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Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA
CAPÍTULO 21
Patología digestiva en las grandes alturas de
los Andes peruanos
Dr. Jorge Berríos Reiterer
INTRODUCCIÓN
La presencia de la cordillera de los Andes a lo
largo de nuestro territorio determina que en el
área que ocupa, denominada región andina o
Sierra, exista zonas de diferentes alturas sobre
el nivel del mar con características ambientales
propias. Es sabido que a mayor altura hay
menor presión barométrica, la tensión del
oxígeno es menor, el frío es mayor y otras
peculiaridades que exige a los seres vivos
aclimatarse y adaptarse a ellas para subsistir y
mantener su rendimiento normal.
Sin embargo, las variaciones que se produce
en los seres vivos frente a estas condiciones
ambientales, varían de acuerdo a la altura en
que se encuentran. Por lo cual, cualquier observación
al respecto no puede ser generalizada,
sino que debe hacerse siempre precisando el nivel
de altura sobre el nivel del mar al que se refiere.
La Escuela Médica Peruana ha ofrecido importantes
aportes al conocimiento de las particulares
características fisiológicas de los seres vivos
que habitan en las alturas de los Andes
peruanos. El Instituto de Biología Andina de la
Universidad Nacional Mayor de San Marcos,
con su Laboratorio en Morococha (4 550 m.s/
n.m.), el Instituto de Investigaciones de la Altura
de la Universidad Peruana Cayetano Heredia,
con su Laboratorio en Cerro de Pasco (4 400
m.s/n.m.), las investigaciones realizadas en La
Oroya (3 800 m.s/n.m.) y otras permitieron
estudiar las poblaciones de estos lugares,
relativamente cercanos a Lima.
Hoy día, los movimientos migratorios y la fácil
e intensa movilización de la gente hace más
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difícil estudiar a individuos nativos y residentes
permanentes de esos lugares, por lo cual hay
que hacerlo necesariamente en otras comunidades
más estables, pero más alejadas.
En el presente trabajo nos ocuparemos de la
patología digestiva en la altura, refiriéndonos
para ello a lo que denominamos Grandes
Alturas, es decir lugares ubicados por encima
de los 4 000 m.s./n.m., donde la hipoxia
constituye un elemento importante.
Existe dos condiciones diferentes: las alteraciones
que ocurre durante la hipoxia aguda,
que se da en los que recién ascienden del nivel
del mar y las que se presenta en los residentes
permanentes de las grandes alturas, que viven
en una condición de hipoxia crónica.
Patología digestiva en la hipoxia aguda
Las molestias digestivas que ocurren con mayor
frecuencia en los que recién ascienden a las
grandes alturas son:
1. Balonamiento y dolor abdominal
Usualmente debido al meteorismo que se
presenta consecuente a la menor presión
barométrica, que motiva la distensión
gaseosa del tubo digestivo y que en muchos
sujetos se acompaña de dolor.
2. Vómitos
Frecuentemente con náuseas, generalmente
acompañados de cefalea, malestar,
somnolencia y otras molestias que ocurren
como parte del cuadro clínico de la no acli-

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matación a la hipoxia aguda, habitualmente
denominado «soroche».
3. Dolor abdominal intenso
Tipo «puñalada», localizado en el
hipocondrio izquierdo, con compromiso
del estado general. Se presenta muy rara
vez y es motivado por un infarto esplénico
que ocurre en los que presentan
hemoglobinas anormales.
Patología digestiva en la hipoxia crónica
Es la que se presenta en los residentes
habituales de las grandes alturas. En ellos se
da la misma patología que en cualquier otro
individuo. Sin embargo, hay que tener en
cuenta ciertas peculiaridades anátomofisiológicas
del habitante de las grandes alturas
para comprenderlas mejor.
1. Dólicomegacolon andino
Es una característica frecuente en los
habitantes de la altura que ha sido señalada
desde las publicaciones de los bolivianos
Franz Wenger en 1943 y Filiberto Oviedo
en l950, seguidas por otras en Bolivia y Perú,
hasta la investigación exhaustiva realizada
por el médico puneño David Frisancho, que
en su tesis doctoral de 1976, señala en la
población estudiada en Puno un ancho del
colon de 5 a 6 cms de diámetro, por un
largo de 191 cms. con sigmoides de 68
cms.; frente a los clásicos 3 a 5 cms. de
diámetro por 153 a 155 cms de largo con
un sigmoides de 48 cms.
Se considera una característica adquirida,
en cuya génesis se invoca varios factores,
como la dieta rica en residuos y a predominio
de hidratos de carbono, la menor
presión barométrica que permite la distensión
de los gases intestinales, la constipación
y otros. Hay quienes invocan un
factor racial., aunque esto parece muy poco
probable.
Habitualmente permanece asintomático,
aunque suele acompañarse de estreñimiento
y moderada distensión abdominal.
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Es posible encontrar «hipertimpanismo» en
el cuadrante superior izquierdo del
abdomen.
Radiográficamente se puede evidenciar en
una placa simple en posición vertical, por
el denominado «signo de Bouroncle-
Frisancho», en que contrariamente a lo
habitual, el hemidiafragma izquierdo
aparece más elevado que el derecho
debido a que es desplazado por las asas
colónicas redundantes, llenas de gas a nivel
del ángulo esplénico.
En etapas avanzadas las paredes del colon
aparecen distendidas y adelgazadas, con
disminución del grosor de la capa muscular
e histológicamente no se demuestra lesión
en los plexos mioentéricos. El vólvulo de
sigmoides es su complicación más frecuente.
2. Vólvulo de sigmoides
Es la causa más frecuente de obstrucción
intestinal en la altura.
Se considera como factor predisponente la
presencia de dolicomegacolon andino con
mesenteritis escleroretráctil a nivel
sigmoideo, que aproxima los extremos del
sigmoides elongado. Como factor
desencadenante se menciona la ingesta
copiosa de alimentos con abundante
residuo y gran capacidad fermentativa.
El cuadro clínico es el característico de la
obstrucción intestinal baja, con dolor
abdominal cólico, obstinación precoz (no
eliminación de gases ni de heces por el
recto), distensión abdominal progresiva y
vómito de rebalse tardío. Hay ruidos
intestinales de lucha y conforme pasa el
tiempo se compromete el estado general
del paciente.
Cuando hay compromiso vascular y gangrena,
aparece fiebre, signos peritoneales
y shock.
En la radiografía simple de abdomen es
posible objetivar el asa colónica distendida
que adopta las típicas imágenes «de grano
de café», «cabezas de cobra» o la denominada
«toraciforme».

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Se debe rehidratar y compensar al
enfermo. En las primeras horas del cuadro,
sin evidencia clínica de compromiso
peritoneal o isquemia, se puede intentar
la desvolvulación endoscópica o mediante
enemas, posponiendo el tratamiento
radical para una cirugía electiva.
Si ha transcurrido varias horas de iniciado
el cuadro, hay gangrena o compromiso
peritoneal y se debe operar de emergencia.
3. Vólvulo del intestino delgado
Esta condición, que ocurre rara vez en la
costa, es reportada como 10 veces más
frecuente en la altura.
David y Oscar Frisancho, consideran como
causa predisponente lo que denominan el
dolicoenteron (mayor longitud del intestino
delgado) en la altura y la presencia de
mesenteritis escleroretráctil que facilita la
volvulación. La causa desencadenante, al
igual que para el sigmoides, sería la ingesta
de abundante comida rica en residuo y
altamente fermentativa.
El cuadro clínico es el clásico de la
obstrucción intestinal, donde la radiografía
simple del abdomen en posición vertical
evidencia la presencia de asas delgadas
dilatadas con niveles hidroaéreos
característicos.
El tratamiento consiste en la pronta
rehidratación, equilibrio electrolítico y
estabilización del enfermo para proceder al
tratamiento quirúrgico de emergencia a fin
de descomprimir y desvolvular el intestino.
En los casos de compromiso vascular y
gangrena hay que efectuar la resección del
segmento intestinal comprometido.
4. Hemorroides
En estudios comparativos de la patología
digestiva en hospitales ubicados a diferentes
alturas sobre el nivel del mar, nos llamó
la atención la mayor frecuencia de enfermedad
hemorroidaria en las grandes
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alturas, postulando que los cambios vasculares
y la eritrocitosis de altura de estos
pobladores sean algunos de los factores que
pudieran influir en este hallazgo.
5. Hipergastrinemia del habitante de las
grandes alturas
En un estudio comparativo realizado a un
grupo de varones entre 18 y 27 años de
edad, aparentemente sanos, oriundos y
residentes a 4 400 m.s/n.m. y otro homólogo
de nivel del mar, se encontró que en
condiciones basales en el grupo de la altura
existe un nivel de gastrina en sangre (113,8
+ 55,9 pg/ml) mayor del doble que a nivel
del mar (50,2 + 12,3 pg/ml).
Al investigar sobre las células «G» en el
estómago de los sujetos de altura y de nivel
del mar, no encontramos diferencias
estadísticamente significativas entre el
número de células «G» ni en la relación
células «G»/ glándulas gástricas de ambos
grupos.
Por tanto, la hipergastrinemia en el sujeto
de la altura la consideramos como una
peculiaridad fisiológica debida a una
hiperfunción de las células «G».
Pensamos que esta hiperfunción es generada
en parte por la estimulación vagal que
ocurre durante la hipoxia en que viven,
como ya lo demostró experimentalmente
Van Liere en 1963.
Esta hipergastrinemia es en parte responsable
de la mayor secreción de la acidez
gástrica en ayunas, encontrada en los
varones jóvenes estudiados en la altura y
de su menor incremento a un mismo
estímulo que los del nivel del mar. Sin
embargo, en ambos grupos se alcanzó un
valor final similar de secreción ácida
estimulada.
6. Gastritis atrófica y atrofia de la mucosa
gástrica
Ocurre con mayor frecuencia y severidad
en los habitantes de las grandes alturas.

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Además, aunque guardan relación con la
edad, tiene la particularidad de aparecer
mucho más tempranamente que a nivel
del mar, determinando la hiposecreción
ácida y péptica que se encuentra en el
estómago de los habitantes de las grandes
alturas ya a partir de la tercera o cuarta
década de la vida.
Existe una serie de factores que pueden
influir en la aparición de estas modificaciones
de la mucosa gástrica en el andino,
como la propia constitución racial, el tipo
de alimentación, hábitos nocivos como el
consumo de coca y alcohol, la infección por
el Helicobacter pylori y los cambios
hematológicos y vasculares condicionados
por la hipoxia crónica.
Si bien estas alteraciones tienen histología
característica, adolecen de cuadro clínico
propio; pero tipifican al estómago del
habitante de las grandes alturas que
presenta así mayor susceptibilidad de
lesionarse y sangrar.
7. Úlcera péptica
Desde los estudios iniciales de Peña y Garrido
Klinge se ha reportado que la úlcera péptica
ocurre en la altura con mayor frecuencia que
a nivel del mar y que conforme se asciende
la úlcera gástrica se presenta en mayor
proporción que la úlcera duodenal.
Es interesante resaltar el elevado número de
complicación hemorrágica reportada en los
ulcerosos de la altura, lo que guarda relación
con la eritrocitosis y mayor vascularización
descrita en los estudios histológicos de estas
lesiones.
8. Hemorragia digestiva alta
Es una ocurrencia frecuente en los pobladores
de las grandes alturas de los Andes
peruanos.
Ya hemos mencionado que la complicación
hemorrágica ha sido descrita en la úlcera
péptica hasta con el doble de frecuencia
que a nivel del mar.
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Cuando investigamos comparativamente la
patología digestiva encontrada en 20 927
casos de Lima a nivel del mar; 23 069 de
Huancayo a 3 300 metros sobre el nivel mar
y 13 065 atendidos en Cerro de Pasco a 4
400 metros sobre el nivel del mar, pudimos
verificar que la prevalencia de la
hemorragia digestiva alta en este último
lugar ocurría con una frecuencia cuatro
veces mayor que en las dos primeras.
En un estudio de 100 casos de hemorragia
digestiva alta en la altura, al correlacionar
los distintos niveles con los diferentes
diagnósticos, se pudo observar que entre los
3 000 y 3 500 metros, la causa más frecuente
del sangrado fue la úlcera duodenal, seguida
de la úlcera gástrica y en tercer lugar la
gastritis erosiva. Entre los 3 500 y los 4 000
metros, en primer lugar estuvo la úlcera
gástrica, igualándose la ùlcera duodenal y
la gastritis. Por encima de los 4 000 metros
la frecuencia de la úlcera gástrica fue aún
mayor, seguida de la gastritis erosiva y
mucho menor la úlcera duodenal.
Lo que concuerda muy bien con lo señalado
anteriormente, que el estómago en la
altura es fácil de lesionarse y de sangrar.
9. Hemorragia digestiva y «respuesta paradójica»
En la altura los pacientes toleran bien la
hemorragia digestiva. La necesidad de
recurrir a una transfusión sanguínea suele
verse con menor frecuencia que a nivel del
mar, en lo que parece jugar un rol favorable
los elevados niveles de hemoglobina
que habitualmente poseen como mecanismo
compensador de la hipoxia crónica en
que se desempeñan.
Frente a una hemorragia digestiva en la
altura, es particularmente importante establecer
la correcta evaluación del caso, como
lo ilustra un grupo de pacientes que fue
admitido por hematemesis y melena, con
compromiso de la conciencia y grave
perturbación cardiorespiratoria, encontrándose
en ellos una hemoglobina por
encima de 20 grs después del sangrado.

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Se trata de pacientes con eritrocitosis excesiva,
mal de montaña crónico o enfermedad
de Monge, en los que predominan las
manifestaciones de esta condición. En ellos,
por razones aún no del todo precisadas, se
produce un incremento exagerado del
número de glóbulos rojos, lo que perturba
la movilización sanguínea y determina una
oxigenación tisular deficiente.
En estos casos, a pesar del episodio hemorrágico,
subsistía una hemoglobina demasiado
elevada, haciéndose necesario proceder
a una terapia de hemodilución con
soluciones isotónicas endovenosas para
disminuir la viscosidad sanguínea y favorecer
su circulación. No obstante, algunos pacientes
tuvieron que ser sometidos adicionalmente
a una sangría de más o menos 500
cc de sangre para mejorar su condición
general.
Este hecho constituye una peculiaridad de
la patología en la altura, pues en ocasiones,
pacientes con mal de montaña crónico
descompensados que presentan una
hemorragia, en forma paradójica, requieren
ser sangrados aún más para poder
superar el grave estado en que se encuentran.
10. Patologías de menor prevalencia
Al analizar comparativamente los
diagnósticos de alta establecidos en
hospitales ubicados a diferentes alturas
sobre el nivel del mar, nos llamó la atención
algunos resultados en relación a la menor
prevalencia de ciertas afecciones en las
grandes alturas.
De ninguna manera esto significa que en
la altura no exista determinada patología
digestiva, se trata simplemente de un
menor registro de algunos diagnósticos, en
lo cual hay que considerar varios factores.
Uno de ellos es el que en general, en
nuestro medio los pacientes acuden a los
hospitales en estadíos avanzados de
enfermedad y en la población andina
muchas veces prefieren permanecer en sus
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casas con sus familiares, siendo renuentes
a su internamiento.
Por otro lado, los enfermos crónicos y los
casos complicados son derivados o llevados
directamente a otros hospitales,
habitualmente de las grandes ciudades,
apareciendo registrados en estos y no en
los de su lugar de origen.
Por eso, nos limitaremos a comentar sólo
los siguientes casos:
a. Diverticulitis
Esta complicación frecuente de la
enfermedad diverticular, particularmente
del colon, no aparece entre los
diagnósticos registrados en las grandes
alturas de los nosocomios a los que
tuvimos acceso.
Pudiera ser que la enfermedad diverticular
no ocurra con frecuencia entre
los habitantes de las grandes alturas del
Perú, como también lo han señalado
David y Oscar Frisancho en sus estudios
en Puno.
Se ha invocado a la dieta rica en
residuos como uno de los factores
importantes para esta condición.
b. Cirrosis hepática en la altura
Una observación que amerita mayor
investigación, surge de la aparente
menor frecuencia con que en las
grandes alturas se consigna el
diagnóstico de cirrosis hepática o sus
complicaciones, a pesar de que existe
hepatitis y el consumo de alcohol es
frecuente.
Es posible que el efecto tóxico del
alcohol sea minimizado por su metabolismo
más lento en la altura, lo que
generaría menor concentración de
sustancias dañinas y menos daño
hepático.
Sin embargo, siendo la cirrosis hepática
un diagnóstico histológico, también
debemos considerar que no en todos
los lugares de la altura es posible
realizar biopsias hepáticas, lo que

Patología digestiva en las grandes alturas de los Andes peruanos - Jorge Berríos Reiterer
dificulta su adecuado registro, además
de los otros factores ya señalados
anteriormente.
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