Leucoencefalopatía posterior por eritropoyetina - Nefrología

Leucoencefalopatía posterior por
eritropoyetina
F. Dapena, A. Tato, A. Aguilera y R. Delgado
Servicio de Nefrología. Clínica Ruber. Madrid.
Sr. Director:
Hemos leído con gran interés el trabajo de Rodrigo
y cols. en el último número de Nefrología, en
el que los autores describen un caso de leucoencefalopatía
posterior reversible asociado a encefalopatía
hipertensiva secundaria o asociada a tratamiento
con eritropoyetina 1 . Describimos un caso similar, que
por su rareza consideramos de interés.
CASO CLÍNICO
Mujer de 54 años de edad con antecedentes de
hipertensión arterial (HTA) diagnosticada en 1995
por episodio de crisis hipertensiva, en tratamiento
con nifedipina retardada. En 1996, nefrectomía radical
izquierda con esplenectomía por carcinoma de
células renales y riñón derecho con alteración glomerular
primaria evolucionada tipo glomeruloesclerosis
segmentaria y focal con hialinosis. Desarrolló
en octubre de 1996 síndrome nefrótico clínico y bioquímico
con derrame pleural bilateral y colapso de
lóbulo inferior izquierdo; requirió toracocentesis izquierda
por compromiso respiratorio. Deterioro de
función renal progresivo sin recuperación, con inclusión
en programa de hemodiálisis el 2 de noviembre
de 1996. Trombosis repetida de acceso vascular
permanente, en la actualidad, prótesis de Gore-
Tex húmero basílico derecho funcionante. Desde su
inclusión en programa de hemodiálisis periódica en
nuestro centro, presentó anemia secundaria a insuficiencia
renal con hemoglobina (Hb) de 8,9 g/dl,
hematocrito (Ht) 27,3% y ferritina 391 ng/ml. Inició
tratamiento con eritropoyetina (EPO) en febrero-
1997 a dosis de 120 U/kg/semana vía subcutánea
dividida en dos dosis, con suplementos de hierro
[62,5 mg/semana iv (Ferrlecit ® )]. En ese momento
tenía la tensión arterial bien controlada.
Correspondencia: Dra. Fabiola Dapena
Servicio de Nefrología
Clínica Ruber
C/ Juan Bravo, 48
28006 Madrid
NEFROLOGÍA. Vol. XX. Número 1. 2000
Ocho semanas después precisó aumento de dosis
por escasa respuesta, descartándose posibles causas
de resistencia (iPTH 112 pg/ml, KT/V 1,74, vitamina
B12 y fólico normales). Con dosis de 165 U/kg/semana,
consiguió en 12 semanas Hb 10,9 g/dl y Ht
32,8%, con estabilización posterior en Hb 11,3 g/dl.
Durante este período precisó aumento progresivo del
tratamiento antihipertensivo: recibía inicialmente 10
mg al día de lisinopril y 60 de nifedipina retardada
y posteriormente fueron añadiéndose doxazosina 16
mg/24 h y losartan 50 mg/24 h (mayo-1997), y alfametil-dopa
500 mg/24 h en septiembre-1997.
El 7-11-97 presentó episodio de neumonía basal
izquierda tratada con eritromicina y resuelta en una
semana. El 18-11-97 se observa anemización (Hb
9,9 mg/dl) sin cambios en el tratamiento, con niveles
de ferritina e índice de saturación adecuados
(866 ng/ml y 40% respectivamente). El 25-11-97 se
confirma anemia 9 mg/dl y se aumenta la dosis a
300 U/kg/semana dividida en tres dosis, coincidiendo
episodio de pericarditis que requirió ingreso y
tratamiento con hemodiálisis diaria. Se ajustó el peso
seco con pérdida de 4 kg, aumentando en proporción
la dosis de EPO a 330 U/kg/semana. Presentó
entonces una respuesta rápida con aumento en 4 semanas
de la Hb a 12 mg/dl y del Ht a 36,5%. Estas
cifras permanecen estables durante 12 semanas con
controles semanales.
El 19-1-98 presenta episodio confusional agudo
sin focalidad con cifras tensionales elevadas 160/110
y fiebre 38º C, coincidiendo con ingesta de benzodiacepinas.
Un TAC cerebral fue normal y el EEG
mostraba un trazado ligeramente anormal por excesiva
lentificación de las frecuencias básicas, que mejoró
después de la sesión de hemodiálisis. El cuadro
se valoró como de origen multifactorial metabólico
e infeccioso.
El 15-2-98 acude con mareo e inestabilidad para
la marcha con tendencia a desviarse hacia la izquierda
y disminución de la capacidad de atención.
Los síntomas comienzan por la mañana coincidiendo
con una subida de tensión arterial a 180/100 y
un período de dos horas de amnesia transitoria.
Después, de forma paralela a la bajada de tensión
arterial comienza a orientarse, quedando ingresada
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F. DAPENA y cols.
para observación. Aporta resultado de Holter de tensión
arterial realizado ambulatoriamente 5 días
antes, con registro normal. Al día siguiente, al finalizar
la sesión de hemodiálisis presenta desviación
de la mirada hacia la derecha y crisis tónico-clónica
generalizada autolimitada, con parada respiratoria.
Las pupilas y sus reflejos eran normales y presentaba
nistagmus hacia la derecha (no presentaba
el día previo).
Se inició ventilación con ambú en el lugar de hemodiálisis;
al finalizar la crisis convulsiva presentaba
una tensión arterial de 230/110 mmHg, pupilas
mióticas y movimientos automáticos de los ojos
hacia ambos lados. La paciente ingresa en UVI precisando
para control tensional tratamiento con solinitrina
iv e hidratación. En un TAC cerebral no se
evidenciaron alteraciones morfológicas significativas
salvo una disminución relativa de coeficientes de
atenuación en la sustancia blanca a nivel bifrontal
y occipital, compatible con desmielinización. La rápida
mejoría disuadió de la necesidad de estudio
con resonancia magnética.
No presentó nuevas crisis comiciales, y no se consideró
necesaria la instauración de tratamiento anticomicial.
Presentó durante 2 días episodios de agitación
psicomotriz. Se descendió la dosis de EPO a
200 U/kg/semana y se modificó el tratamiento antihipertensivo,
consiguiendo un adecuado control
con nifedipina oros 30 mg, captopril 150 mg y doxazosina
8 mg/día.
No ha presentado desde este episodio ningún
nuevo cuadro de crisis hipertensiva, ni cuadros de
tipo neurológico. Presenta anemización siempre
coincidente con episodios infecciosos, incluso banales.
No se realizan modificaciones en las dosis de
EPO, recuperándose las cifras normales de Hb al
controlar el proceso infeccioso. En la actualidad se
consigue Hb estables de 11,5-12 g/dl con dosis EPO
170 U/kg/semana vía subcutánea en dos dosis.
La aparición de HTA o el empeoramiento de una
HTA preexistente constituye la complicación más frecuente
observada en el tratamiento con EPO en enfermos
con insuficiencia renal crónica 2 . Nuestra paciente
era portadora de HTA preexistente, uno de los
factores de riesgo más destacados para el desarrollo
de complicaciones relacionadas con la HTA secundaria
al tratamiento de la anemia por EPO 2 . Al iniciar
tratamiento con dosis moderada de EPO, precisó
muy precozmente intensificación del tratamiento
antihipertensivo, sin apenas modificación de las cifras
de Hb. Este efecto precoz e independiente del
Ht ha sido frecuentemente descrito 3, 4 . La presencia
de convulsiones es probablemente la complicación
más grave que puede presentarse durante el tratamiento
con EPO 5 . La patogenia de este proceso es
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desconocida, y no existe evidencia de que la hormona
sea epileptógena per se. Las convulsiones suelen
presentarse en dos situaciones: en presencia de
HTA con o sin encefalopatía hipertensiva y en pacientes
con antecedentes de convulsiones. Asimismo,
se han descrito episodios de crisis convulsivas en pacientes
bajo tratamiento con EPO en asociación con
HTA mal controlada, elevación de Ht por encima
del 36% o rápida corrección de éste. Recientemente,
Hinchey y cols. han descrito el síndrome de leucoencefalopatía
posterior reversible, un síndrome clínico-radiológico
inducido en diversos contextos 6 . Con
posterioridad, Delanty y cols. han descrito este síndrome
también en enfermos en tratamiento con EPO
por anemia de origen renal 7 , enfermos enteramente
similares al descrito por Rodrigo y cols. 1 y a la que
describimos nosotros. La coincidencia en nuestra paciente
en un corto período de tiempo de dos infecciones
de grado moderado-severo con anemización
por falta de respuesta a EPO, incremento de dosis y
ajuste de peso seco de forma exhaustiva, hicieron
que la dosis del fármaco sobrepasara con excesiva
rapidez las 300 U/kg/semana y se desarrollaran serios
efectos secundarios, especialmente HTA, encefalopatía
y convulsiones.
El tratamiento antihipertensivo precoz es eficaz en
la resolución del cuadro. Desconocemos si en la enferma
descrita por Rodrigo y cols. 7 se reinició con
posterioridad el tratamiento de la anemia con EPO.
En nuestro caso, el tratamiento con dosis moderadas
de EPO, sin incrementos rápidos de la dosis en
ningún momento, ha permitido una adecuada corrección
parcial de la anemia sin ulteriores efectos
secundarios.
Bibliografía
1. Rodrigo E, Ruiz JC, Heras M, Piñera C, Fernández G, Sanz S,
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Ann Intern Med 114; 1063, 1991.
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Pessin MS, Lamy C, Mas JL, Caplan LR: A reversible posterior
leukoencepthatopathy syndrome. N Engl J Med 334: 494-500,
1996.
7. Delanty N, Vaughan C, Fruscht S, Stubsen P: Erythropoietinassociated
hypertensive posterior leukoencephalopathy. Neurology
49: 686-689, 1997.