SEMIOLOGÍA DE LOS SINDROMES SENSITIVOS

Cap 4
Semiología de los síndromes sensitivos. Dr. Conrad Stephens K. 26
SEMIOLOGÍA DE LOS SINDROMES
SENSITIVOS
Dr. Conrad Stephens K.
Los trastornos sensitivos son difíciles
de evaluar pues no hay modo de objetivar o de
apreciar lo que otro individuo dice sentir, y por eso
hay que tomar muy en cuenta factores de
personalidad, cultura, estado de conciencia, e
incluso de ánimo, del paciente, para obtener
conclusiones adecuadas. De lo contrario, se
puede sobrevalorar o desestimar una condición y
llegar a un diagnóstico, o a un dimencionamiento
errado de la situación del enfermo.
La evaluación de un paciente comienza
por la descripción por éste de las sensaciones
anormales que pueda sufrir, o la falta de
sensaciones en alguna parte del cuerpo. Sin
embargo, no es infrecuente que el paciente no
presente queja alguna, y que solo durante un
examen acucioso sea posible que el paciente y el
examinador decubran un trastorno de la
sensibilidad. Por eso el examen neurológico debe
hacerse completo y metódico, no solamente
dirigido hacia las molestias expresadas por el
paciente.
No describiremos aquí la técnica del
examen, que será aprendida en forma práctica
junto al paciente y dirigidos por un docente. Nada
más diremos que se evalúan las diferentes
modalidades de sensibilidad, tratando de obtener
los umbrales de ellas y haciendo varias
comprobaciones y contrapruebas.
Primero definiremos algunos términos, que
frecuentemente emplearemos, al enfrentarnos a un
paciente afectado de una enfermedad neurológica
y que presente alteraciones de la sensibilidad.
Anestesia ; corresponde a la desaparición
de todas las sensaciones en una parte del cuerpo.
También puede ser la desaparición completa de una
modalidad sensitiva, pero en ese caso se expresa la
modalidad afectada agregando una palabra o un
prefijo, por ej.: anestesia termoalgésica, cuando se
pierde la sensación de dolor y temperatura , o
cinetoanestesia si se pierde la sensación de
movimiento
Hipoestesia; es la disminución de una
sensación, que es menor que la esperada para la
intensidad del estímulo aplicado. Frecuentemente se
expresa por un ascenso del umbral, se precisa de
un estímulo mayor que lo normal para evocar la
sensación esperada.
Disestesia ; decimos que existe una
disestesia cuando la sensación está perturbada y la
persona siente distinto a lo esperado, y
generalmente resulta desagradable. Por ej. al tocar
suavemente un objeto, su textura se siente diferente
a lo que debiera y provoca una sensación
desagradable, un poco dolorosa.
Hiperestesia ; es cuando la sensación es
más intensa que lo esperado para el estímulo
aplicado.
Hiperpatía ; cuando habiendo hipoestesia en
una zona, o sea, que se precisa de un estímulo
mayor para alcanzar el umbral, una vez alcanzado
éste, la sensación es mayor a lo que corresponde a
la intensidad del estímulo.
Parestesia ; es una sensación en una parte
del cuerpo que no está siendo estimulada, y
frecuentemente se sienten como "hormigeo".
Disociación ; se pierde una modalidad de
sensación y se conserva otra, en la misma región
del cuerpo.
SINDROMES SENSITIVOS
Haz espinotalámico.
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La lesión completa del haz
espinotalámico en la médula espinal, tal como se
muestra en el esquema provoca una anestesia
termoalgésica (temperatura y dolor superficial) del
lado der. del cuerpo desde uno o dos segmentos
por debajo de la lesión. Esto debido a que el axón
centrípeto de la neurona sensitiva del ganglio
espinal, luego de ingresar a la médula espinal,
formando parte de la división lateral de la raíz
dorsal, asciende uno o dos segmentos por el
tracto de Lissauer, antes de hacer sinapsis en la
cabeza del asta dorsal , con la segunda neurona
de esta vía, cuyo axón cruza por la comisura
blanca anterior para ascender por la parte
ventrolateral del cordon anterolateral del lado
contrario, formando parte de la porción lateral del
haz espinotalámico, que asciende hasta el núcleo
ventrolateral posterior del tálamo.
La porción ventral del haz espinotalámico
conduce las fibras relacionadas con el tacto
protopático, pero del punto de vista clínico, no se
advierte un trastorno sensitivo, al permanecer
inalterado el tacto epicrítico. Al estar conservado el
tacto, y alterada la sensación de dolor y
temperatura, decimos que hay una disociación
termoalgésica, a la que también se llama
disociación siringomiélica. .
En el caso de una lesión parcial
del haz espinotalámico, se produce hipoestesia
termoalgésica del lado contrario a la lesión, y
frecuentemente disestesias, e hiperpatía.
Cordón posterior .
La lesión de un cordón posterior de la
médula espinal como se muestra en el esquema
siguiente, interrumpe la conducción de los
impulsos nerviosos relacionados con las
sensaciones tactiles epicríticas, cinestésicas ( de
movimiento), y propioceptivas (de posición),
causando anestesia tactil epicrítica, propiceptiva y
cinestésica del mismo lado de la lesión y desde el
mismo nivel de ésta hacia abajo, al dañar los
axones centrípetos del ganglio raquídeo, que
ingresando a la médula espinal en la división medial
del nervio, ascienden directamente por los cordones
posteriores hasta los núcleos gracilis y cuneatus
del bulbo raquídeo, donde sinapta con la segunda
neurona, que a su vez envía su axón formando parte
del lemnisco medial, y luego de decusarse, hasta el
núcleo ventrolateral posterior del tálamo del lado
contrario. También en este caso hay disociación de
la sensación, pero al revés del caso anterior;
estando conservada la sensación tremoalgésica y
alterada la tactil epicrítica. Se la llama disociación
tabética.
Este trastorno sensitivo tiene un efecto muy
importante sobre el movimiento, ya que la
sensibilidad es muy importante en el control de
éste. Aparece en los segmetos corporales
comprometidos, ataxia, esto es; los movimientos
son desmedidos y torpes e incoordinados, lo que se
compensa en parte por el control visual, pero si se
cierran los ojos esta alteración se hace mucho más
evidente.
Hace algún tiempo, antes del uso
generalizado de la penicilina, y de los sistemas de
control sanitario, era muy frecuente la sífilis. Esta
enfermedad, en una etapa tardía de su evolución,
algunos años despuéa de haber sido contagiada,
puede afectar al sistema nervioso central, y una de
las formas que puede adoptar es la llamada "tabes
dorsal". En ésta el Treponema pallidum afecta a
las raíces posteriores al ingresar a la médula espinal
y altera fundamentalmente la división medial de ellas
en los segmentos lumbares y dorsales, de manera
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que las fibras de los cordones posteriores se
atrofian severamente y el paciente presenta
intensa ataxia de la marcha, por la alteración de la
propioceptividad de las piernas. Si el enfermo
cierra los ojos, no puede permanecer de piés, o lo
hace con dificultad ( signo de Romberg).
Y debido a la afección del componente
medial de las fibras sensitivas de la raíz dorsal, se
altera la función de la sustancia gris del asta
dorsal, y el paciente presenta intensos dolores del
abdomen y las piernas. También pierde la
capacidad de sentir la posición y el movimiento de
sus piernas y del tronco.
En lesiones menos severas de los
cordones posteriores solamente pruebas de
discriminación espacial (advertir como separados
dos estímulos simultáneos aplicados a cierta
distancia entre sí), o de movimientos que exijan
precisión en su realización, hacen posible su
detección.
Normalmente si a una persona que tiene
los ojos cerrados se le "dibujan" números o letras
sobre la piel, es capaz de reconocerlos. Se llama
agrafoestesia a la pérdida de esta capacidad y
puede verse como manifestación de alteración de
los cordones posteriores .
Finalmente; son los receptores y las fibras
sensitivas gruesas de conducción rápida, ligadas
al sistema de los cordones posteriores, las que
permiten detectar la vibración. Si aplicamos sobre
la piel un diapasón de baja frecuencia, que esté
vibrando, normalmente es posible detectarla.
Muchas veces la primera evidencia de alteración
de este sistema sensitivo es la pérdida de esta
capacidad ( muy frecuentemente desaparece en
personas de edad, solo por el envejecimiento ).
Síndrome talámico.
Se produce por lesiones profundas en un
hemisferio cerebral y que afecten al núcleo
ventrolateral posterior del tálamo. El paciente
presenta anestesia para todo tipo de sensaciones
en la mitad del cuerpo contralateral a la lesión y lo
característico es que alcanza en forma muy nítida
hasta la línea media del cuerpo, excepto en la región
perioral, donde respeta un pequeño márgen en torno
a ella , tal como se presenta en el esquema.
Después de un tiempo de ocurrida la lesión
talámica, es frecuente que el paciente presente
dolores espontáneos, o a veces al estimular por
contacto, o por movimiento, el lado afectado. Se les
llama dolores talámicos, aunque también se pueden
presentar en lesiones del lemnisco medial, o incluso
de la sustancia blanca hemisférica, pero con mucho
menor frecuencia que en las afecciones del tálamo.
Siringomielia .
Es ésta una enfermedad del sistema
nervioso en que crecen unos quistes en la parte
ventral del epéndimo, y puede afectar tanto al bulbo
(siringobulbia) como a la médula espinal, y lo más
frecuente es que lo haga en los segmentos
cervicales bajos y dorsales altos.
Estos quistes se extienden por algunos
segmentos, interrumpiendo la decusación de las
fibras sensitivas del haz espinotalámico en la
comisura anterior, causando anestesia de dolor y
temperatura en un segmento "suspendido" del
cuerpo, y por supuesto, con conservación el tacto y
propioceptividad, de allí el nombre de disociación
siringomiélica de la sensibilidad. Pero obviamente no
es la siringomielia la única causa de este trastorno,
puesto que un tumor intramedular ventral puede
causar una lesión semejante, o un proceso
inflamatorio, o un trauma, etc.
Una vez que los quistes, o el tumor, o lo
que sea aumente su tamaño, se afectarán las
estructuras vecinas, y aparecen manifestaciones del
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sindrome de segunda motoneurona en los
mismos segmentos, y posteriormente incluso
signos piramidales de la lesión hacia abajo, una
vez que se comprometa la parte profunda de los
cordones laterales, donde van los haces
corticoespinales cruzados.
Síndrome de Brown-Séquard.
Con este nombre se conoce a las
alteraciones que ocurren cuando una lesión afecta
a todo un lado de un segmento de la médula
espinal. Se produce: anestesia tactil epicrítica y
propioceptiva ipsilateral a la lesión, paresia con
sindrome de segunda motoneurona del mismo
lado de la lesión, y que se extiende la misma
altura del segmento medular comprometido,
sindrome de primera motoneurona, también
ipsilateral, por debajo de la lesión y , finalmente,
anestesia termoalgésica contralateral desde uno
dos segmentos por debajo de la lesión.
Sección medular completa.
En caso de sección de toda la
médula espinal la sensibilidad se afecta en todas
sus modalidades desde la lesión hacia caudal.
Otros casos.
En enfermedades sistémicas de los nervios
periféricos, o polineuropatía , con compromiso de las
fibras sensitivas, es frecuente que se produzca un
patrón llamado en calcetín y guante , pues se altera
sin un límite preciso, sino difuminado, la sensilidad
distal de las extremidades. Predominará en algunos
casos la alteración del tacto, o del dolor y
temperatura, dependiendo el tipo de fibras más
afectado, pero generalmente se alteran en igual
cuantía.
Si se altera la función de una sola raíz
sensitiva de un nervio raquídeo, es muy probable que
se altere la sensibilidad de una zona muy pequeña
de piel, o que no se detecte ningún defecto, puesto
que hay una importante superposición de los
dermatomas vecinos. Lo mismo ocurre con las
lesiones de una rama sensitiva distal de un nervio
periférico.
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Pero si la lesión es de dos o más raíces
contiguas, o de un tronco nervioso importante sí va
a ser notorio un defecto sensitivo tactil y doloroso
en el dermatoma, o en el sector correpondiente de
distribución del nervio.
Muy característica es la alteración
sensitiva cuando, especialmente por una
obstrucción vascular, se afecta la región
pósterolateral del bulbo ( s. de Wallenberg ), en
que hay anestesia termoalgésica ipsilateral de la
cara por compromiso de la raíz y del núcleo
espinal del trigémino, anestesia termoalgésica de
tronco y extremidades contralaterales, por
interrupción del haz espinotalámico lateral, y
anestesia tactil epicrítica y propioceptiva
ipsilateral de tronco y extremidades, debido a que
la lesión incluye a los núcleos gracilis y
cuneiforme .
Para terminar, explicaremos las
alteraciones que presenta un paciente cuando sufre
una lesión cortical parietal, por detrás del área
sensitiva primaria. . Dado que se trata de una zona
de asociación, y que es en esta parte del cerebro
donde se evalúa y se interpreta la información que
llega hasta el área somestésica primaria, son
precisamente esas capacidades las que se alteran.
De este modo, el paciente tiene unos umbrales
sensitivos normales, pero sus movimientos son
atáxicos en el lado contrario al hemisferio afectado,
y presenta agrafoestesia (no reconoce letras ni
números dibujados sobre la piel ), y astereognosia
(no puede reconocer la calidad y forma de objetos
puestos en su mano, cuando está con los ojos
cerrados). Estos dos hechos pueden también
presentarse en una lesión de cordones posteriores,
pues la información que es conducida hasta el
cerebro puede ser insuficiente, pero además hay
alteración de la sensación de vibración, que no se
altera en una lesión cortical parietal posterior.
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