HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA - IntraMed

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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Definición: sangrado que se origina en el intestino distal al ligamento de Treitz.

Leve: no provoca anemia

Clasificación: 1. Aguda Moderada: produce anemia sin alteraciones hemodinámicas

2. Crónica

1. Intestino delgado

2. Intestino grueso

Grave: pérdida mayor o igual a 1.500 ml en 24 horas

ETIOLOGÍA

Angiodisplasias Carcinomas

Divertículo de Meckel Enf. de Crohn

Enteritis actínica Intusucepción

Leiomioma Leiomiosarcomas

Lipoma Linfoma

Pólipos Tuberculosis

Angiomas Diverticulosis

Colitis ulcerosa Enf. de Crohn

Carcinoma Colitis infecciosa

Colitis isquémica Hemorroides

Malformaciones vasculares Pólipos

Tuberculosis Ulcera cecal

El 50% de los casos son explicados por divertículos colónicos y ectasias vasculares.

MALFORMACIONES VASCULARES


Clasificación:

a. Hemangiomas:

a. Hemangiomas: capilares, cavernosos, mixtos.

b. Malformaciones arteriovenosas: angiodisplasias, malformaciones

congénitas, telangiectasia hemorrágica hereditaria –Rendu Osler

Weber-.

c. Várices colorrectales.

Lesiones congénitas hamartomatosas formadas por ramilletes vasculares

(capilares) o conductos vasculares voluminosos rodeados por tejidos conectivo

que pueden extenderse hacia órganos vecinos y las paredes pelvianas

(cavernosos). Los capilares provocan pérdida lenta con anemia crónica, en

cambio los cavernosos sangran en forma moderada o masiva.

b. Malformaciones arteriovenosas: son las más frecuentes.

Tipo 1: Angiodisplasias: Malformaciones adquiridas múltiples con

diámetro menor de 5 mm, no asociadas a lesiones cutáneomucosas, localizadas

predominantemente en colon derecho.

Anatomía patológica: Vasos submucosos dilatados y tortuosos de

paredes delgadas revestidos por endotelio y poca cantidad de músculo

liso, junto a anillos vasculares mucosos suprayacentes.

Fisiopatología: Obstrucción crónica, intermitente y parcial de venas

submucosas al atravesar las capas musculares del colon debido al

aumento de la presión intraluminal (mayor en colon proximal, a nivel del

ciego). Posteriormente sufren dilatación las venas mucosas, el esfinter

precapilar se torna incompetente y se forma una comunicación

arteriovenosa.

La estenosis aórtica tendría un papel desencadenante en el sangrado

debido a la mayor fragilidad capilar, coagulopatía por consumo leve e

isquemia asociada.

Clínica: Se encuentran en el 25% de las personas asintomáticas

mayores de 60 años.

Provoca hemorragia subaguda con anemia ferropénica y sangre oculta en materia

fecal o sangrado masivo.

90% se detienen espontáneamente. La recurrencia es frecuente.


DIAGNOSTICO

sobreelevadas.

TRATAMIENTO

0,1 mg/día.

angiográfico de

1.Centellografía con eritrocitos marcados con

tecnecio: el radionucleído se acumula en la fosa ilíaca

derecha durante el sangrado activo.

2.Angiografia Digital: inicialmente se observa

opacificación venosa persistente; luego vénulas mucosas

dilatadas de vaciamiento lento (penacho vasculares) y

finalmente llenado temprano venoso durante la fase

arterial.

3.Colonoscopía: lesiones rojizas de 5 a 15 mm, planas o

4. Endocápsula.

1. Hormonoterapia: Etinilestradiol 0,05 mg y Noretisterona

2. Infusión endovenosa o intraarterial por cateter

vasopresina.

3. Embolización transcateter.

4. Endoscópico: sonda térmica, electrocoagulación bipolar.

En casos persistentes: hemicolectomía derecha o colectomía subtotal.

Tipo 2. Lesiones congénitas ubicadas en intestino delgado sin

manifestaciones sistémicas.

Tipo 3. Enfermedad de Rendu Osler Weber: lesiones ovales localizadas en el

ileon terminal, colon derecho, lengua, fauces, mucosas yugal, hígado,

pulmón, cerebro y riñón.


c. Várices colorrectales:

Primarias: Originadas por trastornos propios de la evacuación intestinal

Secundarias a hipertensión portal y originadas por trombosis localizada de la

vena mesentérica inferior.

DIVERTÍCULOS COLÓNICOS

Sacos tisulares de mucosa, submucosa y muscular de la mucosa (son

seudodivertículos realmente) herniados a través de los puntos de entrada de los

vasos rectos a lo largo de los bordes mesentéricos de las tenias musculares libre y

epiploica y de ambos márgenes externos de la tenia mesocólica.

Al protruir se “llevan” el vaso recto intramural y sus ramas que han sufrido

engrosamientos difusos intimal, duplicación de la lámina elástica interna y

adelgazamiento de la capa media.

El 90% de los divertículos se hallan en colon sigmoides y sólo el 15% en colon

ascendente y ciego.

Fisiopatología:

1. Dietas pobres en fibras vegetales y con alto contenido de hidratos de carbono

refinados disminuyen el residuo fecal y aumentan el tiempo de tránsito fecal,

lo cual se asocia con contracción, segmentación y aumento de la presión

endoluminal intestinal, originando los divertículos por pulsión.

2. Debilitamiento de la pared colónica con la edad.

En la mayoría de los casos el sangrado secundario al traumatismo o inflamación de

la pared vascular se origina en el colon proximal debido a que los divertículos son

más grandes y de boca más ancha exponiéndose más a la injuria intraluminal.

Clínica:Dolor abdominal cólico, urgencia defecatoria y evacuación de sangre roja

brillante o castaño oscuro.

Se pueden asociar signos y síntomas de hipovolemia.

La hemorragia continúa intermitentemente durante varios días y luego se

detiene espontáneamente. Sólo recidivan 20-25% de los casos. El sangrado

crónico es raro.


Diagnóstico: El débito hemático puede ser visualizado por colonoscopía y

Angiografía Digital.

Tratamiento: 1. Conservador: en la mayoría de los casos.

1. Colitis ulcerosa

2. Embolización por cateter angiográfico de la zona patologica..En

casos persistentes: colectomía segmentaria si el sitio de sangrado ha

sido identificado

2. Enfermedad de Crohn

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

ISQUEMIA COLÓNICA

Afecta predominantemente región del ángulo esplénico y colon sigmoides.

Produce dolor cólico súbito en fosa ilíaca izquierda y evacuación de heces rojo

brillante. Radiológicamente se observa la “marca del pulgar” por edema

submucoso o hemorragia. La Colonoscopía demuestra la presencia de lesiones

ulceradas con abundante fibrina en todo el trayecto isquemico.

COLITIS INFECCIOSA

Su origen puede ser bacteriano (Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni,

Escherichia coli enterohemorrágica), parasitario (Entamoeba histolytica) o viral

(CMV).

COLITIS POR RADIACIÓN

NEOPLASIA DE INTESTINO DELGADO, COLON O RECTO

HEMORROIDES

ULCERAS RECTALES: por impactación fecal en constipados graves.

DIVERTÍCULOS DE MECKEL: localizado en ileon distal dentro de los 100 cm

desde la válvula íleocecal. Se halla revestido por mucosa gástrica ectópica que


secreta ácido provocando úlceras en la mucosa yeyunal adyacente que pueden

sangrar. El diagnóstico se realiza por centellografía con pertenectato de tecnecio.

FÍSTULA AORTOENTÉRICA: afecta primordialmente a pacientes sometidos a

cirugía reconstructiva aórtica abdominal y suele localizarse a nivel de la tercera

porción duodenal.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

1. Tacto rectal

2. Aspiración del contenido gástrico por sonda: la obtención de líquido claro y no

bilioso elimina el origen esófagogástrico del sangrado pero no excluye el

duodenal.

3. Video-Endoscopía digestiva alta (VEDA).

4. Centellograma con eritrocitos marcados con tecnecio: detecta pérdidas de 0,1

ml/minuto. Es más seguro y sensible, pero menos preciso que la angiografía. Se

aconseja realizar centellogramas con intervalos de 10 minutos debido a que los

movimientos peristálticos arrastran el material trazador modificando la

localización del sangrado.

5. Colonoscopía: se efectúa luego de la preparación intestinal con soluciones

electrolíticas orales balanceadas. Visualiza el sitio de sangrado activo, coágulos

adheridos o sangra fresca en un segmento intestinal sin contenido hemático

proximal al mismo.

Permite realizar distintos procedimientos diagnósticos (toma de biopsia) y

terapéuticos (electrocoagulación, coagulación laser, inyección de epinefrina,

etc.).

6. Arteriografía: evidencia sangrados de 0,5 ml/minuto. Se contrasta inicialmente

la arteria mesentérica superior y si el resultado es negativo se estudia el

territorio de la mesentérica inferior y del tronco celíaco.

Permite tratamiento por infusión de vasopresina (0,1-0,4 U/minuto) y

embolización con gelatinas no absorbibles, polivinil, alcohol, etc.

7. En casos no diagnosticados se debe recurrir a:

7.1. Enteroscopía de empuje: utiliza colonoscopio estandar (160 cm)

inspeccionando la mucosa yeyunal hasta 45 a 60 cm más allá del

ligamento de Treitz. Permite efectuar biopsias y procedimientos

terapéuticos.


7.2. Enteroscopio tipo Sonde: instrumento de 2,7 mts de largo y 5 mm de

diámetro que es introducido por la nariz hasta el estómago atravesando

el píloro por medio de un colonoscopio pediátrico insertado por la boca.

El enteroscopio se mueve por peristaltismo hasta el intestino delgado

distal (6 a 8 horas) y luego se retira lentamente inspeccionando la

mucosa intestinal. Tiene como desventaja la falta de deflexión de la

punta (visualiza 50 a 70% de la mucosa) y la ausencia de un canal para

biopsia o cauterización.

7.3. Enteroscopía intraoperatoria: utiliza un colonoscopio introducido por la

boca o por una Enterotomía; se avanza manualmente plegando el

intestino delgado durante la laparotomía exploradora.

7.4. Endocapsula: Metodología diagnostica de elección en todas las

Hemorragias de etiología no aclarada.

La Enteroscopía con el Colonoscopio permite el diagnostico en

aproximadamente el 60-70% de los casos.

Bibliografía: ver Hemorragia digestiva alta

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