Inestabilidades del carpo - Acceda
Inestabilidades del carpo - Acceda
Inestabilidades del carpo - Acceda
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
V JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA<br />
<strong>Inestabilidades</strong> <strong>del</strong> <strong>carpo</strong><br />
C. IRISARRI*, A. HENRIQUEZ<br />
&n•icio de Cirugía de la Mano. * ./efo de Servicio. Hospital Asepe_yo. Madrid<br />
Recuerdo anatomo-funcional<br />
Clásicamente se ha considerado que el <strong>carpo</strong> está compuesto por dos<br />
hileras, una proximal que incluye escafoides, semilunar, piramidal y pisi·<br />
forme y otra distal que comprende los huesos trapecio, trapezoide, gran·<br />
de y ganchoso.<br />
El papel fundamental <strong>del</strong> escafoides como nexo de unión entre ambas<br />
hileras fue muy pronto reconocido -Destot (3), Gilford (5), Fisk, etc .. . -,<br />
mantiendo este concepto toda su vigencia actualmente.<br />
Navarro (24) desarrolló el concepto de columnas <strong>del</strong> <strong>carpo</strong> (Fig.1), con<br />
una columna central que incluía los huesos semilunar, grande y ganchoso,<br />
una columna móvil que englobaba el escafoides, trapecio y trapezoide<br />
y una tercera columna rotatoria, formada por el piramidal y pisiforme.<br />
LICHTMAN TALEISNIK NAVARRO<br />
FIGURA 1. Columnas <strong>del</strong> <strong>carpo</strong> según Navarro, Taleisnik y Lichtman.<br />
Taleisnik (32) modificó este concepto (Figura 1 ), al incluir al semilunar<br />
con la hilera distal, que formarían así la columna flexo-extensora, siendo<br />
el escafoides el único elemento de la columna lateral móvil y el piramidal<br />
la columna rotatoria. Por su parte, el pisiforme, es considerado como un<br />
simple hueso sesamoideo, englobado en el tendón <strong>del</strong> cubital anterior, y<br />
situado anteriormente respecto al piramidal, con el cual se articula.<br />
Lichtman (15) conceptúa el <strong>carpo</strong> como un anillo (Figura 1 ), con dos<br />
engranajes que permiten la movilidad entre las dos hileras <strong>del</strong> <strong>carpo</strong> en los<br />
movimientos de inclinación radial y cubital. Estos engranajes, serían la articulación<br />
trapeció-escafoidea (unidad móvil) y la articulación pirámideganchoso<br />
(unidad rotatoria).<br />
Respecto al grado de participación de las articulaciones radiocarpiana<br />
y mediocarpiana en los movimientos de flexo-extensión y de inclinación<br />
radial o cubital de la muñeca, no existe coincidencia en las apreciaciones<br />
de los diferentes autores.<br />
En cuanto al movimiento de flexo-extensión, de una forma clásica se<br />
desglosaba de la siguiente forma :<br />
- En la flexión dorsal el recorrido de la radiocarpiana sería de 35° y de<br />
50° en la mediocarpiana.<br />
En la flexión palmar, el recorrido de la radiocarpiana, sería de 50°, por<br />
35° de la mediocarpiana.<br />
- Esta opinión no es compartida por autores como Horwitz (8) y Volz<br />
(37), que opinan lo contrario.<br />
Para Antuña (1 ), en la articulación mediocarpiana se realizan las tres cuartas<br />
partes de ls flexión dorsal y las seis décimas partes de la flexión palmar,<br />
completando la radiocarpiana el resto <strong>del</strong> recorrido.<br />
Linscheid y cols, ( 16), opinan que en realidad, tanto la flexión palmar<br />
como la dorsal, se realizan equitativamente, a nivel de las articulaciones<br />
76<br />
radiocarpiana y mediocar¡:iiana, mediante pequeños movimientos sucesivos<br />
y armoniosos, que angulan progresivamente las dos hileras. Tampoco<br />
para la inclinación radio-cubital existe acuerdo unánime, aunque sí es<br />
un hecho claro, que la inclinación cubital es mayor que la radial, siendo<br />
ambas de mayor cuantía con la mano en supinación y en ligera flexión palmar,<br />
disminuyendo considerablemente en la posición de flexión máxima<br />
de la muñeca, ya sea dorsal o palmar.<br />
Para Antuña (1), tres cuartas partes de la inclinación cubital, se realizan<br />
en la articulación radiocarpiana, y una cuarta parte en la mediocarpiana,<br />
mientras que la inclinación radial, se realiza fundamentalmente en la mediocarpiana<br />
(cinco sextas partes <strong>del</strong> total). Esta postura de aceptar una<br />
mayor importancia de la articulación mediocarpiana en la inclinación radial,<br />
y de la radiocarpiana en la inclinación cubital, es compartida por la<br />
mayoría de los autores .<br />
Hay que recordar, que en la hilera proximal <strong>del</strong> <strong>carpo</strong> no existen inserciones<br />
tendinosas directas, por lo que sus movimientos serán secundarios<br />
a los de la hilera distal, a través de las conexiones ligamentosas.<br />
Los tendones que pasan a través <strong>del</strong> <strong>carpo</strong>, pueden diferenciarse en tres<br />
grupos.<br />
- Los flexo res y extensores extrínsecos de los dedos, con un papel poco<br />
relevante en la inclinación radial y cubital.<br />
- Los flexo res y extensores de la muñeca, que vienen a insertarse periféricamente<br />
en la base de los metacarpianos.<br />
- Los músculos tenares, que pasan alrededor de la estiloides radial, y<br />
tienen un significativo papel en la desviación radial.<br />
Por su parte, los ligamentos <strong>del</strong> <strong>carpo</strong>, (Figura 2) en el lado palmar, pueden<br />
dividirse - Taleisnik (32)- en dos grupos: extrínsecos e intrínsecos.<br />
Dentro <strong>del</strong> grupo de ligamentos extrínsecos, los ligamentos palmares<br />
son de una mayor consistencia, y pueden dividirse en dos planos, uno su- ·<br />
perficial y otro profundo.<br />
En cuanto al plano profundo hay que diferenciar:<br />
- El ligamento radio-hueso grande, que también tiene una débil inserción<br />
en la concavidad <strong>del</strong> escafoides.<br />
- El ligamento radio-lunar .<br />
- El ligamento radio-escafo-lunar - Testut (36), Kuentz ( 11)-, que se<br />
origina en un pequeño tubérculo <strong>del</strong> margen anterior <strong>del</strong> radio y va a insertarse<br />
en el escafoides y semilunar.<br />
En la zona cubital, está el ligamento cúbito-semilunar (que en realidad,<br />
une el ligamento triangular al semilunar) y el ligamento colateral cubital,<br />
que al igual que el <strong>del</strong> lado radial no pasa de ser un discreto engrosamiento<br />
capsular. Además tenemos el ligamento triangular, que une la escota <br />
dura sigmoidea <strong>del</strong> radio a la base de la estiloides cubital, y el menisco<br />
radio-piramidal que nace conjuntamente con el ligamento triangular en el<br />
radio, para ir a insertarse al piramidal. ·<br />
En contraste con los potentes ligamentos palmares, los ligamentos <strong>del</strong><br />
dorso son más <strong>del</strong>gados aunque se ven reforzados por el ligamento anular<br />
dorsal <strong>del</strong> <strong>carpo</strong>. El más importante es el ligamento radio-carpiano dorsal<br />
(o radio-luna-piramidal), que desde el radio se dirige al semilunar y piramidal.<br />
Los ligamentos intrínsecos son aquéllos que se originan e insertan en<br />
los huesos <strong>del</strong> <strong>carpo</strong>, siendo también los palmares de mayor espesor que<br />
los dorsales. A su vez, se pueden dividir en:<br />
- Ligamentos intrínsecos cortos: unen firmemente los cuatro huesos<br />
de la hilera distal <strong>del</strong> <strong>carpo</strong>, convitiéndola en una única unidad funcional.<br />
- Ligamentos intrínsecos largos: existe uno dorsal y otro palmar, denominado<br />
ligamento en V o <strong>del</strong>toide, que desde el cuello <strong>del</strong> hueso gran-<br />
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
FIGURA 2. Esquema de los ligamentos palmares <strong>del</strong> <strong>carpo</strong>. 1: Ligamento<br />
colateral radial. 2: Ligamento colateral cubital. 3: Ligamento escafoideshueso<br />
grande. 4: Ligamento piramidal-hueso grande. 5: Ligamento<br />
radio-hueso grande. 6: Ligamento radio-luna-piramidal. 7: Ligamento<br />
cúbito-lunar. 8: Ligamento radio-escafo-lunar (Testut) . 9: Ligamento<br />
escafo -lunar.<br />
de, se dirige hacia el escafoides y piramidal.<br />
- Ligamentos intrínsecos intermedios: grupo formado por el ligamento<br />
trapecio-escafoideo, el pirámide-lunar y el escafo-lunar.<br />
Como resumen, debemos recordar:<br />
Que el control <strong>del</strong> polo proximal <strong>del</strong> escafoides, depende además de los<br />
ligamentos escafolunines, <strong>del</strong> ligamento radio-escafo-lunar y <strong>del</strong> radioescafo-hueso<br />
grande.<br />
Que existe en el lado palmar un doble sistema en V, uno que va desde<br />
el hueso grande al radio y al piramidal, y otro que va desde el semilunar<br />
al radio y al cúbito, quedando entre el semilunar y el hueso grande un área<br />
con débil protección ligamentosa denominada espacio <strong>del</strong> Poirier.<br />
La movilidad de la muñeca, se debe a los músculos que se insertan en<br />
los metacarpianos. Al contraerse los músculos primer y segundo radial (que<br />
se insertan en las bases <strong>del</strong>ll y 111 metacarpiano), hacen desplazarse al trapecio<br />
y trapezoide, y éstos a su vez, al escafoides. El escafoides, a su vez,<br />
arrastra al semilunar y piramidal. ·<br />
Por su parte, el hueso grande influye en la posición <strong>del</strong> semilunar mediante<br />
la presión que su cabeza ejerce sobre el mismo. En la desviación<br />
cubital, la flexión palmar <strong>del</strong> hueso grande favorece la dorsiflexión <strong>del</strong> semilunar,<br />
mientras que en la inclinación radial, ocurre a la inversa .<br />
El semilunar, por su forma anatómica, tiende a la dorsiflexión espontánea,<br />
tendencia que es contrarrestada por el escafoides y propiciada por<br />
el piramidal.<br />
En la desviación radial la flexión palmar <strong>del</strong> escafoides (que aparece acortado<br />
radiológicamente), es transmitida al semilunar, que se coloca igualmente<br />
en flexión palmar (con un aspecto radiológico triangular), lo mismo<br />
que el piramidal, que aparece radiológicamente en una posición "alta" - Taleisnik<br />
(33)-, casi sobre la punta o vértice <strong>del</strong> ganchoso.<br />
V JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA<br />
En la desviación cubital el piramidal se desplaza a lo largo <strong>del</strong> ganchoso,<br />
adoptando una posición "baja"-Taleinsnik (33)-, lo que en realidad supone<br />
su dorsiflexión. Igualmente, el semilunar y el escafoides adoptan una<br />
postura de dorsiflexión, apareciendo radiológicamente el escafoides alargado<br />
y el semilunar de forma trapezoidal.<br />
En resumen, un escafoides acortado debe coexistir con un piramidal "alto"<br />
y un escafoides alargado con un piramidal "bajo".<br />
La coexistencia de un escafoides acortado (flexión palmar) con un piramidal<br />
"bajo" (en dorsiflexión), indica una disociación de la hilera proximal,<br />
cuya localización nos indicará la posición <strong>del</strong> semilunar. Si éste permanece<br />
en dorsiflexión, con el piramidal, la disociación habrá ocurrido entre<br />
el escafoides y el semilunar. A la inversa, si el semilunar está en flexión<br />
palmar, lo mismo que el escafoides, mientras que el piramidal está<br />
"bajo", la disociación estará entre el semilunar y piramidal.<br />
En este caso, en la proyección antera-posterior, el arco convexo <strong>del</strong> <strong>carpo</strong>,<br />
ya no describe una curva uniforme, sino que se rompe a nivel luna-piramidal,<br />
pudiendo observarse cómo el piramidal está más desplazado en dirección<br />
cubital de lo normal. Estas observaciones ya fueron hechas por autores<br />
como Von Mayessbach (38) en 1912 y Navarro (24).<br />
Recordemos, que en la radiografía anteroposterior en posición neutra,<br />
los dos cuernos <strong>del</strong> semilunar se ven superpuestos.<br />
Cuando el semilunar está en flexión palmar, se ve el pequeño cuerno<br />
posterior.<br />
Si er semilunar está en flexión dorsal, se ve el gran cuerno anterior.<br />
Meyreis (22) demostró que en la proyección lateral neutra el ángulo radiolunar<br />
no es de O 0 sino que habitualmente existe una flexión dorsal <strong>del</strong> semilunar<br />
de unos 5o, pero siendo fisiológica una variación entre unos valores<br />
máximos de 25° de flexión dorsal a 10° de flexión palmar.<br />
Durante la inclinación cubital, puede observarse en la proyección lateral<br />
cómo el semilunar va a dorsiflexión (posición de "precolapso" de Taleisnik<br />
(33) mientras que en la inclinación radial se flexiona palmarmente.<br />
En la muñeca normal, el ángulo escafo-,-lunar oscila entre 30° y 60° .<br />
Cuando existe una inestabilidad por dorsiflexión <strong>del</strong> semilunar (DI SI), este<br />
ángulo es superior a los 80° (Figura 3).<br />
FIGURA 3. Esquema de la proyección lateral normal, e inestabilidades tipo<br />
DISI y VISI.<br />
77<br />
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
l. <strong>Inestabilidades</strong> de Origen ligamentoso<br />
ARTICULACION ESCAFO -LUNAR<br />
Para que se produzca la subluxación rotatoria <strong>del</strong> escafoide, es necesario<br />
la ruptura de los ligamentos escafolunares, <strong>del</strong> ligamento radioescafolunar y<br />
de la conexión escafoidea <strong>del</strong> ligamento radio-hueso grande palmar.<br />
La pérdida <strong>del</strong> control <strong>del</strong> polo proximal <strong>del</strong> escafoides, permite a éste desplazarse<br />
dorsalmente, mientras que el semilunar, bajo la influencia <strong>del</strong> piramidal,<br />
adopta una posición de dorsiflexión.<br />
Radiológicamente se traduce por:<br />
- Un aumento de la diástasis escafo-lunar, superior a 2 mm. Es necesario<br />
compararlo con el de la otra muñeca y debe valorarse con una radiografía<br />
hecha en supinación, posición en la que el ligamento radiocarpiano anterior<br />
ejerce mayor presión sobre el escafoides, separándolo <strong>del</strong> semilunar si existe<br />
lesión ligamentosa.<br />
- Acortamiento <strong>del</strong> escafoides debido a la posición vertical que adopta,<br />
mientras que el semilunar adquiere forma trapezoidal, haciéndose visible el<br />
cuerno anterior.<br />
- Aparición <strong>del</strong> "signo <strong>del</strong> anillo" en el escafoide, resultante de la superposición<br />
radiológica <strong>del</strong> polo distal sobre la cintura <strong>del</strong> escafoides, creando<br />
una doble densidad.<br />
Como señala Green (7), representa una proyección axial de un escafoide<br />
anormalmente orientado.<br />
En la proyección lateral, puede apreciarse que el escafoides, se presenta<br />
horizontalizado, siendo el eje longitudinal <strong>del</strong> escafoides casi perpendicular al<br />
<strong>del</strong> radio, superando largamente el valor normal promedio de 4 7 o.<br />
Además, es visible el "signo de laV'' de Taleisnik (32). Este signo se basa<br />
en que en la muñeca normal, el perfil palmar <strong>del</strong> escafoides y <strong>del</strong> radio, forman<br />
una línea en forma de C. Cuando el escafoides se subluxa dorsalmente,<br />
se convierte en una línea en forma de V.<br />
Clínicamente se caracteriza por el dolor localizado a nivel de la artiuclación<br />
escafo-lunar, disminución de la movilidad y fuerza de presión, e inestabilidad<br />
<strong>del</strong> escafoides, que puede demostrar el examinador desplazando con sus dedos<br />
el polo proximal <strong>del</strong> escafoides, existiendo con frecuencia crepitación a<br />
este nivel.<br />
En cuanto a su tratamiento, en los casos de lesión aguda y reciente, puede<br />
intentarse la corrección por manipulación seguida de la inmovilización con yeso.<br />
Casi siempre será necesaria la fijación percutánea con agujas de Kirschner<br />
(escafo-lunar y escafo-grande), para mantener la reducción.<br />
Hay que tener presente, la llamada por Mayfield (21 ), "paradoja de la reducción"<br />
de la subluxación rotatoria <strong>del</strong> escafoides. En esquema, se trata de<br />
que si por un lado la posición de reducción <strong>del</strong> escafoides es la dorsiflexión,<br />
ésta provoca la máxima separación de los ligamentos palmares lesionados<br />
(básicamente <strong>del</strong> radioescafoideo palmar).<br />
Por el contrario, si se aproximan los extremos <strong>del</strong> ligamento mediante flexión<br />
palmar, se provoca el máximo despl'azamiento <strong>del</strong> escafoides.<br />
La solución a esta paradoja estriba en reducir el escafoides con dorsiflexión<br />
de la muñeca, fijándolo con agujas de Kirschner al semilunar y hueso<br />
gré;lnde. A continuación, y de forma suave se lleva la muñeca a flexión palmar,<br />
colocando el vendaje de yeso en esta posición. .<br />
La reparación directa, tanto de los ligamentos escafo-lunares, como <strong>del</strong> ligamento<br />
radio-escafo-lunar, es prácticamente imposible, debido a sus características<br />
y posición antómica.<br />
En los casos de lesión de antigüedad intermedia, superior a tres meses, pero<br />
sin cambios degenerativos articulares, se han propuesto diferentes tipos de<br />
ligamentoplastia -Linscheid (8), Taleisnik (33)-, pero el neoligamento tiene<br />
una elasticidad muy inferior al ligamento normal (Figura 5).<br />
Si este neoligamento se tensa lo suficiente para mantener los huesos unidos,<br />
se producirá un pinzamiento excesivo, con fenómenos de condroloosis<br />
y artrosis precoz y además con una limitación de la movilidad, no siendo infrecuente<br />
que se acabe produciendo la rotura, bien <strong>del</strong> neoligamento o <strong>del</strong><br />
canal óseo, sobre todo a nivel <strong>del</strong> escafoides. ·<br />
Por el contrario, las complicaciones pueden ser también a la inversa, es decir,<br />
que una falta de tensión <strong>del</strong> neoligamento o su debilitamiento progresivo<br />
conduzcan a una reaparición progresiva de la deformidad.<br />
Todo ello hace que las técnicas de ligamentoplastia se hayan ido reservando<br />
para pacientes sin grandes exigencias funcionales, sobre todo, si son de<br />
V JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CffiUGIA ORTOPEDICA<br />
. FCR<br />
PALMAR<br />
B<br />
A<br />
11<br />
DORSAL<br />
111<br />
PALMAR<br />
FIGURA 5. Ligamentoplastias según Linscheid (A) y Taleisnik (8).<br />
FIGURA 6. Artrodesis "triescafoidea" según Watson.<br />
edad avanzada, o bien, para pacientes jóvenes con epífisis todavía en crecimiento.<br />
.<br />
También se han descrito diversas técnicas de cápsulo-ligamentodesis -<br />
Goldner (6)-, sin que conozcamos la calidad de sus resultados.<br />
79<br />
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
V JORNADAS CANARIAS DE TRAUMA TOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA<br />
a flexión dorsal. Esta disociación es permitida por la propia desestructuración<br />
ósea <strong>del</strong> semilunar.<br />
Igualmente la lunarectomía aislada como tratamiento de Kienbock debe ser<br />
proscrita por la inestabilidad carpiana que acarrea.<br />
- En la necrosis <strong>del</strong> hueso grande se produce un acortamiento <strong>del</strong> mismo,<br />
lo que puede suponer que el trapecio y trapezoide aumentan su efecto de<br />
flexión sobre el escafoides.<br />
Su tratamiento sería la artrodesis con injerto corrector de la dismetría, aunque<br />
también ha sido descrita la colocación de una prótesis parcial <strong>del</strong> silastic,<br />
sustituyendo la porción proximal <strong>del</strong> hueso grande -Bolton-Maggs, cols. (2)-.<br />
También se observa, en algunos casos de fracturas-luxaciones articulares<br />
de la extremidad distal <strong>del</strong> radio, la persistencia de una malposición <strong>del</strong> escafoides<br />
y semilunar, con aparición <strong>del</strong> signo <strong>del</strong> anillo <strong>del</strong> escafoides y semilunar<br />
en flexión palmar (VISI).<br />
Por último, puede suceder que una fractura extra-articular de la extremidad<br />
distal <strong>del</strong> radio consolide con angulación dorsal, es decir, alterándose la<br />
báscula sagital, de tal manera, que el fragmento distal epifisario queda en marcada<br />
dorsiflexión. Ello provoca que durante la desviación cubital el semilunar<br />
no pueda desplazarse hacia la palma. Debido a esto, progresivamente, se va<br />
produciendo una inestabilidad secundaria dinámica de la articulación mediocarpiana.<br />
Esta inestabilidad suele presentarse en pacientes jóvenes activos<br />
y vigorosos que han sufrido una lesión de este tipo, tras haber pasado un<br />
período inicial libre de molestias.<br />
Clínicamente se caracteriza por la aparición de un dolor a nivel de la articulación<br />
entre los huesos semilunar y grande por un lado y piramidal y ganchoso<br />
por otro, llegando a ocurrir la aparición de una sinovitis a este nivel. Generalmente<br />
hay una disminución marcada de la fuerza de prensión, y casi siempre<br />
existe un resalte ruidoso al hacer el movimiento de inclinación cubital con<br />
el antebrazo pronado.<br />
Radiológicamente, podemos observar en la radiografía tomada en proyección<br />
lateral neutra, que el hueso grande permanece situado dorsal respecto al radio.<br />
En la radiografía en proyección lateral, con la muñeca en inclinación cubital,<br />
el semilunar está en dorsiflexión (como en la muñeca sana), pero con una<br />
disminución marcada de su traslación palmar. En consecuencia, el eje longitudinal<br />
<strong>del</strong> hueso grande es dorsal al radio. Es por tanto en esta posición de<br />
inclinación cubital, en la que se produce a subluxación medio-carpiana, que<br />
el paciente puede provocar voluntariamente y que le provoca un dolor cada<br />
vez más acentuado.<br />
TRATAMIENTO<br />
Taleisnik y Watson (34) recomiendan, cuando las molestas lo justifican,<br />
el realizar una osteotomía correctora <strong>del</strong> callo vicioso de la extremidad distal<br />
<strong>del</strong> radio, aunque como señala Lipscomb (14), raramente es necesario tener<br />
que recurrir a la intervención en pacientes mayores de 45 años, los cuales<br />
toleran esta alteración habitualmente. También apuntan la posibilidad de hacer<br />
una ligamentoplastia pirámide-ganchoso, si la alteración de la báscula sagital<br />
es pequeña y no justifica la osteotomía, pero advierte de la posibilidad<br />
de la recidiva, aunque con menos molestias que en el estado preoperatorio.<br />
Luxación radio-carpiana<br />
Dada la configuración anatómica de la articulación radio-carpiana, resulta<br />
prácticamente imposible la luxación pura, acompañándose de la fractura de<br />
la estiloides radial o de una fractura marginal anterior o posterior.<br />
En algún caso, a la fractura de la estiloides radial se le asocia la fractura<br />
<strong>del</strong> semilunar, con destrucción de su superficie articular proximal, lo que hizo<br />
necesario realizar secundariamente una artrodesis parcial radio-escafo-lunar,<br />
mediante injerto <strong>del</strong> hueso ilíaco.<br />
Bibliografía<br />
1. ANTUÑA ZAPICO, J.M.: "Malacia <strong>del</strong> semilunar". Tesis Doctoral, Universidad<br />
de Valladolid, Secretariado de publicaciones, 1966.<br />
82<br />
2. BOLTON-MAGGS, B. y cols: "Bilateral avascular necrosis of the capitale".<br />
J. Bone Joint Surg., vol. 66, B, n ° 4, August 1984.<br />
3. DESTOT, E.: "Traumatismes du poignet et rayons X". Paris, Maisson,<br />
1923.<br />
4. FISK, G.: "Carpal instability and the fractured scaphoid". Ann. R. Coll.<br />
Surg. Engl., 1970, 46, 63-76.<br />
5. GILFORD, BOL TON, LAMBRINUDI: "The mechanism of the wrist joint,<br />
with special reference to fractures of the scaphoid". Guys Hosp. Resp.,<br />
1943, 92, 52-59.<br />
6. GOLDNER, J.: "Trea_tment of carpal instability withoutjoint fusion. Current<br />
assesment". Journal Hand Surg. vol. 7, n ° 4, July 1982.<br />
7. GREEN, P.: " Dislocations and ligamentous injuries of the wrist". En:<br />
Operative Hand Surgery. vol. 1, Ed. Churchill Livingstone, 1982.<br />
8. HORWITZ, T.: "An anatomic and roentgenologic study of the wrist joint;<br />
observation on a case of recurrent radiocarpal dislocation complicating<br />
Ma<strong>del</strong>ung's deformity and its surgical correction". Surgery 7, 773, 1939.<br />
9. KAPANDJI, 1.: "Le Poignet" 5 Ed., vol. 1, Paris, Maloine, 1980.<br />
10. KAPLAN: "Functional and surgical anatomy of the hand". Phila<strong>del</strong>phia.<br />
Lippincott, 1965.<br />
11. KUENTZ, P.: "Les geodes du semilunaire". These Doc. Fac. Med. Lyon.<br />
Feb. 1928.<br />
12. KHULMAN: " Les mécanismes de l'articulation du poignet". Ann. Chir.<br />
1979, 33, pág. 711.<br />
13. LANDSMEER, J.: "Studies in the anatomy of articulation". Acta Morph.<br />
Neerl. Scand ., 3: 287, 1961.<br />
14. LABBE, J.L., VACHAUD, M., ROUGE, D., FICAT, P.: "Les luxations<br />
trans-scapho-péri-lunaires avec instabilité interne du carpe" . Revue<br />
de Chirurgie Orthopédique 1986, 72, 53-62.<br />
15. LICHTMAN. D. y cols.: "Uinar midcarpal instability - Clinical and laboratory<br />
analisis". The Journal Hand Surg., vol. 6, n° 5, Sep. 1981 .<br />
16. LINSCHEID, R.: "lnstability patterns of the wrist". The Journal Hand<br />
Surg., vol. 8, no 5, Part. 2, Sep. 1983.<br />
17. LINSCHEID, R., DOBYNS, J.: "Les types d'inestabilité antérieure du<br />
carpe". Le Poignet. Exp. Scientif. Francaise. Paris. 1983.<br />
18. LINSCHEID, R. y cols.: "Traumatic instability of the wrist: Diagnosis,<br />
classification and pathomechanics". J. Bone Joint Surg. 54: 1.612-32,<br />
1972.<br />
19. LIPSCOMB, P.: Proceedings 38° Meeting Am. Soc. Surg. Hand, 'Journal<br />
Hand Surg., vol. 8, n ° 5, Sep. 1983.<br />
20. MACCONAILL, M.: "The mechanical anatomy of the carpus and its bearings<br />
on sorne surgical problems". J. Anat., 1941, 75, 166-175.<br />
21. MAYFIELD, J. y cols.: "Carpal dislocations: Pathomechanics and progressive<br />
perilunar instability". Journal Hand Surg., vol. 5, n ° 3, May<br />
1980.<br />
22. MEYRUEIS, l. y cols.: "lnstabilités du carpe. Diagnostics et forms cliniques".<br />
Ann. Chir., 1978, 32, 555-560.<br />
23. MURAKAMI, Y.: "Dislocation ofthe carpal scaphoid". Hand, 9: 79-81,<br />
1971.<br />
24. NAVARRO, A.: "Luxaciones <strong>del</strong> <strong>carpo</strong>". A. Fac. Med. Montevideo, Uruguay,<br />
6, 1921.<br />
25. NEVIASER, R.: "Proximal row carpectomy for postraumatic disorders<br />
of the carpus". The Journal Hand Surgery, vol. 8, n° 3, May 1983.<br />
26. PETERSON, H., LIPSCOMB. P.: "lntercarpal arthrodesis" . Arch. Surg.<br />
95: 127-134, 1967.<br />
27. REAGAN, D., LINSCHEID, DOBYNS: "Lunotriquetal sprains". Journal<br />
Hand Surg. vol. 19A, n ° 4, July 1984.<br />
28. SCHERNBERG, F., GERARDY, Y.: "L'exploration radiologique dynamique<br />
du poignet". Rev. Chir. Orthop., t. 69, n° 7, pág. 521, 1983.<br />
29. SENNWALD, G., SEGMULLER, G.: "Base anatomique d'un nouveau<br />
concept de stabilité du carpe". lntemational Orthopaedics (SICOT) (1986)<br />
10: 25-30.<br />
30. TALEISNIK, J.: "The ligament of the wrist". The Journal Hand Surg.<br />
1976, 1' pág. 11 o.<br />
31. TALEISNIK, J.: "Palmar carpal instability secondary to dislocation of<br />
scaphoid and lunate: Report of a case and review of the literature". The<br />
Journal Hand Surg. vol. 7, no 6, November 1982.<br />
32. TALEISNK, J.: "Postraumatic carpal instability". Clin. Orthop. 149:<br />
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.