DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL OJO ROJO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL OJO ROJO
Dr. Alberto Arntz
Las afecciones inflamatorias de la superficie ocular y del globo ocular son causa
frecuente de consulta tanto para el oftalmólogo como para el médico general. En este
capítulo conoceremos los elementos clínicos que nos permiten realizar el diagnóstico
diferencial entre las diversas causas de ojo rojo, así como pautas de tratamiento y
criterios de referencia al especialista.
Evaluación clínica
Anamnesis. La historia clínica constituye el elemento esencial en el diagnóstico
diferencial del ojo rojo. La forma de comienzo, tiempo de evolución, compromiso uni o
bilateral, los síntomas asociados, las enfermedades oculares y sistémicas, el uso de
medicamentos tópicos y sistémicos, y el antecedente de trauma deben interrogarse
dirigidamente.
Agudeza visual. La disminución de agudeza visual es un criterio que por si sólo
constituye referencia al especialista, independiente que logremos identificar la etiología
del ojo rojo. Las afecciones corneales e inflamaciones intraoculares se asocian a baja
agudeza visual, no así las inflamaciones de la superficie ocular o afecciones de los
párpados.
Dolor periocular. La existencia de dolor intenso periocular asociado a ojo rojo, o
sensibilidad a la palpación orienta a una inflamación intraocular, y constituye también
un criterio de referencia.
Eversión tarsal. La eversión tarsal debe realizarse en todo paciente con ojo rojo, y
con dos objetivos: en primer lugar descartar la presencia de algún cuerpo extraño
retenido, que por trauma mecánico o irritación química genere el ojo rojo. En segundo
lugar, para observar la reacción inflamatoria en la conjuntiva tarsal, donde pueden
observarse folículos o papilas según la etiología del ojo rojo. Los folículos
corresponden a hiperplasia del tejido linfoide del estroma conjuntival y se observan
característicamente en las conjuntivitis virales y por reacción de toxicidad al uso crónico
de colirios. Las papilas corresponden a hiperplasia del estroma conjuntival y se
observan en las conjuntivitis alérgicas y bacterianas.
Tinción con fluoresceína. La fluoresceína es un colorante vital que se adhiere a las
membranas basales y resalta de color amarillo intenso cuando es iluminada con luz azul.
De este modo, es muy útil para identificar erosiones y úlceras en la superficie ocular.
También tiene afinidad por los cuerpos extraños orgánicos, lo que facilita su
identificación.
Estimación digital de la presión intraocular. La compresión del globo ocular con los
dedos permite estimar si la presión intraocular está aumentada o disminuida, al
comparar con el ojo contralateral, o con el ojo sano de otra persona. La presión

intraocular se encuentra característicamente aumentada en el glaucoma y disminuida en
la uveítis.
Evaluación de la pupila. Debe explorarse el tamaño de la pupila en comparación con el
ojo contralateral, así como su forma. La miosis es característica de las uveítis y la
midriasis del glaucoma agudo. La discoria (pupila de forma irregular) se produce por
adherencias del iris al cristalino en las uveítis. Por otra parte, debe evaluarse el reflejo
pupilar, el que puede estar alterado en una crisis de glaucoma, una escleritis posterior o
una celulitis orbitaria por compromiso del nervio óptico.
Exploración del segmento anterior. El estudio del paciente con ojo rojo debe incluir una
inspección visual acuciosa de la región periocular, anexos, superficie ocular y cámara
anterior. De especial interés es definir la presencia y características de la secreción,
diferenciar si es ojo rojo periférico o periquerático, si hay alteraciones de la
transparencia corneal, y elementos en la cámara anterior como hifema (sangre) o
hipopion (pus).
Clasificación
En un intento por esquematizar y simplificar el estudio, orientaremos este
capítulo según la siguiente clasificación:
1.- Ojo rojo de origen palpebral o periocular.
• Chalazion
• Orzuelo
• Blefaritis
• Celulitis orbitaria
• Dacriocistitis
2.- Ojo rojo superficial difuso.
• Conjuntivitis infecciosas
• Conjuntivitis alérgicas
• Síndrome de ojo seco
3.- Ojo rojo localizado
• Pterigion
• Epiescleritis
• Escleritis
• Hemorragia subconjuntival
4.- Ojo rojo periquerático de origen intraocular.
• Queratitis
• Uveitis
• Glauoma agudo

1.- Ojo rojo de origen palpebral y periocular
Chalazion. El chalazion se produce por una obstrucción del orificio de salida de las
glándulas sebáceas de Meibomio. Como consecuencia, el contenido graso se acumula
provocando un aumento de volumen y reacción inflamatoria granulomatosa en el
espesor del párpado. Se manifiesta por el aumento de volumen palpebral asociado a
prurito, sensibilidad a la palpación y ojo rojo periférico. Se observa con frecuencia en
personas con rosácea, dermatitis seborreica, blefaritis y en niños. El tratamiento está
orientado a drenar el contenido graso a través del masaje y calor local. En casos en que
no haya respuesta al tratamiento médico y sea estéticamente molesto, puede realizarse
un drenaje quirúrgico del chalazion.
Orzuelo. El orzuelo es una infección del folículo piloso de la pestaña, generalmente por
flora que habita en el borde libre palpebral (staph epidermidis, propinebacterium
acnes). Del mismo modo que una espinilla, el orzuelo aparece como un aumento de
volumen eritematoso localizado en el borde palpebral, que da paso a una pústula que se
absorbe o drena espontáneamente en un periodo de cinco a siete días. El tratamiento
aconsejado es la aplicación de ungüento antibiótico de tobramicina o ciprofloxacino 4
veces al día por 7 días.
Blefaritis. Es una inflamación crónica del borde libre palpebral, que se identifica por la
presencia de caspa en las pestañas. El borde palpebral se observa engrosado, con
telangiectasias y aspecto graso. En casos severos, hay ulceración, pérdida de pestañas y
queratinización de la conjuntiva tarsal adyacente. Produce un ojo rojo crónico periférico
por alteración de la composición de la película lagrimal, la cual pierde tensión
superficial y se evapora con más facilidad, dando origen a un ojo seco de tipo
evaporativo. El tratamiento está orientado al aseo y masajes del párpado, asociado a
lágrimas artificiales para prevenir el ojo seco.
Celulitis preseptal y orbitaria. Es necesario recordar la división anatómica que el
septum orbitario realiza entre el tejido celular subcutáneo superficial y el contenido de
la órbita. Esta división tiene importancia porque las celulitis pre-septales suelen ser
infecciones de curso benigno con bajo riesgo de afectación visual, mientras las celulitis
orbitarias cursan con compromiso de la musculatura extraocular, el nervio óptico y
riesgo de extensión a los senos paranasales, encéfalo, y septicemia.
El cuadro característico de una celulitis preseptal se observa en niños, secundario a un
orzuelo, una picadura de insecto, o una herida de la piel. Hay aumento de volumen
difuso y sensible del párpado. No presenta deterioro de la función visual, ni alteración
del reflejo pupilar o la oculomotilidad. El tratamiento antibiótico es oral y de manejo
ambulatorio.
La celulitis orbitaria constituye una emergencia médica que requiere hospitalización y
terapia antibiótica endovenosa. A los signos descritos en la celulitis preseptal, se agrega
protrusión del globo ocular (proptosis), dolor importante, baja agudeza visual,
restricción de la oculomotilidad y compromiso del reflejo pupilar, en un paciente febril
con compromiso del estado general. Puede deberse a la extensión de una sinusitis (lo
más frecuente), una infección dental o por trauma penetrante orbitario. La extensión de
la infección al encéfalo se observa hasta en un 4% de los casos, por lo que el estudio de
imágenes de la orbita debe complementarse con evaluación neurológica.

Dacriocistitis. Corresponde a la infección del saco lagrimal, en un paciente con historia
previa de obstrucción del conducto nasolagrimal. Se presenta en forma aguda como un
aumento de volumen inflamatorio del ángulo medial de los párpados y epífora. La
compresión del saco lagrimal puede ocasionar el reflujo de material purulento por los
canalículos lagrimales. El tratamiento antibiótico debe considerar al staph. aureus como
la etiología más prevalente, y una vez resuelta la infección se realizará un procedimiento
quirúrgico (dacriocistorrinostomía) para resolver la obstrucción del conducto
nasolagrimal.
2.- Ojo rojo superficial difuso
Conjuntivitis infecciosas. Corresponde a la inflamación de la conjuntiva por una
infección viral (la más frecuente) y/o bacteriana. Característicamente presentan un curso
agudo autolimitado con compromiso inicialmente unilateral que puede extenderse al
otro ojo.
El ojo rojo es de tipo periférico, y la secreción es purulenta en las conjuntivitis
bacterianas, y acuosa en las conjuntivitis virales. La eversión de los tarsos permite
observar el desarrollo de folículos de preferencia en los fondos de saco en las
infecciones virales. En las conjuntivitis bacterianas, en cambio, sólo observamos papilas
en la conjuntiva tarsal. La presencia de adenopatías preauriculares es un signo frecuente
por el drenaje linfático de los párpados que llegan a estos linfonodos.
La conjuntivitis viral más frecuente es producida por adenovirus, que se caracteriza por
la formación de pseudomembranas en la conjuntiva tarsal, y formación de simbléfaron
entre la conjuntiva bulbar y tarsal en los casos graves. Algunos serotipos de adenovirus
producen además una queratitis que habitualmente aparece después del décimo día de
conjuntivitis, con ardor, fotofobia, lagrimeo y disminución de la agudeza visual, que
debe ser tratado y evaluado por el oftalmólogo.
La conjuntivitis bacteriana es más frecuente en niños, siendo los gérmenes causales más
frecuente el staph aureus, el streptococo pneumoniae y h influenza. Presentan un cuadro
más agudo con secreción purulenta abundante, y rápida respuesta a antibióticos en 1 a 2
días.
Las conjuntivitis infecciosas tienen un curso autolimitado, por lo que la terapia
antibiótica tópica está destinada a reducir el tiempo de evolución de la inflamación, a
prevenir la sobreinfección bacteriana en las conjuntivitis virales, y a reducir el riesgo de
contagio. El lavado frecuente de las manos es la forma más efectiva de prevenir la
transmisión de la infección.
Conjuntivitis alérgicas. Presentan una conjuntivitis crónica recurrente con
exacerbaciones estacionales y crisis intensas en relación a la exposición a determinados
alergenos. El síntoma característico es el prurito intenso que obliga al paciente a
refregarse permanentemente los ojos. Al examen observamos edema palpebral de
magnitud variable, un ojo rojo periférico bilateral con secreción mucosa, y la eversión
de tarso pone de manifiesto la formación de papilas gigantes que pueden alcanzar más
de 1 mm de diámetro. Es importante identificar antecedentes de atopía, asma y eczemas.

El tratamiento consiste en el uso de colirios antialérgicos por periodos prolongados y
corticoides tópicos para el tratamiento de las crisis.
Síndrome de Ojo Seco. Entender al Ojo seco como un síndrome implica entender
como diversas etiologías inducen un mecanismo fisiopatológico común que es la
incompetencia de la película lagrimal de mantener la homeostasis de la superficie
ocular. Esta incompetencia puede deberse a un déficit en la cantidad de lágrima
(hipolacrimia), o a un aumento de la evaporación de la lágrima por exposición
(lagoftalmo secundario a parálisis facial) y finalmente a una alteración de la
composición de la lágrima, como por ejemplo en las blefaritis.
Las manifestaciones comunes al síndrome de ojo seco son la conjuntivitis crónica
recurrente con sensación de arenilla que empeora en ambientes secos, con aire
acondicionado, o en periodos prolongados de atención visual. Al examen se observa un
ojo rojo de predominio interpalpebral y la tinción fluoresceínica de la córnea evidencia
un patrón característico punteado difuso (queratitis punctata).
La hipolacrimia es una condición frecuente en mujeres postmenopáusicas o en
asociación a enfermedades reumatológicas con compromiso de la glándula lagrimal
(Síndrome de Sjögren). El test de Schirmer muestra un valor inferior a los 5 mm.
El tratamiento del Síndrome de Ojo Seco debe corregir la causa que lo genera, y buscar
el alivio sintomático a través de sustitutos de la lágrima u oclusión de los canalículos
lagrimales.
3.- Ojo rojo localizado
Pterigion. Corresponde a una degeneración fibrovascular de la conjuntiva, que invade
la superficie corneal. Se observa en personas con predisposición genética, y expuestas a
radiación solar especialmente en la infancia. Condiciones de irritación crónica de la
superficie ocular estimulan el crecimiento de esta carnosidad que puede comprometer la
agudeza visual si se permite su crecimiento hasta el área pupilar. Se denomina
pingüécula a la etapa previa a la invasión de la córnea.
El tratamiento debe orientarse a prevenir los factores de riesgo y la exposición a
irritantes. El manejo sintomático contempla el uso de lágrimas artificiales y colirios
descongestionantes. La derivación al especialista se indica cuando no hay alivio de la
irritación con el tratamiento mencionado, hay baja agudeza visual por inducción de
astigmatismo corneal, o bien el pterigion está llegando al borde de la pupila. La
resección quirúrgica tiene un riesgo global de recidiva de un 15%.
Epiescleritis. La epiesclera corresponde a una envoltura vascular semitransparente
localizada bajo la conjuntiva y sobre la esclera, con características funcionales similares
a la membrana sinovial de las articulaciones. La epiescleritis es una inflamación
frecuentemente idiopática y autolimitada que se manifiesta por un ojo rojo localizado,
que suele adquirir un aspecto nodular. A diferencia de la hiperemia conjuntival, el plexo
vascular epiescleral, por ser más profundo, tiene un aspecto violáceo y los vasos
discurren en forma más radial. Puede diferenciarse al instalar un colirio vasoconstrictor
que blanquea la hiperemia conjuntival. El tratamiento es sintomático con AINE orales o
tópicos. En casos recurrentes debe descartarse una enfermedad reumatológica de base.

Escleritis. La inflamación escleral se produce por necrosis secundaria a vasculitis o
colagenolisis por reacciones de autoinmunidad. En ambos casos es un indicador de mal
pronóstico de una enfermedad autoinmune de base, y requiere de un manejo sistémico.
Clínicamente puede presentarse como un ojo rojo localizado muy doloroso, y al examen
se observa una coloración violácea de la esclera por necrosis. En caso de escleritis más
posteriores hay compromiso de la agudeza visual y edema de papila al examen de fondo
de ojos.
Hemorragia sub-conjuntival. Existiendo el antecedente de trauma ocular, un paciente
con hemorragia subconjuntival debe ser derivado para evaluación por oftalmólogo, a fin
de descaratar una herida escleral oculta. Las hemorragias sin antecedente traumático son
una condición benigna, frecuente y autolimitada. Los factores desencadenantes más
frecuentes son el stress, las maniobras de valsalva y el uso de anticoagulantes o
antiagregantes. No requiere tratamiento específico, salvo tranquilizar al paciente y
esperar su resolución espontánea en dos a tres semanas.
4.- Ojo rojo periquerático de origen intraocular.
A nivel del limbo esclerocorneal se produce una anastómosis entre los vasos
superficiales de la conjuntiva y espiesclera con los vasos intraoculares de la úvea. De
este modo la inflamación intraocular produce una hiperemia que es predominantemente
visible en los vasos superficiales periqueráticos, y este hallazgo constituye por si sólo
un criterio de derivación al especialista.
Queratitis Infecciosa. La invasión del tejido corneal por microorganismos patógenos
ocurre solamente cuando existe algún factor predisponente, siendo los más frecuentes el
uso de lentes de contacto, el traumatismo corneal con vegetales y la inflamación crónica
de la superficie ocular. Se manifiesta por ojo rojo periquerático con ardor, dolor y
fotofobia. Se observa una disminución de la transparencia corneal focal o difusa, que
puede teñir con fluoresceína si existe alguna ulceración.
La queratitis por virus herpes es un cuadro relativamente frecuente observado en
relación a una reactivación del virus varicela-zoster o herpes simple. Se observa
característicamente una úlcera corneal de aspecto dendrítico y una queratitis de
intensidad variable, que suele responder a la terapia con aciclovir tópico o sistémico.
Otras causas de queratitis no infecciosa son:
• Queratitis actínica por exposición aguda a radiación UV o soldadura al arco.
Propia de esquiadores principiantes o aprendices de soldadores. Se resuelve
espontáneamente en 48 a 72 hrs.
• Queratitis traumáticas que incluye las erosiones por cuerpo extraño tarsal o la
incrustación de cuerpo extraño en el estroma corneal (esquirlas metálicas).
• Queratitis por lente de contacto. Cuadro agudo característico de usuarios de
lentes de contacto no desechable que se quedan dormidos con ellos. Se produce
un edema corneal e inflamación por hipoxia que se resuelve espontáneamente.
• Queratitis autoinmune. A diferencia de las queratitis infecciosas que producen
úlceras corneales centrales, las queratitis autoinmunes producen ulceraciones
periféricas que pueden evolucionar a la perforación de no instaurarse la terapia
inmunosupresora sistémica oportuna.

Uveítis. La úvea es la segunda capa del globo ocular bajo la esclera. Es un tejido
ricamente vascularizado y comprende tres segmentos: a) la úvea anterior que
comprende al iris y cuerpo ciliar, b) la úvea intermedia que comprende la pars plana del
cuerpo ciliar y c) la úvea posterior que corresponde a la coroides. Según el segmento
comprometido hablamos de uveítis anterior o iridociclitis, uveítis intermedia o pars
planitis, y uveítis posterior o coroiditis. Las causas de uveítis son muchas, destacando
las enfermedades autoinmunes y las infecciones.
El cuadro clínico característico presenta ojo rojo periquerático uni o bilateral, asociado a
miosis e hipotonía. Hay pérdida de la agudeza visual además de dolor y síntomas
irritativos. Un hallazgo característico de las uveítis recurrentes es la discoria pupilar,
producto de la formación de sinequias entre el iris y el cristalino, que se hacen más
evidentes al inducir midriasis del ojo afectado.
Glaucoma agudo por cierre angular. El aumento brusco de la presión intraocular por
sobre los 40 mmHg constituye una emergencia ocular por el riesgo de ceguera a corto
plazo por daño compresivo del nervio óptico.
En personas con predisposición anatómica de cámaras anteriores estrechas puede
producirse un bloqueo pupilar, por semimidriasis pupilar, que impida el paso de acuoso
a cámara anterior y abombe el iris hacia delante, haciendo que éste bloquee el ángulo
irido-corneal y así impidiendo finalmente la salida del acuoso por el trabéculo, todo lo
cual genera un alza brusca de la presión intraocular.
El cuadro habitual se observa en mujeres de alrededor de 50 años que presentan un
cuadro brusco unilateral de dolor ocular o cefalea frontal, visión borrosa, y halos de
colores alrededor de las luces, por edema corneal. Frecuentemente presenta nauseas y
vómito. El ojo está rojo con inyección periquerática, semi-midriasis fija de pupila,
córnea deslustrada y turbia por edema. La presión ocular digital está francamente alta
con un ojo duro.
El glaucoma agudo es una emergencia que debe iniciar su tratamiento de inmediato. Si
no contamos con un oftalmólogo cerca hay que comenzar el tratamiento con:
• Cualquier gota hipotensora ocular disponible.
• Acetazolamida 500mgr. oral o EV.
• Infusión endovenosa de manitol al 20%, 500cc.
El tratamiento definitivo es quirúrgico con iridectomía o iridotomía con láser, para así
crear una vía alternativa que permita el flujo del humor acuoso entre la cámara posterior
y anterior. Además debe tratarse el otro ojo preventivamente.