Formato CASST-CA.pdf - issste

1. DEPENDENCIA O ENTIDAD:
2. DENOMINACIÓN:
3. UBICACIÓN:
ANOTAR LUGAR Y FECHA EN QUE ES REQUISITADO ESTE FORMATO.
CLAVE DE LA COMISIÓN:
CALLE Y No.
CD.Y ENT.FED.
COLONIA.
C.P. Y TELÉFONO. (8)
FORMATO CASST-CA
, a de de 20 . .
(SÓLO REQUISITAR CUANDO LA COMISIÓN AGRUPADORA CUENTE PREVIAMENTE CON REGISTRO ANTE EL ISSSTE)
4. No. DE TRABAJADORES:
CENTROS DE TRABAJO AGRUPADOS A UNA COMISIÓN
AUXILIAR DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
(2)
CENTRO AGRUPADOR ( 01 )
OBSERVACIONES:
-EN CASO DE SER INSUFCIENTES LOS APARTADOS PARA EL NÚMERO DE CENTROS DE TRABAJO A AGRUPARSE, DEBERÁN
UTILIZARSE TANTAS HOJAS DEL REVERSO DE ESTE FORMATO COMO SEAN NECESARIAS.
-SEÑALE EL NÚMERO DE HOJAS QUE PRESENTA, ANOTANDO EN EL PRIMER CAMPO EL NÚMERO CONSECUTIVO Y EN EL SEGUNDO
CAMPO EL TOTAL DE HOJAS UTILIZADAS.
-SÓLO LA COMISIÓN AUXILIAR AGRUPADORA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DEBERÁ DE REQUISITAR EL FORMATO
ÚNICO CSST, EN SUS APARTADOS DE REGISTRO Y/O ACTUALIZACIÓN.
ANTES DE REQUISITAR EL FORMATO, LEA LAS INSTRUCCIONES.
REQUISITAR ESTE FORMATO CON MAQUINA DE ESCRIBIR O COMPUTADORA.
(4)
(5)
(6)
(7)
(9)
(3)
(1)
1

(12)
(17)
(18)
1. DENOMINACIÓN:
2. UBICACIÓN:
(13)
(14)
(15)
(16)
3. No.DE TRABAJADORES:
1. DENOMINACIÓN:
2. UBICACIÓN:
1. DENOMINACIÓN:
2. UBICACIÓN:
CALLE Y No.
CD.Y ENT.FED.
COLONIA.
C.P. Y TELÉFONO.
4. NOMBRE COMPLETO Y CARGO DEL
RESPONSABLE DEL CENTRO DE TRABAJO:
3. No.DE TRABAJADORES:
CALLE Y No.
CD.Y ENT.FED.
COLONIA.
C.P. Y TELÉFONO.
4. NOMBRE COMPLETO Y CARGO DEL
RESPONSABLE DEL CENTRO DE TRABAJO :
3. No.DE TRABAJADORES:
(11)
CALLE Y No.
CD.Y ENT.FED.
COLONIA.
C.P. Y TELÉFONO.
4. NOMBRE COMPLETO Y CARGO DEL
RESPONSABLE DEL CENTRO DE TRABAJO :
CENTRO AGRUPADO No. ( )
CENTRO AGRUPADO No. ( )
CENTRO AGRUPADO No. ( )
(10)
HOJA DE

1. DENOMINACIÓN:
2. UBICACIÓN:
3. No.DE TRABAJADORES:
1. DENOMINACIÓN:
2. UBICACIÓN:
CALLE Y No.
CD.Y ENT.FED.
COLONIA.
C.P. Y TELÉFONO.
4. NOMBRE COMPLETO Y CARGO DEL
RESPONSABLE DEL CENTRO DE TRABAJO:
3. No.DE TRABAJADORES:
1. DENOMINACIÓN:
2. UBICACIÓN:
CALLE Y No.
CD.Y ENT.FED.
COLONIA.
C.P. Y TELÉFONO.
4. NOMBRE COMPLETO Y CARGO DEL
RESPONSABLE DEL CENTRO DE TRABAJO :
3. No.DE TRABAJADORES:
CALLE Y No.
CD.Y ENT.FED.
COLONIA.
C.P. Y TELÉFONO.
4. NOMBRE COMPLETO Y CARGO DEL
RESPONSABLE DEL CENTRO DE TRABAJO :
CENTRO AGRUPADO No. ( )
CENTRO AGRUPADO No. ( )
CENTRO AGRUPADO No. ( )
HOJA DE
2

1. DENOMINACIÓN:
2. UBICACIÓN:
3. No.DE TRABAJADORES:
1. DENOMINACIÓN:
2. UBICACIÓN:
CALLE Y No.
CD.Y ENT.FED.
COLONIA.
C.P. Y TELÉFONO.
4. NOMBRE COMPLETO Y CARGO DEL
RESPONSABLE DEL CENTRO DE TRABAJO:
3. No.DE TRABAJADORES:
CALLE Y No.
CD.Y ENT.FED.
COLONIA.
C.P. Y TELÉFONO.
4. NOMBRE COMPLETO Y CARGO DEL
RESPONSABLE DEL CENTRO DE TRABAJO :
CENTRO AGRUPADO No. ( )
CENTRO AGRUPADO No. ( )
INSTRUCCIONES DE LLENADO
(1) Requisitar solo cuando ya exista clave de registro de la
Comisión Auxiliar de Seguridad y Salud en el Trabajo.
(10) Anotar Número Consecutivo del Total de Hojas requisitadas.
(2) Se refiere al centro de trabajo rerpsonsable de la coordinación
(11) Se refiere a un centro de trabajo agrupado a la Comisión Auxiliar de Seguridad y
y supervisión de la Comisión Auxiliar de Seguridad y Salud en
Salud en el Trabajo; se deberá anotar 02 y en los posteriores los números
el Trabajo con Centros Agrupados.
consecutivos, conforme el total de centros de trabajo agrupados.
(3) Anotar Nombre de la Dependencia o Entidad que corresponde.
(12) Anotar la denominación del Centro Agrupado.
HOJA DE
(4) Anotar la denominación del Centro Agrupador.
(13) Anotar Nombre de la Calle y Número en donde se encuentra el Centro Agrupado.
(5) Anotar Nombre de la Calle y Número en donde se encuentra el
(14) Anotar Nombre de la Ciudad y Nombre de la Entidad Federativa en la cual se
Centro Agrupador.
encuentra el Centro Agrupado.
(6) Anotar Nombre de la Ciudad y Nombre de la Entidad
Federativa en la cual se encuentra el Centro Agrupador.
(15) Anotar Nombre de la Colonia en la cual se encuentra el Centro Agrupado.
(7) Anotar Nombre de la Colonia en la cual se encuentra el Centro
Agrupador.
(16) Anotar Número de Código Postal y Número Telefónico del Centro Agrupado.
(8) Anotar Número de Código Postal y Número Telefónico del
Centro Agrupador.
(17) Anotar Número Total de Trabajadores del Centro Agrupado.
(9) Anotar Número Total de Trabajadores del Centro Agrupador.
(18) Anotar Nombre y Cargo del responsable del Centro de Trabajo Agrupado.