Exantema y epigastralgia recidivantes: a propósito de un caso Caso ...

V. Fuentes 1 ,
M. de Barrio 1 ,
M.L. Baeza 1 ,
P. Gómez 2 ,
M. Rubio 1
1 Servicio de Alergia.
2 Servicio de Farmacia.
Hospital Universitario
Gregorio Marañón. Madrid.
Correspondencia:
Victoria Fuentes Aparicio
Pza. Reyes Magos, 9-esc. izq.-6ºB
28007 Madrid
188
Caso clínico
Alergol Inmunol Clin 2005; 20: 188-190
Exantema y epigastralgia recidivantes:
a propósito de un caso
INTRODUCCIÓN
Anisakis Simplex (AS) puede causar erupciones cutáneas y también cuadros
digestivos 1 . Los antagonistas de los receptores H2 de la histamina (AH2)
son fármacos muy utilizados en las enfermedades gastroesofágicas 2-6 que, a pesar
de su gran seguridad y buena tolerabilidad, pueden desencadenar en ocasiones
reacciones alérgicas. Los mecanismos implicados son diversos y los resultados
de los estudios que analizan reactividad cruzada entre ellos son variables 4-9 .
CASO CLÍNICO
Mujer de 47 años con antecedentes de úlcera duodenal resuelta, polinosis
y alergia aparentemente subclínica a Anisakis simplex (AS). Consultó por haber
presentado en 3-4 ocasiones episodios de erupción papular eritematosa y pruriginosa
sin una forma bien definida que cedían con antihistamínicos en 10-15
días, sin descamación ni lesiones residuales. No seguía ninguna restricción dietética
en cuanto al consumo de pescados, y ocasionalmente tomaba almagato y
cimetidina por una epigastralgia recurrente. No refería relación clara entre la
aparición de las lesiones cutáneas o los síntomas digestivos y el consumo de
pescados, ni tampoco sospechaba claramente que ningún medicamento causara
la erupción, aunque en una ocasión lo había atribuido a la administración de
amoxicilina-clavulánico. En las últimas semanas había tomado omeprazol, como
protector gástrico, con buena tolerancia.
MÉTODOS Y RESULTADOS
Al existir una duda razonable sobre la verdadera causa de los síntomas cutáneos
y digestivos, se indicó a la paciente una dieta exenta de pescados durante
el período de estudio. Las pruebas cutáneas (prick e ID) con peniciloil-polilisina
(0,035 mg/ml en prick e ID), mezcla de determinantes menores de penicilina
(0,6 mg/dl en prick e ID), penicilina G (10.000 UI/ml), amoxicilina-clavulánico
(20-4 mg/ml) y cimetidina (10 mg/ml en prick y dilución al 1:1.000 en ID) fueron
negativas. Previo consentimiento informado, se realizaron pruebas de provocación
a simple ciego y controladas con placebo (PPC) con almagato y amoxicilina-clavulánico,
que resultaron negativas. A las 8-10 horas de la administración
de 50 mg de cimetidina sufrió un exantema micropapular generalizado y pruriginoso
con algunas placas eritematosas e infiltradas que cedieron con antihistamí-

nicos y corticosteroides en pocos días. Se realizó finalmente
una prueba epicutánea con ranitidina (10%, DMSO) que
fue positiva (eritema, vesículas y ampollas) a las 48 horas
(figura 1). El parche con ranitidina en 10 controles sanos
fue negativo.
DISCUSIÓN
Se han descrito casos de prurito, exantema, urticaria,
eritema multiforme, exantema fijo y dermatitis por cimetidina
3 . La dermatitis alérgica de contacto debida a los antihistamínicos
H2 es infrecuente y se observa más a menudo
durante el proceso de elaboración de los fármacos en
los trabajadores de la industria farmacéutica 2,5,10 que en su
uso terapéutico 5,6 .
Comunicamos un caso de dermatitis sistémica por cimetidina
diagnosticada por PPC en una paciente con una
alergia a AS de una relevancia clínica incierta. En un estudio
previo hemos observado una prevalencia elevada de
sensibilización a AS, previamente no conocida, en pacientes
con diversos cuadros clínicos supuestamente debidos a
alergia a diversos medicamentos, en los cuales se descartó,
mediante el estudio oportuno, la causa farmacológica 11 . Por
esta razón, considerando la alergia a AS que tenía la paciente,
su epigastralgia recurrente (a menudo asociada a la
hipersensibilidad a AS 1 ) y la negatividad de las pruebas cutáneas
iniciales, se realizó una PPC con cimetidina con el
ánimo de descartar una sensibilización a este fármaco; pero
presentó una erupción no urticarial tardía. Al volver a interrogar
a la paciente, ésta negó ningún resultado positivo
tardío en ninguna de las pruebas cutáneas realizadas inicialmente.
Considerando entonces la forma del exantema,
Fig. 1.
Exantema y epigastralgia recidivantes: a propósito de un caso
así como la latencia con la que se desencadenó, y con el
ánimo de investigar la reactividad cruzada, una vez resuelta
la erupción inducida en la PPC con cimetidina se realizó
una prueba del parche con ranitidina, que fue muy positiva.
Al margen de su valor en el diagnóstico etiológico,
los resultados del estudio de este caso indican que las
pruebas epicutáneas son útiles para investigar la reactividad
cruzada entre los fármacos, como previamente se ha
demostrado con otros medicamentos en otras dermatosis
12,13 . La ranitidina y la cimetidina son derivados furanos
2,4,9 con una estructura química similar. Nuestras observaciones
indican la existencia de reactividad cruzada entre
la cimetidina y la ranitidina, en concordancia con las observaciones
previas 9 , aunque este hecho se ha descrito con
mayor frecuencia entre la ranitidina y la nizatidina debido
a que tienen una cadena lateral similar 8,14 . Otros autores
han encontrado reactividad cruzada entre la ranitidina, la
famotidina y la nizatidina mediante las pruebas cutáneas 9,14
y en un caso entre la ranitidina y la nizatidina mediante
administración terapéutica del fármaco 8 .
En conclusión, comunicamos un caso de dermatitis sistémica
por cimetidina reproducido mediante una provocación
controlada. La positividad del parche con ranitidina indica
la existencia de un mecanismo de hipersensibilidad del
tipo IV en la patogenia de la erupción y confirma la existencia
de reactividad cruzada entre estos antagonistas H2. Aunque
ciertas erupciones cutáneas, sobre todo urticariales, atribuidas
a fármacos podrían deberse en realidad a una alergia
desconocida a AS, en ocasiones podrían coexistir ambos
trastornos, lo que complicaría el diagnóstico etiológico.
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