Trastorno por déficit de atención, hiperactividad e impulsividad

Trastorno por déficit de
T r a s t o r n o p o r d é f i c i t d e
atención, hiperactividad
a t e n c i ó n, h i p e r a c t i v i d a d
e impulsividad
e i m p u l s i v i d a d
Definición
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad
(TDAH) es una alteración del neurodesarrollo
que produce un comportamiento
perturbador, el cual compromete la calidad de la
atención y la concentración; igualmente, ocasiona
persistente inquietud y acciones imprudentes
o impulsivas.
Los diferentes aspectos de la definición
cobran una relevancia crucial para orientar
específicamente el diagnóstico. Se trata entonces
de una dificultad de la maduración cerebral o
del neurodesarrollo, lo que, en forma práctica,
significa que las manifestaciones clínicas empiezan
en la infancia, y categóricamente excluye el
comienzo en otras edades, en especial la adultez.
Los dominios de inatención, hiperactividad e
impulsividad alteran en forma comprobable las
actividades de la vida diaria tanto del paciente,
su familia, como la de sus compañeros. Los
síntomas no se deben a otra enfermedad médica
o psiquiátrica que pueda manifestarse con
comportamientos similares.
44 ■ Precop SCP
Jaime Carrizosa Moog, MD
Neurólogo infantil
Universidad de Antioquia
Hospital Universitario San Vicente de Paúl
Epidemiología
Los estudios de prevalencia en distintas partes
del mundo fluctúan entre el 1,7 y 17,8% de los
niños escolarizados. La gran variación se explica
por las diferentes metodologías usadas. Algunos
fueron realizados en población general; otros, en
escolarizados. En algunos estudios, se empleó
información de los profesores, mientras que
en otros se documentaron los datos de padres
y profesores. También, la percepción cultural
frente a los síntomas puede variar de una población
a otra. El trabajo efectuado por el grupo de
Pineda y colaboradores, de la Universidad de
Antioquia y la Universidad de San Buenaventura
en Manizales, arrojó una cifra del 19,8%.
El segundo trabajo epidemiológico, hecho por
Cornejo y colaboradores, de la Universidad de
Antioquia en Sabaneta, llega a una prevalencia
del 17%. Este último estudio toma la población
escolarizada entre los 7 y 17 años de colegios
públicos y privados. Los casos fueron sometidos
a la evaluación por padres y profesores usando
el formulario con los criterios del Diagnostic and

statistical manual (DSM IV) y, posteriormente,
se les aplicó una evaluación neuropsicológica
completa, que descartó diagnósticos diferenciales
y encontró comorbilidad asociada. Ante
datos con valores tan altos, debe plantearse el
TDAH como una prioridad en salud pública,
y, sin duda, confirma que es el problema de
comportamiento más común de la infancia y
la adolescencia. La relación hombres:mujeres
fue de 1,7:1. Los hallazgos en los dos estudios
de población paisa pueden inferir una fuerte
raíz genética.
Etiología
Se puede encontrar un amplio espectro de factores
causales del THDA tanto biológicos como
psicosociales, así como la interacción de estos.
Entre los factores biológicos no genéticos, se han
señalado elementos prenatales y perinatales,
como el consumo materno de alcohol, drogas y
tabaco, bajo peso al nacer, retraso en la maduración
neurológica y lesiones cerebrales.
Existen en el mundo, y en nuestro medio,
numerosas investigaciones sobre aspectos
genéticos, clínicos y de neuroimágenes que han
generado resultados con relación a la etiología
genética, por lo menos en un grupo particular
de niños con el síndrome. Se ha señalado el
funcionamiento defectuoso de la corteza prefrontal
derecha, ganglios basales, como el núcleo
caudado y el globus palidum, y del tamaño
del cuerpo calloso en la porción que relaciona
regiones frontales y parietales. Una explicación
clara del origen de estos cambios aún no está
disponible.
Se ha planteado una hipótesis genética en
relación con mutación de genes específicos. Se
señala que estos genes pueden ser los encargados
de dirigir la manera como el cerebro emplea
la dopamina. Normalmente, la dopamina
liberada se adhiere a los receptores dopaminérgicos
de ciertas neuronas para transmitir
el mensaje, mientras que los transportadores
dopaminérgicos la absorben para ser reutilizada
Jaime Carrizosa Moog
posteriormente. Las personas afectadas pueden
tener alteraciones en el gen de los receptores
(DRD4) o de los transportadores de la dopamina
(DAT1), haciendo que los receptores sean menos
sensibles a la dopamina o que se absorba tan
rápidamente que no deje tiempo suficiente para
que el neurotransmisor se adhiera a las neuronas
vecinas. Algunas investigaciones muestran
prevalencia más frecuente del THDA entre los
padres biológicos y parientes en segundo grado
de niños con hiperactividad.
Parientes biológicos en primer grado de
individuos con el trastorno tenían cinco veces
más posibilidades de ser diagnosticados con el
THDA que los controles normales. Sin embargo,
la transmisión familiar es compleja, dado que
las familias muestran un riesgo aumentado de
trastornos de conducta, depresión, ansiedad y
trastornos del aprendizaje. Los genes implicados
afectan los sistemas dopaminérgico, serotoninérgico
y noradrenérgico. Los más frecuentemente
estudiados son:
1. Gen del receptor dopaminérgico D4.
2. Gen transportador presináptico de dopamina
DAT1.
3. Gen del receptor DRD5.
4. Gen de la dopamina beta-hidroxilasa (DBH).
5. Gen transportador presináptico de serotonina
(5HTT).
6. Gen del receptor serotoninérgico 5HT1B.
7. Gen de la proteína neuronal SNAP-25.
8. Gen del receptor adrenérgico alfa 2A
(ADRA2A).
9. Gen del receptor noradrenérgico alfa 2C
(ADRA2C).
Otros genes estudiados, pero con resultados
dispares, son los relacionados con la catecol-
O-metiltransferasa (COMT) y de la monoaminooxidasa
A (MAOA). Los estudios con neurotrofinas,
como el factor neurotrófico derivado
del cerebro (BDNF), han arrojado resultados
disímiles. Todos estos datos sugieren que la
propuesta de encontrar un marcador biológico
es todavía distante.
CCAP Volumen 10 Número 1 ■ 45

Trastorno por déficit de atención, hiperactividad e impulsividad
Criterios diagnósticos
El DSM IV establece varios criterios diagnósticos
que sirven de guía común en la práctica
clínica; sin embargo, no son infalibles y no
son el patrón diagnóstico ideal. La evaluación
psiquiátrica estructurada, incluso con varios
especialistas, es considerada el método diagnóstico
certero del TDAH. No obstante, este
enfoque clínico no es práctico, gasta mucho
tiempo y es poco eficiente ante un problema
que podría considerarse prioritario en salud
pública.
Se debe tener en cuenta que los criterios del
DSM IV tienen como prioridad la posibilidad de
realizar investigación clínica y epidemiológica
comparable entre varios sitios geográficos. En
esa situación, debe el investigador ceñirse a los
criterios para poder comparar sus resultados
en igualdad de condiciones metodológicas
frente a otros grupos. En la práctica clínica, se
puede entonces ser un poco más flexible con
estos criterios, los cuales deben ser analizados
en el contexto del quehacer diario del paciente
individual.
Puede darse el caso de que un paciente solo
cumpla con 5 criterios de inatención acorde
al DSM IV; para el investigador, entonces,
no cumple con los criterios de inatención
para una investigación, ya que el DSM IV
exige 6 o más criterios para hacer el diagnóstico.
Por otro lado, para el clínico 5 de
9 criterios pueden ser muy relevantes en su
paciente individual, lo que permite no solo
el diagnóstico, sino también la orientación
terapéutica.
Los criterios diagnósticos del TDAH son
los siguientes:
A. 1- Seis o más de los siguientes síntomas de
desatención que hayan persistido por lo menos
durante seis meses, con una intensidad que es
desadaptativa o incoherente en relación con el
nivel de desarrollo:
46 ■ Precop SCP
Desatención: a menudo el paciente
a) No presta atención suficiente a los detalles o
incurre en errores por descuido en las tareas
escolares, en el trabajo o en otras actividades.
b) Tiene dificultades para mantener la atención en
tareas o en actividades lúdicas.
c) No parece escuchar cuando se le habla directamente.
d) No sigue las instrucciones y no finaliza las tareas
escolares, encargos u obligaciones en el lugar del
trabajo o en el colegio.
e) Tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
f) Evita, le disgusta o es renuente en cuanto a
dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo
mental sostenido como trabajos escolares o
domésticos.
g) Extravía objetos necesarios para tareas o actividades
como juguetes, tareas, lápices, libros o
herramientas.
h) Se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.
i) Es descuidado con las actividades de la vida
diaria.
2- Seis o más de los siguientes síntomas de
hiperactividad-impulsividad que hayan persistido
por lo menos durante seis meses, con
una intensidad desadaptativa e incoherente en
relación con el nivel de desarrollo:
Hiperactividad: también a menudo
a) Mueve en exceso manos o pies o se remueve en
el asiento.
b) Abandona su asiento en la clase o en otras situaciones
en que se espera permanezca sentado.
c) Corre o salta en exceso en situaciones en que es
inapropiado hacerlo (en adolescentes y adultos
puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud).
d) Tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente
a actividades de ocio.
e) Está en movimiento como si tuviera un motor
puesto.
f) Habla en exceso.
Impulsividad: en estos pacientes, con frecuencia
a) Precipita respuestas antes de haber sido completadas
las preguntas.

) Tiene dificultades para guardar el turno.
c) Interrumpe o se inmiscuye en las actividades de
otros, como en conversaciones o juegos.
B. Algunos síntomas de hiperactividadimpulsividad
o desatención que causaban
alteraciones estaban presentes antes de los siete
años de edad.
C. Algunas alteraciones provocadas por los
síntomas se presentan en dos o más ambientes.
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro
clínicamente significativo de la actividad
social, académica o laboral.
E. Los síntomas no aparecen exclusivamente
en el transcurso de un trastorno generalizado
del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno
psicótico, y no se explican mejor por la presencia
de otro trastorno mental o físico.
Acorde con la cuantificación de los criterios,
se establecen tres subtipos de TDAH:
1. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad-impulsividad
de predominio inatento.
2. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad-impulsividad
de predominio hiperactivo.
3. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad-impulsividad
tipo combinado inatento e
hiperactivo.
El enfoque clínico de los pacientes que
consultan por TDAH no se aleja de la práctica
pediátrica común. Por lo general, se detallan el
o los motivos de consulta, que, generalmente,
están relacionados con un comportamiento
perturbador por la inquietud e impulsividad,
un bajo rendimiento académico o la trasgresión
de normas calificadas como indisciplina
o mala conducta. Se trata de establecer desde
cuándo están presentes estos síntomas, si se
presentan en varios ambientes y si deterioran
en forma fehaciente el desempeño académico,
Jaime Carrizosa Moog
las relaciones interpersonales, las normas de
convivencia y la autoestima del paciente.
En los siguientes apartes de la historia clínica,
se trata de comprobar o descartar posibles
causas que pueden provocar síntomas similares
a los del TDAH. Se pregunta específicamente
por los antecedentes de embarazo, parto, desarrollo
psicomotor, antecedentes patológicos,
quirúrgicos, traumáticos, alérgicos, tóxicos y
de sueño; antecedentes familiares, composición
y dinámica familiar. Entre los antecedentes
familiares, es muy relevante indagar por el
comportamiento y desempeño escolar de los
padres y otros familiares en su infancia e,
incluso, en la actualidad.
El TDAH tiene un potente componente
genético y, por lo tanto, con mucha frecuencia
este antecedente es positivo en la mayoría de
las familias. Acto seguido, se procede a realizar
un completo examen físico y neurológico,
buscando signos que pudieran plantear un
diagnóstico diferencial. En el examen neurológico,
se encuentran con inusitada frecuencia
los signos neurológicos blandos. Estos signos
están presentes en la mayoría de las personas,
pero no tienen un valor localizador y suelen ir
desapareciendo con la maduración neurológica.
Su persistencia y magnitud son frecuentes en
las personas con TDAH.
En una segunda cita, se procede a revisar
cuadernos, calificaciones, informes escolares y
formularios del DSM IV llenados por los padres
y profesores en forma independiente (anexo 1).
Cuando existe confluencia de la mayoría de los
datos, el diagnóstico es fácil de hacer. Por lo
general, el diagnóstico definitivo no requiere
de exámenes de laboratorio complementarios,
ya que el TDAH carece de marcador biológico
específico. Los estudios paraclínicos se solicitan
para descartar o confirmar diagnósticos
diferenciales ante la sospecha de qué puede
arrojar la anamnesis y el examen físico, como
en los casos de sospecha de hipotiroidismo,
anemia, ausencias, etc.
CCAP Volumen 10 Número 1 ■ 47

Trastorno por déficit de atención, hiperactividad e impulsividad
Anexo 1. Checklist del DSM IV para TDAH
Nombre:
Fecha:
48 ■ Precop SCP
Tabla 1. Prevalencia de TDAH y relación hombres-mujeres
Inatención
No pone atención a los detalles o comete errores por descuido
en sus tareas
Tiene dificultades para sostener la atención en las tareas o en
los juegos
No parece escuchar lo que se le dice, a pesar de hablarle
directamente
No sigue las instrucciones o no termina las tareas en el colegio o
los oficios en la casa, a pesar de comprender las órdenes
Tiene dificultades para organizar sus actividades
Evita hacer tareas o cosas que le demanden esfuerzos
Pierde sus útiles o las cosas necesarias para hacer las actividades
Se distrae fácilmente con estímulos irrelevantes
Es olvidadizo en las actividades de la vida diaria
Hiperactividad-impulsividad
Molesta moviendo las manos y los pies mientras está sentado
Se levanta del puesto en clase o en situaciones donde debe
permanecer sentado
Corretea o trepa en situaciones donde no lo debe hacer
Tiene dificultades para relajarse o para realizar juegos donde
deba permanecer quieto
Está permanentemente en marcha como si tuviera un motor por
dentro
Habla demasiado
Contesta o actúa antes de que se le termine de hacer las
preguntas
Tiene dificultades para hacer filas o esperar turnos en los juegos
Interrumpe las conversaciones o los juegos de los demás
Nunca
(0)
Pocas
veces (1)
Muchas
veces (2)
Casi
siempre (3)
■ El formulario debe ser llenado por padres y profesores por separado.
■ Se considera que cumple un criterio diagnóstico si este está marcado con muchas veces o casi siempre.
■ Seis criterios diagnósticos de inatención hacen el diagnóstico de TDAH de tipo inatento.
■ Seis criterios diagnósticos de hiperactividad hacen el diagnóstico de TDAH de tipo hiperactivo.
■ Seis criterios de inatención y de hiperactividad hacen el diagnóstico de TDAH tipo mixto.
■ La suma de todos los valores numéricos permiten solo una aproximación de la severidad del conjunto de
síntomas y puede servir de seguimiento en la evaluación del tratamiento.
■ Se deben tener los demás criterios diagnósticos descritos en el texto para realizar una aproximación
diagnóstica más certera.

Desarrollo del TDAH en el
transcurso de la vida
En el preescolar, puede ser difícil detectar la
inatención, y quizá solo la observación cuidadosa
permite detectar cómo un niño se entretiene
por un tiempo poco razonable en un juego
específico o cómo cambia de juguetes con mayor
frecuencia. También puede ser útil encontrar
que tiene dificultades de escuchar lo que se le
está diciendo en forma directa.
A diferencia de la inatención, la hiperactividad
se puede ver como una pequeña tormenta
en acción. El niño se mueve excesivamente sin
propósito aparente y a una intensidad mayor
a la esperada para la edad. Tiene tendencia
al movimiento excesivo, está metido en todo,
necesita tocar todo o trepa y brinca sobre los
muebles. Puede ser impulsivo incluso colocando
su integridad física en peligro: atraviesa
las calles sin mirar, se sube a los carros aun en
movimiento o se trepa en las rejas de la ventana.
Hay una propensión alta a perturbarse,
manifestándose con rabietas cuando no se le
complace. Sus actos son bruscos, los juguetes
no duran mucho tiempo y los rompe o los usa
para propósitos para los cuales no fueron diseñados.
En etapas tempranas, se ha observado
cómo tienen dificultades en la alimentación,
lloran inconsolablemente y tienen un sueño
intranquilo y de corta duración 32,33,34 .
El escolar tiene dificultades para prestar
atención especialmente en aquellas actividades
consideradas poco estimulantes, repetitivas o
tediosas, como los quehaceres domésticos o las
tareas escolares. El problema para mantener la
atención se manifiesta sobre todo en tareas o
actividades que requieren esfuerzo o persistencia.
En esos momentos, cualquier cosa interrumpe
el proceso de atender lo que está haciendo. Los
padres y profesores coinciden en que hay que
estar encima de él para que haga las cosas.
Los niños son descritos como soñadores,
elevados, confundidos o con la mente en blanco.
Jaime Carrizosa Moog
En contraste, logran concentrarse más en los
programas de televisión o en los videojuegos,
que con frecuencia son novedosos y estimulantes
para mantener activa su atención. No
se fijan en los detalles de sus tareas y cometen
errores por descuido confundiendo los símbolos
matemáticos y algunas letras. La inquietud se
manifiesta por la imposibilidad para mantenerse
sentado, entra en conflicto en el juego con sus
compañeros, no sigue las instrucciones de los
profesores o las reglas de los juegos. Expresa las
emociones más rápido que los demás y a una
intensidad mayor. Su comportamiento es como
el de un niño menor a su edad cronológica.
En los adolescentes, la inatención se observa
con la incapacidad para estudiar solos, ya que
no logran concentrarse por períodos largos.
Las tareas quedan incompletas y requieren un
tiempo mucho mayor al esperado. Se distraen
fácilmente o tienen una franca dificultad para
iniciar las actividades. Se observa que, sabiendo
que es capaz de realizar bien la actividad, es
renuente a hacerla o la deja para última hora.
Con frecuencia, son tildados de perezosos. El
adolescente ya no se pone de pie varias veces
en clase, pero tiende a removerse en su silla. A
veces requieren caminar sin rumbo definido
como si lograran calmarse de esa forma.
La impulsividad se encuentra en actos o
comentarios inapropiados que, fácilmente,
pueden ser interpretados como irrespetuosos
por los adultos. La dificultad para inhibir o
controlar la conducta de acuerdo con las normas
preestablecidas para la situación es un reflejo
de hiperactividad e impulsividad.
Se postula que al menos un 40% de las personas
con TDAH persisten con los síntomas en
la vida adulta. El adulto suele olvidar las citas
o documentos importantes para las diferentes
reuniones. Le falta organización, tiene problemas
para seguir rutinas o mantenerse atento a
una conversación. La lectura no tiene continuidad
y con frecuencia se distrae con estímulos
pequeños. Pueden coexistir sentimientos de
CCAP Volumen 10 Número 1 ■ 49

Trastorno por déficit de atención, hiperactividad e impulsividad
intranquilidad o desesperación si se tiene que
quedar mucho tiempo en un solo lugar. No
logra mantener siempre el mismo empleo, más
aún si tiene que quedarse mucho tiempo sentado
o quieto. La toma de decisiones es rápida
e irreflexiva. Tampoco se mide el impacto de
comentarios inapropiados.
Se ha mencionado la influencia del THDA
en el comportamiento violento del joven, mayor
riesgo de deserción escolar y de drogadicción.
Un estudio de seguimiento de niños con diagnóstico
de THDA mostró que la hiperactividad,
la impulsividad y los problemas de conducta
conjuntamente, o en forma independiente,
predecían una mayor probabilidad de tener un
arresto en la vida adulta en los hombres, pero
no en las mujeres.
Por el contrario, los síntomas de inatención
no estuvieron relacionados con detenciones
posteriores. La persistencia del THDA con o sin
comorbilidad psiquiátrica fue asociada con el
inicio del uso de sustancias psicoactivas en la
adolescencia. Los adultos no tratados presentaron
un riesgo significativamente mayor para el uso
de aquellas sustancias, riesgo que se reducía en
un 85% en casos que recibían farmacoterapia.
Estos hallazgos tienen importantes implicaciones
con relación a si la farmacoterapia del trastorno
lleva o no al abuso de sustancias psicoactivas,
creencia que está presente con frecuencia en
las familias.
El THDA tiene también repercusiones en el
desempeño académico, mencionándose que solo
un 4% de quienes lo padecen alcanza estatus
profesional contra un 21% de los controles, y
un 25% de ellos deserta de la escuela antes
del décimo grado. Barkley y colaboradores
demostraron un bajo desempeño académico
con repetición de años escolares en un 30% de
los afectados (10% en los controles), suspensión
escolar en un 46% (15% en controles), deserción
en un 10% (ninguna en los controles) y
expulsiones en un 10% (1,5% en controles).
Si el THDA se asociaba a un trastorno de la
50 ■ Precop SCP
conducta, la posibilidad de expulsión de la
institución educativa se aumentaba a un 22%.
Lambert y colaboradores encontraron que el
rendimiento era particularmente más deficiente
en matemáticas y en comprensión de lectura,
comparativamente con los controles.
Fuera del problema académico y de futuro
laboral, se corren riesgos altos de accidentalidad,
infracciones legales, riesgos de actividad sexual
precoz no protegida, deterioro de la autoestima
con ideación suicida y desarrollo de trastornos
psiquiátricos importantes como ansiedad,
depresión, trastorno oposicionista desafiante
y trastorno de conducta.
Comorbilidad
El TDAH presenta una alta y variada comorbilidad,
y con frecuencia son los síntomas de la
comorbilidad los que mayor impacto generan
en la vida diaria de los afectados. Los trastornos
asociados más frecuentes, que se deben identificar
en subsecuentes consultas, son:
■ Trastornos del aprendizaje con dislexia, disortografía,
disgrafía o discalculia. (6 al 92%).
■ Trastorno oposicionista desafiante (30 al 50%).
■ Trastorno ansioso-depresivo (15 al 60%).
■ Trastorno motor fino y grueso (15%).
■ Trastorno de conducta (23 al 64%).
Diagnóstico diferencial
El listado de diagnóstico diferencial es extenso
y solo una juiciosa aproximación clínica, con
una detallada anamnesis y un minucioso examen
físico, al igual que una observación en el
tiempo permiten hacer un diagnóstico acertado.
Cabe recordar que el TDAH es prácticamente
un diagnóstico de exclusión.
■ Anemia
■ Hipotiroidismo
■ Hipertiroidismo
■ Ausencias
■ Intoxicación crónica por plomo

■ Neurofibromatosis
■ Déficit sensorial visual o auditivo
■ Trastorno del aprendizaje
■ Retardo mental
■ Trastornos afectivos
■ Trastorno maníaco
■ Síndrome de Gilles de la Tourette
■ Trastorno de tics
■ Trastorno de sueño
■ Farmacodependencia
■ Farmacoterapia para asma o alergias
■ Maltrato infantil
■ Autismo
■ Síndrome X frágil
■ Disfunción familiar
Tratamiento
El enfoque terapéutico del TDAH es de tipo
multimodal, compromete aspectos psicológicos,
pedagógicos y farmacológicos. La explicación
del diagnóstico, sus causas, la evolución y el
pronóstico pueden ser una clave importante
para disminuir la ansiedad del paciente y de
sus padres, permite entender mejor el enfoque
terapéutico y logra a veces una mayor adherencia
a este. Ninguno de los bloques del tratamiento
es dominante o excluyente, sino, por el contrario,
son en general complementarios. El trabajo
en equipo entre padres, profesores, médico y
psicólogo facilita el manejo del paciente, con
frecuencia alivia problemas comportamentales
y podría disminuir las complicaciones a largo
plazo.
Área psicológica
La psicología cognitiva comportamental es la
más efectiva en los casos de TDAH; permite
tanto a padres como al paciente, y eventualmente
a los profesores, desarrollar técnicas
para identificar situaciones críticas, evitarlas,
asumirlas y enfrentarlas, con un mínimo de
comportamiento perturbador. Este apoyo es útil
en el manejo de la autoestima y de problemas
relacionados con la impulsividad, agresividad
y los síntomas de depresión y ansiedad. Los
Jaime Carrizosa Moog
aspectos positivos y exitosos de la terapia
cognitivo-comportamental son:
■ Procesos verificables en buena parte de los síntomas
del TDAH.
■ Técnicas comportamentales que pueden lograr
un éxito relevante en el control de impulsos,
inquietud, desobediencia e inatención.
■ Técnicas encaminadas a mejorar el desempeño
del niño en la resolución de problemas, el manejo
de la rabia y la frustración.
■ Incremento en el desarrollo de habilidades sociales
efectivas.
■ Mejorías rápidas, que cortan círculos viciosos en
el manejo y disminuyen la ansiedad general en
la familia.
■ Disminución de la interacción desfavorable entre
el TDAH y los trastornos comórbidos.
■ Terapia que permite resolver los problemas más
urgentes y concretos, lográndose verificar su eficacia
con facilidad.
■ Terapias que difícilmente empeoran la situación
en caso de que no mejoren los problemas.
Muchas veces se pueden dar algunas recomendaciones
específicas para desarrollar en la
familia, pero, si las dificultades de comportamiento
persisten, se debe remitir al psicólogo
o intervenir en la situación particular. Algunas
estrategias son:
a) Establecer normas claras de común acuerdo en
la casa. Las “leyes” de convivencia se discuten
en familia y se pueden dejar por escrito en un
lugar visible. Se recomienda que no sean muchas
y que, en general, sean de fácil cumplimiento,
como, por ejemplo, lugares permitidos para
comer, ubicación de la ropa para lavar, objetos
autorizados para jugar, sitios y horas a las que
puede salir, etc. En varios de estos puntos, los
padres deben ser modelos.
b) Los adultos a cargo no se deben contradecir ni
desautorizar. Deben en lo posible mantener un
criterio único frente a los hijos. La autoridad no
se debe postergar ante la exigencia de un niño,
como en el caso de “Espere al papá a ver qué
dice”.
CCAP Volumen 10 Número 1 ■ 51

Trastorno por déficit de atención, hiperactividad e impulsividad
c) Se deben establecer horarios y rutinas en las
horas libres. Esto ayuda al niño con TDAH a
manejar el tiempo, tener menos olvidos y cometer
menos equivocaciones. Son importantes
las rutinas para acostarse o para levantarse en la
mañana para ir a clases.
d) Asígnar algunas responsabilidades. El niño puede
ser responsable del cuidado y el orden de sus
juguetes, su ropa, su cama o su cuarto. También
se pueden desarrollar responsabilidades colectivas,
como poner la mesa de toda la familia, regar
las plantas, barrer, trapear, etc.
e) Estimular a diario su autoestima destacando sus
puntos fuertes, sus mejores islas de competencia,
sus dones y capacidades. Evitar lesionarlo con
privación de estos puntos positivos.
f) Dar órdenes cortas, viéndolo a los ojos y, si es
necesario, tocándolo. Evitar dar órdenes en voz
alta desde un lugar donde no lo estén viendo.
g) Realizar las tareas en bloques cortos con pausas
breves. Iniciar con las tareas difíciles al principio
y las fáciles al final. Proveer un ambiente ameno
y los instrumentos necesarios para realizar esas
actividades.
h) No deteriorar su relación de padre o madre por
las tareas. Las tareas no deben ser hechas a cualquier
costo y mucho menos si ello implica poner
en riesgo el afecto, la confianza y la sinceridad
de la relación padres-hijo. Evitar enojarse ante
el fracaso de sus hijos. Proveer de buena manera
y de buena disposición o genio opciones para
resolver la tarea o el conflicto. Si no le es posible
hacer esto, delegue esa función a otra persona
o simplemente escriba una nota al colegio de
que lo intentaron en varias ocasiones por tiempo
suficiente sin lograr el objetivo, y solicite que el
colegio haga el refuerzo.
i) A pesar de los problemas de comportamiento o
académicos del niño, siempre demostrar afecto.
Hacerle entender y saber que usted entiende sus
dificultades, que estas no son a propósito y que
juntos las van a tratar de resolver. Su hijo debe
tener la certeza de que siempre puede contar
con usted.
j) Si van a haber castigos, estos deben ser justificados,
proporcionales, cortos, inmediatos y restrictivos.
Quedan prohibidos los castigos físicos.
52 ■ Precop SCP
Son ejemplos la suspensión de la televisión por
horas o máximo dos días. Los castigos largos de
semanas o varios días no suelen ser cumplidos
por los padres y ponen en entredicho el valor
de “la palabra” o de su autoridad.
k) El mal desempeño académico no se castiga. Es
excepcional que un niño o adolescente saque
malas notas adrede o con un propósito definido.
Un niño con dificultades académicas presenta
ansiedad ante la observación y el seguimiento de
los profesores, pone en riesgo su autoestima al
saberse “colero” frente a sus compañeros y sufre
enormemente cuando sus padres le ofrecen como
solución un castigo. Muchas veces no logra
encontrar una salida diferente o efectiva en esas
otras personas ante un problema que él no logró
solucionar solo.
l) Abrir espacios para hablar con sus hijos. Comentar
los problemas que puedan tener y buscar
posibles alternativas para solucionarlos.
Área pedagógica
Existen estrategias en el aula que pueden ser
muy útiles para los afectados por el TDAH, facilitando
el control de la inquietud-impulsividad
y la inatención. No necesariamente se requiere
de una educación personalizada con aulas
pequeñas y profesores entrenados en colegios
de integración. Es sorprendente observar lo que
logran profesores motivados la mayoría de las
veces sin contar con los requisitos antes mencionados.
Se puede necesitar ayuda pedagógica
extra y especializada para nivelar, corregir o
rehabilitar en caso de vacíos previos o en dificultades
específicas del aprendizaje 60 . Entre las
recomendaciones que el médico puede remitirle
al profesorado, están las siguientes:
■ Demostrarle afecto a su estudiante, independiente
del desempeño académico.
■ Sentarlo(a) cerca al profesor, lejos de la ventana
y de la puerta.
■ Asignarle una responsabilidad en el aula de
clase.
■ Trabajar en lo posible en bloques cortos con
pausas breves.

■ Mantener una rutina de actividades durante las
clases.
■ Asignarle un compañero monitor para desatrasarse
y acordarle tareas o exámenes.
■ Mantener solo lo necesario sobre el pupitre.
■ Recordarle que guarde sus objetos al finalizar las
clases.
■ Estimular sus áreas de mejor desempeño.
■ Mejorar a diario su autoestima en forma verbal
y escrita.
■ No compararlo con nadie.
■ No castigarlo frente a los demás.
■ Darle más tiempo para acabar las actividades.
■ Valorar la calidad frente a la cantidad de trabajo.
■ Evitar los exámenes sorpresa.
■ Dar órdenes cortas, viéndolo a los ojos y a veces
tocándolo.
■ Permitir el trabajo en grupo.
■ Consentir en algún momento el movimiento en
clase, como borrar el tablero, recoger cuadernos,
etc.
■ Buscar situaciones en las que pueda ser exitoso.
■ Repasar las instrucciones para comprobar que
las entendió.
■ Leer en voz alta los exámenes antes de iniciarlos.
■ Recordarle que revise sus actividades.
■ Mantener un contacto al menos semanal con
los padres, haciendo énfasis en los logros obtenidos.
Note que prácticamente ninguna de las
recomendaciones anotadas requiere que el
profesor se siente al lado de su estudiante y la
mayoría duran máximo cinco segundos, o, en
otras palabras, no requiere de un entrenamiento
especial ni de una educación personalizada.
Farmacoterapia
La farmacoterapia es un apoyo muy relevante
en el tratamiento del TDAH, pero no excluye
los apoyos de psicología y pedagogía. El tratamiento
con drogas pretende fundamentalmente
disminuir los síntomas de inatención y de
hiperactividad-impulsividad. En otras situaciones
de comorbilidad, se requiere, con frecuencia,
combinación de medicamentos. Se debe
Jaime Carrizosa Moog
recurrir a la medicación cuando los síntomas son
lo suficientemente severos para poner en peligro
la integridad física de los pacientes, cuando colocan
en franca desventaja a los niños afectados
frente a sus pares comprometiendo incluso su
autoestima o cuando las estrategias pedagógicas y
psicológicas no han mejorado significativamente
la problemática en que se encuentra el paciente.
A continuación, se nombran y describen los
fármacos de mayor uso en TDAH.
A. Psicoestimulantes
Sin duda alguna, los psicoestimulantes son el
pilar farmacológico en el tratamiento del TDAH.
Los de mayor conocimiento son la anfetamina,
la dexedrina, la pemolina y el metilfenidato,
cuya presentación registrada más conocida es
la Ritalina. En Colombia, desafortunadamente,
se dispone solo de la Ritalina, sin alternativa
de primera línea para estos pacientes. Los psicoestimulantes
inician su carrera con énfasis
terapéutico en los años 30, y, en la década de los
60, se logra su comercialización masiva. Desde
entonces, se han realizado cientos de trabajos
y de investigación sobre la utilidad, eficacia y
efectos de los psicoestimulantes, la mayoría
enfocados en el metilfenidato.
El metilfenidato actúa en la liberación de
dopamina en las terminales nerviosas, constituyéndose
en el principal mecanismo de acción
en las vías dopaminérgicas frontoestriatales,
que serían las implicadas en la regulación de
la atención y en la programación y control de
impulsos. La Ritalina tiene una vida media de
cuatro horas, por lo que se requiere adecuar a
veces varias dosificaciones durante el día. Su
efectividad es de aproximadamente un 80%,
manifestándose precisamente en la disminución
de la hiperactividad-impulsividad y en aumentar
tanto la calidad como la duración de la atención.
La dosis recomendada oscila entre 0,2 a 1
mg/kg/dosis, con una dosis máxima diaria de
60 mg. La recomendación es la de iniciar con
dosis bajas e ir incrementando acorde con las
respuestas obtenidas.
CCAP Volumen 10 Número 1 ■ 53

Trastorno por déficit de atención, hiperactividad e impulsividad
Con la estrategia anterior, se logra encontrar
la dosis individual de cada paciente y se previene
con frecuencia la aparición de efectos secundarios.
El escalonamiento puede ser realizado cada
semana hasta obtener la respuesta esperada. Si la
utilidad benéfica del medicamento se comprueba,
este se debe mantener por un año académico;
luego de este, se puede verificar la necesidad
o no de continuarlo al suspenderlo por un
período breve de 2 a 3 semanas. Si los síntomas
afectan fundamentalmente la actividad escolar
y académica, se puede mantener la medicación
de lunes a viernes; pero, si, por el contrario, los
síntomas de hiperactividad-impulsividad son de
tal magnitud que pueden colocar en riesgo la
integridad física del paciente o interfieren con
un comportamiento perturbador la dinámica
familiar y social, entonces la medicación debe
ser dada en forma continua, incluyendo los fines
de semana y las vacaciones.
Entre los efectos secundarios, se encuentran:
inapetencia, insomnio, epigastralgia, cefalea,
irritabilidad, retraimiento social, náuseas,
tics, taquicardia, etc. Se comentarán los efectos
secundarios más frecuentes y su posible
intervención.
a) Inapetencia: es el efecto colateral más frecuente y
el que más preocupa a los padres. Sin embargo,
rara vez se ve comprometido el peso y la talla
del individuo. Se sugiere siempre llevar una tabla
pondoestatural para el seguimiento. También, se
les pide a los padres reforzar la alimentación al
desayuno y en los momentos que no está bajo
el efecto del medicamento. Existen estudios que
demuestran que la medicación no ejerce ningún
efecto sobre la talla final de la persona que toma
Ritalina.
b) Insomnio: como se trata de un psicoestimulante,
interfiere con el sueño o con la conciliación de
este. Debido a que se conoce que su vida media
es de cuatro horas, entonces se recomienda dar
la última dosis a más tardar a las cuatro de la
tarde, para evitar esos síntomas.
c) Cefalea: este efecto suele ser transitorio. Es indispensable
evaluar la frecuencia y la intensidad de
54 ■ Precop SCP
las cefaleas. Acorde con la información, se decide
disminuir la Ritalina, suspenderla o simplemente
tratar sintomáticamente la cefalea. Ante todo,
se debe tener claro que no se va a cambiar la
atención por malestar con cefaleas.
d) Retraimiento social: este es un efecto poco frecuente
y sin duda no buscado que le da un pésimo
prestigio al medicamento. La Ritalina no
debe producir efectos de “zombie” ni somnolencia,
y es deber tanto de profesores como de
padres informar al médico al respecto. En esas
situaciones, se puede disminuir o suspender la
medicación.
e) Tics: en personas predispuestas, pueden aparecer
o exacerbarse los tics. En algunos de ellos, los tics
suelen aparecer en dosis altas de metilfenidato.
f) Taquicardia: también en individuos susceptibles
se puede observar taquicardia, que en algunos
momentos puede ser angustiante y que requiere
suspender la medicación.
El mayor temor que tienen los padres y
algunos galenos es si el metilfenidato produce
adicción. Es importante resaltar que este psicoestimulante
no es euforizante y no produce
sensaciones que inclinen a la adicción. Por el
contrario, existen varios estudios serios que
muestran cómo el metilfenidato disminuye el
riesgo de consumo de sustancias psicoactivas
en la adolescencia y en el adulto joven, como si
ejerciera un factor protector en estas personas.
El metilfenidato es el medicamento avalado por
la Academia Americana de Pediatría.
El metilfenidato se encuentra en una presentación
de liberación lenta (Concerta), cuya
vida media es de 10 a 12 horas. Los efectos
esperados con esta presentación son los mismos
que con la Ritalina, con excepción de la
duración 77 . Entre los nuevos medicamentos que
se perfilan para el TDAH, están los psicoestimulantes
de liberación prolongada con mezclas
de anfetaminas, como en el caso del Adderall o
la Ritalina LA. Se abre espacio, aparentemente
con menos efectos colaterales, la atomoxetina
(Strattera), que se usa a una dosis de 0,5 mg/kg/
día hasta 1,2 mg/kg/día en una sola dosis. Ha
sido usada en aproximadamente seis estudios

comparados con placebo en niños, adolescentes
y adultos, teniendo como posible ventaja ser
un producto no controlado. La Food and Drug
Administration (FDA) aprobó su uso en TDAH
en niños y adolescentes con una efectividad
similar a la Ritalina.
B. Antidepresivos
Los antidepresivos tricíclicos, en especial la
imipramina, han sido eficientemente utilizados
en el TDAH. No solo es eficaz en el 60 al 70%
de las personas con TDAH, sino que puede
ser útil en casos que se asocian a síntomas de
ansiedad, depresión, baja autoestima o enuresis.
Su desventaja es la lentitud en llegar a ser
efectivo, que puede ser de varias semanas, lo
cual obliga a un tratamiento permanente sin
interrupción. Requiere una adecuada evaluación
clínica cardiológica y un EKG para evaluar la
prolongación del segmento QT que podría poner
en riesgo a los pacientes.
Entre los nuevos medicamentos antidepresivos,
se encuentra el bupropión (Wellbutrin),
que podría ser una alternativa en caso de que
los medicamentos previamente mencionados
no estuvieran indicados. Sin embargo, falta aún
más evidencia científica para un uso mayor con
estos pacientes.
C. Otros fármacos
Los demás fármacos no son precisamente los de
primera línea y, por el contrario, suelen usarse
cuando hay comorbilidad, como se desglosa a
continuación:
■ Trastorno oposicionista desafiante: antidepresivos
tricíclicos, tioridacina, haloperidol, risperidona.
■ Trastorno de conducta: risperidona, haloperidol.
Jaime Carrizosa Moog
■ Trastorno afectivo bipolar: ácido valproico, carbamezepina.
■ Gran impulsividad con agresividad: metilfenidato
con clonidina.
■ Trastorno ansioso depresivo: antidepresivo tricíclico,
inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina, velanfacina, reboxetina.
■ Síndrome de Gilles de la Tourette: Ritalina, risperidona.
El seguimiento de los pacientes con TDAH
debe ser al menos dos a tres veces al año si la
respuesta farmacológica ha sido satisfactoria;
o con una frecuencia mayor si existen complicaciones
o se presentan dificultades. En los
controles, se deben revisar los cuadernos, las
calificaciones, los informes escolares, y se debe
realizar un examen físico completo. Se debe
trabajar en equipo con los profesores, psicólogo
y padres para tener un mayor éxito en el tratamiento
y disminuir el riesgo de complicaciones.
El tratamiento farmacológico es prácticamente
sintomático y, por lo tanto, puede durar varios
años, incluyendo la adolescencia y la adultez.
Factores pronósticos
Las características del niño, como la severidad
de los síntomas, la comorbilidad y el cociente
intelectual, interactúan con las variables familiares,
como las enfermedades o trastornos de
los padres, el estado socioeconómico, el apoyo
familiar y el tratamiento. Son posibles variables
de mal pronóstico la patología psiquiátrica de los
padres, un bajo CI y un trastorno de conducta.
El tratamiento farmacológico a corto plazo es
efectivo, pero su efecto a largo plazo aún debe ser
completamente demostrado. Aquellos pacientes
con comorbilidad requieren con mayor necesidad
de un tratamiento multimodal, de lo contrario
están en riesgo de un mal desarrollo académico,
social, familiar y personal.
CCAP Volumen 10 Número 1 ■ 55

Trastorno por déficit de atención, hiperactividad e impulsividad
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