adolescentna
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
ADOLESCENTNA PSIHIJATRIJA<br />
Adolescencija ( lat. adolescere rast, sazrevati ) prestavlja period života na<br />
prelazu od detinjstva ka odraslom dobu. Vremenski je odredjena periodom<br />
izmedju 10. i 12. godine kao početkom i 20. od 24. godine kao<br />
završetkom. Osnovno obeležje adolescencije predstavlja složena medjuigra<br />
bioloških, endokrinih i psiholoških mehanizama tako da biološke promene<br />
uslovljavaju i omogućavaju novo psihološko i psihosocijalno funkcionisanje.<br />
OSNOVNI PSIHOLOŠKI ASPEKTI ADOLESCENCIJE<br />
Intezivan period razvoja , koji traje skoro dve decenije, deli se na nekoliko<br />
faza koje se u zavisnosti od autora dele na tri do pet perioda. Looney i<br />
Oldham razlikuje tri faze u adolescenciji od kojih svaka za sebe ima<br />
karakteristična obeležja:<br />
I faza: p u b e r t a l n a ( genitalna ) faza razvoja traje od početka<br />
adolescencije do 15 godine . Ona predstavlja period koji je pod uticajem burnih<br />
bioloških promena, u kojem dolazi do razvoja sekundarnih seksualnih osobina<br />
sa izraženim promenama fizičkog izgleda. Promena fizičkog izgleda daje<br />
osnovu za psiholosku promenu koja se ogleda u izraženom heteroseksualnom<br />
interesovanja koje omogućava počak izgradjivanja polnog identita. Polni<br />
identitet se odredjuje kroz stepen prihvatanja sopstvenog pola.<br />
II faza: p r a v a a d o l e s c e n c i j a ( tranziciona faza) traje od 14-15. do<br />
16-17 godine. Ova faza, za razliku od prehodne koja je dominatno odredjena<br />
biološkim promenama , je odredjena razvojem apstraktnog mišljenja koja sa<br />
pitanjima " šta ako ... tj šta bi bilo kad bi ... " daje mogućnost adolescentu<br />
da preispituje postojeću stvarnost , njene vrednosti i smisao svog postojanja.<br />
Adolescent u ovoj fazi intezivno preispituje i traga za identitetom, što se lako<br />
uočava kroz karakteristično poistovećivanje sa zamišljenim i najčešće<br />
idealizovanim modelima prema kojima pokušava da se oblikuje.<br />
Poistovećivanje sa pevačima u odevanju i ponašanju ili aktuelnim nosiocima<br />
vrednosti subkulturnih grupa je tipičan primer takvog ponašanja. U ovom<br />
periodu počinje intezivnije eksperimentisanje u seksualnim aktivnostima tako<br />
da se stiču sopstvena iskustva koja omogućavaju formiranje trajnijih obrazaca<br />
polnog identiteta.<br />
Na završetku ove faze adolescent je u stanju da uspostavi kontrolu nad<br />
svojim nagonskim potrebama koje je u stanju da uskladi sa važećim<br />
društvenim normama i uspostavi bliske odnose sa drugim osobama<br />
zasnovane na ljubavi, ravnopravnosti i toleranciji.<br />
III faza k a s n a adolescencija ( adolescencija proper ) traje od 16-17 do 18-20<br />
godine. Osnovna obeležja ove faze su potreba da se uspostave čvrste veze
sa razvojem snažnih osećanja, veštinu da stečenu sposobnost apstraktnog<br />
mišljenja praktično koristi projektujući moguće bračne, porodične i<br />
profesionalne odnose i potreba da se upušta u filozofske, sociološke i<br />
političke rasprave ističući dostignuti nivo razvoja društvenih i moralnih normi.<br />
Završetak adolescencije podrazumeva da je imamo osobu koja je:<br />
1. prihvatila sebe u fizičkom smislu,<br />
2. svesna je svojih seksualnih obeležja i prihvatila je ulogu koju time<br />
dobija,<br />
3. doživljava sebe kao posebnu i nezavisnu ličnost,<br />
4. sposobna da prihvati druge kao različite,<br />
5. nezavisna je od roditelja i drugih osoba,<br />
6. uspostavila je sprosobnosti i veštine savladavanja kriza,<br />
7. socijalno je odgovorna za svoje ponašanje,<br />
8. spremna je da kroz profesionalno osposobljavanje postigne<br />
ekonomsku nezavisnot i<br />
9. osnuje svoju porodicu.<br />
PSIHIJATRIJSKI POREMEĆAJI U ADOLESCENCIJI<br />
Prevalenca<br />
U zavisnosti od dijagnostičkih kriterijuma, starosne grupe i izbora populacije,<br />
prevalenca psihijatrijskih poremećaja u adolescenciji kreće se izmedju 10 i 20<br />
%.<br />
Nasuprot ranom detinjstvu kada su psihijatrijski poremećaji češći kod devojčica,<br />
u ranoj adolescenciji ovaj odnos se izjednačava, da bi kasnije prerastao u<br />
korist dečaka.<br />
Prevalenca poremećaja je dva puta veća urbanoj nego u ruralnoj sredini.<br />
Shizofrenija, veliki afektivni poremećaji, pokušaji samoubistva i samoubistva,<br />
anoreksija, zloupotreba supstanci počinju da se javalju tokom adolescencije,<br />
dok poremećaji tipa enkopreze i enureze vidno opadaju.<br />
Podela<br />
Psihijatrijski poremećaji u adolescenciji mogu se podeliti u tri grupe:<br />
- poremećaji koji se bili prisutni i u prethodnom periodu;<br />
- poremećaji koji se javljaju kao specifičnost adolescencije;<br />
- poremećaji koji se počinju u adolescenciji a karakteristični su za odraslo<br />
doba.
Psihijatrijski poremećaji koji iz detinjstva prisutni u adolescenciji<br />
Većina psihijatrijskih poremećaja detinjstva, ukoliko su prisutni u adolescenciji,<br />
imaju negativan uticaj. Poremećaji ponašanja, emocionalni poremećaji,<br />
autizam i poremećaj pažnje su najčešći poremećaji koji se vidjaju i tokom<br />
adolescencije i remete njen tok.<br />
Poremećaji ponašanja<br />
Pod ovim pojmom podrazumevaju se obrasci ponašanja kojima se krše osnovna<br />
prava drugih osoba i društveno prihvaćene norme, tj. radi se o trajnom ili<br />
povremenom antisocijalnom, agresivnom ili izazivačkom ponašanju. Ukoliko se<br />
ovim ponašanjem krši zakonska regulativa tada se govori o delinkvenciji.<br />
Poremećaj ponašanja je najbolji primer biopsihosocijalne uslovljenosti, i na<br />
njega u jednakoj meri utiču a) porodični faktori ( sukobi roditelja, njihova<br />
agresivnost, neefikasnost i nedoslednost u disciplinovanju) b) individualni faktori (<br />
genetski, temperament, inteligencija i fizičke bolesti) i c) sredinski ( društvene<br />
klase, etnički status i sistem školstva).<br />
Ukoliko je i u detinjstvu bilo prisutno poremećeno ponašanje, u adolescenciji<br />
će se uglavnom ono još više ispoljiti kroz izražene sukobe sa autoritetima i<br />
neprihvatanjem njihove kontrole. Nepoželjne osobine temperamenta,<br />
kombinovane sa stalnom izloženošću porodičnoj psihopatologiji kao što je<br />
zanemarivanje ili neefikasno roditeljstvo, sukobi bračnih partnera ili<br />
psihijatrijsko oboljenje nekog od roditelja su značajni faktori koji doprinose da<br />
se poremećaji iz detinjstva nastave i u adolescenciji. Takodje, različiti problemi<br />
povezani za učenje su izvor frustracija za adolescenta koji dovodi do<br />
konflikata sa nastavnicima i bežanja iz škole.<br />
Tretman<br />
Kako se radi o biopsihosocijalno uslovljenom poremećaju, sa manje ili više<br />
uspeha primenjuje se multisistemska terapija koja obuhvata:<br />
- kongitivni trening sa ciljem da se isprave u ovoj populaciji česte<br />
distorzije u mišljenju<br />
- korekciju vaspitnih metoda roditelja<br />
- rad sa celom porodicom kao sistemom<br />
- medikamentozna terapija.<br />
Prognoza<br />
U jednoj trećini poremećaja ponašanja smetnje se nastavljaju i u odraslom dobu<br />
( besposličenje, alkoholizam, poremećaj interpersonalnih odnosa). Odrasli koji<br />
iskazuju značajnu agresivnost i antisocijalno ponašanje u ogromnoj većini su ove<br />
smetnje ispoljavali od ranog detinjstva.
Emocionalni poremećaji detinjstva<br />
Naglašena potreba za nezavisnošću i autonomijom kod onih koji su imali<br />
teškoće pri odvajanju i naglašeno zavisnički odnos prema roditeljima pojavljuje<br />
kao ozbiljan problem u adolscenciji.<br />
Autizam<br />
Veći deo autističnog ponašanja se smanjuje u adolescenciji, ali oštećena<br />
socijalna komunikacija sa izraženom apatijom i nedostatkom empatije<br />
predstavljaju i dalje osnovne karakteristike adolescenata obolelih od ovih<br />
poremećaja.<br />
Poremećaj pažnje<br />
Tokom adolescencije smanjuje se hiperaktivno ponašanje, ali se zadržava<br />
impulzivnost, nemir, nestabilnost pažnje i teškoće u učenju a povećava se<br />
zastupljenost antisocijalnog ponašanja kod dece koja su imala poremečaj<br />
pažnje sa hiperaktivnošću.<br />
Poremećaji koji se javljaju kao specifičnost adolescencije<br />
Adolescencija je faza ljudskog razvoja koja se odlikuje visokom<br />
vulnerabilnošću, koja nastaje kao posledica snažne psihološke transformacije<br />
koja se ostvaruje kroz stalnu borbu EGA sa determinisanim biološkim<br />
promenama sa jedne strane ( ID) i pshiosocijalnim pritiscima ( SUPEREGO) sa<br />
druge strane.<br />
Kada mlada osoba ne može da dostigne razvojne ciljeve , manifestuju se<br />
specifični psihopatološki poremećaji - krize, koje ne predstavljaju poseban<br />
klinički entitet, već kratkotrajno prenaglašavanje onih pojava, ponašanja i<br />
reagovanja koja se i inače sreću kod adolescenata (Popović-Deušić S. ) i koji je<br />
prema Medjunarodnoj klasifikaciji bolesti odredjuju kao poremećaji<br />
prilagodjavanja. Prema ICD 10 poremećaji prilagodjavanja ( F 43)<br />
predstavljaju reakcije na značajne životne promene i ispoljavaju se kroz<br />
kratkotrajne ( F 43.20) ili produžene depresivne reakcije ( F43.21), mešovite<br />
anksiozno-depresivne reakcije ( F 43.22), sa pretežnim poremćajem drugih<br />
emocija ( F43.23) ili sa poremećajima ponašanja ( F 43.24).<br />
Adolescentna kriza je prolazni, vremenski ograničen psihološki poremećaj, koji<br />
ne traje duže od 6 meseci, i nije posledica psihijatrijskog oboljenja.<br />
Smatra da 4-5% mladih prolazi kroz ovu krizu.<br />
Adolescenta kriza se može ispoljavati kao opšta kriza ili kao kriza u pojedinim<br />
slojevima ličnosti gde se razlikuje ( Erić Lj ):
- kriza identiteta<br />
- kriza polnog identiteta ( kriza seksualiteta )<br />
- radna ili akademska inhibicija<br />
- kriza autoriteta ( normativna kriza)<br />
Zajedičke obeležja kriza u adolescenciji su:<br />
- regresivno ponašanje ( pojava obrazaca ponašanja koji su bili<br />
karakteristični za ranije stadijume razvoja),<br />
- pojava nespecifičnih psihijatrijskih simptoma ( anksioznost, depresivno<br />
raspoloženje, vegetativne smetnje, poremećaje ponašanja ) koje su<br />
odraz nesigurnosti i frustriranosti kojoj je adolescent izložen.<br />
Kriza identiteta nastaje kao posledica nesposobnosti mlade osobe da uskladi<br />
različita stanovišta EGA kao i da ostvari njegovu povezanost, doslednost i<br />
celovitost. Može se ispoljiti kroz:<br />
- krizu intimnosti gde se zbog straha od nejasnih granica ega a) izbegavaju<br />
sve obaveze i dužnosti koje su vezane za interakciju sa drugima b) ili se<br />
uspostavljaju samo površne veze c) ili odpočinju sa promiskuitetnim<br />
ponašanjem.<br />
- krizu zavisnosti gde se potreba za sigurnošću javlja mnogo izraženije od<br />
potrebe za slobodom, što dovodi do dubokog regresivnog ponašanja.<br />
Kriza polnog identiteta se javlja kao odraz neuspešne integracije psiholoških<br />
procesa u prihvatanju svog pola i svoje polne uloge i pored sasvim normalno<br />
biološki odredjenog pola.<br />
Kriza autoriteta se javlja kao posledica sukoba izmedju nosioca socijalnih normi i<br />
zabrana ( najčešće roditelja) i potreba samog adolescenta, što se najčeće<br />
ispoljava kroz aktivni ili pasivni protest.<br />
Specifična radna ili akademska kriza se ispoljava u kasnoj adolescenciji kada<br />
se i pored urednih intelektualnih sposobnosti i veština javlja nesposobnost da<br />
se odgovori radnim ili akademiskim obavezama. Javlja se kao posledica<br />
nerešenih konflikata u procesu odrastanja.<br />
Prognoza adolescentnih kriza je uglavnom dobra. Kao i svaka kriza, ona<br />
zahteva redefinisanje životne filozofije i obrazaca ponašanja tako da izlaskom<br />
iz krize mladi postižu osećaj unutrašnjeg jedinstva i povezanosti sa povećanom<br />
sposobnošću rasudjivanja i procene realnosti. Neuspeh u rešavanju krize dovodi<br />
do trajnog nepoverenja u sebe i druge i nesposobnosti uspostavljanja trajnih<br />
interpersonalnih odnosa.
Seksualno ponašanje adolescenata<br />
Masturbacija<br />
Masturbacija je karakterističan način postizanja seksualnog zadovoljstva i<br />
smanjenja tenzije za većinu dečaka i jedan deo ženske populacije, koje nema<br />
nikakvog patološkog značaja ( Graham i sar.).<br />
Mentalno retardirani adolescenti mogu masturbirati javno, što deluje stresno na<br />
roditelje. Uglavnom se problem rešava tako što se takva osoba ohrabri da<br />
masturbira u svojoj sobi.<br />
Kod osoba uredne inteligencije može doći do razvoja osećaja krivice vezanog za<br />
masturbaciju, što je povezano sa moralnim razvojem i dovoditi do depresivne<br />
reakcije. U nekim slučajevima samoosudjivanje može poprimiti bizarne razmere<br />
i ukazivati na shizofreni proces.<br />
Heteroseksualno ponašanje adolescenata<br />
Početak sticanja heteroseksualnog iskustva vezuje se za 12 god. kod dečaka i<br />
14 god kod devojčica , dok je prosečna starost mladih pri prvom sekusalnom<br />
odnosu 17 godina, za oba pola. Problemi vezani za heteroseksualno ponašanje<br />
odnose se na seksualno prenosive bolesti, depresivnost povezanu sa gubitkom<br />
seksualnog partnera, neželjenu trudnoću i sukobe sa roditeljima ukoliko ne<br />
prihvataju seksualno ponašanje svoje dece.<br />
Homoseksualno ponašanje adolescenata<br />
Smatra se da 1/5 mladića povremeno ili stalno ima homoseksualne aktivnosti,<br />
ali da svega 2% pokazuje homoseksualnu ponašanje u odraslom dobu.<br />
Istraživanja govore da homoseksualnost ima genetsku komponentu, ali je i<br />
model podizanja deteta od istog značaja za formiranje polnog identiteta .<br />
Najčeći problem koji se javlja vezano za homoseksualno ponašanje je<br />
roditeljska briga oko budućeg seksualnog ponašanja. Smatra se da ukoliko se u<br />
pravoj i kasnoj adolescenciji, i pored mogućnosti, ne ostvari heteroseksualna<br />
veza, može očekivati kasnija homoseksualna aktivnost. Homoseksualnost se<br />
ne smatra psihijatrijskim poremećajem , tako da psihijatar ne donosi sudove,<br />
već pomaže roditeljima i adolescentu da se suoče sa svojim mislima i<br />
osećanjima i da im pruži relevantne informacije.<br />
Homoseksualno ponašanje kod devojčica se javlja redje, oko 10 % u Velikoj<br />
Britaniji ( Graham i sar) , da bi kao i kod dečaka , došlo do pada sa odrastanjem<br />
na 1-2%.<br />
Anorexia nervosa<br />
Anoreksija nervoza je stanje koje se karakteriše:<br />
- značajnim, samoizazvanim padom telesne težine ( 15% ispod idealne
ili Queteletov indeks telesne mase 17,5 ili niži),<br />
- intezivnim strahom od gojenja,<br />
- poremećen doživljaj telesne sheme i odbijanja da se prihvati postojanje<br />
poremećaja,<br />
- difuznim endokrinim poremećajima ( praćen kod devojčica amenorejom)<br />
- usporenjem ili prekidom pubertetskog rasta.<br />
Anoreksija nervoza se najčeše javlja izmedju 14 i 19 godine , uglavnom kod<br />
devojčica , sa incidencom od 0.1 - 0.2%.<br />
Faktori koji dovode do poremećaja<br />
Najčešće se radi o adolescentkinjama iz srednje klase, koja su označavana<br />
kao "dobra deca" sa visoko moralnim standardima , i pod jakim uticajem<br />
"radne etike". Takve osobe često pokazuju kompuzivni altruizam. Studije na<br />
blizancima govore da se radi o genetski determinisanom poremećaju. Socijalni<br />
faktori su takodje značajni. U sredinama gde se kao ideal lepote traži puniji tip<br />
žene , manje je anoreksija.<br />
Tretman<br />
Kako se radi o poremećaju koji može dovesti i do smrtnog ishoda, lečenju<br />
anoreksije se prisutpa se krajnje ozbiljno. Blaže forme ili tamo gde se brzo<br />
pojavi napredak u telesnoj težini leče se ambulantno ili u dnevnom boravku. U<br />
slučaju neuspeha primenjuje se obavezan bolnički tretman, pri čemu se<br />
redovno javlja manji ili veći otpor hospitalizaciji. Lekovi u tretmanu imaju mali<br />
značaj. Stimulansi apetita se nisu pokazali efikasnim, a triciklični antidepresivi<br />
se koriste kao kratkotrajna kura ukoliko postoje elementi depresivnog<br />
raspoloženje. Individualna, najčešće kognitivno-bihevioralna terapija , uz<br />
porodičnu terapiju predstavlja osnovu lečenja poremećaja. Istovremeno se<br />
odredjuje i dijetetski režim koji mora da obezbedi porast težine od 1.5 do 2.0 kg<br />
nedeljno. Cilj koji se postavlja je da se težina vrati na nivo od 90-110 % od<br />
idelne.
Ishod<br />
Oko trećine devojaka se potpuno oporavi, druga trećina dostigne razumnu<br />
težinu ali ostanu preokupirane svojim izgledom, dok jedna trećina ostane ispod<br />
idealne težine ili predje u periodično prejedavanje sa variranjem u telesnoj<br />
težini. Kod ovog poremećaja , ukoliko se ne leči smrtnost iznosi oko 10%<br />
Bulimia nervosa<br />
Za razliku od anoreksije, kod bulimije telesna težina ostaje većinom normalna.<br />
Prisutna je stalna preokupacija jelom ( po tipu bolesti zavisnosti), hrana se<br />
konzumira brzo, u velikoj količini, da bi se strah od gojenja rešio a) izazivanjem<br />
povraćanja b) zloupotrebom laksativa ili diuretika c) i periodima gladovanja.<br />
Najčešće se javlja u ranom odraslom dobu.<br />
Psihijatrijski poremećaji u adolescenciji koji odgovaraju psihijatrijskim<br />
poremećajima kod odraslih<br />
Shizofrenija<br />
Shizofrenija je poremećaj koji počinje da se javlja u adolescenciji (3 na 10000)<br />
ili ranom odraslom dobu (5-10 na 1000), retko u preadolescentnom periodu.<br />
Klinička slika i dijagnostički kriterijumi odgovaraju opštim dijagnostičkim<br />
kriterijumima koji važe za ovaj poremećaj, tako da postavljanje dijagnoze u većini<br />
slučajeva ne predstavlja ozbiljniji problem.<br />
Specifičnosti vezane za adolescenciju koje mogu predstavljati problem i u<br />
dijagnostičkom smislu su:<br />
- nespecifičnost kliničke slike. Što su adolescentni mladji to je početak<br />
poremećaja postepeniji a klinička slika manje specifična. Poremećaj se može<br />
ispoljavati anksioznošću, neobičnim ponašanjem, povlačenjem iz društva, uz<br />
pojavu nesistematizovanih sumanutih ideja.<br />
- sličnost izmedju produbljene adolescentne krize i shizofrenije sa negativnim<br />
znacima ili postepenim početkom. Regresija ka nižim nivoima funkcionisanja,<br />
promenljivost raspoloženja i nepredviljivost u ponašanju su najčešći zajednički<br />
simptomi. Istraživanja govore da se dijagnoza shizofrenije sa negativnim<br />
simptomima u adolescenciji postavlja , u proseku od 1-2 godine nakon<br />
početka bolesti.<br />
- kod starije dece i adolescenata često se javljaju i kombinovana afektivna i<br />
shizofrena slika, tako da tek praćenjem poremećaja ili ponovnim izbijanjem<br />
bolesti omogućuje postavljanje tačne dijagnoze.<br />
U diferencijalnoj dijagnozi treba obrati pažnju da<br />
- prisustvo halucinacija ne znači i dijagnozu shizofrenije već se one mogu javiti
u ovom uzrastu i kod drugih psihoza, kod neurotskih poremećaja i u okviru<br />
akutnog moždanog sindroma , najčešće zbog zloupotrebe supstanci<br />
- epilptični napadi mogu biti praćeni konfuznošću i ponašanjem sa psihotičnim<br />
elementima.<br />
Dijagnozu shizofrenije u ovom uzrastu treba postavljati samo u slučaju da su<br />
svi kriterijumi zadovoljeni, ali i tada je bolje opredeliti se za kategoriju aktunih i<br />
prolaznih psihotičnih poremećaja ( ICD 10 F 23.0), dok se tek u ponovljenim<br />
izbijanjima bolesti treba opredeliti za shizofreniju.<br />
Tretman<br />
Tretman se zasniva na kombinaciji medikamentozne, individualne (uglavnom<br />
suportativne) terapije i intervencija na nivou porodice i škole.Terapijski principi<br />
su odgovaraju terapijskim principima koji se primenjuju i kod odraslih, uz<br />
upotrebu incizivnih, sedativnih i atipičnih neuroleptika. U principu se preporučuje<br />
sporije uvodjenje visokih doza neuroleptika.<br />
Prognoza<br />
Lošiju prognozu ima početak bolesti pre 14 godine, problemi u premorbidnom<br />
funkcionisanju i pozitivna porodična anamneza.<br />
Kasniji početak, akutni nastanak, uredna inteligencija, dobra premorbidna<br />
socijalna integracija, funkcionalna porodica bez hereditarnog opterećenja<br />
nagoveštavaju dobru prognozu.<br />
Afektivni poremečaji u adolescenciji<br />
Podela afektivnih poremečaja i dijagnostički kriterijumi odgovaraju kriterijumima<br />
koji se odnose i na odrasle.
Depresivni poremećaji u adolescenciji ( depresivne epizode i rekurentni<br />
depresivni poremećaji)<br />
Adolescent se najčešće ispoljava depresivno raspoloženje i apatiju, kao i<br />
nedostatak energije. Apetit i poremećaj spavanja su česti simptomi. Svi ostali<br />
simptomi su slični depresvnim poremećajima kod odraslih.<br />
Osobenost depresivnih poremećaja kod dece i adolescenata je da se oni javljaju<br />
u većini slučajeva ( i do 90%) zajedno sa drugim poremećajima. Najčešći<br />
prateći poremećaji su separaciona anksioznost, fobije, opsesivno kompulzivno<br />
ponašanje i poremećaj ponašanja. Smatra se da trećina mladih sa<br />
poremećajem ishrane ima i simptome depresije. Zloupotreba supstanci i<br />
alkohola se takodje javlja udruženo sa depresivnim poremećajima.<br />
Komorbidnost istovremeno predstavlja i osnovni problem u diferencijalnoj<br />
dijagnozi depresivnih poremećaja.<br />
Tok i prognoza<br />
Srednja dužina depresivne epizode iznosi 32 nedelje. Oko 75% obolelih će i u<br />
narednih 5 godina ponovo imati depresivnu epizodu ( rekurentni depresivni<br />
poremećaj).<br />
Terapija je u skladu sa terapijskim principima kod odraslih i podrazumeva<br />
medikamentoznu, indiviudualnu i porodičnu psihoterapiju kao i redukciju<br />
stresogenih faktora iz okoline.<br />
Bipolarni afektivni poremećaji u adolescenciji<br />
Retko se javlja pre puberteta.<br />
Poremećaj počinje podjednako, depresivno ili manično, ali se sledeće epizode<br />
ispoljavaju češće manično nego depresivno. Ovo je izraženije u mladjem<br />
uzrastu, da bi sa odrastanjem dolazilo do cikličnog smenjivanja manične i<br />
depresivne faze.<br />
Diferencijalna dijagnoza izmedju shizofrenije i bipolarnog afektivnog poremećaja<br />
je teška , tako da su česte greške, koje se ispravljaju uglavnom nakon perioda<br />
dužeg praćenja. Ličnost pacijenta sa BAP ostaje očuvana.<br />
Bipolarnom afektivnom poremećaju može prethoditi poremećajem ponašanja.<br />
Suicid<br />
Suicid je redak pre 12 godine, da nakon tog perioda došlo do naglog porasta<br />
stope samoubistva ( posebno od 15- 19 godine) koja iznosi 7-12 na 100.000 (<br />
13,6 dečaci i 3,6 devojčice podaci za SAD) ( Popović Deušić S.). Smatra se da je<br />
ovaj porast posledica kognitivnog napretka koji je potreban da za doživljaj očaja<br />
i beznadja, te mržnje samog sebe.
Način izvršenja suicida<br />
Mladići koriste vatreno oružje i vešanje a devojke vatreno oružje, lekove i skok<br />
sa visine.<br />
Suicidalni rizik onih koji imaju neki psihijatrijski poremećaj ( afektivni poremećaji,<br />
poremećaji ponašanja i poremećaji prilagodjavanja te rigidno-perfecionističke<br />
strukture ličnosti) je 200 puta veći od sucidalnog rizika opšte populacije. U<br />
40% slučajeva sa sucidom se javlja i zloupotreba alkohola.<br />
Kao precipitirajući faktor za suicid navodi se stresni dogadjaj, a sam čin je<br />
rezultat naznačene impulzivnosti, bez oproštajnog pisma.<br />
Pokušaj suicida<br />
Suicidalna razmišljanja su česta u adolescenciji:<br />
- jedna trećina adolescenata u nekom periodu razmišlja o suicidu;<br />
- jedna petina pravi i specifične planove za suicid,<br />
- oko 8 % mladih i pokuša suicid,<br />
- oko 2% zahteva medicinsku pomoć.<br />
Devojčice su sklonije pokušajima suicida a odnos je 3:1 do 7:1 u njihovu korist.<br />
Najčešće se pokušaj izvodi uzimanjem lekova. Pokušaj često ima apel<br />
funkciju usmerenu ka privlačenju pažnje okoline.<br />
Kao predisponirajući faktori najčešće se navode konflikti koji su u 75%<br />
slučajeva locirani u porodici gde dominiraju nestabilni i izmenjeni porodični<br />
odnosi.<br />
Afektivni i antisocijalni poremećaji i zloupotreba supstanci povećavaju rizik ka<br />
pokušaju sucida.<br />
OSNOVNI PRINCIPI TRETMANA U ADOLESCENCIJI<br />
Tretman adolescenata je zbog osobentosti adolescentnog doba složen pre<br />
svega zbog slabog JA adolescenta koji iz straha od stigmatizacije ( "ludak")<br />
najčešće izbegava odlazak kod psihijatra te se zbog toga tretman odvija pod<br />
pritiskom porodice, škole ili sredine u kojoj živi, što onemogućava stvaranje<br />
kvalitetnog terapijskog saveza. Tretman može odpočeti potupnim odbijanjem<br />
adolescenta da saradjuje, odbijanjem verbalne komunicikacije ili davanjem<br />
površnih i beznačajnih odgovora, posebno ukoliko se psihijatar postavi u<br />
poziciju roditelja, što u slučaju kada je kriza autoriteta obeležje problema,<br />
dovodi do potpunog odbijanja saradnje. S druge strane, ukoliko se roditelji ne<br />
uključe u rad i nadzor, lako se izgubi kontinuitet u radu ili se ne dobija dobar<br />
uvid u ponašanje. Sve ovo traži da se adolescentu jasno predoče osnovni<br />
principi rada , da se jasno postigne dogovor o problemu koji će se rešavati i<br />
koja su uloge koje dobija svaki od učeniska terapijskog saveza.<br />
Vrste terapija
Individualna psihoterapija<br />
Ostavljen sam sa psihoterapeutom, bez podrške vršnjaka , adolescent oseća<br />
strah da ne bude obeležen kao psihijatrijski bolesnik. Zbog toga je važno<br />
uspostaviti dobar terapijski savez, kojim se definišu principi rada i medjusobne<br />
obaveze. Najčešće se kod adolescenata radi kognitivo-bihevioralna terapija<br />
kao vid terapije usmerene ka rešavanju konkretne problem situacije.<br />
Grupna psihoterapija<br />
Grupna psihoterapija se smatra pogodnim oblikom rada jer se konfrontacija i<br />
prihvatanje interpretacija mnogo bolje podnose ukoliko dolaze od strane<br />
vršnjaka. Posebno je efikasna kod zloupotrebe supstanci<br />
Kombinovana individualna i grupna terapija sa jednim ili dva terapeuta<br />
predstavlja optimalan model rada.<br />
Milje terapija<br />
Podrazumeva pravljenje detaljnog plana aktivnosti tokom dana ( učenje, rad,<br />
slikanje, rekreacija) čime se postiže kontrola ponašanja . Koristi se najčešće kod<br />
hospitalizovanih pacijenata u fazi resocijalizacije.<br />
Porodična terapija<br />
Indikovan je u slučajevima kada su problemi adolescenata u vezi sa<br />
iskustvima u podoci ili ukoliko je porodica aktuelno disfunkcionalna.<br />
Biološka terapija<br />
Osnovni principi farmakološke terapije u adolescenciji odgovaraju terapiji<br />
odraslih. Jedino na čemu se insistira je da , kad god je to moguće, u početku<br />
daju manje doze lekova koje se kasnije povećavaju, kako bi se smanjili<br />
nuzefekti terapije. Sedative treba vremenski što kraće davati.<br />
Biološka terapija bi trebala da bude deo šireg terapijskog plana i ne bi trebala da<br />
se koristi izolovano jer adolescent nerado uzima lekove, nasuprot<br />
eksperimentisanju sa brojnim lekovima i supstanciama koje se dobijaju na ulici,<br />
tako da i u slučajevima zloupotrebe supstanci gde se posumnja na prateći<br />
depresivni poremećaj često dolazi do odbijanja leka. Otpor medikamentoznoj<br />
terapiji nastaje i zbog prenaglašene procene neželjenih efekata ove terapije (<br />
otežano učenje, usporenost u ponašanju ili smetnje u seksualnom<br />
funckionisanju) ali i zbog potvrde da "nešto nije u redu" što je u sukobu sa<br />
narcisoidnošću adolecenta. Poseban problem predstavlja i redovno uzimanje<br />
terapije koja najčešće ide iz neodgovornosti, što zahteva da roditelji imaju uvid
u terapiju. Kod suicidalnih adolescenata gde se uglavnom prepisuju<br />
antidepresivi treba obratiti pažnju da se ne nadje veća količina leka na dohvat<br />
ruke.<br />
Elektrokonvulzivna terapija<br />
Indikovana je samo kod depresivnih i depresivnih suicidalnih adolescenata koji<br />
ne reaguju na druge vidove terapije.<br />
Bolnički tretman<br />
Bolnički tretman je indikovan za one adolescente koji nemaju kontrola nad<br />
svojim ponašanjem, koji su dezorganizovani ili opasni po sebe i svoju okolinu.<br />
Takodje, ukoliko porodica nije u stanju ili ne želi da pruži efikasnu podrsku<br />
ambulantnom tretmanu ili ukoliko je situacija u spoljašnjoj sredini stresogena ili<br />
haotična, potrebna je hospitalizacija. Klasičan bolnički tretman bi trebao biti što<br />
kraći, i kad god je to moguće potrebno je zameniti ga dnevnim bolničkim<br />
tretmanom koji omogućava da adolescent ostane u svom prirodnom okruženju.<br />
Literatura:<br />
Erić Lj. : Adolescentna psihijatrija , u Kecmanović D Psihijatrija, Medicinska<br />
knjiga Beograd-Zagreb, Svijetlost Sarajevo, 1989, str 2066-2090<br />
Graham P., Turk J. Verhulst F : Child Psychiatry A developmental approach,<br />
Third Edition, Oxford Medical Publication, 1999.<br />
Popović-Deušić S. Problemi mentalnog zdravlja dece i adolescenata, Institut za<br />
mentalno zdravlje, Beograd, 1999<br />
Looney G.J. Oldham D.G Normal adolescent development u Kaplan H.I. i<br />
Sadock B.J. Comprehensive textbook of Psychiatry, vol 3 V edt , Williams<br />
&Wilkins , Baltimore 1995. 1710 -1715<br />
Hoare P.: Essential Child Psychiatry, Churchill livingstone, Edinburg, 1994.