, "se vacía". Aparece entonces un automatismo<br />
mental y/o componentes auto-agresivos por <strong>la</strong> <strong>de</strong>strucción <strong>de</strong> toda representación mental y<br />
vivencias afectivas asociadas. Esta <strong>de</strong>sunión <strong>de</strong> toda ligazón en los procesos mentales<br />
pue<strong>de</strong> conducir a evoluciones, afortunadamente poco frecuentes, hebefrénicas hacia el<br />
<strong>la</strong>do <strong>de</strong> <strong>la</strong> disociación o hebefreno-catatónicas hacia el polo <strong><strong>de</strong>l</strong> replegamiento autista; estas<br />
temibles evoluciones pue<strong>de</strong>n darse en casos <strong>de</strong> institucionalización precoz, prolongada y<br />
con poca movilización <strong>de</strong> los sujetos <strong>de</strong> tipo psicoterapéutico. El polo en el que el<br />
replegamiento es máximo con persistencia o intensificación <strong><strong>de</strong>l</strong> repliegue autístico, se huye<br />
<strong>de</strong> todo tipo <strong>de</strong> re<strong>la</strong>ción interpersonal con evitación <strong>de</strong> los sentimientos y percepciones<br />
asociadas, siendo los casos <strong>de</strong> imposibilidad <strong>de</strong> salir <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>autismo</strong> y/o evoluciones hacia<br />
tipos hebefreno-catatónicos muy severos en el que <strong>la</strong> <strong>de</strong>strucción <strong>de</strong> <strong><strong>la</strong>s</strong> representaciones<br />
mentales es máxima.<br />
RESUMEN<br />
La evolución <strong>de</strong> los cuadros <strong>de</strong> Autismo Infantil y <strong>de</strong> Psicosis infantiles son una<br />
preocupación actual <strong>de</strong> singu<strong>la</strong>r relevancia. El <strong>de</strong>bate no está solo en si son o no el mismo<br />
cuadro, sino en <strong><strong>la</strong>s</strong> posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> abordaje terapéutico y en el pronóstico a corto, medio y<br />
<strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo <strong>de</strong> estos trastornos. Tampoco el <strong>de</strong>bate <strong>de</strong>biera situarse, a nuestro enten<strong>de</strong>r, en<br />
primar tal o cuál abordaje o situación. Por el contrario, nuestro punto <strong>de</strong> vista consiste en<br />
seña<strong>la</strong>r <strong>la</strong> existencia <strong>de</strong> estos cuadros en etapas muy precoces <strong>de</strong> <strong>la</strong> vida y en <strong>la</strong> necesidad<br />
<strong>de</strong> abordar estas situaciones allí cuándo y dón<strong>de</strong> aparecen (GEISSMAN & GEISSMAN,<br />
1984; LASA, 1989; PEDREIRA, 1986). En <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> <strong><strong>la</strong>s</strong> ocasiones hacer <strong>de</strong>jación <strong>de</strong><br />
estos contenidos hace que se teorice, quizá un tanto baldíamente, sobre <strong>la</strong> cronicidad en <strong>la</strong><br />
edad adulta (MINDE & BENOIT, 1991).<br />
Para asegurar o negar si estos cuadros graves <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>infancia</strong> son los mismos o<br />
diferentes a los cuadros psicopatológicos <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>psicosis</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> edad adulta (AMAR, 1990;<br />
LASA, 1989; PEDREIRA, 1988), aún faltan estudios longitudinales con criterios<br />
homogéneos y suficientes casos. Ya que <strong><strong>la</strong>s</strong> muestras existentes son escasas, incluso<br />
menores a <strong>la</strong> que expresamos en el presente trabajo, y los criterios utilizados por los<br />
diversos autores no han sido homogéneos. No obstante el grupo <strong>de</strong> <strong>la</strong> CEE recientemente<br />
creado persigue abordar esta situación con rigor y homogeneidad.<br />
En los perfiles <strong>evolutivos</strong> influyen una gran variedad <strong>de</strong> factores que complejizan el<br />
análisis <strong>de</strong> los datos. La mayoría <strong>de</strong> <strong><strong>la</strong>s</strong> veces se observa el perfil <strong>de</strong>ficitario como forma <strong>de</strong><br />
salida <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>autismo</strong>, pero se constata que los tratamientos instaurados han adolecido <strong>de</strong><br />
escasa intensidad (JERUSALINSKY, 1988; LOVAASS, 1990; MISES & QUEMADA, 1990;<br />
5
ROUSSEL & COINTOT, 1991; RUTTER, 1985 y 1988), han sido tardíamente instaurados<br />
(COLEMAN, 1976; JIMENEZ & al., 1987; TEDO & FARAGGI, 1991), <strong><strong>la</strong>s</strong> características <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
sistema familiar son muy particu<strong>la</strong>res y bizarras (BRAUENER, 1981; MARIN, 1986; MYER,<br />
1983; SELVINI PALAZZOLI, 1990), ha existido una falta <strong>de</strong> constancia en el seguimiento<br />
terapéutico con múltiples cambios en <strong><strong>la</strong>s</strong> orientaciones (RUTTER, 1985 y 1988; TEN<br />
HORN, & al. 1985 y 1988), etc. Pero en ocasiones ais<strong>la</strong>das, al menos aparentemente,<br />
también han tenido este tipo <strong>de</strong> evolución sujetos en los que el tratamiento, al menos en <strong>la</strong><br />
formu<strong>la</strong>ción, ha sido correcto (PERROT, BARTHÉLÉMY & SAUVAGE, 1991; TEDO &<br />
FARAGGI, 1991).<br />
El perfil evolutivo más <strong>de</strong>seable sería aquel en el que el investimiento re<strong>la</strong>cional es<br />
máximo. Depen<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> precocidad en el abordaje terapéutico, pero también <strong>de</strong> otra serie<br />
<strong>de</strong> factores <strong>de</strong> singu<strong>la</strong>r relevancia <strong>de</strong> tipo re<strong>la</strong>cional e individual. El problema consiste en<br />
abordar el paso <strong><strong>de</strong>l</strong> funcionamiento simbiótico a <strong>la</strong> autonomía afectiva real, pero esta<br />
situación aña<strong>de</strong> otra complejidad <strong>de</strong> índole diferente. Esta evolución, <strong>de</strong>safortunadamente,<br />
parece ser <strong>la</strong> minoritaria cuantitativamente hab<strong>la</strong>ndo según los diferentes autores<br />
(MANZANO Y PALACIO, 1983; LASA, 1989).<br />
Formas <strong>de</strong> tránsito evolutivo serían aquel<strong><strong>la</strong>s</strong> en que el investimiento afectivo se<br />
intentó, pero en el establecimiento nuevo <strong>de</strong> estos procesos vincu<strong>la</strong>res volvió a surgir un<br />
nuevo fracaso que reorientó <strong><strong>la</strong>s</strong> cargas afectivas hacia <strong>la</strong> hiperintelectualización. En este<br />
caso pue<strong>de</strong>n formarse dos evoluciones posibles: hacia el <strong>la</strong>do simbiótico estarían <strong><strong>la</strong>s</strong><br />
personalida<strong>de</strong>s narcisistas o bor<strong>de</strong>rline y hacia el <strong>la</strong>do más disociativo <strong><strong>la</strong>s</strong> formas<br />
esquizoi<strong>de</strong>s, en <strong><strong>la</strong>s</strong> que <strong>la</strong> hiperintelectualización es máxima y <strong>la</strong> permeabilidad afectiva y<br />
re<strong>la</strong>cional mínima.<br />
Cuantitativamente en una posición intermedia se encuentra <strong>la</strong> hiperintelectualización<br />
con contenidos <strong>de</strong> franca disociación afectiva, con o sin contenidos <strong>de</strong> tipo <strong><strong>de</strong>l</strong>irante<br />
paranoi<strong>de</strong>. Este perfil disociativo permite algunos resultados en los procesos <strong>de</strong><br />
sociabilización infantil, pero <strong>la</strong> dificultad re<strong>la</strong>cional es muy evi<strong>de</strong>nte.<br />
Conocer estos parámetros <strong>evolutivos</strong> es <strong>de</strong> gran utilidad sobre todo para abordar los<br />
factores <strong>de</strong> riesgo evolutivo <strong>de</strong> forma lo más precoz posible (GEISSMAN & GEISSMAN,<br />
1984; PEDREIRA, 1986) e intensificar <strong><strong>la</strong>s</strong> intervenciones <strong>de</strong> tipo terapéutico, sean éstas<br />
psicoterapéuticas (JIMENEZ & al. MANZANO & PALACIOS, 1983; 1987; TINBERGEN &<br />
TINBERGEN, 1985), psico-pedagógicas (FAVRE, 1983; LOVAAS, 1990; RIVIERE, 1987;<br />
RUTTER, 1985 y 1988; WETHERBY & GAINES, 1982), psico-sociales (TEDO & FARAGGI,<br />
1991).<br />
Insistir que el diagnóstico precoz y el abordaje lo más precoz posible representan<br />
una garantía, pero solo en <strong>la</strong> medida <strong><strong>de</strong>l</strong> control evolutivo y <strong>de</strong> integrar <strong><strong>la</strong>s</strong> acciones que se<br />
<strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>n con un fin a<strong>de</strong>cuado. Dada esta compleja situación hay que seña<strong>la</strong>r que <strong><strong>la</strong>s</strong><br />
6
intervenciones terapéuticas no pue<strong>de</strong>n ser en una única dirección, sino que precisan<br />
abordajes multi e interdisciplinares aportados por profesionales bien formados y entrenados<br />
en este tipo <strong>de</strong> cuadros tan severos.<br />
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