Problemas relacionados con el consumo de tabaco

PROBLEMAS RELACIONADOS CON ELCONSUMO DE TABACOGuía de Actuación Clínica en A. P.AUTORESLucas Jiménez CruzadoMédico de Familia. Centro de Salud Carrús. Elche. AlicanteMaría José Hidalgo QuilesMédico de la Unidad de Alcohología del área 19. Elche. AlicanteJorge Vicente PiñolEnfermero. Centro de Salud Carrús. Elche. AlicanteEncarnación Costa PérezMédico de Familia. Centro de Salud San Vicente: Alicante

1. INTRODUCCIÓNa) Delimitación del problema.• Fumar tabaco es la causa aislada más importante de muerte prematura en lospaíses desarrollados.Asimismo es la primera causa evitable de enfermedad, incapacidady muerte en las sociedades industriales 1 .• Aproximadamente, el 80% del exceso de mortalidad atribuida al tabaco estarelacionada con las enfermedades cardiovasculares, el cáncer de pulmón y laenfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).Aunque el riesgo relativo del consumode tabaco es mucho mayor para los cánceres que para las enfermedades cardiovasculares,el riesgo atribuible poblacional es muy superior para estas últimas(casi un 50% de las muertes atribuibles al tabaco son de causa cardiovascular) 2 .Además se ha relacionado con otras enfermedades (Anexo 1). No existe un nivelmínimo de consumo sin riesgo. De igual forma, el dejar de fumar produce una disminucióndel riesgo de muerte por estas causas, que a los 10 o 15 años, casi seiguala al de los no fumadores 2 .• La susceptibilidad individual al humo del tabaco es muy variable, dependiendode la edad de inicio, la duración, la intensidad y tipo de exposición, los factoresgenéticos, las exposiciones ambientales y ocupacionales, el uso de fármacos yotros factores de riesgo.• Existen factores socioeconómicos favorecedores 1 :– Modelos sociales de comportamiento que tienen influencia en la época delaprendizaje social: padres, maestros, compañeros.– Legalidad del consumo de tabaco. Con una gran oferta y ayudas gubernamentalesa su cultivo (La Unión Europea dedicó en 1995, 2.000 millones a la prevencióndel tabaquismo y 160.000 millones a subvencionar los cultivos de tabaco).Control insuficiente de la publicidad directa e indirecta.1

– Abaratamiento del tabaco en relación con los salarios y otros índices económicos.– Falta de una política sanitaria adecuada.• Ante estos condicionantes, cada individuo responde según factores relacionadoscon la personalidad. Se consideran factores de inicio la personalidad individualista,labúsqueda de nuevas sensaciones,la influencia de los amigos,la curiosidad,la rebeldía a las reglas que impone la familia o la escuela, etc. 3. La mayoría de losfumadores comienza a fumar en la adolescencia (es raro empezar a fumar despuésde los 20 años) Al cabo de 2 o 3 años es muy probable que estas personas se conviertanen fumadores regulares y desarrollen dependencia.• Como factores de mantenimiento se encuentran aquellos relacionados con eldesarrollo de tolerancia hacia la droga. Debido a la dependencia física producidapor la nicotina, el fumador no podrá disminuir la dosis a la que esta acostumbradosin experimentar síndrome de abstinencia. Por otra parte, se establece una dependenciapsicológica muy intensa, más difícil de superar que la dependencia física ala nicotina.b) Importancia del problema.• Es responsable del 23% de la mortalidad total con una tendencia creciente.Se estima que uno de cada dos fumadores regulares, morirá a causa del tabaco 4 .Es el principal factor de riesgo cardiovascular, siéndole atribuible el 20% de lasmuertes por esta causa 3 .• El consumo per capita de cigarrillos en adultos de 15 o más años se ha incrementadoen España desde el trienio 1970-1972 en que el promedio era de 2.190 aldel trienio 1990-1992 en que era de2.670 1 .Según la Encuesta Nacional de Salud de 1995, se estima que el 36,9% de losespañoles mayores de 15 años son fumadores, esto es, el 47,2% de los hombres(con una tendencia descendente) y el 27,2% de las mujeres (con una tendenciaascendente). El 60,4% había intentado dejarlo, de los cuales el 50% estuvo un messin fumar y el 11% mas de un año.• El total de años potenciales de vida perdidos en España en 1983 entre los 20y los 65 años, atribuibles al consumo de tabaco se ha estimado en 84.941 quecorresponde al 9,5% del total.El consumo de un paquete de cigarrillos diarios acortaen 6 años la expectativa de vida, multiplica por dos el número de días de baja delos trabajadores y aumenta un 15% el número de días en la cama al año por enfermedad1 .• Los gastos sanitarios en estancias hospitalarias, de los fumadores en Españaen 1990 fueron de 250.000 millones de pesetas; los totales se sitúan en 500.000millones anuales. Se estimó que una hipotética reducción del 10% en el consumode tabaco produciría unos beneficios de 26.506 millones de pesetas.2

Dejar de fumar es la medida más eficaz para reducir la incidencia global de cáncer,más que cualquier técnica de diagnóstico precoz 3 .• Los no fumadores que pasan suficiente tiempo con fumadores, tienen unexceso de riesgo de cardiopatía isquémica,cáncer de pulmón y otitis media e infeccionesrespiratorias 1 .c) Justificación y objetivo de ésta guía.Todas estas consecuencias, el hecho de que el 70% de los pacientes acuden asu médico de familia cada año,el 70% de los fumadores desea dejar de fumar definitivamentey un 46% intenta abandonarlo cada año, los fumadores afirmen que sumédico podría influenciarle para que dejaran o disminuyeran su consumo,y a la eficaciaque ha demostrado el consejo mínimo y los tratamientos farmacológicosactuales para dejar de fumar, hacen este momento crucial para la generalizaciónde la actuación clínica sobre los fumadores, que esta guía quiere sistematizar.2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOSa) Clasificacion• No existe un acuerdo unánime sobre cuando se considera que una persona esfumadora.Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) es una persona que hafumado diariamente, durante el último mes, cualquier cantidad de cigarrillos. Otrosconsideran que es el que ha fumado algo en la última semana, o la que respondepositivamente a la pregunta ¿Usted fuma?.• También es importante registrar si el paciente a dejado de fumar y el tiempoque lleva sin consumir tabaco; en el caso de que lleve mas de un año se le consideraexfumador.• La OMS reconoce como fumador pasivo a aquel que sin fumar voluntariamente,aspira el humo del tabaco al permanecer en ambientes donde fuman otraspersonas.• Aunque la CIE-10 5 , diferencia entre Consumo perjudicial y dependencia, dadoque el 90% de los fumadores tienen algún tipo de dependencia,hablaremos solo defumadores.b) El algoritmo diagnóstico lo podemos ver en la figura 1.c) La única prueba de cribado, es preguntar a todos los pacientes que seponen en contacto con el sistema sanitario, de una forma sistemática y periódica,si fuma o no.Con ello también reforzamos la conducta de no fumar. El pediatra debepreguntar si fuman los padres en los controles del niño sano. En la adolescenciaconvendría hacer la pregunta anualmente (la mayoría de los fumadores empieza afumar entre los 11 y los 14 años) 3 . En la embarazada, en la primera visita y en el3

adulto, cada dos años (Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de laSalud). No es necesario reinterrogar a los no fumadores estables mayores de 30años 2 .3. VALORACIÓN INICIAL Y SEGUIMIENTO .3.1. Anamnesis sobre el hábito tabáquico.Edad de inicio, cantidad de cigarrillos consumidos diariamente, intentos dedejarlo y duración de los mismos, motivos de las recaídas, pareja o convivientesfumadores.Exploración clínica general intentando relacionar el tabaquismo con cualquierpatología que pueda presentar el paciente.La realizaran Enfermería /médico/otros sanitarios.3.2. Exploración de la actitud del fumador ante el tabaco.a) El proceso de dejar de fumar.Dejar de fumar es un proceso generalmente largo,en el que se suelen pasar poruna serie de etapas sucesivas 6 :– Precontemplación (fumador consonante): no se ha pensado en cambiar.– Contemplación (fumador disonante): se está inseguro sobre si cambiar o no.– Preparación:se esta preparado para cambiar, se ha pensado cómo (un plan decambio) y cuándo se cambiara.– Acción: la persona esta intentando dejar de fumar.– Mantenimiento: la persona que ha dejado de fumar esta manteniéndose sinvolver a fumar.– Extinción: la persona ex fumadora esta estable sin fumar y desaparece eldeseo de fumar un cigarrillo.– Recaída: es la regresión a un estadio anterior. Constituye una parte normal deeste proceso, siendo frecuentes hasta conseguir dejar de fumar definitivamente.Dentro del diagnóstico, es conveniente investigar en que etapa se encuentra enese momento el paciente. Para ello podemos utilizar escalas creadas a tal fin. VerAnexo 2.b) Motivación para dejar de fumarPara valorar la motivación para dejar de fumar, se ha desarrollado un cuestionariocorto de cuatro preguntas, el test de Richmond 7 . Ver Tabla 1. La puntuaciónva de 0 a 10 puntos.A partir de 7 puntos se considera una motivación alta.Además de estas preguntas, es importante valorar el número de intentos previosque se han hecho para dejar de fumar 1 .4

La realizaran Enfermería /médico/otros sanitarios.3.3. Valoración de la dependencia.a) Dependencia nicotínica. Para valorar la dependencia a la nicotina se suele utilizarel Test de Fagerström 8 . Ver Tabla 2. Consta de 6 preguntas, en el que la posiblepuntuación es de 0-10. De 0-3 indicaría baja dependencia, de 4-7 media y de8-10 alta.Los fumadores con recaídas precoces en las dos primeras semanas (relacionadascon el síndrome de abstinencia), también indican alta dependencia 1 .b) Dependencia psicológico conductual. A menudo más difícil de vencer que lanicotínica. El test de Glover Nilson (Ver Anexo 3), permite valorar la dependenciapsicológica, gestual y conductual, y así incidir en estos aspectos, facilitando técnicasde resolución de problemas para el momento de dejar de fumar.La realizaran Enfermería /médico/otros sanitarios.3.4. Otras exploraciones.Se desaconseja la práctica sistemática de espirometría en los fumadores asintomáticos(la mayoría tendrá espirometrías normales), así como la radiografía detórax en individuos asintomáticos para detección de carcinoma de pulmón 3 .La valoración de la abstinencia se basará en lo expresado por el paciente.La utilizaciónde métodos objetivos (monóxido de carbono en aire espirado, metabolitosde la nicotina -cotinina- en orina y/o saliva), solo esta justificada con fines de investigación,ya que se ha encontrado una buena correlación entre el consumo declaradopor el paciente, y el resultado de las pruebas objetivas realizadas.3.5. Seguimiento.Dependerá de la etapa en la que se encuentre el paciente:• Precomtemplativa. Preguntar cada 6 meses, para ver si ha pasado a lasiguiente etapa. La realizaran Enfermería /médico/otros sanitarios.• Comtemplativa: Preguntar cada 6 meses, para ver si ha pasado a la siguientee t ap a . Se realizará intervención motivacional. La realizaran enfermería/médico/otros sanitarios.• Preparación: Dar una o dos citas para fijar la fecha para dejar de fumar, darinstrucciones de cómo afrontar las ansias de fumar y valorar la posibilidad de tratamientofarmacológico para superar el síndrome de abstinencia. La realizaranmédico/enfermería /otros sanitarios• Acción:Actividad de seguimiento –visita,llamada o carta- en las dos semanassiguientes. La realizaran Enfermería /médico/otros sanitarios.• Mantenimiento: Durante el primer año se aprovecharan todas las visitas parapreguntar y reforzar (idealmente visitas a las 3, 6, 12, 26 y 52 semanas). La realizaranEnfermería /médico/otros sanitarios.5

• Extinción: Preguntar cada dos años. Reforzar. La realizaran Enfermería /médico/otrossanitarios.• Recaída: Empezar según la fase en la que se encuentre el sujeto, generalmentecontemplativa o de preparación.4. TRATAMIENTO .4.1. Objetivos del tratamiento.Para que la lucha contra el tabaquismo sea efectiva es necesaria una voluntadpolítica real por parte de los gobiernos. La normativa legal existente en España laresumimos en el Anexo 4. Los objetivos generales frente al tabaquismo son:• Conseguir que los jóvenes no comiencen a fumar.• Que los fumadores abandonen definitivamente el consumo.• Proteger a los no fumadores de los efectos nocivos del tabaco.• Crear un entorno en que la opción más fácil sea no fumar.Para lograrlo se necesita un abordaje global, que incluya:• La promoción de la salud por los equipos de Atención Primaria (AP).Intervenciones globales (programa de ayuda al fumador).• Adopción de normas que regulen el consumo en lugares públicos.• Programas de educación sanitaria dirigidos específicamente a adolescentes ymujeres embarazadas.• Control de la publicidad.• Incremento del precio del tabaco (a expensas de los impuestos).4.2. Intervención desde AP• La consulta de AP es la mas adecuada para la identificación, tratamiento yseguimiento de los fumadores, dadas las oportunidades de contacto con la poblacióny a la receptividad de los enfermos a los consejos sobre la salud. Los profesionalessanitarios tienen un papel importante como modelos de conductasaludable en la comunidad en la que trabajan, por lo que es importante que nofumen en público y que informen y eduquen a la comunidad y muestren una actitudinequívoca en contra del tabaco.• La única persona que puede dejar de fumar es el propio fumador y el profesionalsolo puede ayudarle a avanzar en este proceso. El objetivo es ir avanzandoen el proceso de dejar de fumar. Las intervenciones adecuadas a cada una de lasetapas son diferentes: Fase Precomtemplativa.6

• Consejo breve, firme y claro sobre la necesidad de dejar de fumar, repetido dediferentes maneras, en todas las ocasiones posibles y reforzado por los diversosprofesionales que atienden al paciente 9 Es conveniente personalizar el mensaje,teniendo en cuenta la condición clínica, la historia del consumo de tabaco, la historiafamiliar, los intereses personales o los roles sociales.Ejemplos:-“Creo que es importante para usted que deje de fumar ahora, puedo ayudarle”-“Como médico suyo, debo informarle de que dejar de fumar es lo más importanteque puede hacer para proteger su salud, ahora y en el futuro”La efectividad de esta medida, oscila entre un 5% del consejo breve mínimo, yel 18% de los programas de ayuda al fumador que además incluyen planes específicosde ayuda y seguimiento 9-10 .Fase Contemplativa.• Consejo breve.• Consejo motivacional. Es conveniente que el sanitario escuche las preocupacionesy miedos del paciente, los motivos que tiene para querer dejar de fumar ypara seguir fumando, explorando una serie de motivaciones que normalmente estimulana las personas de sus características (Ver anexo 5, 6 y 7 11 ). El profesionalsanitario debe ofrecerse para poder solucionar las dudas que puedan surgir.Se debe insistir en los beneficios sanitarios, económicos y sociales de dejar defumar tanto a corto como a largo plazo, y reforzar la confianza del fumador en suhabilidad para dejar de fumar.• Proporcionar folletos o material de apoyo adecuado.Fase Preparatoria.• Fijar una fecha concreta para dejar de fumar en el siguiente mes. Convieneque tenga especial relevancia para el enfermo.• Explicar la posibilidad de aparición de un síndrome de abstinencia, y de algunasmedidas paliativas que pueden usar para afrontarlo. Ver Anexo 8 y 9. Este síndrome,que es la causa de la mayor parte de las recaídas, empieza a las pocashoras de haber dejado de fumar, es máximo 2-3 días después de dejar de fumar ydesaparece por regla general a las 4 semanas.• Valorar la posibilidad de tratamiento farmacológico, según la dependenciadetectada, las características del paciente y las preferencias personales de este.• Consejo conductual. Enseñar estrategias (actividades alternativas) para afrontaractividades que el paciente considera que son difíciles de realizar sin fumar. VerAnexo 10, 11 y 12 11 .Ejemplos:-Recibir ánimos de forma convincente para seguir abstinente.-Indagar en los beneficios de haber dejado de fumar.7

-Indagar sobre problemas que hayan surgido o puedan surgir: ansiedad, depresión,aumento de peso, alcohol, otros fumadores, etc.-Incidir en que los intentos de dejar de fumar aumentan las posibilidades de llegara la abstinencia, ya que nos enseñan “trucos”que nos servirán para el próximointento.-El objetivo inmediato no es “nunca más fumaré“, sino “hoy no voy a fumar”.• Discutir con el paciente la posibilidad de engordar al dejar de fumar. La mediade aumento de peso es de 3-4 Kg, la mitad de los casos menos. El 10% de las personasexperimentan un aumento de peso severo (> 13 Kg), pero aun este no suponeun riesgo para la salud comparable al de seguir fumando. Conviene no obstantecontrolar la ingesta calórica 1 .La utilización de otras técnicas como la acupuntura,hipnosis,modificación de laconducta o uso de otros fármacos, no tiene indicación en AP, aunque no se contraindican.Si reducir el consumo de tabaco es una meta razonable (o en pacientes que noquieren dejar de fumar) podemos 5 :– Negociar claramente una disminución concreta del consumo (p.ej. no fumarmás de 5 cigarrillos al día).– Planificar estrategias para evitar o soslayar situaciones de alto riesgo (p. ej.Reuniones sociales, acontecimientos estresantes)– Introducir sistemas de autocontrol y dar una pauta de control en el uso deltabaco (p.ej. , restricciones temporales en el consumo,establecer una pauta de disminuciónprogresiva de consumo).4.3. Tratamiento farmacológico• Actualmente, disponemos de diferentes fármacos que se han mostrado efectivospara dejar de fumar. Aunque se ha demostrado la utilidad de fármacos comola Clonidina y la Nortiptilina, debido a sus efectos secundarios se consideran tratamientosde segunda línea y solo estarían indicados tras el fracaso de los que vamosa comentar 11 .• Al nivel de AP vamos a usar (Las dosis,forma de uso, características, efectosadversos, contraindicaciones y coste los podemos ver en el Anexo 13 11 ):• Sustitutos de Nicotina:– Chicles de Nicotina.– Parches de Nicotina.Multiplican por 2-3 la tasa de abstinencia en los fumadores dependientes quequerían dejar de fumar. En AP logran tasa de abstinencia de un 4-5% sobre el placebo.En combinación se han mostrado más eficaces, sobre todo en casos de altadependencia física o recaídas 12-13 .8

– Hidrocloruro de Bupropion de liberación prolongada 14 .• En principio indicado a los pacientes con alta dependencia (los que fuman enla primera media hora después de levantarse y fuman 15 o más cigarrillos al día).Usar como una ayuda al consejo y seguimiento. Usar solo en fumadores que quierandejar de fumar y que fijan una fecha concreta. Habrá que valorar los casos concontraindicaciones médicas, las mujeres gestantes/madres en periodo de lactanciay los adolescentes.• La elección del fármaco estará condicionada por: familiaridad del médico condicho fármaco,contraindicaciones del paciente, preferencias y experiencias previasde los pacientes.4.4. Algoritmo terapéutico.Podemos verlo en la figura 2.• El número de fumadores a los que es necesario aplicar cada una de las técnicaspropuestas (NNT) para obtener un exfumador, se expone en el Anexo 14 12 .• Los analisis de coste-efectividad realizados sobre las intervenciones paradejar de fumar 15 confirman la rentabilidad de las mismas, incluso superior al delcribado y tratamiento de la hipertensión asintomática.5. INTERCONSUL TA• En nuestra comunidad existe un número muy limitado de unidades de tabaquismohospitalario dentro del sistema público. Asimismo las Unidades deConductas Adictivas (UCA), están solo comenzando a valorar su posible papel dentrode la atención al fumador.• En estas unidades especializadas:– Se realizara un tratamiento psicológico intensivo (intervención grupal) yasociado a lo ya visto.– Se podrá contar con instrumentos de seguimiento (Cooximetro o medidordel monóxido de carbono espirado,y cotinina en orina o saliva), que además de sermas objetivos, al arrojar cifras descendentes con la disminución del consumo detabaco se ha mostrado como un buen refuerzo positivo.• Indicaciones de derivación 3:– Solicitud expresa del fumador.– Patología orgánica asociada de alto riesgo.– Fracaso de intentos previos, incluso con soporte farmacológico.9

• Además, al paciente que presente determinadas patologías relacionadas conel consumo de tabaco (vistas en el Anexo 1), se le remitirá el especialista correspondientecuando su estado así lo indique.• En la Hoja de interconsulta con la UCA o Unidad de Tabaquismo hospitalaria,se registrará toda la información recogida,y las actividades realizadas,así como laspruebas complementarias e interconsultas con otros especialistas que se hayanrealizado. En la contestación, el médico de la UCA definirá el diagnóstico y la pautade tratamiento, informando de la situación del enfermo en esa fecha.6. ACTUACIÓN FRENTE A POSIBLES COMPLI -CACIONES.Consideramos complicaciones la aparición de cualquier patología asociada alconsumo de tabaco.La actuación frente a los mismos,parte importante de la medicinaclínica y quirúrgica, no esta dentro de los objetivos de esta guía. Debemosinsistir solo, en que el éxito al tratar el tabaquismo, hará que disminuyan estasenfermedades.7. SUMARIO DE LAS RECOMENDACIONES.NGC (National Guideline Clearinghouse).Http;//www.guidelines.govDefinición de la fuerza de la recomendación según los grados de evi -denciaA Múltiples ensayos clínicos randomizados y bien diseñados, directamenterelevantes para la recomendación,encontrando un patrón consistente de los hallazgos.B Alguna evidencia de ensayos clínicos randomizados apoyan la recomendación,pero la evidencia científica no es optima. Por ejemplo, pocos ensayos clínico s , los ensayos que existen son inconsistentes, o los ensayos no fuerondirectamente relevantes para la recomendación.C Se reserva para situaciones clínicas importantes, cuando el grupo alcanzaun consenso para la recomendación, en ausencia de ensayos clínicos randomizadosrelevantes.10

ACTIVIDADES DE CRIBADO Y VALORACIÓNA Preguntar sistemática y periódicamente sobre el consumo. Cumplir elPAPPS. Se ha demostrado que esto incrementa significativamente las intervencionesclínicas.C Valorar la motivación. Realizar el test de Test de Richmond.ESTRUCTURA E INTENSIDAD DEL TRA TAMIENTOA Todos el personal sanitario debe aconsejar vehementemente dejar defumar a todos los fumadores, ya que se ha demostrado que esto incrementa la tasade abstinencia.A La intervención mínima de menos de 3 minutos ha mostrado que incrementalas tasas de abstinencia.A Existe relación dosis-respuesta entre el numero de intervenciones y laduración de las mismas y los resultados obtenidos. Se aconseja un mínimo de 4sesiones.A El tratamiento realizado por diferentes sanitarios (médicos de familia,otrosespecialistas, enfermeras, etc.), incrementa las tasas de abstinencia.A Las intervenciones con formato múltiple: consejo individual, grupal y telefónico,incrementan las tasas de abstinencia.TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOA Se debe ofrecer tratamiento farmacológico para la cesación tabáquica(Bupropion y sustitutos de nicotina) a todos los pacientes excepto si tienen pocadependencia o hay contraindicaciones.POBLACIONES ESPECIALESA A las embarazadas fumadoras se debe ofrecer tratamiento psicosocialsuperior al consejo mínimo.B En la consulta pediátrica se debe ofrecer consejo y otras intervenciones alos padres fumadores para evitar la exposición al tabaco de los hijos.A A las personas mayores se les debe ofrecer intervención, ya que en estegrupo de edad, también se han mostrado efectivos.TEMAS ESPECIALESB Todo el personal sanitario debe ser entrenado en estrategias efectivas paraatender a los fumadores que quieren dejar de fumar y motivar a los demás.A La intervención sobre el fumador para dejar de fumar es eficaz y altamentecoste-efectiva (en comparación con el tratamiento de la hiperlipidemia o el cribadocon mamografía) por lo que debe ser costeado por los sistemas de salud.11

8. BIBLIOGRAFIA.1.- Fernandez ML, Gual A y Cabezas C. Drogodependencias.En: Martín A y CanoJF (ed.). Atención Primaria. Conceptos organización y practica clínica. Barcelona:Harcourt Brace de España SA., 1999.2.-Cordoba R (coordinador),Ortega R, Cabezas C, Forés D y Nebot M.Grupos deexpertos del PAPPS. Recomendaciones sobre el estilo de vida. Atención Primaria1999; 24. Suplemento 1: 118-32.3.-Gaona ML. Usuario fumador. En: Sociedad Española de Medicina de Familia yComunitaria.Guía de actuación en Atención Primaria.Barcelona:Sociedad Españolade Medicina de Familia y Comunitaria, 1998.4.-Doll R, Peto R,Wheatley K, Gray R, Sutherland I. Mortality in relatión to smoking:40 years ‘ observations in male British doctors. Br Med J 1994; 309: 901-11.5.-OMS. CIE-10. Décima revisión de la clasificación internacional de enfermedades.Trastornos mentales y del comportamiento. Pautas diagnósticas y de actuaciónen atención primaria. Madrid: Meditor, 1998.6.-Prochaska JO, Velicer Wf, Rossi JS, Goldstein MG, Rakowski W et al. Stagesof ghange and decisional balance for 12 problems behaviors. Health Psychology1994; 13: 39-46.7.-Richmond RL, Kehoe LA, Webster IW. Multivariate models for predicting abstentionfollowing intervention to stop smoking by general practitioners. Addiction1993; 88: 1127-35.8.-Lee EW, D’Alonzo GE. Cigarette smoking, nicotine addiction, and its pharmacologictreatment. Arh Intern Med 1993; 153: 34-8.9.-Kottke TE, Battista RN, DiFriese GH, Brekke ML.Attributes of successful smokingcessation interventions in medical practice: a meta-analysis of 39 controlledtrials. JAMA 1988; 259:2882-9.10.-Martín C, Córdoba R, Jane C, Nebot M, Galan S; Aliaga M et al. Evaluación amedio plaza de un programa de ayuda a los fumadores. Med Clin (Barc) 1997; 109:744-8.11.-A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence:A USPublic Health Service report. The Tobacco Use and Dependence Clinical PracticeGuideline Panel, Staff, and Consortium Representatives. JAMA 2000; 283:3244-54.12.-Silagy C, Mant D, Fowler G, Lodge M. Meta-analysis on efficacyt of nicotinereplacement therapies in smoking cessation. Lancet 1994; 343: 139-42.13.-Fiore MC, Smith SS, Jorenby DE, Baker TB. The effectiveness of the nicotinepatches for smoking cessation.A metanalysis. JAMA 1994; 271: 1940-7.14.-Jorenby DE, Leischow SJ, Nides MA, Rennard SI, Johnston JA, Hughes AR,et al.12

A controlled trial of sustained-release Bupropion, a nicotine patch, or both forsmoking cessation. N Engl J Med 1999; 340: 685-9115.-Plans P, Navas E, Tarin A, Rodriguez E, Gall N, Guayta R, et al. Coste efectividadde los métodos de cesación tabáquica. Med Clin (Barc) 1995; 104:49-53.Articulos de especial interes:• Salleras L, Pardell H, Saltó E, Martín G, Serra L, Plans P et al. Consejo antitabaco.Med Clin (Barc) 1994; 102 (suppl. 1): 109-17.• A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence: A USPublic Health Service report. The Tobacco Use and Dependence Clinical PracticeGuideline Panel, Staff, and Consortium Representatives. JAMA 2000; 283:3244-54.• Torrecilla M, Alonso A, Barrueco M, Gómez G, Hernandez MA, Plaza MD, et al.Abordaje del tabaquismo. JANO 2001; 50: 2173-210.• Grupo de Trabajo de Tratamiento del Tabaquismo del Area de Tabaquismo.SEPAR. Normativa para el tratamiento del tabaquismo.Arc Bronconeumol 1999; 35:499-506.• Becoña E. El abandono del hábito tabáquico como proceso de cambio.Psiquiatría y Atención Primaria 2001; (suppl. 1): 9-14.9. ANEXOSAnexo 1. Efectos de la inhalación del humo del tabaco.• Neoplasias: Pulmón, laringe, faringe, cavidad oral, esófago, vejiga, riñón, páncreasy cervix uterino.• Enfermedades cardiovasculares:Cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular(sobre todo hemorragia subaracnoidea) y arteriopatía periférica• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).• Infecciones respiratorias.• Ulcus gastroduodenal.• Osteoporosis.• En relación con el embarazo: retrasa la concepción, produce aborto espontaneo,prematuridad y bajo peso, embarazo y parto complicado y muerte perinatal ymuerte súbita del lactante.• Aumento de la incidencia de estas enfermedades en los fumadores pasivos.• Acción protectora frente a la Colitis Ulcerosa y la Enfermedad de Parkinson.13

Anexo 2. Escala para evaluar los estadios de cambio en fumadores.Tomado de: Becoña E. Evaluación de la conducta de fumar. En: Graña JL(ed.). Conductas adictivas. Teoría, evaluación y tratamiento. Madrid: Debate, 1994,pp.403-54.1. ¿Ha fumado Vd. diariamente al menos 1 cigarrillo, durante seis o másmeses, alguna vez en su vida?- Sí- No2. Actualmente, ¿Vd. fuma?- A diario- A veces- Nunca3. ¿Cuál es su consumo diario de cigarrillos?___________4. ¿Y a la semana?_____________5. ¿Y al mes?________________6. ¿En caso de que actualmente no fume nada: ¿Cuánto tiempo hace que hadejado Vd. de fumar?- Días- Menos de 1 mes- Menos de 3 meses- Menos de 6 meses- 6-12 meses- 1-2 años- 2~5 años- Más de 5 años- No sabe/no contesta7. En el último año, ¿cuántas veces dejó de fumar durante al menos 24horas?- Ninguna- 1 o más veces ¿Cuántas?______8. ¿Ha intentado realmente dejar de fumar en el transcurso del último año?- Sí- No- No sabe/no contesta14

9. Actualmente fumo, pero tengo la intención de dejarlo dentro de los próximos30 días:- Sí- No10. Actualmente fumo, pero tengo la intención de dejarlo dentro de los próximos6 meses:- Sí- No11. Actualmente fumo, pero NO tengo la intención de dejarlo dentro de lospróximos 6 meses:- Sí- NoPuntuación:• El fumador está en el estadio de precontemplación cuando afirma que no seha planteado seriamente dejar de fumar y no piensa hacerlo en los próximos 6meses• El fumador esta en el estadio de contemplación cuando afirma que tiene laintención de dejar de fumar en los próximos 6 meses.• El fumador está en el estadio de preparación para la acción cuando afirma quetiene la intención de dejar de fumar en los próximos 30 días y ha hecho un intentoserio de abandono en el último año, lo que exige haber dejado de fumar al menos24 horas a lo largo del último año para estar en este estadio:en caso contrario estaríaen el estadio de contemplación.• El fumador está en el estadio de acción cuando ha dejado de fumar hace nomenos de 24 horas hasta 6 meses, en el de mantenimiento cuando lleva sin fumarmas de 6 meses y menos de 5 años y en el de finalización cuando lleva más de 5años sin fumar.15

Anexo 3. Test del comportamiento del fumador (test de Glover-Nilson).Tomado de: D Ramos y JF Gómez. Diagnóstico del paciente fumador. JANO2001; 60: 2184-7.Las preguntas 1, 6, 7 y 8 miden dependencia psicológica, las preguntas 17 y 18 miden depen -dencia social, y las preguntas 2 a 5 y 9 a 16 miden dependencia gestual.16

Anexo 4. Medidas legislativas respecto al tabaco existentes en laComunidad Europea, España y las comunidades autónomas.Tomado de Concha Pellicer Ciscar. Legislación en Tabaquismo. En: FranciscoCarrión Valero (coordinador de la edición). Tabaquismo. Una perspectiva desde laComunidad Valenciana. Valencia: Conselleria de Sanitat. Direccio General per a laSalut Pública. 2000.DE LA UNIÓN EUROPEA• Resolución del 7 de Julio de 1986, del Consejo por la que se adopta un programade acción contra el Cáncer para las Comunidades Europeas,dando prioridada medidas contra el consumo de tabaco. Diario Oficial de las ComunidadesEuropeas C 184 de 23.07.86.• Decisión 88/351 del Consejo y de los representantes de los gobiernos de losEstados miembros, reunidos en el seno del Consejo de 21 de Junio de 1988, por laque se adopta un plan de acción 1987/1989, dentro del programa "Europa contrael cáncer". Diario Oficial de las Comunidades Europeas L 160 de 28.06.88.• Resolución del 18 de Julio de 1989 del Consejo y de los Ministros de Sanidadde los Estados miembros, sobre la prohibición de fumar en lugares públicos. DiarioOficial de las Comunidades Europeas C 189 de 26.07.89.• Directiva 89/552 del Consejo de 3 de Octubre de 1989 sobre la coordinaciónde determinadas disposiciones legales reglamentarias y administrativas de losEstados miembros, relativas al ejercicio de actividades de radiodifusión televisiva.Directiva “Televisión sin fronteras" por la que se armoniza la prohibición de publicidadde los productos relacionados con el tabaco en televisión.• Directiva 89/622 de 13 de Noviembre de 1989 del Consejo relativa a la aproximaciónde las disposiciones legales, reglamentarias y administrativas de losEstados miembros en materia de etiquetado de los productos del tabaco. DiarioOficial de las Comunidades Europeas L 359/1 de 08.12.89.• Dictamen sobre la propuesta de la Directiva del Consejo sobre aproximaciónde las disposiciones legales,reglamentarias y administrativas de los Estados miembrosen materia de publicidad de los productos de tabaco mediante prensa y carteles.Diario Oficial de las Comunidades Europeas C 62 de 12.03.90.• Decisión 90/238/Euratom, CECA, CCEE de 17 de Mayo de 1990 del Consejo yde los representantes de los gobiernos de los Estados miembros por la que se adoptaun plan de acción 19901994, en el marco del programa "Europa contra elCáncer". Diario Oficial de las Comunidades Europeas L 137 de 30.05.90.• Directiva 90/239 de 17 de Mayo de 1990, del Consejo, relativa a la aproximaciónde las disposiciones legales reglamentarias y administrativas de los Estadosmiembros, respecto al contenido máximo de alquitrán de los cigarrillos. DiarioOficial de las Comunidades Europeas L 137/36 de 30.05.90.17

• Directiva 92/41 del Consejo del 15 de Mayo de 1992 por la que se modifica laDirectiva 89/622, relativa a la aproximación de las disposiciones legales, reglamentariasy administrativas de los Estados miembros en materia de etiquetado delos productos del tabaco y prohibición de comercialización de tabaco oral. DiarioOficial de las Comunidades Europeas L 158 de 11.06.92.• Decisión 93/362, del Consejo y de los ministros de Sanidad reunidos en elseno del Consejo de 27 de Mayo de 1993 sobre la continuación en 1994 del plande acción 1990-1994 en el marco del programa "Europa contra el Cáncer" y por elque se aumenta la contribución comunitaria de 50 a 55 millones de ecus. DiarioOficial de las Comunidades Europeas L 150 de 22.06.93.• Conclusiones del Consejo y de los Ministros de Sanidad en su reunión de 27de Mayo de 1993, por el que se analiza el impacto de las medidas de prohibiciónde fumar en lugares públicos y se evalúa la experiencia adquirida y las orientacionespara el futuro. Diario Oficial de las Comunidades Europeas C 174 de 25.06.93.• Resolución del Consejo de 13 de Diciembre de 1993 relativa a las orientacionesfuturas del programa "Europa contra el Cáncer", instando a la presentación deun tercer plan, tras la evaluación del periodo 87-92. Diario Oficial de lasComunidades Europeas C 015 de 18.01.94.• Decisión 646/96 de 29 de Marzo por la que se establece el tercer plan delucha contra el cáncer 1996-2000.Diario Oficial de las Comunidades Europeas L 95de 16.04.96.• Decisión 469196 por la que se crea un Comité consultivo para la prevencióndel cáncer. Diario Oficial de las Comunidades Europeas L 192 de 02.08.96.• Resolución del 26 de Noviembre de 1996, del Consejo sobre reducción delconsumo de tabaco.Diario Oficial de las Comunidades Europeas C 374 de 11.12.96.• Directiva 36/97 de 30 de Junio de 1997 del Consejo y el Parlamento Europeo,reformando la directiva 552/89 referentes a actividades de difusión en televisión.Diario Oficial de las Comunidades Europeas L 202 de 30.07.97.• Tratado de Amsterdam. Diario Oficial de las Comunidades Europeas C 340 de10.11.97.• Directiva 43/98 de 6 de Julio de 1998 del Consejo y el Parlamento, relativa ala aproximación de las disposiciones legales, reglamentarias y administrativas delos Estados miembros en materia de publicidad y de patrocinio de productos deltabaco. Diario Oficial de las Comunidades Europeas L, 213 de 30.07.98.DEL ESTADO ESPAÑOL• Real Decreto 1100/1978, de 12 de Mayo, por el que se regula la publicidaddel tabaco y bebidas alcohólicas en los medios de difusión del Estado.Boletín Oficialdel Estado (BOE) 127 de 29.05.78.• Real Decreto 1259/1979, de 4 de Abril, sobre calificación de baja nicotina yalquitranes en las labores de cigarrillos de tabaco. BOE 130 de 31.05.79.18

• Orden de 23 de Mayo de 1980, por la que se aprueban las normativas tecnológicasprecisas para realizar el análisis químico de las labores de cigarrillos, a quese refiere el Real Decreto 1259/1979 de 4 de Abril. BOE 139 de 10.06.80.• Real Decreto 709/1982 de 5 de Marzo por el que se regula la publicidad y consumode tabaco. BOE 90 de 15.04.82.• Resolución de 9 de Septiembre de 1982, de la Subsecretaría de OrdenaciónEducativa, por la que se dictan instrucciones en cumplimiento de] Real Decreto709/1982 de 5 de Marzo. BOE 320 de 25.09.82.• Real Decreto 207211983 de 28 de Julio, por el que se modifica parcialmenteel Real Decreto 709/1982, de 5 de Marzo, por el que se regula la publicidad y consumode tabaco. BOE 186 de 05.08.83.• Real Decreto 192/1988 de 4 de Marzo, sobre limitaciones en la venta y usode] tabaco para protección de la salud de la población. BOE 59 de 09.03.88.• Orden de 8 de Junio de 1988, por la que se dictan normas de desarrollo delReal Decreto 192/88, de 4 de Marzo sobre limitaciones en la venta y uso del tabacopara la protección de la salud de la población. BOE 140 de 11.06.88.• Real Decreto 51011992 de 14 de Mayo, por el que se regula el etiquetado delos productos del tabaco y se establecen determinadas limitaciones en aeronavescomerciales. BOE 133 de 03.06.92.• Real Decreto 139411993 de 4 de Agosto de 1993 por el que se regula el procedimientosancionador en el ámbito del Monopolio de Tabacos. BOE 191 de11.08.93.• Real Decreto 1185/1994 de 3 de Junio de 1994 por el que se regula el etiquetadode productos del tabaco distintos de los cigarrillos y por el que se prohibendeterminados tabacos de uso oral y se actualiza el régimen sancionador en materiade tabaco. Diario Oficial de Extremadura 29 de 12.06.94.• Real Decreto 1768/1994 de 5 de Agosto de 1994 por el que se aprueba elReglamento Regulador de los procedimientos en materia de concesiones, autorizacionesy permisos en el ámbito del Monopolio de Tabacos y de distribución delTimbre del Estado. BOE 200 de 22.08.94.• Ley 1311998 de 4 de Mayo de 1998, de Ordenación del mercado de tabacosy normativa tributaria, y se regula el estatuto concesional de la red de expendeduríasde tabaco. BOE 107 de 05.05.98.• Real Decreto 2668/1998 de 11 de Diciembre de 1998 por el que se apruebael Estatuto del Organismo Autónomo Comisionado para el Mercado de Tabacos.BOE306 de 23.12.98.• Real Decreto 119911999 de 9 de Julio de 1999 por el que se desarrolla la Ley13/1998 de 4 de Mayo, de Ordenación del mercado de tabacos y normativa tributaria,yse regula el estatuto concesional de la red de expendedurías de tabaco.BOE166 de 13.07.99.19

• Real Decreto 129311999 de 23 de Julio de 1999 por el que se modifica el RealDecreto 192/1988 de 4 de Marzo, sobre limitaciones en la venta y uso del tabacopara protección de la salud de la población. BOE 188 de 07.08.99.DE LAS COMUNIDADES AUTÓNOMAS• Decreto 113/1993 de 12 de Mayo de 1993 por el que se establecen normasde protección de la salud de la población,en la promoción,venta y consumo de productosdel tabaco. Diario Oficial de Galicia 110 de 19.06.93.• Decreto 233/1994 de 27 de Octubre de 1994 por el que se regula la señalizaciónde las limitaciones a la venta y consumo de bebidas alcohólicas y tabaco enCastilla y León. Diario Oficial de Castilla y León 211 de 21.11.94.• Decreto 81/1998 de 25 de Junio de 1998 por el que se crea y regula laComisión Asesora sobre Tabaquismo en Canarias. Diario Oficial de Canarias 74 de17.06.98.• Decreto 7/1/999 de 21 de Enero de 1999 por el que se determina el formatoy contenido de las señalizaciones relativas a las prohibiciones, sobre bebidas alcohólicasy tabaco previstas en la Ley sobre prevención, asistencia e inserción socialen materia de drogodependencias. Diario Oficial de Canarias 19 de 12.02.99.DE LA COMUNIDAD VALENCIANA• Orden de 20 de Junio de 1988, de la Conselleria de Sanitat y Consum, por laque se aprueba el programa de disminución del consumo de tabaco. Diario Oficialde la Generalitat Valenciana (DOGV) 854 de 27.06.88• Resolución de 15 de Enero de 1990 de la Dirección General de Ordenación eInnovaxión Educativa,por la que se dictan instrucciones para la limitación en el consumode tabaco en los centros escolares públicos de niveles no universitarios.DOGV 1243 de 13.02.90.• Orden de 15 de Enero de 1990, de la Conselleria de Cultura, Educación yCiencia, por la que se prohibe la venta y distribución de tabaco y la venta, distribucióny consumo de bebidas alcohólicas en los centros escolares públicos de nivelesno universitarios. DOGV 1243 de 13.02.90.• Ley 3/1997 de 16 de Junio de 1997 de la Generalitat Valenciana, sobre drogodependenciasy otros trastornos adictivos. DOGV 3016 de 18.06.97.Decreto 57/1998 de 28 de Abril de 1998 por el que se establecen las normasreguladoras de la inclusion de mensajes de advertencia, sobre peligrosidad del usoo abuso de bebidas alcohólicas y del tabaco en la publicidad de estos productos.DOGV 3236 de 06.05.98.20

Anexo 5. Motivos para dejar de fumar por grupos de población• Adolescentes . Suelen ser refractarios al consejo porque se creen poco vulnerables.Lo mejor es manejar refuerzos positivos.Mal alientoDientes amarillosCostesFalta de independencia (controlados por los cigarrillos)Dolor de gargantaTosDisnea (puede afectar al deporte)Infecciones respiratorias frecuentes• Embarazadas. Aprovechar la ocasión para dejar de fumar. Después del partoinsistir en los peligros del tabaquismo pasivo para los hijos. Avisar del riesgo cardiovascularcon el uso concomitante con anticonceptivos orales.Evitar aumento depeso tras dejar de fumar.Mayor riesgo de aborto espontáneo y muerte fetalMayor riesgo de bajo peso al nacer• Fumadores recientesMás facilidad para dejarlo• PadresTos e infecciones respiratorias en hijos de fumadoresPapel ejemplar• Adultos asintomáticosDoble riesgo de enfermedad del corazónSeis veces el riesgo de enfisemaDiez veces el riesgo de cáncer de pulmón5-8 años menos de vidaCoste de los cigarrillos. Solicitar que calcule el dinero ahorrado y compraralgo que le gustara.Coste del tiempo de enfermedadMal alientoPoca conveniencia y aceptabilidad socialArrugas• Adultos sintomáticosInfecciones de vías respiratoriasTos21

Dolor de gargantaDisneaUlcerasAnginaClaudicaciónOsteoporosisEsofagitis• Todos los fumadoresDinero ahorradoSentirse mejorMayor capacidad de ejercicioVida más larga para disfrutar de la jubilación, de los nietos, etc.Anexo 6. Fomentar la motivación para el abandono del tabaquismo: las5 «R» para el paciente que no desea dejar de fumar en este momentoRelevanciaAnimar al paciente indicando por qué dejar de fumar de forma personalmenterelevante, siendo tan específico como sea posibleLa información motivacional tiene el mayor impacto si es relevante para elestado de enfermedad o el riesgo de un paciente, su situación familiar o social(p.ej., tener niños en casa), preocupaciones por la salud, edad, sexo y otras característicasimportantes del paciente (p. ej., experiencia anterior en dejar de fumar,barreras personales para dejar de fumar)RiesgosEl médico debería solicitar al paciente que identifique las posibles consecuenciasnegativas del uso del tabaco. El médico puede indicar y destacar las quele parezcan más relevantes al paciente. El médico debería poner de relieve quefumar cigarrillos bajos en alquitrán/bajos en nicotina o el uso de otras formas detabaco (p. ej. , tabaco sin humo, puros y pipas) no elimina estos riesgos. Ejemplosde riesgo son los siguientes:-Riesgos agudos: menor capacidad pulmonar, exacerbación del asma,efectos negativos sobre la gestación,impotencia infertilidad,incremento de las concentracionesséricas de monóxido de carbono.-Riesgos a largo plazo: infarto de miocardio y accidente cerebrovascular,cáncer de pulmón y otros (laringe, cavidad oral, faringe, esófago, páncreas, vejigaurinaria, cérvix), enfermedades pulmonares obstructivas crónicas (bronquitis crónicaenfisema), incapacidad a largo plazo y necesidad de atención ampliada22

-Riesgos ambientales: incremento del riesgo de cáncer de pulmón y deenfermedad cardíaca en el cónyuge, superiores índices de fumadores entrelos hijos de fumadores, incremento del riesgo de bajo peso al nacer, síndrome demuerte súbita del lactante,asma,otitis media e infecciones respiratorias en hijos defumadores.RecompensasEl médico debería solicitar al paciente que identifique los beneficios potencialesde dejar de fumar. El médico puede indicar destacar los que parezcan más relevantespara el paciente. Ejemplos de recompensas: mejora de la salud, mejora delsabor de la comida, mejora del sentido del olfato, ahorro de dinero, sentirse mejorcon uno mismo, la casa, el coche, la ropa y e aliento huelen mejor, dejarse de preocuparpor dejar de fumar, ser un buen ejemplo para los niños, tener hijos mássanos, preocuparse por exponer a otros al humo, sentirse físicamente mejor, rendirmás en las actividades físicas, reducir el envejecimiento y las arrugas cutáneas.ResistenciasEl médico debería solicitar al paciente que identifique las barreras o impedimentospara dejar de fumar y destacar los elementos terapéuticos (resolución deproblemas, tratamiento farmacológico). Las barreras típicas podrían consistir en:síntomas de abstinencia, temor al fracaso, incremento ponderal, falta de apoyo,depresión, disfrute del tabaco.RepeticiónLa intervención motivacional debería repetirse cada vez que un pacienteno motivado visita la consulta médica.A los fumadores que han fracasado en intentosprevios debe comunicárseles que la mayoría de personas intenta repetidamentedejar de fumar antes de conseguir el éxito.23

Anexo 7. Mitos sobre el tabaco y su posible contraargumentación.Tomado de:Alonso A y Plaza MD. Preparación del fumador que decide dejar defumar. JANO 2001; 50: 2188-90.24

A n exo 8. Principales síntomas del síndrome de abstinencia a la nicotina.Anexo 9. Recomendaciones para paliar el síndrome de abstinencia a lanicotina.26

Anexo 10.Elementos comunes del asesoramiento efectivo y de las tera -pias conductuales para dejar de fumar .27

Anexo 11. Consejos para los días previos al abandono del tabaco.Tomado de: Alonso A y Plaza MD. Preparación del fumador que decide dejar defumar. JANO 2001; 50: 2188-90.Los siguientes consejos deben ser puestos en práctica hasta el día elegido paradejar de fumar. Te ayudarán a ir rompiendo lazos con el tabaco y a que el fumar nosea tan placentero. Eso te ayudará posteriormente cuando dejes de fumar en serio.• Comprar los paquetes de uno en uno. No acumules tabaco• Plantéate por la mañana los cigarrillos que vas a fumar ese día y no pases deesa cantidad. No los apures hasta el final (no fumes el último tercio).• Fume el primer cigarrillo del día después del desayuno. Si ya era así, retráselo10 minutos.No aceptes cigarrillos que te ofrezcan. Tampoco los pidas.• Hágase incómodo fumar, guarda el tabaco y el mechero después de cadacigarrillo y limpia el cenicero. No lo dejes a tu alcance• Rompe lazos afectivos. Cambia de marca al acabar cada paquete. Ademáscomenzará a gustarte menos.Sólo vigila que el contenido en nicotina no sea.mayorque el de tu marca habitual• Limita las zonas para fumar. Nunca en la cama,en el coche ni con niños o conno fumadoresFuma menos en el trabajo. Procura imponer un tiempo mínimo entre cigarrillos• Cuando sientas hambre, en vez de fumar ingiere agua, fruta o chicle sin azúcar• Nunca lleves fuego, para que siempre tengas que pedirlo• Cuando desees fumar, espera al menos 5 rninutos para hacerlo.A veces lasganas pasan• No fumes inmediatamente después de comer. Levántate, camina o haz algo• En casa fuma sólo en un sitio fijo, que sea algo incómodo (la cocina, el balcón).No en tu sillón favorito• Elige una fecha para dejar de fumar, anótala y comunícasela a tus amigos yfamiliares. Pídeles colaboración y paciencia.Adviérteles de que a partir d eesa fecha no te den tabaco aunque se 1o pidas.• La noche anterior a la fecha elegida, tira el tabaco que te quede y escondeceniceros y mecheros• Si alguien de tu entorno quiere dejar de fumar, propónle hacerlo juntos. Osayudaréis mutuamente28

Anexo 12. Componentes de las estrategias breves para prevenir larecaída del tabaquismo.29

Anexo 13. Sugerencias para el uso clínico de los tratamientos farmaco -lógicos en el abandono del tabaco.Tr atamiento farmacológicoH i d r o cloruro de Antecedentes InsomnioBupropion deliberación prolongadade depresión Boca seca(Anfebutamona) Preocupación porQuomen® la ganancia depesoZyntabac®C o m p . de 150mgC h i cleNicotinaNicorette®Nicotinell®deChicles de 2 y 4mgUsar cada chicledurante30 min.*Absorción limita -da por ingesta delíquidos acidificantes(café,z u m o s , r e f r e s-cos).No comer nibeber 15 min.antes y durantesu uso.Parche de nicoti -na:Nicorette® enfermosenferme“5”8,3 mg“10”16,6 mg“15”24,9 mgNicotinell TTS®“10”17,5 mg“20”35 mg“30”52,5 mgUtilizar sobre piell a m p i ñ a , m e j o ren torax.N e b u l i z a d o r Indicadonasal de nicotinaNicotrol®Spray nasal 500mcg/pul.IndicacionesPreocupación porla ganancia depesoR e l at i v a m e n t eseguro en loscondad cardiovascularcompensada.encasos de altadependencia física,debido a sualta velocidad deabsorción.Efectos adversosIgual que el anteriormásE r i t e m a , p r u r i t o ,reacciones urticariformesquese pueden tratarcon corticoidestópicos.Igual que losanteriores másirritación nasaly lagrimeo quesuelen desapareceren 5 díasPrecauciones yc o n t r a i n d i c a c i o-nes.Antecedentes deconvulsiones.Antecedentes detrastornos de laalimentación.AlergiaTrastorno bipolarCirrosis hepáticaUso con IMAOsAncianos y patologíarenal oh e p á t i c asolo150mg/día.Irritación oral Fumadores activos8-12/díaDolor mandibularEmbarazo hasta 24/díaDispepsiaLactanciaCefaleasAlergia De 1-24 cig./díaAlteraciones delsueño Patología cardiovasculardes-Usar de 2 mgcompensada25 o más cig./díaFe o c r o m o c i t o m a ,Usar de 4 mghipotiroidismo ydiabetes insulinodependiente.Puede producirdependenciaIgual que el anteriormásDermatitis atópicay crónicaIgual que el anteriormásRinitis crónica* Masticar el chicle 5-10 veces hasta percibir un sabor picante y luego colocarlo entre los dientes y la muco -sa bucal.Cuando deje de picar, volver a repetir la acción en otro lugar de la boca.DosisInicio una o dossemanas antesde dejar defumar.150 mg/díadurante 3 días yluego 150mg/12horas1 al díaPonerlo al levantarse,el día quese deje de fumar.8-40 dosis al día.Hasta 6 meses.1 dosis =1 pul. en cadafosa nasal = 1mgDuración7-12 semanasMantenimientohasta 6meses.Hasta 12 semanas6-12 semanasCoste/día424,8328 para 12 de 2mg387 para un par -che de 16,6 mg670 para 20dosis al día30

Anexo 14. Número necesario de pacientes a tratar (NNT), para conse -guir un exfumador al año, con diferentes intervenciones para ayudar a lagente a dejar de fumar .10. TABLAS Y FIGURASFigura 1. Algoritmo diagnóstico del tabaquismo.31

Tabla 1. Test de Richmond para valorar la motivación para dejar defumar.1. ¿Le gustaría dejar de fumar si pudiera hacerlo fácilmente?(0 = no; 1 = sí).2. ¿Cuánto interés tiene usted en dejar de fumar?(Desde 0 = nada en absoluto; hasta 3 = mucho).3. ¿Intentará dejar de fumar del todo en las próximas 2 semanas?(Desde 0 = definitivamente no; hasta 3 = definitivamente sí).4. ¿Cree que dentro de 6 meses usted no fumará?(Desde 0 = definitivamente no; hasta 3 = definitivamente sí).Tabla 2. Test de Fagerström para valorar la dependencia a la nicotina.32

Figura 2. Algoritmo terapéutico del paciente fumador .33

PROBLEMAS RELACIONADOS CONEL CONSUMO DEL TABACOCRIBADOFigura 1. Algoritmo diagnóstico del tabaquismo.

La única prueba de cribado,es preguntar a todos los pacientes que se ponen encontacto con el sistema sanitario, de una forma sistemática y periódica, si fuma ono. Con ello también reforzamos la conducta de no fumar. El pediatra debe preguntarsi fuman los padres en los controles del niño sano. En la adolescencia convendríahacer la pregunta anualmente (la mayoría de los fumadores empieza a fumarentre los 11 y los 14 años) 3 . En la embarazada, en la primera visita y en el adulto,cada dos años (Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud).No es necesario reinterrogar a los no fumadores estables mayores de 30 años 2 .SEGUIMIENTODependerá de la etapa en la que se encuentre el paciente:• Precomtemplativa. Preguntar cada 6 meses, para ver si ha pasado a lasiguiente etapa.• Comtemplativa: Preguntar cada 6 meses, para ver si ha pasado a lasiguiente etapa. Se realizará intervención motivacional.• Preparación: Dar una o dos citas para fijar la fecha para dejar de fumar,dar instrucciones de cómo afrontar las ansias de fumar y valorar la posibilidad detratamiento farmacológico para superar el síndrome de abstinencia.• Acción: Actividad de seguimiento –visita, llamada o carta- en las dossemanas siguientes.• Mantenimiento: Durante el primer año se aprovecharan todas las visitaspara preguntar y reforzar (idealmente visitas a las 3, 6, 12, 26 y 52 semanas).• Extinción: Preguntar cada dos años. Reforzar.• Recaída: Empezar según la fase en la que se encuentre el sujeto,generalmentecontemplativa o de preparación.CRITERIOS DE DERIVACION• Solicitud expresa del fumador.• Patología orgánica asociada de alto riesgo.• Fracaso de intentos previos, incluso con soporte farmacológico.