procedimientos diagnosticos de imagenes en gastroenterologia

Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA
CAPÍTULO 23
Procedimientos diagnósticos de imágenes en
gastroenterología
Dr. Ricardo Escalante Estrada
TUBO DIGESTIVO
Esófago
Revisaremos los trastornos más frecuentes y
comentaremos los métodos de estudio por
imágenes.
1. Trastornos de deglución: La deglución tiene
cuatro fases fundamentales, y la alteración
en cualquiera de ellas puede provocar un
trastorno de deglución.
• Fase oral preparatoria: consiste en la
salivación previa a la ingesta.
• Fase oral voluntaria: comprende la
masticación, formación y propulsión
del bolo alimentario hasta la faringe.
• Fase faríngea (involuntaria): el bolo
alimentario es impelido desde la faringe
hasta atravesar el esfínter esofágico
superior (EES). La estimulación de la
hipofaringe por el bolo desencadena
una serie de acciones coordinadas, que
consisten en:
- Cierre del velo faríngeo, que evita el
paso del alimento a la rinofaringe.
- Apertura del EES.
- Contracción de los músculos constrictores
de la faringe.
- Anteriorización y elevación del hueso
hioides y de las estructuras de la
laringe, que amplia el espacio hipofaríngeo
y horizontaliza la epiglotis.
- Cierre glótico (aducción de las cuerdas
vocales).
328
- Pulsión lingual.
- Aclaración faríngea.
- Fase esofágica: coincidiendo con la
estimulación faríngea por el bolo
alimentario se produce una relajación
refleja sostenida del esfínter esofágico
que propulsará el bolo alimentario
hacia el estómago.
En suma se requiere la coordinación de 25
músculos y la integridad de 5 pares
craneales. Cualquiera de estas fases del
proceso de la deglución pueden verse
afectadas y ocasionarse la disfagia.
En el cuadro de procedimientos diagnósticos
por imágenes (Tabla 1), para efectos
de señalar el «gold standard», se divide a
la disfagia en orofaríngea, esofágica, y
disfagia + baja de peso, que a su vez engloba
a las neoplasias y a las estenosis poscausticación.
2. Pirosis, regurgitación: Descarte de hernia
hiatal esofágica: Los pacientes que llegan a
nuestra interconsulta con estas molestias se
presentan con una variada gama de intensidad
y particularidades clínicas acompañantes
y aparentemente esto depende del
grado y frecuencia de la regurgitación ácida
del estómago.
El estudio contrastado con técnica de doble
contraste y utilizando técnicas apropiadas
(maniobras de valsalva y posición de Trendelemburg
durante el pasaje del bolo baritado
a través del cardias) nos va a permitir
demostrar si existe hernia hiatal, de que

* Gold Standard
Procedimientos diagnósticos de imágenes en gastroenterología - Dr. Ricardo Escalante Estrada
Tabla 1. Procedimientos diagnósticos de imágenes grastroenterológicas
Tubo digestivo: Esófago
tipo es, cual es su magnitud y sobre todo
tener una idea del grado de regurgitación
gastroesofágica lo cual será fácil de
observar si utilizamos fluoroscopia intensificada
y si tenemos cuidado de haber
distendido adecuadamente la cavidad
gástrica.
3. Las fístulas tráqueo esofágicas: Es una
entidad bien conocida en neonatología y
el rol del radiólogo es la de confirmar su
existencia que en ocasiones puede diagnosticarse
con una radiografía simple tóracoabdominal
con el pequeño paciente
sostenido verticalmente.
En un segundo momento se tratará de
identificar sus características para diagnosticar
su tipo que será muy importante para
su tratamiento y esto se hará utilizando
técnicas contrastadas con yodo hidrosoluble.
En los adultos esta patología es secundaria
a eventos traumáticos o posactínicos y
puede ser estudiada con técnicas de doble
contraste o utilizando tomografía espiral
multicorte (TEM) con contraste oral previa
hyoscine-N-butylbromide (buscopan o
buscapina) EV cuyo efecto comienza a los
90 segundos y que ayuda a mantener
contrastado al esófago.
Esta técnica va a permitir observar a las
diferentes estructuras y espacios mediastinales
y las reconstrucciones 2D y 3D nos
329
mostraran en detalle el grado de compromiso
periesofágico, traqueobronquial
pleural, etc.
TEM permite además, utilizando tomógrafos
con 16 líneas de detectores y softwares
apropiados realizar sorprendentes estudios
de traqueo-broncoscopía virtual que por ser
no invasivos y de poca radiación están
indicados en la evaluación pre y postoperatoria
de estos pacientes.
Exploraciones radiográficas
Radiografía simple
La radiografía simple de tórax puede mostrar
masas mediastínicas, dilatación auricular o
enfermedades pulmonares causantes de la
disfagia, así como la dilatación esofágica con
niveles hidroaéreos que revelen retención
esofágico. También visualiza el edema de
tejidos blandos (ej. epiglotitis, absceso retrofaríngeo)
o los cuerpos extraños radiopacos en
los casos de disfagia aguda.
En caso de sospecha de proceso obstructivo
por alimentos, en pacientes de edad avanzada
que por falta de salivación y al intentar tragar
trozos grandes de alimentos «sólidos» padecen
de disfagia súbita, una prueba útil y sencilla
es la de practicar radiografías simples en
perfil y OAD luego de la ingesta de un
macmelo embebido en una suspensión baritada
y que señalará el punto de la obstrucción.

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La radiografía simple de abdomen puede
sugerir una dificultad en el tránsito esofagogástrico
al evidenciar la ausencia de gas
intragástrico.
Esofagograma
El estudio radiográfico con contraste permite
detectar masas tumorales faríngeas, pero es
ineficaz en el caso de anomalías motoras
cricofaríngeas.
Puede ser más sensible que la endoscopia en
la detección de estenosis causadas por membranas
y anillos y en la estenosis pépticas >10
mm. Además, es especialmente útil en los
estadios iniciales de algunos trastornos motores,
como la acalasia o el espasmo esofágico
difuso, que pueden pasar desapercibidos con
el estudio endoscópico. También identifica
hernias paraesofágicas y divertículos faríngeos
o esofágicos, minimizando el riesgo de
perforación endoscópica.
Asimismo, proporciona información útil en la
valoración terapéutica de las estenosis pépticas
(datos sobre la longitud y diámetro de
éstas).
Estudio del esófago con técnica de doble
contraste: (Tec. DC)
El mucosograma que se obtiene utilizando una
adecuada técnica de doble contraste permite
observar sutiles cambios en el relieve mucoso
del esófago y podremos detectar y diferenciar
lesiones inflamatorias, ulcerosas o neoformativas
o estenosis de tipo disfuncional, cicatricial
o infiltrativo-proliferativo propios de las
neoplasias.
La acalasia, la esclerodermia y las várices
esofágicas son igualmente patologías que
pueden ser muy bien demostradas con este
método y deben complementar los hallazgos
de procedimientos endoscópicos.
Tránsito esofágico con radioisótopos
El estudio del tránsito esofágico mediante
radioisótopos (10 mml de agua marcada con
tecnecio-99m) permite evaluar la dinámica
330
deglutoria al cuantificar el tiempo de tránsito
y el vaciamiento orofaríngeo, lo que aporta
datos para evaluar los resultados terapéuticos,
relacionando la respuesta clínica y la mejoría
del vaciamiento.
Posee una sensibilidad y especificidad inferior
a la manometría en el diagnóstico de
trastornos motores esofágicos; no obstante,
es muy útil en aquellos pacientes que no
pueden realizar la manometría, como en el
caso de pacientes con afectación motora
esofágica y síndrome de Down.
Videofluoroscopia
La videofluoroscopia orofaríngea es la técnica
de elección en la valoración de la disfagia
orofaríngea («gold standard»), ya que
proporciona información acerca de las cuatro
categorías de disfunción orofaríngea:
- Incapacidad o dificultad de iniciar la
deglución faríngea.
- Aspiración del alimento ingerido.
- Regurgitación nasofaríngea.
- Permanencia del alimento ingerido en la
cavidad faríngea tras la deglución (falta de
aclaramiento esofágico).
Asimismo, permite evaluar la eficacia de la
terapia deglutoria utilizada en la corrección
de la disfunción objetivada.
Sin embargo, no permite cuantificar la
contractilidad faríngea o la presión intrabolo
durante la deglución ni detectar una relajación
incompleta del EES, que se consiguen con la
manometría.
Estómago y duodeno (Ver Tabla 2)
Radiografía simple de abdomen
Paciente en posición vertical y en decúbito:
estos estudios se utilizan mayormente en
neonatos cuando uno busca el signo de la
doble burbuja para el diagnóstico de atresia
duodenal. En la estenosis pilórica el estudio
radiográfico se realiza con contraste diluido y
se trata de demostrar la estenosis y particularmente
la demora en el inicio del vaciamien-

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to gástrico. El estudio ecográfico realizado por
un médico ecografista bien entrenado puede
ser el examen de elección ya que permite
observar una cavidad gástrica dilatada, con
incremento en su actividad peristáltica e
incluso permite demostrar «la oliva pilórica»
con la ventaja de evitar las radiaciones
ionizantes.
En el paciente adulto los casos poco frecuentes
de sospecha de vólvulo gástrico requieren
placas contrastadas de pie y en decúbito
dorsal y ventral para demostrar las imágenes
de rotación órgano-axial o mesenterio-axial.
Enfermedad ácido-péptica
En la década de los 70 con la venida de una
misión médica japonesa y la presencia del Dr.
Masakasu Maruyama durante 6 meses en
nuestro país y la donación de bario micronizado
se introdujo y desarrolló la técnica del
doble contraste y con ella los radiólogos reforzamos
nuestra presencia en el diagnóstico de
las diferentes formas de presentación de la
enfermedad ulcerosa, incluyendo las novedosas
imágenes de la gastritis erosiva o «varioliforme»
por su configuración de pequeñas elevaciones
nodulares en la superficie de la mucosa con
una pequeña ulceración central, o el nuevo
concepto de «úlcera lineal» que no era otra
cosa que la demostración de lesiones ulcerosas
o su cicatriz dispuesta de una manera lineal
atravesando al eje mayor gástrico y
deformando su curvatura menor. La posibilidad
de distender al estómago con el gas y de poder
observar el relieve de su mucosa con el bario
impregnado en ella nos permitió reconocer
nuevos signos mucosográficos y de
compromiso de la submucosa que ya nos
permitían hacer diagnóstico diferencial de
lesión benigna vs. maligna en lesiones
ulceradas y/o elevadas con una sensibilidad y
especificidad diagnóstica mayor al 93% y
mayor al 95% cuando se le asociaba a los
resultados del estudio endoscópico.
Ya en la década de los 90 con el mayor
desarrollo de instrumental y de las técnicas
endoscópicas realizadas por el mismo gastroenterólogo,
las técnicas radiológicas de doble
331
contraste son indicadas mayormente por
médicos internistas o como un método
alternativo cuando no se puede realizar un
examen endoscópico. Esto último en nuestra
experiencia de estudios y seguimiento de
pacientes oncológicos por tomografía espiral
multicorte (TEM) y resonancia magnética, no
permitió en su momento, diagnosticar por
ejemplo un compromiso infiltrativo de la
submucosa al diagnosticarse una úlcera
gástrica benigna que a las pocas semanas era
intervenido por una NM gástrica con
compromiso peritoneal. Estos casos nos
recuerdan porqué la sensibilidad y
especificidad diagnóstica para diagnosticar
cáncer gástrico temprano se eleva al 98%
cuando se usan combinados los métodos
endoscópicos y de doble contraste.
La tomografía espiral multicorte (TEM): Como
método emergente en el estudio de la
patología gástrica
Un breve análisis de las características de este
moderno método de diagnóstico nos
permitirá comprender porque comienza a
validarse mundialmente en el diagnóstico y
seguimiento de las lesiones orgánicas que
afectan a la pared gástrica en su conjunto y al
compromiso de los planos que la rodean;
entiéndase epiplón menor, mayor, colon
transverso, hígado, páncreas, troncos vasculares
y cadenas ganglionares correspondientes.
1. Se trata de una técnica tomográfica que
utilizando dosis de radiación menor a una
tomografía convencional obtiene un
volumen de información «isotrópica» con
un barrido tomográfico que dura 15 a 20
segundos, durante el cual un inyector
automático EV, permite opacificar los
troncos vasculares y la pared
gastrointestinal, habiéndose distendido
previamente la cavidad gástrica con 600 a
750 cc de agua.
2. Volumen de información isotrópica quiere
decir que estas máquinas al girar alrededor
del cuerpo más de 2 veces por segundo
produciendo un haz de radiación contra
16 filas de detectores de 0,75 de

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milímetros, en 20 segundos, permitan tener
un volumen de información digital que
pueden ser analizados en unas supercomputadoras
de tal manera que desde las bases
pulmonares hasta la bifurcación de la iliacas,
cada 1 cm3 de este volumen es perfecto en
su resolución espacial y no tiene áreas
«grises» de menor información y nosotros
podemos reconstruir en escasos segundos
cualquier plano del espacio que deseamos
observar: plano coronal, sagital, oblicuo,
incluso planos curvos siguiendo el eje mayor
de un órgano o de un tronco vascular con
la misma definición que su plano axial,
considerando además que nosotros
podemos reconstruir el grosor de corte que
más se acomode a la patología que
queremos descartar o examinar. Lógicamente
que estos estudios ya sé presentan
en «resumen de imágenes» seleccionándose
las más demostrativas de cientos o miles de
ellas que se estudian durante el post
procesado que en algunos casos pueden
demorar varias horas de trabajo.
3. El resultado que se obtiene es que con estos
estudios podemos analizar infiltrados
inflamatorios y neoplásicos, diferenciarlos,
ver su extensión, localizando cadenas
ganglionares comprometidas así como
depósitos secundarios, etc. En este momento
el examen de elección para realizar
un estadiaje de cáncer gástrico luego del
diagnóstico endoscópico y los resultados de
la biopsia debe ser una TEM de abdo-men
realizado con la técnica antes men-cionada.
Cabe mencionar que una tomografía espiral
multicorte para obtener este nivel de
información deberá ser realizada por tomógrafos
con más de 6 líneas de detectores y
con los softwares habilitados en consolas
de reconstrucción adecuadas (generalmente
muy modernas y costosas).
Otras indicaciones del TEM que tienen que
ver con la patología gastroduodenal son:
- Estudio y seguimiento en cirugía gástrica.
- Estudio y seguimiento de cirugía por várices
esófago-gástrica y patología hepatoportal.
332
- Despistaje de cáncer oculto con sospecha
de localización abdominal.
- Despistaje de compromiso arterial primario
o secundario en el territorio de la
aorta tóraco-abdominal, tronco celiaco,
sus ramas y de la arteria mesentérica
superior o inferior.
* Gold Standard
Tabla 2. Estómago-duodeno
Rol actual de la TC en imágenes del estómago
Neoplasias
Adenocarcinoma. Representa más del 95%
de los tumores malignos del estómago.
Sobrevida a los 5 años del 20%. El pronóstico
está relacionado con el estadiaje del tumor a
su presentación. La TC es la modalidad de
elección del estadiaje porque ayuda a
identificar el tumor primario, la diseminación
local, el compromiso ganglionar y las metástasis
a distancia.
Muchos estudios han evaluado el uso de agua
como contraste oral para la detección y
estadiaje de tumores gástricos. En un estudio
por Hori y col, en el que se uso agua como
contaste oral, la TC ayudó a detectar un 95%
de los carcinomas avanzados (con invasión
local o metástasis), 93% de los carcinomas
tempranos elevados (sin invasión local ni
metástasis) y 18% de los carcinomas tempranos
deprimidos.
Cuando se usa agua como contraste oral los
tumores gástricos aparecen como engrosamiento
difuso o segmentario de la pared con
realce a diferencia de la pared gástrica adyacente
que no realza.
Las imágenes axiales siempre han sido útiles
en el estadiaje de cáncer gástrico. Sin embargo,
las imágenes multiplanares y 3D proveen

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información adicional valiosa y mejoran la
detección y estadiaje de los tumores
tempranos y avanzados. En un estudio por
Lee y Ko de 31 pacientes con cáncer gástrico
temprano, la detección tumoral fue mucho
más alta con imágenes 3D (93,5%) que con
sólo imágenes axiales (64,5%), a pesar de que
se usó técnicas de SSD en vez de las técnicas
volumétricas, que son superiores.
Linfoma: El estómago es el sitio más frecuente
de compromiso del tracto gastrointestinal por
linfoma no Hodgkin. En TC el linfoma gástrico
aparece como un engrosamiento segmentario
o difuso de la pared. A diferencia del
adenocarcinoma el linfoma gástrico aparece
como un engrosamiento segmentario o difuso
de la pared. A diferencia del adenocarcinoma
el linfoma compromete más de una región
del estómago. Debido a que al linfoma se le
considera un tumor «suave», es menos
probable que cause obstrucción gástrica
como el adenocarcinoma.
La adenopatía perigástrica es frecuente en
pacientes con linfoma gástrico así como en
aquellos con adenocarcinoma. Sin embargo,
la adenopatía que se extiende por debajo del
hilo renal favorece el diagnóstico de linfoma.
El linfoma de tejido linfoide asociado a mucosa
(MALT) es un linfoma de bajo grado que se
está reconociendo con más frecuencia. Se
piensa que está asociado con el Helicobacter
pylori. En una serie de Kessar y col. de 40
pacientes con linfoma MALT, el hallazgo más
frecuente fue engrosamiento de la pared
gástrica. Este engrosamiento es usualmente
mínimo y puede no ser detectado en TC,
especialmente si el estómago no está bien
distendido. La adenopatía y extensión extragástrica
son raras.
Debido a que el hallazgo más frecuente en
los linfomas MALT y linfomas gástricos es el
engrosamiento de la pared, la técnica es
importante. El estómago debe estar en su
máxima distensión. El agua permite una mejor
evaluación de las paredes gástricas realzadas.
El uso de agua como contaste oral e imágenes
3D son de utilidad en la detección y estadiaje
de linfoma gástrico.
333
Tumores estromales gastrointestinales
(GIST). Los GIST son neoplasias poco frecuentes
que provienen de las células mesenquimales
de la pared del tracto gastrointestinal. Estos
tumores demuestran variabilidad en su
diferenciación y son categorizados basado en
estudios inmunohistoquímicos y ultraestructurales.
Los tumores estromales se pueden clasificar
histológicamente como tumores miogénicos
(proviene del músculo liso), tumores
neurogénicos (provienen de elementos
neurales). Los de músculo liso se llamaban
anteriormente leiomiomas o leiomiosarcomas.
Son solo el 1% de los tumores gástricos y
ocurre usualmente en adultos.
A la TC, los GIST varían en tamaño y apariencia.
El 90% de los leiomiosarcomas gástricos
se presentan en el fondo o cuerpo del
estómago. Los tumores pequeños aparecen
como masas intramurales. Conforme el tumor
crece estira la mucosa y la puede ulcerar.
Cuando el tumor es grande (>5cm), se
presenta exofitico y puede presentar áreas de
necrosis central o calcificación. Cuando los
tumores son grandes y exofíticos puede ser
difícil determinar su lugar de origen, y en tales
casos las imágenes 3D son útiles para
caracterizar mejor la masa y determinar su
origen. La adenopatía asociada es rara a
diferencia del adenocarcinoma o el linfoma.
La TC no puede diferenciar entre los tumores
estromales gástricos benignos y malignos a
menos que se vea invasión local o metástasis.
Sin embargo, los tumores pequeños (< 4 - 5
cm) son usualmente benignos.
Inflamatorias
Gastritis. La TC no es la modalidad de imagen
de elección en pacientes con sospecha de
gatritis. Sin embargo, es frecuentemente
realizada en pacientes que se presentan con
síntomas no específicos como dolor
abdominal y nauseas. Así es como la TC puede
ser el primer estudio realizado y puede sugerir
el diagnóstico.
El hallazgo más frecuente en pacientes con
gastritis es el engrosamiento de los pliegues
y la pared gástrica. En casos severos, la pared

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gástrica puede mostrar baja atenuación
compatible con edema submucoso e inflamatorio.
También, la mucosa puede realzar
debido a hiperhemia. Este realce puede dar a
la pared la apariencia de capas, que se ve
mejor en fase arterial. Estas capas o «halo»
ayudan a distinguir gastritis de otras patologías
que causan engrosamiento de la pared
gástrica (neoplasias). Otras condiciones como
la estenosis pilórica hipertrófica del adulto
también se pueden manifestar como engrosamiento
segmentario de la pared. Debido a
que la apariencia tomográfica de la gastritis y
los tumores se pueden superponer, es
necesario realizar una endoscopía para el
diagnóstico definitivo. El rol de las imágenes
3D en las patologías inflamatorias no ha sido
bien estudiado.
Enfermedad ulcerosa péptica. La mayoría de
úlceras gástricas no son visibles a la TC debido
a que sólo afectan las capas superficiales de
la pared gástrica. Sin embargo, se pueden
detectar las úlceras profundas o las úlceras que
han penetrado o perforado la pared gástrica.
Los pacientes con penetración ulcerosa
pueden presentar cambios inflamatorios en
el tejido adyacente, además del engrosamiento
de la pared gástrica. La perforación
presenta cambios inflamatorios así como burbujas
de aire extraluminal o neumoperitoneo.
Gastritis enfisematosa. Es una entidad rara
causada por invasión de la pared gástrica por
organismos productores de gas, típicamente
Escherichia coli. La gastritis enfisematosa es una
patología peligrosa con alto rango de
mortalidad. A la TC, el estómago está
engrosado y hay aire en las capas de la pared
gástrica. Existe una patología benigna llamada
enfisema gástrico que puede presentar aire en
las paredes gástricas y es más frecuente que
las gastritis enfisematosas. La apariencia
tomográfica de estas dos entidades es idéntica.
Sin embargo, los pacientes con enfisema
gástrico benigno son asintomáticos y esta
condición tiende a resolverse espontáneamente.
334
Várices gástricas. Puede ocurrir en asociación
con várices esofágicas en pacientes con cirrosis
e hipertensión portal, en los cuales existe una
resistencia incrementada del flujo portal
dentro del hígado. Así, la sangre debe hallar
una vía alternativa al corazón, que incluye los
vasos periesofágicos y perigástricos. También
se presentan várices gástricas aisladas sin
várices esofágicas en pacientes con trombosis
u oclusión de la vena esplénica. Este hallazgo
es típico en pacientes con pancreatitis, con
trombosis de la vena esplénica o en pacientes
con cáncer pancreático que invade u ocluye
la vena esplénica. La TC es valiosa para la
detección de las várices gástricas que aparecen
como vasos tubulares realzados localizados a
lo largo del cuerpo y fondo del estómago.
Debido a que son venas van a realzar durante
la fase venosa portal. También se pueden ver
vasos colaterales a lo largo del ligamento
gastrohepático y la vena gástrica izquierda.
Las várices gástricas se pueden confundir con
engrosamiento de la pared gástrica, cáncer
gástrico o adenopatía perigástrica si no se
administra sustancia de contraste.
La angiografía por TC es útil en la detección de
várices gástricas. En un estudio por Matsumoto
y col. de 30 pacientes con várices gástricas se
demostró buena correlación entre los hallazgos
3D por TC y la angiografía convencional. De
hecho, en 4 pacientes, se identificó las venas
gástricas posteriores o venas gástricas cortas con
TC 3D pero no por angiografía convencional.
Los planos de imagen ilimitada que son posibles
con TC 3D representan una ventaja definitiva
en la identificación de los vasos perigástricos
pequeños.
Intestino delgado (Ver Tabla 3)
Clásicamente este segmento del tubo digestivo
ha sido examinado mediante estudios con
contraste baritado oral, llamados «estudio del
tránsito intestinal» o serie contrastada gastrointestinal
y que consiste en realizar controles
radiográficos de todo el abdomen a los 30,
60, 90 y 180 minutos después de ingesta de
250 a 300 cc de suspensión baritada.
Este examen nos permite observar la velocidad
del tránsito intestinal entre el estómago y el

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colon esperándose que el contraste comience
a rellenar el ciego entre los 60 y 90 minutos
de la ingesta y el control de 180 minutos nos
da una idea del «aclaramiento» del contraste
en el intestino delgado y su progresión y
distribución en el colon.
El estudio morfológico nos permitirá examinar
la forma, el calibre y distribución de las asas
intestinales debiéndose reconocer el característico
relieve mucoso del yeyuno dado por la
presencia de las válvulas conniventes y que
progresivamente cambian en el íleon. Igualmente
importante es observar el patrón
habitual de la actividad peristáltica y descartar
la presencia de desplazamientos o compresiones
anormales sobre el tracto intestinal que
nos indicaría la presencia de una masa
mesentérica extraluminal o de una organomegalia.
Una parte importante de este examen
es realizar el estudio bajo «compresión dosada»
sobre el segmento ileocecal con la
ayuda de un intensificador de imágenes para
poder estar seguro de que se ha identificado
adecuadamente a la última asa ileal y al ciego
por concentrarse en estos segmentos la
patología más frecuente tanto inflamatoria
(tuberculosis intestinal, enfermedad de Crohn)
como neoplásica (adenocarcinoma, linfoma).
Son características las imágenes correspondientes
a las alteraciones funcionales del
intestino delgado y que deberán manifestarse
en un estudio de tránsito intestinal tanto en
* Gold Standard
Tabla 3. Intestino delgado
335
imágenes de alteración en la velocidad del
tránsito como a las correspondientes a una
mayor actividad secretoria: fragmentación y
floculación de la sustancia baritada.
Tal como aparece en la Tabla 3 que resume la
patología más frecuente del intestino delgado
y el gold standard en su diagnóstico por
imágenes, vemos que la radiografía simple y
la tomografía computarizada, particularmente
la TEM se utilizan para diagnosticar los procesos
agudos: oclusivos, isquémicos, traumáticos e
inflamatorios del intestino delgado e incluso
los procesos neoformativos mientras que el
examen de tránsito intestinal se utiliza en los
procesos subagudos y crónicos.
De los estudios por TEM nos ocuparemos más
adelante conjuntamente con los exámenes
«no electivos del colon».
Existe una técnica llamada «Algoritmo de
aproximación para el diagnóstico TC de la
pared intestinal anormal» que consiste en el
escaneo del abdomen después de la
administración del contraste oral y endovenoso.
Los pacientes reciben entre 600 y 900
cc de un contraste hidrosoluble al 2,5% (gastrografin)
distribuidos entre las 4, 2 horas e
inmediatamente antes del examen y adicionalmente
se inyectan 150 cc de contraste no
iónico EV a 2cc/seg por un catéter
endovenoso de 20g y el examen se realiza
después de 70 segundos de la inyección. La

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aproximación propuesta esta basada en los
valores de atenuación de la pared intestinal
que incluyen: el blanco (realce intenso), el gris,
el signo de halo de agua, el signo de halo de
grasa y el negro (neumatosis).
En la patología intestinal se puede ver un
espectro amplio de anormalidades morfológicas
y de realce de la pared intestinal. Una vez
que la anormalidad es detectada el radiólogo
necesita contar con una aproximación sistemática
para determinar la causa específica de
la anormalidad intestinal.
El patrón de atenuación blanca representa un
realce ávido de contraste que afecta uniformemente
a la mayoría de paredes intestinales
engrosadas. Al menos 2 eventos patofisiólogicos
pueden explicar este patrón de atenuación:
(a) vasodilatación y/o (b) daño de
los vasos intramurales con extravasación
intersticial «intestino de shock» (isquemia
difusa del intestino delgado en pacientes
hipotensos después de un trauma cerrado).
El realce incrementado de la pared también
se encuentra asociado con enfermedad
intestinal inflamatoria que refleja el estado
hiperémico e hipervascular clásicamente visto
en la inflamación aguda.
La atenuación gris esta definido como un
intestino engrosado que muestra realce
intermedio y cuya atenuación homogénea es
comparable con la del músculo realzado. Este
patrón es el menos específico de los 5
patrones de atenuación y es frecuente en
patología benigna y maligna. Macari y
Baltazar notaron que un engrosamiento de la
pared intestinal menor de 2 cms es más
característica para condiciones benignas
mientras que un engrosamiento mayor de 3
cms se presentó en casos malignos. Sin
embargo, será necesario obtener criterios
morfológicos adicionales, que se han
extrapolado de observaciones en estudios
baritados.
El signo del halo de agua es usado como un
término genérico que indica estratificación
dentro de la pared intestinal engrosada. Se
cree que la capa de baja atenuación en el
signo de halo de agua representa edema y
336
estaría localizado en la submucosa. El
diagnóstico diferencial para este patrón incluye
enfermedades intestinales inflamatorias
idiopáticas, desordenes vasculares, enfermedades
infecciosas y lesión por radiación.
El signo de halo de grasa se refiere a que la
estratificación de la pared intestinal engrosada
tiene ya sea en su capa media o en la
submucosa una atenuación de grasa que es
más oscuro que el tono gris del signo de halo
de agua. Los valores estarían por debajo de –
10UH. La observación de este signo es
diagnóstica de enfermedad de Crohn y por si
misma es un signo de fase crónica. Sin
embargo en pacientes con Crohn se pueden
observar otros segmentos intestinales
anormales sin componente graso y otros con
un patrón de atenuación indicativos de
actividad aguda o subaguda.
El patrón de atenuación negra es el equivalente
de neumatosis. Toda neumatosis debe
ser considerada como parte de una lesión
aguda del intestino y aunque toda neumatosis
es considerada usualmente como signo de
lesión que amenaza la vida en ocasiones no
es así (después de cirugía intestinal anastomótica).
Este signo se presentará en la isquemia,
en el infarto y en el trauma intestinal.
Intestino grueso (Ver Tabla 4)
La radiografía simple tiene su lugar en la
primera aproximación diagnóstica en un
paciente con sospecha clínica de vólvulo,
obstrucción «baja» o megacolon tóxico.
Deberá ser complementada por TEM sin
preparación de limpieza intestinal, sin
contraste oral y con contraste EV.
TEM no electivo (sin preparación) está
indicada como primer examen y gold
estándard cuando se sospecha en una
perforación de colon por una diverticulitis o
un trauma «cerrado». Igualmente en los
procesos inflamatorios agudos del área
cecoapendicular TEM estará indicado cuando
se desee aclarar un diagnóstico incierto de
apendicitis complicada, una tiflitis en paciente
neutropénico o hacer diagnóstico diferencial
con otros procesos agudos de la región y el

Procedimientos diagnósticos de imágenes en gastroenterología - Dr. Ricardo Escalante Estrada
ultrasonido diagnóstico no haya sido
concluyente.
La opacificación baritada del colon bajo
control fluoroscópico intensificado está
indicada e algunos procesos obstructivos y
particularmente en la intususepción colónica
cuyo cuadro clínico es característico y el US
diagnóstico nos da la 1ra aproximación
diagnóstica. Si no hay signos de peritonismo
podría intentarse la reducción del proceso de
intususepción utilizándose cuidadosamente la
presión retrógada del enema baritado.
Los estudios con técnica de doble contraste
hechos previa cuidadosa limpieza intestinal
son el gold standard en el diagnóstico por
imágenes de los procesos inflamatorios subagudos
y crónicos e igualmente han demostrado
ser de mucha utilidad en el diagnóstico
de lesiones elevadas: pólipos, cáncer temprano
y cáncer avanzado del colón:
Clasificación de Yamada para las lesiones elevadas
de todo el tracto gastrointestinal.
Deben determinarse sus bordes, la existencia
o no de pedículo y las relaciones con la pared
gástrica.
Clasificación de Yamada para las lesiones
elevadas de todo el tracto gastrointestinal
* Gold Standard
Tabla 4. Intestino grueso
337
Figura 1. Clasificación de Yamada
- Tipo I : Benigna
- Tipo II y III : Depende del tamaño :
• 0-10 mm : Benigna
• 10-20 mm : Benigna o cáncer temprano
• >20 mm : Cáncer temprano o cáncer
avanzado.
- Tipo IV : Benigna o cáncer temprano
Un tamaño mayor de 20 mm es sugestivo de
malignidad. Los pólipos malignos pueden ser
Yamada II (sésiles) o III (subpediculados). Las
lesiones tipo Yamada I (montículo) son
habitualmente benignas y pueden
corresponder a patología submucosa o
extragástica. Las lesiones tipo Yamada IV
(pediculadas) son benignas si son menores de
20 mm y raramente malignas si son mayores.
En este último caso la transformación
neoplásica empieza en la cabeza del pólipo.

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TC Multicorte del colon
Introducción
La TC multicorte permite visualizar un gran
volumen de imágenes con alta velocidad y
resolución espacial. La alta resolución espacial
reduce los artefactos de volumen parcial y
mejora la calidad de las imágenes
posprocesadas como las reconstrucciones
multiplanares. Siguiendo la dirección del
colon a través de las reconstrucciones multiplanares,
se puede evaluar la totalidad del
colon desde el ciego hasta el recto o viceversa,
de esta manera se pueden detectar las
enfermedades endoluminales, murales,
transmurales y extracolónicas. El siguiente es
un protocolo para la evaluación de
enfermedades colónicas agudas (perforación,
íleo, inflamación, isquemia) y luego nos
ocuparemos de un protocolo de colonografía
para excluir tumores colónicos.
Protocolo de examen
Los exámenes colónicos están divididos en
exámenes electivos y no electivos. Los exámenes
no electivos no necesitan preparación
intestinal para esclarecer síntomas agudos
compatibles con perforación, íleo, enfermedad
inflamatoria o isquémica, mientras que
los exámenes electivos, como la colonografía
por TC requieren preparación previa del
intestino (limpieza, espasmolisis y distensión).
Exámenes no electivos
Perforación. la perforación ocurre mayormente
en pacientes con úlcera gástrica/
duodenal o en la iatrogénica después de una
endoscopía, pero también es necesario
excluirlo en pacientes con diverticulitis y
politraumatismo. El aire libre indica
perforación del tracto gastrointestinal. Este
puede ser óptimamente detectado con
ventana pulmonar (ancho 2000, centro –500)
y preferible en reconstrucciones sagitales.
Las imágenes axiales pueden ayudar a localizar
la perforación.
Se puede detectar aire intramural en:
338
- Neumatosis cistoides: Son quistes llenos de
gas, no comunicados, múltiples, de pared
delgada, de diferentes tamaños.
-
Localizados en la submucosa y subserosa,
con mucosa y muscularis normales. Es de
causa desconocida, no hay tratamiento.
Neumatosis intestinal
- Colitis necrotizante
- Megacolon tóxico
- Tiflitis, cambios inflamatorios del ciego y/
o colon ascendente en pacientes
neutropénicos. (inmunosuprimidos,
leucemia, linfoma).
Íleo. De acuerdo con su causa de fondo está
subdividido en íleo obstructivo y paralítico.
El íleo obstructivo es causado por estenosis/
obstrucción (carcinoma 65%, diverticulitis
20%, adherencias) o por estrangulación
(hernia, vólvulo, intususcepción). Con asas
intestinales llenas de líquido, la TC es el mejor
método para identificar la causa de una
obstrucción mecánica.
El íleo paralítico es de causa metabólica, refleja
o tóxica. La TC puede identificar isquemia
como causa de íleo metabólico así como
procesos inflamatorios (peritonitis,
apendicitis, colecistitis, pancreatitis, absceso
abdominal) como causa de íleo reflejo.
Enfermedades Inflamatorias. Incluyen: Diverticulitis,
apendicitis y colitis.
Diverticulitis. Esta ocurre en 10-25% de la
enfermedad diverticular, la cual ocurre en 5-
10% de personas en la 5ta década, en el 33-
48% en mayores de 50 años y en el 50% en
mayores de 70 años. Está frecuentemente
localizada en el sigmoides. No usamos
contraste positivo debido a que éste absorbe
fotones por lo que requiere una corriente de
tubo mayor. Además, el contraste positivo no
permite una buena visualización de la pared
intestinal realzada y puede falsear la correcta
valoración del efecto obstructivo. En los casos
clínicamente relevantes el diagnóstico de
diverticulitis se puede hacer en base a la

Procedimientos diagnósticos de imágenes en gastroenterología - Dr. Ricardo Escalante Estrada
infiltración inflamatoria de la grasa pericolonica
por lo que no necesita distenderse el
sigmoides que solo incrementa el riesgo de
perforación. Sin embargo, en los casos raros
en los cuales no se puede excluir al carcinoma
se debe repetir el examen con el sigmoides
distendido por la administración rectal de
agua o aire. Debido a la alta incidencia de
diverticulitis, y su fácil diagnóstico es
cuestionable el uso rutinario de contraste EV,
sin embargo, en pacientes ancianos si se
recomienda su uso para simultáneamente
valorar la diverticulitis y hacer un tamizaje de
malignidad abdominal.
Los hallazgos típicos de diverticulitis son
burbujas de aire e infiltración inflamatoria de
la grasa pericolónica.
Sin la presencia de divertículos, la diferenciación
entre diverticulitis y carcinoma es más
difícil. El engrosamiento de la pared en la
diverticulitis es más homogéneo y mayor que
en los carcinomas. Además la infiltración de
la grasa pericolónica es más prominente y casi
patognomóma para diverticulitis.
Las complicaciones de la enfermedad diverticular
incluyen perforación con abceso, obstrucción
colónica, formación de fístula (más
frecuente colovesical y colovaginal) y obstrucción
ureteral.
Apendicitis. Esta ocurre predominantemente
en niños y es fácil de diagnosticar basados en
la clínica clásica, la ecografía y exámenes de
laboratorio.
Sin embargo, establecer el diagnóstico en
pacientes mayores puede ser más difícil
debido a que hay muchos diagnósticos
diferenciales más frecuentes que la apendicitis.
La TC ayuda a hacer el diagnóstico correcto o
limitar los diferenciales. Los hallazgos típicos
son engrosamiento del apéndice (> 1 cm) y
líquido libre. Sin cirugía, la apendicitis se puede
perforar y formar un absceso peritiflítico.
Colitis. incluye:
- Citomegalovirus
- Colitis pseudomembranosa
339
- Colitis ulcerativa
- Enfermedad de Crohn (colitis granulomatosa)
- Colitis isquémica
Enfermedad de Crohn. Principalmente afecta
el intestino delgado (enteritis regional) pero
también compromete el colon en 22-55% de
casos sin afectar el sigmoides y el recto. Los
hallazgos típicos en la enfermedad de Crohn
son engrosamiento homogéneo de la pared
intestinal con configuración de doble halohalo
de agua-(anillo interno = mucosa
edematosa, anillo externo = muscularis +
serosa engrosada y fibrótica); estrechamiento
de lumen con dilatación proximal; «creeping
fat» (proliferación masiva de la grasa
mesentérica con efecto de masa que separa
las asas, e infiltración inflamatoria de la grasa
perimural y fascias).
Las complicaciones incluyen estrechez, abcesos
y fístulas (enterocutáneas, enteroen-téricas,
enterovesicales, enterovaginales). La imagen de
llenado dinámico en la enteroclisis facilita la
detección de fístulas, sin embargo, la TC con
colonografía puede también mostrar fístulas.
Colitis isquémica. Se puede producir como
resultado de:
- Enfermedad oclusiva.
- Embolismo de la arteria mesentérica
superior) fibrilación auricular, aneurisma
ventricular)
- Trombosis arterial (ateroesclerosis)
- Disección de la arteria mesentérica superior.
- Trombosis venosa (hipertensión portal,
pancreatitis, tumor)
- Enfermedad no oclusiva (bajo flujo).
- Hipotensión.
- Hipovolemia.
Debido a que la isquemia colónica puede ser
arterial o venosa es necesario ver ambos
sistemas. Gas en la pared colónica y venas
mesentéricas sugieren transición irreversible
de isquemia a necrosis.

Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA
Exámenes electivos
Lo da el hecho de que hay suficiente tiempo
para preparar el colon. Para la valoración de la
enfermedad de Crohn el intestino delgado
necesita estar distendido. En la enteroclisis por
TC se obtiene la distensión por la administración
oral de agua, el cual se mezcla con 2,5%
de manitol para obtener una buena disten-sión.
En colonografía, el colon necesita estar limpio
y distendido por insuflación rectal de aire. En
los exámenes electivos no específicos se usa
contraste oral positivo para identificar las asas
y facilitar la diferenciación entre asas intestinales
colapsadas y masas o linfade-nopatías.
Enfermedad colónica neoplásica
- Tumores benignos
• Pólipos hiperplásicos (90% de los
pólipos colónicos)
• Pólipos adenomatosos, precursores
potenciales de cáncer colorectal.
• Pólipos hamartomatosos (raro, síndrome
Peutz-Jeghers)
• Lipoma (frecuente)
• Raro: leiomioma, fibroma, neurofibroma,
hemangioma, linfangioma.
- Tumores malignos
• Adenocarcinoma
• Metástasis
• Linfoma
• Leiomiosarcoma
• Tumores estromales gastrointestinales
(raro)
- No es necesario ver masas colónicas en fase
arterial; así que usamos un retardo de 65
segundos entre el inicio de la inyección y
el scan.
Tumores malignos
Linfoma. En pacientes con linfoma el colon
está menos comprometido que el estómago
o el intestino delgado, solo en 1.5% de todos
los linfomas abdominales. El ciego es más
comprometido.
340
Los hallazgos por imágenes incluyen:
- Masa única > infiltración difusa > lesión
polipoide.
- Dilatación paradójica.
- Realce tenue.
- Adenopatía retroperitonal, regional masiva
y mesentérica distante.
Leiomiosarcoma. Esta mayormente localizado
en el duodeno (26%), yeyuno (34%) e
ileon (40%). En casos raros se origina del
colon. Al momento de diagnóstico el leiomiosarcoma
es usualmente mayor de 6 cm de
diámetro. Muestra necrosis central con bordes
irregulares y lobulados, realce heterogéneo y
a veces calcificaciones.
Tumor estromal gastrointestinal. En casos
raros se origina en el colon (5 a 15%), epiplón,
mesenterio (9%), raramente producen
obstrucción a pesar de su gran tamaño y
producen metástasis al hígado y peritoneo.
Habitualmente presentan necrosis central. La
definición e identificación de un GISTS es de
importancia terapéutica debido a que puede
ser efectiva y selectivamente tratada por el
bloqueo de la actividad de la tirosinasa (con
400 mg/día de Imatinib). Los GISTS muestran
un metabolismo incrementado de glucosa así
que el PET con 18 F-FDG es útil para monitorizar
la respuesta al tratamiento. Después
de una semana de iniciada la terapia se
observa una remisión metabólica completa y
es debido a está excelente respuesta solo es
necesario el criterio de «reducción de tamaño
como monitorización».
Carcinoma. El carcinoma colorectal es de 2do
cáncer más frecuente del mundo occidental.
Los grupos de riesgo son personas con:
- Pólipos tienen un riesgo de transformación
maligna de:
• 1% de los pólipos < 1 cm
• 25% de los pólipos 1-2 cm
• 40% de los pólipos > 2 cm
- Síndrome de poliposis (especialmente la
poliposis familiar)
- Colitis ulcerativa, menos frecuente enfermedad
de Crohn.

Procedimientos diagnósticos de imágenes en gastroenterología - Dr. Ricardo Escalante Estrada
- Historia familiar de cáncer de colon
- Historia familiar de cáncer de mama o de
endometrio.
El carcinoma colorectal está más frecuentemente
localizado en el recto y sigmoides. La
forma más frecuente es la estrechez anular
(forma de mordedura de manzana, < 5 cm
de largo) o polipoide.
Colonografía como examen electivo
Definición. La colonografía por TC fue
clínicamente introducida en 1996 y diseñada
primeramente como despistaje, esta definida
por preparación intestinal (limpieza y
distensión bajo espasmolíticos) y análisis 3D
(reconstrucción multiplanar MPR combinada
con endoscopía virtual).
Despistaje de cáncer colorectal. Más que
cualquier otro carcinoma, el carcinoma
colorectal es el más probable de ser prevenido.
En el 95% de los casos los carcinomas colorectales
se originan de adenomas, que son fáciles
de detectar y remover.
La remoción de adenomas colorectales es una
forma de profilaxis del carcinoma, probablemente
única entre los tumores. Además la
transformación maligna de un adenoma a
carcinoma se estima en 10 años o más y
corresponde al periodo de intervalo de
despistaje que puede ser usado a diferencia
de otros carcinomas. Ya que los adenomas de
1 cm o más tienen riesgos de desarrollar
carcinomas se deben considerar este tamaño
para realizar una polipectomía.
En la colonografía los hallazgos indefinidos o
«falso positivo» no revisten problema como
en caso del despistaje de próstata y la mamografía
ya que en el peor de los casos se realizará
una colonoscopía para aclarar el diagnóstico
con la ventaja de poder realizar una
polipectomia en el mismo examen como
profilaxis o cura.
Indicación clínica
Las indicaciones clínicas para colonografía CT
incluyen todos los síntomas que podría causar
el carcinoma colorectal. Esta indicada en:
341
- Si el paciente no quiere realizarse una
colonoscopía.
- Si la colonoscopía está contraindicada.
- Si la colonoscopía es imposible, ej.: debido
a la presencia de un colon elongado o
tumor estenosante.
En combinación con la TC de tórax, la colonografía
TC puede ser usada:
- Para descartar un tumor (en pacientes con
pérdida de peso, síndrome paraneoplásico,
datos de laboratorio como incremento de
marcadores tumorales)
- Para encontrar el tumor de origen en
pacientes con cáncer primario desconocido.
- Para estadiaje.
- Para seguimiento de pacientes con cáncer.
Método
Se requiere la misma preparación colónica de
la colonoscopía endoscópica:
Debe haber un intervalo de al menos 16 horas
entre la limpieza del colon y el examen para
asegurarse de que no halla líquido residual
en el intestino durante el estudio, si la
colonografia TC está clínicamente indicada se
debe administrar sustancia de contraste EV.
Para despistaje su uso es controversial.
Previo a la insuflacción rectal de aire le damos
a beber al paciente la mayor cantidad de agua
posible. Esto dilata al estómago y el duodeno
permitiendo ver mejor la pared del estómago
y la cabeza del páncreas.
Además, la administración oral de agua parece
reducir el reflujo de aire del colon al intestino
delgado. En algunos casos se administrará
hioscina para lograr una buena distensión
intestinal. Se debe insuflar aire en la cantidad
suficiente para tener todo el colon distendido
lo cual será verificado en el scan inicial, luego
se procede a adquirir las imágenes usando una
corriente de tubo de 50 más cuya radiación
no es mayor que la dosis anual de radiación
natural del ambiente (2,4 mSv/año). Durante

Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA
el estudio el operador debe seguir la
reconstrucción de imágenes para poder
reconocer rápidamente si hay pobre distensión
en algún segmento lo cual no suele ocurrir ya
que se realizan dos barridos, uno en posición
prona y otra supina.
Una vez que el examen a terminado el aire
insuflado debe ser liberado por el tubo rectal
para proporcionar rápido alivio al paciente. En
total el examen no dura más de 15 a 20
minutos y el gran número de imágenes que se
obtiene así como el posprocesado que incluye
el vuelo virtual intracolónico puede durar
algunas horas. La colonoscopía virtual no solo
busca encontrar pólipos sino también toda
aquella lesión que altere la morfología normal
de la mucosa colónica desde el recto hasta el
ciego, brindando información confiable de las
características de la pared intestinal, la grasa
adyacente y los órganos extracolónicos. Puede
diagnosticar divertículos colónicos y describir
la presencia o no de complicaciones de los
mismos; también los procesos expansivos
avanzados determinando el grado de estenosis
y la presencia o no de lesiones proximales no
vistas por colonoscopía convencional.
Pickhardt y colaboradores usaron colonografía
por tomografía espiral multicorte en 1 233
pacientes y encontraron una sensibilidad de
93,9% para pólipos adenomatosos mayores
de 10 mm. Otros autores también han
encontrado sensibilidad por encima del 90%.
Esta alta sensibilidad diagnóstica es posible
alcanzar con tomógrafos multicortes de 16
líneas de detectores y software de «vuelo
automático» que permiten observar al mismo
tiempo la imagen intraluminal del colon y los
planos axial, coronal y sagital en imágenes
2D de tal manera que cualquier imagen que
encontremos en la endoscopía virtual la
podemos examinar en detalle en las imágenes
2D, en el plano que mejor se acomode para
el diagnóstico.
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