Actualización en hemostasia y trombosis - edigraphic.com

Enfermedad de von Willebrand tipo 2 N. El defecto se
presenta en la región de unión del FVIIIc con el FvW lo que
conlleva al aclaramiento plasmático rápido del FVIIIc por
lo que los niveles plasmáticos de dicho factor se encuentran
muy disminuidos.
Enfermedad de von Willebrand tipo 2 M. Los multímeros
de alto peso molecular son normales pero se presentan
defectos funcionales en las subunidades del FvW. En
algunos casos se observan multímeros de mayor peso
molecular.
Las variantes de tipo 2 representan 15 a 20% del total
de las variantes de la EvW.
Enfermedad de von Willebrand tipo 3. Se caracteriza por
disminución importante de la molécula del FvW con niveles
plasmáticos menores de 5% y por consiguiente también con
disminución de los niveles plasmáticos del FVIIIc por
debajo de 1%.
Esta variante constituye la más grave y representa
aproximadamente 5 a 10% del total de la EvW. 8
Manifestaciones clínicas
La enfermedad se manifiesta por sangrado mucocutáneo
(epistaxis, gingivorragia, metrorragia, sangrado de tubo
digestivo alto y bajo) de gravedad variables que van desde
sangrados leves hasta sangrados graves que ponen en
peligro la vida del paciente. En la gran mayoría de los casos
se recoge el antecedente hereditario positivo de sangrado en
los familiares. En nuestra experiencia de 42 niños con
diagnóstico de la enfermedad, 25 de 42 presentaron
antecedente hereditario positivo de sangrado mucocutáneo,
lo que corresponde a 60% y 35 de 42 niños (83%) presentaron
historia de sangrado mucocutáneo positivo; sólo siete de los
42 niños fueron enviados por presentar tiempo de
tromboplastina parcial activado (TTPa) prolongado en relación
al testigo, como parte de los estudios preoperatorios para
amigdalectomía o hernioplastia. Epistaxis, gingivorragia y
equimosis generalizada constituyen las manifestaciones
clínicas más frecuentes así como la presencia de metrorragia
en la niña adolescente. En la experiencia del Servicio de
Hematología, del Hospital de Pediatría del Centro Médico
Nacional Siglo XXI (IMSS), de 42 niños con EvW, la
epistaxis se presentó en 28 de ellos, es decir en 67% de los
mismos. De los 42 niños, tres eran adolescentes y cursaron
con metrorragia grave que requirieron de la administración de
concentrado eritrocitario para corrección de la anemia grave.
En nuestro grupo de pacientes, las manifestaciones clínicas
de sangrado mucocutáneo se presentaron por primera vez
a los tres años de edad, como promedio. Debido a la
heterogeneidad de las manifestaciones clínicas de la
enfermedad, algunos pacientes pueden ser oligosintomáticos
o asintomáticos, en tanto que otros cursan con hematomas
y hemartrosis como se observa en la hemofilia.
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Diagnóstico
El diagnóstico de la EvW constituye uno de los más
difíciles dentro de las alteraciones hereditarias de las
proteínas de la coagulación. En México el diagnóstico
constituye un grave problema debido a que el conjunto de
pruebas para establecer el diagnóstico de certeza de la
enfermedad, sólo está disponible en hospitales
considerados de tercer nivel de atención y por consiguiente
los pacientes pueden permanecer durante mucho tiempo
sin ser diagnosticados a pesar de las manifestaciones
cínicas de sangrado.
El problema en el diagnóstico de certeza de la EvW
puede ser resuelto o disminuido, mediante las
recomendaciones hechas por la Sociedad de Hemostasia
y Trombosis en 1994, por el grupo del doctor Sadler
quienes establecieron las bases para la nueva clasificación
de la EvW basados en los datos clínicos, en las diferencias
fenotípicas y en la fisiopatología de la enfermedad y que
pueden ser divididos en los siguientes pasos:
1. Pruebas de escrutinio: a) Antecedente de sangrado
mucocutáneo en la familia y la historia de sangrado
mucocutáneo en el paciente. La historia clínica de
sangrado anormal en el paciente, es indispensable
para establecer el diagnóstico de la alteración en los
mecanismos de la hemostasia. Estos dos datos se
encuentran presentes en 70 a 80% de los pacientes
con EvW. En nuestra experiencia, las manifestaciones
clínicas de sangrado mucocutáneo estuvieron
presentes en 83% de los niños (25 de 42) y el
antecedente hereditario positivo se obtuvo en 60% de
los pacientes. 9 b) Las determinaciones del TTPa, la
cuenta de plaquetas y el tiempo de sangrado de Ivy:
el TTPa sólo detecta a todos los pacientes con
deficiencia cuantitativa grave de la EvW (EvW tipo 3
y algunos moderados de la EvW tipo 1) y a aquellos
pacientes con alteraciones cualitativas de la EvW tipo
tipo 2 N. Esto se entiende por las características
fisiopatológicas de la enfermedad ya que en las
variantes 3 y 2 N de la EvW, los niveles del FVIIIc se
encuentran por debajo de 40% y puede ser detectado
por consiguiente por la prueba de TTPa. De igual
manera sucede con la determinación del tiempo de
sangrado: esta prueba mide la primera fase de la
hemostasia (fase primaria: adhesión de las plaquetas
al endotelio vascular) y hasta antes de la nueva
clasificación se consideraba que debería de estar
anormal en todos los pacientes con EvW; sin embargo
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actualmente se acepta que la prueba posee variabilidad
muy amplia y poca reproducibilidad y sólo se encuentra
positiva en 50% de los pacientes con EvW. El tiempo
de sangrado se encuentra prolongado en todos los
pacientes con EvW tipo 3, en algunos de los pacientes
con EvW tipo 1 y en los pacientes con EvW tipo 2 A
MG Gac Méd Méx Vol.139, Suplemento No. 2, 2003