Condiciones Esofágicas Condiciones Esofágicas ... - Alape
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<strong>Condiciones</strong> <strong>Esofágicas</strong><br />
Congénitas g Y Adquiridas q<br />
Wihelma Echevarría Cortés, MD<br />
Gastroenteróloga Pediátrica<br />
HIMA San Pablo Pablo, Bayamón<br />
Hospital Auxilio Mutuo<br />
PPuerto t Ri Rico
DECLARACIÓN<br />
No hay potenciales conflictos de intereses<br />
Soy gastroenteróloga, no cirujana<br />
Wihelma Echevarría Cortés, MD
• Congénitas<br />
<strong>Condiciones</strong> <strong>Esofágicas</strong><br />
‐ Temas a discutir en esta charla<br />
• Atresia Esofágica (AE) ± Fístula Traqueo‐esofágica (FTE)<br />
• Membrana Esofágica<br />
• Anillos Esofágicos<br />
• Duplicación Esofágica<br />
• Adquiridas q<br />
• Estrechez<br />
• Acalasia<br />
• Hernia Hiatal<br />
Wihelma Echevarría Cortés, MD
CONDICIONES ESOFÁGICAS<br />
CONGÉNITAS<br />
Wihelma Echevarría Cortés, MD
• La más común<br />
• Atresia Esofágica g<br />
± FTE<br />
• Otras menos comunes<br />
• Membrana<br />
• Anillos<br />
• Duplicación<br />
Incidencia<br />
1 en 33,000 000 a 5,000 5 000<br />
nacimientos vivos<br />
1 en 25,000 a 50,000<br />
nacimientos vivos<br />
Wihelma Echevarría Cortés, MD
Atresia Esofágica y Fístula Traqueo‐<br />
esofágica<br />
• Ambas b condiciones d se db deben a df defectos en el l<br />
desarrollo embriológico del esófago y/o la tráquea<br />
• El esófago y la tráquea se desarrollan a partir de la<br />
misma estructura primitiva<br />
Wihelma Echevarría Cortés, MD
• Atresia Esofágica (AE)<br />
Atresia Esofágica g<br />
• El esófago óf está tá dividido di idid en<br />
dos porciones (proximal y<br />
distal)<br />
• La porción proximal termina<br />
en forma de bolsa, y no<br />
tiene conexión con el<br />
estómago<br />
• La porción distal se conecta<br />
con el l estómago, tó y no ti tiene<br />
conexión con la boca del<br />
infante<br />
Wihelma Echevarría Cortés, MD<br />
porción proximal<br />
porción distal
• Fístula Traqueo‐<br />
esofágica (FTE)<br />
Fístula Traqueo‐esofágica<br />
Traqueo esofágica<br />
• Comunicación entre<br />
el esófago y la<br />
tráquea<br />
esófago<br />
Wihelma Echevarría Cortés, MD<br />
tráquea
Atresia Esofágica<br />
Presentación clínica prenatal<br />
• Polihidramnios<br />
• Estómago fetal<br />
pequeño o no<br />
detectable<br />
• Tragado fetal<br />
anormal<br />
Wihelma Echevarría Cortés, MD<br />
http://emedicine.medscape.com/article/934420
Atresia Esofágica<br />
Presentación clínica postnatal<br />
• Prematurez<br />
• Salivación copiosa<br />
• Ahogamientos severos con o sin alimentación<br />
• Imposible pasar la sonda naso(oro)gástrica<br />
Wihelma Echevarría Cortés, MD
Sonda Naso(Oro)gástrica
Atresia Esofágica<br />
AAnomalías lí asociadas id (25%)<br />
• Vertebrales<br />
– hemivertebras, escoliosis<br />
• Anorectales<br />
– ano iinperforado f d<br />
• Cardiovasculares<br />
– VSD, PDA, T/F, ASD<br />
• Traqueo‐<strong>Esofágicas</strong><br />
• Renales<br />
– agenesia, displasia, hipospadia<br />
• “Limbs” (Extremidades)<br />
– displasia del radio<br />
– talipe equino varo<br />
– Focomelia<br />
• Hidrocefalia<br />
Cortesía del Dr Dr. Humberto Lugo Vicente<br />
Wihelma Echevarría Cortés, MD
AE –<br />
FTE<br />
distal<br />
87%<br />
Tipos p de AE ± FTE<br />
AE aislada<br />
FTE<br />
8% aislada<br />
4%<br />
AE –FTE<br />
proximal<br />
1%<br />
AE –FTE<br />
doble<br />
1%<br />
AE –Atresia Esofágica FTE –Fistula Traqueo‐ esofágica<br />
Wihelma Echevarría Cortés, MD<br />
Cortesía del Dr. Humberto Lugo Vicente
Wihelma Echevarría Cortés, MD<br />
AE aislada<br />
http://emedicine.medscape.com/article/934420<br />
• 8% de los casos<br />
• Estómago pequeño<br />
• Larga separación entre las<br />
porciones esofágicas.<br />
• Rdi Radiografías: fí NO NO se d<br />
detecta<br />
presencia de aire en el<br />
intestino.
Wihelma Echevarría Cortés, MD<br />
AE con FTE proximal p<br />
http://emedicine.medscape.com/article/934420<br />
• 4% de los casos<br />
• Estómago pequeño<br />
• Rdi Radiografías: Rdi fí NO se<br />
detecta presencia de aire<br />
en el intestino.
Wihelma Echevarría Cortés, MD<br />
AE con doble FTE<br />
http://emedicine.medscape.com/article/934420<br />
• 1% de los casos<br />
• Radiografías: Radiografías: estómago estómago e<br />
intestinos llenos de aire
Wihelma Echevarría Cortés, MD<br />
FTE de tipo “H”<br />
http://emedicine.medscape.com/article/934420<br />
• 6% 6% de los los casos<br />
casos<br />
• Difícil de<br />
diagnosticar<br />
• Se detecta con<br />
estudios de<br />
contraste<br />
(esofagograma g g con<br />
contraste soluble en<br />
agua)
AE con FTE di distal t l<br />
Wihelma Echevarría Cortés, MD
Wihelma Echevarría Cortés, MD<br />
AE AE con con FTE FTE distal<br />
distal<br />
http://emedicine.medscape.com/article/934420<br />
• Radiografías: estómago e<br />
intestinos intestinos llenos llenos de de aire<br />
aire<br />
• A riesgo de pulmonía por<br />
aspiración
2<br />
1<br />
AE con FTE distal<br />
Causas de Pulmonía por Aspiración<br />
1. Si al paciente se le alimenta<br />
antes de hacer el<br />
diagnóstico, el alimento<br />
puede pasar de la porción<br />
proximal del esófago a la<br />
tráquea<br />
3<br />
22. Reflujo de porción distal del<br />
esófago a la tráquea<br />
Wihelma Echevarría Cortés, MD<br />
3. Reflujo de contenidos<br />
gástricos a la tráquea
Wihelma Echevarría Cortés, MD<br />
AE con FTE distal<br />
Complicaciones<br />
11. Si el paciente requiere ventilación<br />
mecánica, las altas presiones<br />
ventilatorias pueden causar que<br />
el l aire i pase a través é dde lla fí fístula l<br />
distal.<br />
2. Un abdomen distendido eleva el<br />
diafragma, causando mayores<br />
dificultades ventilatorias.<br />
33. La distención gástrica puede<br />
causar una perforación gástrica<br />
y/o un pneumoperitoneo.<br />
4. Al aire pasar de la fístula al<br />
estómago se hace menos efectiva<br />
la ventilación mecánica.
• Ei Evitar aspiración i ió<br />
Atresia Esofágica<br />
Manejo Médico<br />
• Succión continua del segmento esofágico proximal<br />
• Elevación constante de la cabeza del infante 45<br />
°<br />
• Si hay dificultad respiratoria,<br />
• Entubación endotraqueal y ventilación mecánica<br />
• Antibióticos de amplio espectro<br />
• Supresión de ácido gástrico<br />
• Bloqueadores del receptor de Histamina 2<br />
• Consultar al cirujano pediátrico lo antes posible<br />
• Efectuar estudios preoperatorios<br />
Wihelma Echevarría Cortés, MD
• Radiografías<br />
• Pecho<br />
• Extremidades (de<br />
sospechar una anomalía<br />
en extremidades)<br />
• Ultrasonido renal<br />
• Ecocardiograma g<br />
• Esofagograma<br />
(con no más de 1 mL de contraste<br />
soluble en agua)<br />
Atresia Esofágica<br />
Estudios Preoperatorios<br />
http://emedicine http://emedicine.medscape.com/article/934420<br />
medscape com/article/934420<br />
Wihelma Echevarría Cortés, MD
• En neonatos nacidos<br />
a término y sin<br />
anomalías asociadas,<br />
la cirugía se realiza a<br />
las 24 horas de vida<br />
Atresia Esofágica<br />
Manejo Quirúrgico<br />
Wihelma Echevarría Cortés, MD
Atresia Esofágica<br />
Manejo Quirúrgico
Atresia Esofágica<br />
MManejo j Quirúrgico Q i ú i<br />
• Gastrostomía<br />
• Para poder alimentar al infante si la AE no se pudo<br />
reparar de primera instancia<br />
• Para descomprimir el estómago<br />
• Al Alargamientos i t seriados id si i las l porciones i<br />
esofágicas están muy separadas<br />
• Tiempo<br />
• Pesas<br />
• Tracción<br />
• Si no es posible unir las porciones esofágicas<br />
• Interposición colónica, yeyunal o gástrica<br />
Wihelma Echevarría Cortés, MD
http://emedicine.medscape.com/article/934420<br />
Atresia Esofágica<br />
“Gap‐o‐ gram”<br />
Wihelma Echevarría Cortés, MD<br />
• Mide la distancia que<br />
separa la porción<br />
esofágica proximal (p) y<br />
distal (d)<br />
• < 3 cm (3 cuerpos<br />
vertebrales): anastomosis<br />
factible<br />
• > 3 cm: anastomosis difícil<br />
o imposible en una sola<br />
fase<br />
• >5 cm: programa dde<br />
alargamientos seriados<br />
» Cirugía posterior<br />
» 1era opción<br />
i<br />
siempre • Utilizar el<br />
esófago del<br />
infante
Atresia Esofágica<br />
Interposición colónica o gástrica<br />
Wihelma Echevarría Cortés, MD<br />
http://emedicine.medscape.com/article/934420
Atresia Esofágica<br />
Complicaciones Quirúrgicas<br />
• Recurrencia de la FTE (3%)<br />
• Escape por la anastomosis (15%)<br />
• El uso concomitante del “Fibrin glue” puede ayudar a bajar el riesgo de<br />
esta complicación<br />
» Upadhyaya et al, World J Surg 2007. 31(12):2412‐5<br />
• Reflujo Gastroesofágico (50% ‐ 100%)<br />
• Requiere supresión de acido gástrico<br />
» Bloqueadores del receptor de Histamina 2<br />
» Inhibidores de la bomba de protones<br />
» Agentes antiácidos<br />
• En ocasiones requiere cirugía subsecuente (fundoplicación)<br />
• Estrecheces <strong>Esofágicas</strong> (40%)<br />
• Requieren dilataciones endoscópicas frecuentes<br />
Wihelma Echevarría Cortés, MD
MEMBRANA ESOFÁGICA<br />
Wihelma Echevarría Cortés, MD
Membrana Esofágica<br />
• Membrana b dde tejido jid fib fibroso en el l llumen dl del<br />
esófago<br />
• Contiene 2 capas esofágicas<br />
• mucosa<br />
• submucosa<br />
• Causa una obstrucción parcial del esófago<br />
• Se postula que la membrana esofágica es<br />
producto de una falla en la formación del esófago<br />
a los 25 a 31 días de gestación, por lo tanto el<br />
lumen no está totalmente patente<br />
Wihelma Echevarría Cortés, MD
Membrana Esofágica<br />
Presentación Clínica<br />
• Disfagia progresiva y vómitos<br />
• LLa mayoría í de d llos pacientes i t presentan t cuando d<br />
se introducen las comidas sólidas o semisólidas.<br />
• En ocasiones, el diagnóstico se hace luego del paciente<br />
haber ingerido un objeto extraño que se aloja en el área<br />
ddonde d está á la l membrana b<br />
Wihelma Echevarría Cortés, MD
Membrana Esofágica<br />
Anomalías Asociadas<br />
• Plummer‐Vinson Syndrome<br />
= Patterson‐Kelly Syndrome<br />
– MMembrana b EEsofágica fá i<br />
– Disfagia<br />
– Anemia por deficiencia de hierro<br />
– Estomatitis<br />
– Glositis<br />
– UUñas en fforma de d cuchara h<br />
Wihelma Echevarría Cortés, MD
Esofagograma<br />
Membrana Esofágica<br />
Evaluación<br />
Endoscopía p<br />
http://emedicine.medscape.com/article/186561-media<br />
Wihelma Echevarría Cortés, MD
ANILLOS ESOFÁGICOS<br />
Wihelma Echevarría Cortés, MD
• Anillo en el esófago que<br />
contiene 3 capas<br />
esofágicas :<br />
• mucosa<br />
• submucosa<br />
• muscularis<br />
• El anillo mas famoso<br />
• Anillo de Schatzki<br />
• Pueden haber múltiples<br />
anillos<br />
Anillos Esofágicos<br />
Wihelma Echevarría Cortés, MD<br />
http://emedicine http://emedicine.medscape.com/article/186561-media<br />
medscape com/article/186561 media
Membrana y Anillos Esofágicos<br />
Manejo<br />
• Supresión del ácido estomacal<br />
• Dilatación esofágica<br />
• Esfincterotomía endoscópica<br />
• Orientación al paciente<br />
• Masticar bien la comida comida, especialmente las<br />
carnes<br />
• Cuidado al tragar pastillas<br />
» Si son grandes, d ffraccionarlas i l<br />
» Tragárselas con al menos 8 onzas de<br />
líquido<br />
» No acostarse por al menos 30 minutos<br />
luego de tragar la pastilla<br />
h http://emedicine.medscape.com/article/186561-media<br />
// di i d / i l /186561 di<br />
Wihelma Echevarría Cortés, MD
DUPLICACIÓN ESOFÁGICA<br />
Wihelma Echevarría Cortés, MD
Duplicación Esofágica<br />
• Formación quística<br />
• Se duplica una porción o todo el esófago<br />
• Manifestaciones clínicas<br />
• Dispnea<br />
• Disfagia<br />
• Hematemesis (si el quiste tiene mucosa gástrica que se<br />
ulcera)<br />
Wihelma Echevarría Cortés, MD
Duplicación Esofágica<br />
• EEvaluación l ió<br />
• Radiografía de pecho<br />
» Quiste en el<br />
mediastino<br />
• Esofagograma<br />
» Compresión del<br />
esófago sin ulceración<br />
• Tomografía computarizada de<br />
pecho<br />
» Quiste lleno de fluido<br />
que origina del<br />
esófago<br />
• Endoscopía<br />
» Compresión extrínseca<br />
del esófago con<br />
mucosa intacta<br />
• Ultrasonido endoscópico<br />
» Quiste conectado al<br />
esófago<br />
Wihelma Echevarría Cortés, MD
• Manejo Médico<br />
Duplicación Esofágica<br />
• No es opción<br />
• Manejo Quirúrgico<br />
• Toracotomía abierta<br />
• VATS<br />
• Endoscópico p<br />
» Remoción del quiste<br />
» “Video‐Assisted Thoracoscopic Surgery”<br />
» Se crea una conexión del quiste al lumen del esófago<br />
Wihelma Echevarría Cortés, MD
CONDICIONES ESOFÁGICAS<br />
ADQUIRIDAS<br />
Wihelma Echevarría Cortés, MD
Membranas y Anillos Adquiridos<br />
• Membranas<br />
• Anillos<br />
• Deficiencia de Hierro ¿?<br />
• Enfermedad Celiaca ¿?<br />
• Post‐Radiación al mediastino<br />
• Esofagitis Eosinofílica<br />
• Ingestión Caustica<br />
• Reflujo Gastroesofágico Severo
Estrechez Esofágica<br />
jid i i i<br />
• Tejido cicatrizante que ocasiona que una<br />
porción del esófago se estreche, dificultando<br />
el deglutir<br />
• Causas más comunes<br />
• Ingestión caustica<br />
• Cirugías previas<br />
• Reflujo Gastroesofágico severo<br />
• Uso prolongado de tubo nasogástrico<br />
• Tratamiento de varices esofágicas<br />
• Post‐Radiación al mediastino
• Síntomas<br />
Estrechez Esofágica<br />
• Atoramiento de comida<br />
• Regurgitación de comida<br />
• Disfagia<br />
• Odinofagia<br />
• Pérdida de peso<br />
• Diagnóstico<br />
• Esofagograma g g<br />
• Endoscopía
Estrechez Esofágica<br />
Dilatación Endoscópica
• El esfínter esofágico inferior<br />
no se relaja en el momento<br />
en que el alimento pasa del<br />
esófago al estómago<br />
– Teorías<br />
• Pérdida de células ganglionares<br />
• Pé Pérdida did de d nervios i inhibidores i hibid<br />
• Hipertrofia de las células<br />
musculares<br />
• Como resultado, el esófago<br />
se dilata y se llena de<br />
alimento<br />
• Esto provoca que el<br />
alimento llegue muy<br />
Acalasia<br />
lentamente al estómago Wihelma Echevarría Cortés, MD
• Síntomas asociados<br />
Acalasia<br />
• Dolor l en el l pecho h ddurante lla ingesta dde<br />
alimentos<br />
• Pérdida de peso<br />
• Regurgitación de alimento<br />
Wihelma Echevarría Cortés, MD
Acalasia<br />
Evaluación<br />
“Pico de<br />
pájaro”<br />
http://emedicine http://emedicine.medscape.com/article/363551<br />
medscape com/article/363551<br />
Wihelma Echevarría Cortés, MD
Acalasia<br />
Manometría<br />
Wihelma Echevarría Cortés, MD<br />
http://emedicine.medscape.com/article/363551
Acalasia<br />
Manejo Médico<br />
• Medicamentos que relajan el esfínter<br />
gastroesofágico<br />
• Dieta<br />
• Nifedipine<br />
• Isosorbide dinitrate<br />
• Suave<br />
• Volúmenes pequeños<br />
• Masticar bien la comida<br />
Wihelma Echevarría Cortés, MD
• Dilatación<br />
• Inyección de toxina<br />
de Botulinum A<br />
(Botox)<br />
Acalasia<br />
Manejo Endoscópico<br />
Wihelma Echevarría Cortés, MD
• Esofagomiotomía<br />
(Heller)<br />
– Abi Abierta<br />
– Laparoscópica<br />
http://www.achalasie.com/bilder.html<br />
Acalasia<br />
Manejo Quirúrgico<br />
Wihelma Echevarría Cortés, MD
HERNIA HIATAL<br />
Wihelma Echevarría Cortés, MD
• Una porción del<br />
estómago se<br />
prolapsa p p a través del<br />
hiato esofágico del<br />
diafragma<br />
Hernia Hiatal<br />
Wihelma Echevarría Cortés, MD
Hernia Hiatal<br />
Endoscopía<br />
Normal HHernia i Hi Hiatal t l<br />
http://www.nature.com/gimo/contents/pt1/full/gimo48<br />
Wihelma Echevarría Cortés, MD
Tipos p de Hernias Hiatales<br />
GI Motility online (May 2006) | doi:10.1038/gimo48<br />
La hernia paraesofágica (tipo II)<br />
corre riesgo de encarcelarse<br />
Wihelma Echevarría Cortés, MD
Hernia Hiatal<br />
Manejo Médico<br />
• MModificación difi ió dde conducta: d t<br />
• Perder peso (si está sobrepeso)<br />
• Evitar alimentos que relajen el esfínter esofágico<br />
» chocolate, frutas cítricas, tomate<br />
• Evitar volúmenes grandes de comida<br />
• Esperar 3 horas luego de comer para acostarse<br />
• Elevar l lla cabecera b de d la l cama 8 pulgadas l d<br />
• Farmacología<br />
• Suprimir p el ácido estomacal<br />
» Bloqueadores del receptor de Histamina 2<br />
» Inhibidores de la bomba de protones<br />
» Agentes antiácidos<br />
• Mj Mejorar lla motilidad tilid d dl del esófago óf y el l estómago tó<br />
» Agentes procinéticos<br />
• Efectividad limitada<br />
• Efectos secundarios significativos<br />
Wihelma Echevarría Cortés, MD
Hernia Hiatal<br />
Manejo Quirúrgico<br />
• Fundoplicación parcial o<br />
total<br />
• Abierta<br />
• Laparoscópica<br />
• Endoscópica<br />
Wihelma Echevarría Cortés, MD<br />
http://journals.prous.com/journals/dot/20033913/html/<br />
dt390021/images/Hochberger_f2.jpg
¿Que vemos en el horizonte?<br />
• Toracoscopía<br />
• Ci Cirugía í Endoscópica<br />
E d ó i<br />
• Cirugía g Robótica<br />
• Cirugía Intrauterina<br />
• Ingeniería í dde Tejidos d<br />
Wihelma Echevarría Cortés, MD
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