EIP por sus siglas en inglés

Lo que usted necesita saber para llenar una solicitud del Programa
de Intervención Temprana (EIP por sus siglas en inglés)
Siga las instrucciones y llene toda la solicitud. Si usted deja algo en blanco, es posible que EIP
tenga que enviarle una carta para obtener esa información. Esto retrasará su elegibilidad. Si necesita
ayuda, hable con su administrador/a de caso de VIH (HIV por sus siglas en inglés) o llame a EIP.
Sección 1: Solicitante
• Nombre legal completo: Proporcione su nombre legal completo como se muestra en su
identificación emitida por el estado o en su pasaporte y envíenos una copia. No proporcione
su apodo o nombre preferido. Si no tiene este tipo de identificación, hable con su
administrador/a de caso de VIH o llame a EIP. Si no recibimos una copia de su identificación
emitida por el estado o de su pasaporte, se la tendremos que solicitar. Esto retrasará su
elegibilidad.
• Número de Seguro Social (NSS): Proporcione su NSS. Nos ayudará para asegurarnos de
que usted está recibiendo la cobertura apropiada.
• Fecha de nacimiento: Proporcione su fecha de nacimiento completa (mes/día/año).
• Idioma: Marque la casilla para indicar si desea que EIP le envíe sus cartas y otra información
en español.
• Sexo: Marque la casilla con el género con el que usted más se identifique.
• Etnicidad: Marque la casilla que más coincida con su etnicidad.
• Raza: Marque la casilla que más coincida con su(s) raza(s).
• Para mujeres solamente: Marque la casilla si estuvo embarazada en los últimos seis meses.
Sección 2: Información de Contacto
EIP necesita saber dónde vive y cómo ponerse en contacto con usted acerca de su elegibilidad. Si el
Servicio de Correos nos devuelve su correspondencia, es posible que finalicemos su elegibilidad.
• Número de teléfono: Proporcione el número de teléfono donde podamos encontrarle.
Marque la casilla para indicarnos si podemos dejarle un mensaje. Si le llamamos, le daremos
solamente nuestro nombre y número de teléfono. Mantendremos confidencial su estado de
VIH. No nos dé su número de trabajo si no desea que le llamemos allí.
• Dirección residencial: Proporcione la dirección donde vive – donde duerme por la noche. Si
usted no tiene hogar, marque la casilla “no tengo una dirección residencial” y llene el
formulario Sin dirección fija. Usted tiene que darnos una dirección postal.
• Dirección postal: Proporcione la dirección que usted desea que usemos cuando le enviemos
correspondencia. Si su dirección postal y residencial es la misma, marque la casilla “Igual a
la anterior”. Usted tiene que darnos una dirección postal. Si no tiene hogar, pregúntele a su
administrador/a de caso o proveedor de atención a la salud si usted puede usar su dirección
para recibir su correspondencia.
• Nombre de un familiar o amigo: Llene en esta sección si tiene un amigo o familiar a quién
le gustaría que pueda hablar con nosotros. Proporcione el nombre y apellido de la persona,
fecha de nacimiento y número de teléfono. Si no desea que hablemos con nadie, marque la
casilla.
Para información o ayuda, llame a EIP al (877) 376-9316 o (360) 236-3426 o vaya a nuestro sitio Web en
http://www.doh.wa.gov/cfh/hiv/care/programs/default.htm#eip
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Sección 3: Información de Familia/Dependientes
EIP usa el número de personas en su familia para ayudar a decidir sobre su elegibilidad. Su familia
incluye a usted, su cónyuge, una pareja doméstica registrada (RDP por sus siglas en inglés) y
dependientes menores de 18 años que viven con usted.
• Tabla de familia/dependientes: Proporcione la información para usted y su familia.
Sección 4: Recursos e Ingresos
EIP verifica que sus recursos e ingresos no excedan nuestros límites. Nuestros límites de recursos son
$10,000 para clientes solteros y $15,000 para clientes con una familia. Nuestro límite de ingresos es
de 300% del nivel federal de pobreza.
• Tabla de recursos: Marque Sí o No para cada recurso listado. Proporcione el valor total para
cada artículo marcado con Sí.
EIP no toma en cuenta los siguientes como recursos:
o La casa donde usted vive
o Un vehículo por cada conductor con licencia en la sección 3
o Cuentas de jubilación de impuestos diferidos tales como IRA o 401K
EIP toma en cuenta los siguientes como recursos:
o Recursos disponibles, tales como dinero en efectivo, ahorros y otras cuentas
bancarias
o Bienes raíces, además de la casa donde vive, tal como una casa para vacaciones y
propiedad en alquiler y de negocios
o Fondos fiduciarios, anualidades y certificados de depósito
o Inversiones, tales como acciones, bonos y valores
o Vehículos, además de un vehículo por cada conductor con licencia en la sección 3
• Tabla de ingresos: Proporcione los ingresos brutos ganados o recibidos por usted y cada
miembro de su familia listado en la Sección 3. Ingresos brutos significa ingresos antes de
impuestos o antes de otras deducciones. Si usted y su familia no tienen ingresos, usted debe
completar la declaración de “Sin ingresos”. Debe explicar cómo obtienen alimentos, casa y
ropa usted y su familia.
Usted tiene que enviar prueba de todos los ingresos reportados. La última columna de la
tabla de ingresos (Documentación requerida) es una lista de control de los comprobantes que
debe enviar. Llámenos si no está seguro de lo que debe enviar. Si no recibimos lo que
necesitamos, puede ser que le pidamos más información. Esto retrasará su elegibilidad. Es
posible que nosotros verifiquemos sus ingresos a través de registros estatales o le podemos
pedir sus registros del Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service (IRS)).
Si usted recibe Seguro de Ingresos Suplementarios (Supplemental Security Income (SSI)) o
Seguro de Discapacidad de Seguridad Social (Social Security Disability (SSDI)), envíe una
copia de la carta de concesión de este año de Seguridad Social. Si usted no tiene esa carta,
póngase en contacto con Seguridad Social para obtenerla. Su número es (800)-772-1213.
Para información o ayuda, llame a EIP al (877) 376-9316 o (360) 236-3426 o vaya a nuestro sitio Web en
http://www.doh.wa.gov/cfh/hiv/care/programs/default.htm#eip
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Sección 5: Seguro
• Tabla de seguros: Marque todo lo que se aplique. No tome en cuenta a EIP como su seguro.
o Medicare: Marque todo lo que se aplique. Si tiene Medicare, envíe copias de sus
tarjetas de Medicare.
o Otros programas gubernamentales de Seguro Médico: Marque todo lo que se
aplique. Si usted tiene uno de estos programas, marque si recibe su atención para VIH
de uno de ellos.
o Seguro médico: Marque todo lo que se aplique. Envíe una copia de ambos lados de
su tarjeta de seguro.
o Sin seguro: Si usted no tiene seguro, marque todo lo que se aplique.
o Seguro dental: Marque si tiene seguro dental o no. Si lo tiene, envíe una copia de
ambos lados de su tarjeta de seguro o proporcione el nombre del plan.
Sección 6: Administrador/a de Caso VIH
Los administradores/as de caso están capacitados para ayudar a los pacientes con VIH positivo a
tener una mejor salud. Ellos pueden ayudarle a llenar este formulario y otras solicitudes. También
pueden ayudarle a obtener seguro médico, ingresos por discapacidad u otros servicios. Si desea que
un administrador/a de caso le ayude, llámenos o vaya a nuestro sitio Web en
http://www.doh.wa.gov/cfh/hiv/care/eligibility/default.htm#adap.
Tabla de Administrador/a de Caso: Proporcione el nombre de su administrador/a de caso, agencia,
número de teléfono y dirección de correo electrónico.
Sección 7: Acuerdo y permiso para revelar información (ROI por sus siglas en
inglés)
Por favor, tómese el tiempo para leer esta sección. Le indica lo que esperamos que haga cuando es un
cliente en nuestro programa. Usted debe firmar y fechar esta sección y mencionar la ciudad y el
estado donde la firmó.
Lista de control de la solicitud EIP
Use la lista de control para asegurarse de que ha incluido todo lo que necesitamos para procesar su
solicitud. Si no envía algo que es necesario o llena la solicitud incorrectamente, es posible que le
enviemos una carta para pedirle que vuelva a enviarla. Esto retrasará su elegibilidad.
Formulario de Información de su estado de VIH y de Salud
Todas las personas deben llenar este formulario. EIP debe confirmar su estado de VIH y de salud.
Usted y su proveedor de atención a la salud deben llenar una sección cada uno. Usted puede enviar el
formulario completado a EIP con su solicitud o pedirle a su proveedor de atención a la salud que lo
envíe a EIP. No decidiremos si usted es elegible para EIP hasta que recibamos este formulario
completado. Para más información vea el formulario.
Formulario de Falta de Dirección Fija
Solamente los pacientes sin hogar deben llenar este formulario. Llene el formulario en su
totalidad. Si no lo hace, esto retrasará su elegibilidad.
Para personas discapacitadas, este documento está disponible a su pedido en otros formatos. Para hacer su
pedido, llame al 1-800-525-0127 (TDD/TTY 1-800-833-6388).
Para información o ayuda, llame a EIP al (877) 376-9316 o (360) 236-3426 o vaya a nuestro sitio Web en
http://www.doh.wa.gov/cfh/hiv/care/programs/default.htm#eip
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