Acceso a guía
Acceso a guía
Acceso a guía
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO<br />
Guía de Actuación Clínica en A. P.<br />
AUTORES<br />
Gloria Rabanaque Mallén<br />
Medico de Familia. Centro de Salud Puerto de Sagunto<br />
Alberto Borrell Palanca<br />
Médico especialista en Urología. Hospital del Puerto de Sagunto<br />
Manuel Ramos Plá<br />
Médico de Familia. Centro de Salud Puerto de Sagunto<br />
Concepción García Domingo<br />
Médico de Familia. Consultorio de Canet.<br />
Maria Isabel Plá Torres<br />
Enfermera. Centro de Salud Puerto de Sagunto.
1. INTRODUCCION EPIDEMIOLOGÍA<br />
Las infecciones del tracto urinario (ITU) constituyen una patología común en las<br />
consultas de Atención Primaria, ocupando el segundo lugar de las infecciones atendidas<br />
por el médico de familia. Es la infección nosocomial más frecuente en España (1)<br />
La incidencia de ITU varía con el sexo y la edad. Salvo en los 3 primeros meses<br />
de vida y hasta llegar a los 50-65 años, las mujeres padecen ITU con mucha mayor<br />
frecuencia que los hombres, estimándose que un 20% de las mismas la padecerá<br />
a lo largo de su vida, siendo la frecuencia doble en el embarazo. A partir de esta<br />
edad la incidencia aumenta en ambos sexos, más marcadamente en varones coincidiendo<br />
con patología prostática. La frecuencia de ITU en diabéticos es 2-3 veces<br />
superior que en la población general.<br />
La bacteriuria asintomática está presente en el 2-8% de la población. Un 43%<br />
de mujeres diabéticas con bacteriuria asintomática tienen afectación renal. La prevalencia<br />
en embarazadas es de un 4.-7%. Un 40% de ancianos la presentan sin que<br />
ello suponga un incremento de morbimortalidad. 5<br />
2. CONCEPTOS A TENER EN CUENTA PARA EL<br />
MANEJO DE LAS ITU: DEFINICIÓN Y<br />
CLASIFICACIÓN.<br />
2. 1.- El manejo difiere según el sexo.<br />
2.2. - Conviene distinguir entre:<br />
a) Infecciones urinarias inferiores : cistitis, uretritis, prostatitis, epididimitis.<br />
b) ITU superiores : pielonefritis agudas y crónicas, absceso renal.<br />
1
2<br />
c) ITU recurrentes:<br />
• recaída, en el caso de recurrir la bacteriuria con el mismo germen<br />
que produjo la anterior dentro de los 15 días tras finalizar el<br />
tratamiento . Puede indicar fracaso terapeútico, infección, litiasis<br />
renal o alteraciones de la vía urinaria.<br />
• reinfecciones, producida meses después por un germen distinto<br />
a la primera ITU<br />
d) ITU no complicadas<br />
e) ITU complicada cuando se produce en mujeres embarazadas,<br />
niños,pacientes con patología metabólica, especialmente diabéticos o con anomalías<br />
estructurales o funcionales del tracto urinario, estados de inmunodepresión o<br />
son causadas por gérmenes resistentes a antibióticos.<br />
f) ITU esporádica (caso aislado) y más de 3 episodios al año<br />
3. ETIOLOGIA<br />
La importancia de conocer la etiología más probable radica en que la mayoría<br />
de ITU adquiridas en la comunidad se tratan empíricamente. Mayoritariamente<br />
están producidas por un número reducido de gérmenes . Se suele aislar un solo<br />
germen en el 95% de las ITU no complicadas, que en el 80%-90% de las veces<br />
suele ser Escherichia Coli, seguida de otros gérmenes (ver anexo Ia: etiologia de<br />
ITU). Las infecciones polimicrobianas se observan en pacientes con ITU complicadas,<br />
presentando mayores resistencias a antibióticos 8<br />
4. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS. VALORACIÓN<br />
INICIAL(7)<br />
A) Anamnesis.<br />
1.- Antecedentes personales. Presencia de factores de riesgo de ITU complicada<br />
u otras enfermedades predisponentes(parálisis cerebral, esclerosis múltiple, etc)<br />
y la cateterización o instrumentación del tracto urinario previas.<br />
2.- Antecedentes familiares de anomalías o enfermedades renales.<br />
3.- Edad y sexo. El abordaje difiere según la edad de la mujer. Las ITU en varones,<br />
niños y ancianos se consideran complicadas por presentar con más frecuencia<br />
anomalías estructurales o funcionales de las vías urinarias.
4- Antecedente de ITU anteriores, cuantificando el número de episodios por año<br />
y la distancia entre ellos para diferenciar entre reinfección y recidiva.<br />
5.- Medicaciones previas.<br />
-El tratamiento antibiótico. Si ha sido correcta la prescripción del fármaco, la<br />
duración del tratamiento y el cumplimiento terapéutico, la persistencia de síntomas<br />
de ITU hace pensar en la presencia de gérmenes resistentes o afectación renal.<br />
- Otros fármacos como inmunosupresores , anticolinérgicos, psicotropos, etc.<br />
6.- Historia sexual y ginecológica. La promiscuidad sexual o cambios recientes<br />
de pareja obliga a hacer el diagnóstico diferencial con uretritis, vaginitis o cervicitis.<br />
Puede haber relación de ITU con el coito . El riesgo de ITU es de 3 a 5 veces<br />
mayor con el uso de diafragma y espermicidas puesto que existe mayor riesgo de<br />
fracaso terapeútico. No hay evidencias de relación de ITU con otros métodos anticonceptivos<br />
y el uso de tampones 5 . La mujer menopaúsica puede presentar disuria<br />
sin piuria ocasionada por déficit estrogénico.<br />
7.- Clínica:<br />
ITU vías bajas. Presencia de disuria, polaquiuria, tenesmo, urgencia miccional,<br />
incontinencia, dolor suprapúbico, incluso febrícula. La hematuria(40% de mujeres<br />
con cistitis, aunque no es indicio de complicación)y la disuria intensa de aparición<br />
brusca hacen pensar en cistitis, sin olvidar que el 30% de las mujeres con cistitis<br />
pueden tener pielonefritis subclíncia. En las mujeres hay que averiguar la presencia<br />
de leucorrea, dispareunia, prurito vulvovaginal para hacer diagnóstico diferencial<br />
con vaginitis. La disuria sin objetivación de bacteriuria puede hacer pensar en una<br />
infección por Clamydia, Ureaplasma, herpes. En los varones hay que preguntar por<br />
la presencia de exudado uretral y de síntomas obstructivos (nicturia, dolor perineal,<br />
disminución de fuerza del chorro micccional, goteo postmiccional para hacer diagnóstico<br />
diferencial con uretritis y prostatitis respectivamente. 4<br />
Se sospechará pielonefritis ante la tríada de fiebre, dolor lumbar y síndrome<br />
miccional (presente en el 60% de los pacientes con pielonefritis).Se puede acompañar<br />
de náuseas, vómitos, cefalea, anorexia, dolores musculares, diarrea y mal<br />
estado general.La leucocitosis y desviación izquierda es una constante. Los síntomas<br />
de ITU de vías bajas puede anteceder en 1-2 días a la fiebre. O aparecer fiebre<br />
sin foco aparente. El dolor lumbar muy intenso obliga a descartar litiasis<br />
asociada.<br />
B) Exploración física.<br />
Los pacientes con ITU no complicada de vías bajas, a menudo tienen una exploración<br />
física normal. Un cuidadoso examen junto con la anamnesis puede ayudar a<br />
identificar pacientes con pielonefritis, ITU complicada, problemas ginecológicos y,<br />
sobre todo, a pacientes que requieren derivación inmediata.<br />
La toma de tensión arterial, temperatura, la frecuencia cardiaca y el estado<br />
general permiten valorar la gravedad del cuadro en el caso de pielonefritis. La puño<br />
3
4<br />
percusión renal es poco sensible (positiva en el 50% de pielonefritis) y poco específica,<br />
puesto que también es positiva en el caso de tumores o litiasis, pero es orientativa.<br />
En las mujeres hay que hacer un examen vulvovaginal y en los varones examinar<br />
los genitales externos y hacer un tacto rectal (contraindicado el masaje prostático<br />
en prostatitis aguda con riesgo de bacteriemia)<br />
C) Diagnóstico microbiológico.<br />
Tiene gran relevancia la obtención adecuada de una muestra de orina (anexo<br />
II) para diferenciar una contaminación de una ITU verdadera.<br />
Las tiras reactivas de leucocitoesterasa constituyen un método rápido para<br />
la deteccción de bacteriuria o piuria. Presentan un valor predictivo positivo del 97%,<br />
un valor predictivo negativo del 85%, una sensibilidad del 75-96% y una especificidad<br />
del 94-98%.( B*) 4,5 . Puede dar falsos positivos dietas bajas en nitratos y el uso<br />
de diuréticos.<br />
Urinocultivo. Aunque su interpretación ha sido motivo de controversia, actualmente<br />
se aceptan los siguientes criterios diagnósticos basados en los estudios de<br />
Sandford y Kass: 1) mujeres sintomáticas > 100 ufc/ml;2) varones sintomáticos ><br />
1000 ufc/ml;3 )bacteriuria asintomática > 100.000 ufc/ml en dos muestras consecutivas<br />
;4) pacientes con sonda urinaria >1000 ufc/ml.<br />
Tiene un valor predictivo positivo del 88%, una sensibilidad de 95% usando un<br />
contaje de bacterias de 100 colonias/ml.<br />
No está indicado rutinariamente en la mayoría de ITU no complicada en mujeres<br />
sexualmente activas. El diagnóstico se hace correctamente por la historia y la<br />
clínica en un 80% de los casos y es la actitud más costo-eficiente(C*).<br />
Se recomienda urinocultivo en embarazo, e incluso realizarlo como despistaje en<br />
el primer trimestre, antecedente de hospitalización reciente o instrumentación o<br />
sondaje de vías urinarias, sospecha de pielonefritis o ITU complicada, recurrencias,<br />
falta de respuesta a tratamiento correcto, niños, hombres y ancianos.<br />
D) Otras exploraciones complementarias.<br />
La radiografía simple de abdomen, ecografía, urografía intravenosa o TAC pueden<br />
estar indicadas en pacientes con sospecha de complicaciones, malformaciones<br />
u obstrucción de vías urinarias.<br />
5 TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO<br />
En todos los casos se requiere un tratamiento farmacológico reforzado por consejos<br />
y medidas no farmacológicas y una educación sanitaria dirigida a informar al<br />
paciente sobre su proceso, el tratamiento, importancia del cumplimiento terapéuti-
co, visitas o pruebas complementarias necesarias para el seguimiento. Así como<br />
instrucciones para la correcta recogida de muestras si fuere necesario(anexo II)<br />
Destaca la importancia del papel de enfermería para informar al paciente.<br />
Al instaurar tratamiento farmacológico se tendrá en cuenta las tendencias estadísticas<br />
de los gérmenes que con mayor probabilidad las producen y la sensibilidad<br />
esperada a los antimicrobianos en el área de influencia según experiencia acumulada.<br />
Se considera inadecuado usar antibióticos con resistencias superiores al 20%<br />
en un área determinada (anexo Ib: sensibilidad y resistencias antimicrobiana en<br />
Cataluña, Madrid y Comunidad Valenciana actualizada) 8,11,14 . Teniendo en cuenta, al<br />
mismo tiempo, los criterios de uso racional de antibióticos que establece una<br />
correcta política de antibióticos en Atención Primaria, dirigida a obtener una eficacia<br />
clínica y a la disminución de resistencias.<br />
5.1.- ITU EN LA MUJER 8,5,6,14<br />
5.1.1.CISTITIS.<br />
5.1.1.1. ITU ESPORÁDICA<br />
Es la infección más frecuente en la mujer y el problema que le motiva mayor<br />
número de consultas. El tratamiento empírico está completamente justificado, indicándose<br />
diversas pautas:<br />
• Monodosis: Fosfomicina trometamol 3 gr.<br />
Tiene el inconveniente de que tras esta pauta hay un 20% de recurrencias. Dado<br />
que los resultados son significativamente peores, se debería de reservar para casos<br />
en que se sospeche mala cumplimentación por parte de la enferma.<br />
• Pauta corta de 3 días (A*)<br />
Tiene el mismo porcentaje de curaciones sin aumento significativo de recurrencias<br />
que las pautas más largas, teniendo las ventajas de mejorar el cumplimiento y<br />
menos efectos adversos.<br />
Con respecto al tratamiento empírico con Norfloxacino 400 mg/12 h. Ofloxacino<br />
200 mg/12 h Ciprofloxacino 250 mg /12 h y Cotrimoxazol 160/800/12 h, hay que<br />
advertir que, pese a tener un nivel de evidencia y recomendación IA* como el más<br />
costo efectivo en <strong>guía</strong>s americanas e inglesas, puede no ser de elección en nuestro<br />
medio, dado que los datos disponibles de resistencias bacterianas a estos antimicrobianos<br />
utilizados para el tratamiento de cistitis en mujeres en la Comunidad<br />
Valenciana superan el 20% en episodios de repetición y el 15% en episodios iniciales<br />
de ITU. Por lo que las quinolonas no se consideran de primera elección para<br />
uso empírico por su elevada tasa de resistencia y mayor coste.<br />
Para uso empírico, actualmente, serían preferibles los betalactámicos en pauta<br />
de 3 días (algunos autores 8 indican que la pauta de 5 días mejora la eficacia):<br />
amoxicilina/ clavulámico 500 mg/8h<br />
5
6<br />
cefalexina 250-500 mg/6h<br />
cefuroxima axetilo 250 mg/12 h<br />
La cefixima, aunque muestra el menor índice de resistencias, al ser una cefalosporina<br />
de tercera generación, siempre que haya otra opción terapeútica, su uso<br />
en A.P. debería ser ocasional para evitar crear más resistencias.<br />
• Pauta de 7 días . En ancianas, gestantes, diabéticas, inmunodeprimidas, presencia<br />
de anomalías funcionales o anatómicas de las vías urinarias, antecedentes<br />
de ITU en la infancia, portadoras de diafragma vaginal, síntomas durante 7 días,<br />
antecedente de recurrencias o riesgo de pielonefritis sublínica.<br />
• Si precisa, se pueden prescribir analgésicos en la fase inicial<br />
Seguimiento.<br />
Únicamente se realizará urinocultivo si la persistencia de los síntomas sugieren<br />
resistencia del germen al antibiótico, pautándose en este caso tratamiento más prolongado<br />
durante 7-10 días.<br />
5.1.1.2. ITU DE REPETICIÓN:<br />
a) Tratamiento antibiótico según antibiograma 3 ó 7 días, nunca monodosis.<br />
b) Búsqueda de factores etiológicos anatómicos o funcionales. Se debe diferenciar<br />
entre reinfección o recaída, determinar el número de episodios al año y si<br />
existe relación con el coito.<br />
c) Profilaxis mediante prácticas higiénico-dietéticas:<br />
• Ingesta hídrica. No hay evidencias del beneficio de aumentar la hidratación<br />
oral, puesto que aunque disminuye la concentración bacteriana puede aumentar el<br />
reflujo vesico-ureteral y disminuir la acidificación y concentración de antibiótico en<br />
la orina.(anexo IV)<br />
• Lavado perineal frecuente y correcto (de delante hacia atrás)<br />
• No retrasar la micción tras el inicio del deseo.<br />
• Micción postcoital, aunque no hay evidencias.<br />
• Evitar el uso de condones no lubrificados.<br />
• Administración de yogures orales ricos en lactobacillus<br />
• La ingesta diaria de 300 ml de zumo de frambuesas o de arándanos se<br />
ha mostrado eficaz para disminuir la bacteriuria y la piuria por su efecto de acidificar<br />
la orina y prevenir las recurrencias en grupos de riesgo2,4 , pero los resultados de<br />
un reciente metaanálisis no lo aconseja de forma geralizada.<br />
d) Si tras estudio y tratamiento persisten las infecciones se hace necesaria (preferentemente<br />
por parte del Urólogo) la administración de antisépticos profilacticos:
• Si hay uno ó dos al año se tratan como episodios aislados de cistitis con<br />
las pautas citadas. Si es portadora de diafragma o usuaria de espermicida conviene<br />
recomendar cambio de método anticonceptivo.<br />
• Si hay más de tres al año o guarda relación con el coito, se recomendará<br />
la micción tras el mismo y se prescribirá profilaxis postcoital en dosis única :, ácido<br />
pipemídico 400 mg, norfloxacino 400 mg, nitrofurantoína 100 mg.<br />
• Si no existe relación con el coito, se pautará tratamiento durante 14 días<br />
y, posteriormente, terapia supresiva nocturna con la mitad de dosis de antibiótico<br />
(nitrofurantoina 50 mg, cefalexina 250 mg, norfloxacino 200mg,) en dosis única o<br />
tres días por semana durante 6 meses.<br />
Seguimiento.<br />
• Tras 3-4 meses de la supresión de la quimioprofilaxis, un 60% de mujeres<br />
podrán volver a tener recurrencias. En cuyo caso, se podría prolongar hasta 2 años.<br />
• En mujeres menopaúsicas con síntomas de hipoestrogenismo, como alternativa<br />
al tratamiento antibiótico se puede aplicar tópicamente estradiol intravaginal<br />
0,5 mg una vez por la noche durante 15 días, seguido de tres aplicaciones semanales<br />
durante 8 meses8 . La terapia hormonal sustitutiva se considera beneficiosa<br />
en la medida en que restablece la flora vaginal4 , aunque no modifica el número de<br />
ITU.<br />
• En mujeres con historia previa de ITU no complicada hay que considerar por<br />
su eficacia la visita telefónica (C*)<br />
• En mujeres con más de 3 recurrencias/ año se puede indicar la automedicación<br />
(A*) durante 3 días.<br />
5.1.2. EMBARAZADA.<br />
Siempre hay que realizar urinocultivo previo sin retrasar el tratamiento. Tanto la<br />
bacteriuria asintomática como la sintomática se asocian a complicaciones maternofetales<br />
como parto pretérmino o bajo peso al nacer.<br />
Por lo que en nuestro medio se puede iniciar tratamiento empírico con cefuroxima<br />
axetilo, fosfomicina ó cefixima 200 mg/12 h., prosiguiendo con el antibiótico<br />
que indique el antibiograma durante 7 días, teniendo en consideración las recomendaciones<br />
internacionales de uso durante la gestación. Son de elección la amoxicilina<br />
500 mg/8 h, amoxicilina/clavulámico 500 mg/8 h, cefuroxima axetilo 250<br />
mg/12 h, cefadroxilo 500 mg/12, cefalexina 250 mg/6h, fosfomicina 500 mg/8 h,<br />
nitrofurantoina 50 mg/8h. y sulfametoxazol trimetroprim (excepto en tercer trimestre)<br />
si el germen es sensible a alguno de ellos.<br />
7
8<br />
Seguimiento.<br />
Cultivo a la semana de finalizar el tratamiento.. En un 20%-30% puede permanecer<br />
la bacteriuria, en cuyo caso se dará tratamiento con otro antimicrobiano<br />
según antibiograma durante 10-14 días. En un 50% de las mismas persistirá la<br />
bacteriuria, lo cual indica tratamiento profiláctico hasta el parto a dosis bajas nocturnas<br />
con 50 mg de nitrofurantoina o 250 mg de cefuroxina axetilo . Repetir urinocultivo<br />
y antibiograma mensualmente hasta el parto para detectar resistencias<br />
bacterianas.<br />
A los 3-6 meses tras el parto se realizará una ecografía de vías urinarias, una<br />
radiografía simple de abdomen y urinocultivo.<br />
5.1.3. PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA<br />
Con un adecuado seguimiento pueden ser tratadas en Atención Primaria, siendo<br />
necesaria la derivación hospitalaria únicamente en caso de aparición de síntomas<br />
constitutivos de criterios que así lo indique(ver criterios de derivación)<br />
Se requiere urinocultivo y antibiograma pre y postratamiento.<br />
Se administrarán antitérmicos y se aconsejará una buena hidratación oral.<br />
Una vez recogida la muestra de orina y hasta resultado se puede comenzar tratamiento<br />
con amoxicilina/clavulámico 500/125 mg/8, cefuroxima axetilo 500 mg/12<br />
h, norfloxacino 400 mg/12 h, ofloxacino 200 mg/12 h, ciprofloxacino 500 mg/12 h.<br />
Ó administrar un aminoglucósido como la gentamicina 240 mg/24 h im ó cefonicid<br />
1 g /24 h 2-3 días y luego pasar a la vía oral.<br />
El tratamiento debe mantenerse de 10-14 días<br />
Seguimiento.<br />
Comprobar mejoría clínica y apirexia a las 48-72 horas. Si la evolución es favorable<br />
no requiere ninguna otra intervención ni estudio, excepto en mujeres con un<br />
segundo episodio de pielonefritis. Si no fuera así , se indica derivación hospitalaria.
Algoritmo de manejo de la disuria en la mujer (FMC y Manual de<br />
Enfermedades Infecciosas en AP)<br />
+<br />
Nuevo<br />
Tratamiento<br />
o<br />
Nuevo<br />
Tratamiento<br />
Parto<br />
Si<br />
ITU ó<br />
Bacteriuria asintomática<br />
en mujer gestante<br />
Tratamiento<br />
Urinocultivo<br />
Postratamiento<br />
5.2.- ITU EN EL VARÓN. 8,5,6<br />
-<br />
Urinocultivo<br />
mensual<br />
Parto<br />
A los 3 meses<br />
ECO<br />
renal+RX<br />
Disuria<br />
Polaquiuria<br />
Embarazo<br />
Descartar vaginitis<br />
Riesgo de<br />
PN<br />
Si subclínica No<br />
Cultivo<br />
Tratamiento<br />
10 días<br />
Episodio<br />
resuelto<br />
Tira de<br />
leucocitosterasanitrito<br />
Pauta corta<br />
Resolución<br />
de síntomas<br />
Tratamiento<br />
5.2.1. CISTITIS.<br />
Se observan con mayor frecuencia gérmenes resistentes a tratamientos habituales<br />
y pielonefritis subclínica. Por lo que no se recomiendan nunca pautas cortas,<br />
sino de 7-14 días.<br />
Los antimicrobianos recomendados por orden de eficiencia son: norfloxacino<br />
400 mg/12 h, ofloxacino 200 mg/12 h, ciprofloxacino 250 mg/12 h, ácido pipemídico<br />
400 mg/12 h, amoxicilina/clavulámico 500 mg/8 h., cefuroxima axetilo 250<br />
mg/12 h, cefalexina 500 mg/6h<br />
Seguimiento:<br />
Está indicado realizar urinocultivo pre y postratamiento. Ante un segundo episodios<br />
de ITU, hacer estudio urológico.<br />
5.2.2. PIELONEFRITIS EN EL VARÓN.<br />
Existe controversia sobre si el manejo se puede hacer en Atención Primaria o a<br />
nivel hospitalario. Conviene individualizar. Si el grado de afectación general es lige-<br />
Si<br />
+<br />
+<br />
No<br />
No<br />
Cultivo<br />
Cultivo urinario<br />
9
10<br />
ro, hay tolerancia oral y la fiebre no es elevada se puede iniciar tratamiento ambulatorio<br />
parenteral y valorar evolución a las 48 h.<br />
El tratamiento es de 14 días con: cefonicid 1 g/24 h im; ó gentamicina 80 mg/8<br />
h im; se puede seguir con norfloxacino 400 mg/12 h, ó ciprofloxacino 500 mg /12<br />
h, ofloxacino 200 mg/12 h ó amoxicilina/clavulámico 500/125 mg/8h.<br />
Seguimiento:<br />
Cultivo pre y postratamiento a la semana, a las 5-6 semanas y a los 6 meses<br />
(dada la posibilidad de un 15%-70% de recurrencias)<br />
Siempre requiere estudio urológico. Y la mayoría de veces, ingreso hospitalario.<br />
Algoritmo de manejo de disuria en el hombre (FMC)<br />
Cultivo<br />
gonococo<br />
- Clamydia<br />
+<br />
Infección<br />
no bacteriana<br />
Infección<br />
no bacteriana<br />
Síntomas de<br />
infección urinaria<br />
Descartar<br />
epidididmitis<br />
prostatitis<br />
PN<br />
- Cultivo<br />
+<br />
Tratamiento<br />
Si<br />
Cultivo<br />
+<br />
Tratamiento<br />
6 semanas<br />
No<br />
Tratamiento<br />
7-10 días<br />
¿Persisten<br />
Síntomas?<br />
¿Infección<br />
complicada?<br />
No<br />
No más<br />
Si<br />
Tratamiento<br />
2 semanas<br />
Antibiograma<br />
Urólogo
TABLA RESUMEN DE INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO EN ADULTOS<br />
URC= urinocultivo,PN = pielonefritis,ITU= infección de tracto urinario,QP= quimioprofilaxis antibiótica.<br />
5.2.3. ORQUIEPIDIDIMITIS 18,8<br />
En varones de < 35 años generalmente son de transmisión sexual producidas<br />
por C.Trachomatis y N. Gonorrhoeae. En varones > 35 años, generalmente está causada<br />
por gérmenes gram - de origen entérico, los cuales también son responsables<br />
de orquiepididimitis en varones homosexuales , en pacientes que han sufrido<br />
instrumentaciones o cateterizaciones frecuentes o en aquellos con alteraciones en<br />
la anatomía del tracto urinario.<br />
11
12<br />
Clínica<br />
Dolor testicular unilateral. En las de transmisión sexual puede existir síntomas<br />
de uretritis o ser asintomáticas.<br />
Es importante el diagnóstico diferencial con torsión testicular. Puede, además,<br />
existir molestia uretral, hidrocele, eritema y/o edema del escroto del lado afecto e<br />
hipertermia.<br />
Diagnóstico<br />
Cultivo uretral con tinción Gram y test de amplificación de ácidos nucleicos para<br />
N. Gonorrhoeae y C. Trachomatis en las orquiepididimitis de transmisión<br />
sexual.(anexo II)<br />
Si el cultivo uretral es negativo o no se sospeche transmisión sexual. Se hará<br />
urinocultivo<br />
Se derivará a atención especializada para el diagnóstico diferencial con una torsión<br />
testicular. En los casos en que los cultivos sean negativos, está indicada una<br />
ecografía testicular.<br />
Tratamiento<br />
Medidas generales<br />
• Reposo en cama, elevación y sujeción testicular, analgésicos. Los antiinflamatorios<br />
pueden ser útiles (III, B*).<br />
• Aconsejar el uso de preservativos hasta resolución y tratamiento completo del<br />
episodio.<br />
• Descartar otras infecciones de transmisión sexual.<br />
• Comenzar tratamiento empírico en espera del resultado del cultivo y antibiograma.La<br />
elección del fármaco se hará en función de la edad, historia sexual,<br />
reciente instrumentación o cateterización o si el paciente tiene alteraciones del<br />
tracto urinario.<br />
Orquiepididimitis de probable etiología gonocóccica:<br />
Ceftriaxona 250 mg/im/dosis única(III, B)<br />
Ciprocloxacino 500 mg/vo/dosis única(III, B)+Doxiciclina 100 mg/vo/12h/10-14<br />
días(III, B)<br />
Orquiepididimitis debida probablemente a C. Trachomatis u otros gérmenes<br />
no gonocóccicos:<br />
Doxiciclina 100 mg/vo/12horas/10-14 días(III, B)<br />
Orquiepididimitis debida probablemente a gérmenes entéricos:<br />
Ofloxacino 200 mg/vo/12horas/14 días (IIb, B)<br />
Los corticoides han sido utilizados en el tratamiento pero no existe evidencia de<br />
su beneficio (Ia, B)
Orquiepididimitis de todas las etiologías en pacientes alérgicos a cefalosporinas<br />
o tetraciclinas:<br />
Ofloxacino 200 mg/vo/12horas/14 días (IIb, B)<br />
Seguimiento:<br />
Si no se produce mejoría clínica después de tres días, debe reevaluarse al<br />
paciente y plantearse el diagnóstico. Todas las parejas sexuales deben ser tratadas.<br />
Diagnóstico diferencial:<br />
1) Isquemia o infarto testicular(torsión testicular) 2) absceso o fijación escrotal;<br />
3) tumor testicular o de epidídimo; 4) epididimitis tuberculosa; 5) epididimitis fúngica.<br />
TABLA RESUMEN DE MANEJO DE ORQUIEPIDIDIMITIS<br />
5.2.4. PROSTATITIS 17,8<br />
Representa la infección urinaria más frecuente en el varón entre la segunda y<br />
cuarta década. El 5% de los varones jóvenes padecen alguna forma de prostatitis y<br />
el porcentaje aumenta con la edad.<br />
13
14<br />
Bajo este término se agrupan una serie de entidades de etiopatogenia diversa,<br />
en ocasiones de diagnóstico difícil y en el que fracasa el tratamiento médico con<br />
relativa frecuencia.<br />
Al menos el 70% de los casos se dan antes de los 50 años, con máxima incidencia<br />
entre los 30 y 40 años.<br />
5.2.4.1.PROSTATITIS AGUDAS (8)<br />
Clínica:<br />
Fiebre >38º, escalofríos, síndrome miccional, dolor perineal, inicio brusco. Tacto<br />
rectal doloroso, por lo que conviene evitarlo, tiras de leucocitoesterasa con nitritos<br />
positivos. Se indica urinocultivo. No se debe de realizar masaje prostático.<br />
Tratamiento:<br />
Medidas generales: reposo e hidratación. Antipiréticos, analgésicos y laxantes.<br />
Según la gravedad de la clínica se pueden pautar los siguientes tratamientos:<br />
• Tratamiento secuencial<br />
La actuación debe ser rápida por el peligro de diseminación bacteriana. Únicamente<br />
se recomienda tratamiento vía parenteral, si se sospecha bacteriemia, en<br />
cuyo caso está indicada la derivación hospitalaria. Las cefalosporinas de tercera<br />
generación como la cefixima 200 mg/12 h o las quinolonas por vía oral cumplen las<br />
condiciones de ser bactericidas, conseguir alta concentración en suero y buena<br />
difusión tisular. El tratamiento debe mantenerse durante 3-4 semanas a fin de evitar<br />
la evolución a prostatis crónica.<br />
Las pautas más aceptadas son: a) cefonicid 1 gr/12 h/im de 3-5 días +<br />
TMP/SMX 160/800 mg/12 h/3-4 semanas; b) gentamicina 80 mg/12 h/im 3-5 días<br />
+ quinolona/12 h 3-4 semanas; c) cefonicid 1 g/24 h/im 3-5 días+ cefalosporinas<br />
2ª-3ª generación/12 h 3-4 semanas.<br />
• Tratamiento por vía parenteral. Se recomienda una alta dosis de cefalosporinas<br />
de amplio espectro(cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona + gentamicina (IV, C)<br />
- Para pacientes en los que se puede utilizar el tratamiento vía oral, la dosis de<br />
quinolonas vía oral que se emplean son: Norfloxacino 400 mg/12h, ofloxacino<br />
200mg/12h (IV,C)o ciprofloxacino 500 mg/12h (IV,C) durante 28 días. Si existe alergia<br />
a fluorquinolonas: Tmp/smx960 mg/12h/28 días o Tmp 200 mg/12h/28<br />
días(IV,C).<br />
Se debe iniciar tratamiento empírico de manera inmediata con antibióticos que<br />
penetren en todo el espesor de la glándula prostática y, mantenerlos o cambiarlos<br />
en función de los análisis de sensibilidad.
Seguimiento:<br />
Si el paciente no responde correctamente al tratamiento, se debe sospechar la<br />
evolución a un absceso prostático o bacteriemia, que indica derivación para confirmación<br />
diagnóstica y tratamiento hospitalario.<br />
Una vez resuelto el episodio se deben descartar alteraciones estructurales de<br />
la vía urinaria.<br />
5.2.4.2 PROSTATITIS CRÓNICA<br />
Varones de 35-55 años sin historia de infecciones urinarias complicadas conocidas.<br />
Clasificación:<br />
Prostatitis crónica bacteriana: caracterizada por la presencia de bacterias<br />
patógenas en número suficiente en el fluido prostático sin infección urinaria asociada<br />
(agente causal habitual, E.Coli. Otros: Staphylococcus aureus, streptococcus<br />
faecalis y enterococos.<br />
Prostatitis crónica abacteriana inflamatoria y no inflamatoria: Etiología<br />
desconocida. Aunque no se ha encontrado una bacteria patógena que pueda ser la<br />
causa, un número significativo de pacientes responden a tratamiento con antibióticos.<br />
Existe evidencia de que la prostatitis crónica abacteriana está causada por una<br />
forma de antígeno persistente en la glándula prostática; éste puede ser un organismo<br />
remanente o formar parte de la orina que ha refluido a la próstata.<br />
La causa de la sintomatología puede ser la obstrucción funcional de la uretra, la<br />
disfunción del sistema nervioso simpático a nivel pélvico y una cistitis intersticial.<br />
Clínica<br />
La clínica es de pobre intensidad en general, pudiéndose observar tres tipos de<br />
síntomas: miccionales por irritabilidad vesical, obstructivos por fibrosis y rigidez de<br />
cuello vesical y de la esfera sexual (eyaculación dolorosa, retardada, hemospermias).<br />
Diagnóstico<br />
Se puede hacer aplicando el test de Meares-Stamey o cultivo fraccionado de<br />
orina. Es una exploración molesta que, a veces, hay que repetir. Por lo que debe<br />
quedar relegado preferentemente al Urólogo por las dificultades de obtener masaje<br />
productivo. (anexo II) . La técnica de Nikel nos puede permitir diferenciar entre<br />
prostatitis bacteriana y abacteriana.<br />
Las muestras de semen no son adecuadas para el cultivo por estar sistemáticamente<br />
contaminadas y los resultados no son representativos de microorganismos<br />
en la próstata.<br />
15
16<br />
Tratamiento<br />
Prostatitis crónica bacteriana<br />
Las quinolonas son el fármaco de elección, aunque su eficacia terapéutica no<br />
suele ser superior al 60-70%. Ciprofloxacino 500 mg/12h/28 días (III, B) u ofloxacino<br />
200/12h/28 días (III, B)o norfloxacino 400 mg/12h/28 días (III, B). Tratamiento<br />
alternativo si existe alergia a quinolona: Minocicline 100 mg/12h/28 días (III,<br />
B)Trimetroprim 200 mg/12h/28 días o cotrimoxazol 960mg/12h/28 días.<br />
Tratamientos más prolongados no son más eficientes.<br />
Prostatitis crónica abacteriana<br />
No existen tratamientos aprobados ni recomendaciones específicas, puesto que<br />
la etiología es desconocida.<br />
Otros tratamientos<br />
• Microondas de termoterapia transuretrales.<br />
• αbloqueantes<br />
• Terazosina 2-10 mg/28 días. La dosis debe ser aumentada gradualmente de<br />
acuerdo con la respuesta sintomática.<br />
• Alfuzosina 2.5 mg/8h/42 días en pacientes con anormalidades urodinámicas<br />
confirmadas (Ib, A)<br />
• Antiinflamatorios no esteroideos .No se puede recomendar ninguno en específico)<br />
(III, B)<br />
• Cernilton (extracto de polen) probablemente actúa como antiinflamatorio. 1<br />
comprimido/8h/6meses.<br />
• El manejo del estrés, no se ha especificado ningún tratamiento en concreto<br />
pero puede ser útil en ocasiones (IV, C)Diazepam 5 mg/12h/90 días ha producido<br />
beneficios sintomáticos.<br />
• El papel del alopurinol es incierto.<br />
Seguimiento<br />
Debido a que recidivan en ocasiones, el seguimiento se realiza durante un largo<br />
periodo de tiempo. No se requiere la notificación ni tratamiento a la pareja, a no ser<br />
que se encuentre en el screening inicial un patógeno específico que se transmita<br />
por vía sexual.
TABLA RESUMEN DE PROSTATITIS<br />
5.3.- BACTERIURIA ASINTOMÁTICA.<br />
Únicamente requiere tratamiento en niños menores de 5 años, mujeres embarazadas,diabéticos,<br />
imnunodeprimidos y pacientes que van a ser sometidos a procedimientos<br />
invasivos o intervenciones urológicas, inmunodeprimidos,<br />
trasplantados renales, con prótesis valvulares, vasculares o traumatológicas.<br />
17
18<br />
No está indicado el tratamiento en pacientes sondados, excepto cuando concurran<br />
las circunstancias anteriormente citadas. 7<br />
Se recomiendan pautas cortas de 3 días.<br />
5.4.- ITU EN PACIENTES SONDADOS<br />
En primer lugar hay que revisar la pertinencia del sondaje y valorar la posibilidad<br />
de soluciones alternativas. En segundo lugar,establecer el tipo de sonda adecuado<br />
para cada situación (sondajes prolongados, sonda de teflón o silicona), la<br />
frecuencia de cambio y extremar las condiciones de asepsia.<br />
Pese a la controversia del tratamiento antimicrobiano preventivo, se establece<br />
que no hay que administrar antibióticos antes del sondaje, salvo en pacientes de<br />
riesgo (prótesis cardiacas, valvulopatías, trasplantados renales y antes de cirugía<br />
urológica).<br />
En casos de ITU sintomática se debe de iniciar tratamiento empírico con los antibióticos<br />
habituales hasta tener el resultado del antibiograma por vía oral durante<br />
10- 14 días, teniendo en cuenta que en sondajes prolongados se forma un biofilm<br />
que dificulta la penetración del antibiótico en la superficie de la sonda y favorece la<br />
colonización de gérmenes multirresistentes. Se aconseja simultáneamente cambiar<br />
la sonda. (anexo III, IV)<br />
Seguimiento:<br />
Si hay mal estado general, imposibilidad de hidratación y medicación oral, sospecha<br />
de bacteriemia o de infección hospitalaria, está indicada la remisión al hospital.<br />
Se aconseja la práctica de urinocultivo a las 48 horas de la retirada de la sonda<br />
y en los casos de ITU sintomática.<br />
6. CRITERIOS DE DERIVACIÓN/INTERCON-<br />
SULTA CON ATENCIÓN ESPECIALIZADA:<br />
1. Pielonefritis aguda complicada en varón, diabéticos, inmunodeprimidos,<br />
ancianos, embarazadas, litiasis urinaria, vejiga neurógena, náuseas y/o vómitos,<br />
dolor intenso y mal estado general, alteraciones de la vía urinaria, dificultad para<br />
tomar la medicación, problema social, dificultad para el diagnóstico.<br />
2. Necesidad de diagnóstico diferencial de orquiepididimitis aguda de evolución<br />
tórpida.<br />
3. Sospecha de bacteriemia en prostatitis aguda y paciente sondado.<br />
4. ITU en embarazadas. Estudio a los 3-6 meses del parto.<br />
5. Tras segundos episodios de ITU en el varón.
6. Sospecha de absceso prostático<br />
7. ITU de repetición en mujeres. Más de tres episodios al año y que no mejoran<br />
con las medidas arriba indicadas.<br />
7. BIBLIOGRAFÍA<br />
1.- Barrasa Villar JI. Infección urinaria según el sexo. Med Clin<br />
(Bar)1997;109:333-335<br />
2.- Pallarés J, López A, Cano A, Fábrega , Mendive J. La infección urinaria en el<br />
diabético. Atención Primaria 1998;21:630-637<br />
3.- Alós JI, Carnicero M. Consumo de antibióticos y resistencia bacteriana a antibióticos:<br />
algo que te concierne. Med Cli (Bar) 1997;109:264-270<br />
4.- Delzell J, Fitzsimmons A, Weaver-Osterholtz D et al. Electronic sources [en<br />
línea]: Urinary tract infection.Guide of American Board of Family Practice.<br />
1999.[consulta:6 mayo 2001]]<br />
5.- University of Michigan Health System. Urinary Tract Infection Guideline for<br />
Clinical Care 1999.<br />
6.- Orenstein R, Wong E.. Electronic sources[en línea] Urinary Tract Infections in<br />
Adults. American Academy of Family Physicians 1999. [consulta: 6 mayo 2001]<br />
7.- Hospital Universitario 12 de Octubre.Manual de Diagnóstico y Terapeútica<br />
Médica. (4ª ed.) Madrid: MSD; 2000<br />
8.- Grupos de enfermedades infecciosas de Sociedades Balear, Valenciana y<br />
Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria. Manual de Enfermedades Infecciosas<br />
en Atención Primaria(1ª ed) .Litofinter SA; 1999: 63-88.<br />
11.- Daza Pérez RM. Resistencia bacteriana a antimicrobianos: su importancia<br />
en la toma de decisiones en la práctica diarira. Información Terapéutica del Sistema<br />
Nacional de Salud 1998;22:57-68.<br />
12.- Panel de expertos de la Dirección General de Aseguramiento y Planificación<br />
Sanitaria y de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Ministerio de<br />
Sanidad y Consumo. Informe sobre resistencias microbiana:¿qué hacer?. Med Cli<br />
(Bar) 1996;106:267-275<br />
13.- Robert J, Flaherty MD.Electronic sources [en línea] : Evidence-based<br />
Medicine for Student Health Services Montana StateUniversity. Cystitis/Urinary Tract<br />
Infection .1999.<br />
14.- Queipo et al: cistitis aguda en la mujer. Sensibilidad microbiana actual en<br />
nuestro medio. Actas Urol Esp 2001; 25:567-572<br />
15.-Gutierrez Valverde P, Nieto Gimenez P. Programa de Atención Domiciliaria.<br />
Centro de Salud Puerto de Sagunto1999.<br />
19
20<br />
16.-Curso de Infecciones Agudas en el adulto. FMC 1998;5<br />
17.-Clinical Effectiveness Group (Association for Genitourinary Medicine and the<br />
Medical Society for the Study of Venereal Deseases)[en línea]: National guideline for<br />
the management of prostatitis. Department of Genitourinary Medicine, The General<br />
Infirmary at Leeds. 1998.[consulta:6<br />
mayo2001]<br />
18.-Clinical Effectiveness Group (Association for Genitourinary and the Medical<br />
Society for the Study of Veneral Deseases)[en línea]:National guideline for the<br />
management of epididymo-orchitis. Department of Genitourinary Medicine,The<br />
General Infirmary at Leeds.1998.[consulta:<br />
6 mayo 2001]<br />
ANEXO I a - ETIOLOGIA DE ITU<br />
MICROORGANISMOS MÁS FRECUENTEMENTE AISLADOS (13)<br />
8. ANEXOS<br />
Bacterias:<br />
Escherichia coli. Es respondable del 80%-90% de las ITU adquiridas en la<br />
comunidad.<br />
Klebsiella y Proteus (10%) . Se asocian a sondaje vesical permanente y edad<br />
avanzada.<br />
Staphylococcus saprophyticum. El 10%-15% de las cistitis de la mujeres de 15-<br />
35 años sexualmente activas están producidas por este germen(4).<br />
Enterococcus spp(Sobre un 4%) en pacientes ancianos, sondaje vesical, tratamiento<br />
antibiótico previo, manipulación urológica. Indica infección mixta o patología<br />
orgánica.<br />
Gardnerella vaginales en embarazada<br />
Staphylococcus aureus. Si el paciente no es portador de sonda, hay que descartar<br />
la vía hematógena<br />
Staphylococcus agalactiae (2,59%)<br />
Citrobacter, Serratia ,Pseudomona (2,25%) Indican adquisición intrahospitalaria.<br />
Hongos:<br />
Candida Albican y C. Glabrata.. Son factores predisponentes: diabetes, sondaje<br />
vesical permanente, instrumentación urinaria, tratamiento con antibióticos previo,<br />
uropatía osbtructiva, transplante renal.<br />
Aspergillus, Cryptococcus. En pacientes inmunodeprimidos.
Virus:<br />
Citomegalovirus en pacientes con SIDA (7)(8)<br />
ANEXO I b<br />
RESISTENCIAS A ANTIBIÓTICOS DE USO COMÚN EN ITU EN ATENCIÓN<br />
PRIMARIA.<br />
El conocimiento del porcentaje de resistencias bacterianas es importante a la<br />
hora de instaurar tratamiento empírico, puesto que se considera inadecuado usar<br />
antibióticos con resistencias superiores al 20% en un área determinada. 11,8<br />
En España, más del 90% de las cepas de E. Coli y de otras enterobacterias son<br />
sensibles a amoxicilina/Clavulámico, cefalosporinas de segunda y tercera generación.<br />
Del 30-50% son resistentes a amoxicilina y sulfametoxazol-trimetroprim(SMX-<br />
TMT)<br />
La resistencia a quinolonas(10%-20%) está relacionada con la edad del paciente,<br />
llegando a un 30%-50% en mayores de 65 años que tienen recidivas de ITU.<br />
Las Pseudomonas son sensibles a fluorquinolonas en un 80-90%.(11) .<br />
Presentan resistencia intrínseca a ampicilina, cefazolina y cefuroxima.<br />
El Enterococo es sensible a ampicilina, fosfomicina y nuevas fluorquinolonas.<br />
(datos obtenidos de las áreas 3 y 4 de Madrid)<br />
Tabla de porcentajes de sensibilidad de los uropatógenos a los antimicrobianos.Laboratorio<br />
Bon Pastor. Barcelona-ciutat.1997<br />
Manual de Enfermedades Infecciosas en Atención Primaria, pp 648 Germen Am Acl Cfz Crm App Nor Cip T/S Fos Fd Gm<br />
E. Col 45 93 94 95 62 79 79 70 99 85 92<br />
P. mirabilis 58 95 90 98 77 89 89 66 86 0 92<br />
K. pneumoniae 0 95 95 98 80 97 97 96 NA 31 99<br />
Enterobacter ap 0 0 0 51 81 96 96 96 85 21 100<br />
P.aeruginosa NA 4 0 1 6 80 80 6 37 1 73<br />
E. faecalis 100 100 —- —- —- 70 70 NA 92 96 NA<br />
AAcl:amoxicilina/clavulámico,Cfz:cefazolina,Crm:cefuroxima,App:Ac.pipemídico,Nor:norfloxacino,Cip:ciprofloxacino,T/S:trimetroprim-sulfametoxazol,Fos:fosfomicina,Fd:nitrofurantoina,Gm:gentamicina,NA:no<br />
adecuado(—-<br />
)mo testado.<br />
21
22<br />
Tasa de resistencia para los antibióticos respecto a E. Coli (82,1% de los<br />
casos)en cistitis aguda en la mujer Datos obtenidos en estudio realizado en<br />
el Hospital La Fe de Valencia en el año 2000 (14)<br />
Antibiótico % resistencia(episodio inicial) % resistencia (episodio repetición)<br />
cefixima 0 2,2<br />
Amoxi-clavul 0,8 2,2<br />
Tobramicina 0,8 4,3<br />
Fosfomicina 2,3 4,3<br />
Nitrofurantoina 3,2 3,8<br />
Ciprofloxacino 15 28,3<br />
Norfloxacino 15,8 30,4<br />
Co-trimox 30,8 50<br />
Ampicilina 48,9 71,7<br />
ANEXO II- NORMAS RECOGIDA DE MUESTRAS 8<br />
Transcrito del Manual de Enfermedades Infecciosas en Atención Primaria<br />
EXUDADOS URETRALES<br />
Materiales...........................<br />
Torundas uretrales finas de alginato cálcico o dacrón con medios de transporte<br />
Stuart/Amies, gasas estériles<br />
Procedimiento....................<br />
Recoger muestra antes de la primera micción de la mañana, esperar por lo<br />
menos una hora antes de la última micción para recogerla.<br />
Limpiar la mucosa circundante con gasas estériles.<br />
Cuando exista exudado franco puede recogerse con la torunda. El exudado<br />
puede estimularse exprimiendo la uretra.<br />
Cuando no se obtenga exudado, se introducirá una torunda suavemente con un<br />
movimiento de rotación hasta penetrar unos 2 cm en la uretra.<br />
Repetir la operación con una segunda torunda<br />
Conservación y transporte...........................<br />
Siempre procesamiento antes de 3 horas, conservar a temperatura ambiente o<br />
preferiblemente en estufa de 35-37º
TEST DE MEARES-STAMEY, o cultivo fraccionado de orina.<br />
Se trata de una exploración molesta que mayoritariamente debe quedar relegada<br />
al urólogo por las fificultades de obtener un masaje productivo y que, en ocasiones,<br />
se debe repetir.<br />
La positividad del cultivo de la secreción prostática y/o de orina postmasaje es<br />
definitorio de infección prostática específica.<br />
El cultivo de semen, cuando se realiza, en combinación con los cultivos fraccionados<br />
de orina, es también útil en el diagnóstico de las prostatitis.<br />
Se requieren 4 frascos estériles identificados de la siguiente manera:<br />
Frasco 1......................primera orina<br />
Frasco 2......................micción media premasaje<br />
Frasco 3......................masaje prostático<br />
Frasco 4......................orina post-masaje<br />
Procedimiento: Lavarse igual que para un urinocultivo. Orinar, recogiendo los<br />
10 primeros ml en el Frasco 1. Los siguientes 10 ml en el Frasco 2. Interrumpir la<br />
micción antes de que se haya vaciado totalmente la vejiga. Hacer masaje prostático<br />
y recoger el fluido en el Frasco 3. Si no se produce fluido, presionar la uretra en<br />
su totalidad durante 30 segundos. Tras el masaje acabará saliendo fluido prostático<br />
por el meato. Finalmente orinar de nuevo y recoger 10 ml en el Frasco 4. Debe<br />
procesarse antes de una hora. Para periodos más prolongados se deben mantener<br />
en nevera a 4º hasta un máximo de 24 horas. Se trata de un cultivo cuantitativo, si<br />
el número de bacterias que crecen en el frasco 1 es mayor que el del los frascos 2<br />
y 4 son bacterias de origen uretral. Si por el contrario, el número de bacterias que<br />
crecen en los frascos 3 y 4 son mayores que los que crecen en los frascos1 y 2 el<br />
origen es prostático.<br />
TÉCNICA DE NIKEL<br />
Se utiliza `para diferenciar prostatitis bacteriana crónica de la abacteriana<br />
Se utilizan dos frascos estériles:<br />
Frasco 1............premasaje prostático<br />
Frasco 2............post-masaje prostático<br />
Procedimiento: lavarse igual que para urinocultivo.<br />
Recoger muestra de orina chorro medio en el frasco 1. Examen rectal y masaje<br />
vigoroso prostático. Recoger 10 ml de orina inmediata en el frasco 2. Enviar las dos<br />
muestras para análisis microscópico y cultivo cuantitativo. Si aparece un número de<br />
leucocitos importante o recuento de bacterias en la muestra postmasaje más de 10<br />
veces que en la premasaje indica prostatitis bacteriana.<br />
23
24<br />
INFECCIONES URINARIAS<br />
RECOGIDA DE MUESTRAS EN MICCIÓN ESPONTÁNEA:<br />
1.- Cultivo de orina y sedimento:<br />
Material : Frasco estéril con cierre de rosca<br />
Procedimiento : Recoger la primera orina de la mañana. Primero lavarse bien<br />
las manos y luego lavarse los genitales externos.<br />
- Mujer : se separan los labios mayores y se lava con agua y jabón de delante<br />
hacia detrás , enjuagar con abundante agua tibia y secar .<br />
- Hombre: retraer el prepucio y lavar bien el glande con agua y jabón, enjuagar<br />
con abundante agua tibia y secar.<br />
Abrir el frasco estéril , desenroscando sin tocar el interior de la tapa y del frasco<br />
(no dejar abierto más que el tiempo imprescindible), no dejar la tapa en contacto<br />
con ninguna superficie. Recoger la parte media de la micción.<br />
Se empezará a orinar en el inodoro y después dentro del frasco hasta la mitad<br />
del mismo, se finalizara en el inodoro. Se cerrara el frasco.<br />
Conservación: Anotar la hora en el frasco. Hasta su llegada al laboratorio conservar<br />
en frigorífico (4º C) Se pueden mantener recuentos bacterianos estables<br />
durante 24horas.<br />
2.- Paciente sondado:<br />
Material: Gasas, alcohol de 70º o solución yodada, jeringa esteril y frasco estéril.<br />
Procedimiento: Cerrar el flujo de orina hacia la bolsa durante 20-30 minutos,pinzando<br />
el tubo por debajo de la entrada de aspiración.<br />
Cuando se haya acumulado suficiente cantidad de orina:<br />
Limpiar el catéter con una gasa humedecida con alcohol o solución yodada.<br />
Dejar secar unos minutos<br />
Pinchar con una jeringa estéril la zona desinfectada del catéter y aspirar 3-5 ml<br />
de orina.<br />
Quitar la pinza del tubo de drenaje.<br />
Pasar la orina al frasco estéril.<br />
Conservación: Remitir al laboratorio antes de 2-3 horas, conservando en frigorífico<br />
(4ºC) y haciendo constar en el volante que pertenece a una persona sondada.<br />
3.- Orina para cultivo micobacterias:<br />
Material: 3 envases estériles de al menos 200 ml de capacidad<br />
Procedimiento: Lavado de los genitales. Se recomienda suspender tratamientos<br />
antimicrbianos de 3-5 días antes de la toma. Recoger la primera orina de la<br />
mañana y si es necesario de la 2ª y 3ª hasta alcanzar al menos 100-150 ml.
En cada micción se recoge toda la orina desechando los primeros mililitros. Se<br />
necesitan 3 muestras obtenidas en días consecutivos.<br />
Se remite al laboratorio lo antes posible. Si no fuera posible, conservar en frigorífico<br />
a 4ºC.<br />
ANEXO III 15<br />
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE CON SONDAJE VESICAL<br />
PERMANENTE<br />
Informar al paciente sobre los autocuidados, asegurándonos que entiende su<br />
contenido y finalidad.<br />
Valorar los indicadores de infección urinaria (aumento de temperatura, escalofríos,<br />
dolor en flanco suprapúbico, orina turbia o maloliente, hematuria)<br />
Valorar la aparición de infección uretral, comprobando que no hay secreción<br />
alrededor de la sonda. En caso de que exista, tomar muestra para cultivo.<br />
Realizar los cambios de sonda según protocolo.<br />
Retirada de sonda vesical.<br />
Explicar a la persona el procedimiento que vamos a realizar, informando de que<br />
puede resultarle un poco molesto.<br />
Poner guantes<br />
Pincelar con solución antiséptica la doble vía.<br />
Conectar una jeringa y vaciar completamente el contenido del balón.<br />
Retirar la sonda suavemente, e indicar al paciente o al familiar que realice una<br />
limpieza de la zona.<br />
ANEXO IV<br />
CONSEJOS DIRIGIDOS AL PACIENTE<br />
1.- AUTOCUIDADOS DIARIOS DE SONDAS VESICALES 15<br />
Precauciones:<br />
Las bolsas de orina no se elevaran por encima del nivel de la vejiga.<br />
No permanecerá por el suelo.<br />
Para vaciar la orina de la bolsa, sólo se tocará la llave de la bolsa, nunca se desconectará<br />
la unión entre sonda y bolsa. Si la bolsa no llevase llave de vaciado, se<br />
procederá a hacerlo de la forma más aséptica posible: lavado y secado de manos,<br />
o guantes y reposición inmediata de la bolsa nueva.<br />
Evitar dar tirones a la sonda.<br />
Evitar que se acode la sonda, la orina debe salir libremente.<br />
Recomendaciones:<br />
25
26<br />
Excepto que esté contraindicado, intentará beber de 1 a 2 l de agua al día.<br />
El aseo será diario.<br />
• En mujeres:<br />
Lavado y secado de manos, o guantes.<br />
Lavar bien con agua y jabón la zona del meato, de dentro hacia fuera y de<br />
delante hacia atrás.<br />
Secar la zona.<br />
Lavado y secado de manos, o guantes.<br />
• En hombres :<br />
Lavado y secado de manos, o guantes.<br />
Lavar bien con agua y jabón toda la zona del meato, junto con la sonda vesical,<br />
retirando el prepucio hacia atrás, enjuagar bien con agua. Colocar el prepucio<br />
en la posición inicial.<br />
Secar bien la zona.<br />
Lavado y secado de manos, o guantes.<br />
AVISARÁ al personal de enfermería cuando:<br />
Observe que se sale la sonda, o crea que se haya obstruido.<br />
Si hay poca cantidad de orina, o se oscurece mucho.<br />
Si siente escozor continuo en el pene o la vulva.<br />
Si tiene fiebre.<br />
El profesional de enfermería, concertará con usted los sucesivos cambios de<br />
sonda, en casa siempre dispondrá de una sonda y lo necesario para el cambio de<br />
la misma, por si surgiera algún problema<br />
2.- CONSEJOS PARA LA INFECCIÓN URINARIA DE LA MUJER<br />
La infección urinaria está producida por una bacteria y requiere siempre tratamiento<br />
con antibiótico.<br />
• Es posible que los síntomas desaparezcan en pocos días, pero tiene que finalizar<br />
el tratamiento tal y como prescribió su médico.<br />
• Si se le ha olvidado tomar alguna dosis tiene que consultar con su médico.<br />
• Si durante el tratamiento le aparece erupción cutánea, naúseas, diarrea o<br />
vaginitis... consulte con su médico. Si en el plazo de 72 horas de iniciado el tratamiento<br />
tiene malestar general, vómitos, diarrea o fiebre, intolerancia al antibiótico o<br />
algún nuevo síntoma, consulte de manera urgente con su médico.
• Escogerá la ducha como medida general de higiene, y evitara los baños de<br />
espuma.<br />
• El lavado de la zona genital lo hará diariamente y siempre que esté indicado (<br />
por ejemplo después del coito), lavar con jabón de medio ácido, enjuagar con abundante<br />
agua y secar bien. Todo ello siempre en dirección de delante hacia atrás.<br />
• También es importante la higiene del compañero o compañera sexual, de igual<br />
forma puede ser conveniente utilizar posiciones alternativas si las que se utilizan<br />
pueden significar riesgo de nuevas infecciones..<br />
• Si utiliza como métodos anticonceptivos, diafragma o cremas espermicidas se<br />
aconseja el cambio de método, que sin perjudicar su relación, le prevenga de posibles<br />
infecciones. En caso de usar preservativo, deberá de ser lubrificado.<br />
• No retener la orina conteniendo el deseo miccional.<br />
• Aunque no existen evidencias, se recomienda la micción pre y postcoital.<br />
• La ropa interior, preferentemente será de algodón, no será ceñida y estará<br />
seca, en lo posible evitara los pantalones muy ceñidos .<br />
• La ingesta de zumos de arándanos o frambuesas o cítricos, en general, pueden<br />
ayudar, acidificar la orina.<br />
• Algunos medicamentos pueden cambiar el color de la orina.<br />
• No se conocen infecciones de orina relacionadas con el uso de tampones, si<br />
estos se han puesto en condiciones higiénicas.<br />
• Evitar el estreñimiento.<br />
Ante el riesgo de otra nueva infección, seguirá las medidas de higiene recomendadas,<br />
y si después de finalizado el tratamiento reaparecen los síntomas, o<br />
siente escozor al orinar, picor....consultara sin demora con su médico.<br />
Existen otras medidas profilácticas para la prevención de infecciones en personas<br />
que las padecen con frecuencia, por ejemplo, lactobacilos en supositorios vaginales<br />
o los estrógenos tópicos en las mujeres postmenopaúsicas.<br />
3.- CONSEJOS PARA HOMBRES CON ORQUIEPIDIDIMITIS.<br />
Es una enfermedad infecciosa que puede estar originada por distintos gérmenes.<br />
Se presenta con dolor en los testículos.A veces pueden estar inflamados, enrojecidos<br />
o calientes . También puede presentarse con molestias en la uretra.<br />
• Se precisa descartar que el origen de la infección no haya sido por contagio<br />
sexual.<br />
• Es necesario tomar tratamiento antibiótico durante 10-14 días. Por lo que,<br />
aunque encuentre mejoría, debe continuar el tratamiento hasta el final tal como le<br />
paute su médico.<br />
27
28<br />
• En los primeros días puede aliviar el reposo en cama, la elevación y sujeción<br />
testicular y el tomar algún analgésico o antiinflamatorio que le pautará su médico.<br />
• Se recomienda abstinencia de relaciones sexuales hasta resolución del problema.<br />
Y, como norma, utilizar preservativo en las relaciones sexuales de riesgo<br />
• Si pese a cumplir correctamente el tratamiento no mejora, contacte con su<br />
médico porque podría requerir un estudio más exhaustivo para descartar otros procesos<br />
o complicaciones.<br />
4.- CONSEJOS PARA HOMBRES CON PROSTATITIS<br />
• La prostatitis es la infección urinaria más frecuente el varón de 20-40 años.<br />
• Puede ser aguda, en cuyo caso requiere tratamiento de al menos 28 días.<br />
• También puede presentarse como prostatitis crónica que puede requerir tratamiento<br />
durante 6 meses o más. Por ello tiene gran importancia el correcto cumplimiento<br />
del tratamiento tal como lo prescriba su médico.<br />
• Se presenta con molestias urinarias, dolor abdominal por encima del pubis,<br />
fiebre de inicio brusco, a veces, eyaculación dolorosa, retardada e incluso con sangre.<br />
Se trata con antibióticos. Y, en los primeros días con antiinflamatorios o analgésicos.<br />
En algunas prostatitis inflamatorias, puede ser útil la toma de extracto de<br />
polen (Cernilton).<br />
• En la fase aguda puede aliviar el reposo en cama y la aplicación local de calor<br />
en región suprapúbica.<br />
• El control del estrés puede mejorar la sintomatología y acortar el proceso.<br />
• Puede ser de ayuda el regular el tránsito intestinal , evitando el estreñimiento,<br />
las micciones frecuentes.<br />
• Se aconseja tomar zumos cítricos para acidificar la orina.<br />
• Si los síntomas no van remitiendo, debe de contactar con su médico porque<br />
puede requerir un estudio más exhaustivo.<br />
• Su médico le explicará las pruebas que conviene hacer, con qué frecuencia y<br />
cómo debe de recoger las muestras.<br />
• Conviene que sepa que además de ser un proceso largo, puede haber recaídas.<br />
Por ello requiere un seguimiento durante un largo periodo de tiempo.<br />
ANEXO V NIVELES DE EVIDENCIA 4,5,6<br />
1.- INFECCCIONES DEL TRACTO URINARIO.<br />
• En mujeres con disuria frecuente, en ausencia de vaginitis el diagnóstico se<br />
hace por la clínica y es ITU el 80% de las veces (C*)<br />
• En mujeres con historia previa de ITU no complicada, considerar la valoración<br />
por consulta telefónica por ser más costo eficiente (C*)
• Las tiras de leucocitoesterasas para detección de piuria tiene una sensibilidad<br />
de 80-90% y especificidad de 50% para predecir ITU (B*)<br />
• El urinocultivo no está indicado en la gran mayoría de ITU no complicadas.<br />
Tienen sensibilidad de 50% (si es > 100.000 colonias). La sensibilidad se incrementa<br />
al 90% si hay 100 colonias (C*). Realizar urinocultivo sólo en ITU recurrente,<br />
en presencia de complicaciones o factores de riesgo.<br />
• En ITU no compliacada se debe comenzar tratamiento empírico (B*) y no<br />
requiere urinocultivo de seguimiento (C*)<br />
• Para ITU no complicada en la mujer es de elección el tratamiento con 3 días<br />
de SMT/TMT (A*)ó 3 días con fluorquinolonas, excepto en embarazo (A*), 7 días con<br />
nitrofurantoína, amoxicilina, cefalosporinas de primera generación (A*)<br />
• En ITU no complicada no hay que hacer URC de seguimiento (B*)<br />
• En ITU recurrente >3/año es útil pautar quimioprofilaxis e iniciar automedicación<br />
(A*)<br />
• La evaluación de anomalías urológicas estructurales raramente está indicada<br />
en ITU no complicada en mujeres(D*)<br />
2.- EN PROSTATITIS AGUDAS<br />
• Para pacientes que requieren tratamiento por vía parenteral se recomienda:<br />
Una alta dosis de cefalosporinas de amplio espectro(cefuroxima, cefotaxima,<br />
ceftriaxona + gentamicina (IV, C)<br />
• Para pacientes en los que se puede utilizar el tratamiento vía oral, la dosis de<br />
quinolonas vía oral que se emplean son: Norfloxacino 400 mg/12h, ofloxacino<br />
200mg/12h (IV,C)o ciprofloxacino 500 mg/12h (IV,C) durante 28 días. Si existe alergia<br />
a fluorquinolonas: Tmp/smx960 mg/12h/28 días o Tmp 200 mg/12h/28<br />
días(IV,C).<br />
3.- EN PROSTATITIS CRÓNICA<br />
PROSTATITIS CRÓNICA BACTERIANA<br />
• Las quinolonas con el fármaco de elección, aunque su eficacia terapéutica no<br />
suele ser superior al 60-70%. Ciprofloxacino 500 mg/12h/28 días (III, B) u ofloxacino<br />
200/12h/28 días (III, B)o norfloxacino 400 mg/12h/28 días (III, B). Tratamiento<br />
alternativo si existe alergia a quinolona: Minocicline 100 mg/12h/28 días (III,<br />
B)Trimetroprim 200 mg/12h/28 días o cotrimoxazol 960mg/12h/28 días.<br />
OTROS TRATAMIENTOS<br />
• Alfuzosina 2.5 mg/8h/42 días en pacientes con anormalidades urodinámicas<br />
confirmadas (Ib, A)<br />
• Antiinflamatorios no esteroideos para las prostatitis crónicas abacterianas,<br />
inflamatorias(no se puede recomendar ninguno en específico)(III, B)<br />
29
30<br />
• El manejo del estrés, no se ha especificado ningún tratamiento en concreto<br />
pero puede ser útil en ocasiones (IV, C)Diazepam 5 mg/12h/90 días ha producido<br />
beneficios sintomáticos aunque las benzodiacepinas no están recomendadas en<br />
periodos largos.<br />
4.-ORQUIEPIDIDIMITIS<br />
Reposo en cama, elevación y sujeción testicular, analgésicos. Los antiinflamatorios<br />
pueden ser útiles (III, B).<br />
4.1.ORQUIEPIDIDIMITIS DE PROBABLE ETIOLOGÍA GONOCÓCICA:<br />
Ceftriaxona 250 mg/im/dosis única(III, B) o<br />
Ciprocloxacino 500 mg/vo/dosis única (III, B)+Doxiciclina 100<br />
mg/vo/12horas/10-14<br />
4.2.ORQUIEPIDIDIMITIS DEBIDA PROBABLEMENTE A C.TRACHOMATIS U<br />
OTROS GÉRMENES NO GONOCÓCICOS NO ENTÉRICOS:<br />
Doxiciclina 100 mg/vo/12horas/10-14 días(III, B)<br />
4.3.ORQUIEPIDIDIMITIS DEBIDA PROBABLEMENTE A ORGANISMOS<br />
ENTÉRICOS:<br />
Ofloxacino 200 mg/vo/12horas/14 días (IIb, B)<br />
Los corticoides han sido utilizados en el tratamiento, pero no se ha visto que<br />
sean beneficiosos (Ia, B)<br />
4.4 PARA ORQUIEPIDIDIMITIS DE TODAS LAS ETIOLOGÍAS EN PACIENTES<br />
ALÉRGICOS A CEFALOSPORINAS O TETRACICLINAS:<br />
Ofloxacino 200 mg/vo/12horas/14 días (IIb, B)
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO<br />
DETECCIÓN – CRIBADO – DIAGNÓSTICO.-<br />
• Elevada prevalencia: ocupan el segundo lugar de las infecciones atendidas<br />
por el médico de familia. Es la infección nosocomial más frecuente en España. La<br />
frecuencia de ITU en diabéticos triplica la de la población general. Prevalencia de<br />
bacteriuria asintomática en el embarazo 4-7% y en la ancianidad hasta 40%<br />
• Clasificación: 1- ITU Inferiores (cistitis, uretritis, prostatitis, epididimitis), 2-<br />
ITU superiores (pielonefritis aguda-crónica, abceso renal), 3- ITU recurrentes (recaída<br />
– reinfección),4- ITU no complicadas, 5- ITU complicadas, 6- ITU esporádica<br />
• Etiología (Anexo 1ª): Se suele aislar un solo germen en el 95% de las ITU no<br />
complicadas, que en el 80%-90% de las veces suele ser Escherichia Coli, las infecciones<br />
polimicrobianas se observan en pacientes con ITU complicadas, presentando<br />
mayores resistencias a antibióticos.<br />
• Anamnesis: factores de riesgo ITU, factores familiares de enfermedad renal,<br />
sexo y edad, ITU previa, medicación antibiótica previa, medicación concomitante,<br />
valoración sexual y ginecológica<br />
• Clínica: disuria, polaquiuria, tenesmo, urgencia miccional, incontinencia, dolor<br />
suprapúbico, incluso febrícula y hematuria.<br />
La presencia de leucorrea, dispareunia, prurito vulvovaginal para hacer diagnóstico<br />
diferencial con vaginitis. La disuria sin objetivación de bacteriuria puede<br />
hacer pensar en una infección por Clamydia, Ureaplasma, herpes.
En los varones hay que preguntar por la presencia de exudado uretral y de síntomas<br />
obstructivos (nicturia, dolor perineal, disminución de fuerza del chorro micccional,<br />
goteo postmiccional para hacer diagnóstico diferencial con uretritis y<br />
prostatitis respectivamente.<br />
Pielonefritis: fiebre, dolor lumbar y síndrome miccional (presente en el 60% de<br />
los pacientes con pielonefritis).Se puede acompañar de náuseas, vómitos, cefalea,<br />
anorexia, dolores musculares, diarrea y mal estado general. La leucocitosis y desviación<br />
izquierda son constantes.<br />
• Exploración física: con frecuencia es normal. Puñopercusión renal, exámen<br />
vulvovaginal, genitales externos y tacto rectal deben ser valorados Diagnóstico<br />
microbiológico: 1- tiras reactivas de leucocitosterasa 2- urinocultivo<br />
Cribaje: realizar urinocultivo en: 1- embarazo 1º trimestre, 2- hospitalización<br />
reciente, 3- sondaje o manipulación instrumental vía urinaria, 4- sospecha pielonefritis<br />
o ITU complicada, 5- ITU recurrente, 6- ITU masculina<br />
• Exploraciones complementarias, sólo indicadas en infecciones graves o<br />
recurrentes: Rx simple abdomen, ecografía, urografía intravenosa, TAC.<br />
Valoración diagnóstica ITU en la mujer<br />
Ver algoritmo de la <strong>guía</strong><br />
Valoración diagnóstica ITU en el hombre<br />
Ver algoritmo de la <strong>guía</strong>
MANEJO DE ITU.-
MANEJO DE ORQUIEPIDIMITIS.-
MANEJO DE PROSTATITIS.-<br />
Criterios de Derivación/Interconsulta con Atención<br />
Especializada.-<br />
• Pielonefritis aguda complicada en varón, diabéticos, inmunodeprimidos,<br />
ancianos, embarazadas, litiasis urinaria, vejiga neurógena, náuseas y/o vómitos,<br />
dolor intenso y mal estado general, alteraciones de la vía urinaria, dificultad para<br />
tomar la medicación, problema social, dificultad para el diagnóstico.<br />
• Necesidad de diagnóstico diferencial de orquiepididimitis aguda de evolución<br />
tórpida.<br />
• Sospecha de bacteriemia en prostatitis aguda y paciente sondado.<br />
• ITU en embarazadas. Estudio a los 3-6 meses del parto.<br />
• Tras segundos episodios de ITU en el varón.<br />
• Sospecha de absceso prostático<br />
• ITU de repetición en mujeres. Más de tres episodios al año y que no mejoran<br />
con las medidas arriba indicadas.
Evidencias - Recomendaciones.- (*)<br />
• Uso tira reactiva orina (leucocitoesterasa) B<br />
• Urinocultivo sistemático postratamiento no está indicado en ITU no complicada<br />
en mujer sexualmente activa C<br />
• La pauta corta (3 días) de tratamiento es de elección en la ITU no complicada<br />
sobre la monodosis y las pautas de 7-10-14 días A<br />
• En mujeres con más de 3 recurrencias / año se puede indicar automedicación (3<br />
días) A<br />
• En mujeres con antecedentes de ITU no complicada es eficaz la consulta telefónica<br />
C<br />
• Los AINES son útiles en tto sintomático de la prostatitis B<br />
• Los alfabloqueantes son útiles en trastornos urodinámicos A<br />
• El control de la ansiedad produce beneficios sintomáticos C<br />
(*) Categoría de la Evidencia<br />
(US Agency for Health Care Policy and Research) Grado de Recomendación<br />
Ia Evidencia obtenida de metaanálisis de EC aleatorizados A<br />
Ib Evidencia obtenida de al menos un EC aleatorizado A<br />
IIa Evidencia obtenida de al menos un EC controlado, bien diseñado, no aleato<br />
rizado B<br />
IIb Evidencia obtenida de al menos un estudio quasi experimental bien diseñado<br />
B<br />
III Evidencia obtenida de estudios descriptivos (coohortes, casos-controles) bien<br />
diseñados B<br />
IV Evidencia obtenida de comités de expertos y/o profesionales de experiencia<br />
clínica “reconocida” C<br />
Fármacos recomendados.-<br />
Antibiótico Dosis / frecuencia / día Costo / día<br />
Cefonicida 1gr/ día (IM) 1579 pts<br />
Fosfomicina 500mg/ 8h 826 pts<br />
Gentamicina 80mg/ 8h (IM) 360 pts<br />
Ofloxacino 200mg/ 12h 292 pts<br />
Amoxi / Clavu 500/125mg/ 8h 228 pts<br />
Ciprofloxacino 500mg/ 12h 212 pts<br />
Norfloxacino 400mg/ 12h 168 pts<br />
Ac. Pipemídico 400mg/ 12h 108 pts<br />
Cefalexina 250mg/ 6h 93 pts<br />
Cotrimoxazol 800 / 160mg/ 12h 56 pts<br />
Amoxicilina 500mg/ 8h 63 pts<br />
Nitrofurantoína 50mg/ 8h 20 pts