CAPíTulo 2 Anestesia y analgesia - Axon

CAPíTulo 2
Anestesia y analgesia
El alivio del dolor y el sufrimiento es uno de los actos más
importantes que pueda realizar un médico. El alivio del dolor
después de una lesión ortopédica debe ser accesible a
todos y con prontitud, con raras excepciones. Además, a lo
largo de este libro, hay descripciones de la reducción de la
fractura y dislocación, así como la reparación de los tejidos
blandos que requieren anestesia que son importantes para
realizarse con éxito y con compasión. Como tal, este capítulo
servirá como referencia para el uso seguro y eficaz de
los medicamentos para el dolor, sedación, anestesia local y
anestesia regional en ortopedia de urgencias. Por último, el
uso clínico de calor y el frío se revisa en pacientes con lesiones
ortopédicas.
MANEJO DEL DOLOR
El estudio más grande hasta la fecha en pacientes con fracturas
cerradas de las extremidades o la clavícula reveló que un
tercio de estos pacientes no recibieron medicamentos para
el dolor, mientras estaban en el servicio de emergencias. 1 La
infrautilización de los analgésicos después de lesiones ortopédicas
está bien documentada en la literatura. 2-7 Los grupos
en riesgo de “oligoanestesia” incluyen a los pacientes pediátricos
y los grupos étnicos minoritarios. Los niños menores
de 2 años de edad parecen tener un riesgo mayor que los
niños en edad escolar. 4
A pesar del uso poco frecuente de analgésicos por los
médicos, hay pruebas de que los hábitos de práctica pueden
cambiar. Un estudio documentó que los médicos prescriben
medicamentos para el dolor después de una lesión ortopédica
con una tasa de cumplimiento del 95% cuando fue instituido
un programa educativo agresivo. 8
Una vez que la decisión ha sido tomada para dar un
analgésico, la siguiente pregunta es qué analgésico se debe
ofrecer. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se deben
evitar en pacientes con curación activa de fracturas, ya
que estos agentes han demostrado disminuir la formación de
hueso, la curación, y remodelación. 9
La evidencia del uso de agentes no esteroides en pacientes
con lesiones de tejidos blandos no es tan clara. El uso
de AINE en el trauma muscular contuso (especialmente el
cuádriceps) reducirá la incidencia de la osificación heterotópica.
La mayoría de los estudios aleatorios controlados han
demostrado un beneficio con el uso de AINE después de varios
esguinces y torceduras, aunque el efecto positivo no es
universalmente observado. El uso de AINE después de una
lesión muscular inducida por ejercicio también puede ser
beneficioso para la recuperación a corto plazo de la función
del músculo. 10 En general, el uso de AINE en lesiones de te-
jidos blandos se recomienda por su potencial para estimular
la síntesis de colágeno y las fases tempranas de reparación
cutánea y ligamentosa. 9
De los analgésicos opioides, la codeína es el agente más
débil y en un estudio no era mejor que el placebo. 11 Otros
medicamentos narcóticos orales incluyen la hidromorfona
(Dilaudid), hidrocodona (Vicodin, Lorcet), y la oxicodona
(Percodan, Percocet). Las complicaciones incluyen estreñimiento,
náuseas y vómitos. Los pacientes deben ser instruidos
para que no conduzcan mientras se estén tomando
estos medicamentos, aunque hasta el 7% de los pacientes
admitieron conducir mientras tomaba estos medicamentos,
a pesar de las advertencias. 2
PROCEDIMIENTO DE SEDACIÓN Y
ANALGESIA
El procedimiento de sedación y analgesia (PSA) es algo que
el médico que realiza ortopedia de urgencia utiliza con frecuencia.
Éste tiene complicaciones significativas, especialmente
cuando se realiza apresuradamente y sin entender la
farmacología de los medicamentos en cuestión.
El objetivo del PSA es inducir un estado de tolerancia
a los procedimientos de emergencia, preservando los reflejos
de las vías aéreas. Esto generalmente se logra mediante
la administración de un agente sedante o disociativo,
así como un analgésico. Sin embargo, algunos principios
fundamentales deben ser respetados y antes de utilizar el
primer agente. Los requisitos incluyen personal adecuado,
la evaluación completa del paciente y el consentimiento,
el equipo adecuado, la monitorización del paciente, y
documentación. 12 Sólo después de que estos requisitos se
cumplan el médico puede empezar a considerar la administración
de fármacos.
El PSA sólo debe ser realizado por un individuo que
posea una comprensión de los medicamentos utilizados, la
capacidad de controlar la respuesta del paciente, y las habilidades
necesarias para abordar las vías respiratorias o
complicaciones cardiovasculares que puedan ocurrir. En
general, esto requiere un segundo individuo, que no sea el
médico que realiza el procedimiento.
La evaluación del paciente debe comenzar con la historia
clínica, incluyendo la historia de la anestesia, medicamentos
y alergias. El PSA en pacientes con enfermedad
sistémica grave con limitación funcional definida debe ser
evitado. Los periodos específicos de ayuno antes de la sedación
no son respaldados por la literatura médica disponible
y la pauta tradicional de 2 horas después de líquidos claros
y 6 horas después de los sólidos y otros líquidos no siem-

ANESTESIA Y ANALGESIA
CAPÍTULO 2
TABLA 2-1. Medicamentos de sedación de procedimiento y agentes reversos
Agente Dosis inicial IV Duración Complicaciones importantes
Midazolam (Versed) 0.05 mg/kg cada 3-5 min 30-60 min Depresión respiratoria, hipotensión
Fentanilo (Sublimaze) 0.5-1.0 mg/kg cada 3-5 min 20-30 min Depresión respiratoria, hipotensión,
síndrome de rigidez en el pecho
Ketamina (Ketalar) 0.5-1.0 mg/kg 45 min Incremento de las secreciones,
las reacciones de emergencia,
laringoespasmo, elevación de la PIC
Etomidato (Amidate) 0.1 mg/kg 20 min Mioclono (hasta un 20%), depresión
respiratoria, vómitos
Metohexital (Brevital) 1-1.5 mg/kg 5-7 min Depresión respiratoria, fasciculaciones,
quema en el IV
Propofol (Diprivan) 1.0 mg/kg* 3-5 min Depresión respiratoria, hipotensión
Naloxona (Narcan) 0.1 mg/kg 20-40 min Resedación, agitación
Flumazenil (Romazicon) 0.02 mg/kg 20-40 min Resedación, convulsiones
PIC, la presión intracraneal
* Algunos recomiendan una dosis inicial de 10 a 20 mg (adultos) administrada cada 30 segundos hasta que se logra una sedación
adecuada.
pre es práctica en el servicio de emergencias, ya que con
frecuencia, el procedimiento en cuestión no puede demorarse.
13-15 La ingesta de alimentos recientemente no es una contraindicación
para la administración de los procedimientos
de sedación, pero se debe considerar en la selección de la
profundidad de misma. 12
El equipo necesario incluye oxígeno, succión, equipo de
soporte vital avanzado, y cuando los opiáceos o benzodiacepinas
se utilizan, se debe disponer de naloxona y/o flumazenil.
El acceso por vía intravenosa debe ser establecido y
el paciente debe ser colocado en un monitor con oximetría
de pulso continuo o capnometría, si está disponible. El suplemento
de oxígeno a través de una cánula nasal también
se recomienda. Una lista de verificación departamental desarrollada
ayudará a asegurar el cumplimiento y mejorar la
documentación. 16
Las combinaciones de medicamentos más utilizadas son
el fentanil y midazolam o ketamina y el midazolam. 16 El etomidato
se ha convertido recientemente en un agente popular
debido a un bajo riesgo de compromiso respiratorio o hemodinámico,
inicio rápido y corta duración. 7-21 Cualquiera que
sea el agente que se utilice, la clave para la administración
segura incluye la titulación lenta de la droga hasta que el
efecto deseado se logre. 12, 21 La administración rápida puede
dar lugar a una mayor tasa de complicaciones, como hipotensión
y depresión respiratoria. Una revisión de los agentes
más comúnmente utilizados, así como agentes de reversión
se proporciona en la Tabla 2-1.
Agentes de uso común
Midazolam (Versed)
Este agente debe dosificarse en incrementos de 0.05 mg/kg
(hasta 1-2 mg de incrementos en adultos) cada 3 a 5 minutos
para lograr el efecto deseado. Una dosis de 0.1 mg/kg por
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lo general produce sedación en 2 o 3 minutos. Este agente
es la benzodiacepina ideal para el procedimiento de sedación,
debido a sus propiedades amnésicas, así como su corta
duración de acción (30 a 60 minutos). La complicación
más importante del midazolam es la depresión respiratoria.
Este efecto parece estar aumentado en pacientes que reciben
opiáceos concomitantes o que tienen enfermedad pulmonar
subyacente. Otras reacciones adversas incluyen hipotensión,
vómitos, alucinaciones, y el hipo.
Fentanilo (Sublimaze)
Este agente es el opioide preferido para el procedimiento
de sedación, debido a su rápido inicio y corta duración de
acción. La analgesia máxima se logra en 2 a 3 minutos y
la duración de la acción es de sólo 20 a 30 minutos. El fentanilo
está contraindicado en niños menores de 6 meses de
edad. Además de la depresión respiratoria e hipotensión, el
fentanilo también se asocia con la rigidez de la pared torácica.
El síndrome torácico rígido parece ocurrir con dosis altas
o cuando el fármaco se administra con demasiada rapidez y,
por tanto, se recomienda el uso de dosis crecientes de 50 µg
IV en la mayoría de los adultos (0.5 a 1.0 µg/kg en niños)
dado poco a poco a una dosis total de 2 a 3 µg/kg.
Ketamina (Ketalar)
Este agente tiene propiedades disociativas y es uno de los
más comúnmente usados para el proceso de sedación anestésica.
Los pacientes a los que se les ha administrado este
fármaco han embotado la percepción sensorial y la memoria
de los acontecimientos. La ketamina es una ventaja para la
sedación, ya que no está asociado con una pérdida de los reflejos
de protección de las vías respiratorias. La dosis recomendada
es de 0.5 a 1.0 mg/kg por vía intravenosa. El inicio
de acción es de 1 minuto con una duración de 45 minutos.