ENDOMETRIOSIS - Univadis

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ginal, en las cuales puede mejorar los resultados. El tratamiento médico postoperatorio puede retrasar la recidiva de la enfermedad y de los síntomas, y debe considerarse en las mujeres con enfermedad extensa o residual pero generalmente no tiene utilidad adicional en las mujeres estériles (Bussaca 2001). Todos los datos disponibles indican que son igual de eficaces y que ningún tratamiento es mejor; el alivio del dolor, las tasas de embarazo posteriores y las tasas de recidiva son parecidas con todas las formas de tratamiento médico. U na forma de tratamiento puede resultar eficaz para mitigar el dolor cuando otra ha fracasado. Por consiguiente, la elección del tratamiento debe basarse en el coste y los efectos secundarios, si bien las pautas continuas con anticonceptivos orales podrían ser superiores a las pautas cíclicas en mujeres en las que estas últimas no hubieran controlado el dolor (nivel de evidencia V). Cuando la enfermedad es leve o moderada el tratamiento médico puede controlar con eficacia el dolor en la gran mayoría de las pacientes, pero no tiene efecto en la fertilidad; la cirugía es al menos tan eficaz como el tratamiento médico para aliviar el dolor y también puede mejorar la fertilidad. En las mujeres que esperan restablecer o preservar la fertilidad y que padecen una endometriosis moderada o grave que distorsiona la anatomía del aparato reproductor, la cirugía es el tratamiento de elección porque el tratamiento médico no puede conseguir sus objetivos. Los objetivos del tratamiento quirúrgico de la endometriosis son restablecer relaciones anatómicas, extirpar o destruir toda la enfermedad visible en la medida de lo posible y evitar o retrasar reaparición de la enfermedad. El método quirúrgico de elección es la laparoscopia (nivel de evidencia I), ofreciendo ventajas de mejor visualización, Figura 5: tratamiento laparoscópico de endometriosis. [ 260 ] Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO) menos traumatismo y desecación de los tejidos, y una recuperación postoperatoria más rápida (Fig. 5). Las adherencias y las complicaciones posquirúrgicas también pueden ser menores que las que se producen después de la laparotomía. Es muy importante señalar que los resultados logrados con la laparoscopia son equivalentes o mejores que los observados con la laparotomía. (Adamson 1994). El riesgo de que el tratamiento sea insuficiente es mayor cuando se procede a la ablación de la enfermedad que cuando ésta se extirpa. Los resultados de estudios laparoscópicos de revisión indican con claridad que es menos probable la enfermedad ovárica profunda residual después de quistectomía que después de drenaje aislado (Nivel de Evidencia II). Las tasas de nuevas intervenciones quirúrgicas son también menores después de la quistectomía que después del drenaje sin ablación. Por desgracia, como sucede con el tratamiento médico, la enfermedad y el dolor recurrentes después del tratamiento quirúrgico conservador son la norma más que la excepción; los síntomas reaparecen al menos en el 10-20% de las mujeres tratadas por año. La incidencia de enfermedad recurrente puede ser mayor después del tratamiento quirúrgico en la fase lútea que en la fase folicular porque puede ser más probable que las células endometriales refluidas se implanten en zonas de traumatismo peritoneal no curado cuando el intervalo desde la intervención quirúrgica a la siguiente menstruación es corto. (Schweppe KW, 2002.) Se han recomendado la neurectomía presacra y la ablación laparoscópica de los nervios uterosacros (LU NA) para el tratamiento de la dismenorrea y del dolor pélvico central relacionados con la endometriosis. Los riesgos de complicaciones quirúrgicas y de disfunción intestinal o vesical postoperatoria, aunque relativamente limitados, son bastante reales y pueden ser debilitantes. Se debe seleccionar y aconsejar muy cuidadosamente a las candidatas a la neurectomía presacra y LU NA. (Proctor, Cochrane 2000). En las mujeres con enfermedad sintomática avanzada que ya no están en edad de procrear y en las que fracasan el tratamiento médico y el tratamiento quirúrgico conservador, hay que considerar y discutir seriamente el tratamiento quirúrgico radical (histerectomía y salpingovariectomía bilateral). Endometriosis y fertilidad. Manejo quirúrgico conservador LISIS DE ADHERENCIAS • Ir de lo más simple a lo más complejo. • Preservar al máximo el peritoneo. • Alternar divulsión, hidrodisección y corte.
Figura 6: endometrioma, lisis de adherencias. • Identificar estructuras nobles (uréteres, pedículos, recto). • Traccionar del tejido menos frágil (Fig. 6). • Mantener superficies húmedas. • Hemostasia cuidadosa. • Lavado abundante con solución salina o de Ringer heparinizado. IMPLANTES PROFUNDOS • Resección hasta tejido sano. • Cauterización del lecho y bordes. IMPLANTES SUPERFICIALES • Resección de algunos focos para confirmación diagnóstica y grado de actividad. • Cauterización de todos los implantes (Fig. 7). <strong>ENDOMETRIOSIS</strong> Figura 7: cauterización de implantes. ENDOMETRIOMA OVÁRICO • Quistectomía con resección total de la pseudocápsula. • Cauterización de bordes. • Hemostasia selectiva del lecho, evitando cauterización excesiva con la consecuente reducción de la reserva folicular (Fig. 8, 9, 10). NODULO ADENOMIÓTICO • Resección total hasta tejido sano. • Cauterización de los bordes. Figura 8: quistectomía, resección de pseudocápsula. Figura 9: quistectomía, resección de pseudocápsula. [ 261 ]
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