97 Síndrome de Behçet - Axon

Síndrome de Behçet
Este síndrome fue definido originalmente en 1937 como
una tríada de ulceración oral y genital y de lesiones oculares
(uveítis). Ahora se reconoce como una enfermedad multisistémica
que puede ser diagnosticada solamente algunas veces
después de un período de observación de la del cuadro
clínico. En 1990 los criterios de diagnóstico fueron definidos
por el Grupo de Estudio Internacional para el Síndrome de
Behçet. El diagnóstico se hace cuando un paciente tiene ulceración
oral recurrente conjuntamente con al menos dos
de los siguientes: ulceración genital recurrente, lesiones
oculares, lesiones cutáneas o una prueba de patergia positiva
(pústulas estériles, posterior al trauma tales como el pinchazo
de una aguja). Las lesiones cutáneas incluyen placas
piodermatosas, eritema nodoso y foliculitis.
El agente causal puede ser viral, y la patogénesis de las lesiones
probablemente es una respuesta vascular autoinmune.
Una asociación con el antígeno leucocitario humano (HLA)-
B51 ha sido descrita pero los factores inmunogenéticos pueden
variar en las diferentes partes del mundo. El diagnóstico
diferencial importante es con la enfermedad aftosa recurrente,
pero la cicatriz sería inusual. La ulceración aftosa también
está asociada con fuertes antecedentes familiares, y no habrá
patergia.
Generalmente el inicio es en la vida adulta antes de los 50
años de edad. Las úlceras orales son indistinguibles de las úlceras
aftosas recurrentes. Las úlceras vulvares son recurrentes,
dolorosas y a menudo en los labios menores (Fig. 5.19).
Eventualmente se curan, dejando cicatriz con frecuencia. Se
han reportado úlceras vaginales (Morgan y col. 1988) en un
caso atípico.
Histológicamente, los aspectos pueden ser no específicos
o muestran arteriolas trombosadas u otras manifestaciones
de enfermedad arteriolar o venosa.
Fig. 5.19 Enfermedad de Behçet: úlceras vulvares cubiertas por
múltiples descamaciones.
Condiciones cutáneas no infecciosas de la vulva
Fig. 5.20 Úlcera aftosa mayor de la boca.
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El manejo puede ser difícil y debe involucrar un abordaje
multidisciplinario. La ulceración oral y genital puede ser
muy sintomática en el paciente, pero la enfermedad retiniana
puede llevar a la ceguera, a complicaciones neurológicas
y a la incapacidad severa. Se emplean muchos medicamentos,
con éxito variable, p. ej. colchicina, esteroides, dapsona,
levamisol, talidomida y drogas inmunosupresoras . La
colchicina y la aspirina se utilizan para prevenir las exacerbaciones
agudas, los corticoesteroides para la implicación
ocular y neurológica y los anticoagulantes para la enfermedad
trombótica. Cuando las úlceras genitales son leves, los
corticoesteroides tópicos son útiles. La talidomida es efectiva
para las úlceras mucosas, aunque es difícil de obtener.
Alli y col. (1997) reportaron buenos resultados, con el factor
estimulante de colonia granulocito/macrófago humano recombinante
(rhGM-CSF) intralesional para una úlcera genital
grande. En la enfermedad severa, los agentes biológicos
pueden ser útiles (Estrach y col. 2002).
Ulceración aftosa recurrente
La ulceración aftosa recurrente leve que afecta la boca es común,
pero algunas pacientes tienen la forma mayor, con
lesiones que dejan cicatrices muy severas (Fig. 5.20), y
entonces puede estar asociada a la ulceración vulvar recurrente.
El inicio generalmente es en la niñez o en la adolescencia
y no hay característica de enfermedad sistémica.
Puede haber antecedentes familiares. Los diagnósticos diferenciales
principales para las úlceras vulvares son el herpes
simple, el síndrome de Stevens-Johnson y el síndrome de Behçet.
La etiología es incierta. Puede haber reacciones cruzadas
entre los antígenos bacterianos y la mucosa y han sido reportadas
algunas vinculaciones significativas con el HLA.

98 Capítulo 5
Fig. 5.21 Úlceras aftosas mayores de la vulva.
Las úlceras vulvares están enmarcadas de forma aguda,
de tamaños variables, con una base amarillenta y un halo rojo
(Fig. 5.21). La histología es no específica.
Se han utilizado múltiples terapias tópicas y sistémicas.
Los corticoesteroides tópicos, aplicados en una base adhesiva,
y las tetraciclinas son útiles para las úlceras vulvares.
También pueden tener un papel los agentes anestésicos locales
tópicos, tales como ungüento de lidocaína al 5%.
Otras úlceras no-infecciosas
Otras úlceras, particularmente las descritas en la vieja literatura,
son difíciles de categorizar y pueden no ser entidades
diferentes. Las úlceras de Sutton (Sutton 1935) fueron descritas,
originalmente en 1913, como recurrentes, solitarias o
escasas, profundas y dolorosas, ocurriendo más frecuentemente
en la boca que en la vulva; pueden haber sido idénticas
a las úlceras aftosas mayores.
Lipschutz (1913) describió úlceras de inicio súbito con
fiebre y dolor en muchachas jóvenes. Se saben ahora que éstos
están asociados a la infección (ver Capítulo 4). También
se han reportado en pacientes con pitiriasis liquenoide (Burke
y col. 1969).
Boyce y Valpey (1971) reportaron un brote de úlceras dolorosas
en las esposas de los mecánicos que volvieron de Asia
quienes estaban libres de síntomas. Muram y Gold (1993) han
reportado úlceras vulvares, no causadas por infección o por
la infiltración leucémica, en niñas con leucemia mielocítica,
y otros autores postularon una etiología multifactorial.
Trastornos pigmentarios
Hay variaciones considerables en la pigmentación normal de
la piel vulvar queratinizada que dependen de la etnia, edad y
estado hormonal. Estos aspectos generalmente son uniformes,
difusos y no plantean problemas diagnósticos.
La pigmentación debido a la deposición de hemosiderina
también puede ocurrir y tiende para tener un tinte rojizo-ma-
Fig. 5.22 Pigmentación residual rojo herrumbre de la deposición de
hemosiderina en el vestíbulo vulvar después del liquen plano.
Fig. 5.23 Hiperpigmentación macular del liquen plano.
rrón, más que de color pardusco o azulado-negro encontrado
con la melanina. Ocurre como resultado de la extravasación
de sangre y es una característica del liquen escleroso, de la
vulvitis de Zoon, de las carúnculas y del tejido prolapsado de
origen cervical, vaginal, rectal o uretral (Fig. 5.22).
Sin embargo, en algunos casos la pigmentación presenta
un mayor desafío en el diagnóstico. Puede ser irregular, extensa
o asimétrica y tales lesiones siempre debe ser biopsiadas
y luego sujetas a una buena correlación clinicopatológica.
Las lesiones benignas tales como la queratosis seborreica
pueden simular clínicamente un melanoma maligno vulvar, y
el diagnóstico se hace en basamentos histológicos.
Hiperpigmentación
Pigmentación Post-inflamatoria
Frecuentemente esto es posterior al liquen plano (Fig. 5.23),
en el cual la pigmentación puede ser persistente. También
puede ocurrir después del liquen escleroso o de una erupción
medicamentosa fija. Cuando se tiene claro que ha habido una
dermatosis inflamatoria anterior, el diagnóstico de hiperpig-

Fig. 5.24 Melanosis: pigmentación macular irregular y variable.
mentación post-inflamatorio es directo, pero si hay alguna
duda, o las características son atípicas, se debe realizar una
biopsia. Histológicamente, hay incontinencia pigmentaria,
con macrófagos pigmentados en la dermis superior.
Melanosis
En algunos casos de pigmentación vulvar, la histología revelará
solamente la hipermelanosis basal, a menudo con un
aumento en el número de melanocitos y de alguna incontinencia
pigmentaria pero sin proliferación melanocítica. Clínicamente,
estas lesiones pueden ser muy irregulares en la
distribución y en el color, simula a menudo un melanoma
(Fig. 5.24). Ha habido debate sobre la terminología conveniente
para estas lesiones. Muchos utilizan el término de melanosis
vulvar pero la pigmentación mucocutánea lenticular
idiopática ha sido sugerido (Gerbig y Hunziker 1996). En una
revisión de casos reportados en 10 hombres y siete en mujeres
(Barnhill y col. 1990), el término lentiginosis genital fue
utilizado cuando había evidencia de hiperplasia melanocítica
(que algunas veces requiere de tinciones especiales para su
demostración), y el término de melanosis fue reservado para
aquellos casos cuando estaba ausente.
Hay discusión acerca de si estas lesiones están en riesgo
de cambio maligno. Si aparentemente es usada en las lesiones
orales similares (aunque solitarias), estas lesiones tienen
pocas probabilidades de volverse malignas. Sin embargo, se
recomienda que el seguimiento y las fotografías o los diagramas
sean de importante ayuda. Las lesiones que han cambiado
de alguna manera deben ser biopsiadas.
Condiciones cutáneas no infecciosas de la vulva
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El síndrome de Laugier–Hunziker es un trastorno adquirido
caracterizado por la pigmentación macular benigna
de la mucosa oral y genital y la melanoniquia longitudinal
ocurre en el 50–60% de los casos. Las características dermatoscópicas
han sido estudiadas en esta condición y las estrías
lineales paralelas del pigmento se ven en las lesiones vulvares
(Gencoglan 2007). Hay un caso en el cual una paciente
desarrolló pigmentación genital como parte del síndrome de
Laugier–Hunziker 1 año después de comenzar la levodopa
(Vega Gutiérrez 2003). Dos años más tarde, ella desarrolló la
enfermedad de Addison con un aumento en la melanosis.
Lentigos
Los lentigos puede ser esporádicos, o parte de un síndrome.
Las máculas pigmentadas en la vulva han sido descritas como
parte del síndrome de LAMB (lentigos, mixoma atrial, mixomas
mucocutáneos, nevus azul) (Reed y col. 1986, Rhodes y
col. 1986). En el complejo de Carney (mixomas cutáneos y
atriales, pigmentación mucocutánea, anormalidades endocrinas
y schwannomas), la pigmentación facial es usual, pero las
máculas azules/negras múltiples en la vulva fueron las características
presentes en un caso (Pandolfini y col. 2001). Éstos
también ocurren en la enfermedad de Dowling– Degos (ver
p. 90). Cualquier cambio lentiginoso debe ser biopsiado para
excluir la lentiginosis atípica, que es un precursor del melanoma.
Pigmentación vaginal
Los melanocitos se encuentran en la vagina, solamente en
el 3% de las mujeres, pero las máculas pigmentadas, la melanosis
y el melanoma maligno son reconocidos en todas.
Cualquier lesión vaginal pigmentada debe ser biopsiada. La
melanosis cervical también se reconoce (Deppisch 1983).
Acantosis nigricans
Todas las formas de esta enfermedad, incluyendo la pseudoacantosis
nigricans vistas en pacientes obesas, se piensa ahora
que están relacionados con la resistencia a la insulina. En un
estudio, la acantosis nigricans fue un hallazgo frecuente en
las mujeres hirsutas, hiperandrogénicas y fueron encontrados
invariablemente en la vulva (Grasinger y col. 1993). En
los niños, es benigna y puede ser hereditaria. En los adultos,
algunos casos puede estar ligado a la malignidad, generalmente
un adenocarcinoma. Muy raramente, la condición es
inducida por medicamentos; se han incriminado el ácido nicotínico
(Tromovitch y col. 1964) y el triazinato (Greenspan
y col. 1985).
Las lesiones afectan principalmente el cuello, las mucosas
y los pliegues, y el área genital es un sitio de predilección (Fig.
5.17). Son oscuras, al principio son aterciopeladas y luego se
tornan verrugosas, y todas las partes de la vulva pueden estar
involucradas. Si la acantosis nigricans es una manifestación
cutánea de malignidad subyacente, el inicio es generalmente

100 Capítulo 5
rápido y puede estar acompañado por la implicación de las
palmas y de los labios.
La histología muestra hiperqueratosis y papilomatosis,
alguna acantosis y pigmentación. Las inclusiones córneas a
veces están presentes.
El tratamiento se dirige al proceso subyacente de la enfermedad.
La hiperinsulinemia debe ser corregida y perder peso
puede ser útil. Han de intentar todo, queratolíticos, retinoides,
dermabrasión y tratamiento con láser.
Papilomatosis confluente y reticulada (síndrome de
Gougerot–Carteaud)
Ésta es una condición infrecuente en la cual las pápulas reticuladas
y pigmentadas afectan generalmente el cuello y
el tronco superior. Se han reportado casos en la región del
monte de Venus (Hallel-Halevy y col. 1993). Responde bien a
menudo a la minociclina.
Causas misceláneas de pigmentación
La tricomicosis y la cromhidrosis pueden conducir a cierta
decoloración de la piel. Un laxante patentado, el dorbanex,
fue reducido en el intestino al ditranol y fue responsable de
la tinción de la piel en contacto con las heces además de la
descoloración rojizo-marrón de la orina y de las secreciones
vaginales (Barth y col. 1984). Los compuestos relacionados
pueden causar efectos similares.
La pigmentación vulvar y vaginal ha sido descrita secundariamente
a la ingestión del bismuto (Weiner 1940) y de la
quinacrina (Lutterloh y Shellenberger 1946).
Fig. 5.25 Hipopigmentación post-inflamatoria en una niña con una
pañalitis psoriasiforme.
Fig. 5.26 Vitíligo: pérdida total del pigmento en un patrón simétrico.
Hipopigmentación
Hipopigmentación post-inflamatoria
La hipopigmentación es una consecuencia común de la
inflamación, especialmente obvia en las de piel oscura (Fig.
5.25). La hipopigmentación post-inflamatoria es generalmente
incompleta y la enfermedad es definida.
Vitíligo
El vitíligo es de etiología incierta pero se ha sugerido la participación
de mecanismos autoinmunes y neurohumorales.
Hay despigmentación completa de un área de la piel mientras
que el resto está normal. El parche es bien definido y
la condición es generalmente simétrica (Fig. 5.26). En áreas
velludas, el pelo puede o no conservar su color.
La histología muestra números reducidos o ausencia
completa de melanocitos. Los que están presentes parecen
normales pero no son funcionales. Hay infiltración linfocítica
leve.
Los dos diagnósticos diferenciales del vitíligo son: el engrosamiento
pálido de la liquenificación y del liquen escleroso.
Distinguirlo del liquen simple y del liquen escleroso es
generalmente tan directo que no hay cambio epidérmico en
el vitíligo. Sin embargo, las dificultades de diagnóstico se presentan
cuando ocurre junto con el liquen escleroso.
No hay tratamiento efectivo; las medidas que pudieran ser
intentadas en otras partes serían inadecuadas en este sitio.