HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA - IntraMed

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
Definición: sangrado que se origina en el intestino distal al ligamento de Treitz.
Leve: no provoca anemia
Clasificación: 1. Aguda Moderada: produce anemia sin alteraciones hemodinámicas
2. Crónica
1. Intestino delgado
2. Intestino grueso
Grave: pérdida mayor o igual a 1.500 ml en 24 horas
ETIOLOGÍA
Angiodisplasias Carcinomas
Divertículo de Meckel Enf. de Crohn
Enteritis actínica Intusucepción
Leiomioma Leiomiosarcomas
Lipoma Linfoma
Pólipos Tuberculosis
Angiomas Diverticulosis
Colitis ulcerosa Enf. de Crohn
Carcinoma Colitis infecciosa
Colitis isquémica Hemorroides
Malformaciones vasculares Pólipos
Tuberculosis Ulcera cecal
El 50% de los casos son explicados por divertículos colónicos y ectasias vasculares.
MALFORMACIONES VASCULARES

Clasificación:
a. Hemangiomas:
a. Hemangiomas: capilares, cavernosos, mixtos.
b. Malformaciones arteriovenosas: angiodisplasias, malformaciones
congénitas, telangiectasia hemorrágica hereditaria –Rendu Osler
Weber-.
c. Várices colorrectales.
Lesiones congénitas hamartomatosas formadas por ramilletes vasculares
(capilares) o conductos vasculares voluminosos rodeados por tejidos conectivo
que pueden extenderse hacia órganos vecinos y las paredes pelvianas
(cavernosos). Los capilares provocan pérdida lenta con anemia crónica, en
cambio los cavernosos sangran en forma moderada o masiva.
b. Malformaciones arteriovenosas: son las más frecuentes.
Tipo 1: Angiodisplasias: Malformaciones adquiridas múltiples con
diámetro menor de 5 mm, no asociadas a lesiones cutáneomucosas, localizadas
predominantemente en colon derecho.
Anatomía patológica: Vasos submucosos dilatados y tortuosos de
paredes delgadas revestidos por endotelio y poca cantidad de músculo
liso, junto a anillos vasculares mucosos suprayacentes.
Fisiopatología: Obstrucción crónica, intermitente y parcial de venas
submucosas al atravesar las capas musculares del colon debido al
aumento de la presión intraluminal (mayor en colon proximal, a nivel del
ciego). Posteriormente sufren dilatación las venas mucosas, el esfinter
precapilar se torna incompetente y se forma una comunicación
arteriovenosa.
La estenosis aórtica tendría un papel desencadenante en el sangrado
debido a la mayor fragilidad capilar, coagulopatía por consumo leve e
isquemia asociada.
Clínica: Se encuentran en el 25% de las personas asintomáticas
mayores de 60 años.
Provoca hemorragia subaguda con anemia ferropénica y sangre oculta en materia
fecal o sangrado masivo.
90% se detienen espontáneamente. La recurrencia es frecuente.

DIAGNOSTICO
sobreelevadas.
TRATAMIENTO
0,1 mg/día.
angiográfico de
1.Centellografía con eritrocitos marcados con
tecnecio: el radionucleído se acumula en la fosa ilíaca
derecha durante el sangrado activo.
2.Angiografia Digital: inicialmente se observa
opacificación venosa persistente; luego vénulas mucosas
dilatadas de vaciamiento lento (penacho vasculares) y
finalmente llenado temprano venoso durante la fase
arterial.
3.Colonoscopía: lesiones rojizas de 5 a 15 mm, planas o
4. Endocápsula.
1. Hormonoterapia: Etinilestradiol 0,05 mg y Noretisterona
2. Infusión endovenosa o intraarterial por cateter
vasopresina.
3. Embolización transcateter.
4. Endoscópico: sonda térmica, electrocoagulación bipolar.
En casos persistentes: hemicolectomía derecha o colectomía subtotal.
Tipo 2. Lesiones congénitas ubicadas en intestino delgado sin
manifestaciones sistémicas.
Tipo 3. Enfermedad de Rendu Osler Weber: lesiones ovales localizadas en el
ileon terminal, colon derecho, lengua, fauces, mucosas yugal, hígado,
pulmón, cerebro y riñón.

c. Várices colorrectales:
Primarias: Originadas por trastornos propios de la evacuación intestinal
Secundarias a hipertensión portal y originadas por trombosis localizada de la
vena mesentérica inferior.
DIVERTÍCULOS COLÓNICOS
Sacos tisulares de mucosa, submucosa y muscular de la mucosa (son
seudodivertículos realmente) herniados a través de los puntos de entrada de los
vasos rectos a lo largo de los bordes mesentéricos de las tenias musculares libre y
epiploica y de ambos márgenes externos de la tenia mesocólica.
Al protruir se “llevan” el vaso recto intramural y sus ramas que han sufrido
engrosamientos difusos intimal, duplicación de la lámina elástica interna y
adelgazamiento de la capa media.
El 90% de los divertículos se hallan en colon sigmoides y sólo el 15% en colon
ascendente y ciego.
Fisiopatología:
1. Dietas pobres en fibras vegetales y con alto contenido de hidratos de carbono
refinados disminuyen el residuo fecal y aumentan el tiempo de tránsito fecal,
lo cual se asocia con contracción, segmentación y aumento de la presión
endoluminal intestinal, originando los divertículos por pulsión.
2. Debilitamiento de la pared colónica con la edad.
En la mayoría de los casos el sangrado secundario al traumatismo o inflamación de
la pared vascular se origina en el colon proximal debido a que los divertículos son
más grandes y de boca más ancha exponiéndose más a la injuria intraluminal.
Clínica:Dolor abdominal cólico, urgencia defecatoria y evacuación de sangre roja
brillante o castaño oscuro.
Se pueden asociar signos y síntomas de hipovolemia.
La hemorragia continúa intermitentemente durante varios días y luego se
detiene espontáneamente. Sólo recidivan 20-25% de los casos. El sangrado
crónico es raro.

Diagnóstico: El débito hemático puede ser visualizado por colonoscopía y
Angiografía Digital.
Tratamiento: 1. Conservador: en la mayoría de los casos.
1. Colitis ulcerosa
2. Embolización por cateter angiográfico de la zona patologica..En
casos persistentes: colectomía segmentaria si el sitio de sangrado ha
sido identificado
2. Enfermedad de Crohn
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
ISQUEMIA COLÓNICA
Afecta predominantemente región del ángulo esplénico y colon sigmoides.
Produce dolor cólico súbito en fosa ilíaca izquierda y evacuación de heces rojo
brillante. Radiológicamente se observa la “marca del pulgar” por edema
submucoso o hemorragia. La Colonoscopía demuestra la presencia de lesiones
ulceradas con abundante fibrina en todo el trayecto isquemico.
COLITIS INFECCIOSA
Su origen puede ser bacteriano (Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni,
Escherichia coli enterohemorrágica), parasitario (Entamoeba histolytica) o viral
(CMV).
COLITIS POR RADIACIÓN
NEOPLASIA DE INTESTINO DELGADO, COLON O RECTO
HEMORROIDES
ULCERAS RECTALES: por impactación fecal en constipados graves.
DIVERTÍCULOS DE MECKEL: localizado en ileon distal dentro de los 100 cm
desde la válvula íleocecal. Se halla revestido por mucosa gástrica ectópica que

secreta ácido provocando úlceras en la mucosa yeyunal adyacente que pueden
sangrar. El diagnóstico se realiza por centellografía con pertenectato de tecnecio.
FÍSTULA AORTOENTÉRICA: afecta primordialmente a pacientes sometidos a
cirugía reconstructiva aórtica abdominal y suele localizarse a nivel de la tercera
porción duodenal.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
1. Tacto rectal
2. Aspiración del contenido gástrico por sonda: la obtención de líquido claro y no
bilioso elimina el origen esófagogástrico del sangrado pero no excluye el
duodenal.
3. Video-Endoscopía digestiva alta (VEDA).
4. Centellograma con eritrocitos marcados con tecnecio: detecta pérdidas de 0,1
ml/minuto. Es más seguro y sensible, pero menos preciso que la angiografía. Se
aconseja realizar centellogramas con intervalos de 10 minutos debido a que los
movimientos peristálticos arrastran el material trazador modificando la
localización del sangrado.
5. Colonoscopía: se efectúa luego de la preparación intestinal con soluciones
electrolíticas orales balanceadas. Visualiza el sitio de sangrado activo, coágulos
adheridos o sangra fresca en un segmento intestinal sin contenido hemático
proximal al mismo.
Permite realizar distintos procedimientos diagnósticos (toma de biopsia) y
terapéuticos (electrocoagulación, coagulación laser, inyección de epinefrina,
etc.).
6. Arteriografía: evidencia sangrados de 0,5 ml/minuto. Se contrasta inicialmente
la arteria mesentérica superior y si el resultado es negativo se estudia el
territorio de la mesentérica inferior y del tronco celíaco.
Permite tratamiento por infusión de vasopresina (0,1-0,4 U/minuto) y
embolización con gelatinas no absorbibles, polivinil, alcohol, etc.
7. En casos no diagnosticados se debe recurrir a:
7.1. Enteroscopía de empuje: utiliza colonoscopio estandar (160 cm)
inspeccionando la mucosa yeyunal hasta 45 a 60 cm más allá del
ligamento de Treitz. Permite efectuar biopsias y procedimientos
terapéuticos.

7.2. Enteroscopio tipo Sonde: instrumento de 2,7 mts de largo y 5 mm de
diámetro que es introducido por la nariz hasta el estómago atravesando
el píloro por medio de un colonoscopio pediátrico insertado por la boca.
El enteroscopio se mueve por peristaltismo hasta el intestino delgado
distal (6 a 8 horas) y luego se retira lentamente inspeccionando la
mucosa intestinal. Tiene como desventaja la falta de deflexión de la
punta (visualiza 50 a 70% de la mucosa) y la ausencia de un canal para
biopsia o cauterización.
7.3. Enteroscopía intraoperatoria: utiliza un colonoscopio introducido por la
boca o por una Enterotomía; se avanza manualmente plegando el
intestino delgado durante la laparotomía exploradora.
7.4. Endocapsula: Metodología diagnostica de elección en todas las
Hemorragias de etiología no aclarada.
La Enteroscopía con el Colonoscopio permite el diagnostico en
aproximadamente el 60-70% de los casos.
Bibliografía: ver Hemorragia digestiva alta