Inestabilidades del carpo - Acceda

V JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
Inestabilidades del carpo
C. IRISARRI*, A. HENRIQUEZ
&n•icio de Cirugía de la Mano. * ./efo de Servicio. Hospital Asepe_yo. Madrid
Recuerdo anatomo-funcional
Clásicamente se ha considerado que el carpo está compuesto por dos
hileras, una proximal que incluye escafoides, semilunar, piramidal y pisi·
forme y otra distal que comprende los huesos trapecio, trapezoide, gran·
de y ganchoso.
El papel fundamental del escafoides como nexo de unión entre ambas
hileras fue muy pronto reconocido -Destot (3), Gilford (5), Fisk, etc .. . -,
mantiendo este concepto toda su vigencia actualmente.
Navarro (24) desarrolló el concepto de columnas del carpo (Fig.1), con
una columna central que incluía los huesos semilunar, grande y ganchoso,
una columna móvil que englobaba el escafoides, trapecio y trapezoide
y una tercera columna rotatoria, formada por el piramidal y pisiforme.
LICHTMAN TALEISNIK NAVARRO
FIGURA 1. Columnas del carpo según Navarro, Taleisnik y Lichtman.
Taleisnik (32) modificó este concepto (Figura 1 ), al incluir al semilunar
con la hilera distal, que formarían así la columna flexo-extensora, siendo
el escafoides el único elemento de la columna lateral móvil y el piramidal
la columna rotatoria. Por su parte, el pisiforme, es considerado como un
simple hueso sesamoideo, englobado en el tendón del cubital anterior, y
situado anteriormente respecto al piramidal, con el cual se articula.
Lichtman (15) conceptúa el carpo como un anillo (Figura 1 ), con dos
engranajes que permiten la movilidad entre las dos hileras del carpo en los
movimientos de inclinación radial y cubital. Estos engranajes, serían la articulación
trapeció-escafoidea (unidad móvil) y la articulación pirámideganchoso
(unidad rotatoria).
Respecto al grado de participación de las articulaciones radiocarpiana
y mediocarpiana en los movimientos de flexo-extensión y de inclinación
radial o cubital de la muñeca, no existe coincidencia en las apreciaciones
de los diferentes autores.
En cuanto al movimiento de flexo-extensión, de una forma clásica se
desglosaba de la siguiente forma :
- En la flexión dorsal el recorrido de la radiocarpiana sería de 35° y de
50° en la mediocarpiana.
En la flexión palmar, el recorrido de la radiocarpiana, sería de 50°, por
35° de la mediocarpiana.
- Esta opinión no es compartida por autores como Horwitz (8) y Volz
(37), que opinan lo contrario.
Para Antuña (1 ), en la articulación mediocarpiana se realizan las tres cuartas
partes de ls flexión dorsal y las seis décimas partes de la flexión palmar,
completando la radiocarpiana el resto del recorrido.
Linscheid y cols, ( 16), opinan que en realidad, tanto la flexión palmar
como la dorsal, se realizan equitativamente, a nivel de las articulaciones
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radiocarpiana y mediocar¡:iiana, mediante pequeños movimientos sucesivos
y armoniosos, que angulan progresivamente las dos hileras. Tampoco
para la inclinación radio-cubital existe acuerdo unánime, aunque sí es
un hecho claro, que la inclinación cubital es mayor que la radial, siendo
ambas de mayor cuantía con la mano en supinación y en ligera flexión palmar,
disminuyendo considerablemente en la posición de flexión máxima
de la muñeca, ya sea dorsal o palmar.
Para Antuña (1), tres cuartas partes de la inclinación cubital, se realizan
en la articulación radiocarpiana, y una cuarta parte en la mediocarpiana,
mientras que la inclinación radial, se realiza fundamentalmente en la mediocarpiana
(cinco sextas partes del total). Esta postura de aceptar una
mayor importancia de la articulación mediocarpiana en la inclinación radial,
y de la radiocarpiana en la inclinación cubital, es compartida por la
mayoría de los autores .
Hay que recordar, que en la hilera proximal del carpo no existen inserciones
tendinosas directas, por lo que sus movimientos serán secundarios
a los de la hilera distal, a través de las conexiones ligamentosas.
Los tendones que pasan a través del carpo, pueden diferenciarse en tres
grupos.
- Los flexo res y extensores extrínsecos de los dedos, con un papel poco
relevante en la inclinación radial y cubital.
- Los flexo res y extensores de la muñeca, que vienen a insertarse periféricamente
en la base de los metacarpianos.
- Los músculos tenares, que pasan alrededor de la estiloides radial, y
tienen un significativo papel en la desviación radial.
Por su parte, los ligamentos del carpo, (Figura 2) en el lado palmar, pueden
dividirse - Taleisnik (32)- en dos grupos: extrínsecos e intrínsecos.
Dentro del grupo de ligamentos extrínsecos, los ligamentos palmares
son de una mayor consistencia, y pueden dividirse en dos planos, uno su- ·
perficial y otro profundo.
En cuanto al plano profundo hay que diferenciar:
- El ligamento radio-hueso grande, que también tiene una débil inserción
en la concavidad del escafoides.
- El ligamento radio-lunar .
- El ligamento radio-escafo-lunar - Testut (36), Kuentz ( 11)-, que se
origina en un pequeño tubérculo del margen anterior del radio y va a insertarse
en el escafoides y semilunar.
En la zona cubital, está el ligamento cúbito-semilunar (que en realidad,
une el ligamento triangular al semilunar) y el ligamento colateral cubital,
que al igual que el del lado radial no pasa de ser un discreto engrosamiento
capsular. Además tenemos el ligamento triangular, que une la escota ­
dura sigmoidea del radio a la base de la estiloides cubital, y el menisco
radio-piramidal que nace conjuntamente con el ligamento triangular en el
radio, para ir a insertarse al piramidal. ·
En contraste con los potentes ligamentos palmares, los ligamentos del
dorso son más delgados aunque se ven reforzados por el ligamento anular
dorsal del carpo. El más importante es el ligamento radio-carpiano dorsal
(o radio-luna-piramidal), que desde el radio se dirige al semilunar y piramidal.
Los ligamentos intrínsecos son aquéllos que se originan e insertan en
los huesos del carpo, siendo también los palmares de mayor espesor que
los dorsales. A su vez, se pueden dividir en:
- Ligamentos intrínsecos cortos: unen firmemente los cuatro huesos
de la hilera distal del carpo, convitiéndola en una única unidad funcional.
- Ligamentos intrínsecos largos: existe uno dorsal y otro palmar, denominado
ligamento en V o deltoide, que desde el cuello del hueso gran-
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FIGURA 2. Esquema de los ligamentos palmares del carpo. 1: Ligamento
colateral radial. 2: Ligamento colateral cubital. 3: Ligamento escafoideshueso
grande. 4: Ligamento piramidal-hueso grande. 5: Ligamento
radio-hueso grande. 6: Ligamento radio-luna-piramidal. 7: Ligamento
cúbito-lunar. 8: Ligamento radio-escafo-lunar (Testut) . 9: Ligamento
escafo -lunar.
de, se dirige hacia el escafoides y piramidal.
- Ligamentos intrínsecos intermedios: grupo formado por el ligamento
trapecio-escafoideo, el pirámide-lunar y el escafo-lunar.
Como resumen, debemos recordar:
Que el control del polo proximal del escafoides, depende además de los
ligamentos escafolunines, del ligamento radio-escafo-lunar y del radioescafo-hueso
grande.
Que existe en el lado palmar un doble sistema en V, uno que va desde
el hueso grande al radio y al piramidal, y otro que va desde el semilunar
al radio y al cúbito, quedando entre el semilunar y el hueso grande un área
con débil protección ligamentosa denominada espacio del Poirier.
La movilidad de la muñeca, se debe a los músculos que se insertan en
los metacarpianos. Al contraerse los músculos primer y segundo radial (que
se insertan en las bases delll y 111 metacarpiano), hacen desplazarse al trapecio
y trapezoide, y éstos a su vez, al escafoides. El escafoides, a su vez,
arrastra al semilunar y piramidal. ·
Por su parte, el hueso grande influye en la posición del semilunar mediante
la presión que su cabeza ejerce sobre el mismo. En la desviación
cubital, la flexión palmar del hueso grande favorece la dorsiflexión del semilunar,
mientras que en la inclinación radial, ocurre a la inversa .
El semilunar, por su forma anatómica, tiende a la dorsiflexión espontánea,
tendencia que es contrarrestada por el escafoides y propiciada por
el piramidal.
En la desviación radial la flexión palmar del escafoides (que aparece acortado
radiológicamente), es transmitida al semilunar, que se coloca igualmente
en flexión palmar (con un aspecto radiológico triangular), lo mismo
que el piramidal, que aparece radiológicamente en una posición "alta" - Taleisnik
(33)-, casi sobre la punta o vértice del ganchoso.
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En la desviación cubital el piramidal se desplaza a lo largo del ganchoso,
adoptando una posición "baja"-Taleinsnik (33)-, lo que en realidad supone
su dorsiflexión. Igualmente, el semilunar y el escafoides adoptan una
postura de dorsiflexión, apareciendo radiológicamente el escafoides alargado
y el semilunar de forma trapezoidal.
En resumen, un escafoides acortado debe coexistir con un piramidal "alto"
y un escafoides alargado con un piramidal "bajo".
La coexistencia de un escafoides acortado (flexión palmar) con un piramidal
"bajo" (en dorsiflexión), indica una disociación de la hilera proximal,
cuya localización nos indicará la posición del semilunar. Si éste permanece
en dorsiflexión, con el piramidal, la disociación habrá ocurrido entre
el escafoides y el semilunar. A la inversa, si el semilunar está en flexión
palmar, lo mismo que el escafoides, mientras que el piramidal está
"bajo", la disociación estará entre el semilunar y piramidal.
En este caso, en la proyección antera-posterior, el arco convexo del carpo,
ya no describe una curva uniforme, sino que se rompe a nivel luna-piramidal,
pudiendo observarse cómo el piramidal está más desplazado en dirección
cubital de lo normal. Estas observaciones ya fueron hechas por autores
como Von Mayessbach (38) en 1912 y Navarro (24).
Recordemos, que en la radiografía anteroposterior en posición neutra,
los dos cuernos del semilunar se ven superpuestos.
Cuando el semilunar está en flexión palmar, se ve el pequeño cuerno
posterior.
Si er semilunar está en flexión dorsal, se ve el gran cuerno anterior.
Meyreis (22) demostró que en la proyección lateral neutra el ángulo radiolunar
no es de O 0 sino que habitualmente existe una flexión dorsal del semilunar
de unos 5o, pero siendo fisiológica una variación entre unos valores
máximos de 25° de flexión dorsal a 10° de flexión palmar.
Durante la inclinación cubital, puede observarse en la proyección lateral
cómo el semilunar va a dorsiflexión (posición de "precolapso" de Taleisnik
(33) mientras que en la inclinación radial se flexiona palmarmente.
En la muñeca normal, el ángulo escafo-,-lunar oscila entre 30° y 60° .
Cuando existe una inestabilidad por dorsiflexión del semilunar (DI SI), este
ángulo es superior a los 80° (Figura 3).
FIGURA 3. Esquema de la proyección lateral normal, e inestabilidades tipo
DISI y VISI.
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l. Inestabilidades de Origen ligamentoso
ARTICULACION ESCAFO -LUNAR
Para que se produzca la subluxación rotatoria del escafoide, es necesario
la ruptura de los ligamentos escafolunares, del ligamento radioescafolunar y
de la conexión escafoidea del ligamento radio-hueso grande palmar.
La pérdida del control del polo proximal del escafoides, permite a éste desplazarse
dorsalmente, mientras que el semilunar, bajo la influencia del piramidal,
adopta una posición de dorsiflexión.
Radiológicamente se traduce por:
- Un aumento de la diástasis escafo-lunar, superior a 2 mm. Es necesario
compararlo con el de la otra muñeca y debe valorarse con una radiografía
hecha en supinación, posición en la que el ligamento radiocarpiano anterior
ejerce mayor presión sobre el escafoides, separándolo del semilunar si existe
lesión ligamentosa.
- Acortamiento del escafoides debido a la posición vertical que adopta,
mientras que el semilunar adquiere forma trapezoidal, haciéndose visible el
cuerno anterior.
- Aparición del "signo del anillo" en el escafoide, resultante de la superposición
radiológica del polo distal sobre la cintura del escafoides, creando
una doble densidad.
Como señala Green (7), representa una proyección axial de un escafoide
anormalmente orientado.
En la proyección lateral, puede apreciarse que el escafoides, se presenta
horizontalizado, siendo el eje longitudinal del escafoides casi perpendicular al
del radio, superando largamente el valor normal promedio de 4 7 o.
Además, es visible el "signo de laV'' de Taleisnik (32). Este signo se basa
en que en la muñeca normal, el perfil palmar del escafoides y del radio, forman
una línea en forma de C. Cuando el escafoides se subluxa dorsalmente,
se convierte en una línea en forma de V.
Clínicamente se caracteriza por el dolor localizado a nivel de la artiuclación
escafo-lunar, disminución de la movilidad y fuerza de presión, e inestabilidad
del escafoides, que puede demostrar el examinador desplazando con sus dedos
el polo proximal del escafoides, existiendo con frecuencia crepitación a
este nivel.
En cuanto a su tratamiento, en los casos de lesión aguda y reciente, puede
intentarse la corrección por manipulación seguida de la inmovilización con yeso.
Casi siempre será necesaria la fijación percutánea con agujas de Kirschner
(escafo-lunar y escafo-grande), para mantener la reducción.
Hay que tener presente, la llamada por Mayfield (21 ), "paradoja de la reducción"
de la subluxación rotatoria del escafoides. En esquema, se trata de
que si por un lado la posición de reducción del escafoides es la dorsiflexión,
ésta provoca la máxima separación de los ligamentos palmares lesionados
(básicamente del radioescafoideo palmar).
Por el contrario, si se aproximan los extremos del ligamento mediante flexión
palmar, se provoca el máximo despl'azamiento del escafoides.
La solución a esta paradoja estriba en reducir el escafoides con dorsiflexión
de la muñeca, fijándolo con agujas de Kirschner al semilunar y hueso
gré;lnde. A continuación, y de forma suave se lleva la muñeca a flexión palmar,
colocando el vendaje de yeso en esta posición. .
La reparación directa, tanto de los ligamentos escafo-lunares, como del ligamento
radio-escafo-lunar, es prácticamente imposible, debido a sus características
y posición antómica.
En los casos de lesión de antigüedad intermedia, superior a tres meses, pero
sin cambios degenerativos articulares, se han propuesto diferentes tipos de
ligamentoplastia -Linscheid (8), Taleisnik (33)-, pero el neoligamento tiene
una elasticidad muy inferior al ligamento normal (Figura 5).
Si este neoligamento se tensa lo suficiente para mantener los huesos unidos,
se producirá un pinzamiento excesivo, con fenómenos de condroloosis
y artrosis precoz y además con una limitación de la movilidad, no siendo infrecuente
que se acabe produciendo la rotura, bien del neoligamento o del
canal óseo, sobre todo a nivel del escafoides. ·
Por el contrario, las complicaciones pueden ser también a la inversa, es decir,
que una falta de tensión del neoligamento o su debilitamiento progresivo
conduzcan a una reaparición progresiva de la deformidad.
Todo ello hace que las técnicas de ligamentoplastia se hayan ido reservando
para pacientes sin grandes exigencias funcionales, sobre todo, si son de
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. FCR
PALMAR
B
A
11
DORSAL
111
PALMAR
FIGURA 5. Ligamentoplastias según Linscheid (A) y Taleisnik (8).
FIGURA 6. Artrodesis "triescafoidea" según Watson.
edad avanzada, o bien, para pacientes jóvenes con epífisis todavía en crecimiento.
.
También se han descrito diversas técnicas de cápsulo-ligamentodesis -
Goldner (6)-, sin que conozcamos la calidad de sus resultados.
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a flexión dorsal. Esta disociación es permitida por la propia desestructuración
ósea del semilunar.
Igualmente la lunarectomía aislada como tratamiento de Kienbock debe ser
proscrita por la inestabilidad carpiana que acarrea.
- En la necrosis del hueso grande se produce un acortamiento del mismo,
lo que puede suponer que el trapecio y trapezoide aumentan su efecto de
flexión sobre el escafoides.
Su tratamiento sería la artrodesis con injerto corrector de la dismetría, aunque
también ha sido descrita la colocación de una prótesis parcial del silastic,
sustituyendo la porción proximal del hueso grande -Bolton-Maggs, cols. (2)-.
También se observa, en algunos casos de fracturas-luxaciones articulares
de la extremidad distal del radio, la persistencia de una malposición del escafoides
y semilunar, con aparición del signo del anillo del escafoides y semilunar
en flexión palmar (VISI).
Por último, puede suceder que una fractura extra-articular de la extremidad
distal del radio consolide con angulación dorsal, es decir, alterándose la
báscula sagital, de tal manera, que el fragmento distal epifisario queda en marcada
dorsiflexión. Ello provoca que durante la desviación cubital el semilunar
no pueda desplazarse hacia la palma. Debido a esto, progresivamente, se va
produciendo una inestabilidad secundaria dinámica de la articulación mediocarpiana.
Esta inestabilidad suele presentarse en pacientes jóvenes activos
y vigorosos que han sufrido una lesión de este tipo, tras haber pasado un
período inicial libre de molestias.
Clínicamente se caracteriza por la aparición de un dolor a nivel de la articulación
entre los huesos semilunar y grande por un lado y piramidal y ganchoso
por otro, llegando a ocurrir la aparición de una sinovitis a este nivel. Generalmente
hay una disminución marcada de la fuerza de prensión, y casi siempre
existe un resalte ruidoso al hacer el movimiento de inclinación cubital con
el antebrazo pronado.
Radiológicamente, podemos observar en la radiografía tomada en proyección
lateral neutra, que el hueso grande permanece situado dorsal respecto al radio.
En la radiografía en proyección lateral, con la muñeca en inclinación cubital,
el semilunar está en dorsiflexión (como en la muñeca sana), pero con una
disminución marcada de su traslación palmar. En consecuencia, el eje longitudinal
del hueso grande es dorsal al radio. Es por tanto en esta posición de
inclinación cubital, en la que se produce a subluxación medio-carpiana, que
el paciente puede provocar voluntariamente y que le provoca un dolor cada
vez más acentuado.
TRATAMIENTO
Taleisnik y Watson (34) recomiendan, cuando las molestas lo justifican,
el realizar una osteotomía correctora del callo vicioso de la extremidad distal
del radio, aunque como señala Lipscomb (14), raramente es necesario tener
que recurrir a la intervención en pacientes mayores de 45 años, los cuales
toleran esta alteración habitualmente. También apuntan la posibilidad de hacer
una ligamentoplastia pirámide-ganchoso, si la alteración de la báscula sagital
es pequeña y no justifica la osteotomía, pero advierte de la posibilidad
de la recidiva, aunque con menos molestias que en el estado preoperatorio.
Luxación radio-carpiana
Dada la configuración anatómica de la articulación radio-carpiana, resulta
prácticamente imposible la luxación pura, acompañándose de la fractura de
la estiloides radial o de una fractura marginal anterior o posterior.
En algún caso, a la fractura de la estiloides radial se le asocia la fractura
del semilunar, con destrucción de su superficie articular proximal, lo que hizo
necesario realizar secundariamente una artrodesis parcial radio-escafo-lunar,
mediante injerto del hueso ilíaco.
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