Oratie Jeroen Kolkman - Genootschap van Maag-Darm-Leverartsen

Zuurstof in maag en darm: hoeveel is genoeg?
Oratie
Uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt hoogleraar
in de maag‐, darm‐ en leverziekten,
in het bijzonder de ischemische aandoeningen van het maagdarmkanaal
Op 6 november 2012
door
Jeroen Johannes Kolkman

Meneer de rector magnificus, zeer gewaardeerde toehoorders,
De titel van mijn oratie duidt op een verschil in inzicht. Het gaat om de vraag wanneer
zuurstoftekort, of ischemie, optreedt in maag en darm. Die bepaling is bepaald niet eenvoudig
en wel uiterst belangrijk.
Voor mij begon die zoektocht naar dat punt met een patiënte, die ik zag tijdens mijn opleiding
in Amsterdam.
Mevrouw A, 36 jaar, werd verwezen omdat ze 13 kg was afgevallen in een jaar
tijd. Ze woog nog 48 kg. Ze was naar eigen zeggen minder gaan eten omdat ze zo
snel een vol gevoel had. Eerdere onderzoeken van maag en darm en een
echografie van de buik lieten geen afwijking zien. Wij deden nog een CT-scan en
foto’s van de dunne darm, maar vonden niets bijzonders. Het moest dus wel het
prikkelbaredarmsyndroom zijn of wellicht anorexie.
Groot was de schok toen ze een paar maanden later aan een darminfarct
overleed. Een totale vaatafsluiting, op die leeftijd? Hoe had dat kunnen gebeuren?
En vooral: hadden we het kunnen voorzien?
De maagdarmleverartsen en chirurgen met wie we dit bespraken, waren eensluidend: dit was
zo zeldzaam, dit was echt niet te voorzien geweest. Hoe komt dat?
De vaatvoorziening: is het dan nooit genoeg?
Dat de meeste specialisten menen dat maagdarmischemie uiterst zeldzaam is, komt niet uit de
lucht vallen. In 1852 verrichtte de bekende Duitse medicus en onderzoeker Robert Virchow
een sectie bij een jonge man die overleden bleek aan een acute bloedvatafsluiting, of
darminfarct. 1 Tot zijn verbazing was het weefsel niet bleek, zoals normaal bij
bloedvatafsluiting, maar vuurrood en gezwollen. Het viel bovendien op, dat er heel veel
collateralen (kleine verbindingsbloedvaten) aanwezig waren. Hij had dat niet verwacht: een
orgaan dat geen bloed meer krijgt, wordt in de regel bleek. Hij veronderstelde dat, wanneer er
een vernauwing optreedt in de vaten van het maagdarmkanaal, deze collateralen schade
voorkomen. Deze 40-jarige had in zijn optiek akelige pech had gehad, net als onze patiënte.
De collateralen waren ‘net te laat’ open gegaan om het infarct en zijn vroegtijdig overlijden te
voorkomen.
Hoe zit het met die vaten en collateralen? Het maagdarmkanaal wordt door drie vaten van
zuurstofrijk bloed voorzien. De maagslagader (of truncus coeliacus) is de bovenste. Deze
voorziet maag, milt, lever en een deel van de pancreas van bloed. Eronder ontspringt de
bovenste darmslagader (arteria mesenterica superior) die vooral de dunne darm en het eerste
deel van de dikke darm van bloed voorziet. De onderste darmslagader (arteria mesenterica
inferior), voorziet de andere helft van de dikke darm van bloed.
Van nature zijn er veel verbindingen tussen deze drie vaten. Normaal zijn die verbindingen
klein en van gering belang. Indien er een vernauwing ontstaat, bijvoorbeeld in de
maagslagader, kan ischemie ontstaan in de maag. In de meeste gevallen zal bij zo’n
vernauwing het zuurstoftekort in de maag een prikkel zijn om de collateralen te laten groeien.
Er gaat veel meer bloed doorheen en de ischemie verdwijnt of wordt voorkomen.
De vermeende zeldzaamheid van maagdarmischemie wordt in de Amerikaanse richtlijnen
samengevat door Brandt. Hij stelt al decennialang dat chronische maagdarmischemie
zeldzaam is, dat minimaal twee van de drie vaten ernstig moeten zijn vernauwd alvorens

klachten kunnen optreden en dat behandeling zelden nodig is. 2 Daarbij ging hij wel voorbij
aan de basisvraag die de titel van deze oratie is: hoeveel is genoeg? Die vraag werd eerder
gesteld in 1985 door de Engelse chirurg Marston. Zijn langdurige carrière overziend
concludeerde hij, dat hij met alle ervaring nog niet in staat was mensen met en zonder
ischemie te onderscheiden. 3 Het belang van zo’n functietest is makkelijk uit te leggen bij een
meer bekende aandoening, het hartinfarct. In de eerste helft van de vorige eeuw lagen mensen
met pijn op de borst in bed te wachten wat er zou gebeuren. Het was maar de vraag wie er de
volgende dag, als het licht weer aanging, nog in leven was. Dat veranderde met de ontdekking
van het ECG en met name met de herkenning van typische ECG-patronen bij patiënten met
een hartinfarct en ritmestoornissen. De aandacht kon op hen worden geconcentreerd en
behandelingen getest. De hartbewakingen en uiteindelijk de hartcentra zouden er zonder die
functietest vermoedelijk niet zijn geweest.
Zo’n functietest was er nog niet toen mevrouw A bij mij kwam. Die is er nu wel en door die
test hebben we meer inzicht gekregen in de grens tussen genoeg en te weinig, en bovenal, in
het ingewikkelde ziektebeeld dat maagdarmischemie heet.
Koolzuur als maat voor ischemie
In een van die eerste onderzoeken hadden we op de intensive care in het VUmc Amsterdam
de koolzuurspanning (PCO2) in de maag gemeten bij mensen met een lactaatacidose. Die
lokale PCO2-meter bleek een uiterst interessante bepaling, die een goede indicator voor
maagdarmischemie leek te zijn. In 1926 werd aangetoond dat de PCO2 in de maagholte gelijk
liep met die in het slagaderlijk (arteriële) bloed. Bij diep ademen gingen beide omlaag, bij
verminderd ademen gaan ze beide omhoog. Die synchroniciteit tussen maagdarm- en bloed-
PCO2 ging verloren zodra de aanvoerende bloedstroom werd onderbroken. Zodra de
bloedstroom naar de darm sterk afnam, steeg de koolzuurspanning ter plaatse snel, terwijl die
in het bloed niet veranderde. 4
Dit fenomeen werd in 1968 bevestigd door Hamilton. Die liet verder zien, dat die koolzuur in
maag en darm relatief makkelijk kon worden gemeten door eerst vloeistof in de darm te
brengen en die later weer op te zuigen. 5 Binnen 30 minuten komen de zuurstof- en
koolzuurwaarden op het niveau van het bloed.
In de late jaren tachtig van de vorige eeuw ontwikkelde Richard Fiddian-Green een
ballonkatheter, de tonometer. Hiermee kon makkelijk en hygiënisch vocht in maag of darm
worden gebracht. Die bleef dan in het ballonnetje en door de ballonwand kon koolzuur
makkelijk passeren. Na 30 minuten zoog je dat water weer op en kon de koolzuurspanning
met een bloedgasapparaat worden gemeten. 6 Tegenwoordig gaat die PCO2-meting
automatisch en veel nauwkeuriger met een speciaal apparaat, een capnograaf, dat lucht in de
ballon brengt en 10 minuten later opzuigt en meet.
In de jaren hierna verschenen veel tonometriestudies waarbij het belang van
maagdarmischemie werd aangetoond. In 1994 raakte ik bij deze techniek betrokken. Uit die
studies bleek maagischemie de oorzaak van stress-zweren bij intensive-carepatiënten,
darmontstekingen na aorta-operaties en de aanjager van complicaties na grote operaties. Ook
is toen de oorzaak van het verhoogde koolzuur uitgezocht. Normaal worden in de weefsels
suikers met behulp van zuurstof verbrand tot CO2 en water. Dat CO2 wordt heel snel met het
bloed afgevoerd en door de ademhaling uitgeblazen. Wanneer de hoeveelheid zuurstof onder
een kritische grens komt, schakelen de weefsels op anaerobe, zuurstofarme, verbranding.
Daarbij verzuurt het weefsel (vergelijkbaar met het verzuren van de kuitspieren bij te lang
hardlopen). Dat zuur wordt in de weefsels gebufferd. Daarbij komt heel veel CO2 vrij. Dat
CO2 wordt weliswaar afgevoerd door het bloed, maar blijft ter plekke fors verhoogd. Omdat

CO2 een klein stofje is, zal het niet alleen in het bloed verdwijnen, maar in het
maagdarmkanaal ook in de maag of darmholte komen en kan daar met de tonometerballon
worden gemeten. De bijzondere relatie tussen bloedstroom en PCO2-verhoging kunt u zien in
studies waarbij de bloedstroom langzaam werd verminderd (Afbeelding 1). Als die
bloedstroom van 100% naar 40% wordt verminderd, blijft de maag-PCO2 keurig stabiel.
Zodra de stroom verder verminderd, gaat die PCO2 snel stijgen. Dat moment van stijgen van
de PCO2 valt samen met het moment waarop in de weefsels ischemische schade ontstaat.
Toen we alle beschikbare literatuur op een rij zetten, vonden we in alle vormen van ischemie
een verhoogde koolzuurspanning. 7 Het lijkt erop dat optreden van zuurstoftekort, zelfs in de
vroegste stadia, altijd gepaard gaat met een verhoogde koolzuurspanning of PCO2.
Afbeelding 1
Omdat aanvankelijk de tonometrie werd uitgedrukt in een soort rekenkundige formule, de pHi
of intramucosale pH, is maagdarmischemie uit die periode alleen onder die, nu verlaten,
zoekterm te vinden. Het gevolg is dat veel inzichten uit die periode voor niet-intensivisten
verborgen zijn gebleven.
Mijn werk in het VUmc was gericht op het maken van zo’n test. In eerste aanzet betrof dat
uitgebreide testen van bloedgasapparaten, meetfouten en meettijd, katheterlengte en bacteriële
flora. 8 Daarna volgden validatiestudies bij gezonde vrijwilligers. Omdat meten tijdens een
maaltijd (toen) niet goed leek te gaan hebben we geprobeerd met een inspanningstest
(vergelijkbaar met de fietstest van de cardioloog) ischemie uit te lokken. De eerste resultaten
bij 14 patiënten waren bemoedigend. Met die kennis kwam ik in Enschede.
De werkgroep maagdarmischemie
In Enschede kwam ik Bob Geelkerken tegen, een bevlogen vaatchirurg, die was
gepromoveerd in Leiden op de behandelingsresultaten en diagnostiek eveneens van
maagdarmischemie. De derde deelnemer van het eerste uur was Ad Huisman, een klinisch
denkend en uiterst capabel interventieradioloog. We besloten, dat we ‘als er patiënten met
deze aandoening zouden komen’ die dan gezamenlijk te beoordelen en bespreken. Al snel
kregen we ondersteuning van Anja Goossens, de eerste ischemieverpleegkundige in
Enschede. Aanvankelijk ging het om 25 verwezen patiënten per jaar; dit jaar zullen we de
300 verwijzingen gaan passeren. Zo kregen we de afgelopen jaren ruim 1800 verwijzingen uit
heel Nederland, een paar uit België en London. De kern van de samenwerking, waarbij
inmiddels vier vaatchirurgen, vier interventieradiologen, drie maag-darm-leverartsen en
meerdere verpleegkundigen betrokken zijn, is onveranderd gebleven. Open, kritisch en
respectvol wordt alles besproken met als doel betere behandeling van deze zo moeilijke
patiënten.

In de eerste jaren heeft Han Otte, toen in opleiding tot internist, onderzoek gedaan naar de
maagdarmischemie en daarnaast heel hard gewerkt om de eerste stappen in de organisatie van
de werkgroep te zetten. In zijn proefschrift heeft hij de inspanningstest gevalideerd en
normaalwaarden vastgesteld. Hij heeft de accuratesse van de inspanningstest voor het
aantonen van ischemie bepaald op 86%. Met de analyse middels een Receiver Operator
Curve, een maat voor de betrouwbaarheid van een test, bleek (opnieuw) de maag-arteriële
gradiënt de beste maat voor ischemie.
Bij alle besproken patiënten is vanaf het begin gekeken naar drie aspecten: het verhaal, de
vaatafwijkingen en de functietest. Een verhaal:
Mevrouw B, 26 jaar, was al een aantal jaren bekend met een gevoelige maag
(‘functionele dyspepsie’). Omdat ze toenemend pijn na het eten kreeg, steeds
minder ging eten en steeds meer gewicht kwijtraakte, werd ze verwezen naar de
werkgroep. We vonden het verhaal typisch, de tonometrie toonde ischemie, maar
bij vaatonderzoek werd de maagslagader alleen bij diepe inademing afgekneld
door de middenrifspier, een zogenaamd coeliacusbandje. Na uitgebreide
bespreking, en met de toevoeging van de chirurg: ‘alleen vanwege de
inspanningstest, we gaan er vast spijt van krijgen’, werd ze geopereerd. Nadien
werd ze klachtenvrij en is dat vandaag, veertien jaar na de operatie, nog steeds.
Eenvatslijden, in het bijzonder coeliacuscompressie
Veel van de jonge patiënten die naar ons zijn verwezen, hebben een zogenaamd
coeliacusbandje. Hierbij knelt een deel van de middenrifspier de maagslagader af. Op CTscan
is fraai te demonsteren dat bij in- en uitademing de buikinhoud en vaten mee bewegen,
waarbij de maagslagader kan worden afgekneld. Meestal gebeurt dat alleen gedurende een
deel van de ademhalingscyclus. In 1972 stelde prof. Szilagyi, een van de grondleggers van de
vaatchirurgie, dat er geen enkel bewijs was dat compressie van de truncus coeliacus klachten
zou veroorzaken. 9
Bovenstaande patiënte was een van de eersten die we behandelden op basis van de trias:
typische klachten, compressie van de slagader en ischemie bij de functietest.
Onderzoek naar de behandelresultaten van de eerste 50 patiënten toonde een positief effect op
klachten van 83% na 3 jaar. Bij patiënten waarbij de klachten afnamen, verbeterde ook de
functietest. Dat ondersteunt de hypothese dat ischemie de oorzaak van de klachten was.
Nadelen van die operatie waren er ook: er was een grote snede nodig (met wondpijn nadien)
en bij 10% van de patiënten ontstonden forse zuurbrandklachten. 10
Inmiddels hebben onze vaatchirurgen een nieuwe ingreep ontwikkeld: de retrograde
laparoscopische coeliacusrelease. Met deze kijkoperatie worden vergelijkbare effecten op de
pijn bereikt, maar de wondklachten en refluxklachten zijn nu vrijwel verdwenen. Dat laatste
omdat maar één kant van de beknellende spier wordt losgemaakt, zodat de maagslokdarmovergang
veel minder verzwakt wordt. 11 De idee om maar één kant los te maken,
viel Geelkerken in toen hij op de markt van Enschede een man zag waarbij een bretel
losschoot en de broek keurig afzakte…
Een blijvende bron van verbazing is deze aandoening wel. De resultaten van onze studies zijn
redelijk overtuigend: ook stroomvermindering in één van de drie grote vaten van het
maagdarmkanaal kan klachten geven. Daartegenover staat een studie waarbij bij 7 mensen
diezelfde maagslagader geheel werd afgesloten vanwege een aortastent. Geen van hen kreeg
klachten. 12 We weten nog niet waarom bij de één klachten optreden, terwijl de ander met een

ernstiger aandoening er niets van merkt. We denken dat de tijd rijp is voor een goede
gerandomiseerde studie bij patiënten met deze aandoening.
24-uurstonometrie: de respons op maaltijden
De meeste van onze patiënten klagen niet zozeer over last bij inspanning, maar over pijn na
eten. Om die reden hebben we gezocht naar een goede maaltijd en optimale
testomstandigheden voor PCO2-meting gedurende 24 uur. Mij was dat in mijn VU-tijd nog
niet gelukt. Peter Mensink heeft onderzoek gedaan naar de optimale maaltijd. Die moest een
flinke metabole belasting koppelen aan minimale buffer- en CO2-producerende effecten. De
keuze viel daarin op Nutridrink. Bij gezonde vrijwilligers is het normale 24-uurspatroon
bepaald. 13 In de beoordeling kijken we bij patiënten naar de baseline (de PCO2 in de nuchtere
toestand) en naar de effecten van eten. Wanneer binnen twee uur na Nutridrink de PCO2
boven de 11 kPa komt, of wanneer de baseline boven de 8 kPa blijft, wijst dat op ischemie.
Bij de eerste analyse van patiënten bleek de 24-uursmeting met 85% een vergelijkbare
accuratesse te hebben als de inspanningstest. 14 In zijn Rotterdamse werk heeft Mensink de 24uurstonometrie
verder uitgewerkt. Hij heeft laten zien dat tonometrie voor de diagnose
maagdarmischemie onmisbaar was. 15
Mevrouw C. werd vanuit een ander centrum verwezen met pijnklachten na het
eten, eetangst en 12 kilo gewichtsverlies. Ze had een 90% vernauwing van de
maagslagader en een 90% stenose van de bovenste darmslagader. Omdat zij erg
was vermagerd, hebben we haar opgenomen om voorzichtig met sondevoeding
haar conditie te verbeteren. Ik had dienst met Geelkerken. Op zaterdagmorgen
had ze iets meer pijn, het buikonderzoek was helemaal onverdacht.
Zaterdagavond ging het weer wat beter. Zondagmorgen allemaal onveranderd.
Omdat we het niet vertrouwden, is ze die zondag geopereerd. Blindedarm en
coecum waren zwart en werden verwijderd, Nadat een vaat bypass werd
aangelegd, kon ze, na bijna twee maanden opname, in goede conditie naar huis.
Ze is inmiddels al meermalen aan deze en andere vaten (met name de benen en
lies) behandeld, maar is in goede conditie.
Meervatslijden, geen goedaardige aandoening
Toen we de eerste patiëntenserie analyseerden, viel een groot verschil op tussen patiënten met
een enkel vernauwd vat (eenvatslijden) en zij met 2 of 3 betrokken vaten (meervatslijden). We
zagen in die eerste groep geen overlijden, terwijl van de meervatsgroep de postoperatieve
sterfte 5,5% was. In de loop van het eerste jaar stierven nog eens 5,5% van de oorspronkelijke
groep, sommigen aan maagdarmischemie, de meesten aan een hartinfarct. 16
Bij analyse van de onderliggende oorzaken door André van Petersen zagen we twee patronen.
Het grootste deel van – uiteindelijk overleden – patiënten was vóór de operatie ernstig
ondervoed. Een operatie was bij hen – achteraf – een te grote belasting. Ze overleefden het
herstel van de operatie niet. Een tweede oorzaak lag in het voedingsbeleid. Een aantal mensen
die we probeerden aan te laten sterken bij hun ernstige ondergewicht, bleek uiteindelijk bij
operatie een zeer ischemische darm te hebben. Onze gedachtefout zat in de benadering van de
ondervoeding. De reflex is om bij ondervoeding eerst te voeden. Voor een eventuele operatie
is aangetoond dat een verbeterde voedingstoestand de kans op complicaties en sterfte
vermindert. Waarom is dat bij mensen met ernstig meervatslijden een vergissing gebleken?
Wat er gebeurde, is te zien aan een tonometrie bij een van de latere patiënten. De extra
voeding ‘vroeg om meer doorbloeding’, maar de ernstige vernauwingen stonden dat niet toe.
Hier zien we dat een flesje Nutridrink leidde tot 8 uur extreme ischemie. In deze

patiëntengroep kan zelfs kleine hoeveelheden voeding een darminfarct uitlokken.
Inmiddels interpreteren we de combinatie van ernstige vaatafwijkingen met óf
eindorgaanschade (maag of darmzweer) óf klachten los van de maaltijd als een dreigend
darminfarct. Deze mensen worden met spoed overgenomen door het MST en meestal binnen
24 uur behandeld met dotter en/of stent. Indien de vaten te slecht zijn om nog met een
katheter vanuit de aorta te bereiken, de standaardbenadering voor een endovasculaire
procedure, dan kan door vaatchirurg en interventieradioloog nog een hybride procedure
worden gepoogd. Met een buikoperatie wordt de bovenste darmslagader opgezocht,
aangeprikt, en vervolgens wordt ‘tegen de stroom in’ de aorta bereikt, waarna een stent kan
worden geplaatst. Dat is inmiddels bij 12 patiënten uitgevoerd, waarbij 10 succesvol.
U begrijpt dat deze acute patiënten, waarvan we er 1 à 2 per week mogen ontvangen, een
enorme aanslag betekenen op de inzet, toewijding en avond- en nachtrust van met name onze
vaatchirurgie- en interventieradiologiegroep.
Meneer D werd verwezen vanwege klachten van pijn tijdens en na het eten. Bij
vaatonderzoek werd een vernauwing van de bovenste darmslagader gevonden.
Tonometrie was geheel normaal. Hij was erg teleurgesteld dat we hem geen
vaatbehandeling gaven.
Wel vernauwing, geen klachten, niet zeldzaam
Het lijkt erop, dat het krijgen van klachten bij een maagdarmvatvernauwing eerder
uitzondering dan regel is. Hoeveel mensen met zo’n vernauwing klachten krijgen, is niet exact
bekend.
Voor andere vaatbedden weten we dat wel. Van de mensen bij wie ‘bij toeval’ een
vernauwing in de halsslagader werd gevonden, kreeg 20% een TIA of CVA binnen 6 jaar. 21-23
Bij vernauwingen in de vaten naar het been of in de kransslagaders ligt dat in de orde van 40–
50%. 24 , 25
Voor de maagdarmvaten zijn die getallen niet bekend, maar we kunnen ze wel inschatten. Het
verzorgingsgebied van ons ziekenhuis bedraagt 250.000 inwoners. De afgelopen jaren stellen
we de diagnose gemiddeld zo’n 8 maal per jaar. Uit onderzoek weten we dat jaarlijks bij 1,5%
van de mensen maagklachten ontstaan. 17 Verder weten we dat het aantal mensen met een
vernauwing in de maagdarmvaten geleidelijk toeneemt. Op 40-jarige leeftijd is dat rond 6%
en dat stijgt tot wel 40% bij een leeftijd boven de 75 jaar. 18,19 Op een populatie van
250.000 mensen zouden dan jaarlijks zo’n 3700 (1,5%) mensen maagklachten krijgen, van
wie dan 260 mensen (7%) ook een maagdarmvaatafwijking hebben. We vinden er geen 260,
maar 8, oftewel 3%. Dat getal van 3% klopt met andere studies die keken naar klachten bij
mensen bij wie ‘bij toeval’ een buikvatstenose was vastgesteld. Hierbij werden buikklachten
19 20
gevonden bij 0% en 6% na 3 en 6 jaar.
We vermoeden drie oorzaken voor dit lage percentage symptomatische patiënten. Op de
eerste plaats is er het grote aantal collateralen. De ontwikkeling van deze collateralen is
bovendien uiterst gunstig. Vrijwel alle patiënten eten ‘tegen de pijn aan’. Het daarbij
optredende zuurstoftekort is een enorme stimulans voor collateraalvorming. De tweede factor
is het dieet. We vonden bij mensen met maagdarmischemie veel minder overgewicht, minder
hypercholesterolemie, diabetes en hypertensie dan gebruikelijk in de atherosclerose
populatie. 26 We denken dat het veranderde dieet met minder calorieën en minder vet daarvan
de oorzaak is. Het is uiterst waarschijnlijk dat dit de ontwikkeling van de atherosclerose
vertraagt. Een derde verklaring kan zijn dat niet alle patiënten worden gevonden, omdat we de
diagnose nog steeds missen, zelfs in Enschede waar we er toch vaak aan denken. Dat kan
bijvoorbeeld doordat het verhaal, de anamnese, ons weinig helpt.

In een onderzoek bij 270 patiënten met een vaatvernauwing wilden we weten of het soort
klachten voorspelde of iemand wel of geen ischemie had. Er bleken vier typische,
‘onafhankelijke factoren’ te zijn, namelijk gewichtsverlies, pijn na eten, aangepast eetpatroon
en diarree. Maar nog steeds had 13% van de mensen zonder een van deze klachten ischemie,
en maar 60% van hen die alle vier de klachten hadden. 27 Het onderstreept andermaal dat een
goede functietest onontbeerlijk is bij deze aandoening.
Nog maar een verhaal, maar nu andersom.
Mevrouw E werd verwezen wegens pijn na het eten, afvallen en eetangst. Ze was
onder meer bekend met regelmatige migraineaanvallen. Vaatonderzoek was
normaal, maar tonometrie toonde een sterk afwijkende respons op eten.
Geen stenose, wel ischemie?
De combinatie van verminderde maagdarmdoorbloeding bij normale vaten wordt nonocclusieve
mesenteriale ischemie, of NOMI, genoemd. Ze komt met name voor bij ernstig
zieke patiënten op de intensive care, bij mensen met hartfalen en topsporters gedurende
maximale inspanning. In die gevallen is de normale doorbloeding van het maagdarmkanaal
enorm geknepen. Dat komt, omdat het lichaam op die manier de bloeddruk op peil houdt. We
zagen de combinatie normale vaten en evidente ischemie inmiddels 137 maal bij normale
verwezen patiënten. Daarbij had een kwart NOMI door hartproblemen. Zo’n 10% kwam voor
bij topsporters. Bij onderzoek bleek bij 70% de klachten voort te komen uit ischemie.
Met adviezen was twee derde van hen nadien sterk verbeterd. Het kan dan gaan om
voedingsadviezen of om minderen van de intensiteit. Een aantal had een andere ernstige
ziekte, bijvoorbeeld poortadertrombose en tumoren.
Voor de anderen hadden we aanvankelijk geen goede verklaring. Mogelijk was er sprake van
fout-positieve uitslag? Toen bleek een patiënt tijdens de katheterisatie vaatkramp in een
maagvat te hebben gekregen. Op dat moment gaf ze ook aan de beklemde buikpijn te krijgen.
Een dergelijke lokale kramp is in vele organen beschreven: in het brein als migraine, in de
vingers als fenomeen van Raynaud, in de longen of in het hart als Prinzmetal angina. De
reden is dan, dat de kleinste vaten van het maagdarmkanaal verkrampen. Een andere patiënt
kreeg tijdens een maagonderzoek een verkramping van de maag. Toen we even de scoop op
de plaats hielden, gaf ze een paar minuten later aan de haar bekende pijn te krijgen. We
denken dat bij verkramping de vaten in de wand worden dichtgedrukt. Bij 60 patiënten
dachten we aan buikmigraine en behandelden we met vaatverwijders. Hiervan verbeterde
75% tijdens meerjarige follow-up.
Dit suggereert, dat bij een deel van de PDS-patiënten ischemie een rol in het ontstaan van de
pijnklachten kan hebben. Het maakt het er niet eenvoudiger op: ischemie komt waarschijnlijk
heel veel voor, bij stress, bij hartfalen, wellicht bij het prikkelbaredarmsyndroom. Anderzijds
kan het vele mogelijkheden bieden tot behandeling die nu nog niet worden geëxploreerd.
De toekomst
De meting van PCO2 heeft ons heel veel geleerd: wie we kunnen behandelen en welke
resultaten we kunnen bereiken. Maar het is en blijft een belastende en lastige techniek, met
twee slangetjes in de neus en ‘gekluisterd aan bed’ door de verbinding met een grote
computer. Het heeft dan ook weinig navolgers gekregen. Wat zijn de mogelijke alternatieven?

Verbeterde diagnostiek
Op de eerste plaats is dat een in Hongarije ontwikkeld concept waarin een katheter continu
wordt doorstroomd met lucht en dus een continu signaal wordt verkregen. In de eerste studies
lijkt dat zelfs accurater dan tonometrie. Het lijkt technisch eenvoudiger en dus minder
foutgevoelig en waarschijnlijk goedkoper. Een eerder samen met de UT Twente ontwikkelde
sensor was in eerste testen snel en accuraat, en verdient verdere ontwikkeling.
Een andere optie, meting van de zuurstofspanning in het slijmvlies, is door Peter Mensink in
Rotterdam geëxploreerd. Een uiterst aantrekkelijke techniek, die wordt uitgevoerd tijdens een
gewone scopie. De eerste resultaten, vorige maand in een promotietraject verdedigd door
dr. Sana in Rotterdam, vallen een beetje tegen, maar met aanpassingen heeft dit de potentie
een opvolger te worden. We zullen gaan kijken of deze en andere scopietechnieken geschikt
en toepasbaar zijn voor de diagnostiek.
Het eenvoudigst zou zijn wanneer er een bloedtest zou komen waarin, bijvoorbeeld na een
maaltijd, de aanwezigheid van ischemie kan worden aangetoond. Binnenkort gaan we van
start met een grote studie waarbij we, naast de standaard workup, zo’n eettest gaan
onderzoeken. In een eerste onderzoek hebben we al laten zien dat een enzym, het IFABP
(intestinal fatty acid binding protein), daarvoor een goede kandidaat kan zijn.
In weefselbiopten en in deze bloedmonsters zullen we proberen met proteomics op zoek te
gaan naar relevante, maar nu nog niet als zodanig geïdentificeerde, eiwitten.
De MR-scans hebben veel mogelijkheden voor functieonderzoek. In eerste onderzoeken
hebben we, samen met de eigen afdeling radiologie, een pilotstudie gedaan naar de
bloedstroom door de poortader. Deze poortader is interessant, omdat alle bloed vanuit maag
en bovenste darmslagader hier weer langskomt. De gemiddelde bloedstroom van 1000 ml per
minuut verdubbelt na een flinke maaltijd. Bij gezonde vrijwilligers bleken de metingen
betrouwbaar en reproduceerbaar. We zullen gaan kijken of de toename van bloedstroom na de
maaltijd een maat kan zijn voor ischemie.
Het ziektebeeld, risicofactoren en beloop
Om het ziektebeeld, haar verschillende verschijningsvormen en risicofactoren beter in beeld
te krijgen, gaan we een groot cohortonderzoek opzetten. Vrijwel alle vragen die vandaag aan
de orde zijn geweest, zullen daarin worden meegenomen. Ze zal bovendien een goede basis
vormen waarop toekomstige studies naar diagnostiek en therapie kunnen worden gestoeld.
We zullen ons beijveren daarvoor, in navolging van de Pancreatitiswerkgroep, een landelijke
basis te leggen.
Dames en heren, door toeval is mijn passie voor de maagdarmischemie ontstaan. Door toeval
was ik in de omstandigheid de andere, fysiologische, kant te kennen die voor de meeste
vaatchirurgen en MDL-artsen verborgen bleef. Doordat ik in een ziekenhuis kwam die passie
op waarde wist te schatten én door de samenwerking met uiterst kritische en opbouwende
denkers sta ik vandaag hier. Met een verheugend aantal bevlogen wetenschappers in het
UMCG zijn we inmiddels begonnen dit project naar een nog mooier niveau te tillen. Ik ben
dankbaar voor de mogelijkheid om dit project verder uit te bouwen en zo deze vergeten
patiëntengroep beter te kunnen helpen, ook buiten mijn eigen kliniek.
Ik heb gezegd.

Literatuur
1. Virchow R. Verstopfung der Gekrösarterie durch einer eingewanderten Propf. Verhandl Phys
Med Gesellsch Würzburg 1852;4:341-9.
2. Brandt LJ, Boley SJ. AGA technical review on intestinal ischemia. American Gastrointestinal
Association. Gastroenterology 2000;118:954-68.
3. Marston A, Clarke JMF, Garcia Garcia J, Miller AL. Intestinal function and intestinal blood
supply: A 20 year surgical study. Gut 1985;26:656-66.
4. McIver MA, Redfield AC, Benedict ES. Gaseous exchange between the blood and the lumen of
the stomach and intestine. American Journal of Physiology 1926;76:92-111.
5. Hamilton JD, Dawson AM, Webb JPW. Observations upon small gut "mucosal" pO2 and pCO2
in anesthetized dogs. Gastroenterology 1968;55:52-60.
6. Fiddian-Green RG. A sensitive and specific diagnostic test for intestinal ischemia using Silastic
tonometers. Eur Surg Res 1984;16:s32-.
7. Groeneveld ABJ, Kolkman JJ. Splanchnic tonometry: A review of physiology, methodology,
and clinical applications. Journal of Critical Care 1994;9:198-210.
8. Kolkman JJ, Steverink PJ, Groeneveld AB, Meuwissen SG. Characteristics of time-dependent
PCO2 tonometry in the normal human stomach. Br J Anaesth 1998;81:669-75.
9. Szilagyi DE, Rian RL, Elliott JP, Smith RF. The cardiac artery compression syndrome: does it
exist? Surgery 1972;72:849-63.
10. Mensink PB, van Petersen AS, Kolkman JJ, Otte JA, Huisman AB, Geelkerken RH. Gastric
exercise tonometry: the key investigation in patients with suspected celiac artery compression
syndrome. J Vasc Surg 2006;44:277-81.
11. van Petersen AS, Vriens BH, Huisman AB, Kolkman JJ, Geelkerken RH. Retroperitoneal
endoscopic release in the management of celiac artery compression syndrome. Journal of
Vascular Surgery 2009;50:140-7.
12. Belenky A, Haddad M, Idov I, et al. Celiac trunk embolization, as a means of elongating short
distal descending thoracic aortic aneurysm necks, prior to endovascular aortic repair.
Cardiovasc Intervent Radiol 2009;32:923-7.
13. Mensink PBF, Geelkerken RH, Huisman AB, Kuipers EJ, Kolkman JJ. Effect of various test
meals on gastric and jejunal carbon dioxide: A study in healthy subjects. Scandinavian Journal
of Gastroenterology 2006;41:1290-8.
14. Mensink PBF, Geelkerken RH, Huisman AB, Kuipers EJ, Kolkman JJ. Twenty-Four Hour
Tonometry in Patients Suspected of Chronic Gastrointestinal Ischemia. Digestive Diseases and
Sciences 2007;53:133-9.
15. Sana A, Vergouwe Y, Noord DV, et al. Diagnosing Chronic Gastrointestinal Ischemia: Value of
Clinical Features, Radiologic Imaging, and Gastrointestinal Tonometry. Clin Gastroenterol
Hepatol 2010.
16. Mensink PB, van Petersen AS, Geelkerken RH, Otte JA, Huisman AB, Kolkman JJ. Clinical
significance of splanchnic artery stenosis. Br J Surg 2006;93:1377-82.
17. Wallander MA, Johansson S, Ruigomez A, Rodriguez LAG, Jones R. Dyspepsia in general
practice: incidence, risk factors, comorbidity and mortality. Fam Pr 2007;24:403-11.
18. Jarvinen O, Laurikka J, Sisto T, Salenius JP, Tarkka MR. Atherosclerosis of the visceral
arteries. Vasa 1995;24:9-14.
19. Wilson DB, Mostafavi K, Craven TE, Ayerdi J, Edwards MS, Hansen KJ. Clinical course of
mesenteric artery stenosis in elderly americans. Arch Intern Med 2006;166:2095-100.
20. Thomas JH, Blake K, Pierce GE, Hermreck AS, Seigel E. The clinical course of asymptomatic
mesenteric arterial stenosis. J Vasc Surg 1998;27:840-4.
21. AbuRahma AF, Cook CC, Metz MJ, Wulu JT, Jr., Bartolucci A. Natural history of carotid
artery stenosis contralateral to endarterectomy: results from two randomized prospective trials. J
Vasc Surg 2003;38:1154-61.
22. Mansour MA, Mattos MA, Faught WE, et al. The natural history of moderate (50% to 79%)
internal carotid artery stenosis in symptomatic, nonhemispheric, and asymptomatic patients. J
Vasc Surg 1995;21:346-56; discussion 56-7.
23. Muluk SC, Muluk VS, Sugimoto H, et al. Progression of asymptomatic carotid stenosis: a
natural history study in 1004 patients. J Vasc Surg 1999;29:208-14; discussion 14-6.
24. Leng GC, Lee AJ, Fowkes FG, et al. Incidence, natural history and cardiovascular events in
symptomatic and asymptomatic peripheral arterial disease in the general population. Int J
Epidemiol 1996;25:1172-81.

25. Lim S, Choi SH, Choi EK, et al. Comprehensive evaluation of coronary arteries by
multidetector-row cardiac computed tomography according to the glucose level of
asymptomatic individuals. Atherosclerosis 2009;205:156-62.
26. Veenstra RP, ter Steege RW, Geelkerken RH, Huisman AB, Kolkman JJ. The cardiovascular
risk profile of atherosclerotic gastrointestinal ischemia is different from other vascular beds. The
American journal of medicine 2012;125:394-8.
27. ter Steege RW, Sloterdijk HS, Geelkerken RH, Huisman AB, van der Palen J, Kolkman JJ.
Splanchnic artery stenosis and abdominal complaints: clinical history is of limited value in
detection of gastrointestinal ischemia. World journal of surgery 2012;36:793-9.
------------------------------------------------------------------------------
Dankwoord
(niet uitgesproken tijdens de oratie)
Een benoeming is geen zaak van een eenling en aan velen ben ik dank verschuldigd om vele,
verschillende redenen.
Op de eerste plaats aan mijn ouders, die dit helaas niet meer konden meemaken. Ze hebben
mij geleerd mijn talenten en vermogens aan te wenden voor zaken die er echt toe doen.
Mijn opleiders van het eerste uur: Karel Bakker in Heemstede, streng en veeleisend, en
tegelijk veilig en benaderbaar. Wellicht de beste set eigenschappen voor een opleider.
Motiveer en stimuleer als de ‘spontane zin’ wat wegzakt. Dik van der Stadt voor de
onvergetelijke les bij de echt moeilijke patiënt: de stoel achterover, gevulde koek nabij en de
vraag ‘hoe begon het ook weer, terug naar het begin’. No Vogten, met wie ik mijn eerste
studies mocht doen, inclusief de later veelbesproken, alkalische reflux. Dat ik toch weer op
24-uursmetingen zou uitkomen..
In het VUmc bood Stephan Meuwissen zijn assistenten een grote mate van vrijheid. Zonder
dat vertrouwen had ik nooit kunnen promoveren op wat toen nog een IC-techniek was met een
intensivist als copromotor. Johan Groeneveld met zijn niet te imiteren stijl, bevlogen, soms
staccato maar altijd to the point en glashelder. Zonder jouw enorme kennis en vermogen mij
dieper te laten gaan, had ik deze onderzoekslijn niet kunnen opzetten. De assistenten in het
VU waren een bron van steun en vreugde. Met name Marco Oudkerk Pool als ‘ouderejaars’
en Ernst Kuipers, de enige die direct enthousiast was voor dit onderzoeksveld. Dat hij later
promotor werd van ‘mijn’ eerste twee promovendi, en een Rotterdamse ischemiegroep
mogelijk maakte, onderstreept dat. Het lijkt me een geweldige uitdaging de volgende fase te
gaan exploreren.
In Enschede kwam ik in een maatschap met internisten-MDL-artsen, waar ruimte was om
onderzoek voor assistenten mogelijk te maken. Met name mijn maten van het eerste uur, Nico
van Bentem, Gerard van Olffen en Marjo Kerbert, die steeds steunend waren in al deze
plannen. De komst van Marloes Bigirwamungu en Peter Mensink maken van de
ischemiegroep een sterk bolwerk binnen een negen man sterke MDL-maatschap.
Herre Kingma, grote dank voor het mogelijk maken van deze leerstoel. Mart van der Laar
voor de adviezen (en het Japanse eten).
Jan Kleibeuker, rustig en betrouwbaar, helder en steunend. Grote dank voor je support en de
kans om bij je vakgroep te mogen behoren als invliegend semi-staflid.

Van alle assistenten die ik heb mogen begeleiden, hebben er drie een heel bijzondere plaats.
Han Otte, die als assistent interne het aandurfde de tonometrie met mij verder te ontwikkelen.
Hij heeft de eerste werkgroepbesprekingen belegd en verslagen en daarmee de basis voor de
werkgroep gelegd. Je promotie was een prachtige en meer dan verdiende afsluiting van al je
werk.
Peter Mensink, die zo hard twijfelde of hij al die ischemiepatiënten wel wilde testen. Je
doorzettingsvermogen tijdens je promotieonderzoek, tijdens de reguliere opleiding, en je inzet
in ons Euregio-project hebben mij weer enorm gestimuleerd. Van afstand was ik extreem trots
op wat je in Rotterdam hebt bereikt met je ischemie-onderzoek en werkgroep. Onze ideeën
over waar het heen moet, verschillen; ik verheug me op die gezamenlijke tocht.
Ten slotte Rinze ter Steege, die zijn passie voor sport combineerde met een proefschrift dat
veel over inspanning en maagdarmklachten handelt. Precies, georganiseerd en uiterst
zelfstandig heb je jouw proefschrift voltooid. Meestal zit de promotor de promovendus achter
de vodden; hier was het soms ernstig andersom vrees ik.
Grote dank gaat uit naar mijn primaire partner in dit onderzoeksterrein, Bob Geelkerken.
Gepassioneerd, scherp denkend en debatterend clinicus met een scherpe blik op wat beter kan.
Hoe verschillend de karakters ook, als het doel helder is zijn we, denk ik, een goed bewijs hoe
mooi een samenwerking kan worden. Ik verheug me erop de komende jaren het cohort verder
uit te diepen, betere prevalentiestudies te doen en, wie weet, multicenterstudies. De tijd is
daar…
Ad Huisman, als interventieradioloog ben je onovertroffen. Toen ik in Enschede kwam en er
een percutane galwegprocedure moest gebeuren, sprak Nico: “dat doet Ad vanmiddag wel.”
Dat was ik niet gewend, noch dat het ging, noch dat het snel ging. Maar meestal had je een
oplossing voor de ó zo lastige procedures. Samenwerken met een team van jou, Dik Gerrits,
later Eric Stassen en Emile Sturm is een luxe die ik nooit had durven dromen. Daarbij horen
in één adem de vaatchirurgen van MST, Roland Beuk, Robert Meerwaldt en Pieter de Smit;
allemaal bekend en bevlogen als het gaat om het buikvaatlijden.
De verpleegkundigen van de werkgroep ischemie, aanvankelijk de tonometrieverpleegkundigen
gedoopt. Anja Goossens, de eerste steun en toeverlaat voor alle verwezen
patiënten. Zorgzaam en zorgvuldig en met een enorme flexibiliteit. Later ondersteund door
Anneke Maaskant en uiteindelijk tot een groep van drie uitgebreid met Mandy Verbeten en
Sandra Rolink. Zonder jullie toegewijde zorg, steun en open houding zou dit niet mogelijk
zijn geweest. Of het ging om weer een veranderd protocol, extra bloedafnames bij de ‘stille
darm’ of het testen van nieuwe katheters, alles was bespreekbaar en mogelijk. Hulde!
Jacqueline, al zestien jaar als secretaresse alles op de achtergrond organiserend en regelend.
Anita, een kei in procesmatig denken en een onovertroffen Excel-vraagbaak.
Job van der Palen en Marjolein Brusse, inmiddels als klinisch epidemioloog een vaste partner
in alle studies, papers en plannen van de werkgroep. Jullie steun voor de assistenten (en mij)
is zowel prettig als uiterst waardevol.
Ten slotte, de vier belangrijkste mensen in mijn leven. Daphne, liefste dochter die ik me zou
kunnen wensen. Marieke en Joost, zonder jullie zou dit alles niet half zo mooi zijn. Ten slotte,
Paula mijn liefde en steun voor zo lang. Ik hoop dat we nog heel veel langer samen alles
kunnen doen wat dit leven zo de moeite waard maakt.