Administración de oxígeno en el período neonatal - Sociedad ...

Administración de oxígeno
A d m i n i s t r a c i ó n d e o x í g e n o
en el período neonatal
e n e l p e r í o d o n e o n a t a l
Introducción
El oxígeno es un gas muy utilizado en medicina
con fines benéficos, especialmente en caso de
urgencias, pero en neonatología, específicamente
en los recién nacidos prematuros, este debe ser
monitorizado, sobre todo en las unidades de
cuidado intensivo, ya que su toxicidad en esta
etapa de la vida es muy alta.
Este artículo pretende dar unas recomendaciones
prácticas sobre el uso del oxígeno y sobre
cómo monitorizarlo en el recién nacido.
Objetivos por revisar en este artículo:
I. El oxígeno como elemento
II. El oxígeno como terapia
III. Sistemas de administración de oxígeno no invasivos
IV. Monitoreo del oxígeno
V. La reanimación neonatal y el oxígeno
VI. Toxicidad del oxígeno
42 ■ Precop SCP
Ricardo Sánchez Consuegra, MD
Pediatra neonatólogo
Presidente de la Regional Atlántico de Ascon
José Solano, MD
Pediatra neonatólogo
Secretario de la Junta Directiva de Ascon
Eimy Mendivil, MD
Residente III de pediatría
I. El oxígeno como elemento
En 1977, Antoine Lavoisier, al estudiar este
elemento como un generador de ácidos, le da
el nombre de oxígeno derivándolo de la lengua
griega. El oxígeno es un elemento químico
gaseoso, inodoro, incoloro e insípido; en estado
libre es componente del aire y en estado combinado
se encuentra en el agua y minerales. En
la tabla periódica, su número atómico es 8 y su
símbolo O, siendo el elemento más abundante
en la superficie terrestre.
La composición del aire tiene la siguiente
proporción de gases:
■ Nitrógeno (78%)
■ Oxígeno (21%)
■ Otras sustancias (1%) (vapor de agua, ozono,
dióxido de carbono, hidrógeno, criptón, neón,
helio y argón (1%)
Considerado un elemento esencial, es administrado
a personas con diversas enfermedades,

a veces en forma indiscriminada, o usado por
los que hacen actividades que modifican su
presión atmosférica como alpinistas, buzos o
astronautas. En neonatología, el oxígeno se usa
en las salas de parto y unidades de cuidado
intensivo, entendiéndose hoy que este elemento
debe considerarse como un medicamento, con
una indicación precisa, dosificación, monitoreo
adecuado y supervisando los posibles eventos
adversos y/o complicaciones.
II. El oxígeno como terapia
Con la administración de oxígeno, buscamos
aumentar el aporte de este elemento en los
tejidos, y para esto se debe utilizar al máximo
la capacidad de transporte de la sangre arterial,
ya que el oxígeno se fija a la hemoglobina en
su mayor parte hasta saturarla, con el fin de
aumentar la presión parcial de oxígeno alveolar
(valor normal 150 mmHg con oxígeno al 21%,
ver fórmula 1). Recordemos que 1 g de hemoglobina
totalmente saturada transporta 1,34 ml
de oxígeno (ver fórmula 2).
El contenido y la entrega de oxígeno (ver
fórmula 3) deben ser mayores al consumo de este
(ver fórmula 4) para asegurar una buena oxigenación
tisular. El contenido de oxígeno depende
de una concentración normal de hemoglobina y
una PaO 2 normal. La entrega de oxígeno a nivel
tisular depende de tener un volumen sanguíneo,
una frecuencia cardíaca y una función cardíaca
normal. Clínicamente esto representa un trabajo
cardíaco y respiratorio normal, pero, aun así, la
falla circulatoria que lleva a isquemia e hipoxia
se puede presentar incluso con un contenido
de oxígeno normal.
La oxigenación depende de otras variables,
como la afinidad del oxígeno, y, cuando hablamos
de ella, nos referimos a la capacidad de la hemoglobina
de fijar o liberar el oxígeno, regulada
por cambios en factores como pH, CO 2 , el 2,3
difosfoglicerato (2,3 DPG) y la temperatura, lo
que se refleja en la curva de disociación de la
hemoglobina (figura 1).
Ricardo Sánchez Consuegra - José Solano - Eimy Mendivil
Fórmula 1. Cálculo de la presión parcial
de oxígeno alveolar (PAO 2 )
PAO 2 = PIO 2 - (PACO 2 /R)
PIO 2 = FiO 2 x (ATM - vapor de agua) = 0,21 x (760 - 47) = 150 mmHg
1. PIO 2 : presión parcial de O 2 inspirado
2. FiO 2 : la fracción inspirada de oxígeno al aire ambiente
es 0,21
3. R: cociente de intercambio respiratorio = 0,8
4. PACO 2 : presión parcial de CO 2 alveolar = presión parcial
de CO 2 arterial (PaCO 2 )
5. ATM: presión atmosférica a nivel del mar (760 mmHg),
en Bogotá (560 mmHg)
6. PAO 2 : presión parcial de O 2 alveolar
Fórmula 2. Cálculo del contenido de oxígeno (CaO 2 )
Es la suma de la cantidad de oxígeno fijado a la hemoglobina
(Hb) más el oxígeno libre en el plasma.
CaO 2 = (1,34 x concentración de Hb x SaO 2 ) + (0,0031 x PaO 2 )
Valor normal = 20 ml O 2 /dl
Fórmula 3. Cálculo de la entrega de oxígeno (DO 2 )
Esta es la suma de la cantidad de oxígeno transportado de
los pulmones a la microcirculación y depende del gasto
cardíaco (Q) y del contenido de oxígeno (CaO 2 ).
DO (ml/min.) = Q x CaO 2 2
El gasto cardíaco en neonatos es aproximadamente de 250
ml/kg/minuto.
Valor normal = 50 ml/min. cuando el CaO 2 es de 20 ml
O 2 /dl
Fórmula 4. Cálculo del consumo de oxígeno (VO 2 )
Se calcula a partir de la diferencia del CO arteriovenoso,
pero no hay una técnica práctica para estimarlo actualmente
en el recién nacido, por lo que se hace indirectamente de
la ecuación de Fick.
VO 2 = Q x (CaO 2 - CvO 2 )
Donde la diferencial arteriovenosa de CO manifiesta la
cantidad de O 2 extraído a nivel periférico. Este método
da por sentado que todo el oxígeno que no se utiliza es
transferido de las arterias a la circulación venosa.
El valor normal es aproximadamente 4,5 a 10 ml/kg/min.
en el neonato.
CCAP Volumen 9 Número 3 ■ 43

SO2 (%)
Administración de oxígeno en el período neonatal
Figura 1. Curva de disociación de la hemoglobina
90%
En caso de alcalemia, hipotermia, hipocarbia,
disminución del 2,3 DPG, la curva se desvía
hacia la izquierda, lo que quiere decir que la
hemoglobina recibe fácilmente el oxígeno, pero lo
entrega lentamente a los tejidos (la hemoglobina
fetal del recién nacido es muy afín al oxígeno)
y, si hay acidemia, hipertermia, hipercarbia y
aumento del 2,3 DPG, la curva se desvía hacia
la derecha, esto significa, que la hemoglobina
no recibe fácilmente el oxígeno, pero lo entrega
a los tejidos más rápidamente.
La terapia con oxígeno debe basarse en un
análisis clínico, tener una indicación específica y
ser monitorizada con la finalidad de retirarlo tan
pronto no resulte necesario, ya que la toxicidad
del oxígeno para el neonato es alta.
Indicaciones de oxigenoterapia
La oxigenoterapia está indicada siempre que
exista una deficiencia en el aporte de oxígeno
a los tejidos, que puede ser secundaria a:
■ Disminución de la cantidad de oxígeno inspirado
(depresión respiratoria u obstrucción de la vía
aérea. Ej.: Salam, neumonía).
■ Disminución de la ventilación alveolar. Ej.: enfermedad
de membrana hialina, neumonía.
■ Alteración de la relación ventilación/perfusión. Ej.:
choque, taquipnea transitoria del recién nacido.
44 ■ Precop SCP
ph ph
PaCO 2
PaCO 2
T8 T8
2-3 DPG 2-3 DPG
60 PO2 (mmHg)
Fuente: tomada de Herrera M: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/
pulsioximetria/pulsioximetria.pdf
■ Presencia de cortocircuitos cardiopulmonares.
Ej.: cardiopatías congénitas.
■ Disminución del gasto cardíaco. Ej.: sepsis,
choque.
■ Disminución de la hemoglobina. Ej.: anemia.
III. Sistemas de administración
de oxígeno no invasivos
Si se decide iniciar terapia con oxígeno,
se debe tener en cuenta que este debe ser
calentado, humidificado y administrado con
un sistema cómodo, bien tolerado por el neonato,
cuya concentración de oxígeno pueda
ser regulada; además, el recién nacido debe
estar monitorizado.
El oxígeno puede ser administrado a través
de varios sistemas no invasivos que pueden
ayudar al neonato que respira espontáneamente,
los cuales pueden ser clasificados
según el nivel de flujo usado en: bajo flujo
y alto flujo; ambos sistemas pueden suministrar
concentraciones de oxígeno entre el
24 y 100%.
Oxígeno a flujo libre
Sistema de uso temporal, ya que no es muy
confiable para la oxigenación. Este sistema
administra el oxígeno a través de un circuito
conectado en uno de sus lados a una fuente de
oxígeno con un flujo entre 5 y 10 litros por minuto;
y el otro lado se acerca a la nariz del neonato
directamente o usando una máscara facial o una
bolsa inflada por flujo (tipo anestesia).
Ventajas:
■ Es útil en neonatos conscientes con dificultad
respiratoria, de leve a moderada, que requieren
concentraciones bajas de oxígeno.
Desventajas:
■ La concentración de oxígeno suministrada por
este sistema depende de la distancia a la cual se
coloque de la nariz del recién nacido (es deseable
menos de 2 cm).

Cánula o punta nasal
Este sistema consiste en un dispositivo terminado
en puntas que se colocan en la nariz del paciente
y que permiten la entrega de oxígeno hasta la
nasofaringe, sitio donde se mezcla con el aire
inspirado. Debe estar conectado a un flujómetro
de oxígeno nebulizado abierto entre 1 y 4 litros
por minuto, lo que proporciona concentraciones
de oxígeno entre el 22 y 40%.
Ventajas:
Figura 2. Oxígeno a flujo libre
■ El paciente está menos limitado que cuando se
usa otro sistema de oxigenoterapia, permitiéndole
interactuar con el medio ambiente.
■ Es mucho más cómoda y mejor tolerada.
Desventajas:
■ La concentración de oxígeno es muy variable,
puesto que depende de la cantidad de aire ambiente
mezclado, la frecuencia respiratoria y la
tasa de flujo inspiratorio.
■ Se deben humidificar las fosas nasales, si se
usa por mucho tiempo, con solución salina
normal.
■ Flujos entre 2 y 4 litros pueden producir resequedad
en las mucosas, distensión gástrica y
cefalea.
Ricardo Sánchez Consuegra - José Solano - Eimy Mendivil
■ Las puntas se deben escoger de acuerdo con el
tamaño del bebé, pues, si son muy grandes, se
puede lacerar la nariz del paciente.
Figura 3. Cánula nasal
Cánula nasofaríngea
Este sistema emplea como dispositivo una cánula
nasofaríngea, pero puede ser útil una sonda de
6 Fr o un tubo endotraqueal. Se toma, con el
dispositivo que se va a usar, la distancia entre
el puente nasal y el lóbulo de la oreja, y esa
medida se pasa por la nariz hasta la orofaringe.
El dispositivo usado debe conectarse a un
circuito independiente previamente conectado
a una fuente de oxígeno humidificado y calentado.
El flujo máximo permitido es de 4 litros
por minuto.
Figura 4. Cánula nasofaríngea
CCAP Volumen 9 Número 3 ■ 45

Administración de oxígeno en el período neonatal
Ventajas:
■ Suministra una concentración de oxígeno más
alta que la cánula nasal.
Desventajas:
■ Puede lesionar las mucosas, por lo que se debe
fluidificar con solución salina regularmente.
Mascarilla simple
Quizás es el dispositivo usado con más frecuencia
y consiste en una mascarilla que tiene como
características que es blanda, anatómica (redonda
o triangular) y transparente, la cual se conecta
a un flujómetro de oxígeno con humidificador.
Usa flujos entre 5 y 10 litros por minuto que
suministran una fracción inspirada de oxígeno
entre el 24 y 55%.
Ventajas:
■ Fácil administración.
Desventajas:
■ Puede producir retención de CO si no es sufi-
2
ciente la tasa de flujo de oxígeno.
■ No permite utilizar flujos menores a 5 litros por
minuto.
■ Flujos superiores a 10 litros por minuto aumentan
muy poco la fracción inspirada de oxígeno.
■ No es cómoda para el recién nacido.
Mascarilla de reinhalación parcial
Este dispositivo es raramente utilizado en neonatos;
consiste en una mascarilla que está conectada a
un reservorio sin válvula el cual impide la entrada
de aire. Puede suministrar concentraciones de
oxígeno entre el 50 y 60% si se tiene un flujo de
oxígeno entre 10 y 12 litros por minuto.
Ventajas:
■ Es un sistema adecuado para un neonato consciente
y que se encuentra respirando espontáneamente
que necesite concentraciones altas de
oxígeno durante un traslado.
46 ■ Precop SCP
Desventajas:
■ La concentración de oxígeno de este sistema depende
de la tasa de flujo inspiratorio, el volumen
corriente y las fugas.
■ Se retiene CO . 2
Mascarilla de no reinhalación
Parecido al anterior sistema, consiste en una
máscara con un reservorio con dos válvulas
unidireccionales que limitan la mezcla de los
gases exhalados y del aire ambiente con el
oxígeno aportado. Requiere flujos de oxígeno
entre 10 y 15 litros por minuto.
Las válvulas unidireccionales se encuentran:
una en los puertos de exhalación de la máscara
que permite la salida del CO 2 expirado y previene
la entrada de aire a la máscara. A pesar de ser de
dos puertos, como seguridad, esta válvula solo
tiene uno, así, en caso de suspensión repentina
del flujo de oxígeno, todavía puede respirar
aire ambiente por el segundo puerto. La otra
válvula está entre el reservorio y la máscara,
y evita que el aire exhalado entre al reservorio
de oxígeno.
Ventajas:
Figura 5. Máscara de no reinhalación parcial
■ Si la máscara tiene un sellado adecuado, permite
alcanzar concentraciones hasta del 95% de oxígeno
en el aire inspirado.

Venturi
Es una de las formas de administrar oxígeno
diseñada para suministrar una concentración
específica; el venturi funciona de la siguiente
manera: el oxígeno administrado a un flujo
determinado pasa a través de un orificio dentro
del dispositivo de un grosor específico, esto establece
la concentración deseada y está basado en
el principio de Bernoulli, según el cual la presión
de un gas disminuye a medida que aumenta
su velocidad de flujo, por lo tanto, cuando el
oxígeno fluye por un conducto que disminuye
su diámetro, produce un gran aumento en su
velocidad, arrastrando además aire ambiente.
Se puede usar adaptado a una mascarilla o a
una cámara cefálica.
Ventajas:
■ Útil en enfermedades pulmonares crónicas en
las que es fundamental el control de la concentración
de oxígeno.
■ Permite regular la temperatura y humedad de
dicha mezcla.
■ El esquema ventilatorio del paciente no modifica
la concentración de oxígeno.
Figura 6. Venturi
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Cámara cefálica o de Hood
Sistema cerrado muy usado en las unidades de
cuidados intensivos, que consiste en una cámara
cilíndrica trasparente que cubre la cabeza del
neonato. Normalmente puede brindar hasta el
60% de oxígeno con flujos de 5­10 litros por
minuto y con flujos de 10 a 15 litros por minuto
hasta el 80%. Tiene dos orificios, una entrada
para el oxígeno y una salida para el dióxido de
carbono.
Ventajas:
■ La cámara de Hood es un método bien tolerado
en el recién nacido.
■ Es un sistema que puede ser bien monitorizado.
■ La fuente de oxígeno llega directamente a la
cámara.
■ Se puede combinar con un sistema venturi.
■ Se consiguen concentraciones altas de oxígeno.
Desventajas:
■ Una cámara mal colocada produce fugas y altera
la concentración de O . 2
■ Se debe tener el tamaño adecuado para el tamaño
del neonato.
■ Se deben dejar permeables los orificios superiores
a través de los cuales se busca eliminar el
CO espirado por el paciente.
2
■ Se interrumpe la oxigenación al sacar al bebé
para alimentarlo y atenderlo.
Figura 7. Cámara de Hood
CCAP Volumen 9 Número 3 ■ 47

Administración de oxígeno en el período neonatal
Ventilación con bolsa y máscara
Este tipo de ventilación normalmente se utiliza
para proveer oxígeno al recién nacido durante
la reanimación, transporte, o, en algunos casos,
al neonato con ventilación asistida. Puede proveer
oxígeno desde el 21 al 100% dependiendo
de las características de la bolsa; este punto
será discutido más adelante cuando se trate la
reanimación neonatal y el oxígeno.
Como el tema tratado es oxigenación, solo
haremos las siguientes consideraciones de los
dispositivos de bolsa:
■ Bolsa autoinflable: como su nombre lo dice, no
necesita un flujo de gas para inflarse:
• Con este tipo de bolsa no podemos dar oxígeno
a flujo libre.
• Si no está conectada a una fuente de oxígeno,
se puede dar ventilación con oxígeno al 21%.
• Si está conectada a una fuente de oxígeno
pero sin reservorio, se puede dar oxígeno
entre el 40 y 60%.
• Si está conectada a una fuente de oxígeno y
con reservorio, se puede suministrar ventilaciones
con oxígeno al 100%.
■ Bolsa inflada por flujo o de anestesiología, para
suministrar oxígeno. Debe estar conectada a una
fuente de oxígeno con flujo entre 5 y 10 litros
por minuto; con este sistema se puede ofrecer
oxígeno a flujo libre y siempre al 100%, a menos
de que se use un mezclador.
IV. Monitoreo del oxígeno
Existen varios métodos por los cuales podemos
valorar el intercambio gaseoso que ocurre a nivel
pulmonar, como son:
Gasometría arterial
Con este método medimos el oxígeno disuelto
en el plasma y es considerado el gold estándar
para evaluar la oxigenación (PaO 2 ); además, nos
ayuda a evaluar también ventilación (PaCO 2 ) y
el estado ácido­base (pH y HCO 3 ).
48 ■ Precop SCP
Los valores normales de los gases respirando
aire ambiente a nivel del mar son:
pH: 7,35-7,45
PaO 2 : 85-100 mmHg
PaCO 2 : 35-45 mmHg
Saturación de O 2 : 94-98%
HCO 3 : 18-21 mEq/l
EB: -3 a 3
En el primer día de vida, la PaO 2 normal
de un recién nacido sano, independientemente
de su edad gestacional, es de 50 y 60 mmHg;
posteriormente se estabiliza por encima de los
70 mmHg. En general, niveles entre 50 y 80
mmHg son adecuados para cubrir las necesidades
metabólicas. En los recién nacidos con
cardiopatías congénitas, niveles de 40 a 50
mmHg pueden ser bien tolerados.
La oxigenación en el neonato con dificultad
respiratoria también la podemos medir determinando
con la gasometría el gradiente alvéoloarterial
de oxígeno y el índice de oxigenación.
Gradiente alvéolo-arterial de oxígeno
Mide el gradiente entre la presión parcial de
oxígeno arterial (PaO 2 ) y la presión parcial de
oxígeno alveolar (PAO 2 ).
Valor normal PAO 2 - PaO 2 = con O 2 al aire
ambiente 5 a 15 mmHg; con O 2 al 100% 20 a
65 mmHg.
Cuanto mayor sea el gradiente, mayor será
el compromiso respiratorio del neonato.
Índice de oxigenación (IO)
IO = presión media de la vía aérea (PMVA)
ccH 2 O x FIO 2 x 100/PaO 2
Valor mayor de 10 = compromiso de la
oxigenación.
Valor mayor de 25 es criterio para soporte
de oxigenación con membrana extracorpórea
(ECMO).

Desventajas:
■ Se deben tomar varias muestras.
■ Hay que puncionar al paciente.
■ Existe riesgo de infección en el sitio de punción.
■ Es una técnica dolorosa.
■ Puede haber errores en la toma, el transporte o
el procesamiento.
Pulsoximetría o saturómetro
Usada desde 1980, la saturometría es considerada
hoy como el quinto signo vital; es un método
rápido, continuo y no invasivo, que mide la frecuencia
cardíaca e indirectamente la saturación
de oxígeno arterial durante la pulsación de la
sangre, estimando la saturación de oxígeno
mediante la utilización de las características de
absorción de la luz de la hemoglobina.
Esta medición consiste en colocar una cinta
adherente, la cual contiene por un lado dos
diodos emisores de luz, que identifican la luz
roja e infrarroja, y, por el otro lado, un fotodiodo
detector que recibe la luz; con esto se mide la
luz roja, la infrarroja y la ambiental. Para obtener
una mejor lectura, los diodos deben estar
colocados en un sitio bien perfundido.
Los monitores de saturación han variado con
el tiempo; los llamados convencionales emplean 1
ó 2 algoritmos para hacer una medición calculada
y lenta que refleja a veces la llamada saturación
de memoria, o sea, un promedio, y tienen errores
si hay baja perfusión, si hay movimiento del
paciente, con la intensa luz o claridad, o si se
usan instrumentos electroquirúrgicos.
Los de nueva generación (como los Massimo)
tienen más precisión, ya que utilizan el
llamado sistema de extracción de señal (SET)
usando filtros adaptativos y cinco algorritmos
en paralelo con identificación del ruido arterial,
aislamiento del ruido venoso y ambiental para
dar mayor precisión a la lectura de saturación
arterial y del pulso, siendo la lectura más fidedigna
y en tiempo real.
Ricardo Sánchez Consuegra - José Solano - Eimy Mendivil
Los valores del 97% de saturación son los
normales en bebés de término que respiran
aire ambiente, pero, en neonatos prematuros o
con dificultad respiratoria que reciben oxígeno
suplementario, estos valores pueden significar
hiperoxia; dado esto, hay que individualizar
cada caso y establecer una saturación objetivo
en las alarmas del monitor y, aunque no se ha
establecido todavía una saturación ideal, se puede
pensar en un rango seguro con niveles entre
el 88 y 92%. Para que la lectura sea confiable,
tome en cuenta que la frecuencia cardíaca del
pulsoxímetro debe coincidir con la frecuencia
cardíaca del paciente.
Ventajas:
■ Fácil de usar.
■ No requiere calibración.
Desventajas:
■ Mide solo la saturación y no el suministro de
oxígeno a los tejidos.
■ No es confiable en caso de mala detección de
la señal de pulso por alteraciones fisiológicas
(hipotermia, hipovolemia, choque), artefactos
en movimiento, luz ambiental (fototerapia) o
mala colocación.
■ No es sensible a la hiperoxia (PaO > 100 mmHg)
2
ni a la hipoxemia severa.
■ Los monitores convencionales pueden reportan
un valor de memoria que no es en tiempo real
cuando están haciendo la lectura.
Figura 8. Oximetría de pulso
CCAP Volumen 9 Número 3 ■ 49

Administración de oxígeno en el período neonatal
Medición de oxígeno transcutáneo
Este método mide la tensión de oxígeno a través
de un electrodo para gases sanguíneos aplicado
a la piel. La técnica depende de aumentar
el calor en la zona de aplicación del electrodo
para mejorar la perfusión y difusión del oxígeno
al sensor.
Ventajas:
■ Esta medición es de ayuda en caso de pacientes
donde se sospeche cardiopatía congénita y se
quiera hacer la prueba de hiperoxia sin necesidad
de gasometría arterial.
Desventajas:
■ En general tiene las mismas desventajas que el
pulsoxímetro.
■ No es útil para monitorizar bebés con displasia
broncopulmonar.
■ El sitio de aplicación debe ser cambiado cada
cuatro horas, debido al riesgo de quemadura,
y el electrodo debe ser calibrado antes de cada
aplicación.
Capnógrafo
Esta medición no evalúa directamente la oxigenación
o saturación del paciente, pero ayuda a
establecer su comportamiento respiratorio. Debe
usarse acompañado del pulsoxímetro.
Ventaja:
■ Se puede notar tempranamente un aumento de
CO 2 en pacientes con depresión respiratoria antes
que se detecte la hipoxemia.
V. La reanimación neonatal
y el oxígeno
En el neonato, debido a los cambios fisiológicos
de la circulación fetal a neonatal, debemos hacer
las siguientes consideraciones con respecto al
oxígeno en las primeras horas de vida:
■ El feto in útero tiene un nivel de oxígeno relativamente
más bajo cuando se compara con el que
es seguro y necesario manejar después de nacer.
50 ■ Precop SCP
Esto es posible por una serie de peculiaridades
fisiológicas propias de la etapa intrauterina,
como son:
a) La placenta es el órgano donde se hace el
intercambio gaseoso.
b) La resistencia vascular pulmonar está elevada,
por lo que hay una marcada disminución
del flujo sanguíneo pulmonar.
c) Los espacios alveolares están llenos de líquido
y, si bien hay perfusión pulmonar, no
hay entrada de aire, por lo que no es posible
realizar intercambio gaseoso.
■ Al nacer, los cambios propios de la fase de transición
se dan, entre otros, por:
a) Aumento de las resistencias vasculares sis -
témicas por el clampeo del cordón umbilical.
b) La expansión de los pulmones secundaria a
la entrada de aire y la reabsorción del líquido
pulmonar.
c) El aumento de la presión parcial de oxígeno,
que permite la disminución de la resistencia
vascular pulmonar y el cierre del conducto
arterioso y del foramen oval.
Las características anotadas ponen al hombre
en una situación única en la vida, siendo entonces
el nacimiento el momento de mayor riesgo
para morir si no se hace una buena transición
y la oportunidad al mismo tiempo de llenarse
de vida al aumentar el oxígeno a nivel alveolar
y sanguíneo en forma progresiva, por lo que no
debemos usar el oxígeno en una forma agresiva
en estos primeros momentos de la vida. El uso
de oxígeno suplementario al nacer debe hacerse
siempre bajo monitoreo, evitando causar hiperoxia,
que puede llegar a ser tan nociva como
la hipoxia misma.
En cuanto al uso de oxígeno en reanimación,
hagamos unas precisiones:
En el 2000, las guías mencionan que se debe
usar FiO 2 al 100%, pero que, si no se cuenta
con la disponibilidad del oxígeno, podemos
iniciar la reanimación sin demoras con FiO 2 al
21% (aire ambiente).

Se establece como principio fundamental de
la reanimación que la acción más importante y
efectiva en ella es la ventilación y oxigenación
de los pulmones.
Para el 2005, las guías mencionan que se debe
usar FiO 2 al 100%, pero que en recién nacidos
prematuros se puede iniciar la reanimación
con oxígeno en un punto entre el 21 y 100%,
pero, si, después de 90 segundos de reanimación,
no hay mejoría del recién nacido, se debe
aumentar la FiO 2 al 100% y se deben agregar
algunos elementos como oxímetro de pulso a
la reanimación y un mezclador de oxígeno para
poder hacerlo con mayor eficiencia.
Se establece como principio fundamental de
la reanimación que la acción más importante y
efectiva en el proceso es la ventilación y se retira
la parte de la oxigenación de esta premisa.
Para el 2010, se puede inferir, mas no asegurar,
que uno de los cambios drásticos será
la disminución de la FiO 2 inicial durante la
reanimación.
VI. Toxicidad del oxígeno
La toxicidad del oxígeno se resume en tres
grandes afecciones: displasia broncopulmonar
(DBP), retinopatía del prematuro (ROP) y necrosis
neuronal en el sistema nervioso central, aunque
el daño tisular abarca eritrocitos, miocardio,
hígado y riñón. Todas estas relacionadas con la
producción de radicales libres de oxígeno que
pueden afectar los diferentes tejidos.
La lesión por oxígeno puede producirse por
dos mecanismos:
■ Vía directa (oxidación tisular).
■ Vía indirecta (acción sobre la autorregulación
del flujo sanguíneo).
A nivel pulmonar, la toxicidad del oxígeno
depende de tres factores:
■ Concentración del gas inspirado.
■ Duración de la exposición al gas.
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■ Susceptibilidad individual, que depende del metabolismo
y del nivel endógeno de protección
con antioxidantes.
Evidentemente, las alteraciones funcionales y
clínicas aparecen con concentraciones de oxígeno
superiores al 40%, aunque aún se desconoce el
mecanismo preciso por el cual solo el oxígeno u
otros factores coadyuvantes producen la lesión
pulmonar.
Displasia broncopulmonar
Está catalogada, hoy en día, como la causa más
frecuente de neumopatía crónica neonatal. Casi
siempre existen los antecedentes de prematuridad,
insuficiencia respiratoria, ventilación
mecánica, persistencia del conducto arterioso
e infección pulmonar secundaria.
Se considera como una enfermedad de etiología
multifactorial donde el oxígeno, el barotrauma,
el ductus, la infección y la intubación prolongada
están presentes, independientemente de la causa
que motive la ventilación mecánica.
Esta enfermedad es más frecuente en los
neonatos prematuros, mientras más inmaduros
son (menores de 28 semanas), pues la
maduración de los sistemas surfactantes y de
enzimas antioxidantes es lo que impide el daño
broncoalveolar por los radicales de oxígeno. Por
otra parte, en esos neonatos está disminuida la
actividad inhibitoria de las proteasas, y esta,
junto a la actividad oxidante, es la responsable
de las lesiones descritas, que se expresan como
inflamación, edema y fibrosis. La hiperoxia
inhibe, a su vez, la maduración y el crecimiento
de los pulmones, produciendo menos alvéolos
y poco desarrollo vascular.
La infección favorece, por mecanismos
inflamatorios, la toxicidad del oxígeno.
Los déficits de vitaminas antioxidantes como
la vitamina E y, fundamentalmente, el déficit de
la vitamina A pueden incrementar la toxicidad
CCAP Volumen 9 Número 3 ■ 51

Administración de oxígeno en el período neonatal
del oxígeno, pero no está plenamente demostrado
que su empleo terapéutico temprano ejerza un
buen efecto preventivo. También se ha estudiado
la existencia de una predisposición genética.
La DBP se puede producir con FiO2 > 60%
durante dos días o con FiO2 del 40% con un
mínimo de tres días. Para que se produzca con
FiO2 < 40%, se necesita un período de tiempo
más prolongado en ventilación mecánica. En
general, con cinco días en ventilación mecánica
convencional y una FiO2 > 60% ya se produce
una DBP.
Clínicamente, se considera que existe esta
enfermedad si, con los antecedentes descritos,
se asiste a un niño con taquipnea, retracciones
y dependencia de oxigenoterapia a los 28 días
de vida o 36 semanas de gestación corregidas
y que tiene un patrón radiográfico específico
para dicha entidad.
Una vez establecida la enfermedad, el tratamiento
es muy complejo, puesto que continúa
requiriendo de oxigenoterapia e incluso de apoyo
ventilatorio, factores etiológicos vinculados
a la afección. La oxigenoterapia es la medida
terapéutica fundamental, porque la hipoxemia
sostenida es la causa de la hipertensión pulmonar
y agrava la DBP. Se debe administrar oxígeno en
la cantidad mínima necesaria para lograr una
saturación de hemoglobina del 88­92%. Cuando
el niño ingiere alimentos, se asea o realiza alguna
actividad física adicional, se debe incrementar
la FiO 2 . El neonato puede incluso ser dado de
alta con oxígeno domiciliario.
Retinopatía del prematuro
Muchos factores, además de la hiperoxia, pueden
contribuir a la presentación de esta enfermedad:
deficiencia de vitamina E, luz ambiental, condiciones
clínicas diversas que incluyen la acidosis,
choque, sepsis, apnea, anemia, reapertura del
conducto arterioso y, por supuesto, soporte
ventilatorio prolongado, cuando se acompaña
de episodios de hipoxia e hipercapnia.
52 ■ Precop SCP
Hasta ahora, no se ha podido establecer una
relación directa entre la PaO 2 y la ROP. Esta
última ha ocurrido en neonatos prematuros
que nunca recibieron oxigenoterapia e incluso
en neonatos con cardiopatías congénitas
cianóticas en los que la PaO 2 nunca ha sido
superior a 50 mmHg. A la inversa, la ROP no
se ha diagnosticado en prematuros después de
prolongados períodos de hiperoxia. La monitorización
continua de gases transcutáneos no
ha logrado una disminución significativa de la
incidencia de la ROP.
De acuerdo con las publicaciones existentes,
se puede concluir que la ROP no es del todo
prevenible, por ahora, en algunos neonatos,
especialmente en los pretérmino, de peso extremadamente
bajo al nacer, ya que muchos otros
factores, además de la hiperoxia, son importantes
en la patogenia. Una hiperoxia transitoria
aislada no puede considerarse como suficiente
para causar la ROP y no existen patrones de
cuidados específicos en el curso de la oxigenoterapia
que puedan prevenir totalmente esta
complicación.
Se recomienda que un oftalmólogo con
experiencia en retinología y oftalmoscopia
indirecta examine las retinas de todos los prematuros
(especialmente los menores de 1.500
g y menores de 32 semanas de edad gestacional
al nacer). Dicho examen debe hacerse a
las 4­6 semanas de edad cronológica o a las
31­33 semanas de edad posconcepcional (edad
gestacional + edad cronológica). El seguimiento
depende de los hallazgos de este primer examen
oftalmológico. Los niños con ROP umbral
deben ser valorados para tratamiento ablativo,
al menos en un ojo, en las siguientes 72 horas
de efectuado el diagnóstico.
En el 2008, la Asociación Colombiana de
Neonatología y la Sociedad Colombiana de Oftalmología,
como recomendación para monitoreo
del oxígeno y prevención de la retinopatía del
prematuro, establecen los niveles mostrados a
continuación.

Edad gestacional(semanas)
Peso al nacer (g)
< 27 a 28 semanas EG
< 1.000 g
< 34 semanas EG
< 2.000 g
> 34 semanas EG
> 2.000 g
Fuente: Asociación Colombiana de Neonatología y Sociedad Colombiana de Oftalmología.
Lecturas recomendadas
Saturación óptima
1. American Academy of Pediatrics, American Heart Association.
Reanimación neonatal. 5ª ed. 2006. p. 5-10.
2. Adams J. Oxygen therapy and monitoring in the newborn. Upto-date.
2006.
3. Grupo Respiratorio de la Sociedad Española de Neonatología.
Recomendaciones sobre ventiloterapia convencional
neonatal. Ann Esp Pediatr 2001;55:244-50.
4. Baley P. Oxygen delivery systems for infants and children.
Up-to-date. 2007: http://www.utdol.com/utd/content/topic.
do?topicKey=ped_res/8392&view
5. Myers TR; American Association for Respiratory Care (AARC).
AARC Clinical Practice Guideline: selection of an oxygen
delivery device for neonatal and pediatric patients--2002
revision & update. Respir Care 2002;47(6):707-16.
6. Wang VJ. Airway management in children. Up-to-date. 2007:
http://www.utdol.com/utd/content/topic.do?topicKey=ped_
res/6039&view=
Tabla 1.
Ricardo Sánchez Consuegra - José Solano - Eimy Mendivil
Alarma mínima de
saturómetro
85%
Alarma máxima de
saturómetro
85-93% 83% 93%
88-94% 85% 95%
7. Thompson AE. Pediatric airway management. In: Fuhrman
BP, Zimmerman J, editors. Pediatric critical care. 3th ed.
Philadelphia: Mosby Elsevier; 2006. p. 101.
8. Saugstad OD. Oxygen for newborns: how much is too much?
J Perinatol 2005;25 Suppl 2:S45-9.
9. Dawson JA, Davis PG, O’Donnell CP, Kamlin CO, Morley CJ.
Pulse oximetry for monitoring infants in the delivery room: a
review. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007;92(1):F4-7.
10. Solá A, Chow L, Rogido M. Oximetría de pulso en la asistencia
respiratoria neonatal en 2005. Revisión de los conocimientos
actuales. An Pediatr (Barc) 2005;62:266-81.
11. Fernández CJ. Oxygen terapy in neonatal resuscitation. Up-todate.
2008: http://www.utdol.com/utd/content/topic.do?topi
cKey=neonatol/296708&view
Nota de la redacción:
Todas las fotografías que aparecen en este artículo fueron tomadas por el pediatra neonatólogo Ricardo Sánchez Consuegra, uno de los autores .
El doctor Sánchez Consuegra es el presidente de la Regional Atlántico de la Asociación Colombiana de Neonatología (Ascon).
CCAP Volumen 9 Número 3 ■ 53