AFECCIONES BENIGNAS DEL ÚTERO

AFECCIONES BENIGNAS
DEL CUELLO UTERINO
El cuello uterino considerado normal varía mucho
en su aspecto de una mujer a otra y de acuerdo con la
etapa de la vida en que se encuentra: adolescencia y
pubertad, edad reproductiva, embarazos, climaterio y
menopausia, y pueden verse variaciones en el límite de
los epitelios exocervical y endocervical, de manera que
este límite cambiará modificando el aspectro del
exocérvix, cuando lo observamos al examinarlo con
espéculo. Así también, los traumatismos del parto y las
afecciones pueden afectar el cuello y producir lesiones
y modificaciones que deben ser conocidos por el médico
de la familia como primer escalón en la atención a
la salud de la mujer en nuestro país. Nos referiremos a
las más frecuentes.
ECTOPIA
Cuando observamos el cuello con espéculo vemos
un enrojecimiento periorificial, con un aspecto más brillante
y húmedo que el resto del cérvix, que tiene un
color rosado opaco. Se le designa con el nombre de
eritroplasia y es debido a la salida hacia el exocérvix
del epitelio mucoso endocervical o epitelio cilíndrico.
Esta alteración puede verse en la niña recién nacida y
se le llama ectopia congénita y puede persistir hasta la
edad adulta.
ETIOLOGÍA
El embarazo, el parto y los anticonceptivos orales
favorecen este proceso, y algunos señalan la posible
influencia del coito si éste es traumático para el cuello.
CUADRO CLÍNICO
La manifestación más frecuente de la ectopia, sobre
todo cuando es extensa, es la presencia de una
leucorrea mucosa que aumenta a mitad del ciclo con el
AFECCIONES BENIGNAS DEL ÚTERO
Dr. O. Rigol
aumento de los estrógenos y la ovulación. Esto es debido
a la hipersecreción del epitelio ectópico produciendo
un aumento del moco. Este epitelio que vive en un
medio ácido intracervical, al salir al medio ácido vaginal
con los elementos bacterianos de la flora vaginal, puede
ser agredido e invadido por bacterias, que dan lugar
a un proceso inflamatorio y entoces hablaremos de una
ectopia inflamada.
DIAGNÓSTICO
En principio puede hacerse clínicamente, por el
examen macroscópico del cérvix cuando se tiene experiencia,
pero lo ideal es realizar una colposcopia, en
la que se verán las imágenes típicas de la ectopia en
forma de racimos de uvas que se visualizan mejor al
aplicar ácido acético de 1 a 3 %.
En algunas ocasiones pueden verse áreas de
ectopia en forma de islas más alejadas del orificio
exocervical o en forma de columnas. Cuando en el proceso
de reparación, el epitelio pavimentoso retorna a
su posición normal, puede ocluir los orificios de salida glandulares,
dando lugar a la acumulación del moco en estas
glándulas, con la formación de verdaderos quistes
que sobresalen en el exocérvix y tienden a tomar un
aspecto blanquecino o amarillento conocidos con el
nombre de huevos de Naboth. Si no ocluye el orificio
de salida, entonces pueden verse éstos y son nombrados
como glándulas abiertas.
EVOLUCIÓN
La regeneración de la estructura epitelial del cérvix
puede ser espontánea, como se ve con frecuencia después
del parto, aunque es un proceso lento de algunos
meses; si no hay síntomas puede esperarse unos 6 meses.
En otras ocasiones el proceso de reparación se
desvía de la normalidad y nos lleva al desarrollo de atipias,
displasias y carcinoma in situ, como puede verse
en el esquema de Stafl A. Mattingly (fig. 28.1).
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Fig. 28.1. Esquema de Stafl A. Mattingly.
TRATAMIENTO
Provoca la destrucción del tejido ectópico de no
evolucionar a la curación espontánea. En la actualidad
el tratamiento de elección es la crioterapia.
EROSIÓN
Es la pérdida del epitelio pavimentoso exocervical,
que deja un fondo rojizo, sangrante, de bordes nítidos
(fig. 28.2).
ETIOLOGÍA
Es una lesión habitualmente traumática, producida
por diafragmas mal puestos, pesarios, excepcionalmente
por sustancias cáusticas, y, además, por la craurosis
vaginal en ancianas.
DIAGNÓSTICO
Por lo general es fácil de diagnosticar por medio
del interrogatorio y examen físico.
TRATAMIENTO
Se realiza con antisépticos, quimioterápicos y
antibióticos, y se debe suprimir el agente causal.
290
Fig. 28.2. Erosión congénita en la cérvix de una nulípara. Tomado
de FH Netter, Colección Ciba de ilustraciones médicas, tomo II,
1982.
DESGARRO CERVICAL Y ECTROPIÓN
Son lesiones que se producen muy frecuentemente
en las comisuras laterales del cuello (a las 3 y 9 del
reloj), aunque pueden tener otras localizaciones (fig.
28.3).
Fig. 28.3. Desgarro cervical antiguo.Tomado de FH Netter, op. cit.
ETIOLOGÍA
El parto es un elemento causal de estos desgarros
y dada la fuerza de las contracciones del período
expulsivo, sobre todo por fetos muy grandes (macrofetos)
o cuello resistente, dilatación forzada o partos

muy rápidos. También se pueden producir en aplicaciones
de fórceps o espátulas, si no se cumplen los
requisitos para su aplicación. Son más frecuentes en
partos domiciliarios o atendidos por personal no entrenado.
DIAGNÓSTICO
Debe hacerse al realizar la revisión del cuello en el
posparto, determinar su ubicación y longitud o extensión.
Si no se suturan adecuadamente pueden quedar
como secuela que deforma el cuello sobre todo si son
bilaterales. Al examinar posteriormente a la mujer
abriendo el espéculo y separando sus valvas, puede
quedar expuesto a la vista el tejido glandular endocervical,
lo que se designa con el nombre de ectropión;
este tejido puede ser irritado por el medio ácido vaginal
(flora vaginal) y producir cervicitis.
TRATAMIENTO
Debe ser suturado todo desgarro diagnosticado por
la revisión del cuello, para restituir su anatomía y contribuir
al mantenimiento de los mecanismos de autodepuración
del aparato genital, así como prevenir
procesos inflamatorios y malignos del cérvix.
CERVICITIS
ETIOLOGÍA
Es la inflamación del cuello uterino debido a la infección
bacteriana por variados gérmenes entre los
cuales son frecuentes los estreptococos anaerobios.
Estreptococos aerobios no hemolíticos, Escherichia
coli, estafilococos, gonococos, Chlamydia y otros frecuentes
en el medio vaginal. También puede ser producida
por protozoarios, hongos y virus (herpes).
EVOLUCIÓN
Puede presentarse de forma aguda, aunque lo más
frecuente es su evolución crónica. Se le da mucha importancia
en la génesis de los cambios epiteliales que
pueden evolucionar hacia cambios displásicos y posteriormente
hacia el cáncer cervical.
CUADRO CLÍNICO
La cervicitis aguda se presenta frecuentemente
con leucorrea abundante, que puede ser purulenta y
acompañarse de fiebre, dolor hipogástrico, síntomas
urinarios y dolor al contacto sexual, así como sangramientos
en ocasiones.
Puede formar parte de una inflamación pélvica
aguda con otras localizaciones altas. En el examen con
espéculo se observa un cuello edematoso y rojizo, con
pérdidas purulentas por el canal cervical, que pueden
acompañarse de moco. Pueden existir, además, manifestaciones
de infección en la uretra, glándulas de
Bartholin o de Skene. Este período agudo es habitualmente
corto.
La cervicitis crónica es una de las causas más
comunes de leucorrea, aunque algunas veces puede
ser asintomática u oligoasintomática y ser diagnosticada
por un exudado endocervical. Las características de
la leucorrea pueden ser variables en color, olor, presencia
de flemas y a veces sangre, sobre todo después
del coito, que a veces resulta molesto y puede acompañarse
después de dolor hipogástrico, o de dolor al
movilizar el cuello durante el tacto vaginal (fig. 28.4).
Es indiscutible que el Programa Nacional de Detección
Precoz del Cáncer Cervicouterino mediante la
prueba citológica periódica ha contribuido a diagnosticar
casos asintomáticos u oligosintomáticos y disminuir
la prevalencia de esta afección. En este tipo de
afección es frecuente la asociación del gonococo con
clamidia o estreptococos.
DIAGNÓSTICO
En la cervicitis aguda el diagnóstico clínico se realizará
habitualmente por el cuadro clínico descrito, si
en el examen con espéculo se observa el cuello edematoso,
enrojecido, aumentado de volumen y la paciente
siente dolor a su movilización.
El diagnóstico se completará con la toma de muestra
de exudado endocervical y vaginal para estudio bacteriológico.
Por lo general, se observará secreción que
sale por el orificio cervical externo.
En la cervicitis crónica las manifestaciones clínicas
pueden ser escasas o evolucionar como una leucorrea
crónica recidivante. Puede observarse el endocérvix
enrojecido con una zona de aspecto erosionado periorificial
(puede ser una ectopia inflamada). También
pueden observarse huevos de Naboth (fig. 28.5) y glándulas
abiertas, ya descritos, así como el aumento de la
vascularización.
Otras veces puede verse un cuello de aspecto sano
y un exudado gleroso que sale por el conducto cervical.
Ante otras lesiones de tipo proliferativo, irregulares
o atípicas es necesario que la paciente sea valorada
con la prueba de Schiller, y si es positiva remitirla
a una consulta de patología de cuello para evaluación
colposcópica y biopsia para confirmar lesiones sospechosas
(base, mosaico, vascularización atípica) o de
aspecto maligno.
TRATAMIENTO
En la cervicitis aguda dependerá del resultado obtenido
con la coloración de Gram y del cultivo con
antibioticograma (capítulo 37). De inicio, después de
la toma de muestras para los exámenes señalados se
indicará reposo y abstinencia sexual, tratamiento sin-
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Fig. 28.4. Cervicitis: a) inespecífica; b) tricomoniasis; c) moniliasis. Tomado de FH Netter, op. cit.
tomático y posteriormente tratamiento específico de
acuerdo con el agente causal. En ocasiones según la
experiencia clínica y epidemiológica, puede iniciarse
tratamiento ante un diagnóstico presuntivo, hasta contar
con los resultados de las investigaciones realizadas.
En la cervicitis crónica cuando se determina el
gérmen infectante y tenemos el resultado del antibioti-
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cograma, podemos aplicar el tratamiento específico
parenteral u oral y también por vía vaginal.
Pueden realizarse curas vaginales (agua oxigenada,
mercurocromo, acriflavina 1 x 4 000) y aplicar óvulos
antibióticos o quimioterápicos de acuerdo con cada caso.
Después de lograr el control de la infección, puede
ser necesario el tratamiento en la consulta especializa-

Fig. 28.5. Huevos de Naboth, cervicitis crónica. Tomado de FH
Netter, op. cit.
da de patología de cuello para la exéresis o destrucción
del tejido afectado. Para esto se han utilizado
distintos procedimientos como la electrocoagulación,
cauterización, electroconización, conización quirúrgica
o traqueloplastia (Sturmdorf) y más modernamente la
cirugía por láser y la crioterapia; esta última es la más
utilizada y resulta muy económica para su aplicación a
grandes masas de población como en Cuba.
Haciendo un resumen con un enfoque profiláctico
del cáncer de cuello, no debemos olvidar nunca la revisión
del cuello en el posparto, la sutura de todos los
desgarros, el examen de cuello a las 6 semanas posparto,
el tratamiento de las infecciones cervicovaginales,
la educación tendiente a la eliminación o disminución
de la promiscuidad sexual y el uso del condón en estos
casos, tareas fundamentales en las que el médico de la
familia y su enfermera desempeñan un papel importante.
MIOMA UTERINO
CONCEPTO
Es una neoplasia benigna del útero, que se conoce
popularmente con el nombre de fibroma y desde el punto
de vista anatomopatológico como leiomioma, liomioma
y fibromioma, de acuerdo con el predominio de las fibras
musculares lisas o la cantidad de tejido fibroso.
Su frecuencia hace que sea uno de los diagnósticos
más comunes en las pacientes intervenidas quirúrgicamente
en los servicios de ginecología y de cirugía
general. Aparece, sobre todo, entre los 30 y 50 años,
aunque en la actualidad se diagnostica más temprano
por el uso tan difundido de la ultrasonografía, lo que
permite el diagnóstico de tumores muy pequeños, antes
de que sean capaces de producir síntomas. Se señala
una mayor frecuencia en mujeres negras, meztizas
y nulíparas.
Pueden ser únicos o múltiples y ubicarse en cualquier
lugar del útero.
ETIOLOGÍA
Algunos autores consideran que la causa es desconocida,
otros le dan valor al estímulo estrogénico
mantenido o aumentado que activa los genitoblastos
(elementos musculares inmaduros), mesodérmicos y
células embrionarias que responden a este estímulo.
Algunos autores dan una incidencia hasta 10 veces mayor
en mujeres negras. En Santiago de Cuba la profesora
María Rodríguez señalaba 49,3 % en mestizas
(de acuerdo con la distribución étnica de la población
con predominio de mestizos).
ANATOMÍA PATOLÓGICA
De acuerdo con la ubicación se conocen (fig. 28.6):
1. Por debajo del endometrio: submucoso-sesil, pedunculado,
abortado.
2. Por debajo del peritoneo: subseroso-sesil o pedunculado.
3. En el espesor del miometrio: intramural, único
o múltiple.
4. Entre las 2 hojas del ligamento ancho: intraligamentario,
variedad subseroso, y en el cuello
(cervical).
De acuerdo con la medicina tradicional oriental esta
afección es debida a la estasis de sangre y energía en
la pelvis, con manifestaciones de congestión, edema y
fibrosis en estadios más avanzados, y en la práctica
hemos comprobado una alta correspondencia con este
diagnóstico etiológico.
CUADRO CLÍNICO
Dependerá del número, tamaño y la localización
de los miomas.
Sangramiento. Hipermenorrea, polimenorrea o
menorragias que son más frecuentes en los miomas
intramurales. La metrorragia cíclica o acíclica es más
frecuente en el mioma submucoso. No se debe olvidar
que la existencia de múltiples miomas puede hacer que
estas expresiones del sangramiento no sean tan esquemáticas.
Dolor. Este se puede producir por compresión de
órganos vecinos o tracción de los plexos y debidos a complicaciones
tales como torsión, degeneración o necrosis,
aumento de la contractilidad y espasmo uterino.
Tumor. Puede ser palpable por la paciente o un
familiar o ser un hallazgo en el examen físico en un
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Fig. 28.6. Localización del mioma. Tomado de FH Netter, op. cit.
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examen preventivo ginecológico o por otro motivo de
consulta.
Actualmente en nuestro medio son cada día más
raros los tumores de gran tamaño que aparecen en los
textos de algunas décadas atrás, por lo que los síntomas
de compresión uretral, retención urinaria, polaquiuria
y disuria, estreñimiento y dolor a la defecación son
poco frecuentes.
EVOLUCIÓN
Se señala la incidencia de torsión (en los tumores
subserosos con pedículo largo), necrosis, hialinización,
transformación quística, calcificación, hemorragias, infección
y abscedación.
En el embarazo se observa una degeneración roja
o carnosa. En los submucosos pediculados ocurre el
parto del fibroma.
DIAGNÓSTICO
Casi siempre puede realizarse clínicamente por el
cuadro clínico y el examen físico, a veces como un hallazgo
en mujeres que consultan por otras causas o al
realizar el examen preventivo ginecológico; otras veces
las pacientes van a consulta por palparse un tumor.
El examen físico puede determinar el tamaño, forma
y consistencia del útero y los nódulos, su localización
(intramurales y subserosos), así como el parto del
mioma en el examen con espéculo.
Por la histerosalpingografía y la histeroscopia se
pueden diagnosticar los miomas submucosos.
La ultrasonografía es el medio más útil hoy, e identifica
muy tempranamente tumores muy pequeños y
otros de localización muy difícil, así como descarta el
diagnóstico diferencial del embarazo y tumores sólidos
de ovario.
TRATAMIENTO
La simple presencia de uno o más miomas, sobre
todo pequeños y asintomáticos, no exige tratamiento.
Es importante individualizar la conducta y la decisión
debe ser analizada y consentida por la paciente y la
familia. Es imprescindible tener en cuenta los aspectos
siguientes:
1. Edad.
2. Paridad (hijos vivos).
3. Deseo de nuevos hijos.
4. Número, tamaño y localización de los miomas.
5. Síntomas y complicaciones (naturaleza y gravedad).
Un esquema muy simplificado como guía para el
médico de familia se puede ver en el cuadro 28.1.
Cuadro 28.1. Esquema práctico para aplicar tratamiento
ante el mioma
Edad Hijos Miomas Síntomas Conducta
Joven No Pequeños No Examen
periódico
Joven No Medianos o Sangra- Miomecgrandes
miento tomía
Reproductiva Sí Medianos o Sangramien- Histerecgrandes
to y dolor tomía
Climaterio Sí/No Pequeños No Examen
periódico
En nuestra práctica hemos introducido un nuevo
elemento terapéutico medio, que ha demostrado su utilidad,
sobre todo en casos sintomáticos. Consiste en la
realización del diagnóstico tradicional oriental y tratamiento
con acupuntura, al cual se ha agregado el implante
o siembra de Catgut cromado en puntos de
acupuntura, con el cual puede lograrse la mejoría
sintomática a corto plazo y la reducción del tamaño de
los miomas a mediano plazo. Esto se controla por
ultrasonografía.
El tratamiento médico con análogo de la hormona
liberadora de gonadotropina (GnRH) reduce por un
tiempo el tamaño del mioma, pero presenta efectos
secundarios y su uso prolongado puede conducir a
osteoporosis; puede ser útil en la etapa preoperatoria
para facilitar la cirugía, ya que reduce a cerca de la
mitad el tamaño de los miomas.
En casos poco frecuentes de miomas submucosos
pediculados y paridos se puede realizar la exéresis quirúrgica
por vía transvaginal, también puede realizarse
la recepción electroquirúrgica o vaporización con láser
por medio de histeroscopia en miomas submucosos y
resección laparoscópica de miomas subserosos.
El tratamiento hormonal ha perdido terreno, pero
suele ser utilizado en un período de aplazamiento de la
operación y en climatéricas sintomáticas que no desean
operarse. Pueden utilizarse la testosterona, progesterona
o combinadas después de descartar enfermedad
maligna endometrial.
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