EIP por sus siglas en inglés
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Lo que usted necesita saber para ll<strong>en</strong>ar una solicitud del Programa<br />
de Interv<strong>en</strong>ción Temprana (<strong>EIP</strong> <strong>por</strong> <strong>sus</strong> <strong>siglas</strong> <strong>en</strong> <strong>inglés</strong>)<br />
Siga las instrucciones y ll<strong>en</strong>e toda la solicitud. Si usted deja algo <strong>en</strong> blanco, es posible que <strong>EIP</strong><br />
t<strong>en</strong>ga que <strong>en</strong>viarle una carta para obt<strong>en</strong>er esa información. Esto retrasará su elegibilidad. Si necesita<br />
ayuda, hable con su administrador/a de caso de VIH (HIV <strong>por</strong> <strong>sus</strong> <strong>siglas</strong> <strong>en</strong> <strong>inglés</strong>) o llame a <strong>EIP</strong>.<br />
Sección 1: Solicitante<br />
• Nombre legal completo: Pro<strong>por</strong>cione su nombre legal completo como se muestra <strong>en</strong> su<br />
id<strong>en</strong>tificación emitida <strong>por</strong> el estado o <strong>en</strong> su pasa<strong>por</strong>te y <strong>en</strong>ví<strong>en</strong>os una copia. No pro<strong>por</strong>cione<br />
su apodo o nombre preferido. Si no ti<strong>en</strong>e este tipo de id<strong>en</strong>tificación, hable con su<br />
administrador/a de caso de VIH o llame a <strong>EIP</strong>. Si no recibimos una copia de su id<strong>en</strong>tificación<br />
emitida <strong>por</strong> el estado o de su pasa<strong>por</strong>te, se la t<strong>en</strong>dremos que solicitar. Esto retrasará su<br />
elegibilidad.<br />
• Número de Seguro Social (NSS): Pro<strong>por</strong>cione su NSS. Nos ayudará para asegurarnos de<br />
que usted está recibi<strong>en</strong>do la cobertura apropiada.<br />
• Fecha de nacimi<strong>en</strong>to: Pro<strong>por</strong>cione su fecha de nacimi<strong>en</strong>to completa (mes/día/año).<br />
• Idioma: Marque la casilla para indicar si desea que <strong>EIP</strong> le <strong>en</strong>víe <strong>sus</strong> cartas y otra información<br />
<strong>en</strong> español.<br />
• Sexo: Marque la casilla con el género con el que usted más se id<strong>en</strong>tifique.<br />
• Etnicidad: Marque la casilla que más coincida con su etnicidad.<br />
• Raza: Marque la casilla que más coincida con su(s) raza(s).<br />
• Para mujeres solam<strong>en</strong>te: Marque la casilla si estuvo embarazada <strong>en</strong> los últimos seis meses.<br />
Sección 2: Información de Contacto<br />
<strong>EIP</strong> necesita saber dónde vive y cómo ponerse <strong>en</strong> contacto con usted acerca de su elegibilidad. Si el<br />
Servicio de Correos nos devuelve su correspond<strong>en</strong>cia, es posible que finalicemos su elegibilidad.<br />
• Número de teléfono: Pro<strong>por</strong>cione el número de teléfono donde podamos <strong>en</strong>contrarle.<br />
Marque la casilla para indicarnos si podemos dejarle un m<strong>en</strong>saje. Si le llamamos, le daremos<br />
solam<strong>en</strong>te nuestro nombre y número de teléfono. Mant<strong>en</strong>dremos confid<strong>en</strong>cial su estado de<br />
VIH. No nos dé su número de trabajo si no desea que le llamemos allí.<br />
• Dirección resid<strong>en</strong>cial: Pro<strong>por</strong>cione la dirección donde vive – donde duerme <strong>por</strong> la noche. Si<br />
usted no ti<strong>en</strong>e hogar, marque la casilla “no t<strong>en</strong>go una dirección resid<strong>en</strong>cial” y ll<strong>en</strong>e el<br />
formulario Sin dirección fija. Usted ti<strong>en</strong>e que darnos una dirección postal.<br />
• Dirección postal: Pro<strong>por</strong>cione la dirección que usted desea que usemos cuando le <strong>en</strong>viemos<br />
correspond<strong>en</strong>cia. Si su dirección postal y resid<strong>en</strong>cial es la misma, marque la casilla “Igual a<br />
la anterior”. Usted ti<strong>en</strong>e que darnos una dirección postal. Si no ti<strong>en</strong>e hogar, pregúntele a su<br />
administrador/a de caso o proveedor de at<strong>en</strong>ción a la salud si usted puede usar su dirección<br />
para recibir su correspond<strong>en</strong>cia.<br />
• Nombre de un familiar o amigo: Ll<strong>en</strong>e <strong>en</strong> esta sección si ti<strong>en</strong>e un amigo o familiar a quién<br />
le gustaría que pueda hablar con nosotros. Pro<strong>por</strong>cione el nombre y apellido de la persona,<br />
fecha de nacimi<strong>en</strong>to y número de teléfono. Si no desea que hablemos con nadie, marque la<br />
casilla.<br />
Para información o ayuda, llame a <strong>EIP</strong> al (877) 376-9316 o (360) 236-3426 o vaya a nuestro sitio Web <strong>en</strong><br />
http://www.doh.wa.gov/cfh/hiv/care/programs/default.htm#eip<br />
DOH 410-046 Abril 2012 Revisado 2/23/2012<br />
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Sección 3: Información de Familia/Dep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes<br />
<strong>EIP</strong> usa el número de personas <strong>en</strong> su familia para ayudar a decidir sobre su elegibilidad. Su familia<br />
incluye a usted, su cónyuge, una pareja doméstica registrada (RDP <strong>por</strong> <strong>sus</strong> <strong>siglas</strong> <strong>en</strong> <strong>inglés</strong>) y<br />
dep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes m<strong>en</strong>ores de 18 años que viv<strong>en</strong> con usted.<br />
• Tabla de familia/dep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes: Pro<strong>por</strong>cione la información para usted y su familia.<br />
Sección 4: Recursos e Ingresos<br />
<strong>EIP</strong> verifica que <strong>sus</strong> recursos e ingresos no excedan nuestros límites. Nuestros límites de recursos son<br />
$10,000 para cli<strong>en</strong>tes solteros y $15,000 para cli<strong>en</strong>tes con una familia. Nuestro límite de ingresos es<br />
de 300% del nivel federal de pobreza.<br />
• Tabla de recursos: Marque Sí o No para cada recurso listado. Pro<strong>por</strong>cione el valor total para<br />
cada artículo marcado con Sí.<br />
<strong>EIP</strong> no toma <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta los sigui<strong>en</strong>tes como recursos:<br />
o La casa donde usted vive<br />
o Un vehículo <strong>por</strong> cada conductor con lic<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> la sección 3<br />
o Cu<strong>en</strong>tas de jubilación de impuestos diferidos tales como IRA o 401K<br />
<strong>EIP</strong> toma <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta los sigui<strong>en</strong>tes como recursos:<br />
o Recursos disponibles, tales como dinero <strong>en</strong> efectivo, ahorros y otras cu<strong>en</strong>tas<br />
bancarias<br />
o Bi<strong>en</strong>es raíces, además de la casa donde vive, tal como una casa para vacaciones y<br />
propiedad <strong>en</strong> alquiler y de negocios<br />
o Fondos fiduciarios, anualidades y certificados de depósito<br />
o Inversiones, tales como acciones, bonos y valores<br />
o Vehículos, además de un vehículo <strong>por</strong> cada conductor con lic<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> la sección 3<br />
• Tabla de ingresos: Pro<strong>por</strong>cione los ingresos brutos ganados o recibidos <strong>por</strong> usted y cada<br />
miembro de su familia listado <strong>en</strong> la Sección 3. Ingresos brutos significa ingresos antes de<br />
impuestos o antes de otras deducciones. Si usted y su familia no ti<strong>en</strong><strong>en</strong> ingresos, usted debe<br />
completar la declaración de “Sin ingresos”. Debe explicar cómo obti<strong>en</strong><strong>en</strong> alim<strong>en</strong>tos, casa y<br />
ropa usted y su familia.<br />
Usted ti<strong>en</strong>e que <strong>en</strong>viar prueba de todos los ingresos re<strong>por</strong>tados. La última columna de la<br />
tabla de ingresos (Docum<strong>en</strong>tación requerida) es una lista de control de los comprobantes que<br />
debe <strong>en</strong>viar. Llám<strong>en</strong>os si no está seguro de lo que debe <strong>en</strong>viar. Si no recibimos lo que<br />
necesitamos, puede ser que le pidamos más información. Esto retrasará su elegibilidad. Es<br />
posible que nosotros verifiquemos <strong>sus</strong> ingresos a través de registros estatales o le podemos<br />
pedir <strong>sus</strong> registros del Servicio de Impuestos Internos (Internal Rev<strong>en</strong>ue Service (IRS)).<br />
Si usted recibe Seguro de Ingresos Suplem<strong>en</strong>tarios (Supplem<strong>en</strong>tal Security Income (SSI)) o<br />
Seguro de Discapacidad de Seguridad Social (Social Security Disability (SSDI)), <strong>en</strong>víe una<br />
copia de la carta de concesión de este año de Seguridad Social. Si usted no ti<strong>en</strong>e esa carta,<br />
póngase <strong>en</strong> contacto con Seguridad Social para obt<strong>en</strong>erla. Su número es (800)-772-1213.<br />
Para información o ayuda, llame a <strong>EIP</strong> al (877) 376-9316 o (360) 236-3426 o vaya a nuestro sitio Web <strong>en</strong><br />
http://www.doh.wa.gov/cfh/hiv/care/programs/default.htm#eip<br />
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Sección 5: Seguro<br />
• Tabla de seguros: Marque todo lo que se aplique. No tome <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta a <strong>EIP</strong> como su seguro.<br />
o Medicare: Marque todo lo que se aplique. Si ti<strong>en</strong>e Medicare, <strong>en</strong>víe copias de <strong>sus</strong><br />
tarjetas de Medicare.<br />
o Otros programas gubernam<strong>en</strong>tales de Seguro Médico: Marque todo lo que se<br />
aplique. Si usted ti<strong>en</strong>e uno de estos programas, marque si recibe su at<strong>en</strong>ción para VIH<br />
de uno de ellos.<br />
o Seguro médico: Marque todo lo que se aplique. Envíe una copia de ambos lados de<br />
su tarjeta de seguro.<br />
o Sin seguro: Si usted no ti<strong>en</strong>e seguro, marque todo lo que se aplique.<br />
o Seguro d<strong>en</strong>tal: Marque si ti<strong>en</strong>e seguro d<strong>en</strong>tal o no. Si lo ti<strong>en</strong>e, <strong>en</strong>víe una copia de<br />
ambos lados de su tarjeta de seguro o pro<strong>por</strong>cione el nombre del plan.<br />
Sección 6: Administrador/a de Caso VIH<br />
Los administradores/as de caso están capacitados para ayudar a los paci<strong>en</strong>tes con VIH positivo a<br />
t<strong>en</strong>er una mejor salud. Ellos pued<strong>en</strong> ayudarle a ll<strong>en</strong>ar este formulario y otras solicitudes. También<br />
pued<strong>en</strong> ayudarle a obt<strong>en</strong>er seguro médico, ingresos <strong>por</strong> discapacidad u otros servicios. Si desea que<br />
un administrador/a de caso le ayude, llám<strong>en</strong>os o vaya a nuestro sitio Web <strong>en</strong><br />
http://www.doh.wa.gov/cfh/hiv/care/eligibility/default.htm#adap.<br />
Tabla de Administrador/a de Caso: Pro<strong>por</strong>cione el nombre de su administrador/a de caso, ag<strong>en</strong>cia,<br />
número de teléfono y dirección de correo electrónico.<br />
Sección 7: Acuerdo y permiso para revelar información (ROI <strong>por</strong> <strong>sus</strong> <strong>siglas</strong> <strong>en</strong><br />
<strong>inglés</strong>)<br />
Por favor, tómese el tiempo para leer esta sección. Le indica lo que esperamos que haga cuando es un<br />
cli<strong>en</strong>te <strong>en</strong> nuestro programa. Usted debe firmar y fechar esta sección y m<strong>en</strong>cionar la ciudad y el<br />
estado donde la firmó.<br />
Lista de control de la solicitud <strong>EIP</strong><br />
Use la lista de control para asegurarse de que ha incluido todo lo que necesitamos para procesar su<br />
solicitud. Si no <strong>en</strong>vía algo que es necesario o ll<strong>en</strong>a la solicitud incorrectam<strong>en</strong>te, es posible que le<br />
<strong>en</strong>viemos una carta para pedirle que vuelva a <strong>en</strong>viarla. Esto retrasará su elegibilidad.<br />
Formulario de Información de su estado de VIH y de Salud<br />
Todas las personas deb<strong>en</strong> ll<strong>en</strong>ar este formulario. <strong>EIP</strong> debe confirmar su estado de VIH y de salud.<br />
Usted y su proveedor de at<strong>en</strong>ción a la salud deb<strong>en</strong> ll<strong>en</strong>ar una sección cada uno. Usted puede <strong>en</strong>viar el<br />
formulario completado a <strong>EIP</strong> con su solicitud o pedirle a su proveedor de at<strong>en</strong>ción a la salud que lo<br />
<strong>en</strong>víe a <strong>EIP</strong>. No decidiremos si usted es elegible para <strong>EIP</strong> hasta que recibamos este formulario<br />
completado. Para más información vea el formulario.<br />
Formulario de Falta de Dirección Fija<br />
Solam<strong>en</strong>te los paci<strong>en</strong>tes sin hogar deb<strong>en</strong> ll<strong>en</strong>ar este formulario. Ll<strong>en</strong>e el formulario <strong>en</strong> su<br />
totalidad. Si no lo hace, esto retrasará su elegibilidad.<br />
Para personas discapacitadas, este docum<strong>en</strong>to está disponible a su pedido <strong>en</strong> otros formatos. Para hacer su<br />
pedido, llame al 1-800-525-0127 (TDD/TTY 1-800-833-6388).<br />
Para información o ayuda, llame a <strong>EIP</strong> al (877) 376-9316 o (360) 236-3426 o vaya a nuestro sitio Web <strong>en</strong><br />
http://www.doh.wa.gov/cfh/hiv/care/programs/default.htm#eip<br />
DOH 410-046 Abril 2012 Revisado 2/23/2012<br />
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