Publication 1436 (Rev. 10-2012) - Internal Revenue Service
Publication 1436 (Rev. 10-2012) - Internal Revenue Service
Publication 1436 (Rev. 10-2012) - Internal Revenue Service
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Formulario<br />
Form 499R-2/W-2PR<br />
<strong>Rev</strong>. 09.12<br />
222<br />
222<br />
1. Nombre - First Name<br />
Apellido(s) - Surname(s)<br />
GOBIERNO DE PUERTO RICO - GOVERNMENT OF PUERTO RICO<br />
DEPARTAMENTO DE HACIENDA - DEPARTMENT OF THE TREASURY<br />
COMPROBANTE DE RETENCION - WITHHOLDING STATEMENT<br />
Dirección Postal del Empleado - Employee's Mailing Address<br />
2.<br />
Edgard<br />
Pino<br />
URB Royal Oak 123 Calle 1<br />
Bayamon PR 00961-0123<br />
Nombre y Dirección Postal del Patrono<br />
Employer's Name and Mailing Address<br />
Zabila LTD<br />
URB Royal Oak 924 Calle 1<br />
Bayamon PR 00961-0123<br />
3. Núm. Seguro Social<br />
Social Security No.<br />
400-00-<strong>10</strong>41<br />
4 . Núm. de Ident. Patronal<br />
Employer Ident. No. (EIN)<br />
69-0000055<br />
INFORMACION PARA EL DEPARTAMENTO DE<br />
HACIENDA<br />
DEPARTMENT OF THE TREASURY INFORMATION<br />
7. Sueldos - Wages<br />
8. Comisiones - Commissions<br />
5. Fecha en que comenzó a recibir la<br />
pensión - Date on which you started<br />
9. Concesiones - Allowances<br />
0<br />
to receive the pension<br />
<strong>10</strong>. Propinas - Tips<br />
Número de Teléfono del Patrono 939-555-2030<br />
Employer's Telephone Number<br />
Fecha Cese de Operaciones: Día Mes Año<br />
Cease of Operations Date: Day ______ Month ______ Year ______<br />
Original<br />
Envíe a: - Send to:<br />
Social Security Adm.<br />
Wilkes-Barre D.O.C.<br />
Wilkes-Barre, PA 18769-0001<br />
Número Control - Control Number<br />
Con la<br />
With the<br />
W-3PR<br />
Año:<br />
Year: <strong>2012</strong><br />
Fecha de radicación: 31 de enero - Filing date: January 31<br />
Instrucciones al dorso de Copia D - Instructions on back of Copy D<br />
Día Mes Año<br />
Day _____ Month _____ Year _____<br />
11. Total = 7 + 8 + 9 + <strong>10</strong><br />
6. Costo de Pensión o Anualidad 19,458.00<br />
Cost of Pension or Annuity<br />
0<br />
12. Gastos Reemb. y Beneficios Marginales<br />
6A. Costo de cubierta de salud auspiciada Reimb. Expenses and Fringe Benefits<br />
por el patrono - Cost of employersponsored<br />
health coverage<br />
13. Cont. Retenida - Tax Withheld<br />
0<br />
6B. Donativos<br />
Charitable Contributions<br />
0<br />
138<br />
0<br />
0<br />
14. Fondo de Retiro Gubernamental<br />
Governmental Retirement Fund<br />
0<br />
15. Aportaciones a Planes Cualific.<br />
Contributions to CODA PLANS<br />
00<br />
16. Salarios bajo Ley 324-2004<br />
Salaries under Act 324-2004<br />
0<br />
16A. Aportaciones al Programa Ahorra y<br />
Duplica tu Dinero - Contributions to the<br />
Save and Double your Money Program<br />
0<br />
19,458.00<br />
1,858.00<br />
INFORMACION PARA EL SEGURO SOCIAL<br />
SOCIAL SECURITY INFORMATION<br />
17.<br />
18.<br />
19.<br />
20.<br />
21.<br />
22. Seguro Social no Retenido<br />
en Propinas - Uncollected<br />
Social Security Tax on Tips<br />
23.<br />
0<br />
Total Sueldos Seguro Social<br />
Social Security Wages<br />
19,458.00<br />
Seguro Social Retenido<br />
Social Security Tax Withheld<br />
818.00<br />
Total Sueldos y Pro. Medicare<br />
Medicare Wages and Tips<br />
19,458.00<br />
Contrib. Medicare Retenida<br />
Medicare Tax Withheld<br />
Propinas Seguro Social<br />
Social Security Tips<br />
0<br />
0<br />
282.00<br />
Contrib. Medicare no Retenida<br />
en Propinas - Uncollected<br />
Medicare Tax on Tips
Change language