Lentes Intraoculares Multifocales en Complicaciones Capsulares

ARCH. OFTAL. B. AIRES; vol 81 nº 2; pág 35-38; 2010 ARTÍCULOS CIENTÍFICOS ORIGINALES
Lentes Intraoculares Multifocales en Complicaciones
Capsulares
Jorge Luis Buonsanti, Pablo Andrés Paoloni, Paola Zunino, Estela Cavalieri, Mariana Fuentes, Nora Regis
Centro de Ojos Dr. Lódolo. Paraná y Asociación Entrerriana de Oftalmología. Entre Ríos, Argentina
Autor Responsable: Dr. Jorge Luis Buonsanti
Consultorios Buonsanti
Larrea 1332. Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Argentina
Te 4822-1335/ 4824-8943
Email: buonsant@fibertel.com.ar
RESUMEN
Objetivo: Describir nuestra experiencia en lentes intraoculares multifocales (LIOM) colocadas en sulcus o suturadas a iris, en
lugar de ser implantadas en el saco capsular, debido a ruptura del mismo o diálisis zonular.
Métodos: Análisis retrospectivo de series de casos. Se revisaron historias clínicas de pacientes operados de cataratas, durante
el período 2006-2010, con técnica de facoemulsificación, en los cuales se coloco una LIOM, fuera del bag, ya sea por ruptura
capsular o diálisis zonular.
Resultados: Se analizaron 8 ojos de 7 pacientes, con edades comprendidas entre los 38 y 87 años. En todos los casos, se obtuvo
muy buena funcionalidad visual final, con satisfacción por parte del paciente. Todos presentaron muy buena agudeza visual
lejana y cercana sin corrección. No se observaron molestias visuales de relevancia. No se registraron complicaciones vitreoretinales
postquirúrgicas.
Conclusiones: Contrario a la conducta imperante, no siempre un lente intraocular multifocal descentrado o suturado produce
molestias o impedimento visual suficiente como para requerir explante del mismo.
Palabras Clave: Lentes intraoculares multifocales. Facoemulsificación. Catarata. Ruptura capsular. Lente suturado.
ABSTRACT
Objective: To report our experience with multifocal IOLs implanted by scleral fixation or placed at the sulcus due to capsular
complications.
Methods: Retrospective study of cataract surgeries performed between 2006-2010 with phacoemulsification technique in
which multifocal IOL was placed out of the capsular bag either due to capsular rupture or zonular dyalisis.
Results: The study included 8 eyes of 7 patients (age range from 38 to 87 years). In all cases, a good final vision function was
obtained with satisfaction of the patient. Distant and near uncorrected visual acuity was very good in all cases. No relevant visual
phenomena disturbances were referred. No postsurgical vitreoretinal complications were registered.
Conclusions: There are few scientific reports regarding multifocal IOL implantation out of the capsular bag. Our results suggest
that implantation of Tecnis Multifocal 3-pieces IOL with scleral fixation or at the sulcus is a valid alternative in situations of zonule
instability or capsular damage during surgery.
Keywords: Multifocal Intraocular Lens. Phacoemulsification. Cataract. Capsular rupture. IOL sutured.
INTRODUCCIÓN
La cirugía de cataratas ha ido evolucionando en forma exponencial
en las últimas décadas hasta llegar a los estándares
actuales, donde se busca lograr una calidad funcional visual
óptima. Entiendase por esto, no solo a una buena agudeza visual
lejana, sino también cercana e intermedia y a una adecuada
sensibilidad al contraste, con ausencia de fenómenos disfotópsicos.
Para tal fin, uno de los últimos avances lo constituyen las
Lente Intraoculares Multifocales (LIOM).
Entendemos como LIOM, a aquellas lentes que poseen
más de un punto focal, es decir, que son capaces de formar
dos o más imágenes de forma simultánea o alternativa. La fi-
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nalidad de las mismas es permitir también una buena visión
cercana e intermedia.
Estas lentes intraoculares (LIO) se pueden clasificar, por
sus principios ópticos, en refractivas o difractivas. Las difractivas,
generan un fenómeno dispersivo de la luz para obtener
dos puntos focales independientes, uno para la visión lejana y
otro para la cercana; teniendo un funcionamiento óptico independiente
de la pupila. En tanto, en las LIO refractivas, existe
un cambio en la dirección de la onda de luz al pasar de un medio
a otro con distinto índice de refracción. En estas últimas, la
pupila juega un rol fundamental para su funcionalidad.
Para obtener resultados satisfactorios con las LIOM, es
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fundamental una adecuada selección y evaluación del paciente
y del tipo de lente a implantar, un exacto cálculo biométrico
y una cirugía personalizada y precisa, así como también un
correcto seguimiento postquirúrgico.
La mayoría de los cirujanos considera una condición excluyente
para colocar una LIOM la presencia de un saco capsular
integro, con zónula indemne y capsulorexis continua
circular centrada.
Considerando la escasez en la literatura indexada de la colocación
de LIOM en situaciones donde estas características
no están presentes, nuestra objetivo fue analizar una serie de
pacientes con implantes de LIOM que no fueron colocadas en
el “bag” por diversas situaciones, donde la complicación capsular
fue el común denominador. 1,2
MATERIALES Y MÉTODOS
Se revisaron de manera retrospectiva las historias clínicas
de pacientes intervenidos quirúrgicamente por uno de los autores
(JLB), mediante facoemulsificación e implante de LIO
multifocal, siendo el criterio de inclusión la colocación de la
lente fuera del bag, debido a alguna complicación capsular,
de inestabilidad o ruptura.
Se analizaron ocho ojos de cinco hombres y dos mujeres,
con edades entre 38 y 87 años. En todos ellos, las lentes fueron
colocadas en el sulcus con atrapamiento a la rexis anterior
(Fig.1) o suturada a iris frente a diálisis capsular.
A todos se les colocó una lente intraocular multifocal (Tecnis
Multifocal Lens, Advanced Medical Optics, Inc., Santa
TABLA 1: Características de los pacientes
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Ana, CA) debido a las características particulares de la misma:
• Configuración de 3 piezas, con diámetro total de 13
mm, lo que disminuye el riesgo de descentrado.
• Borde anterior redondeado, que minimiza la erosión
al iris.
• Pupilo independiente, ventaja cualitativa en caso de
atonía o discoria pupilar.
Las mismas fueron colocadas en el sulcus o suturadas a
iris, en función de la integridad zonular presente, realizándose
además, en todos los casos, la corrección dióptrica pertinente,
debido al cambio generado en la posición efectiva de la lente.
RESULTADOS
Las características de los pacientes figuran en la tabla 1. A
continuación se describen dos casos ilustrativos.
Caso 4. Hombre de 65 años. Al examen, presentaba una
catarata polar posterior en ambos ojos. En la intervención quirúrgica
de ambos ojos, se realizó hidrodelaminación y faco
crack chop con micropunta. Al extraer la catarata, se constató
una solución de continuidad capsular posterior. Se realizó
vitrectomía anterior y medición intraoperatoria con IOL Master.
Se colocó un LIO ZM900 con las hápticas en el sulcus y
la óptica atrapada en la capsulorrexis en ambos ojos. El estudio
biomicroscópico postquirúrgico mostró LIO centrada en
ambos ojos. La agudeza visual obtenida fue: AV s/c lejos AO:
20/20; intermedia: OD: J2, OI: J3; Cerca: OD: J+1, OI: J2.
Caso 5. Mujer de 87 años. Al examen, presentaba una catarata
cortico nuclear III en OD. Se realizó cirugía faco chop
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en el ojo derecho, en la que se produjo un desgarro capsular
anterior. Se colocó LIO ZMA00 en el sulcus. Biomicroscopía:
LIO subluxada hacia temporal superior (Fig. 3). Resultado visual:
AV s/c OD: 20/20; intermedia: J3; cerca J+1; ARM OD:
+0.75 -0.50 x 135°.
A pesar de que la lente multifocal no fue implantada en el
bag, se obtuvo un muy buen resultado en todos los pacientes
operados. Todos presentaron muy buena agudeza visual lejana
y cercana sin corrección. No se presentaron complicaciones
vitreorretinales postquirúrgicas.
No se observaron fenómenos disfotópsicos ni molestias
visuales de relevancia.
Subjetivamente, todos los pacientes indicaron un alto nivel
de satisfacción con su resultado visual final.
DISCUSIÓN
La utilización de LIO multifocales (LIOM) despierta controversias
en determinadas situaciones y reticencia a su uso
en muchos cirujanos. Sin embargo, el porcentaje de cirugías
con estas lentes aumenta progresivamente cada año, ampliándose
cada vez más el umbral de aceptación.
Es sabido que el margen de error para estas lentes es mucho
menor que para una monofocal. Toleran menos errores
esféricos o cilíndricos residuales, opacidades capsulares, des-
3, 4
centrados, alteraciones maculares y del film lagrimal.
Factores tales como el ojo seco, la debilidad zonular, la cirugía
refractiva corneal previa, la imposibilidad de realizar
una biometría óptica por opacidad del cristalino, la falta de
un bag integro y otros, que implican un riesgo potencial para
Figura 1: Caso I: BMC OI: LIO centrada, en el sulcus.
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el adecuado funcionamiento de las multifocales; paulatinamente
se van dejando de considerar como una contraindicación
absoluta para la implantación de LIOM. 5
Estos, en cambio, cada vez más, se plantean como situaciones
que requieren un manejo especial, pero sin excluir, en
forma definitiva, la utilización de una LIOM.
Son varias las dificultades descriptas que aparecen ante la
imposibilidad de implantar una LIOM en el bag. Una de ellas
es el descentrado. Si bien un descentrado de mas de 1 mm puede
llegar a traducirse en trastornos clínicamente significativos,
esto puede minimizarse con la elección de LIOM difractivas. 6
Éstas, por sus propiedades ópticas, toleran mejor el descentrado
que una LIO refractiva. Esto se debe a que las lentes
difractivas presentan doble focalidad en igual proporción
en toda y cada una de sus múltiples áreas concéntricas, lo cual
las hace además, más pupilo independientes.
El problema del centrado se puede solucionar con la captura
de la óptica a la capsulorexis anterior y colocación de las hápticas
en el sulcus. Para la colocación en sulcus es necesaria la
Figura 2: Caso II: BMC OI: LIO descentrado temporal inferior.
Figura 3: Caso V: BMC OD: LIO descentrada hacia temporal superior.
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elección de una lente de 3 piezas, con largo total de al menos 13
mm, siendo ideal 14 mm, para reducir el riesgo de descentrado.
Es importante aclarar que, cuando hay una modificación
en el plan quirúrgico y se cambia la posición efectiva de la
lente (aquí se anterioriza) debe realizarse el ajuste dióptrico
necesario, más aún si consideramos que con el implante de
una LIOM el objetivo es un resultado refractivo.
Otro aspecto que se objeta a la colocación de una LIO en
sulcus, es la dispersión pigmentaria que se puede generar. Esto
se evita en gran medida con la captura a la capsulorexis anterior
y con una LIO con óptica de bordes anteriores redondeados
y hápticas redondas, que disminuzcan la erosión del iris.
Teniendo en cuenta estos detalles y realizando un adecuado
manejo intraquirúrgico de las complicaciones, que incluya,
de ser necesario, una prolija vitrectomía anterior; la colocación
de una lente multifocal en ausencia de bag indemne es
una opción viable.
En todos los casos descriptos, a pesar de no implantarse la
lente en el bag, se obtuvo una muy buena función visual final
con la LIO multifocal, con satisfacción por parte del paciente.
De hecho en los casos 2 y 5 a pesar de haber un descentrado
evidente de la lente difractiva (Fig. 2 y 3), las pacientes se
encontraban conformes, con una AVsc de 20/20 y J+1, sin diplopía,
ni molestias visuales subjetivas de relevancia. Al poco
tiempo se operaron el ojo contralateral.
Los avances tecnológicos en la cirugía de catarata, en los
que fueron verdaderos pioneros Charles Kelman (padre de
la facoemulsificación) y Sir Harold Ridley (padre de las LIO)
fueron muchas veces, contradiciendo los paradigmas hegemónicos
de su época.
Actualmente, muy pocos cirujanos evalúan seriamente la
posibilidad de colocar una LIOM ante una complicación cap-
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sular (ya sea ruptura de la posterior, diálisis zonular o capsulorexis
irregular); pero los resultados obtenidos por el autor
permiten considerar el implante de la lente Tecnis multifocal
de 3 piezas, en sulcus, suturada a iris como en éstos casos, o
suturada a esclera, como una alternativa válida en estas situaciones
especiales. Sin embargo son necesarios estudios más
extensos y complejos para confirmar la seguridad y eficacia
en el tiempo de esta técnica.
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