Protocolo de cirugía menor en atención primaria (y II)

Protocolo de cirugía menor
en atención primaria (y II)
Autores:
F. Caballero Martínez
Médico de Familia. Coordinador Unidad Docente MFC. Área 6. Madrid.
O. Gómez Martín
Médico de Familia. EAP Isla de Oza. Área 6. Madrid.
Grupo asesor:
E. Roó Rodríguez
Dermatóloga. Departamento de Dermatología. Hospital Universitario San Carlos. Madrid.
J.R. Castelló Fortet
Cirujano Plástico. Departamento de Cirugía Plástica y Reparadora. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
A. López García-Franco
Médico de Familia. EAP Mendiguchía Carriche. Leganés. Área 9. Madrid.
E. López Bran
Dermatólogo. Departamento de Dermatología. Hospital Universitario San Carlos. Madrid.
Palabras clave
cirugía menor, traumatismos; cirugía menor, infecciones;
cirugía menor, biopsias; cirugía menor, procedimientos
terapéuticos; cirugía menor, crioterapia; cirugía menor,
electrocirugía y cauterización; cirugía menor, lesiones
cutáneas; cirugía menor, consentimiento informado;
inoculación accidental, pautas actuación; cirugía menor, hojas
informativas al paciente
SUMARIO CONTINUAR

Protocolo de cirugía menor
en atención primaria (y II)
Autores:
F. Caballero Martínez
Médico de Familia. Coordinador Unidad Docente MFC. Área 6. Madrid.
O. Gómez Martín
Médico de Familia. EAP Isla de Oza. Área 6. Madrid.
Grupo asesor:
E. Roó Rodríguez
Dermatóloga. Departamento de Dermatología. Hospital Universitario San Carlos. Madrid.
J.R. Castelló Fortet
Cirujano Plástico. Departamento de Cirugía Plástica y Reparadora. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
A. López García-Franco
Médico de Familia. EAP Mendiguchía Carriche. Leganés. Área 9. Madrid.
E. López Bran
Dermatólogo. Departamento de Dermatología. Hospital Universitario San Carlos. Madrid.
Introducción
Procedimientos de urgencia:
5
traumatismos e infecciones 5
Reparación de laceraciones cutáneas 5
Drenaje de abscesos
Procedimientos quirúrgicos
8
diagnósticos: biopsias 10
Biopsia punch 10
Escisión tangencial 12
Afeitado 12
Curetaje
Procedimientos quirúrgicos
12
terapéuticos 14
Escisión fusiforme de lesiones superficiales 14
Extirpación de lesiones subcutáneas 16
Quistes epidérmicos 16
Lipomas 18
Cirugía de la uña 18
Trombectomía hemorroidal 22
Procedimientos destructivos 23
Criocirugía 23
Electrocirugía y cauterización
Lesiones cutáneas y técnicas
27
quirúrgicas de elección 29
ANEXO 1. Hoja informativa para
el paciente antes de la intervención 30
ANEXO 2. Hoja de consentimiento
del paciente 31
ANEXO 3. Pautas de actuación ante
inoculación accidental 31
ANEXO 4. Recordatorio de rutina
preoperatoria 33
ANEXO 5. Hoja de registro de cirugía
menor 33
ANEXO 6. Atlas fotográfico de lesiones
cutáneas frecuentes en atención primaria
susceptibles de procedimientos
quirúrgicos 34
ANEXO 7. Hoja informativa para
el paciente tras la intervención 38
Lecturas recomendadas 38
Bibliografía 39

Introducción
En la primera parte de este protocolo se revisaron
los aspectos generales de estructura, organización
y técnica básica de la cirugía menor (CM) en atención
primaria (AP). En esta segunda parte se analizan
en detalle las intervenciones quirúrgicas más
comunes que se pueden realizar con seguridad en
un centro de salud.
Todas estas intervenciones son, con frecuencia,
una necesidad asistencial primaria de cualquier población.
Su ejecución técnica resulta factible con el
instrumental existente, o disponible a bajo coste, en
un centro de salud correctamente dotado.
La duración de estos procedimientos no suele exceder
los 30 min, asumiéndose un riesgo quirúrgico y
anestésico escaso o nulo. En general el paciente se
reintegra en pocas horas a su vida normal, previo
acuerdo de un plan sencillo de cuidados y visitas
postoperatorias.
Como para cualquier otra actuación clínica, el médico
de AP comprobará que dispone de infraestructura
adecuada y de capacitación manual suficiente
para el procedimiento, junto a que el paciente reúna
las condiciones adecuadas para la intervención. Los
apartados siguientes pretenden dar respuesta a estas
consideraciones prequirúrgicas.
Un aspecto crucial para garantizar una práctica quirúrgica
apropiada es el conocimiento adecuado de
la patología que origina la indicación de intervenir.
Aunque este fin excede los objetivos de estas páginas,
la información contenida en este protocolo, las
sugerencias gráficas del anexo 6 y algunas de las
reseñas bibliográficas aconsejadas al final del mismo
orientarán al lector interesado.
Procedimientos
de urgencia: traumatismos
e infecciones
Reparación de laceraciones
cutáneas 1-11
La reparación de las heridas cutáneas es un motivo
común de demanda y con frecuencia el único contacto
con la CM de muchos médicos de AP.
La sutura de laceraciones traumáticas representa
una oportunidad de entrenamiento manual que no
Protocolo de cirugía menor en atención primaria (y II)
debe ser despreciado. Por ello, y por motivos médico-legales,
el médico de AP debe valorar personalmente
todo herido atendido en el centro de salud
evitando la incorrecta delegación sistemática en el
personal de enfermería de la indicación y ejecución
de la técnica.
Para un adecuado manejo de la hemostasia y cierre
de las heridas accidentales resultan de aplicación
todos los tópicos revisados en el apartado “Maniobras
quirúrgicas elementales” de la primera parte
del protocolo. A continuación se añaden algunas
consideraciones específicas del tratamiento quirúrgico
de las heridas traumáticas.
Valoración inicial del paciente con
laceraciones cutáneas
Descartar cualquier situación de riesgo vital, independientemente
de la aparatosidad de las heridas
sufridas (nivel de conciencia, permeabilidad de la
vía respiratoria, estabilidad hemodinámica, etc.)
Si ninguna otra situación requiere una actuación
médica urgente, se procederá a valorar la herida
descartando la necesidad de derivación para tratamiento
quirúrgico especializado, como lo serían:
– Heridas con pérdida considerable de piel u otros
tejidos.
– Posible secuela estética grave (sobre todo grandes
heridas en la cara).
– Lesión de estructuras nobles susceptible de reparación:
sección de nervios, tendones o vasos importantes.
– Fracturas abiertas y amputaciones.
– Riesgo de pérdida funcional por tracción cicatricial
(cara de extensión articular, posible ectropión, etc.).
– Pacientes poco colaboradores (niños, intoxicados).
– Inseguridad técnica del médico que atienda la herida.
Si se decide derivar, se tapará la herida con un vendaje
compresivo y elevación de la zona (o con un
torniquete si existe un sangrado arterial importante)
y se agilizará el transporte al hospital. No se deben
ligar nunca vasos en las amputaciones para no dificultar
el reimplante posterior.
Los miembros amputados (dedos, etc.) deben derivarse
siempre junto al paciente para intentar su
reimplante. Para ello se lavan con suero fisiológico,
se envuelven en paños o gasas estériles, se aíslan
(en un bote de orina o en bolsas de plástico) y se introducen
en una bolsa con hielos. Nunca en contacto
directo con hielo o líquido.
5

FMC – Protocolos
Consideraciones clínicas de interés
para el manejo quirúrgico de una herida
Aspecto macroscópico de la herida
al atenderla
Herida limpia: de buen aspecto, fondo sangrante,
sin cuerpos extraños ni necrosis.
Herida sucia: con cuerpos extraños o tejidos desvitalizados.
Precisa un tratamiento más agresivo (fig. 1).
Tiempo de evolución sin tratamiento
Se debe preguntar y registrar la hora de producción
de la herida, ya que el riesgo de infección aumenta
cuando más tiempo transcurre sin tratamiento. Las
heridas limpias, candidatas a su cierre primario hasta
las 12 h de evolución, se consideran contaminadas
tras las primeras 6 h (vigilar la aparición de signos
de infección). Si se atienden después de 12 h
se consideran sistemáticamente infectadas, necesitando
antibiótico oral y una valoración individual del
cierre adecuado (fig. 1).
Mecanismo de producción de la herida
Las heridas por abrasión con inclusión de cuerpos
extraños en la dermis (tierra, asfalto, etc.), aunque
tienen un buen pronóstico, producen tatuajes definitivos
tras su fagocitosis por los macrófagos si no se
retiran de forma total y precoz.
6
Herida limpia
Cierre primario Desbridamiento
Cierre primario
Antibióticos
Cierre segunda
intención
Antibióticos
Desbridamiento
Cierre primario
Antibióticos
Herida sucia
< 12 h (1) 12-24 h (2) > 24 h (3) < 6 h (4) > 6 h (5)
Sin eritema
ni exudado
fibrinoso
Con eritema
o exudado
fibrinoso
Sin eritema
ni exudado
fibrinoso
Con eritema
o exudado
fibrinoso
Cierre segunda
intención
Antibióticos
Figura 1. Cierre de laceraciones cutáneas (excepto cara y manos). 1-5: En las laceraciones en cara y mano se puede intentar
la mejor reposición posible (cierre primario), aun con más tiempo de evolución de las heridas sólo. 1: < 24 h;
2: 24-48 h; 3: > 48 h; 4: < 12 h; 5: > 12 h. Si se precisa un desbridamiento intenso, el paciente debe ser evaluado por cirugía
plástica.
Las heridas incisas y punzantes (arma blanca, cristales,
etc.) pueden producir lesiones profundas importantes
con heridas superficiales menores. Los
cortes en las manos exigen exploración detallada de
la integridad de los tendones.
Las lesiones por mordedura (humana o de animal)
se consideran sistemáticamente infectadas y candidatas
a cierre secundario. Si su cierre primario evitara
secuelas mutilantes, deben ser derivadas para
valorar su sutura por un cirujano plástico.
Consideraciones especiales para heridas
de la cara
Explorar sistemáticamente ciertas estructuras antes
de suturar la herida cutánea:
– Herida en la frente. Descartar la sección del músculo
frontal que produciría la caída de la ceja.
– Herida en un párpado. Descartar la lesión del elevador
del párpado superior, verificando si se puede
abrir normalmente el ojo.
– Herida en la mejilla. Buscar la posible sección del
conducto de Stenon y explorar la integridad de la
inervación del nervio facial.
Afrontar cuidadosamente cejas y labios en las suturas
(no rasurar las cejas, como referencia de situación
correcta). En estos lugares la contracción del
músculo subyacente lesionado retrae los bordes de
la herida dando una falsa apariencia de pérdida de
tejidos.

Consideraciones técnicas de interés
para el tratamiento quirúrgico de las
heridas
¿Cuándo anestesiar la herida?
Siempre después de explorar la función nerviosa
(luego sería indetectable una lesión neural).
Las heridas limpias pueden infiltrarse a través de los
labios abiertos. Las sucias se infiltran perilesionalmente
en todo su contorno.
¿Cómo limpiar la herida?
Realizar una limpieza mecánica hasta la completa
eliminación de cualquier cuerpo extraño. Se eliminan
con pinzas los cuerpos extraños groseros, se
irriga a presión suero fisiológico con una jeringa
grande con una aguja i.m. y se cepilla la zona con
un cepillo estéril o gasas hasta la total desaparición
de cualquier resto.
En casos de suciedad extrema no existe inconveniente
en realizar un primer lavado bajo el chorro de
agua corriente.
¿Es necesario desbridar tejidos?
Debe eliminarse todo tejido desvitalizado de la herida,
reconocible por su anormal coloración. Esta necesidad
es sistemática en heridas contaminadas o
infectadas.
La técnica de Friedrich consiste en el corte limpio,
con tijera o bisturí, de los tejidos avasculares hasta
lograr unos nuevos bordes limpios y vitalizados (sangrantes).
Conviene planear previamente, e incluso
pintar sobre la piel, la zona de resección prevista para
evitar la eliminación excesiva de tejido (fig. 2).
Tras ello, si es preciso, se practica hemostasia ligando
los vasos sangrantes con catgut simple o
electrocoagulándolos.
Si existe gran cantidad de tejido lesionado, o se trata
de una zona de potencial compromiso estético o
funcional, la herida debe ser valorada por un cirujano
plástico para decidir la mejor solución reconstructora.
¿Qué tipo de cierre está indicado?
El tipo de cierre dependerá del tipo de herida y del
tiempo transcurrido hasta ser atendida (fig. 1). En la
cara y las manos, en lo posible, debe intentarse un
cierre primario para preservar lo mejor posible su
forma y función. La rica vascularización cutánea en
esas zonas reduce el riesgo de infección, aun con
más tiempo de evolución de la herida.
Protocolo de cirugía menor en atención primaria (y II)
Figura 2. Desbridamiento de una laceración irregular hasta
obtener un defecto fusiforme.
El cierre primario permite la mejor reconstrucción
anatómica por sutura directa de la herida. Su técnica
de ejecución se describió en la primera parte de
este protocolo:
– Disección roma o cortante del tejido celular subcutáneo
bajo el contorno de la herida, si existe excesiva
tensión al aproximar los labios de la herida.
– Sutura por planos de dentro hacia fuera si la profundidad
de la herida lo exige, evitando dejar espacios
muertos (causa de infección, dehiscencia o retraso
en la cicatrización). Los materiales adecuados
para cada zona, el lugar de colocación de los puntos
enterrados y las distintas técnicas de sutura superficial
disponibles se detallan en la primera parte.
El cierre secundario o por segunda intención, más
lento y de peor resultado estético, es imperativo en
las heridas infectadas. Tras desbridar la zona, se cubre
con un vendaje oclusivo húmedo (Tulgrasum ® ,
Linitul ® ) hasta su granulación completa y reepitelización.
¿Cuándo poner drenaje en una herida?
Es conveniente drenar todas las heridas suturadas
con riesgo de infección. Un criterio conservador es
poner drenaje a las heridas limpias suturadas después
de 6 h de evolución (12-24 h en la cara) y a todas
las heridas sucias.
En AP un drenaje disponible y eficaz es un dedo de
guante estéril cortado por sus extremos y situado en
la zona más declive de la herida.
Mientras el drenaje elimine la supuración debe
mantenerse en su lugar. Mientras se mantenga el
drenaje el paciente estará bajo cobertura antibiótica
oral.
7

FMC – Protocolos
¿Cuándo revisar las heridas?
Las heridas deben vigilarse estrechamente por personal
sanitario, por su riesgo potencial, aunque raro,
de complicaciones graves (gangrena gaseosa, tétanos,
etc.). Se explorarán dos a tres veces por semana
en busca de signos de infección (enrojecimiento
> 0,5 cm en torno a la cicatriz o evacuación de pus).
Si la evolución no es buena la herida se revisará
diariamente.
En caso de infección se pueden retirar parcialmente
los puntos de la herida, se evacua el exudado (tomar
muestra para laboratorio) y se pautan antibióticos. Si
no se produce mejoría, realizar una nueva limpieza
quirúrgica de la herida bajo anestesia local dejando
que cierre por segunda intención. En caso de mala
evolución debe derivarse a un servicio especializado.
¿Qué antibiótico utilizar en las heridas
infectadas?
Si es preciso usar antibióticos (fig. 1) se usarán fármacos
que cubran Staphylococcus aureus: cloxacilina,
amoxicilina-clavulánico o cefalosporinas de primera
generación.
En alérgicos a la penicilina se sustituirán por macrólidos
(aunque Streptococcus pyogenes presenta niveles
de resistencia crecientes a la eritromicina).
Las heridas por mordedura se tratan con amoxicilina-clavulánico
por la presencia constante de productores
de betalactamasas en la saliva humana y
animal.
Las heridas de pacientes diabéticos se tratan con
amoxicilina-clavulánico y ciprofloxacino para cubrir
la posible infección por Pseudomonas aeruginosa.
Otras medidas complementarias
La analgesia de la herida exige el reposo de la zona
(si es preciso se inmoviliza con una férula). Puede
8
TABLA 1. Pauta de vacunación antitetánica ante una herida
utilizarse paracetamol en caso de dolor leve, AINE
para el dolor moderado u otros analgésicos de la
escala de la OMS si se precisan.
La asistencia a un herido es una ocasión inexcusable
para comprobar y actualizar la inmunización antitetánica
(tabla 1).
Drenaje de abscesos 1-10,12
Los abscesos son acumulaciones de pus que pueden
aparecer en cavidades ya establecidas (abscesificación
de un quiste epidérmico) o en cavidades
producidas por la destrucción infecciosa de los tejidos
(absceso perianal, panadizo, etc.). Para todos
las pautas de actuación son las mismas, centradas
en la liberación del pus (drenaje) y en la eliminación
de bridas, adherencias o tejidos necróticos que estorben
su salida completa (desbridado de la cavidad).
La administración de antibióticos por vía sistémica
está en controversia. Aunque lo fundamental es drenar
el absceso, si se han pautado antes de comenzar
la fluctuación se deben mantener por espacio de
7-10 días o, al menos, mientras se mantenga la eliminación
de material por el drenaje.
Técnica
Herida limpia
Limpieza y desinfección amplia de la zona con povidona
yodada.
La necesidad de anestesia para minimizar las molestias
del corte cutáneo y la manipulación posterior
de la cavidad varía según el paciente:
– En pequeños abscesos muy superficiales bastará
con el enfriamiento tópico de la zona de incisión
aplicando cloruro de etilo a chorro (Cloretilo ® ) o mediante
una crioterapia de corta duración con nitrógeno
líquido. Como alternativa se puede aplicar una
Herida sucia, pérdida de tejido,
quemaduras o congelaciones
Vacuna Inmunoglobulina Vacuna Inmunoglobulina
Vacuna desconocida, incompleta
o no vacunado Sí a No Sí a Sí
3 o más dosis No b No No c No d
a Comenzar o completar. Si tiene 2 dosis, completar. Si tiene una dosis y han pasado más de 5 años, comenzar pauta de vacunación.
b Dosis de recuerdo si hace más de 10 años.
c Dosis de recuerdo si hace más de 5 años.
d En agammaglobulinémicos, administrar dosis de refuerzo de tétanos e inmunoglobulina.

crema anestésica (EMLA ® ) en la zona, 15 min antes
de la intervención.
– En abscesos mayores o más profundos se infiltrará
superficialmente la piel que cubre el absceso y en
profundidad los tejidos perilesionales. Se puede finalizar
depositando cierta cantidad del anestésico
en la propia cavidad del absceso.
Punción rápida de la superficie del absceso en la
zona de mayor fluctuación con una hoja de bisturí
n. o 11, cortando la piel durante el movimiento de retirada
de la hoja en el sentido de las líneas de tensión
cutáneas de la zona (“entrar pinchando y salir
cortando”). La incisión debe ser suficientemente amplia
para permitir después explorar la cavidad, al
menos de 1 cm (fig. 3).
Aunque habitualmente no suele ser necesario, en
pacientes con alto riesgo infeccioso (diabético, inmunodeprimido,
etc.) o si se sospecha la presencia
de un germen resistente, se tomará una muestra de
pus para su cultivo.
Abrir ligeramente la incisión con un mosquito y permitir
la salida espontánea del material acumulado.
Tras ello explorar la cavidad y desbridar cualquier tabicación
con el propio mosquito, con el mango de un
bisturí o con el dedo índice forrado de gasa, limpiando
de restos necróticos las paredes del absceso.
Hay que realizar un lavado abundante con suero salino
de la cavidad hasta la obtención de un líquido
de lavado claro.
Se colocará un drenaje en la cavidad según la disponibilidad
de material: drenajes comerciales de hule
blando (Penrose), drenaje de tejadillo o simplemente
una tira de gasa estéril o un dedo de guante
quirúrgico cortado por sus dos extremos. Un extremo
del drenaje se debe colocar en la profundidad
de la cavidad y el otro debe sobresalir lo suficiente
para que no pueda introducirse accidentalmente en
su totalidad (fig. 4). No es conveniente su fijación a
la superficie mediante puntos, ya que se deben retirar
a diario para realizar la cura y limpieza de la cavidad
hasta su cierre completo.
Si se drenan abscesos de gran tamaño mediante
una incisión muy amplia, es mejor colocar el drenaje
en una segunda incisión, más pequeña, realizada
en la zona más declive posible.
El proceso finaliza aplicando un apósito voluminoso
y absorbente.
Comentarios
Las curas, con lavado de la cavidad, deben ser frecuentes
para impedir el cierre de la incisión cutánea
antes de la curación del absceso. Se pretende una
cicatrización de dentro hacia fuera sin que se for-
men nuevas acumulaciones cerradas de pus. Por
ello se mantendrá el drenaje mientras drene algún
material, cambiándolo en las curas sucesivas.
Abscesos perianales
Protocolo de cirugía menor en atención primaria (y II)
Figura 3. Apertura de un absceso. Usar una hoja de bisturí
del n. o 11.
Figura 4. Drenaje de un absceso con tira de gasa estéril.
Por sus peculiaridades, precisan de algunos comentarios
específicos.
Resultan muy dolorosos, provocando gran intranquilidad
y nerviosismo en el paciente y dificultando especialmente
su manejo. Si es preciso, no hay inconveniente
en premedicar al paciente con un analgésico
potente y una benzodiacepina de corta acción
(loracepam 1-5 mg sublinguales, 30 min antes de la
intervención). Los abscesos grandes y la falta de
colaboración del paciente pueden exigir la realización
del procedimiento bajo anestesia general en un
entorno hospitalario.
9

FMC – Protocolos
Para definir la patología asumible en AP resulta fundamental
la localización del absceso (fig. 5). Las
claves para el diagnóstico diferencial son las siguientes:
– Abscesos perianales (60%) localizados en el tejido
subcutáneo adyacente al margen anal y originados
por la infección de alguna de las glándulas que
desembocan en el fondo de las criptas anales. Drenables
en AP.
– Abscesos isquiorrectales (25%) situados por fuera
del margen anal justo por debajo del esfínter. Drenables
en AP.
– El 15% restante son interesfinterianos y supraelevadores,
fácilmente distinguibles de los anteriores
mediante un tacto rectal al comprobar que la zona
fluctuante está por encima del esfínter anal. Éstos
se deben remitir siempre para tratamiento especializado
por requerir incisiones más amplias, incluyendo
el esfínter en ocasiones y tener alto riesgo de fistulización.
La incisión se realizará en la zona de máxima fluctuación,
lo más cercana al margen anal y en un eje
radial a su circunferencia (corte excéntrico). De esta
forma se intenta evitar la complicación más frecuente,
la posterior fístula anal, que puede aparecer hasta
en un 50% de los abscesos perianales.
Se debe poner especial cuidado en desbridar bien la
cavidad, pues es frecuente que existan tabiques internos
o incluso cavidades adyacentes comunicadas.
Por último, colocaremos un drenaje que ocupe toda
la cavidad y un apósito voluminoso absorbente.
Una contraindicación general al drenaje en AP son
los abscesos perianales de pacientes portadores de
leucemias o procesos linfoproliferativos.
10
Supraelevador Interesfinteriano
Perianal Margen anal Isquiorrectal
Figura 5. Localización anatómica de los abscesos perianales.
Procedimientos quirúrgicos
diagnósticos: biopsias
Biopsia punch 1,3,4,6,8-10,12-24
Es un método fácil y rápido de obtener un cilindro
de piel con una profundidad entre 7 y 9 mm. Esta
pieza ofrece suficiente información para la filiación
anatomopatológica de muchas lesiones cutáneas.
La cicatriz resultante es, con frecuencia, inaparente.
Indicaciones
Biopsia de lesiones cutáneas no filiadas (vasculitis,
lesiones de clínica atípica, etc.).
Extirpación completa de lesiones con diámetro menor
de 6 mm (nevus, queratosis seborreicas y actínicas,
cuernos cutáneos, etc.).
Mínima cirugía del quiste epidérmico (véase en
“Procedimientos quirúrgicos terapéuticos” el apartado
“Quistes epidérmicos”).
Otras indicaciones son la ablación de pequeños tatuajes,
la extirpación de cuerpos extraños (perdigones,
cristales, etc.) y de insectos (garrapatas, aguijones).
Material específico
Bisturíes-punch de hoja cilíndrica. Los de acero clásico
reesterilizables son muy económicos aunque
exigen el mantenimiento periódico de su afilado (fig. 6).
Actualmente se dispone de punchs desechables en
envase estéril de varios diámetros (Punch-biopsy
Stiefel ® de 2-8 mm) de excelente calidad y coste
aceptable (fig. 7). Para la biopsia resulta ideal, en
general, el de 4 mm.
Figura 6. Punch de acero esterilizables.

Bisturíes-punch de hoja elíptica. También desechables,
estériles y de varias dimensiones (Punch Elíptico
Ses Mediderm ® 3 × 7,5 mm, 4 × 8 mm y 6 × 12
mm; fig. 8). Con éstos se consigue un defecto de
piel fusiforme que, en teoría, facilita su sutura. Pese
a ello, su uso requiere de cierta habilidad y su capacidad
de corte puede resultar insuficiente en ciertas
zonas de piel gruesa.
Técnica
1. Preparación
Desinfectar la zona a tratar.
Infiltrar anestésico local con adrenalina alrededor de
la zona de interés para evitar la alteración de sus
características microscópicas.
2. Incisión
Con el pulgar y el índice de la mano no dominante,
tensar la piel en sentido perpendicular a las líneas
de tensión cutánea en la zona.
Colocar el punch circular verticalmente sobre la lesión
tomado con los dos primeros dedos de la mano.
Realizar un movimiento de rotación alternante
Protocolo de cirugía menor en atención primaria (y II)
Figura 7. Punch cilíndricos desechables. Figura 9. Incisión mediante presión-rotación del punch.
Figura 8. Punch elípticos desechables. Figura 10. Tracción y corte del cilindro de piel.
Figura 11. Pieza quirúrgica de la biopsia punch. El cilindro
incluye muestra de todas las capas cutáneas.
con presión suave y constante (fig. 9) profundizando
hasta notar una sensible disminución de la resistencia
(plano subcutáneo). Si se usa un punch elíptico
este movimiento se sustituye por un balanceo alternativo
en su eje mayor.
Retirar el punch, traccionar cuidadosamente de la
muestra con una aguja, garfio de piel o pinza y cortar
su base con una tijera o bisturí (fig. 10). A veces
el cilindro de piel (fig. 11) se separa espontáneamente
y queda incluido en la cámara del punch.
11

FMC – Protocolos
3. Cierre
Hacer hemostasia por compresión de la zona.
Suturar el defecto resultante (que será elíptico, aun
con el punch cilíndrico si se traccionó adecuadamente
de la piel) con 1 o 2 puntos sueltos en su diámetro
menor (fig. 12).
Figura 12. Cierre del ojal de punch con un punto simple.
Figura 13. Elevación de la lesión con la infiltración anestésica.
12
Figura 14. Inicio
del afeitado. La
mano contralateral
estabiliza la zona.
Precauciones
Profundizar todas las capas cutáneas para garantizar
una pieza útil y un cierre adecuado de la herida.
Evitar si es posible la biopsia por debajo de la rodilla
en pacientes con trastornos circulatorios.
La herida de punch de pequeño calibre (2-3 mm)
puede cerrar por segunda intención, con un buen
resultado estético sin necesidad de sutura (zonas
no visibles).
Escisión tangencial 1,3,4,6,9,10,12-14,23,24
Afeitado
Es una técnica de eliminación de las capas superficiales
de la piel (epidermis y dermis superior) que
precisa de una dotación instrumental mínima. Resulta
de rápida ejecución, no necesita sutura posterior
y cicatriza con muy poca reacción superficial.
Indicaciones
Biopsia o extirpación de lesiones superficiales sobreelevadas:
queratosis seborreicas, queratosis actínicas,
verrugas planas, acrocordones, fibromas
péndulos, etc.
Material específico
Hoja de bisturí del n. o 15 u hoja de afeitar de doble
filo (tipo Gillette ® esterilizada en autoclave).
Técnica
Desinfección de la zona. Al tratarse de una intervención
limpia, rápida y muy superficial no es preciso la
utilización de paños de campo.
Figura 15. Afeitado
completo. Sangrado
capilar del lecho.

Figura 16. Cauterización del lecho sangrante con bisturí
eléctrico.
Infiltrar el anestésico local con adrenalina bajo la lesión
produciendo un habón que sobreeleve la zona
eliminable (fig. 13). Procurar que los bordes del habón
sean regulares. Alternativamente puede bastar
con el enfriamiento cutáneo (con aerosol de cloruro
de etilo) o pomada anestésica (EMLA ® ).
Estabilizar la piel mediante tracción con dos dedos y
afeitar la lesión con la hoja del bisturí paralela a la
superficie cutánea mediante un movimiento lateral
bajo la misma (figs. 14 y 15).
Hacer hemostasia por compresión aplicando algún
agente hemostático (agua oxigenada, solución de
Monsel) o mediante bisturí eléctrico si se dispone
(fig. 16).
Tapar con un apósito vaselinado estéril (Linitul ® ) o
con una gasa impregnada en una pomada antiséptica.
Precauciones
En áreas cóncavas (surco nasolabial, etc.), donde
sea difícil manipular tangencialmente un bisturí, es
más fácil afeitar lesiones con una hoja de afeitar
curvada con dos dedos como muestra la figura 17.
El resultado estético es excelente, con una mínima
depresión cutánea de la zona. La frecuente hipopigmentación
central del área es transitoria. En zonas
expuestas no se debe emplear la solución de Monsel
(subsulfato férrico) como hemostático por el tatuaje
temporal que produce.
El afeitado de una lesión premaligna como la queratosis
actínica exige el estudio anatomopatológico
del espécimen y un seguimiento periódico del paciente.
Curetaje
Como la técnica anterior, se utiliza para obtener
muestras superficiales del tejido y para la exéresis
de lesiones que no afecten a todo el espesor de la
Protocolo de cirugía menor en atención primaria (y II)
piel, aunque permiten profundizar algo más que el
simple afeitado.
Indicaciones
Biopsia-extirpación de lesiones cutáneas sobreelevadas,
fundamentalmente el molusco contagioso.
También para queratosis seborreicas y actínicas,
verrugas periungueales, etc.
Material específico
Curetas desechables estériles (Curette Stiefel ® ) con
anillos de 4 o 7 mm de diámetro (figs. 18 y 19). Las
curetas de acero reesterilizables tienen el inconveniente
de precisar afilados frecuentes (fig. 20).
Figura 17. Técnica de afeitado en zonas poco accesibles.
Figura 18. Curetas desechables.
Figura 19. Curetas. Detalle del anillo.
13

FMC – Protocolos
Figura 20. Cureta esterilizable. Detalle de la cucharilla. Figura 22. Curetaje con bisturí eléctrico.
Figura 21. Tensado de la piel y manipulación de la cureta.
Técnica
Desinfectar la piel. No es imprescindible disponer de
paños de campo.
Como se trata de un procedimiento rápido, en caso
de lesiones múltiples (molusco, queratosis seborreicas,
etc.) es menos molesto enfriarlas con un aerosol
de cloruro de etilo inmediatamente antes de su
eliminación. En caso de lesiones de gran tamaño
puede necesitarse infiltración previa con anestésico.
Tomar la cureta como un lápiz y aplicar el anillo cortante
sobre la piel realizando un movimiento rápido
para extirpar la lesión en una sola pasada (fig. 21).
14
El proceso se repite más profundamente si queda
algún remanente tras el primer curetaje.
Hacer hemostasia como se comentó para el afeitado.
En el moluscum suele ser suficiente la compresión
con una gasa y no necesita apósito.
Colocar un apósito vaselinado.
Precauciones
El paciente realizará curas húmedas con tul vaselinado
o una pomada antiséptica (con povidona yodada,
sulfadiazina argéntica, etc.) hasta lograr la reepitelización,
en general, en 10 días.
El curetaje de una lesión premaligna como la queratosis
actínica exige el estudio anatomopatológico
del espécimen y un seguimiento periódico del paciente.
Una alternativa a la técnica descrita es realizar el
curetaje con un asa de electrobisturí que hemostasia
el lecho simultáneamente (fig. 22).
Procedimientos
quirúrgicos terapéuticos
Escisión fusiforme de lesiones
superficiales 1,3,4,6,8-10,12-15,23-26
Es la técnica básica para la eliminación de lesiones
y/o la obtención de biopsias cutáneas. Su dominio
resulta inexcusable para el médico de AP que oferte
CM a sus pacientes.
Su ventaja técnica es que permite un cierre primario,
técnicamente sencillo y de buenos resultados
estéticos (herida lineal). No requiere ningún instrumental
quirúrgico aparte del convencional.

Indicaciones
Extirpación completa de lesiones cutáneas superficiales
(nevus, dermatofibromas, etc.).
Biopsia de un fragmento de una lesión cutánea de
gran tamaño para su filiación histopatológica.
Técnica
Resultan de aplicación todos los pasos descritos en
el apartado “Maniobras quirúrgicas elementales”
(primera parte de este protocolo), con las siguientes
consideraciones específicas:
1. Diseñar a priori la línea de incisión pintándola
con un rotulador de la siguiente forma (fig. 23):
– La relación largo/ancho del huso de piel a extirpar
debe ser de 3:1.
– Ambos extremos deben tener un ángulo máximo
de 30° para evitar la elevación cutánea de ambos
polos de la herida al suturarla (“orejas de perro”).
– Respetar al menos un margen de 2 mm de piel
sana en torno a la lesión a escindir.
– El eje mayor del huso debe situarse paralelo a las
líneas de tensión cutáneas de la zona (véase figura
32 de la primera parte).
2. Estabilizar (tensar) la piel entre dos dedos y realizar
el corte de la misma en todas sus capas, a lo largo
de todo el ojal quirúrgico (fig. 24). Para ello el bisturí
debe iniciar y acabar verticalmente la incisión,
profundizando hasta la grasa subcutánea (fig. 25).
3. Separar la pieza del tejido profundo, cortando su
base con ayuda de una tijera curva o del propio bisturí.
La tracción de un extremo del huso con un
mosquito (fig. 26), gancho de piel o punto de sutura
(fig. 27) facilita la maniobra.
4. Hacer hemostasia según requerimientos (lazadas
de catgut o electrobisturí si se dispone).
5. Comprobar la resistencia al cierre que la herida
presenta intentando la aproximación de los bordes
con la mano. Si no se consigue fácilmente, se realiza
la disección subcutánea de todo el contorno de la
herida. Puede realizarse de forma cortante (con la
hoja del bisturí) o roma (con el mango del propio
bisturí, tijeras o mosquitos) como se explica en las
figuras 33, 34 y 40 de la primera parte del protocolo.
Tras ello la piel de la zona disecada debe desplazarse
fácilmente sobre los tejidos subyacentes. Finalizar
explorando en todos sus bordes la herida,
descartando puntos de sangrado abundante en el
área de disección (la disección roma minimiza la posibilidad
de lesión de vasos importantes).
6. Cerrar la herida evitando la formación de cavidades:
– En zonas de piel delgada basta con una sutura
superficial de múltiples puntos sueltos (fig. 28) o de
30°
Protocolo de cirugía menor en atención primaria (y II)
Figura 24. Incisión del ojal quirúrgico.
3
Figura 23. Dimensiones ideales en la escisión fusiforme.
Figura 25. Posición del bisturí durante su trayectoria.
Figura 26. Tracción de la pieza con un mosquito para su
corte en profundidad.
1
15

FMC – Protocolos
Figura 27. Alternativas de tracción del huso.
Figura 28. Resultado lineal tras el cierre correcto del defecto
fusiforme.
puntos de colchonero verticales (si queda cierta tensión).
– En heridas más profundas sobre zonas de piel
gruesa, cerrar por planos con puntos enterrados reabsorbibles
en las zonas que tienen resistencia a la
tracción (unión fascia/hipodermis y unión hipodermis/dermis)
antes de suturar superficialmente la epidermis
(véase técnica y materiales en “Cierre tisular”,
apartado de la primera parte del protocolo).
Precauciones
En áreas pilosas las incisiones cutáneas deben hacerse
paralelas a la disposición de los folículos pilosos
para evitar la transección de los mismos y el
crecimiento posterior de pelos en el interior de la herida
quirúrgica (fig. 29).
La escisión fusiforme de lesiones faciales debería
reservarse para médicos con un especial entrena-
16
Figura 29. Incisión cutánea en áreas pilosas.
miento en los requerimientos plásticos de la cirugía.
La necesidad de garantizar márgenes de seguridad
en torno a zonas en las que una tracción cicatricial
tendría efectos claves (párpados, labios, alas nasales,
etc.), el riesgo de lesión importante (nervio facial,
conducto de Stenon, etc.) y la necesidad de dominar
el conocimiento de las unidades regionales
estéticas de mínimo impacto plástico, justifican la
derivación sistemática de estos casos.
Extirpación de lesiones
subcutáneas 1,3-6,9,12,14
Quistes epidérmicos
Son los mal llamados quistes sebáceos, ya que su
contenido habitual es la queratina. Clínicamente se
manifiestan como tumoraciones lisas, redondeadas,
móviles y bien definidas que pueden estar adheridas
al tejido circundante. En el cuero cabelludo se
tratan de quistes tricolemales, de aspecto similar.
Su tratamiento convencional consiste en la extirpación
completa del quiste manteniendo su cápsula íntegra.
Técnica (fig. 30)
Delimitado el quiste por palpación, se pinta un huso
sobre su superficie de longitud similar al diámetro
del quiste y orientado según las líneas de tensión
cutáneas.
Infiltración superficial de anestésico local en la zona
de corte cutáneo e infiltración profunda alrededor
del quiste. Conviene usar simultáneamente un vaso-

Figura 30. Incisión cutánea, disección y extracción de un
quiste.
constrictor para facilitar una disección posterior poco
sangrante.
Incisión cuidadosa del huso de piel sin llegar a cortar
la cápsula del quiste.
El huso de piel cortado queda adherido a la cúspide
del quiste, lo que permite su tracción con un mosquito.
Con movimientos sucesivos en las distintas
direcciones se va exponiendo el quiste en toda su
superficie, disecando la cápsula de sus uniones a
tejidos vecinos con la ayuda de una tijera o mosquito
curvos. La ampliación simultánea del campo quirúrgico
por un ayudante que manipule unos separadores
sobre los bordes de la herida cutánea resulta
inestimable para facilitar la extracción de la tumoración
íntegra junto al huso de piel.
Hemostasia y sutura con puntos sueltos reabsorbibles
de la dermis.
Protocolo de cirugía menor en atención primaria (y II)
Figura 31. Quiste epidérmico en región facial de reciente
aparición.
Figura 32. Incisión de la piel y la cápsula en la cúspide
del quiste (usar hoja de bisturí del n. o 11).
Sutura superficial de la piel y colocación de un apósito
compresivo que evite la acumulación de sangre
en la zona.
Comentarios. Mínima cirugía del quiste
epidérmico 27,28
Es una técnica alternativa, de excelente resultado
estético, para eliminar quistes que no hayan sufrido
episodios de inflamación traumática o infecciosa
previa (no adherido al tejido adyacente), minimizando
la cicatriz posterior (fig. 31).
Se anestesia la zona, se realiza una pequeña incisión
de 3-4 mm (fig. 32), o un ojal de punch, que perfore
la piel y la cápsula del quiste, y se exprime su
contenido por compresión periférica (fig. 33). Una
vez vacía, la cápsula del quiste se extrae con ayuda
17

FMC – Protocolos
Figura 33. Expresión del contenido del quiste.
Figura 34. Tracción de la cápsula con un mosquito.
Figura 35. Resultado estético a corto plazo.
Figura 36. Incisión y extracción de un lipoma.
18
de un mosquito por el pequeño orificio (fig. 34). Tras
cerrar con 1-2 puntos de sutura, se coloca un vendaje
compresivo que evite la formación de hematomas.
Con frecuencia la cicatriz resulta inaparente, como
puede apreciarse al cabo de 3 semanas en la figura
35.
Lipomas
Son colecciones de grasa mal delimitadas en el tejido
subcutáneo, de muy sencilla eliminación.
Técnica
Delimitado el lipoma por palpación, se pinta una línea
de incisión sobre éste, siguiendo las líneas de
tensión.
Se infiltra anestesia local profundamente alrededor
del lipoma.
Se incide la piel hasta el tejido celular subcutáneo.
Se pinza el lipoma, con uno o varios mosquitos, y se
tracciona a la vez que se realiza una compresión
desde los laterales de la herida (fig. 36). Como las
adherencias al tejido celular subcutáneo son mínimas
salen con mucha facilidad.
Hemostasia y sutura con puntos sueltos reabsorbibles
en tejido subcutáneo.
Sutura de piel y colocación de apósito compresivo.
Cirugía de la uña 1,3,4-6,8,12-14,29-36
Indicaciones
Tratamiento de hematomas subungueales.
Tratamiento de infecciones (paroniquias y panadizos).
Tratamiento de la uña encarnada (onicocriptosis).
Tratamiento de deformidades anatómicas de la uña.
Realización de biopsias diagnósticas (exclusión del
melanoma, infecciones crónicas, distrofias ungueales,
etc.).
Técnicas
Evacuación de un hematoma subungueal
En los traumatismos digitales es frecuente la producción
de un hematoma a tensión bajo la uña, habitualmente
muy doloroso. Una forma sencilla y rápida
de aliviar al paciente el dolor es la realización
precoz de un orificio en la tabla ungueal para drenar
el hematoma.
Después de la limpieza y desinfección de la zona,
se calentará un “clip” de papelería a la llama de un

Figura 37. Aplicación de un clip incandescente sobre la
uña para evacuar un hematoma subungueal.
mechero hasta su incandescencia. Se aplicará inmediatamente
sobre la uña hasta perforarla por disolución
y obtener acceso al hematoma (fig. 37).
Una ligera presión del pulpejo afectado vaciará
completamente la colección hemática.
Otra alternativa es la realización del orificio con un
cauterio portátil (fig. 38). Por último aplicaremos un
antiséptico.
No se evacuarán, sin estudio específico del paciente,
los hematomas producidos espontáneamente
(por posible relación con alteraciones en la coagulación
sanguínea).
Preparación preoperatoria para la cirugía
ungueal (igual para todas las técnicas que se
describen a continuación).
Lavado con agua y jabón y desinfección a fondo de
la uña y dedo, pincelando ampliamente con povidona
yodada.
La anestesia digital completa se obtiene en pocos
minutos tras inyectar 1 ml de anestésico local sin
vasoconstrictor en cada cara lateral de la primera
falange (fig. 39).
La cirugía ungueal resulta en general muy sangrante.
Para facilitar los procedimientos, éstos se efectuarán
bajo isquemia digital colocando una banda compresiva
en la raíz del dedo a intervenir. Se puede usar
un dedo de guante de látex cortado o una tira de
gasa, sujetos a tensión con un mosquito (fig. 40).
Hasta 15 min se puede mantener con toda seguridad
el dedo en isquemia.
Protocolo de cirugía menor en atención primaria (y II)
Figura 38. Aplicación del cauterio sobre la uña para evacuar
un hematoma.
Figura 39. Anestesia digital del primer dedo del pie. Se
repite la inyección en la cara opuesta.
Figura 40. Tira
de gasa colocada
para provocar
isquemia digital.
19

FMC – Protocolos
Biopsia ungueal
El lecho ungueal se puede biopsiar mediante punch
o escisión fusiforme, si previamente se practicó
avulsión de la lámina ungueal, o mediante la técnica
del doble punch consecutivo de calibre decreciente
sin necesidad de avulsión ungueal (fig. 41). Es
aconsejable la interconsulta con el dermatólogo antes
de la realización de una biopsia ungueal para
confirmar su pertinencia.
Tratamiento de la paroniquia
Se trata de una infección de la falange distal, alrededor
de las zonas proximal y lateral de la uña, a nivel
subcuticular. Son más frecuentes con los traumatismos
continuados de la cutícula (manipulación
de “padrastros” o manicura reciente).
20
4 mm
3 mm
Figura 41. Doble punch consecutivo para biopsiar el lecho
ungueal.
Figura 42. Incisión para el drenaje de paroniquia.
En la fase incipiente se prescriben antibióticos sistémicos
(amoxicilina-clavulánico o cloxacilina) y se intentan
delimitar con baños o fomentos calientes.
Si la lesión progresa hacia su abscesificación se drenará
su contenido (véase el apartado “Drenaje de
abscesos”), incidiendo la zona de máxima fluctuación
en una línea periungueal (fig. 42). En general se necesitan
curas frecuentes hasta su completo control.
Tratamiento de los panadizos
En este caso la infección se localiza en el pulpejo
del dedo. En general, se deben a pequeñas heridas
o erosiones cutáneas próximas y la repercusión sin
tratamiento puede ser importante, incluso con extensión
de la infección al hueso falángico.
Además de su incisión y drenaje por la zona de máxima
fluctuación, se precisa un concienzudo desbridado
de la cavidad y la administración de un antibiótico
de amplio espectro por vía oral.
Avulsión de la lámina ungueal
Consiste en la separación y extracción completa o
parcial de la uña (lámina ungueal).
Está indicada en infecciones ungueales extensas,
onicocriptosis bilateral resistente a otros tratamientos,
onicogrifosis, distrofias ungueales y arrancamientos
traumáticos incompletos.
Para el despegamiento de la uña de su lecho se utiliza
un separador de Kil (fig. 43) o una pinza de Kocher.
Es más sencillo iniciar la maniobra distalmente
(fig. 44) hasta despegar toda la uña, traccionando
después de la misma con una pinza gruesa (fig. 45)
hasta su completa eliminación (fig. 46).
Matricectomía lateral
Está indicada en la onicocriptosis recidivante, evitando
el crecimiento ungueal futuro en el borde
afectado por destrucción de la matriz ungueal a dicho
nivel. En casos bilaterales y rebeldes a otras alternativas
se puede realizar una matricectomía total.
Consiste en la escisión o destrucción de una parte
de la matriz ungueal, con la siguiente sistemática:
– En primer lugar se realiza una avulsión parcial de
la uña mediante un corte longitudinal con bisturí de
todo el borde afectado (se inicia sobre la piel que
cubre la matriz ungueal y se recorre toda la uña
hasta su borde libre). Si el grosor lo hace dificultoso
se realiza con tijera en sentido inverso (fig. 47).
– Se libera entonces la porción lateral de uña incarnada,
extrayendo este fragmento de uña cortado
con una pinza (fig. 48).

Figura 43. Separador de Kil. La paleta se introduce entre
la uña y su lecho hasta el despegamiento completo.
Figura 44. Introducción de una pinza de Kocher para
despegar la uña.
– A continuación se accede a la matriz a través de
la incisión del pliegue ungueal, se diseca la porción
lateral de ésta con ayuda de una pinza, y se elimina
cualquier resto mediante el raspado o curetaje de la
zona (fig. 49). Puede también destruirse la matriz
Protocolo de cirugía menor en atención primaria (y II)
Figura 46. Lecho ungueal tras avulsión ungueal completa.
Figura 47. Corte longitudinal con tijera del margen encarnado
de la uña.
Figura 45. Tracción de la uña hasta su extracción. Figura 48. Extracción de la porción lateral de uña.
mediante su cauterización aplicando a la zona una
torunda de algodón mojada en una solución de fenol
al 80%, durante 3-5 min.
– Por último se sutura la incisión del pliegue con
puntos sueltos (fig. 50).
21

FMC – Protocolos
Figura 49. Raspado de la matriz ungueal con la hoja del
bisturí.
Figura 50. Cierre de la zona disecada con puntos simples.
Figura 51. Resección del reborde cutáneo hipertrófico de
la uña encarnada.
Si existe gran hipertrofia del reborde cutáneo lateral
(en las onicocriptosis de larga evolución), simultáneamente
a la técnica descrita se extirpa un huso de
piel “en cuarto de naranja” de dicho borde (fig. 51).
La curación se puede hacer por segunda intención o
suturando la zona cruenta con puntos dados a través
de la lámina ungueal restante contra cierta resistencia.
22
Cuidados posquirúrgicos
Los cuidados tras las intervenciones anteriores también
son comunes: se coloca un apósito vaselinado
o impregnado en pomada antibiótica y, a continuación,
un vendaje digital compresivo (fig. 52). Las curas
posteriores deben ser frecuentes, una o dos veces
al día, al menos durante 2 semanas si se avulsionó
la lámina ungueal.
Precauciones
Se contraindica especialmente la cirugía ungueal en
AP en los pacientes diabéticos y con enfermedades
vasculares periféricas.
Si la zona incarnada presenta infección activa se
pautará un antibiótico oral y se aplicará un antiséptico
local hasta controlar la supuración antes de intervenir.
No olvidar el consejo sobre la forma de cortar las
uñas (rectas, sin curvar su borde) y el calzado apropiado
(ancho y transpirable) en los pacientes con
uña encarnada recidivante. Si la uña es muy gruesa,
el limado periódico de la superficie ungueal debilita
la presión ejercida sobre sus bordes y previene
recaídas.
Trombectomía hemorroidal 1,3,8,12
La trombosis aguda de una hemorroide externa es
un motivo de consulta ocasional en AP, habitualmente
con carácter urgente. El paciente refiere un
Figura 52. Vendajecompresivo
digital tras cirugía
ungueal.

dolor anal intenso de inicio súbito, descubriéndose
por inspección una tumoración anal dura y dolorosa,
del tamaño de un garbanzo, de color azulado, traduciendo
la presencia del coágulo.
Si el paciente es atendido durante las primeras 48 h
de evolución del cuadro, el beneficio de la escisión
es claro. Después de ese plazo los síntomas suelen
haber mejorado lo suficiente para no hacer necesaria
la intervención (que resultaría factible, en cualquier
caso, de persistir un dolor intenso).
Material necesario
Anestésico local con vasoconstrictor.
Hoja de bisturí n. o 15 u 11 (o una tijera de tejidos).
Mosquito curvo.
Técnica (fig. 53)
Limpiar ampliamente la zona perianal con una solución
antiséptica.
Infiltrar con 2-5 ml de anestésico local la base de la
hemorroide trombosada. Usar para ello la aguja
más fina posible (de insulina) para minimizar las
molestias sobre una zona de gran sensibilidad.
Escisión de una pequeña elipse de piel sobre la hemorroide
trombosada.
Extracción de los trombos mediante la expresión de
la zona. Conviene explorar la cavidad con la punta
del mosquito para garantizar la eliminación de todos
los trombos y romper cualquier septo existente.
Habitualmente no es preciso hacer hemostasia de la
herida. Si el sangrado resulta excesivo puede cauterizarse
la zona.
La herida se deja abierta para su curación por segunda
intención.
Comentarios
Aconsejar al paciente baños de asiento fríos, diluyendo
un antiséptico en el agua (povidona yodada)
dos o tres veces al día durante una semana. Una
única visita médica de control tras este período suele
resultar suficiente para el alta.
Conviene pautar regladamente un laxante osmótico
(lactulosa) y, si es preciso, analgésicos orales.
Plantear las modificaciones dietéticas adecuadas en
caso de estreñimiento crónico y recordar al paciente
que la sedestación prolongada en el baño es motivo
de recurrencia del cuadro.
En raras ocasiones, la herida quirúrgica puede infectarse.
Junto a las curas locales resulta aconsejable
un antibiótico de amplio espectro por vía oral
(amoxicilina-clavulánico).
Protocolo de cirugía menor en atención primaria (y II)
Figura 53. Trombectomía hemorroidal. 1: infiltración con
anestésico. 2: escisión fusiforme de la hemorroide para
extraer los trombos. 3: defecto cutáneo resultante que cicatriza
por segunda intención.
Procedimientos
destructivos
Criocirugía 1,3,4,9,12,37-58
La criocirugía dermatológica consiste en la destrucción
de lesiones cutáneas mediante su congelación
brusca y controlada con productos criogénicos.
Por varios motivos, la crioterapia resulta una técnica
ideal para establecer un primer contacto con la CM
en AP aún por médicos sin experiencia quirúrgica
previa (tabla 2).
1
3
2
23

FMC – Protocolos
Indicaciones en atención primaria
Lesiones cutáneas benignas superficiales (verrugas
vulgares, verrugas planas, moluscos contagiosos, queratosis
seborreicas, quiste mucoide, dermatofibroma).
Ciertas lesiones premalignas: queratosis actínicas
únicas o en número reducido.
Material necesario
Agentes criogénicos. En AP se pueden utilizar dos
agentes de distintas características (tabla 3):
1. Nitrógeno líquido. Es el criógeno estándar, barato
y muy ampliamente experimentado. En nuestro
medio está poco difundido en AP por su necesidad
de ser almacenado en un contenedor con válvula de
descompresión que evite su rápida evaporación a
temperatura ambiente o accidentes por sobrepresión
de envase (punto de ebullición –195,6 °C).
2. Mezclas criogénicas de “baja congelación”. En
España sólo existe el dimetil-éter y propano (DMEP)
que consigue mediante evaporación una temperatu-
24
TABLA 2. Ventajas de la criocirugía
Técnica muy estandarizada, fácil de adquirir con un
breve aprendizaje
Ejecución rápida y sencilla que consume muy poco
tiempo de consulta y es bien tolerada por el
paciente:
No requiere una preparación preoperatoria
de la piel
No precisa anestesia local
La técnica por sí misma aporta hemostasia
No requiere sutura
No implica riesgo eléctrico (portadores
de marcapasos)
Precisa pocos cuidados postratamiento, con bajo
riesgo de infección
Curación rápida de excelente resultado cosmético
TABLA 3. Punto de ebullición de los agentes
criogénicos y formas de uso útiles en atención
primaria
Producto/técnicas de aplicación Temperatura
Nitrógeno líquido –195,6 °C
Torunda tópica
Vaporización directa (crioaerosol)
Aerosol de dimetil-éter y propano –57 °C
Torunda tópica
ra de –57 °C, no tan profunda como la del nitrógeno
líquido (NL), pero suficiente al menos para la destrucción
de lesiones cutáneas benignas. Se comercializa
en kits de tratamiento (Histofreezer ® ) que incluyen
un envase del producto presurizado y torundas
para su aplicación.
Complementos para la aplicación de los agentes
criogénicos.
1. Criosprays de NL (Cry-Ac ® , Crioskin ® ; fig. 54).
La forma más precisa y cómoda de aplicar el NL es
mediante un recipiente-pistola que proyecta un chorro
graduable del agente sobre la lesión hasta su
congelación (fig. 55). Exigen cierta inversión en infraestructura.
2. Torundas de algodón. La forma de criocirugía
más elemental y accesible en AP es tocar la lesión
Figura 54. Modelo
de crioaerosol
con boquillas
y aplicadores de
varios calibres.
Figura 55. Pulverización de nitrógeno líquido con Cry-Ac ® .

con una torunda de algodón impregnada en el producto.
– Para el NL se puede fabricar manualmente enrollando
una bola de algodón al extremo de un bastoncillo
de madera. La torunda, de tamaño algo inferior
a la lesión a tratar, se empapa por inmersión en
un recipiente desechable (vaso de plástico) con una
pequeña cantidad de NL (fig. 56) y se pone inmediatamente
en contacto con la lesión a destruir.
– El DMEP suministra sus propios aplicadores desechables
de varios calibres en el kit (unos conductos
rígidos huecos terminados en una torunda de
algodón y foam). Para cada paciente, se acopla un
aplicador al recipiente y se presiona el pulsador
hasta que la torunda se sature del producto y gotee
(fig. 57).
Con ambos agentes, las torundas deben aplicarse
verticalmente sobre la lesión para concentrar la temperatura
más baja posible en su punta y lograr la
máxima congelación.
Técnica de congelación cutánea
Para obtener una destrucción efectiva de la lesión
cutánea debe garantizarse una extensión y un tiempo
de congelación adecuados.
a. Extensión de la congelación. La aplicación del
agente criogénico produce un bloque de congelación
en la zona tratada fácilmente identificable por el
blanqueamiento de la piel. La destrucción tisular
efectiva ocurre a partir de los –20 °C. La zona letal
(bajo dicha temperatura) sólo alcanza hasta 2-3 mm
por dentro de los bordes visibles del bloque cutáneo
congelado. Por ello se debe congelar un halo perilesional
de piel sana de 3 mm en todos los márgenes
de la lesión cutánea (fig. 58).
b. Tiempo de congelación. La aplicación del agente
criogénico se mantendrá hasta que la superficie tra-
Protocolo de cirugía menor en atención primaria (y II)
Figura 56. Inmersión de la torunda en nitrógeno líquido. Figura 57. Kit de DMEP, aerosol y aplicadores desechables.
Figura 58. Bloque cutáneo congelado con halo perilesional
de 3 mm.
tada esté blanquecina (bloque de congelación). En
ese momento la lesión se encuentra bajo una temperatura
letal, y así debe mantenerse durante un
tiempo suficiente que garantice su completa destrucción:
al menos 20 s para las lesiones superficiales
y de pequeño tamaño (verruga plana, molusco
contagioso, lentigo solar, etc.) y 45-60 s para las lesiones
más gruesas (verruga común, queratosis seborreica,
queratosis actínicas hipertróficas, etc.)
En la práctica se debe comprobar con un segundero
la duración del bloque de hielo cutáneo tras la aplicación
(fig. 59). Si la zona se descongela (recupera
su coloración normal) antes del tiempo aconsejado
para cada lesión, se repiten nuevas congelaciones
intermitentes hasta sumar en conjunto el tiempo de
congelación total previsto.
Advertencias al paciente
Durante la congelación, el daño térmico se traduce
clínicamente en sensaciones de quemazón, esco-
25

FMC – Protocolos
Figura 59. Comprobación del tiempo de congelación.
zor y/o dolor fácilmente soportables, que alcanzan
su cénit durante la descongelación de la zona tratada,
unos 2 min después de la aplicación. Tras
ello, la secuencia de acontecimientos esperables
en los tejidos es la siguiente: inflamación aguda
(eritema) en pocos minutos, formación de ampolla
(no siempre) ocasionalmente hemorrágica en 24-
48 h y reepitelización completa en 7-14 días sin
dejar cicatriz.
Tras el tratamiento, la zona no precisa apósito o
vendaje y puede ser lavada sin restricciones. Tras la
eliminación de la zona necrosada puede aplicarse
un antiséptico general (povidona yodada) en la denudación
epidérmica. La infección de la zona congelada
es muy rara. No está justificado el uso de
antibióticos de forma profiláctica.
En general la zona tratada se debe revisar a las 2
semanas. Si persisten restos lesionales se puede
plantear su nueva congelación.
Precauciones de la criocirugía
en atención primaria
Al no aportar pieza para el estudio histológico, la
criocirugía se aplicará siempre tras un diagnóstico
de certeza. En caso de duda, debe realizarse la interconsulta
con el dermatólogo.
Todas las torundas (y el vaso para empaparla en el
caso del NL) deben desecharse tras su uso en un
paciente, pues el frío no inactiva eficazmente virus y
bacterias potencialmente infectivos.
Si la lesión es muy queratósica (verruga plantar,
etc.) se debe aplicar un tratamiento coadyuvante
que facilite su congelación. El paciente puede usar
un queratolítico (vaselina salicílica al 40%, etc.) la
semana previa a la intervención. Antes de la congelación
se efectuará el curetaje o afeitado de la capa
córnea (fig. 60).
26
Figura 60. Raspado precongelación de una verruga plantar.
Es frecuente la hipopigmentación de la zona tratada,
habitualmente transitoria. Se deben valorar tratamientos
alternativos en sujetos de raza negra o
piel oscura.
La flictena postratamiento en pocas ocasiones se infecta.
Si resulta dolorosa se puede puncionar con
una aguja estéril descomprimiéndola o retirarla completamente
con un bisturí y realizar curas húmedas.
La congelación excesiva puede producir una cicatriz
residual, generalmente atrófica, o una depilación definitiva
por destrucción de folículos pilosos (precaución
en cejas y cuero cabelludo). Para evitarlo, hasta
conocer su susceptibilidad al frío, la primera congelación
de un paciente debe ser superficial. Si es
preciso se repetirán posteriormente nuevas aplicaciones.
Zonas con riesgos específicos de la criocirugía:
– Posible edema importante: zona periorbitaria,
frente, cuero cabelludo y genitales. Advertir a los
pacientes.
– Riesgos de lesión nerviosa: cara lateral de dedos,
fosa ulnar, zona posterolateral de lengua.
– Congelación especialmente dolorosa: en labios,
párpados, uñas de manos y pies; se puede realizar
el procedimiento bajo anestesia local.
– Precipitación de cefalea vascular: congelaciones
en frente o sienes.
En pacientes con compromiso circulatorio (vasculopatías,
neuropatías) evitar congelaciones bajo las
rodillas por su riesgo de ulceración.
Si la lesión está en una zona con infección cutánea
activa debe tratarse la misma con anterioridad a la
criocirugía.
En mucosas y en la lengua no se debe realizar criocirugía
salvo que se disponga de unos terminales
especiales que se acoplan a los crioaerosoles, ya
que las torundas se quedan pegadas y pueden dañar
la superficie mucosa al despegarlas.

Los pacientes con piel dañada (daño solar, radiación,
abuso de esteroides tópicos, etc.) exigen reducir
el tiempo de congelación por su mayor susceptibilidad
a la necrosis.
Ciertas situaciones clínicas infrecuentes (macroglobulinemia,
hepatitis B crónica severa, mononucleosis
infecciosa, sífilis, etc.) producen una exagerada respuesta
a la criocirugía por altos niveles de crioglobulinas
circulantes con riesgo de necrosis profunda.
No existe experiencia en el resultado del DMEP para
el tratamiento de lesiones premalignas.
Elección de la técnica crioquirúrgica
adecuada a cada EAP
En la tabla 4 se resumen en algunas ventajas e inconvenientes
de cada técnica de criocirugía cutánea que
deben valorarse al elegir la técnica de criocirugía.
En principio un EAP grande con un buen volumen
colectivo de actividad quirúrgica, situado en una zona
accesible a un proveedor de NL, podría plantearse
la inversión en un contenedor de NL y pistolas de
crioaerosol. Con un buen circuito de transporte (el
mismo que se usa para la remisión de muestras al
laboratorio o el propio correo interno del área sanitaria)
otros equipos dispersos de su entorno podrían
realizar sesiones de criocirugía con NL y torundas a
bajo coste, transportando desde el contenedor central
pequeñas cantidades de NL mediante termos
domésticos, donde el producto se mantiene durante
algunas horas.
En el extremo opuesto, en dispositivos asistenciales
de ubicación geográfica especialmente aislada o en
los que realizarán criocirugías de forma más esporádica,
el kit de DMEP puede resultar eficiente. Pe-
se al mayor coste del producto respecto al NL resulta
una alternativa valorable por no precisar ninguna
otra infraestructura complementaria para su aplicación
y almacenado. Además, la facilidad de transporte
permitiría incluso el uso ocasional en el domicilio
de pacientes inmovilizados.
Electrocirugía
y cauterización 1,3,4,9,59-63
Los aparatos de electrocirugía transforman la energía
eléctrica de la red (corriente alterna de alta frecuencia)
en calor por la resistencia de los tejidos al
paso de la corriente. Según la longitud de onda de la
corriente se consiguen diferentes aplicaciones: electrodesecación,
electrocoagulación y electrosección.
Material específico
Protocolo de cirugía menor en atención primaria (y II)
Para realizar electrocirugía de forma segura en AP
se necesita un equipo adecuado (bisturí eléctrico)
que incluya:
– Una fuente de energía, en principio suficiente con
un generador monopolar de 120 W (fig. 61). Casi todos
los aparatos tienen un selector de intensidad.
– Un circuito del paciente, formado por el electrodo
terapéutico (mango con cabezales intercambiables)
y el electrodo de dispersión (la placa que cierra el
circuito colocada en alguna zona distante del cuerpo
del paciente).
– Un circuito de oscilación o selector de frecuencia,
es decir, el mando con el que se modifica la onda y
se selecciona el método de terapia. En algunos modelos
el selector de técnica deseada es de código
TABLA 4. Ventajas/inconvenientes de las técnicas crioquirúrgicas habituales en atención primaria
NL con crioaerosol NL con torunda Aerosol DMEP
Coste del producto criogénico Bajo Bajo Alto
Coste de infraestructura de almacenamiento Alto Alto Bajo
Coste de infraestructura de aplicación Alto Bajo Bajo
Portabilidad Baja Media Alta
Precisión (adaptación al tamaño de lesión) Alta Media Baja
Aprendizaje técnico Medio Sencillo Sencillo
Molestias del paciente Frecuentes/leves Frecuentes/leves Frecuentes/leves
Complicación Infrecuente Infrecuente Infrecuente
Eficacia en lesiones benignas Alta Alta Alta
Eficacia en lesiones premalignas Alta Alta Desconocida
NL: nitrógeno líquido; DMEP: dimetil-éter y propano.
27

FMC – Protocolos
Figura 61. Equipo monopolar básico para electrocirugía
dermatológica.
universal y se sitúa en el propio mango: botón azul
para coagulación y botón amarillo para corte.
Los electrodos que se utilizan más frecuentemente
en CM son los de punta fina y bola para electrodesecación
y electrocoagulación, y los de lazada para
electrosección (fig. 62). Mango y electrodos precisan
ser esterilizados tras cada uso (aunque existen
también electrodos desechables de un solo uso).
Indicaciones en atención primaria
Electrodesecación: destrucción de lesiones superficiales
(queratosis seborreica y actínicas, verrugas y
nevos epidérmicos de pequeño tamaño, etc.).
Electrocoagulación: realización de hemostasia. Es
la indicación principal en CM.
Electrosección: corte de tejidos. En CM sólo se utiliza
para la eliminación de pequeñas lesiones pediculadas
(acrocordones y fibromas blandos).
Técnicas
Electrodesecación (fulguración)
Seleccionado este modo, el generador produce una
corriente de alto voltaje, bajo amperaje y muy amortiguada,
que produce un daño muy superficial de los
tejidos.
Tras pincelar la piel con un antiséptico sin alcohol y
anestesiar la zona, se aplica el electrodo a la superficie
de la lesión, moviéndolo lentamente hasta la
aparición de burbujas en la misma. Es importante
no presionar, pues se requiere aire en medio de la
corriente para que ésta sea efectiva. A continuación
se elimina la lesión fulgurada frotando con una gasa
o raspando con una cureta y se cubre con un apósito
vaselinado; algunas lesiones pueden requerir varias
fulguraciones sucesivas.
28
Figura 62. Detalle de los electrodos más usados (punta,
bola y lazada).
Esta técnica no debe utilizarse si existen dudas sobre
la naturaleza de la lesión a destruir, ya que no
se obtiene ninguna muestra de tejido para analizar.
Los fibromas blandos o péndulos de mayor tamaño
se pueden afeitar y después electrodesecar la superficie
sangrante, igual que algunos nevos (figs. 14-16).
Electrocoagulación
Con una corriente de menor voltaje, más alto amperaje
y moderadamente amortiguada, se penetra más
profundamente y se produce una hemostasia eficaz
por coagulación de los tejidos.
Para evitar la excesiva destrucción de tejido del lecho
quirúrgico durante el proceso (lo que interferiría
la cicatrización normal) conviene aplicar la corriente
indirectamente tocando sobre una pinza o mosquito
que tome selectivamente el vaso sangrante (fig. 63).
Pese a ello, si el sangrado es en sábana y resulta
incoercible se pueden dar pequeños toques con el
electrodo por toda la zona sangrante.
Figura 63. Esquema de la hemostasia correcta. El bisturí
contacta con la pinza que tiene clampado el vaso.

Figura 64. Cauterio portátil de baterías (HTC Fiab ® ).
Figura 65. Detalle de la resistencia del cauterio.
Electrosección
Con una corriente de bajo voltaje, alto amperaje y
muy ligeramente amortiguada se consiguen el corte
de los tejidos pero no su electrocoagulación, por lo
que casi no se utiliza en CM (resulta un corte muy
traumático para la curación posterior de la herida
quirúrgica).
Su utilidad exclusiva en CM sería la eliminación de
pequeñas lesiones pediculadas (fibromas blandos o
acrocordones) que se pueden electroseccionar con
un electrodo en asa o de lazada (fig. 22) y no suele
requerir electrocoagulación.
Cauterización
Si no se dispone de acceso a un bisturí eléctrico,
otra posibilidad técnica de producir hemostasia rápida
es el cauterio (termocoagulación por quemado tisular).
En AP resultan especialmente asequibles los
electrocauterios portátiles (fig. 64) que producen
mediante pilas convencionales (1,5 voltios) hasta
1.200 °C en el extremo de su resistencia (fig. 65).
Como en el caso del bisturí eléctrico conviene emplear
técnicas económicas en la destrucción tisular
producida al coagular un punto sangrante.
Precauciones
El uso del bisturí eléctrico exige un adecuado conocimiento
de las especificaciones técnicas y rutinas
Protocolo de cirugía menor en atención primaria (y II)
de uso del modelo disponible para evitar sus riesgos
potenciales.
Fuego y explosión. Es muy raro, pero deben prevenirse
no dejando cerca materiales combustibles (antisépticos,
pomadas y ungüentos con alcohol, plásticos,
papel y ropa).
Shock eléctrico. Con los aparatos actuales es casi
imposible, pero para evitar descargas eléctricas, el
paciente no debe portar ningún objeto metálico sobre
la piel y el médico y ayudante siempre deben
llevar guantes intactos.
Transmisión de microorganismos. Bien a través del
electrodo, o bien por inhalación de la nube de humo.
Obliga a esterilizar el electrodo después de su uso
en cada paciente y a utilizar mascarilla durante el
procedimiento y si se dispone de él, utilizar un extractor
de humos portátil.
No utilizar esta técnica en pacientes portadores de
marcapasos sin consultar previamente al cardiólogo,
aunque la mayoría de los marcapasos modernos
no tienen contraindicación.
Lesiones cutáneas
y técnicas quirúrgicas
de elección 3,9,64,65
En la siguiente tabla se enumeran las lesiones cutáneas
más frecuentemente atendidas en la consulta
de AP y sus procedimientos quirúrgicos de elección
(tabla 5).
TABLA 5. Lesiones cutáneas y técnicas quirúrgicas
de elección
Lesión cutánea Técnica de elección
Acrocordón Electrocirugía-criocirugía
Dermatofibroma Escisión simple
Granuloma piogénico Escisión-biopsia
Lentigo solar Criocirugía
Lipoma Escisión simple
Molusco contagioso Curetaje-criocirugía
Nevus melanocítico Escisión simple
Queratosis actínica Criocirugía-electrocirugía
Queratosis seborreica Criocirugía-electrocirugía
Quiste epidérmico Escisión-mínima cirugía
Telangiectasias Electrocirugía
Verruga vulgar Criocirugía
Verruga plantar Criocirugía
29

FMC – Protocolos
ANEXO 1. Hoja informativa para el paciente antes
de la intervención
30
Las técnicas de cirugía menor son pequeñas intervenciones que se realizan sobre la piel, con anestesia local, tras las
que no son esperables complicaciones importantes. Estos procedimientos duran entre 10 y 30 min y al finalizar
podrá regresar a su casa. Puede acudir después de haber comido o bebido algo. Si lo prefiere, puede hacerse
acompañar por un familiar o un amigo, aunque éste, en general, no podrá entrar en la sala de intervención.
Los tipos de técnicas que se practican más habitualmente son:
– Escisiones. Se extirpa la lesión con una porción de piel sana alrededor.
– Biopsias. Se toma un fragmento de la lesión para su análisis.
En ambos casos la piel se repara después con una sutura de puntos o grapas. En general la pieza extirpada se envía
al laboratorio para su estudio y confirmación diagnóstica.
– Electrocoagulación (cauterización). Se destruye la lesión mediante su congelación a muy baja temperatura.
Si es su caso, su médico le informará de otras técnicas posibles (afeitado, curetaje, cirugías de la uña, etc.)
Procedimiento
Firma del consentimiento. Después de leer esta hoja informativa y de realizar las preguntas que desee, debe firmar
una hoja de consentimiento autorizando la técnica propuesta.
Preparación. Se tumbará en la camilla con la zona del cuerpo a tratar descubierta, se le pintará con un antiséptico
coloreado (yodado) la lesión y a su alrededor, cubriéndole con un paño estéril.
Anestesia local. Se le administrará anestésico local inyectado con una aguja fina alrededor de la lesión. Tras ello no
debe notar ningún dolor. En caso de percibir molestias avise al médico.
Cirugía. La intervención se realizará por el médico, ayudado por un enfermero (a). Si durante la técnica se extirpa
una lesión, en general, ésta se enviará al laboratorio para su análisis histológico. Su médico le informará del
resultado al cabo de unos 15 días.
Sutura. Tras la intervención, la zona de piel se reparará con puntos de sutura (hilo) o con grapas. Al cabo de unos
días se le retirarán, según se le indique.
Vendaje. Se le colocará un apósito o vendaje y se le darán las instrucciones de su cuidado y de cuándo cambiarlo,
así como cuándo debe ser revisado por su médico o enfermera.
Problemas que pueden ocurrir
Aunque en la mayoría de los casos se obtiene la curación rápida de la zona intervenida, en alguna ocasión pueden
ocurrir problemas menores que usted debe conocer:
Inflamación. Un pequeño enrojecimiento de los bordes de la herida es normal y carece de importancia,
desapareciendo en pocos días.
Infección. Ocasionalmente la inflamación alrededor de la herida aumenta acompañándose de dolor y, a veces, de
pus en la herida o en los puntos de sutura. Si esto ocurre, deberá acudir a su médico por si precisa retirar la
sutura o tomar un antibiótico.
Hemorragia. En estas pequeñas intervenciones el sangrado es mínimo, pero puede producirse eventualmente
después de haber suturado la herida. Casi siempre cede comprimiendo la zona durante unos minutos. Si no lo
consigue, deberá acudir a su médico por si necesita algún tratamiento complementario.
Síncopes. Algunas personas pueden sufrir episodios de mareo momentáneo durante o después de la intervención.
Suelen ser de origen emocional, sobre todo en personas fácilmente impresionables. Si ha sufrido algo parecido
previamente, avise a su médico antes de la cirugía.
Dehiscencia de la sutura. La herida se puede abrir, pero casi siempre esto se debe a una retirada demasiado precoz
de los puntos o a un exceso de actividad en la zona tras la intervención. Su médico le aconsejará reposo e incluso
le inmovilizará la zona intervenida si existe riesgo especial de esta complicación.
Cicatriz evidente. Algunas personas tienen una forma anormal de cicatrizar sus heridas, produciendo cicatrices de
gran tamaño. Son más frecuentes en la espalda, tórax y brazos. Si le ocurrió previamente existen más
posibilidades de que vuelva a ocurrir.
Problemas con la anestesia. Con los productos que se usarán, son extremadamente raras las alergias. Se le
preguntará específicamente sobre sus antecedentes. Si en alguna ocasión (dentista, etc.) toleró bien la anestesia
local, se descarta la posibilidad de alergia grave.
Si se utiliza adrenalina en la intervención (para disminuir el sangrado de la zona), algunos pacientes muy sensibles
perciben nerviosismo o palpitaciones. Coméntelo si le ocurrió en alguna ocasión.
Pregunte a su médico cualquier otra duda o consulta que desee plantear.

ANEXO 2. Hoja de consentimiento del paciente
Protocolo de cirugía menor en atención primaria (y II)
Centro de salud .........................................................................................................................................................................................
Nombre y apellidos del paciente...........................................................................................................................................................
Tipo de intervención para la que se solicita consentimiento........................................................................................................
Paciente/Pariente/Tutor
1. Por favor, lea atentamente este documento, después de leer la hoja informativa adjunta.
2. Si tiene alguna duda o quiere más información, puede preguntarle al médico ahora.
3. Por favor, compruebe que toda la información de este documento es correcta y si es así firme en el lugar
indicado.
– Soy el paciente / pariente / tutor (táchese lo que no proceda).
– Estoy de acuerdo en:
– Que esta propuesta de intervención se me ha explicado correctamente por el médico firmante.
– El tipo de anestesia que se va a utilizar.
– He entendido que cualquier procedimiento añadido necesario al descrito, sólo se realizará si es por mi bien e
interés, si está justificado por razones médicas y previa autorización verbal por mi parte.
– Autorizo la toma de fotografías de la zona con fines clínicos o docentes, garantizando adecuadamente mi
anonimato.
Firma....................................................................................................... Fecha.......................................................................................
Nombre y firma del testigo .......................................................................................................................................................................
Médico
– He explicado el tipo de intervención y las complicaciones más frecuentemente posibles, con palabras y términos
comprensibles para el paciente y/o su pariente o tutor.
– Considero que el paciente ha sido adecuadamente informado y ha aceptado.
Nombre del médico....................................................................................................................................................................................
Firma....................................................................................................... Fecha.......................................................................................
ANEXO 3. Pautas de actuación ante inoculación
accidental
1. Definición de inoculación accidental
– Contacto con sangre u otros fluidos contaminantes a través de inoculación percutánea o contacto con una herida
abierta, piel no intacta o mucosas durante el desarrollo de la actividad laboral.
– Son fluidos infecciosos sangre, semen, secreción vaginal, líquido cefalorraquídeo, sinovial, pleural, peritoneal,
pericárdico y amniótico.
2. Actuación inmediata tras el accidente
Accidentes percutáneos:
– Retirar el objeto con el que se ha producido el pinchazo.
– Limpiar la herida con agua corriente sin restregar. Permitir a la sangre fluir libremente durante 2-3 min bajo agua
corriente.
– Lavado enérgico y desinfección con povidona yodada. De segunda elección el gluconato de clorhexidina.
– Cubrir la herida con un apósito impermeable.
Salpicaduras de sangre o fluidos a piel
– Lavado con agua y jabón.
Salpicaduras de sangre o fluidos a mucosas
– Lavado con agua abundante.
– Desinfección con clorhexidina al 0,05%.
31

FMC – Protocolos
ANEXO 3. (Continuación)
32
3. Profilaxis postexposición
Exposición VHB
– Extracción previa de marcadores serológicos.
– Inmunoglobulina específica (IGHB) intramuscular en primeras 48 h.
– Iniciar vacunación en la primera semana postinoculación. Suspender en caso de infección o inmunidad
confirmada (todo esto si no se está vacunado).
Exposición VHC
– La gammaglobulina inespecífica no parece otorgar protección alguna.
Exposición VIH
– Existe evidencia científica de la eficacia de la profilaxis precoz postexposición (se reduce diez veces el riesgo de
infección66 ), aunque la protección no es absoluta (existen al menos 8 casos documentados de seroconversión a
pesar del tratamiento con zidovudina67 ).
– Se recomienda administrar dos antirretrovirales como zidovudina (ZVD) y lamivudina (LVD) con o sin un inhibidor
de las proteasas como indanavir (IVIR) 66 . Debe iniciarse en la 1. a o 2. a hora tras el accidente.
– La probabilidad de seroconversión depende de las características del accidente:
a. Exposición percutánea:
– Riesgo alto (herida profunda con aguja hueca, previamente situada en el lecho vascular del paciente, alta
carga viral [sida terminal o infección aguda]). Se recomienda profilaxis durante 4 semanas con la siguiente
pauta oral:
ZVD 200 mg/8 h o 300 mg/12 h
LVD 150 mg/12 h
IVIR 800 mg/8 h
– Riesgo incrementado (sangre con títulos altos de anticuerpos o exposición a un volumen importante de
sangre): se recomienda profilaxis con la misma pauta anterior.
– Riesgo bajo (el uso de guantes reduce hasta en un 50% el volumen de sangre transferida, pacientes en
tratamiento con ZVD reducen su viremia y el riesgo de contagio): ofrecer profilaxis explicando su
beneficio/riesgo (misma pauta anterior).
b. Exposición mucocutánea:
– Con sangre u otros fluidos infecciosos: ofrecer profilaxis explicando su beneficio/riesgo (misma pauta anterior).
– Con fluidos no infecciosos: no indicada profilaxis.
c. Exposición a través de piel con pérdida de integridad o superficies amplias:
– Con sangre u otros fluidos infecciosos: se recomienda profilaxis (pauta comentada).
– Con fluidos no infecciosos: no indicada profilaxis.
– Efectos secundarios de la profilaxis: en general se tolera bien, aunque la ZVD produce astenia, cefalea, vómitos en
el 75-50% de los individuos que la toman.
– Tras el accidente se deben determinar anticuerpos VIH, repitiéndolos a las 6 semanas, 3 y 6 meses.
4. Comunicación del accidente a la unidad correspondiente
En España no se considera la infección VIH como enfermedad profesional sino como accidente laboral. En la
enfermedad profesional no es necesario probar la relación con la exposición ocupacional (p. ej., la silicosis), mientras
que en los accidentes laborales sí que hay que documentar el caso realizando serología previa y control serológico
posterior para valorar seroconversión. Evaluar VIH, hepatitis B, C y sífilis68 .

ANEXO 4. Recordatorio de rutina preoperatoria
Protocolo de cirugía menor en atención primaria (y II)
Descartar las siguientes situaciones:
1. Alergia a anestésicos locales.
Preguntar por tolerancia en exposición previa; por ejemplo, en intervención dental, infiltraciones u otra cirugía
menor.
2. Otras alergias de interés.
– Medicamentos (antibióticos, AINE, AAS).
– Antisépticos con yodo, cremas o pomadas.
– Apósitos o esparadrapos.
3. Alteraciones de la coagulación
– Enfermedad conocida (hepatopatía, discrasias sanguíneas, etc.)
– Ingesta de anticoagulantes/antiagregantes.
– ¿Toma de aspirina en los últimos 15 días?
4. Antecedentes de cicatrices hipertróficas/queloides
5. Alteraciones cutáneas que interfieran la cicatrización (atrofia, esclerodermia, dermatosis activas, etc.)
6. Antecedentes patológicos
– Diabetes.
– Cardiopatía isquémica.
– Insuficiencia vascular periférica.
– Anemia severa.
– Inmunosupresión.
– Patología psiquiátrica grave.
– Otros.
7. Problemas para garantizar cuidados postoperatorios (social, viajes, no cuidadores, etc.)
ANEXO 5. Hoja de registro de cirugía menor
Fecha Apellidos Nombre Sexo Edad Diagnóstico Médico Ayudante Procedimiento Anestésico Histología Complicación
33

FMC – Protocolos
ANEXO 6. Atlas fotográfico de lesiones cutáneas
frecuentes en atención primaria susceptibles
de procedimientos quirúrgicos
34
1. Verrugas vulgares. Infección por el virus del
papiloma humano. Son pápulas hiperqueratósicas
redondeadas, localizadas sobre todo en zonas
descubiertas: rodillas, dedos de manos y codos.
Aparecen a cualquier edad y son contagiosas.
2. Verrugas palmoplantares. Son verrugas vulgares
localizadas en zonas de presión, por lo que crecen en
profundidad. Dolorosas a la palpación. Cuando están en
regresión tienen en el fondo múltiples puntos negros
(pequeñas trombosis vasculares).
3. Molusco contagioso. Infección por poxvirus.
Pápulas de pequeño tamaño con una umbilicación
central, que al comprimirlas expulsan un material
córneo blanquecino, con multitud de partículas virales.
En niños afecta sobre todo axilas, caras laterales del
tronco y cara. En adultos el contagio suele ser por
contacto sexual y afecta a genitales.

ANEXO 6. (Continuación)
4. Nevus melanocítico adquirido. Neoplasia benigna
de aparición posterior al nacimiento y de cierto carácter
hereditario. Aparecen desde la infancia hasta la tercera
y cuarta décadas y después muchos desaparecen. Son
muy diversos en tamaño, forma y color. Desde
puntiformes hasta de varios centímetros, planos o
sobreelevados y pigmentados o no.
5. Angioma senil (punto rubí). Pequeñas
tumoraciones puntiformes o lenticulares de color rojo
vivo o violáceas, de superficie lisa y brillante. Aparecen
en casi todos los adultos en el tronco.
6. Granuloma piogénico. Neoformación vascular
(hemangioma capilar) de crecimiento rápido y que
sangra fácilmente. Es característico el collarete
epidérmico que tiene en su base. Se localiza sobre todo
en dedos, labios y tronco.
Protocolo de cirugía menor en atención primaria (y II)
35

FMC – Protocolos
ANEXO 6. (Continuación)
36
7. Dermatofibroma (histiocitoma). Nódulo
hemisférico de pocos milímetros a 3 cm de diámetro,
de color pardusco o negro azulado, duro y engastado en
la piel (“en pastilla”). Al comprimir la lesión intentando
pellizcarla, se deprime la zona central (signo del
hoyuelo). Se localiza en extremidades y es más
frecuente en mujeres.
8. Fibroma blando (acrocordón, fibroma péndulo).
Tumor pediculado, blando y filiforme. Localizado sobre
todo en párpados, cuello y axilas. Aparecen en la edad
adulta.
9. Queratosis seborreica (verruga seborreica,
verruga senil). Tumor epidérmico benigno, de
consistencia blanda, superficie verrucosa y coloración
pardusca-marrón. Localizados en cara, cuero
cabelludo, tronco y dorso de manos. Frecuente en la
edad media.

ANEXO 6. (Continuación)
10. Queratosis actínica. Lesión precancerosa muy
frecuente. Mácula de color rojo-marrón y superficie
áspera, que al intentar desprenderla deja una erosión
sangrante. Un 20% se transforman en epiteliomas
espinocelulares. Se localizan en zonas fotoexpuestas:
cara, cuello, cuero cabelludo en pacientes con calvicie,
dorso de manos y antebrazo.
11. Quiste epidérmico. Tumor redondeado
intraepidérmico o subcutáneo, de milímetros a varios
centímetros de diámetro, revestido de piel normal lisa y
tensa, pudiendo tener telangiectasias en su superficie.
Es desplazable al tacto y de consistencia firme.
Localizaciones variables: cuero cabelludo, cara y tronco.
12. Lentigo solar (senil). Mancha circunscrita parda o
negruzca debida al mayor número y funcionamiento de
los melanocitos en la capa basal. Se localizan sobre
todo en dorso de manos, cara y zonas expuestas a
radiaciones solares. Más frecuentes a partir de la cuarta
década de la vida.
Protocolo de cirugía menor en atención primaria (y II)
37

FMC – Protocolos
ANEXO 7. Hoja informativa para el paciente tras
la intervención
Lecturas recomendadas
Arribas JM, Caballero F. Manual de cirugía menor y otros
procedimientos en la consulta del médico de familia. Madrid:
Jarpyo Editores, S.A., 1994.
Texto sobre CM específicamente orientado a su práctica en
consultas de AP. Los capítulos revisan los aspectos prácticos
de las técnicas quirúrgicas con comentarios adaptados a
la infraestructura disponible en AP. Junto a la CM, se repasan
por especialidades otros procedimientos diagnósticos o
terapéuticos manuales practicables en AP (infiltraciones, inmovilizaciones
traumatológicas, intervenciones de ORL, oftalmología,
urología, ginecología, etc.).
Bull MJV, Gardiner P. Surgical procedures in primary care.
Oxford: Oxford University Press, 1995.
Desde 1990 con la entrada en vigor del New Contract del
National Health System británico, los médicos generales del
Reino Unido facturan diferenciadamente la cirugía menor
practicada a sus pacientes. En la primera parte de este texto
se sumarizan los aspectos organizativos, estructurales y administrativos
del sistema. En su segunda parte se revisan sobre
esquemas clarificadores las intervenciones que los médicos
británicos asumen bajo su actual legislación.
38
Se le ha realizado una intervención quirúrgica menor y se le ha suturado con puntos/grapas para acelerar el proceso
de cicatrización. Debe atender a los siguientes consejos:
Dolor. Si después de pasar el efecto de la anestesia tuviera alguna molestia puede tomar paracetamol (Gelocatil ® ,
Termalgin ® , Dolostop ® , etc.).
Cuidados del vendaje/apósito. El vendaje, salvo orden específica en otro sentido, debe retirarse al día siguiente de la
intervención, aplicándose a continuación Betadine ® sobre la herida. Siga las instrucciones que le den respecto a
los cambios posteriores. Aunque la mayoría de las heridas no precisan estar tapadas pasados unos días, conviene
seguir aplicando Betadine ® dos veces al día y mantener limpia la zona.
Baños. Deberá evitar mojar la herida durante el primer día. Después podrá lavarse utilizando agua y jabón normal,
secando suavemente la zona y aplicando después Betadine ® .
Exposición al sol. Las heridas en proceso de cicatrización se oscurecen y pigmentan si les da el sol. Debe evitar la
exposición al sol de la zona operada hasta pasados 4-6 meses. En zonas expuestas conviene utilizar factores de
protección alto después de la cicatrización.
Retirada de puntos/grapas. Se le ha informado de cuándo se le quitarán los puntos, dependiendo del lugar donde
tenga la cicatriz. Después de quitarle los puntos pueden colocarle unas cintas adhesivas, que debe mantener
puestas durante 5-7 días, ayudando a una cicatrización correcta. Si le hubieran dado puntos internos, éstos no se
quitan ya que se reabsorben espontáneamente.
Posibles complicaciones:
Reapertura de la herida. Se produce por exceso de tensión en la cicatriz. Cuanto menos movimientos o esfuerzos
haga en la zona de la herida mejor cicatrizará. Debe evitar esfuerzos, coger pesos o practicar ejercicios en la zona
durante 20-30 días. Si nota que se abre la cicatriz, acuda a su médico.
Infección. Los bordes de la herida pueden estar algo enrojecidos, siendo completamente normal. Si el
enrojecimiento abarca más de 0,5 cm del borde, nota demasiado dolor o ve pus en la herida, acuda a su médico.
Hemorragia. La mayoría de las hemorragias se interrumpen con compresión de la zona. Si el vendaje/apósito se le
mancha de sangre, cámbielo por una gasa seca u otro vendaje. Si aprecia sangrado de la cicatriz, presione con
una gasa sobre la herida unos minutos y si continúa sangrando acuda a su médico.
Camacho F, De Dulanto F. Cirugía dermatológica. Madrid:
Grupo Aula Médica, 1995; 17-22.
Amplio tratado español de cirugía cutánea coordinado por
prestigiosos dermatólogos de escuela quirúrgica. Aunque
gran parte de la obra rebasa con mucho las necesidades de
información y habilidades del médico de AP (procedimientos
estéticos y procedimientos quirúrgicos mayores) resulta de
interés como libro de consulta exhaustivo.
Colección. Practical manuals in dermatologic surgery. Nueva
York: Churchill Livingstone.
Auletta MJ, Grekin RC. Local anesthesia for dermatologic
surgery. 1991.
Zachary CB. Basic cutaneous surgery. 1991.
Monografías cortas (alrededor de 100 páginas) de aspectos
parciales de la CM dermatológica. Otros volúmenes revisan
la electrocirugía, el instrumental quirúrgico e instalaciones,
los colgajos cutáneos, etc. Muy prácticas para lectores con
poco tiempo.
Edgerton MT. El arte de la técnica quirúrgica. México: Interamericana-McGraw-Hill,
1992.
Minuciosa descripción de la técnica quirúrgica básica desarrollada
paso a paso. Dibujos muy ilustrativos de cada concepto
desarrollado. Para cirujanos perfeccionistas con su
estilo. Traducción muy mejorable.

Fewkes JL, Cheney ML, Pollack SV. Illustrated atlas of cutaneous
surgery. Filadelfia: JB Lippincott Company, 1992.
Pese al título, el texto analiza con excelente iconografía la
técnica quirúrgica dermatológica más avanzada, incluyendo
procedimientos de cirugía plástica. De interés para los médicos
ya familiarizados con la CM que deseen ampliar sus
habilidades básicas.
Grossman JA. Minor injuries and repairs. Nueva York: Gower
Medical Publishing, 1993.
Texto monográficamente dedicado a la reparación de heridas
y laceraciones cutáneas, de interés para la atención de
urgencias en los EAP. Buen acompañamiento gráfico (esquemas
y fotografías) que simplifican la comprensión de las
técnicas descritas.
Hill GJ. Cirugía menor. México: Interamericana-McGraw-
Hill, 1990.
Extensa revisión por especialidades de todos los procedimientos
quirúrgicos practicables de forma ambulatoria sobre
pacientes externos de consultas quirúrgicas hospitalarias.
Lugo Olín E. Cirugía en el consultorio. México: Trillas, 1993.
Descripción precisa de la técnica quirúrgica básica y los
procedimientos menores más comunes. De lectura muy amena.
Algunas de sus consideraciones resultan de especial interés
para la práctica de la CM en países en desarrollo, con
baja dotación instrumental.
Pfenninger JL, Fowler GC. Procedures for primary care physicians.
St. Louis: Mosby Year Book, Inc., 1994.
Bajo la coordinación de los editores, un gran número de médicos
de familia estadounidenses con experiencia docente de
posgrado revisan esquemáticamente un amplísimo catálogo
de técnicas manuales e instrumentales diagnósticas y terapéuticas
(no solamente menores) practicadas en los EE.UU.
por los médicos de familia. Aunque gran parte de éstas resultan
hoy inviables en nuestro medio, el texto se puede considerar
como el estándar mundial más alto de procedimientos
asumibles en AP.
Sodera VJ. Minor surgery in practice. Cambridge: Cambridge
University Press, 1994.
Revisión personal de un experimentado médico general británico
de los aspectos básicos de la técnica quirúrgica general
y de variedad de intervenciones dermatológicas y de infiltraciones
articulares y periarticulares comunes, con buena
iconografía real de soporte. En contenidos resulta una información
muy aplicable a la atención primaria española.
Vargas Domínguez A. Cirugía menor de urgencias. México:
Interamericana-McGraw-Hill, 1992.
Selección de intervenciones quirúrgicas menores y otros
procedimientos terapéuticos manuales requeridos en condiciones
de urgencia (traqueostomía, venodisección, punción
lumbar, etc.). Iconografía elemental.
Revistas con secciones temáticas de cirugía dermatológica:
American Family Physician. Sección Office Procedures.
Procedural Skills and Office Technology Bulletin.
Medifam. Sección Procedimientos y técnicas en la consulta del
médico de familia.
Piel. Sección Cirugía Dermatológica.
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Este protocolo reproduce de forma autorizada material
propio empleado por los autores en una publicación
interna del Área 6 de Atención Primaria del INSALUD
de Madrid.