IV Congreso Nacional de Enfermería de Trasplantes - Union-Web
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<strong>IV</strong><br />
<strong>Congreso</strong> <strong>Nacional</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>Enfermería</strong> <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong>
<strong>IV</strong> <strong>Congreso</strong> <strong>Nacional</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>Enfermería</strong> en <strong>Trasplantes</strong>
Edita: © Generalitat Valenciana<br />
Conselleria <strong>de</strong> Sanitat<br />
Edición a cargo <strong>de</strong> Purificación Girones Guillem y José Antonio Rodríguez Gil<br />
1ª Edición
ÍNDICE<br />
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5<br />
Organizadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7<br />
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9<br />
Ponencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15<br />
1. Perspectiva <strong>de</strong> los <strong>Trasplantes</strong> en el siglo XXI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17<br />
2. Gestión Clínica y Proceso <strong>de</strong> Cuidados al paciente trasplantado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35<br />
3. Promoción <strong>de</strong> la Investigación en enfermería . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45<br />
4. Un programa educativo en el Trasplante Cardíaco. Experiencia <strong>de</strong> trabajar con una Beca FIS . . 53<br />
5. Anales <strong>de</strong> la enfermería. Primer Hospital: San Juan <strong>de</strong> Jerusalen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61<br />
6. <strong>Enfermería</strong> Basada en la Evi<strong>de</strong>ncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67<br />
7. Bioética en la donación y el trasplante <strong>de</strong> órganos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73<br />
8. Últimas aplicaciones tecnológicas: Gestión <strong>de</strong> información<br />
Nodos <strong>de</strong> coordinación informaticos. Aplicaciones wireless. Aplicaciones wear. Telepresencia . . . .77<br />
Mesas redondas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85<br />
Servicios intrahospitalarios <strong>de</strong> apoyo al trasplante Banco <strong>de</strong> Sangre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87<br />
Microbiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93<br />
Radiodiagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97<br />
Anatomía Patológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101<br />
Inmunología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105<br />
Servicios extrahospitalarios <strong>de</strong> apoyo al trasplante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109<br />
Apoyo Judicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111<br />
<strong>Trasplantes</strong> <strong>de</strong> donantes a corazón parado en la Comunidad Autonoma <strong>de</strong> Madrid . . . . . . . .114<br />
Coordinación <strong>de</strong>l Banco <strong>de</strong> Tejidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117<br />
Curso <strong>de</strong> manejo <strong>de</strong> grupo para la mo<strong>de</strong>ración <strong>de</strong> los talleres <strong>de</strong> trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121<br />
Metodología <strong>de</strong> los cuidados <strong>de</strong> enfermeria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123<br />
Gestión <strong>de</strong>l Conocimiento Enfermero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127<br />
Glosario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135<br />
Manejo <strong>de</strong> Grupo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143<br />
Técnicas <strong>de</strong> Grupo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153<br />
Conclusiones <strong>de</strong> los talleres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157<br />
3
Talleres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .161<br />
1. Circuito <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la <strong>de</strong>tección al trasplante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .163<br />
2. Comunicación <strong>de</strong> malas noticias. Soporte familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .187<br />
3. Mantenimiento <strong>de</strong>l Donante <strong>de</strong> órganos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207<br />
4. Los niños y el trasplante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .239<br />
5. Papel <strong>de</strong> la enfermera/o en el área quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .277<br />
6. Cuidados pre trasplante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .317<br />
7. Cuidados post trasplante inmediato. Prevención <strong>de</strong> riesgos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .343<br />
8. Cuidados <strong>de</strong> seguimiento. Incorporación a la vida cotidiana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .377<br />
9. Taller <strong>de</strong> ayuda al cuidadador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .391<br />
Posters . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .397<br />
4
PREFACIO<br />
La presente publicación era un compromiso que se adquirió con los participantes en el <strong>IV</strong> <strong>Congreso</strong> <strong>Nacional</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>Enfermería</strong> en <strong>Trasplantes</strong> que se ha convertido en realidad. Supera las expectativas <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>a que surgió<br />
durante su celebración en Valencia en el año 2002. No es un tratado, mas bien es una propuesta a la reflexión <strong>de</strong><br />
cual <strong>de</strong>be ser el papel y la implicación <strong>de</strong> las enfermeras en el proceso <strong>de</strong> los <strong>Trasplantes</strong>.<br />
El contenido <strong>de</strong>l mensaje sigue estando <strong>de</strong> plena actualidad, es una aportación <strong>de</strong> capital importancia para el<br />
<strong>de</strong>sarrollo profesional dada la escasa bibliografía que existe en materia <strong>de</strong> Cuidador <strong>de</strong> <strong>Enfermería</strong> al paciente<br />
trasplantado. A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> tratar <strong>de</strong> incluir a todos los Servicios implicados, así como aprovechar la experiencia<br />
<strong>de</strong> los centros más importantes <strong>de</strong>l país.<br />
El formato en el que se presenta creemos que es un valor añadido por su eficiencia, gratuidad y su gran difusión.<br />
Manuel <strong>de</strong> la Concepción Ibáñez<br />
Director <strong>de</strong>l Programa <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong><br />
<strong>de</strong> la Comunidad Valenciana<br />
5
ORGANIZADORES:<br />
Presi<strong>de</strong>nta<br />
Purificación Gironés Guillem. Coordinadora <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong>, H. U. La Fe.<br />
Secretario<br />
Enrique Liern Lopez. Enfermero <strong>de</strong> Reanimación <strong>de</strong> RHB, H. U. La Fe. Miembro <strong>de</strong> la Sociedad<br />
Valenciana <strong>de</strong> Anestesia, Reanimación y Terapia <strong>de</strong>l Dolor.<br />
COMITÉ ORGANIZADOR<br />
Salvador Bejar Carbonell. Enfermero <strong>de</strong> Quirófano <strong>de</strong> U., H. U. La Fe.<br />
Programa <strong>de</strong> Trasplante Renal y Explantes. Presi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> la Sociedad Valenciana <strong>de</strong> <strong>Enfermería</strong> Quirúrgica.<br />
Pepa Campos Jiménez. Coordinadora <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong>. H. U. La Fe.<br />
Marisa Clarí Roig. Supervisora <strong>de</strong> Reanimación, H. U. La Fe.<br />
Mª. Luisa Galera Molina. Enfermera <strong>de</strong> la Cunsulta <strong>de</strong> Digestivo y Trasplante Hepático, H. U. La Fe.<br />
Merce<strong>de</strong>s Garay Monzó. Supervisora <strong>de</strong> Quirófano <strong>de</strong> U., H. U. La Fe. Programa <strong>de</strong> Trasplante Renal y<br />
Explantes.<br />
Casimiro García Moreno. Supervisor <strong>de</strong> Nefrología Hospitalización, H. U. La Fe.<br />
M. Luisa Gaspar Asensi. Enfermera Hospital <strong>de</strong> día <strong>de</strong> Tx. Pulmonar, H. U. La Fe.<br />
Mª Jesus Lidón Perez. Supervisora <strong>de</strong> Nefrología. Coordinadora <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong>, H. Dr. Peset Aleixandre.<br />
Luisa Lopez Idañez. Enfermera <strong>de</strong> Reanimación. Coordinadora <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong>, H. U. La Fe.<br />
Pepa Marí Poveda. Supervisora <strong>de</strong> Medicina Digestivo 5ª-2ª, H. U. La Fe.<br />
Charo Marín Pastor. Supervisora Cuidados Intensivos, H. U. La Fe.<br />
Isabel Moratalla García. Coordinadora <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong>, H. Clínico U. De Valencia.<br />
Mª José Pacheco Pablo. Supervisora <strong>de</strong> Medicina Digestivo 5ª-1ª, H. U. La Fe.<br />
Manuela Perelló Saez. Supervisora <strong>de</strong> Neumología, H. U. La Fe. Miembro <strong>de</strong> la SEPAR enfermería.<br />
Angela Sabater Ramírez. Enfermera <strong>de</strong> Nefrología, H. Infantil La Fe.<br />
Carmen Saenz Corella. Supervisora <strong>de</strong> Cirugía Torácica, H. U. La Fe.<br />
Manoli Sánchez Vila. Enfermera d Reanimación. Coordinadora <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong>, H. U. La Fe.<br />
Angelines Sepúlveda Mantecón. Supervisora <strong>de</strong> Cardiología, H. U. La Fe.<br />
Eugenia Trigoso Arjona. Supervisora <strong>de</strong> la Unidad <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong>, H. Infantil La Fe.<br />
Lidia Zaragoza Calomar<strong>de</strong>. Enfermera <strong>de</strong> la U. <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong>, H. Infantil La Fe.<br />
COMITÉ CIENTÍFICO<br />
Rogelia Fernán<strong>de</strong>z Sanchez. Profesora <strong>de</strong> la Escuela <strong>de</strong> <strong>Enfermería</strong>, H. U. La Fe.<br />
Teresa Santonja Pastor. Adjunta <strong>de</strong> Calidad, H. U. La Fe.<br />
Mª Dolores Burguete Ramos. Adjunta <strong>de</strong> Formación Continuada, H. U. La Fe.<br />
Ana Rochera Gaya. Enfermera <strong>de</strong> la Consulta <strong>de</strong> Trasplante Renal, H. U. La Fe. Miembro <strong>de</strong> la Sociedad<br />
Española <strong>de</strong> <strong>Enfermería</strong> Nefrológica y miembro permanente <strong>de</strong> la EDTNA.<br />
Mª Dolores Soler Gomez. Supervisora <strong>de</strong>l hospital <strong>de</strong> Día, H. U. La Fe. Presi<strong>de</strong>nta <strong>de</strong> la Sociedad Española<br />
<strong>de</strong> <strong>Enfermería</strong> Oncológica.<br />
Amparo Benavent Benavent. Profesora <strong>de</strong> la Escuela <strong>de</strong> <strong>Enfermería</strong>, Facultad <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Valencia.<br />
Pura Gomez Marinero. Coordinadora <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong>. H. General <strong>de</strong> Alicante.<br />
7
L<br />
INTRODUCCIÓN: HISTORIA DE UN CONGRESO<br />
PURI GIRONÉS GUILLEM<br />
Coordinadora <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong>. H.U. La Fe. Valencia<br />
Presi<strong>de</strong>nta <strong>de</strong>l <strong>Congreso</strong>.<br />
ENRIQUE LIERN LÓPEZ<br />
Enfermero. H.U. La Fe. Valencia.<br />
Secretario <strong>de</strong>l <strong>Congreso</strong>.<br />
os trasplantes <strong>de</strong> órganos han supuesto en los últimos tiempos un avance en el sistema sanitario que abre<br />
una amplia puerta a la esperanza a numerosas personas cuyas expectativas <strong>de</strong> vida estaban seriamente amenazadas.<br />
El cuidado a estos pacientes <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la prevención <strong>de</strong> riesgos, la educación sanitaria enfocada a los auto cuidados,<br />
la formación e implicación <strong>de</strong> los familiares, la observación clínica, el acompañamiento y la suplencia en<br />
su caso, ha implicado una adaptación <strong>de</strong> la enfermería hasta controlar con experiencia estos procesos <strong>de</strong> tecnología<br />
punta, <strong>de</strong>sarrollando las habilida<strong>de</strong>s específicas que colaboran en gran medida al éxito <strong>de</strong>l trasplante.<br />
Des<strong>de</strong> un hospital como La Fe que tiene una actividad trasplantadora <strong>de</strong> las mas importantes <strong>de</strong> España, en<br />
el que se realizan todo tipo <strong>de</strong> trasplantes, <strong>de</strong>l que <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>n casi 300 personas en espera <strong>de</strong> ser trasplantados y<br />
4000 pacientes a los que se les hace control y seguimiento <strong>de</strong> la función <strong>de</strong> su nuevo órgano, los enfermeros sentimos<br />
la necesidad <strong>de</strong> unificar, protocolizar y compartir experiencias tanto entre los diferentes servicios <strong>de</strong>l<br />
Hospital como con otros Centros <strong>de</strong> la Red <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong> con similar problemática en el soporte a los<br />
pacientes trasplantados.<br />
Esta i<strong>de</strong>a fue la principal motivación para organizar un congreso en el que hablaran las enfermeras y <strong>de</strong> los<br />
cuidados que las enfermeras dispensan a los pacientes trasplantados. Lo que nos interesaba es la discusión profesional,<br />
el intercambio directo <strong>de</strong> experiencias, para enriquecernos profesionalmente e ir poco a poco configurando<br />
un cuerpo <strong>de</strong> conocimientos propio en el área <strong>de</strong> trasplantes, en un país puntero en el mundo, en el que la<br />
enfermería tiene que ocupar su lugar.<br />
Es <strong>de</strong> fundamental importancia el intercambio <strong>de</strong> información con los hospitales <strong>de</strong>nominados «generadores»,<br />
ya que aunque no cuentan con un programa <strong>de</strong> trasplantes, se producen en ellos numerosos explantes, que aunque<br />
en algunos solo sea un par <strong>de</strong> veces al año, suponen un 60% <strong>de</strong> las donaciones <strong>de</strong> órganos.<br />
Para el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l <strong>Congreso</strong> involucramos a enfermeros <strong>de</strong> todas las unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cuidados <strong>de</strong> cada una <strong>de</strong><br />
las áreas <strong>de</strong>l Hospital y planteamos un proyecto a dos años vista que contó inmediatamente con el apoyo <strong>de</strong> la<br />
Dirección <strong>de</strong>l Hospital, <strong>de</strong> las Autorida<strong>de</strong>s Sanitarias tanto valencianas como <strong>de</strong>l Ministerio <strong>de</strong> Sanidad y fundamentalmente<br />
<strong>de</strong> la Coordinadora <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong> y la Coordinación Autonómica.<br />
El proceso comenzó con la creación <strong>de</strong> un curso <strong>de</strong> formación para el manejo <strong>de</strong> grupo para los propios organizadores,<br />
ya que el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l programa requería <strong>de</strong> una serie <strong>de</strong> enfermeras capaces <strong>de</strong> li<strong>de</strong>rar varios grupos<br />
<strong>de</strong> trabajo, tantos como foros fueran necesarios para que permitieran el intercambio <strong>de</strong> información <strong>de</strong> manera<br />
fluida y enriquecedora.<br />
Con el fin <strong>de</strong> propiciar el marco a<strong>de</strong>cuado para la discusión, se programaron una serie <strong>de</strong> conferencias magistrales<br />
a cargo <strong>de</strong> los profesionales más <strong>de</strong>stacados en cada una <strong>de</strong> las materias. Se incluyeron temas como: Una<br />
amplia visión <strong>de</strong> la situación y futuro <strong>de</strong> los trasplantes, Gestión <strong>de</strong> cuidados, Investigación en enfermería,<br />
Historia <strong>de</strong> la <strong>Enfermería</strong>, Bioética, <strong>Enfermería</strong> basada en la evi<strong>de</strong>ncia y Nuevas tecnologías.<br />
Dado que los temas son tan amplios y se pretendía dar una visión lo mas completa posible <strong>de</strong> todo el proceso,<br />
se plantearon dos mesas redondas para dar cabida a los Servicios <strong>de</strong> Apoyo intra y extrahospitalarios.<br />
9
El mayor peso <strong>de</strong>l <strong>Congreso</strong> se volcó en los talleres <strong>de</strong> trabajo. Tras varias discusiones sobre la mejor forma<br />
<strong>de</strong> plantearlos, se <strong>de</strong>cidió hacerlo teniendo en cuenta las distintas etapas por las que atraviesa el paciente <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
que se le plantea la necesidad <strong>de</strong> un trasplante hasta la reinserción social o la muerte, teniendo en cuenta las distintas<br />
etapas <strong>de</strong>l proceso, con la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong>l donante, diagnóstico <strong>de</strong> muerte encefálica, solicitud <strong>de</strong>l consentimiento<br />
familiar, y mantenimiento <strong>de</strong>l donante <strong>de</strong> órganos.<br />
Los niños también tenían un protagonismo especial en un taller específico que pretendía remarcar la diferencia<br />
que precisamente plantean con los otros talleres: «su condición <strong>de</strong> in<strong>de</strong>fensión y la interrupción en su proceso<br />
<strong>de</strong> crecimiento que supone la enfermedad y la realización <strong>de</strong> un trasplante».<br />
10<br />
Taller 1. Circuito <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la <strong>de</strong>tección al trasplante<br />
Objetivos:<br />
· I<strong>de</strong>ntificar las distintas etapas <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> trasplantes<br />
· Conocer las funciones <strong>de</strong> los distintos organismos reguladores y los criterios <strong>de</strong> distribución <strong>de</strong> los órganos.<br />
· Funciones <strong>de</strong>l Coordinador Hospitalario <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong><br />
Taller 2. Comunicación <strong>de</strong> malas noticias. Soporte familiar<br />
Objetivos:<br />
· Conocer el aspecto social mas importante <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> donación-trasplante<br />
· I<strong>de</strong>ntificar el rol <strong>de</strong> enfermería en la comunicación <strong>de</strong> malas noticias y en el soporte al paciente y familia.<br />
Taller 3. Mantenimiento <strong>de</strong>l donante <strong>de</strong> órganos<br />
Objetivos:<br />
· Actualizar los conocimientos sobre el diagnóstico <strong>de</strong> Muerte Encefálica.<br />
· Revisión <strong>de</strong> la ley <strong>de</strong> trasplantes.<br />
· Dificulta<strong>de</strong>s y Pautas <strong>de</strong> mantenimiento <strong>de</strong>l donante<br />
Taller 4. Los niños y el trasplante<br />
Objetivos:<br />
· Marcar los problemas específicos <strong>de</strong>l niño en relación a la repercusión que su enfermedad y hospitalización<br />
tienen sobre su crecimiento y <strong>de</strong>sarrollo.<br />
· Describir las intervenciones y cuidados específicos para estos pacientes<br />
Taller 5. Papel <strong>de</strong> la enfermera/o en el área quirúrgica<br />
Objetivos:<br />
· Diferenciar el papel autónomo enfermero en dicha área<br />
· I<strong>de</strong>ntificar los problemas <strong>de</strong>l paciente, que las enfermeras pue<strong>de</strong>n abordar <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su rol autónomo<br />
· I<strong>de</strong>ntificar las intervenciones enfermeras más eficaces<br />
Taller 6. Cuidados pre transplante<br />
Objetivos:<br />
· Diferenciar el papel autónomo enfermero en está situación<br />
· I<strong>de</strong>ntificar los problemas <strong>de</strong>l paciente, que las enfermeras pue<strong>de</strong>n abordar <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su rol autónomo<br />
· Reconocer las intervenciones enfermeras más eficaces<br />
INTRODUCCIÓN: HISTORIA DE UN CONGRESO
Taller 7. Cuidados post transplante inmediato. Prevención <strong>de</strong> riesgos<br />
Objetivos:<br />
· I<strong>de</strong>ntificar las complicaciones mas frecuentes en esta situación<br />
· Señalar las intervenciones preventivas enfermeras mas eficaces<br />
· Diferenciar el campo autónomo enfermero en situación <strong>de</strong> postrasplante inmediato<br />
· I<strong>de</strong>ntificar los problemas <strong>de</strong>l paciente, que las enfermeras pue<strong>de</strong>n abordar <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su rol autónomo<br />
· Describir las intervenciones enfermeras en relación a estos problemas<br />
Taller 8. Cuidados De Seguimiento. Incorporación a la vida cotidiana<br />
Objetivos:<br />
· I<strong>de</strong>ntificar las complicaciones mas frecuentes en este periodo<br />
· Señalar las intervenciones preventivas enfermeras mas eficaces<br />
· Diferenciar el rol autónomo enfermero en dicho periodo<br />
· Valorar los requisitos <strong>de</strong> autocuidados en este periodo<br />
· I<strong>de</strong>ntificar los déficit <strong>de</strong> auticuidados<br />
· Describir las intervenciones <strong>de</strong> apoyo mas eficaces<br />
Para el buen <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> los talleres se buscó el que nos parecía mejor método <strong>de</strong> trabajo: la técnica <strong>de</strong> grupo<br />
nominal, ya que si bien no es la mas perfecta, es la que asegura la disciplina, la participación y la no manipulación<br />
<strong>de</strong>l taller por parte <strong>de</strong> li<strong>de</strong>res naturales, por tanto nos parecía lo mas a<strong>de</strong>cuado para garantizar la posibilidad<br />
<strong>de</strong> acercarnos a la consecución <strong>de</strong> algunos resultados ya que en una sola jornada los riesgos en la divagación<br />
<strong>de</strong>ben ser controlados. Se plantearon objetivos generales <strong>de</strong>l congreso y también específicos para cada taller. Se<br />
organizó un curso para el aprendizaje <strong>de</strong> la técnica <strong>de</strong> grupo nominal y se elaboraron plantillas <strong>de</strong> trabajo <strong>de</strong> planes<br />
<strong>de</strong> cuidados para facilitar el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> los talleres garantizando la participación y la consecución <strong>de</strong> objetivos,<br />
con la colaboración y el magisterio <strong>de</strong> las profesoras <strong>de</strong> la escuela <strong>de</strong> enfermería <strong>de</strong> La Fe.<br />
Desarrollo <strong>de</strong> los talleres:<br />
9,30h. Presentación <strong>de</strong>l plan <strong>de</strong> trabajo<br />
Explicación <strong>de</strong> la Técnica <strong>de</strong> Grupo Nominal<br />
Composición <strong>de</strong> los grupos<br />
Exposición <strong>de</strong> Expertos (Consecutivos)<br />
Trabajo individual. Ttº Médico-Protocolo<br />
Café<br />
Discusión<br />
Trabajo individual. I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> Problemas y Complicaciones<br />
Discusión<br />
Trabajo individual. Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención ejecución. Control Evolución<br />
Comida<br />
Discusión<br />
Trabajo individual. I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> Respuestas Desadaptativas<br />
Discusión<br />
Café<br />
Discusión<br />
Conclusiones y Resumen Conclusiones y Resumen<br />
La asistencia al <strong>Congreso</strong> y la participación en los talleres, fue reconocido por la Agencia Valenciana <strong>de</strong><br />
Formación Continuada, concediendo 2,5 y 1,7 créditos respectivamente.<br />
INTRODUCCIÓN: HISTORIA DE UN CONGRESO 11
Puesto que el programa ya resultaba muy activo y apretado, se <strong>de</strong>cidió que la participación <strong>de</strong> los profesionales<br />
que quisieran aportar sus trabajos, sería en forma <strong>de</strong> posters siempre referidos al lema general <strong>de</strong>l congreso,<br />
adjudicando un tiempo para la <strong>de</strong>fensa <strong>de</strong> los mismos.<br />
Para la aceptación <strong>de</strong> los trabajos, el comité científico elaboró unos criterios:<br />
1º. TITULO Descriptivo <strong>de</strong>l contenido<br />
1. Nulo<br />
2. Aproximado<br />
3. En total relación<br />
2º. PERTINENCIA E INTERES. Aspectos <strong>de</strong> la práctica interesantes para enfermería<br />
1. Ningún interés (paramédico)<br />
2. Interés relativo para la practica enfermera ( Aspectos relacionados con tratamiento y problemas <strong>de</strong>l paciente<br />
referido al diagnostico médico y enfermedad)<br />
3. Muy en relación con la práctica enfermera (respuestas <strong>de</strong>l paciente frente a la enfermedad, campo autónomo<br />
enfermero)<br />
3º. INTRODUCCIÓN (Fundamentación <strong>de</strong>l trabajo. Antece<strong>de</strong>ntes/ Marco conceptual)<br />
1. Sin referencias/ Sin justificación<br />
2. Confusamente <strong>de</strong>scrito<br />
3. Claramente <strong>de</strong>scrito<br />
4º. OBJET<strong>IV</strong>OS<br />
1. No existen objetivos<br />
2. Confusamente <strong>de</strong>finidos<br />
3. Claramente <strong>de</strong>finidos tanto los principales como los secundarios.<br />
5º. METODOLOGIA (MATERIAL Y METODO)<br />
1. Selección <strong>de</strong> la muestra totalmente ina<strong>de</strong>cuada y técnica <strong>de</strong> análisis sin <strong>de</strong>finir/ina<strong>de</strong>cuada.<br />
2. Confusamente <strong>de</strong>scrita la población y las técnicas <strong>de</strong> análisis incompleta.<br />
3. La población/material esta correctamente <strong>de</strong>finida y las técnicas <strong>de</strong> análisis son las a<strong>de</strong>cuadas.<br />
6º. RESULTADOS<br />
1. Nada relevantes para la práctica enfermera<br />
2. Interés relativo para la practica (Aspectos <strong>de</strong> la practica inter<strong>de</strong>pendiente y activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>legadas)<br />
3. Relevante para las intervenciones autónomas enfermeras.<br />
7º. CONCLUSIONES<br />
1. Sin relación con los resultados<br />
2. Referencia a parte <strong>de</strong> los resultados<br />
3. Basadas totalmente en los resultados<br />
Se presentaron 35 trabajos <strong>de</strong> los que 34 fueron aceptados por el Comité Científico, otorgándose dos premios<br />
a los mejores posters concedidos por la industria farmacéutica.<br />
El <strong>Congreso</strong> contó con una inscripción <strong>de</strong> 370 profesionales <strong>de</strong> enfermería, con una tasa <strong>de</strong> participación <strong>de</strong>l<br />
70%.<br />
12<br />
INTRODUCCIÓN: HISTORIA DE UN CONGRESO
El 65% <strong>de</strong> los asistentes se inscribieron en los talleres y el 80% en el <strong>de</strong> ayuda al cuidador.<br />
Cada uno <strong>de</strong> los talleres elaboró sus propias conclusiones que se pusieron en común a todos los asistentes en<br />
una sesión plenaria.<br />
Allí mismo se adquirió el compromiso <strong>de</strong> continuar con este tipo <strong>de</strong> encuentros en un futuro a dos años vista.<br />
Los resultados fueron muy satisfactorios y los objetivos cubiertos ampliamente, como lo <strong>de</strong>muestra la amplia<br />
representación <strong>de</strong> la enfermería <strong>de</strong>l propio hospital con 117 inscripciones y con la continuidad en el grupo organizador<br />
para la elaboración <strong>de</strong> este libro en sesiones y trabajo en grupo <strong>de</strong> mas <strong>de</strong> un año <strong>de</strong> duración.<br />
INTRODUCCIÓN: HISTORIA DE UN CONGRESO 13
PONENCIAS<br />
<strong>IV</strong> CONGRESO NACIONAL DE ENFERMERÍA DE TRASPLANTES
1. PERSPECT<strong>IV</strong>A DE LOS TRASPLANTES<br />
EN EL S. XXI<br />
BLANCA MIRANDA SERRANO<br />
Coordinadora <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Trasplante ONT<br />
Introducción<br />
Existen tres elementos que diferencian con claridad a los trasplantes <strong>de</strong>l resto <strong>de</strong> tratamientos conocidos. El<br />
primero es el gran <strong>de</strong>sarrollo que han tenido en el último siglo, pasando <strong>de</strong> ser una terapéutica prácticamente<br />
experimental y muy poco conocida a constituirse como un tratamiento <strong>de</strong> la práctica clínica habitual en nuestros<br />
días.<br />
La siguiente característica peculiar <strong>de</strong>l trasplante <strong>de</strong> órganos y tejidos es su gran complejidad y la participación<br />
<strong>de</strong> múltiples profesionales (sanitarios y no sanitarios) en su proceso.<br />
Y la última característica es que su realización no <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> exclusivamente <strong>de</strong> la infraestructura y <strong>de</strong> la tecnología,<br />
sino que precisa la participación <strong>de</strong> toda la sociedad, ya que son los ciudadanos los que, con sus donaciones,<br />
hacen posible que se ponga en marcha el proceso (Figura 1).<br />
El mo<strong>de</strong>lo español <strong>de</strong> trasplantes, expresión que fue empleada por primera vez en la memoria <strong>de</strong> la<br />
Organización <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong> (ONT) hace ya 10 años, se ha consolidado como una forma <strong>de</strong> trabajo y<br />
<strong>de</strong> organización que ha situado a España como lí<strong>de</strong>r mundial en tasas <strong>de</strong> donación (Figura 2), y que, por este<br />
motivo, se ha empleado como mo<strong>de</strong>lo a seguir para muchos países<br />
Todo sistema <strong>de</strong> donación y trasplante <strong>de</strong>be apoyarse sobre cuatro elementos (Tabla 1), en primer lugar en la<br />
concienciación social, ya que como <strong>de</strong>cíamos antes, se precisa <strong>de</strong> la generosidad <strong>de</strong> los familiares <strong>de</strong> los donantes<br />
para que puedan existir trasplantes; en segundo lugar la capacitación técnica necesaria, en este caso la existencia<br />
<strong>de</strong> equipos <strong>de</strong> donación (intensivistas y coordinadores <strong>de</strong> trasplantes) que permitan la <strong>de</strong>tección y el mantenimiento<br />
<strong>de</strong> los donantes y <strong>de</strong> los equipos <strong>de</strong> trasplantes que sean capaces <strong>de</strong> llevarlos a cabo; en tercer lugar<br />
es necesario un marco legal a<strong>de</strong>cuado que no sólo permita sino que a<strong>de</strong>más favorezca la donación; y por último<br />
se necesita una estructura organizativa que contribuya a hacer que este sistema funcione <strong>de</strong> la forma mas operativa<br />
posible.<br />
Por otro lado, todo sistema <strong>de</strong> donación y trasplante <strong>de</strong>be dar respuesta a tres tipos <strong>de</strong> cuestiones diferentes.<br />
Por un lado <strong>de</strong>be proponer las modificaciones legislativas o normativas para a<strong>de</strong>cuar la legislación a las características<br />
<strong>de</strong> cada país y sistema sanitario. Por otro lado <strong>de</strong>be servir como soporte técnico para po<strong>de</strong>r coordinar los<br />
operativos <strong>de</strong> donación y trasplante a tiempo real. Y por último <strong>de</strong>be ser capaz <strong>de</strong> analizar cuidadosamente los<br />
procesos, <strong>de</strong>tectando problemas, aportando soluciones y planificando todas las activida<strong>de</strong>s, sirviendo <strong>de</strong> soporte<br />
global a todo el proceso.<br />
El papel <strong>de</strong> la Organización <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong><br />
La ONT es un organismo técnico <strong>de</strong>l Ministerio <strong>de</strong> Sanidad y Consumo, sin atribuciones <strong>de</strong> gestión directa y<br />
cuya misión fundamental es la promoción, facilitación y coordinación <strong>de</strong> la donación y el trasplante <strong>de</strong> todo tipo<br />
17
<strong>de</strong> órganos, tejidos y médula ósea. La ONT se crea en una Resolución <strong>de</strong> 27 <strong>de</strong> junio <strong>de</strong> 1980, sin embargo no<br />
se llega a <strong>de</strong>sarrollar una infraestructura física y dotación <strong>de</strong> personal hasta finales <strong>de</strong> 1989. El objetivo principal<br />
<strong>de</strong> la ONT es, por lo tanto, la promoción <strong>de</strong> la donación, y el consiguiente incremento <strong>de</strong> órganos disponibles<br />
para trasplantes, actuando a modo <strong>de</strong> agencia <strong>de</strong> servicios para el conjunto <strong>de</strong>l Sistema <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Salud,<br />
procurando el incremento continuado <strong>de</strong> la disponibilidad <strong>de</strong> órganos y tejidos para trasplante y garantizando la<br />
más apropiada y correcta distribución <strong>de</strong> los órganos obtenidos <strong>de</strong> acuerdo al grado <strong>de</strong> conocimientos técnicos y<br />
a los principios éticos <strong>de</strong> equidad que <strong>de</strong>ben presidir la actividad trasplantadora. La distribución <strong>de</strong> los órganos<br />
según los principios <strong>de</strong> equidad es uno <strong>de</strong> los elementos claves, ya que si existiera la más mínima duda sobre este<br />
aspecto, el sistema per<strong>de</strong>ría credibilidad y <strong>de</strong>jaría <strong>de</strong> funcionar.<br />
Las características <strong>de</strong> la ONT aparecen en la Tabla 2. Básicamente, la ONT funciona como oficina <strong>de</strong> ámbito<br />
nacional, <strong>de</strong> tamaño medio y carácter mixto (esto es, relacionándose tanto con los profesionales <strong>de</strong>l trasplante<br />
como con la administración sanitaria). La ONT es una agencia oficial y su financiación es realizada por el estado.<br />
Tiene competencias sobre la obtención, distribución y también sobre la promoción <strong>de</strong> órganos y sus activida<strong>de</strong>s<br />
competen a todos los órganos sólidos, así como a células, tejidos y progenitores hematopoyéticos. Su filosofía,<br />
al igual que la propia estructura <strong>de</strong> la coordinación, es básicamente <strong>de</strong>scentralizada.<br />
Las funciones <strong>de</strong> la ONT se pue<strong>de</strong>n agrupar en coordinación, registro, normativas, formación y difusión<br />
(Tabla 3). La función mas importante, y la que precisa mayor <strong>de</strong>dicación es la <strong>de</strong> la coordinación, sobre todo en<br />
aquellos donantes en los que se realiza extracción multiorgánica, ya que la labor <strong>de</strong> coordinación no sólo consiste<br />
en establecer la relación entre hospital extractor y hospital receptor sino a<strong>de</strong>más preparar toda la logística <strong>de</strong><br />
los <strong>de</strong>splazamientos aéreos/terrestres que suponen estos operativos. La ONT también participa en el mantenimiento<br />
<strong>de</strong> las listas <strong>de</strong> espera y en la coordinación y búsqueda <strong>de</strong> tejidos y <strong>de</strong> donantes <strong>de</strong> médula ósea. Por último,<br />
también es cometido <strong>de</strong> la ONT la coordinación <strong>de</strong> los reimplantes <strong>de</strong> miembros superiores, poniendo en<br />
contacto al hospital en el que se encuentra el paciente amputado con el hospital que realiza el implante y colaborando<br />
en el operativo mediante la búsqueda <strong>de</strong>l medio <strong>de</strong> transporte mas a<strong>de</strong>cuado.<br />
El registro <strong>de</strong> toda la actividad extractora y trasplantadora así como <strong>de</strong> todos operativos <strong>de</strong> extracción-implante<br />
y <strong>de</strong> todas la ofertas <strong>de</strong> órganos realizadas es otra <strong>de</strong> las funciones básicas <strong>de</strong> la ONT. Este registro nos permite<br />
elaborar las memorias anuales <strong>de</strong> donación y trasplante, que no solo contiene información general sino también<br />
un cuidado análisis estadístico. Por otro lado, mantener los registros <strong>de</strong> los operativos y <strong>de</strong> las ofertas permite<br />
mantener la credibilidad <strong>de</strong>l sistema, ya que en cualquier momento y a petición <strong>de</strong> cualquier persona<br />
(siguiendo los cauces legalmente establecidos) se pue<strong>de</strong> auditar hasta el menor <strong>de</strong> <strong>de</strong>talle <strong>de</strong> cada operativo y <strong>de</strong><br />
cada oferta <strong>de</strong> órganos realizada.<br />
Una <strong>de</strong> las funciones que <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el inicio ha llevado a cabo la ONT ha sido facilitar el entendimiento entre los<br />
diferentes profesionales <strong>de</strong> la donación y <strong>de</strong>l trasplante favoreciendo y promoviendo tanto el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> documentos<br />
<strong>de</strong> consenso como el acuerdo entre los profesionales en los criterios <strong>de</strong> distribución <strong>de</strong> órganos (tanto clínicos<br />
como geográficos). Por último, la ONT, como organismo técnico <strong>de</strong>l Ministerio <strong>de</strong> Sanidad y Consumo,<br />
también realiza informes y normativas para la Administración.<br />
La formación continuada también ha sido una constante preocupación <strong>de</strong> la ONT, ya que una mejor formación<br />
<strong>de</strong> los profesionales redundará en una mayor y mejor actividad <strong>de</strong> donación y trasplante.<br />
La información y difusión sobre la donación y el trasplante se lleva a cabo a través <strong>de</strong> un teléfono <strong>de</strong> 24 horas<br />
al día durante todo el año, abierto a todos los agentes que tienen relación con el proceso <strong>de</strong> donación y trasplante:<br />
pacientes, profesionales, administración, medios <strong>de</strong> comunicación o público en general.<br />
Estructura <strong>de</strong> la Coordinación <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong><br />
Hay que distinguir tres niveles en la estructura <strong>de</strong> coordinación <strong>de</strong> trasplantes <strong>de</strong> nuestro país: el nivel nacional,<br />
el autonómico y el local (Figura 3).<br />
Coordinación <strong>Nacional</strong>. La coordinación nacional viene representada por la figura <strong>de</strong>l Coordinador <strong>Nacional</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong>, que actúa como nexo <strong>de</strong> unión entre los diferentes agentes implicados en el proceso <strong>de</strong> donación<br />
y trasplante. En esta labor el Coordinador <strong>Nacional</strong> se encuentra apoyado por la oficina <strong>de</strong> la Organización<br />
<strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong> (Figura 4).<br />
Coordinación Autonómica. La coordinación autonómica esta estructurada alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> la figura <strong>de</strong>l<br />
Coordinador Autonómico <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong>. Este coordinador juega el mismo papel que el coordinador nacional<br />
pero a nivel <strong>de</strong> las diferentes Comunida<strong>de</strong>s Autónomas <strong>de</strong> nuestro país. A<strong>de</strong>más, los 17 coordinadores autonó-<br />
18<br />
PERSPECT<strong>IV</strong>A DE LOS TRASPLANTES EN EL S. XXI — Blanca Miranda Serrano
micos junto con el coordinador nacional constituyen la Comisión Permanente <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong>, <strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong>l<br />
Consejo Interterritorial y responsables últimos <strong>de</strong> la planificación y actividad <strong>de</strong> extracción y trasplante <strong>de</strong> órganos<br />
y tejidos. Esta comisión permanente <strong>de</strong> trasplantes tiene dos subcomisiones <strong>de</strong> capital importancia: la subcomisión<br />
<strong>de</strong> conflictos y la <strong>de</strong> transparencia. La primera es la encargada <strong>de</strong> resolver cualquier conflicto en relación<br />
con la actividad extractora o implantadora mientras que la segunda subcomisión se encarga <strong>de</strong> auditar periódicamente<br />
la labor <strong>de</strong> coordinación y distribución que realiza la ONT para mantener la transparencia y credibilidad<br />
<strong>de</strong>l sistema.<br />
Coordinación Hospitalaria. El coordinador hospitalario <strong>de</strong> trasplantes es el verda<strong>de</strong>ro motor <strong>de</strong> la donación,<br />
ya que él es el catalizador y responsable <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> donación en su hospital. El perfil <strong>de</strong> los coordinadores<br />
<strong>de</strong> trasplantes aparece recogido en la Tabla 4.<br />
Existe cierta controversia en cuanto a la estructura <strong>de</strong> la coordinación <strong>de</strong> trasplantes. Así parece ser que la distribución<br />
<strong>de</strong> órganos se lleva a cabo <strong>de</strong> una forma más eficiente cuanto mayor es el número <strong>de</strong> posibles candidatos<br />
a trasplante: The larger the pool, the better the match (6,7). Los pacientes más urgentes, los receptores con<br />
más dificulta<strong>de</strong>s (niños, pacientes hiperinmunizados, etc.) y otras situaciones comprometidas, no pue<strong>de</strong>n ser<br />
solucionadas con eficacia si se trabaja en el ámbito <strong>de</strong> una organización pequeña. Sin embargo, con respecto a<br />
la eficacia en las tasas <strong>de</strong> donación <strong>de</strong> órganos, los datos publicados apuntan en sentido diferente: las organizaciones<br />
más pequeñas parecen más eficientes, probablemente porque tienen un mejor conocimiento <strong>de</strong> los factores<br />
que afectan localmente a los programas <strong>de</strong> donación, porque tienen una mayor agilidad a la hora <strong>de</strong> <strong>de</strong>tectar<br />
problemas y más posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> actuar para solventarlos (1-7). Por esto, seria conveniente tratar <strong>de</strong> combinar<br />
los beneficios <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r tener un gran pool <strong>de</strong> pacientes en lista <strong>de</strong> espera con una alta tasa <strong>de</strong> donación<br />
<strong>de</strong> órganos.<br />
Coordinación <strong>de</strong> las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> donación y trasplantes: Gestión <strong>de</strong> las alarmas <strong>de</strong> donación<br />
El proceso <strong>de</strong> donación y trasplante tiene lugar habitualmente en hospitales diferentes y geográficamente<br />
separados. Este proceso requiere un sinfín <strong>de</strong> arreglos intra y extrahospitalarios, una cuidadosa selección <strong>de</strong><br />
receptores, un impecable manejo <strong>de</strong> las listas <strong>de</strong> espera y unos criterios <strong>de</strong> distribución que reflejen el consenso<br />
<strong>de</strong> todos los participantes y a<strong>de</strong>más se apliquen con rigurosidad. La Coordinación <strong>de</strong> la logística <strong>de</strong>l trabajo intrahospitalario<br />
y <strong>de</strong> los transportes entre centros <strong>de</strong>be funcionar como un reloj. El sistema que da soporte a todo este<br />
entramado <strong>de</strong>be estar preparado y perfectamente engrasado para actuar 24 horas sobre 24.<br />
En nuestro país la ONT participa en la coordinación <strong>de</strong> las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> donación y trasplante <strong>de</strong> los donantes<br />
multiorgánicos; a<strong>de</strong>más en aquellos casos en los se trata <strong>de</strong> un hospital sin capacidad para realizar una extracción<br />
o siempre que se requiera la colaboración <strong>de</strong> la ONT. De esta forma, el coordinador hospitalario se pone en<br />
contacto con la oficina <strong>de</strong> la ONT (o la oficina <strong>de</strong> la OCATT si es <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l territorio catalán) y comunica todos<br />
los datos <strong>de</strong>l donante, que son anotados en un dossier <strong>de</strong> cada caso que incluye una hoja <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncias en la que<br />
se anotan todos y cada uno <strong>de</strong> los pasos que se van dando y el tiempo en el que se dan.<br />
El proceso que se sigue aparece en la Figura 5, <strong>de</strong> tal forma que una vez conocidos los datos <strong>de</strong>l donante y<br />
en función <strong>de</strong> los criterios <strong>de</strong> distribución que veremos mas a<strong>de</strong>lante, se realizan las ofertas pertinentes y se<br />
ponen en marcha los operativos <strong>de</strong> transporte mas a<strong>de</strong>cuados. El proceso acaba con la realización <strong>de</strong>l trasplante<br />
y la exclusión <strong>de</strong>l paciente trasplantado <strong>de</strong> la lista <strong>de</strong> espera.<br />
Criterios <strong>de</strong> distribución:<br />
Los criterios <strong>de</strong> distribución son la piedra angular <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> donación y trasplante, ya que sobre ellos se<br />
apoya la credibilidad <strong>de</strong> éste. Estos criterios persiguen dos objetivos: en primer lugar lograr una mayor eficiencia<br />
en la utilización <strong>de</strong> órganos, esto es, obtener el mayor número posible <strong>de</strong> órganos viables optimizando los<br />
recursos y en segundo lugar mantener la equidad en la actividad trasplantadora, esto es, que todos los pacientes<br />
que se encuentren en condiciones semejantes tengan las mismas posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> recibir un trasplante.<br />
Es evi<strong>de</strong>nte que el sistema <strong>de</strong>be ser trasparente para po<strong>de</strong>r tolerar los márgenes no <strong>de</strong>seados <strong>de</strong> largas <strong>de</strong>moras<br />
y mortalidad en tiempos <strong>de</strong> espera.<br />
En nuestro país, los criterios <strong>de</strong> distribución son <strong>de</strong> dos tipos: clínicos y geográficos; los primeros son <strong>de</strong>terminados<br />
por los equipos <strong>de</strong> trasplante y sus características aparecen en la Tabla 5 y los segundos se <strong>de</strong>ci<strong>de</strong>n en<br />
PERSPECT<strong>IV</strong>A DE LOS TRASPLANTES EN EL S. XXI — Blanca Miranda Serrano 19
la Comisión Permanente <strong>de</strong> trasplantes y <strong>de</strong>terminan, a igualdad <strong>de</strong> criterios clínicos, como se distribuyen los<br />
órganos entre los diferentes centros <strong>de</strong>l país.<br />
En concreto y <strong>de</strong>ntro ya <strong>de</strong> los criterios <strong>de</strong> distribución geográfica, la primera consi<strong>de</strong>ración que hay que hacer<br />
es que la urgencia se consi<strong>de</strong>ra prioridad nacional, <strong>de</strong> tal forma que ante la existencia <strong>de</strong> una urgencia, ésta tiene<br />
prioridad para el primer órgano generado en todo el territorio nacional. Sin embargo, cuando no existen urgencias,<br />
ante un órgano generado tiene prioridad el hospital que lo ha generado; si este hospital no presenta ningún<br />
receptor a<strong>de</strong>cuado, la oferta pasa al resto <strong>de</strong> los hospitales <strong>de</strong> la ciudad y si en estos hospitales no hay ningún<br />
receptor a<strong>de</strong>cuado la oferta va saltando las diferentes «órbitas» <strong>de</strong> comunidad autónoma, zona y estado nacional<br />
(Figura 6).<br />
Actividad <strong>de</strong> donación y trasplante en España<br />
Actividad <strong>de</strong> donación y trasplante. Durante el año 2001 nuestro país ha tenido una tasa <strong>de</strong> 34 donantes pmp,<br />
y cerca <strong>de</strong> 3500 trasplantes <strong>de</strong> órganos sólidos realizados, <strong>de</strong> los cuales cerca <strong>de</strong> 2000 han sido renales, cerca <strong>de</strong><br />
1000 hepáticos, 341 cardiacos y 143 <strong>de</strong> pulmón (Figuras 7, 8 y 9).<br />
Características <strong>de</strong> los donantes. Des<strong>de</strong> que se iniciaron los primeros programas <strong>de</strong> trasplante las características<br />
<strong>de</strong> los donantes que han aportado sus órganos han ido cambiando hasta la actualidad, así se observa cómo se<br />
ha incrementado la edad y cómo ya más <strong>de</strong>l 30% <strong>de</strong> nuestros donantes tienen más <strong>de</strong> 60 años y el 12% tienen<br />
más <strong>de</strong> 70 años (Figuras 10 y 11). Por otro lado, la causa más frecuente se ha invertido siendo en la actualidad<br />
mas frecuentes los donantes que fallecen por hemorragia cerebral que los que lo hacen por un acci<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> tráfico<br />
(Figura 12).<br />
La distribución <strong>de</strong> los grupos sanguíneos en la población general española se mantiene en niveles estándar <strong>de</strong>:<br />
44% grupo A, 43,7% grupo 0, 8,7% grupo B y 3,5% grupo AB, sin embargo, en los donantes <strong>de</strong> órganos para<br />
trasplante la distribución no se correspon<strong>de</strong> con lo anteriormente expuesto (Figura 13). Ello, sumado a la utilización<br />
<strong>de</strong> órganos <strong>de</strong> donantes <strong>de</strong> grupo sanguíneo 0 para receptores <strong>de</strong> otros grupos sanguíneos, hace que haya<br />
muchos más pacientes <strong>de</strong>l grupo 0 acumulados en lista <strong>de</strong> espera y que el tiempo que esperan sea mayor.<br />
Garantía <strong>de</strong> Calidad en la donación. Des<strong>de</strong> la puesta en marcha <strong>de</strong>l programa <strong>de</strong> Garantía <strong>de</strong> Calidad en la<br />
donación hemos podido ir conociendo <strong>de</strong> una forma mas precisa en que pasos <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> donación se van<br />
«perdiendo» los donantes; así es <strong>de</strong> <strong>de</strong>stacar que en el año 2001 el 13% <strong>de</strong> las muertes en UCI eran muertes encefálicas,<br />
y que <strong>de</strong> <strong>de</strong> estas algo mas <strong>de</strong> la mitad se perdieron durante el proceso <strong>de</strong> donación. Los motivos <strong>de</strong> estas<br />
perdidas aparecen en la Tabla 6.<br />
Donación <strong>de</strong> vivo. La donación <strong>de</strong> vivo sigue siendo en España testimonial, tan sólo un 1% <strong>de</strong> los trasplantes<br />
renales que se realizan al cabo <strong>de</strong>l año son <strong>de</strong> donante vivo, porcentaje que resulta claramente inferior a la <strong>de</strong><br />
otros países, y es muy escaso el número <strong>de</strong> trasplantes hepáticos. Sin ánimo <strong>de</strong> realizar una promoción abierta,<br />
pero con la intención <strong>de</strong> presentar la realidad <strong>de</strong> las posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l trasplante <strong>de</strong> vivo en España, se han redactado<br />
recientemente, en colaboración con los profesionales, dos documentos sobre el particular, uno <strong>de</strong>dicado al<br />
trasplante renal y otro al hepático, que recogen la realidad <strong>de</strong> los procedimientos, la normativa que <strong>de</strong>ben seguir<br />
y las posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> indicación y resultados (8).<br />
Donación en asistolia. En 1999, un total <strong>de</strong> 32 donantes (2,3%) <strong>de</strong>l total fueron donantes en asistolia. Los<br />
órganos obtenidos en estas circunstancias han <strong>de</strong>mostrado ser órganos viables. Su funcionamiento y supervivencia<br />
son superponibles a medio y largo plazo a los obtenidos en donantes en muerte encefálica (9). La Figura 14<br />
resume la evolución <strong>de</strong> la donación en asistolia en los últimos años. En nuestro país, este procedimiento fue objeto<br />
<strong>de</strong> un documento <strong>de</strong> consenso, y más recientemente <strong>de</strong> su inclusión <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l nuevo marco legal (10).<br />
Negativas familiares. Las negativas familiares se han situado en el año 2001 en el 23,4% (Figura 15), existiendo<br />
gran<strong>de</strong>s diferencias entre las distintas Comunida<strong>de</strong>s Autónomas<br />
Pacientes en tratamiento sustitutivo. La evolución <strong>de</strong> la lista <strong>de</strong> espera renal y <strong>de</strong>l número <strong>de</strong> injertos funcionantes<br />
aparece en las Figuras 16 y 17. Hay que señalar que estos datos son lo que la ONT recoge en una encuesta<br />
a las unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> trasplante renal y Servicios <strong>de</strong> Salud <strong>de</strong> las CCAA. En absoluto se trata <strong>de</strong> un registro en<br />
regla, pero probablemente no sean datos muy alejados <strong>de</strong> la realidad.<br />
20<br />
PERSPECT<strong>IV</strong>A DE LOS TRASPLANTES EN EL S. XXI — Blanca Miranda Serrano
Bibliografía<br />
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Real Decreto 2070/1999, <strong>de</strong> 30 <strong>de</strong> diciembre, por el que se regulan las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> obtención y utilización<br />
clínica <strong>de</strong> órganos humanos y la coordinación territorial en materia <strong>de</strong> donación y trasplante <strong>de</strong> órganos<br />
y tejidos.<br />
Real Decreto 411/1996,. <strong>de</strong> 1 <strong>de</strong> marzo, por el que se regulan las activida<strong>de</strong>s relativas a la utilización <strong>de</strong> tejidos<br />
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2000; 1: 8-21.<br />
ALVAREZ, J.; SÁNCHEZ, A.; DEL BARRIO, R.; PRATS, M. D.;, TORRENTE, J.; ILLESCAS, M.L.; MATEOS, P.;<br />
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por la ONT y el CI. Ed. Complutense. Madrid, Feb 2000, pp.: 53-72.<br />
PERSPECT<strong>IV</strong>A DE LOS TRASPLANTES EN EL S. XXI — Blanca Miranda Serrano 21
Figura 1. El proceso <strong>de</strong> donación y trasplante<br />
22<br />
Figuras<br />
Proceso <strong>de</strong> Donación y Trasplante<br />
Sociedad<br />
Trasplante y /o<br />
Almacenaje<br />
Sociedad<br />
Extracción <strong>de</strong>l<br />
Organo o tejido<br />
Detección<br />
Donante<br />
Potencial<br />
Profesionales<br />
Trasplante<br />
Factores<br />
Organizativos<br />
Profesionales<br />
Donación<br />
Figura 2. Tasas <strong>de</strong> donación (pmp) en España y en otros países<br />
40<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Valoración<br />
<strong>de</strong>l Donante<br />
Autorización<br />
Legal<br />
1997 1998 1999 2000 2001<br />
PERSPECT<strong>IV</strong>A DE LOS TRASPLANTES EN EL S. XXI — Blanca Miranda Serrano<br />
Confirmación <strong>de</strong><br />
Muerte Cerebral<br />
Manejo <strong>de</strong>l<br />
donante<br />
Confirmación Legal<br />
Muerte Cerebral<br />
Consentimiento<br />
Familiar<br />
USA CAN AUS POL GRE ITA SWI HUT UK ET FRA POR ESP
Figura 3. Estructura <strong>de</strong> la Coordinación <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong><br />
Figura 4. La Coordinación <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong><br />
Agentes<br />
Sociales<br />
prensa<br />
asociación <strong>de</strong><br />
enfermos<br />
iglesia<br />
judicatura<br />
otras entida<strong>de</strong>s<br />
Población<br />
General<br />
ONT<br />
Coordinación<br />
nacional<br />
Administración<br />
Autonómica<br />
Coordinación<br />
regional<br />
Administración<br />
Central<br />
Profesionales<br />
tx riñón<br />
tx corazón<br />
tx pulmón<br />
tx hígado<br />
coordinadores tx<br />
Coordinación<br />
local<br />
PERSPECT<strong>IV</strong>A DE LOS TRASPLANTES EN EL S. XXI — Blanca Miranda Serrano 23
Figura 5. La coordinación <strong>de</strong> las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> extracción y trasplante<br />
Figura 6. Criterios <strong>de</strong> distribución geográficos<br />
URGENCIA: PRIORIDAD<br />
NACIONAL<br />
24<br />
BÚSQUEDA Y<br />
OFERTA<br />
Donante<br />
Oficina <strong>de</strong><br />
Coordinación<br />
Datos <strong>de</strong>l<br />
donante<br />
Búsqueda <strong>de</strong>l<br />
receptor<br />
Oferta <strong>de</strong><br />
órganos<br />
Desplazamientos<br />
Exclusión<br />
receptores<br />
EXTRANJERO<br />
PERSPECT<strong>IV</strong>A DE LOS TRASPLANTES EN EL S. XXI — Blanca Miranda Serrano<br />
H<br />
H1<br />
H3<br />
H2<br />
CIUDAD<br />
CCAA<br />
H1<br />
H2<br />
H4<br />
H5<br />
ZONA<br />
H2<br />
H6<br />
ESTADO<br />
H4<br />
H5<br />
Datos<br />
clínicos y<br />
bioquímicos<br />
Criterios <strong>de</strong><br />
distribución<br />
H2<br />
H8<br />
H3<br />
H4<br />
H6
Figura 7. Actividad <strong>de</strong> donación<br />
1600<br />
1400<br />
1200<br />
1000<br />
800<br />
600<br />
400<br />
200<br />
0<br />
14,3<br />
550<br />
17,8<br />
687<br />
21,7 22,6<br />
20,2<br />
778<br />
Figura 8. Actividad <strong>de</strong> Trasplante<br />
2000<br />
1500<br />
1000<br />
500<br />
0<br />
Número<br />
Tasa (PMP)<br />
832 869<br />
25<br />
960<br />
27<br />
26,8<br />
29<br />
31,5<br />
1037 1032 1155 1250<br />
33,6<br />
1334<br />
33,9 32,5<br />
1345 1335<br />
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001<br />
1800<br />
1861<br />
1707<br />
1633<br />
1492 1488<br />
1371 1996 2023<br />
1938 1924<br />
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001<br />
1000<br />
900<br />
800<br />
700<br />
600<br />
500<br />
400<br />
300<br />
200<br />
100<br />
0<br />
412<br />
468 495<br />
PERSPECT<strong>IV</strong>A DE LOS TRASPLANTES EN EL S. XXI — Blanca Miranda Serrano 25<br />
614<br />
40<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
698 700<br />
790<br />
899<br />
960 954 972<br />
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Figura 8. Actividad <strong>de</strong> Trasplante (cont.)<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
350<br />
300<br />
250<br />
200<br />
150<br />
100<br />
50<br />
0<br />
26<br />
9<br />
232 254<br />
287 292 278 282<br />
318<br />
349 336 353 341<br />
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001<br />
19 21<br />
26 24<br />
16<br />
24 24 27 28<br />
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001<br />
160<br />
140<br />
120<br />
100<br />
PERSPECT<strong>IV</strong>A DE LOS TRASPLANTES EN EL S. XXI — Blanca Miranda Serrano<br />
21<br />
48<br />
60<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
6<br />
11<br />
20<br />
36<br />
45<br />
76<br />
108<br />
128<br />
133 138 143<br />
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001<br />
2500<br />
2000<br />
1500<br />
1000<br />
500<br />
0<br />
770<br />
603<br />
477<br />
390<br />
272<br />
197 207<br />
1068<br />
1437<br />
1797<br />
2270 2287 2288<br />
2094<br />
209<br />
1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 200
Figura 9. Trasplante <strong>de</strong> tejidos<br />
2500<br />
2000<br />
1500<br />
1000<br />
500<br />
0<br />
2035<br />
2224<br />
2367 2317<br />
2500<br />
1996 1997 1998 1999 2000<br />
Figura 10. Edad (media y d.e.) <strong>de</strong> los donantes<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
4000<br />
3000<br />
2000<br />
1000<br />
0<br />
2830<br />
3372<br />
3801<br />
4027<br />
4442<br />
1996 1997 1998 1999 2000<br />
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001<br />
Niños (15años) Global<br />
PERSPECT<strong>IV</strong>A DE LOS TRASPLANTES EN EL S. XXI — Blanca Miranda Serrano 27
Figura 11. Donantes por grupos <strong>de</strong> edad<br />
28<br />
60<br />
100%<br />
80%<br />
60%<br />
40%<br />
20%<br />
0%<br />
1992 1993 1994 1994 1996 1997 1998 1999 2000 2001<br />
>60 10 11,5 17 20,5 22 28 27 30,3 31,3 33,9<br />
45-60 años 21 31,5 28 30 27,6 25,8 27,1 26,5 28,1 20,4<br />
30-45 años 25 20,5 23 20 19,8 21,9 19,4 19,2 17,1 16,3<br />
15-30 años 34 27 23 22,5 22,8 19,5 20,5 19,6 19,6 17,8<br />
Figura 13. Distribución <strong>de</strong> grupos sanguíneos en los donantes (en porcentaje)<br />
46%<br />
3%<br />
Figura 14. Donación en asistolia<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
28<br />
8%<br />
35 35<br />
O A AB B<br />
43<br />
36<br />
32 32<br />
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000<br />
43%<br />
PERSPECT<strong>IV</strong>A DE LOS TRASPLANTES EN EL S. XXI — Blanca Miranda Serrano 29
Figura 15. Negativas familiares<br />
30<br />
11,1<br />
Figura 16. Lista <strong>de</strong> espera renal<br />
6000<br />
5000<br />
4000<br />
3000<br />
2000<br />
1000<br />
0<br />
5593<br />
Número total <strong>de</strong> negativas familiares: 438 (23,4%)<br />
33,6<br />
5151 5097<br />
PERSPECT<strong>IV</strong>A DE LOS TRASPLANTES EN EL S. XXI — Blanca Miranda Serrano<br />
16,6<br />
40,4<br />
23,8<br />
28,8<br />
17,2<br />
50<br />
21,2<br />
42,2<br />
13,5<br />
4603 4467 4444<br />
8,7<br />
27,5<br />
20,9<br />
18,3<br />
Total <strong>de</strong>l Estado= 23,4<br />
22<br />
36,4<br />
4035 3850 3922 3986 4014<br />
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Figura 17. Injertos renales funcionantes<br />
16000<br />
14000<br />
12000<br />
10000<br />
8000<br />
6000<br />
4000<br />
2000<br />
0<br />
1975 1985 2000<br />
PERSPECT<strong>IV</strong>A DE LOS TRASPLANTES EN EL S. XXI — Blanca Miranda Serrano 31
Tablas<br />
Tabla 1. Elementos <strong>de</strong> un sistema para la donación y el trasplante<br />
1. Aspectos sociales: concienciación <strong>de</strong> la sociedad a favor <strong>de</strong> la donación<br />
2. Capacitación técnica:<br />
- Detección y mantenimiento <strong>de</strong>l donante: Coordinadores <strong>de</strong> trasplantes e Intensivistas<br />
- Trasplante: Equipos <strong>de</strong> trasplante (cirujanos, anestesistas y especialistas en el post-trasplante)<br />
3. Aspectos legales: Marco legal propicio a la donación<br />
4. Aspectos organizativos: Organización a<strong>de</strong>cuada para que el sistema funcione <strong>de</strong> la forma mas eficiente<br />
posible<br />
Tabla 2. Principales aspectos <strong>de</strong>l RD <strong>de</strong> extracción e implante <strong>de</strong> órganos para trasplante <strong>de</strong> 1999<br />
- Actualización <strong>de</strong>l diagnóstico y certificación <strong>de</strong> la muerte (muerte encefálica y por parada cardiorrespiratoria)<br />
- Consentimiento para la donación (<strong>de</strong> donante cadáver y <strong>de</strong> donante vivo)<br />
- Confi<strong>de</strong>ncialidad <strong>de</strong> los datos, ajustándose a la legislación vigente<br />
- Gestión <strong>de</strong>l proceso donación-extracción- implante<br />
- Denuncia <strong>de</strong> cualquier forma <strong>de</strong> comercio <strong>de</strong> órganos<br />
- Estructura <strong>de</strong> la Coordinación en la donación y el trasplante<br />
Tabla 3. Funciones <strong>de</strong> la ONT<br />
32<br />
Se<strong>de</strong>:<br />
Sinesio Delgado, 8 28029 Madrid<br />
Teléfono: (91) 314 24 06 (12 Líneas) Fax: (91) 314 29 69/2956<br />
Personal:<br />
Coordinador <strong>Nacional</strong><br />
Profesionales Sanitarios: 5 médicos, 9 enfermeros<br />
Auxiliares administrativos: 6<br />
Horario:<br />
24 Horas al día (durante todo el año)<br />
PERSPECT<strong>IV</strong>A DE LOS TRASPLANTES EN EL S. XXI — Blanca Miranda Serrano
Funciones:<br />
1. Coordinación <strong>de</strong>l proceso donación-trasplante:<br />
- Coordinación extrahospitalaria <strong>de</strong> extracciones multiorgánicas<br />
- Coordinación <strong>de</strong>l transporte aéreo/terrestre <strong>de</strong> equipos <strong>de</strong> trasplante y órganos para trasplante.<br />
- Actualización y mantenimiento <strong>de</strong> las listas <strong>de</strong> espera para trasplante <strong>de</strong> hígado, corazón y pulmón.<br />
- Cooperación en intercambios renales.<br />
- Cooperación en el transporte <strong>de</strong> enfermos si se precisa.<br />
- Canalización <strong>de</strong> informes <strong>de</strong> pacientes para evaluación pretrasplante.<br />
- Canalización <strong>de</strong> solicitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> piezas óseas u otros tejidos.<br />
- Canalización <strong>de</strong> informes Búsquedas <strong>de</strong> Donante <strong>de</strong> MO<br />
2. Registro y elaboración <strong>de</strong> datos estadísticos:<br />
- Recogida <strong>de</strong> datos sobre la actividad extractora y trasplantadora.<br />
- Análisis estadístico <strong>de</strong> los mismos.<br />
- Registros <strong>de</strong> los operativos <strong>de</strong> extracción e implante<br />
- Registro <strong>de</strong> las ofertas <strong>de</strong> órganos realizadas<br />
- Estudios multicéntricos y proyectos <strong>de</strong> investigación.<br />
3. Normativas e Informes:<br />
- Elaboración <strong>de</strong> cualquier informe técnico relacionado directa o indirectamente con los trasplantes <strong>de</strong><br />
órganos y tejidos y progenitores hematopoyéticos, solicitado por las autorida<strong>de</strong>s sanitarias competentes.<br />
- Promoción <strong>de</strong> Acuerdos y Consensos.<br />
- Criterios territoriales y clínicos <strong>de</strong> distribución <strong>de</strong> órganos<br />
- Colaboración en los registros <strong>de</strong> trasplantes<br />
4. Formación Continuada:<br />
- Disponibilidad <strong>de</strong> material informativo, didáctico y <strong>de</strong> trabajo sobre donación-trasplante<br />
- Desarrollo y difusión <strong>de</strong> material audiovisual<br />
- Promoción y <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> cursos post-grado y universitarios <strong>de</strong> verano<br />
- Desarrollo <strong>de</strong> curso específicos:<br />
- Coordinación <strong>de</strong> trasplante<br />
- Relación con los medios <strong>de</strong> comunicación<br />
- Gestión <strong>de</strong> unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> coordinación <strong>de</strong> trasplantes<br />
- Entrevista y comunicación <strong>de</strong> malas noticias a las familias (EDEPH)<br />
- Revista Española <strong>de</strong> Trasplante<br />
- Newsletter Transplant<br />
5. Información y difusión:<br />
- Sobre actividad trasplantadora y temas <strong>de</strong> interés sanitario a:<br />
· Administraciones sanitarias<br />
· Coordinadores <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong>.<br />
· Profesionales <strong>de</strong>l trasplante.<br />
· Organizaciones europeas y americanas <strong>de</strong> trasplantes.<br />
· Asociaciones <strong>de</strong> enfermos.<br />
- Información al público en general:<br />
· Campañas <strong>de</strong> sensibilización social<br />
· Emisión <strong>de</strong> tarjetas <strong>de</strong> donantes.<br />
· Información telefónica sobre cualquier duda acerca <strong>de</strong> la donación<br />
y los trasplantes (24 h. al día)<br />
PERSPECT<strong>IV</strong>A DE LOS TRASPLANTES EN EL S. XXI — Blanca Miranda Serrano 33
Tabla 4. Perfil <strong>de</strong>l coordinador hospitalario <strong>de</strong> trasplantes<br />
- Cualificación: Médicos/Enfermeras<br />
- Origen: Intensivos/Nefrología<br />
- Depen<strong>de</strong>ncia: Dirección médica/enfermería<br />
- Funciones:<br />
· Detección <strong>de</strong> donantes<br />
· Soporte logístico al proceso <strong>de</strong> donación<br />
· Mantenimiento <strong>de</strong>l donante<br />
· Relación medios <strong>de</strong> comunicación y agentes sociales<br />
Tabla 5. Criterios <strong>de</strong> distribución clínicos<br />
Urgencia/electivo<br />
Grupo sanguíneo<br />
Peso<br />
Enfermedad <strong>de</strong> base<br />
Tabla 6. Programa <strong>de</strong> Control <strong>de</strong> Calidad <strong>de</strong>l Proceso <strong>de</strong> Donación. Porcentaje <strong>de</strong> muertes encefálicas<br />
y <strong>de</strong> pérdidas <strong>de</strong> posibles donantes sobre el total <strong>de</strong> muertes encefálicas<br />
1999 2000 2001<br />
Hospitales que han remitido datos 67 68 94<br />
Éxitus en U.C. 10.706 12.737 15.657<br />
Muertes Encefálicas 1.387 1.557 2.042<br />
% M.E. / Éxitus en U.C. (Capacidad Generadora) 13,0% 12,2% 13,0%<br />
% Perdidas durante el proceso/ M.E. 51,3% 53,9% 51,7%<br />
% M.E. No Comunicadas a la Coordinación <strong>de</strong> Tx 3% 2,6% 3,5%<br />
No comunicadas por «escape» 1,7% 1,5% 1,5%<br />
No comunicadas por C.I. Médica a<strong>de</strong>cuada 1,2% 0,8% 1,6%<br />
No comunicadas por Problemas <strong>de</strong> Mantenimiento 0,1% 0,2% 0,4%<br />
% Contraindicaciones Médicas / M.E. (Incluye no comunicadas) 27,4% 30,5% 30,1%<br />
% Problemas <strong>de</strong> Mantenimiento / M.E. (Incluye no comunicados) 4% 2,4% 2,4%<br />
% Negativas Familiares / M.E. 16,4% 17,4% 16,1%<br />
% Negativas judiciales / M.E. 0,1% 0,4% 0,3%<br />
% No confirmación <strong>de</strong>l diagnóstico legal <strong>de</strong> M.E. / M.E. 0,4% 0,2% 0,1%<br />
% Ausencia <strong>de</strong> receptor a<strong>de</strong>cuado / M.E. 0,6% 0,7% 0,8%<br />
% Problemas organizativos - logísticos / M.E. 0,7% 0,7% 0,4%<br />
% Donantes reales / M.E. (Efectividad Global) 48,7% 46,1% 48,3%<br />
34<br />
PERSPECT<strong>IV</strong>A DE LOS TRASPLANTES EN EL S. XXI — Blanca Miranda Serrano
Q<br />
2. GESTIÓN CLÍNICA Y PROCESO DE CUIDADOS<br />
AL PACIENTE TRASPLANTADO<br />
ROSA ALONSO NATES<br />
Supervisora Nefrología. H. M. <strong>de</strong> Val<strong>de</strong>cilla. Santan<strong>de</strong>r<br />
uiero en primer lugar expresar mi agra<strong>de</strong>cimiento a Ana Rochera: ¡Mira que llamarme «maestra»!. Solo el<br />
corazón ha podido moverle a llamarme así. También agra<strong>de</strong>zco a Puri su apuesta ciega: «Si Ana lo dice,<br />
tiene que venir». Mi primera intención fue <strong>de</strong>cir que no, prefiero que se oiga a los nuevos. Pero acepté porque<br />
me pareció una oportunidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>cir en su tierra que «la maestra es Ella». Yo tengo que agra<strong>de</strong>cerle a Ana el profundo<br />
respeto que has hecho que fuera se le tenga a la enfermería española. Cuando en un foro nacional o internacional<br />
Ana levanta la mano, se hace el silencio. Seguro que tiene algo importante que <strong>de</strong>cir.<br />
Mi grupo y yo misma <strong>de</strong>s<strong>de</strong> siempre nos hemos i<strong>de</strong>ntificado con Valencia, cuna <strong>de</strong> buenos enfermeros: sin<br />
Joses, Encarnas y Anas, la Nefrología española no se que hubiéramos hecho.<br />
Voy a <strong>de</strong>cir lo que yo siento <strong>de</strong> nuestra profesión y <strong>de</strong> estar al lado <strong>de</strong> los pacientes. Desglosaré la charla en<br />
la historia <strong>de</strong> los trasplantes y la aportación <strong>de</strong> la enfermería.<br />
Gestión, <strong>de</strong>l latín gestio-gestionae, según el diccionario «Acción y efecto <strong>de</strong> gestionar, acción o efecto <strong>de</strong><br />
administrar, <strong>de</strong> negocio. Cuasi contrato que se origina por el cuidado <strong>de</strong> los intereses ajenos, sin mandato <strong>de</strong> su<br />
dueño».<br />
Sin rizar el rizo, me quedo con las palabras clave para enfermería: Acción o efecto <strong>de</strong> administrar el cuidado<br />
ajeno.<br />
Destaco «cuidado» porque es la raíz <strong>de</strong> don<strong>de</strong> parten todas las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la enfermería asistencial, porque<br />
si no, atendiendo a la raíz lingüística voy a hacer un esbozo <strong>de</strong> gestión clínica. Primero Voy a entrar en lo<br />
que se entien<strong>de</strong> por Gestión Clínica. Después centraré mi charla en todo lo que hacemos las enfermeras, aunque<br />
no esté bien <strong>de</strong>finido.<br />
Gestión Clínica «utilización a<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong> los recursos humanos profesionales, tecnológicos y organizativos<br />
para el mayor bien <strong>de</strong> los enfermos». Como no pue<strong>de</strong> ser <strong>de</strong> otra manera se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>finir en términos <strong>de</strong><br />
Efectividad y Eficiencia; esto si sería un <strong>de</strong>seo. Hoy en día, a mi modo <strong>de</strong> ver, los sistemas <strong>de</strong> gestión, están mas<br />
encaminados a intereses <strong>de</strong> los grupos que al bienestar <strong>de</strong> los<br />
pacientes…Si que seria bueno garantizar un cuidado uniforme.<br />
Se llamen procesos, cuidados o como quiera que se llamen,<br />
está claro que la enfermería tenemos que unificar nuestro lenguaje<br />
para que podamos afrontar todos nuestros retos y responsabilida<strong>de</strong>s,<br />
siendo conscientes que lo único que se pue<strong>de</strong> gestionar son<br />
los cuidados.<br />
Los gestores dicen que la Gestión Clínica tiene que sustentarse<br />
en la orientación clínica al <strong>de</strong>l proceso asistencial. Se trata <strong>de</strong><br />
sistematizar para po<strong>de</strong>r hacer predicciones. Se lleva a cabo por<br />
medio <strong>de</strong> la sistematización <strong>de</strong> los procesos, los sistemas <strong>de</strong> clasificación<br />
<strong>de</strong> pacientes y los sistemas <strong>de</strong> información. (Fig. 1)<br />
Fig.1.<br />
35
La segunda cosa que dicen es que el fomento <strong>de</strong> auto evaluación con parámetros <strong>de</strong> calidad. Y en tercer lugar<br />
la autonomía <strong>de</strong> gestión con dos componentes básicos: gestión <strong>de</strong> recursos materiales y presupuestos clínicos y<br />
la gestión <strong>de</strong> recursos humanos y cuentas <strong>de</strong> resultados. Esto es como ellos dicen.<br />
Los fundamentos básicos <strong>de</strong> Gestión se basan en los principios <strong>de</strong> la medicina <strong>de</strong> hacer el bien y no hacer el<br />
mal e incorpora otros dos aspectos: la autonomía o auto<strong>de</strong>terminación y la justicia. Dice que un individuo con<br />
capacidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisión y con la suficiente información, es dueño absoluto acerca <strong>de</strong> las <strong>de</strong>cisiones con respecto<br />
a sus cuidados. Yo creo que en medicina como en el amor no hay que <strong>de</strong>cir ni siempre ni nunca.<br />
Por otra parte se introducen también conceptos <strong>de</strong> Equidad y <strong>de</strong> Justicia. Conceptualmente dice que la Gestión<br />
Clínica entronca con estos fundamentos <strong>de</strong> la medicina <strong>de</strong> alcanzar la mayor excelencia en la salud, <strong>de</strong> lograr los<br />
mejores resultados para los pacientes.<br />
Bueno, pues la enfermera que les habla, entien<strong>de</strong> mucho <strong>de</strong> estos conceptos encerrados en estas <strong>de</strong>finiciones,<br />
porque éstas han sido siempre su objetivo y el <strong>de</strong> muchas enfermeras a lo largo <strong>de</strong> estos 30 años y yo creo que<br />
han formado la base para <strong>de</strong>l inicio <strong>de</strong> los programas <strong>de</strong> trasplantes.<br />
No estaban <strong>de</strong>finidos tan claramente los conceptos en términos <strong>de</strong> gestión. Hay una pequeña diferencia en<br />
como lo vemos <strong>de</strong> cómo dicen los gestores sobre la gestión <strong>de</strong> recursos humanos. Las enfermeras gestionamos<br />
lo que se nos encomienda que tenemos que gestionar. Lo que si gestionamos es los conocimientos que en estos<br />
muchos años <strong>de</strong> cuidados a los pacientes trasplantados, que unidos a los avances que se han ido produciendo,<br />
han hecho que nos afiancemos mas en la esencia <strong>de</strong> nuestra profesión que es el cuidar.<br />
Y por lo tanto les voy a hablar <strong>de</strong> cómo hemos sentido nuestra aportación en el cuidado al paciente en nuestro<br />
hospital en estos 27 años que llevamos en la. Desconocíamos la experiencia <strong>de</strong> Lilian, que llevaba varios<br />
años <strong>de</strong> a<strong>de</strong>lanto en este terreno.<br />
Par situarnos un poco, habría que <strong>de</strong>cir que los relatos sobre los orígenes <strong>de</strong>l trasplante han quedado siempre<br />
plasmados en las antiguas tradiciones en manuscritos, en las mitologías griegas, que trasplantaban partes <strong>de</strong> animales<br />
al hombre como algo mágico, en la antigua China, e incluso en las antiguas tradiciones cristianas. Algunas<br />
están plasmadas en numerosas tablas, capiteles y relatos, como el más célebre <strong>de</strong> San Cosme y San Damián y<br />
quiero aquí incorporar el célebre milagro <strong>de</strong> Calanda, atribuido a la Virgen <strong>de</strong>l Pilar, <strong>de</strong> similares características.<br />
Vamos a tener que empezar a hablar <strong>de</strong> él ya que es más nuestro y lo tenemos mas cerca.<br />
Desarrollo <strong>de</strong>l trasplante ha sido posible porque ha habido hombres que han marcado el camino. Las primeras<br />
noticias <strong>de</strong>l Trasplante las proporciona Emerich Ullmann, un cirujano vienés. Pero es con Alexis Carrel<br />
(1875-1944) al que le tengo particular cariño ya que en un libro <strong>de</strong> medicina oficial y medicina herética dijo que<br />
el hombre sería capaz <strong>de</strong> controlar los virus y las bacterias, pero moriría <strong>de</strong> otros dos organismos mas sutiles: la<br />
estupi<strong>de</strong>z y la envidia, y a alguien que <strong>de</strong>s<strong>de</strong> esta perspectiva es capaz <strong>de</strong> <strong>de</strong>cir esto, le tengo simpatía. El dice<br />
ya en 1901 que habían comenzado las investigaciones sobre las técnicas operatorias y las anastomosis vasculares<br />
encaminadas a los trasplantes y en 1914 dijo que la técnica ya estaba y que a partir <strong>de</strong> ahí habría que <strong>de</strong>sarrollar<br />
las técnicas necesarias para controlar las reacciones a los tejidos extraños.<br />
Siguiendo la cronología, Peter 1960, Juan Dosel 1980 y Paul Terasaki i<strong>de</strong>ntificó el HLA y el cultivo mixto <strong>de</strong><br />
linfocitos. Saber que somos distintos, las suturas vasculares, el sistema <strong>de</strong> inmunología y la utilización <strong>de</strong> tratamientos<br />
inmunosupresores como Azatopirina y la Prednisona por Sir Roy Calne, marcaron el inicio <strong>de</strong> los trasplantes.<br />
En el trasplante cardíaco influyó el <strong>de</strong>scubrimiento <strong>de</strong>l corazón artificial hoy circulación extracorpórea<br />
en 1950 por John Gibibon.<br />
A mi modo <strong>de</strong> ver, los logros en este campo <strong>de</strong> la medicina se <strong>de</strong>ben a que hubo personas que creyeron en sus<br />
i<strong>de</strong>as y que otros profesionales creyeron en ellos. La aportación <strong>de</strong> las enfermeras en España ha sido <strong>de</strong>finitiva,<br />
creímos en ellos.<br />
El Trasplante renal es el pionero, el primero se hace en Paris, en el hospital Netker por Jean Hamburguer. Seis<br />
años más tar<strong>de</strong>, el profesor Gil Bernet hace el primer trasplante en Barcelona. En Santan<strong>de</strong>r, cinco años <strong>de</strong>spués<br />
se realizó el primer trasplante renal.<br />
Me voy a centrar en cuales han sido los cambios más importantes que se han producido a lo largo <strong>de</strong> estos 30<br />
años.<br />
Sin lugar a dudas los cambios que han introducido la ciencia y los que han introducido los propios pacientes<br />
y como ya se ha dicho, los que han introducido los donantes y los receptores.<br />
La edad <strong>de</strong> los donantes ha aumentado <strong>de</strong> forma significativa, En el año 1975 los donantes eran jóvenes, ahora<br />
son donantes añosos. En 1975 la causa <strong>de</strong> fallecimiento era acci<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> tráfico, el 2002 son por Acci<strong>de</strong>nte<br />
Vascular Cerebral. Con los receptores suce<strong>de</strong> lo mismo. Esto ha hecho que cambie <strong>de</strong> manera significativa nues-<br />
36<br />
GESTIÓN CLÍNICA Y PROCESO DE CUIDADOS AL PACIENTE TRASPLANTADO — Rosa Alonso Nates
tro comportamiento al lado <strong>de</strong> los pacientes y ha aumentado la morbi-mortalidad, así que po<strong>de</strong>mos afirmar que<br />
los principales cambios son los introducidos por donantes y receptores y los introducidos por el aumento <strong>de</strong> los<br />
Tratamientos inmunosupresores.<br />
A principios <strong>de</strong> los años 60 y 70 no había laboratorios <strong>de</strong> inmunología. Cuando nosotros empezamos, había<br />
tres, uno en Madrid, otro en Barcelona. El <strong>de</strong>l Dr. Andreu, que sabía muchísimo <strong>de</strong> trasplante <strong>de</strong> progenitores<br />
hematopoyéticos, había <strong>de</strong>saparecido. En Santan<strong>de</strong>r, el que más sabía <strong>de</strong> inmunología era el Nefrólogo, el Dr.<br />
Arias que actualmente es nuestro jefe.<br />
Entonces se sabía muy poco <strong>de</strong> HLA, no había laboratorios, no existía ley sobre extracción <strong>de</strong> órganos, los<br />
pacientes no querían trasplantarse. En aquella época, los pacientes que salían <strong>de</strong> diálisis, perdían su puesto en la<br />
máquina, con lo cual quedaban cerca <strong>de</strong> una muerte próxima, por lo que se negaban a intentar trasplantarse.<br />
Bueno pues en la actualidad conocemos <strong>de</strong> sobra todos estos parámetros.<br />
Cronológicamente sería:<br />
Años 60 Irradiación total <strong>de</strong>l receptor (dos <strong>de</strong> nuestros pacientes fueron irradiados)<br />
Años 70 Corticoi<strong>de</strong>s + Azatioprina (Doble terapia)<br />
Años 80 Introducción <strong>de</strong> la Ciclosporina (Triple terapia)<br />
Años 90 Introducción <strong>de</strong> nuevos inmunosupresores.<br />
Anticuerpos monoclonales OKT3<br />
Globulinas antilinfocíticas (ATG)<br />
FK - 506 ó Tracolimus<br />
Micofenolato<br />
Rapamicina<br />
Explosión <strong>de</strong> nuevos inmunosupresores, ninguno sustituye a otros, si no que se suman, se restan…<br />
A ver si se hace un análisis sosegado <strong>de</strong> todo esto, a ver si encontramos alguna solución.<br />
Haber vivido todos estos años a marcado para enfermería los mayores retos, las mayores ilusiones y también,<br />
por que no <strong>de</strong>cirlo, los mayores <strong>de</strong>sencantos. En realidad po<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>cir que la enfermería hemos visto y asistido,<br />
hemos participado <strong>de</strong> numerosos efectos secundarios <strong>de</strong> los inmunosupresores. Nunca ha estado exenta <strong>de</strong><br />
riesgos la utilización <strong>de</strong> los diferentes fármacos.<br />
Resumiendo, en la época <strong>de</strong> los 70<br />
- Trastornos oseo-articulares<br />
- Mayor inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> infecciones bacterianas<br />
- Úlceras gastroduo<strong>de</strong>nales<br />
- Aumento <strong>de</strong> vello corporal<br />
- Facies Cushingoi<strong>de</strong><br />
- Diabetes esteroi<strong>de</strong>a<br />
- Leucopenoa (por el Inmurel)<br />
Si nos vamos a los 80, algunos <strong>de</strong> estos efectos habían <strong>de</strong>saparecido, pero aparece<br />
- Nefrotoxicidad<br />
- Hipetensión Arterial<br />
- Mayor riesgo cardiovascular<br />
- Hipercolesterinemia<br />
- Hiperglucemia<br />
- Hipertrofia gingival<br />
- Temblor y neurotoxicidad<br />
Todos los secuandarios a la Ciclosporina que en la época <strong>de</strong> los 90 se siguen sumando<br />
- Mas Nefrotoxicidad<br />
- Hipetensión Arterial<br />
GESTIÓN CLÍNICA Y PROCESO DE CUIDADOS AL PACIENTE TRASPLANTADO — Rosa Alonso Nates 37
- Mayor riesgo cardiovascular<br />
- Hipercolesterinemia<br />
- Hiperglucemia<br />
- Hipertrofia gingival<br />
- Alteraciones gastro intestinales - diarrea (por el Micofenolato)<br />
- Temblor y neurotoxicidad<br />
- Leucopenia (por el Sirolimus)<br />
Podríamos resumir la evolución <strong>de</strong> estos 30 años:<br />
Mayor número <strong>de</strong> trasplantes<br />
☺<br />
Menos rechazos agudos<br />
Mejor supervivencia a corto plazo<br />
Menos infecciones bacterianas<br />
Más efectos secundarios<br />
Factores donantes y receptores<br />
Más infecciones víricas<br />
Más riesgo cardiovascular<br />
Más riesgo neoplasias<br />
Yo espero y <strong>de</strong>seo, por el bien <strong>de</strong> nuestros pacientes, que un día se encuentre el inmunosupresor i<strong>de</strong>al que,<br />
puesto en una balanza, pese mucho más su capacidad inmunosupresora que los efectos secundarios, o como dice<br />
el Dr. Arias «Las gran<strong>de</strong>s esperanzas <strong>de</strong>l futuro está en el <strong>de</strong>scubrimiento <strong>de</strong>l inmunosupresor i<strong>de</strong>al que sea eficaz<br />
sobre el rechazo agudo y crónico y que sea selectivo y específico, respetando la capacidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>fensa <strong>de</strong>l<br />
individuo».<br />
Hacer la historia <strong>de</strong> enfermería en nuestro país como les <strong>de</strong>cía es casi hacer la nuestra y como en realidad la<br />
nuestra es la que conozco, me voy a centrar en ella. No voy a utilizar nuestras palabras, las palabras <strong>de</strong> la enfermería<br />
nefrológica, si no las <strong>de</strong> otros profesionales <strong>de</strong> nuestro hospital que se <strong>de</strong>dicaron <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el principio al trasplante.<br />
En el año 1973, no existía todavía la especialidad <strong>de</strong> Nefrología, se celebra en Santan<strong>de</strong>r la 1ª reunión <strong>de</strong><br />
Nefrólogos, insistentemente entre los que allí estaban, en la que se dice que no se abría ningún programa <strong>de</strong> tratamiento<br />
sustitutivo completo si no había a su lado un programa <strong>de</strong> trasplantes, con lo cual las enfermeras nos<br />
empezamos a inquietar hacia el mundo <strong>de</strong>l trasplante. Nos sentamos con nuestro Jefe el Dr. Llamazares entonces,<br />
a ver que es lo que había que hacer que medicación se pone, que efectos secundarios tiene, nosotros íbamos<br />
apuntando, <strong>de</strong> lo que apuntábamos no nos enterábamos ni <strong>de</strong> la mitad y volvíamos a preguntar no se por qué, que<br />
se necesita, y él que era una extraordinaria enfermera, nos iba diciendo y nosotros íbamos apuntando y no se por<br />
qué, con aquello hicimos dos equipos y lo guardábamos en un almacén. Lo que era caducable cada tres meses lo<br />
renovábamos, porque teóricamente las enfermeras <strong>de</strong> nefrología no íbamos a llevar el post trasplante renal, físicamente<br />
el hospital <strong>de</strong> Val<strong>de</strong>cilla estaba dividido en dos hospitales y se iba a levar en el otro, lo iban a llevar las<br />
enfermeras <strong>de</strong> intensivos, pero la mañana que se produjo el primer trasplante mi jefe me dijo creí que estaba todo<br />
preparado pero no había nada, así que con una <strong>de</strong> aquellas cajas montamos aquella primera unidad y a partir <strong>de</strong><br />
ese momento es la enfermera <strong>de</strong> nefrología quien llevó el post trasplante renal concretamente. Bueno, lo que yo<br />
quería era mostrarles nuestro hospital y el Dr. Llamazares. No había nada escrito sobre el trasplante, pero ya por<br />
primera vez en 1977 en grupo <strong>de</strong> Lilian Cordivilla <strong>de</strong> Barcelona y el nuestro presentan dos comunicaciones sobre<br />
la puesta en marcha <strong>de</strong> una unidad <strong>de</strong> trasplantes, en ella <strong>de</strong>cíamos, para la aceptación <strong>de</strong>l trabajo, en el resumen<br />
<strong>de</strong>cíamos que en el tratamiento <strong>de</strong> la uremia crónica, el trasplante con éxito era la mejor solución para el paciente,<br />
consiguiendo una normalización <strong>de</strong> gran cantidad <strong>de</strong> las funciones fisiológicas perdidas, al mismo tiempo que<br />
una reintegración social superior a la conseguida con la hemodiálisis. Con motivo <strong>de</strong> la puesta en marcha <strong>de</strong> una<br />
unidad <strong>de</strong> trasplantes, hemos consi<strong>de</strong>rado interesante plantear los siguientes puntos: Cuales han sido los principales<br />
pasos para hacer posible su función, cuales los conceptos fundamentales que <strong>de</strong>ben poseer el equipo <strong>de</strong><br />
enfermería para integración y comprensión <strong>de</strong> los fenómenos que suce<strong>de</strong>n, cual es nuestro sistema <strong>de</strong> trabajo<br />
38<br />
<br />
GESTIÓN CLÍNICA Y PROCESO DE CUIDADOS AL PACIENTE TRASPLANTADO — Rosa Alonso Nates
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> que comienza la alarma <strong>de</strong> trasplante hasta que el paciente receptor es dado <strong>de</strong> alta y cuales son asta el<br />
momento las complicaciones las inci<strong>de</strong>ncias y los resultados <strong>de</strong> nuestros programas. Como ven uste<strong>de</strong>s éramos<br />
capaces <strong>de</strong> planificas, sistematizar y evaluar, entonces les llamábamos normas cuantas cosas manejábamos no<br />
solo en el plano asistencial sino también en el plano humano. También tengo que <strong>de</strong>cir que estábamos en la época<br />
<strong>de</strong>l resurgir <strong>de</strong> la enfermería, ahora no hubiera sido posible. Teníamos buenos maestros, bueno he querido que lo<br />
digan ellos por no recargar lo que <strong>de</strong>cíamos la enfermería nefrológica. Esta es la reunión<br />
En el año 1980 empieza la actividad trasplantadora <strong>de</strong> M. Ósea en nuestro hospital. En su primer manual <strong>de</strong><br />
acciones <strong>de</strong> enfermería en el paciente sometido al trasplante, Chus, su supervisora, y su equipo, <strong>de</strong>finen todas las<br />
activida<strong>de</strong>s, atendiendo no solo a lo no solo a las requeridas por el cuerpo sino por el alma. Después <strong>de</strong> <strong>de</strong>finir<br />
todos los efectos adversos por órganos y aparatos, dicen que el paciente informado está frecuentemente mas preparado<br />
para luchar por su vida ya que conoce cual es el verda<strong>de</strong>ro campo <strong>de</strong> batalla. Describe, como lo hacemos<br />
nosotros y como lo hemos hecho muchas veces posteriormente, todas las fases que sufre el paciente ante el diagnóstico,<br />
la negación , la cólera, la hostilidad, la <strong>de</strong>presión, la aceptación y que todas las acciones <strong>de</strong> enfermería<br />
tendrían estar dirigidas a evitar algunas complicaciones, a aliviarle siempre y analizan las secuelas. Hay que<br />
intentar disminuir la ansiedad <strong>de</strong> la hospitalización con una acogida cordial, aclarar las dudas <strong>de</strong>l enfermo y <strong>de</strong><br />
su familia, hay que escucharles y tratar <strong>de</strong> compren<strong>de</strong>rles, hay que respetar su silencio no prometiendo nada que<br />
no se pueda cumplir. Hay que realizar una entrevista o historia <strong>de</strong> enfermería que recoja todos los datos referentes<br />
a su peso, talla, estado <strong>de</strong> su boca, piezas <strong>de</strong>ntales, <strong>de</strong>ficiencias sensoriales, motoras, alergias, alimentación<br />
que le guste, que no tolere, hábitos higiénicos. Explicarles antes <strong>de</strong> la implantación <strong>de</strong> cada catéter o sonda, el<br />
procedimiento y los cuidados; aliviar los síntomas, aplicar protocolos para evitar el aumento <strong>de</strong> los efectos secundarios<br />
<strong>de</strong> la medicación, las vías, etc. Educar sanitariamente sobre la higiene personal, la ducha, la higiene bucal,<br />
la prevención <strong>de</strong> la mucositis y valorar diariamente al paciente aplicando los cuidados <strong>de</strong> enfermería.<br />
Me voy a saltar la <strong>de</strong>scripción cronológica y voy a hablar <strong>de</strong> le las unidad <strong>de</strong> vigilancia intensiva cardiaca y<br />
hepática. Mª José Muñoz y Rosario Barceló, responsables <strong>de</strong> dichas áreas <strong>de</strong> hospitalización, hacen referencia<br />
puntual y clara al minucioso cuidado que tiene que tenerse con estos pacientes dada su grave situación clínica<br />
previa al trasplante; la alta inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> infecciones que precisan <strong>de</strong> una gran labor <strong>de</strong>l equipo multidisciplinar<br />
para i<strong>de</strong>ntificar y <strong>de</strong>finir los problemas sanitarios evitables; la limpieza y <strong>de</strong>sinfección <strong>de</strong> las estructuras, la recomendación<br />
<strong>de</strong> un aislamiento protector; la necesidad <strong>de</strong> un personal experimentado capaz <strong>de</strong> respon<strong>de</strong>r <strong>de</strong> inmediato<br />
ante cualquier cambio que presente el paciente, la necesidad <strong>de</strong> una sincronización entre los diferentes<br />
pasos <strong>de</strong>l trasplante, en las especialida<strong>de</strong>s correspondientes a las diferentes áreas <strong>de</strong> hospitalización y afirman<br />
creer en la prevención como indicador <strong>de</strong> calidad y en la calidad como indicador <strong>de</strong> mejora <strong>de</strong>l trasplante. El trasplante<br />
cardiaco tiene la cronología en el tiempo al trasplante <strong>de</strong> médula. En el 1984 se realiza en 1º trasplante<br />
cardíaco.<br />
Voy a <strong>de</strong>stacar las palabras <strong>de</strong> Milagros Chasco, que es su supervisora y su equipo, que me parecen imprescindibles<br />
si se quiere hablar <strong>de</strong> gestión clínica en enfermería. Ella dice, y yo pongo mi sentir en su boca, son<br />
necesarias para seguir <strong>de</strong>sarrollando el esfuerzo y la puesta al día constante que los trasplantes precisan <strong>de</strong> recursos<br />
materiales y humanos. Es necesario tener una estructura física con una distribución a<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong> espacio. Es<br />
importante que todo el material y equipo esté protocolizados. Es importante que los pacientes nos vean, nos sientan<br />
cerca. Que todo el personal mantenga una misma línea <strong>de</strong> actuación, no <strong>de</strong>jar nada al criterios individuales.<br />
Todo <strong>de</strong>be quedar registrado. Ese es el gran <strong>de</strong>fecto que hemos tenido las enfermeras veteranas que no registrábamos<br />
nada, simplemente no se llevaba, no se hacía. Es necesario que las enfermeras nuevas y las menos nuevas<br />
nos acostumbremos al lenguaje <strong>de</strong> escribir lo que hacemos porque lo que no está escrito simplemente no existe.<br />
Tanto el paciente como su cuidado representan un <strong>de</strong>safío para las unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> enfermería. Son pacientes con<br />
unas características que le hacen ser muy <strong>de</strong>pendientes <strong>de</strong>l entorno sanitario. El miedo a la muerte, la angustia<br />
<strong>de</strong> la espera están siempre presentes. El enfermo trasplantado genera una enorme <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>l personal que<br />
esta más tiempo a su lado. El apoyo psicológico recae fundamentalmente en nosotras las enfermeras. Por eso son<br />
tan importantes los recursos humanos. Enfermeras formadas en todas las activida<strong>de</strong>s, se hacen imprescindibles<br />
para garantizar la seguridad <strong>de</strong> los pacientes. Ella dice «no correturnos» también se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>cir «correturnos bien<br />
preparados para las unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> hospitalización». Sostienen que hay que mantener una actitud constante en la<br />
vigilancia en cada turno <strong>de</strong> todas las valoraciones <strong>de</strong> los patrones hemodinámicos, la prevención <strong>de</strong> las infecciones,<br />
la <strong>de</strong>tección y el tratamiento <strong>de</strong>l rechazo, el apoyo psicológico, y la educación sanitaria. Hay que ser maestros<br />
<strong>de</strong> nuestros pacientes.<br />
Bueno, sobre tres pilares se sustentaba la gestión clínica, pues sobre tres pilares se sustenta la actividad <strong>de</strong> la<br />
enfermería <strong>de</strong>l trasplante y en realidad <strong>de</strong> la enfermería en general. Pero si hay alguna especialidad o rama en la<br />
GESTIÓN CLÍNICA Y PROCESO DE CUIDADOS AL PACIENTE TRASPLANTADO — Rosa Alonso Nates 39
que se <strong>de</strong>n las tres cosas que tienen que ir juntas y <strong>de</strong> la mano sería en la actividad <strong>de</strong>l trasplante.<br />
La actividad asistencial. Nuestro papel en el trasplante, yo diría que tiene dos vertientes, el extrahospitalario<br />
primero, la preparación <strong>de</strong>l receptor, la cirugía y el seguimiento. En todas y cada una <strong>de</strong> estas fases, la enfermería<br />
está presente y tiene que conocer e involucrarse en el conocimiento <strong>de</strong> los diferentes cuidados que tiene que<br />
administrar.<br />
Extrahospitalariamente. A mi me parece fundamental el papel <strong>de</strong> la Organización <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong>.<br />
Siempre felicité al Dr. Matesanz, le felicitaba diciéndole «anda que no ha tenido usted vista ni nada. Si no las<br />
llega a poner a ellas no se si hubiera echado a andar esto». De cualquier manera yo creo que él y la Dra. Miranda<br />
han mostrado siempre un profundo respeto a hacia nuestro trabajo a su lado. Me parece que ha sido fundamental.<br />
No se si se mantiene en este momento que el 40% <strong>de</strong> los coordinadores sean enfermeros, otros profesionales<br />
se han incorporado con fuerza <strong>de</strong> cualquier manera hay un número elevado <strong>de</strong> Enfermeras Coordinadoras.<br />
Intrahospitalariamente, creo que el primer eslabón es este: El mantenimiento <strong>de</strong> donante <strong>de</strong> órganos. En una<br />
mesa redonda hace muchísimos años que yo mo<strong>de</strong>raba en Barcelona sobre el trasplante, me impresionó una<br />
enfermera <strong>de</strong> Cuidados Intensivos que <strong>de</strong>cía que no era posible mantener al cadáver si no se sentía que se estaba<br />
asistiendo al nacimiento <strong>de</strong> nuevas vidas. Me parece que es fundamental su papel, no se si suficientemente<br />
reconocido. Yo <strong>de</strong>s<strong>de</strong> aquí quiero hacer un reconocimiento hacia ellas y hacia ellos.<br />
El segundo papel y eslabón es la enfermera <strong>de</strong> la cirugía. A mi me parece también fundamental su papel. Ellas<br />
cuidan el hábitat, lo mantienen y sobre todo viajan. Viajan mucho y en unas condiciones tremendas. Aterrizar en<br />
Santan<strong>de</strong>r en un día <strong>de</strong> viento es terrible. Es terrible lo mal que se lo pasan lo mismo los que salen que los que<br />
entran. A<strong>de</strong>más no ven los resultados, lo mismo los buenos como los malos, eso lo vemos los <strong>de</strong>más. Me parece<br />
que es una apuesta ciega lo suyo. Yo también quería reconocer su trabajo en este campo.<br />
Interviene también la enfermería en la preparación <strong>de</strong>l donante vivo. Yo voy a mencionarlo porque me parece<br />
también fundamental nuestro papel. Hay poco escrito. Cuando uno revisa que se ha escrito sobre los donantes<br />
vivo, ve mas intereses <strong>de</strong> grupos sobre este tipo <strong>de</strong> trasplante que cosas escritas, resultados <strong>de</strong> la valoración<br />
posterior tanto <strong>de</strong> los resultados <strong>de</strong> los receptores que seguro que es bueno como <strong>de</strong> los donantes.<br />
Yo he puesto nefrectomía porque es lo nuestro pero supongo que será igual en otros en lo relativo al cuidado<br />
<strong>de</strong>l donante. El mundo <strong>de</strong>l trasplante <strong>de</strong>be mucho al Dr. Matesanz, la enfermería seguro <strong>de</strong> su gran reconocimiento,<br />
eso seguro. Hemos tenidos suficientes riñones <strong>de</strong> donante cadáver o será que hemos tenido en cuenta lo que<br />
<strong>de</strong>cía Hipócrates «lo primero no hacer daño». Hay que tener muy equilibrada la cabeza, muy gran<strong>de</strong> el corazón,<br />
ausencia <strong>de</strong> presión por parte alguna y sin esta valoración previa yo dudo <strong>de</strong> la eficacia no <strong>de</strong>l receptor si no <strong>de</strong>l<br />
donante sobre la donación <strong>de</strong> vivo.<br />
La preparación <strong>de</strong>l receptor <strong>de</strong>be <strong>de</strong> comenzar muchísimo antes <strong>de</strong> que se haya producido el trasplante. Ya se<br />
que hay órganos que su urgencia no lo permite. Es fundamental nuestro papel en este campo también. Nosotros<br />
<strong>de</strong>bemos enseñarles a espera y mientras que esperan, enseñarles a mimar a los suyos. Lo repito y posiblemente<br />
lo repita otra vez, a nuestros pacientes hay que enseñarles que el trasplante solo sustituye el órgano dañado, el<br />
resto <strong>de</strong> las cosas hay que mimarlas, hay que cuidarlas, su medio, su familia, si no cuando se produzca el trasplante<br />
no estarán a su lado.<br />
Se les dirá siempre que pregunten sus dudas, sus temores, que juntos lo haremos mas lleva<strong>de</strong>ro. Hay que<br />
informar y formar <strong>de</strong> una manera sencilla, clara, adaptándonos a la individualidad <strong>de</strong> cada paciente. Hablarles <strong>de</strong><br />
sus riesgos y <strong>de</strong> sus ventajas y sin olvidar que si la esperanza, la i<strong>de</strong>a y las palabras no están juntas y proporcionadas,<br />
algo grave existe o falta en las conciencia <strong>de</strong> las personas. Ninguna duda al afirmar que una buena información<br />
reduce la ansiedad preoperatoria, las complicaciones en el post trasplante inmediato, la necesidad <strong>de</strong><br />
sedantes, las estancias en el hospital y un largo etcétera. El diálogo que surge <strong>de</strong> esta comunicación constante<br />
que tenemos que mantener, lo estamos olvidando. Pero es que esa es nuestra esencia, esa es la única parcela, eso<br />
es lo que gestionamos con autoridad a<strong>de</strong>más en esa gestión, en esa parcela. La comunicación permite el conocimiento<br />
<strong>de</strong> las personas, sus características, sus circunstancias y nos permitirá proporcionar una atención <strong>de</strong> enfermería<br />
adaptada a su persona.<br />
Ya producida la alarma <strong>de</strong> trasplantes la atención <strong>de</strong> enfermería se centrará en la preparación <strong>de</strong>l receptor, la<br />
preparación <strong>de</strong>l hábitat y como no, <strong>de</strong>l mantenimiento <strong>de</strong>l donante si es que existe. Deben saber todos los procesos<br />
relacionados con la ventilación mecánica, el estado <strong>de</strong> conciencia, la diuresis, la reposición parenteral, el control<br />
<strong>de</strong> la hipertermia, el manejo <strong>de</strong> la glucosa con las bombas <strong>de</strong> insulina, la reposición <strong>de</strong> la sangre, el registro<br />
<strong>de</strong> los datos, la administración <strong>de</strong> la medicación inmunosupresora, dosis, reacciones adversas, horarios, etc.<br />
Porque cualquier complicación que se presente en el post trasplante tiene repercusión sobre alguno <strong>de</strong> ellos. Debe<br />
saber cuando ya estén más estabilizados todos estos controles. No me quiero exten<strong>de</strong>r. Toda enfermera que lleve<br />
40<br />
GESTIÓN CLÍNICA Y PROCESO DE CUIDADOS AL PACIENTE TRASPLANTADO — Rosa Alonso Nates
un trasplante <strong>de</strong>be saber hacer un balance y controlar estas cosas que yo creo que son el ABC <strong>de</strong> las complicaciones<br />
en el post trasplante. Esto en cuanto a la enfermera asistencial. Lo <strong>de</strong>cimos ahora, lo <strong>de</strong>cíamos al principio,<br />
lo creo, pero no lo digo yo, lo <strong>de</strong>cía hace mucho tiempo Florence Nigtingale, enfermera a la que yo respeto<br />
mucho, que <strong>de</strong>bía <strong>de</strong> haber enfermeras hospitalarias, o sea asistenciales, enfermeras que enseñaran a otras enfermeras<br />
y enfermeras en los centros <strong>de</strong> salud, porque ella ya <strong>de</strong>cía «en los distritos», y que <strong>de</strong>biéramos <strong>de</strong>dicar<br />
todos nuestros esfuerzos en nuestra propia formación y en la formación <strong>de</strong> pacientes y familiares, o sea que nada<br />
nuevo estamos diciendo.<br />
El segundo pilar en que se sustentaba era el docente. La enfermera educadora para la salud. La enfermera<br />
como educadora. La educación sanitaria es un componente fundamental para mejorar la salud <strong>de</strong> nuestros pacientes.<br />
Hoy mas que nunca, y tiene que ser así, no lo <strong>de</strong>bemos olvidar las enfermeras, un papel relevante en el ámbito<br />
<strong>de</strong> la medicina, medicina contemporánea tan tecnificada que pone gran énfasis en los procedimientos y técnicas<br />
y minimiza el valor <strong>de</strong> las relaciones interpersonales en el marco <strong>de</strong> la asistencia clínica. El servicio sanitario<br />
olvida que hacer <strong>de</strong> las activida<strong>de</strong>s rutinas es el mayor riesgo que hay para una profesión. Esto <strong>de</strong>bemos tenerlo<br />
claro los profesionales. Lo que para el sistema es una rutina para cada paciente es un drama. Cuando estamos<br />
educando para la salud estamos fomentando la interrelación entre los pilares <strong>de</strong>l propio paciente que a su vez<br />
serán su familia, nosotros y el propio sistema sanitario. Y hace frente al grave riesgo <strong>de</strong> la <strong>de</strong>shumanización <strong>de</strong><br />
los hospitales y <strong>de</strong> la asistencia a los enfermos. Uno <strong>de</strong> los mayores retos que tenemos los profesionales es el <strong>de</strong><br />
poner al paciente en condiciones <strong>de</strong> que pregunte todo aquello que contribuye a mejorar su salud. La educación<br />
tiene que hacer referencia a la enseñanza y al aprendizaje <strong>de</strong> procedimientos conceptos y datos que conviertan<br />
al paciente en el protagonista <strong>de</strong> su propia historia. Hay que fomentar actitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> autoestima y <strong>de</strong> cooperación<br />
con nosotros y con su familia. Debemos <strong>de</strong>sarrollar en él procedimientos como la autoobservación y el autocontrol<br />
y ciertas habilida<strong>de</strong>s y <strong>de</strong>strezas para el autocuidado. Debe <strong>de</strong> conocer todo lo referente a su medicación, por<br />
qué y para qué lo toman. Tiene que saber los principios <strong>de</strong> una alimentación sana, el origen <strong>de</strong> los síntomas y<br />
como prevenirlos y un largo etc. Debemos enseñarles a cuidar a los suyos. Hoy más que nunca los pacientes son<br />
mayores y sus capacida<strong>de</strong>s físicas y sensoriales están más disminuidas, precisan mas ayuda. Lo que les <strong>de</strong>cía<br />
antes: El trasplante solo sustituye el órgano, <strong>de</strong>spués hay que enseñarles a mantenerlo. Sin olvidar que el programa<br />
educativo hay que impartirlo a los pacientes adaptándolo a su situación específica, a su edad, nivel cultural,<br />
estado físico, etc.<br />
Para que el proceso <strong>de</strong> cuidar se dé se precisan dos actores: el<br />
paciente que ha perdido su salud y los profesionales que tenemos<br />
que tener los conocimientos suficientes para ayudarle. (Fig. 2)<br />
Esta relación que se establece entre unos y otros es lo que se ha<br />
dado en llamar medicina. No pue<strong>de</strong> enten<strong>de</strong>rse <strong>de</strong> otra manera y<br />
si no lo enten<strong>de</strong>mos así, nos llevará a una enorme frustración profesional<br />
y con honra<strong>de</strong>z <strong>de</strong>beríamos elegir otra profesión. Porque<br />
guste a unos mas y a otros menos, nuestra profesión esta dotada<br />
<strong>de</strong> un alto grado <strong>de</strong> uno mismo. Decía y siempre digo porque es<br />
algo que tenemos que llevar en nuestras señas <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntidad y tenemos<br />
obligación <strong>de</strong> trasmitirlo a los que tienen el futuro por <strong>de</strong>lante,<br />
y ya lo <strong>de</strong>cía Séneca que para menguadas cosas había nacido<br />
el que solo pensaba en él.<br />
Fig.2<br />
La tercera labor que <strong>de</strong>sarrollan las enfermeras que cuidan a los trasplantes en todos los procesos <strong>de</strong> sus cuidados<br />
es la investigadora. Puedo afirmar que en todos los avances <strong>de</strong>sarrollados científicamente han participado<br />
las enfermeras. Des<strong>de</strong> el momento en que una enfermera o enfermero se <strong>de</strong>dica a su quehacer básico que es el<br />
cuidar se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>dicar a la investigación a cualquier hora que <strong>de</strong>see vislumbrar todo lo relacionado con los cuidados.<br />
Primeramente surgirán preguntas ¿Cómo podríamos llevar esta situación? ¿Que es lo mejor para este o<br />
este grupo <strong>de</strong> pacientes? ¿Qué he <strong>de</strong> hacer para conseguir esto? ¿Que se pue<strong>de</strong> hacer para conseguir modificar<br />
<strong>de</strong>terminadas actitu<strong>de</strong>s?…, <strong>de</strong>spués buscando las respuestas por medio <strong>de</strong> la lectura, observando a los que nos<br />
ro<strong>de</strong>an, contactando con otros profesionales experimentados en su quehacer <strong>de</strong>s<strong>de</strong> estos foros, compartiendo<br />
dudas o certezas, se pue<strong>de</strong> llegar a encontrar algo mejor o al menos <strong>de</strong>scubrir nuevas cosas técnicas o procedimientos<br />
que faciliten y hagan mas fácil nuestro trabajo. Esto sería una investigación básica, que va <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> un<br />
profesional, preocupado por su quehacer diario, es <strong>de</strong>cir una investigación personal. Hay una investigación mas<br />
socialmente reconocida que es la que hace un profesional o un grupo <strong>de</strong> ellos, que tratando <strong>de</strong> respon<strong>de</strong>r a preguntas<br />
previas, a estudiar, aquí la experimentación es primordial y finalmente se dan a conocer los resultados utilizando<br />
en todo el proceso científico. Las dos formas <strong>de</strong> investigar son positivas y necesarias. La primera contri-<br />
GESTIÓN CLÍNICA Y PROCESO DE CUIDADOS AL PACIENTE TRASPLANTADO — Rosa Alonso Nates 41
uye al crecimiento como persona y acerca al La segunda te permite compartir tus experiencias con los <strong>de</strong>más,<br />
abrir nuevas dudas y con ellas nuevos campos <strong>de</strong> investigación. Inquieta saber más, esto es lo que permite el<br />
método científico. El método científico es el que nos permite hacernos preguntas y obtener respuestas <strong>de</strong>terminadas.<br />
La investigación no pue<strong>de</strong> ser algo extraordinario. Es una necesidad y es un <strong>de</strong>ber. Hay que saber reflexionar<br />
sobre lo que hacemos, el por que y para que sirve. Extraer unos conocimientos y luego po<strong>de</strong>r aplicarlos.<br />
La investigación nos permite adquirir la i<strong>de</strong>ntidad que como profesional <strong>de</strong>l cuidar le ofrecemos a la sociedad a<br />
la que nos <strong>de</strong>bemos. La necesidad <strong>de</strong> respon<strong>de</strong>r a cuantas preguntas nos surjan en el quehacer diario, <strong>de</strong> respon<strong>de</strong>r<br />
nuestras dudas, <strong>de</strong> tratar <strong>de</strong> encontrar respuestas profesionales que nos compensen y nos hagan avanzar en el<br />
campo <strong>de</strong> los cuidados hacen <strong>de</strong> la investigación la llave <strong>de</strong>l asentamiento <strong>de</strong> nuestra i<strong>de</strong>ntidad como disciplina<br />
científica y como profesional. Rodolfo Crespo, que ha sido hasta hace poco nuestro presi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> la SEDEN,<br />
<strong>de</strong>finía la investigación <strong>de</strong> la enfermería como el aumento <strong>de</strong> los conocimientos existentes sobre la actividad profesional<br />
<strong>de</strong> enfermería ya sea asistencial educadora o <strong>de</strong> gestión. Nos permite establecer las bases científicas <strong>de</strong><br />
la actividad <strong>de</strong> enfermería, encontrar formas que nos permitan mejorar el coste efectividad <strong>de</strong> las activida<strong>de</strong>s que<br />
realizamos, disponer <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncias para respaldar los recursos para enfermería y apren<strong>de</strong>r a <strong>de</strong>fen<strong>de</strong>r nuestro<br />
estatus profesional.<br />
Esto que <strong>de</strong>cía Hipócrates cubre muchas <strong>de</strong> nuestras perspectivas profesionales.<br />
Para terminar voy a hacer algunas reflexiones <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el lado humano <strong>de</strong> la enfermería, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> mi lado, al menos<br />
<strong>de</strong>l mío y el <strong>de</strong> mucha gente, muchísima, mucha mas <strong>de</strong> lo que parece. Estos últimos años están generando sentimientos<br />
contradictorios en la enfermería <strong>de</strong>l trasplante difíciles <strong>de</strong> analizar, sentimientos que contraponen sentimientos<br />
y realida<strong>de</strong>s. Nos hacemos preguntas ¿son tenidas en cuenta nuestras dudas? ¿Tienen que serlo? ¿Se<br />
sienten bien esas enfermeras que cuidan a los pacientes trasplantados <strong>de</strong> todas esas patologías? Nos preguntamos<br />
¿merece la pena en estas condiciones hacer un trasplante? ¿Dan resultado? Bueno pues yo la pregunta que les<br />
hago a mi gente cuando surgen estas dudas, y surgen muchos días, no se crean uste<strong>de</strong>s que no, pues tenemos que<br />
preguntárselo a ellos, vamos a preguntarles a nuestros pacientes que a pesar <strong>de</strong> todo eso que firman en esos consentimientos<br />
informados si les merece la pena, seguro que nos dicen que sí. Para hacer esta charla, yo le pregunté<br />
a una enfermera <strong>de</strong> la nueva generación como hacerlo porque esto <strong>de</strong> la gestión era un tema que me producía<br />
un cierto… y yo creo que somos gestores, lo que pasa que no nos <strong>de</strong>jan, somos unos gestores extraordinarios,<br />
Como no seamos capaces <strong>de</strong> trasmitirle a las nuevas generaciones lo que se apren<strong>de</strong> a la cabecera <strong>de</strong> la cama,<br />
no estará lejano el día que cada profesional tenga que trabajar con<br />
un abogado. (Fig. 3).<br />
Aquí les trataba <strong>de</strong> reflejar como <strong>de</strong>be ser nuestro lenguaje con<br />
los pacientes: Hay que <strong>de</strong>cirles<br />
«Si quieres apoyarte en mi experiencia, mi saber, mi competencia,<br />
mi compasión»<br />
y ellos nos dicen<br />
«Si quieres apren<strong>de</strong>r <strong>de</strong> mi situación, mi sufrimiento, mi<br />
miedo, mi esfuerzo»<br />
Fig.3<br />
y<br />
«Si pue<strong>de</strong>s encien<strong>de</strong> y alimenta la llama <strong>de</strong> mi esperanza»<br />
En todos mis años <strong>de</strong> experiencia les puedo asegurar que nunca<br />
he visto respon<strong>de</strong>r con agresividad a un paciente que nos ve preocupados por su salud y por su bienestar.<br />
Nosotros sabemos que el trasplante es un cúmulo <strong>de</strong> muchas cosas. Para que se dé, tiene que estar presente<br />
en primer lugar la generosidad. Alguien tiene que <strong>de</strong>cidir prolongar<br />
su vida en otro. Es una cuestión <strong>de</strong> <strong>de</strong>dicación y <strong>de</strong> fe.<br />
Tenemos que creer en lo que hacemos. De habilidad, por supuesto<br />
que tienen que estar juntos y <strong>de</strong> la mano la ciencia y la técnica.<br />
Tenemos que seguir potenciando los trasplantes, continuar con<br />
la actitud <strong>de</strong> estudio, innovación e investigación. (Fig. 4) Generar<br />
cauces <strong>de</strong> comunicación entre los distintos programas <strong>de</strong> trasplantes<br />
<strong>de</strong> cada Centro, para po<strong>de</strong>r dar respuesta individualizada a<br />
cada paciente. Tenemos necesidad <strong>de</strong> solidaridad entre los hombre<br />
Fig.4<br />
42<br />
con unas garantías mínimas. No es cuestión <strong>de</strong> dar años a la vida<br />
si no vida a los años.<br />
GESTIÓN CLÍNICA Y PROCESO DE CUIDADOS AL PACIENTE TRASPLANTADO — Rosa Alonso Nates
Es necesario hacer campañas <strong>de</strong> educación para la salud. Consi<strong>de</strong>rar las posibles opciones y ofertar la mejor.<br />
Alegrarnos <strong>de</strong> los avances conseguidos, sin olvidarnos <strong>de</strong> que no es posible hablar <strong>de</strong> cuidar sin saber <strong>de</strong>l sufrir.<br />
Pocas artes, y la enfermería es la más bella entre las bellas artes, el arte <strong>de</strong> cuidar, tienen tanta luz en medio<br />
<strong>de</strong> tanta oscuridad. (Fig. 5) Pero <strong>de</strong>bemos estar atentos y no <strong>de</strong>sviarnos <strong>de</strong> nuestras funciones, porque si no, en<br />
el ámbito <strong>de</strong> esta medicina mo<strong>de</strong>rna y tecnificada, nos separaremos <strong>de</strong>l que sufre y estaremos contribuyendo a<br />
la <strong>de</strong>shumanización <strong>de</strong> la asistencia y a la pérdida <strong>de</strong> valores insustituibles <strong>de</strong>l que hacer <strong>de</strong> una enfermera.<br />
Fig.5<br />
GESTIÓN CLÍNICA Y PROCESO DE CUIDADOS AL PACIENTE TRASPLANTADO — Rosa Alonso Nates 43
Q<br />
3. PROMOCIÓN DE LA INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA<br />
Mª TERESA MORENO CASBAS<br />
Unidad <strong>de</strong> Investigación y Desarrollo <strong>de</strong> la Investigación<br />
en <strong>Enfermería</strong>. Investen-ISCIII. Instituto <strong>de</strong> Salud Carlos III.<br />
Madrid.<br />
uiero agra<strong>de</strong>cer al Comité Organizador la posibilidad <strong>de</strong> po<strong>de</strong>rles contar cuales son las estructuras que existen<br />
en este momento para cualquier profesional <strong>de</strong> enfermería que quiera: bien iniciarse o bien seguir el<br />
camino <strong>de</strong> investigación en la profesión. Para ello yo había preparado una estructura (Tabla 1) que nos permita<br />
explicar cual ha sido la estrategia <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el Instituto <strong>de</strong> Salud Carlos III, para coordinar y potenciar la investigación<br />
<strong>de</strong> enfermería. Cómo <strong>de</strong>beríamos orientar esta investigación <strong>de</strong> enfermería hacia la práctica clínica. Cual es<br />
estado actual y las fuentes <strong>de</strong> financiación con la que cuentan los profesionales <strong>de</strong> enfermería para iniciarse y<br />
para realizar investigación y por último <strong>de</strong>cir que la investigación no se pue<strong>de</strong> quedar en los papeles, que tiene<br />
que ser publicada para que se pueda aplicar a la práctica. A continuación se os va a hablar mas concretamente <strong>de</strong><br />
la enfermería basada en la evi<strong>de</strong>ncia, <strong>de</strong> la aplicación practica <strong>de</strong> la investigación.<br />
Tabla 1. Estructura <strong>de</strong> la conferencia<br />
· Estrategias para potenciar la investigación en el personal <strong>de</strong> enfermería<br />
· Como orientar la investigación hacia los cuidados <strong>de</strong> enfermería en la práctica diaria.<br />
· Estado actual y fuentes <strong>de</strong> financiación <strong>de</strong> la investigación en enfermería.<br />
· Como aplicar los resultados provenientes <strong>de</strong> la investigación a los cuidados <strong>de</strong> enfermería.<br />
· Estrategias para su potenciación.<br />
· Formación en investigación.<br />
· Estrategias y recursos que posibiliten a los profesionales <strong>de</strong> enfermería a llevar a cabo tareas <strong>de</strong><br />
investigación y aplicación <strong>de</strong> sus resultados.<br />
· Elaboración <strong>de</strong> priorida<strong>de</strong>s, objetivos y estrategias para el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la enfermería, basado en<br />
la investigación.<br />
La OMS en 1966 hablaba <strong>de</strong> que la enfermería y cualquier otra profesión, tenía que investigar y permitir preguntas<br />
que hagan suscitar investigaciones relativas a su actividad y pasar a la práctica el resultado <strong>de</strong> sus investigaciones.<br />
Esto es para que veáis que no es una moda, es algo que ya estaba ahí. La investigación tiene valores añadidos,<br />
no solo para la profesión sino también para los profesionales, los directivos y los pacientes.<br />
45
Entre los valores añadidos <strong>de</strong> la enfermería <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista <strong>de</strong>l profesional están:<br />
· Motivación<br />
· Aumento <strong>de</strong> la calidad en la prestación <strong>de</strong> cuidados.<br />
· Coherencia y homogeneidad al servicio.<br />
· Globalización <strong>de</strong>l conocimiento.<br />
· Credibilidad.<br />
· Formación.<br />
· Cartera profesional.<br />
En cualquier caso, yo creo que ese valor añadido tiene que estar incluido <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> una carrera profesional,<br />
que se reivindica continuamente <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la profesión.<br />
Tiene valor añadido también <strong>de</strong>s<strong>de</strong> las direcciones <strong>de</strong> los diferentes organismos. En este sentido convencen a<br />
todo el mundo con capacidad <strong>de</strong> dirigir, que investigar tiene un valor añadido para la institución y también para<br />
los pacientes. Los pacientes también van a beneficiarse <strong>de</strong> todos los resultados que consigamos a través <strong>de</strong> la<br />
investigación.<br />
Para no alagarme más y dar paso a una experiencia practica que os pue<strong>de</strong> dar más i<strong>de</strong>as, me gustaría explicaros<br />
cual es nuestra estrategia en estos seis años, tanto como explicaros sus resultados.<br />
Nos hemos fijado en dos puntos, uno era la formación y el otro posibilitar recursos para que la gente pueda<br />
investigar (Tabla 2). En esto último, creo que ha sido importante elaborar priorida<strong>de</strong>s, difundir los resultados y<br />
puesta en práctica <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo,<br />
Tabla 2. Nuestras estratégia<br />
· Formación<br />
- Nivel básico<br />
- Nivel avanzado. Convenio U. <strong>de</strong> Montreal<br />
· Campo específico y priorida<strong>de</strong>s<br />
- Documento <strong>de</strong> Albacete (Ministerio <strong>de</strong> Sanidad y Consumo.<br />
Instituto <strong>de</strong> Salud Carlos III; 1995:125-146)<br />
- Delphi (Enfermeria Clinica 2000;10(1)9-14)<br />
· Coordinación<br />
- Proyectos Multicentricos<br />
- Encuentros <strong>Nacional</strong>es<br />
- Euroconferencia<br />
Des<strong>de</strong> el Instituto <strong>de</strong> Salud Carlos III se ha intentado establecer formación, tanto a nivel básico como avanzado,<br />
a pesar <strong>de</strong> tener problemas con la licenciatura, intentando sacar a nuestra gente fuera tanto a Montreal como<br />
a Toronto.<br />
Intentamos hacer un documento para explicar a los gestores y a la gente que repartía el dinero, cual era nuestro<br />
campo específico en la investigación en enfermería, cuales eran las priorida<strong>de</strong>s para nuestro personal a través<br />
<strong>de</strong>l estudio Delphi. Todo eso está publicado en diferentes números <strong>de</strong> <strong>Enfermería</strong> Clínica.<br />
Después, en el primer análisis que hicimos vimos que había diferentes grupos muy pequeños, cada uno<br />
haciendo lo que podía, y pensamos que lo más importante era unir fuerzas para conseguir mas. Hemos hecho un<br />
esfuerzo <strong>de</strong> coordinación a través <strong>de</strong> la presentación <strong>de</strong> proyectos multicéntricos, <strong>de</strong> la realización <strong>de</strong> un encuentro<br />
nacional que permitiese conocernos a todos y trabajar todos los años una vez juntos, y abrirnos a Europa para<br />
explicarles a los europeos que no solo hacemos cosas sino que estamos en un estado avanzado respecto a la investigación<br />
<strong>de</strong> enfermería.<br />
46<br />
PROMOCIÓN DE LA INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA — María Teresa Moreno Casbas
Tabla 3. Nuestra estrategia<br />
· Difusión:<br />
Base <strong>de</strong> datos BDIE<br />
Página <strong>Web</strong><br />
Correo INVESTEN<br />
· Organismo responsable:<br />
Unidad <strong>de</strong> Coordinación y <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la investigación en enfermería.<br />
Financiación y evaluación <strong>de</strong> la investigación.<br />
Para que esto no se quedase así hemos realizado un gran esfuerzo en la difusión <strong>de</strong> lo que habíamos hecho a<br />
través <strong>de</strong> una base <strong>de</strong> datos BDIE (Tabla 3). O sea que estamos introduciendo todos los registros, todos los proyectos,<br />
todo lo que se está haciendo en investigación en enfermería en lengua castellana y creo que hacemos un<br />
gran esfuerzo por mantener al día la página web <strong>de</strong> la unidad y en mantener también una lista <strong>de</strong> discusión sobre<br />
investigación en enfermería.<br />
Esto fue todo lo que se hizo. El Instituto Carlos III en el año 2000, crear un compromiso serio con la profesión<br />
<strong>de</strong> potenciar la investigación en enfermería y establecer un organismo responsable que se llama Unidad <strong>de</strong><br />
Coordinación y Desarrollo <strong>de</strong> la Investigación en <strong>Enfermería</strong>, y que mantiene el nombre INVESTEN con el que<br />
el grupo empezó a trabajar. Hizo un gran esfuerzo para que se aumente la financiación tanto en proyectos como<br />
en becas.<br />
Tabla 4.<br />
En la convocatoria que, en el año 2002, se pùblicó en el BOE se establece que una <strong>de</strong> las priorida<strong>de</strong>s para el<br />
Sistema <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Salud, es la investigación en enfermería y ha hecho un gran esfuerzo por incluir cada vez<br />
más evaluadores, con formación en enfermería, para evaluar proyectos que son propios <strong>de</strong> nuestra profesión.<br />
Yo creo que esta ha sido una estratégia más <strong>de</strong> estos seis últimos años que empieza a dar sus frutos. Esta unidad<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> la Subdirección General <strong>de</strong> Investigación Sanitaria; como tal unidad yo soy la responsable <strong>de</strong><br />
esa unidad que está organizada en tres gran<strong>de</strong>s grupos: los que se <strong>de</strong>dican a la formación y asesoría <strong>de</strong> gente, los<br />
que se <strong>de</strong>dican a po<strong>de</strong>r coordinar gente que trabaja en los mismos temas y los que se <strong>de</strong>dican a la difusión para<br />
que lleguen los recursos y lo que se está haciendo al mayor número <strong>de</strong> gente posible.<br />
Una <strong>de</strong> las funciones en las que estamos trabajando es fomentar la investigación, promover la integración <strong>de</strong><br />
enfermería en equipos multidisciplinares y canalizar conjuntamente los esfuerzos <strong>de</strong> las enfermeras investigadoras.<br />
En la página web encontraréis más información.<br />
Quería explicaros las fuentes <strong>de</strong> financiación que en estos momentos están disponibles para todos los profesionales<br />
<strong>de</strong> enfermería, teniendo en cuenta que es <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista <strong>de</strong>l Ministerio. O sea fuentes que son<br />
<strong>de</strong> ámbito estatal, <strong>de</strong>sconozco las privadas y las autonómicas.<br />
PROMOCIÓN DE LA INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA — María Teresa Moreno Casbas 47
También hablo para aquellos que están diplomados en enfermería que empiezan a tener titulación <strong>de</strong> licenciados<br />
y doctores, existen más fuentes que las que voy a exponer aquí.<br />
El III Plan <strong>de</strong> Investigación y Desarrollo <strong>Nacional</strong> tiene muchas áreas, pero las áreas que son gestionadas por<br />
el Ministerio <strong>de</strong> Sanidad y Consumo, y por lo tanto el Instituto <strong>de</strong> Salud Carlos III, son biomedicina, la socio-sanitaria<br />
y la sociedad <strong>de</strong> la información. La <strong>de</strong> biomedicina la compartimos con el Ministerio <strong>de</strong> Cultura (Tabla 5).<br />
Tabla 5.<br />
Fuentes <strong>de</strong> financiacion en investigacion en enfermeria<br />
Instituto <strong>de</strong> Salud Carlos III<br />
Áreas gestionadas por el Ministerio <strong>de</strong> Sanidad y Consumo<br />
· Áreas científico-tecnológicas<br />
- Biomedicina<br />
· Áreas sectoriales<br />
- Socio sanitaria.<br />
Envejecimiento<br />
Tecnologías sanitarias<br />
Nutrición y Salud.<br />
- Sociedad <strong>de</strong> la Información.<br />
Telemedicina (MSC)<br />
En ese plan se hablaba <strong>de</strong> dos cosas que son clave. Una es que en el futuro la mayor inversión que se va a<br />
hacer para aquellos grupos que tengan un nivel <strong>de</strong> competencia alto y que puedan competir con otros países. Y<br />
por otro lado no se quiere <strong>de</strong>jar fuera a los que empiezan. Se quiere apoyar y consolidar a los nuevos grupos,<br />
pero por un tiempo limitado, porque a partir <strong>de</strong>l <strong>IV</strong> Plan, <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> tres años que se acabe este, sSe priorizarán<br />
aquellos grupos que están consolidados.<br />
Entonces creo que es el momento <strong>de</strong> empezar a consolidarse como grupos y como línea <strong>de</strong> investigación en<br />
cuidados.<br />
Todo ese dinero que se da <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el Ministerio <strong>de</strong> Sanidad y Consumo, lo que se gestiona a través <strong>de</strong>l Instituto<br />
Carlos III, se hace a través <strong>de</strong> lo que se llama FIS. Fondo <strong>de</strong> Financiación Sanitaria que es una agencia <strong>de</strong> pública<br />
<strong>de</strong> financiación que va a dar ayudas económicas. Al principio esas aportaciones procedían <strong>de</strong> la industria farmacéutica,<br />
<strong>de</strong> una cosa que se llama <strong>de</strong>scuento complementario. Pero en estos momentos lo que se invierte proviene<br />
<strong>de</strong> los Presupuestos Generales <strong>de</strong>l Estado, aunque también hay una parte que viene <strong>de</strong> Farma-Industria.<br />
Lo más importante es que toda la aportación <strong>de</strong>l FIS, son ayudas <strong>de</strong> carácter público, a través <strong>de</strong> procedimientos<br />
<strong>de</strong> concurrencia competitiva., hay que pelearse con los <strong>de</strong>más para obtener fondos. Hay dos programas que<br />
os pue<strong>de</strong>n se útiles, que se gestionan mediante convocatoria pública, Programa <strong>de</strong> Recursos Humanos y <strong>de</strong><br />
Difusión <strong>de</strong> la Investigación y Programa <strong>de</strong> Promoción y Fomento <strong>de</strong> la Investigación. En uno se paga a personas<br />
y en otro se paga a proyectos, para po<strong>de</strong>r clarificar lo como son las cosas. Después está otro programa a parte<br />
que se financia también a través <strong>de</strong>l Instituto Carlos III que son los Proyectos <strong>de</strong> Investigación para Evaluación<br />
<strong>de</strong> Tecnologías Sanitarias. En esos proyectos existe una prioridad que es la eficacia <strong>de</strong> las intervenciones <strong>de</strong><br />
enfermería que yo creo que son importantes (Tabla 6).<br />
48<br />
Tabla 6.<br />
Fondo <strong>de</strong> Investigacion Sanitaria (FIS)<br />
· Dos programas que se gestionan mediante convocatorias públicas<br />
– Programas <strong>de</strong> recursos humanos y <strong>de</strong> difusión <strong>de</strong> la investigación<br />
– Programa <strong>de</strong> Promoción y Fomento <strong>de</strong> la Investigación<br />
· Proyectos <strong>de</strong> Investigación para evaluación <strong>de</strong> Tecnologías Sanitarias.<br />
PROMOCIÓN DE LA INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA — María Teresa Moreno Casbas
Lo que si que es importante es que esos proyectos van a financiar la investigación secundaria, quiero <strong>de</strong>cir<br />
que no van a financiar la recogida <strong>de</strong> datos, que se va a tener que hacer sobre datos existentes o sobre literatura<br />
y publicaciones existentes.<br />
Quiero hacer ahí una señal <strong>de</strong> alarma a todo el mundo. Si no recogemos los datos, si no tenemos buenos registros,<br />
esas ayudas son incompatibles con lo que po<strong>de</strong>amos hacer, porque los datos tienen que estar ya recogidos.<br />
Lo que es el Programa <strong>de</strong> recursos humanos y <strong>de</strong> difusión <strong>de</strong> la investigación biomédica., éste <strong>de</strong> los dos que<br />
os comentaba antes, está <strong>de</strong>dicado especialmente a financiar eso: recursos humanos y la diferencia es que las<br />
ayudas son personalizadas y se le da a la persona que solicita esa ayuda como persona fiscal, que es la gran diferencia<br />
con los Proyectos.<br />
En este programa existen diferentes tipos <strong>de</strong> becas como he señalado en amarillo aquellas a las que po<strong>de</strong>mos<br />
acce<strong>de</strong>r por la titulación, incluidas las <strong>de</strong> abajo y son ayudas a los contratos, que no están señaladas en amarillo<br />
porque hay diferentes grados (Tabla 7).<br />
Programa <strong>de</strong> Recursos Humanos y <strong>de</strong> Difusión <strong>de</strong> la Investigación<br />
· Becas <strong>de</strong>l programa:<br />
– Becas <strong>de</strong> formación en investigación (BEFI)<br />
– Becas <strong>de</strong> ampliación <strong>de</strong> estudios (BAE)<br />
– Becas <strong>de</strong> formación en investigación para Diplomados <strong>de</strong> enfermería (BEFI-DE)<br />
– Becas <strong>de</strong> formación en gestión <strong>de</strong> investigación (BEGIN)<br />
– Acciones Especiales: Relaciones Científicas y publicaciones<br />
Ayudas para contratos <strong>de</strong> apoyo a la investigación SNS (BOE <strong>de</strong> 7 <strong>de</strong> noviembre)<br />
Las becas <strong>de</strong> ampliación <strong>de</strong> estudios y las <strong>de</strong> formación en investigación. En síntesis son becas que se dan a<br />
personas. Las primeras las <strong>de</strong> ampliación <strong>de</strong> estudios, se dan a personas con plaza fija o interina en el Sistema<br />
<strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Salud y sirven, por ejemplo en un hospital se implanta una nueva técnica, en territorio estatal o<br />
extranjero, o tienen una gran <strong>de</strong>streza, me voy 3 meses y lo aprendo para <strong>de</strong>spués ponerlo en práctica en mi organización.<br />
Las becas sirven por tres meses como mínimo y un máximo <strong>de</strong> 12 renobable a 24 y las becas <strong>de</strong> formación<br />
en investigación sirven para programas concretos y no hace falta ser personal fijo o interino, si que hace<br />
falta ser personal diplomado en enfermería y llevar al menos dos años o tener una cierta práctica clínica.<br />
Las ayudas a contratos <strong>de</strong> apoyo a la investigación son para aquellos proyectos que necesitan apoyo personal,<br />
lo que todo el mundo entien<strong>de</strong> como becarios, se podrían contratar con esas ayudas.<br />
El Programa <strong>de</strong> promoción y fomento <strong>de</strong> la investigación es lo que todo el mundo entien<strong>de</strong> por ayudas a<br />
Proyectos <strong>de</strong> investigación; los otros son becas <strong>de</strong> investigación y estos son proyectos <strong>de</strong> investigación. Preten<strong>de</strong><br />
fomentar la investigación. Se financian proyectos básicos, clínicos y epi<strong>de</strong>miológicos y la gran diferencia con<br />
los <strong>de</strong> evaluación <strong>de</strong> tecnologías sanitarias es que los otros eran para 1 año y estos son para 2 o 3; no existen<br />
menos <strong>de</strong> dos y se fomentan proyectos <strong>de</strong> investigación primaria o sea que se financia la recogida <strong>de</strong> datos. L<br />
que luego os va a presentar Montse es un ejemplo claro <strong>de</strong> estas características.<br />
Pue<strong>de</strong>n presentar proyectos en calidad <strong>de</strong> investigador principal, creo que es lo más importante que se os tiene<br />
que quedar en la cabeza, aquellas personas con capacidad investigadora que pertenezca a las plantillas. Se quitó<br />
hace mucho tiempo (aun hay gente que lo pregunta) ser licenciado, doctor, médico, farmaceutico, da igual, cualquier<br />
persona que presente un proyecto y que tenga capacidad, es <strong>de</strong>cir cualquier enfermera con capacidad y<br />
ganas, pue<strong>de</strong> ser investigador principal <strong>de</strong> cualquier proyecto que se presente con las mismas posibilida<strong>de</strong>s o no<br />
<strong>de</strong> tener financiación que el resto <strong>de</strong> los profesionales o las titulaciones. Lo que es importante es que las becas<br />
se dan a las personas, las ayudas a proyectos se dan a los Equipos <strong>de</strong> Investigación y el dinero no va al investigador<br />
principal, el dinero va a la institución en la cual trabaja el investigador principal, por eso se dice que tiene<br />
que ser persona que pertenezca a plantillas <strong>de</strong> organizaciones, por que el dinero va a la organización y es la organización<br />
la que lo gestiona por problemas <strong>de</strong> <strong>de</strong> hacienda y por problemas jurídicos y <strong>de</strong> responsabilida<strong>de</strong>s que<br />
sería muy difícil resolver. En un principio, se daba a las personas y generaba muchos problemas.<br />
No me quiero alargar mucho. Me gustaría explicaros cual ha sido la evolución Tabla 8 <strong>de</strong> los proyectos presentados<br />
cuyo investigador principal es una enfermera o el tema principal a investigar está relacionado con los<br />
PROMOCIÓN DE LA INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA — María Teresa Moreno Casbas 49
cuidados <strong>de</strong> enfermería. En cifras veis que son pocos. Hubo una remontada en 1998 que <strong>de</strong>spués ha vuelto a <strong>de</strong>scen<strong>de</strong>r<br />
y que yo creo firmemente que volveremos a ascen<strong>de</strong>r y alcanzaremos el pico que logramos en el 98 <strong>de</strong><br />
110 y espero que lo podamos sobrepasar (Tabla 8).<br />
Tabla 8.<br />
Pero en cualquier caso, me gustaría explicaros que la franja naranja son los proyectos presentados y los azules<br />
los financiados. Quiero <strong>de</strong>cir que en el momento en que hemos presentado mas proyectos <strong>de</strong> investigación en<br />
enfermería que es en el año 98, ese año se habían presentado para su evaluación 1598 proyectos, o sea que 110<br />
es una ínfima parte <strong>de</strong> lo que se está presentando en estos momentos al Fondo <strong>de</strong> Investigaciones Sanitarias para<br />
su financiación. Se suele financiar una proporción <strong>de</strong> uno <strong>de</strong> cada tres proyectos que se presentan para su evaluación.<br />
En estos once años, los proyectos <strong>de</strong> enfermería presentados representan solamente el 3% <strong>de</strong> todos los<br />
proyectos presentados a valoración <strong>de</strong>l FIS. Nuestra representación en la participación era <strong>de</strong> un 3%. Digo esto<br />
para que sirva para el análisis y reflexión <strong>de</strong> todo el mundo.<br />
Esta es la pagina <strong>Web</strong> <strong>de</strong>l instituto www.isciii.es don<strong>de</strong> tenéis toda la información Figura 1. En la cuarta fila<br />
está la Asociación General <strong>de</strong> Administración Sanitaria, y tenéis el Fondo <strong>de</strong> Investigación Sanitaria, don<strong>de</strong><br />
tenéis información actualizada y al día <strong>de</strong> todas las convocatorias, sus requisitos y solicitu<strong>de</strong>s. Un poco mas a<strong>de</strong>lante<br />
y en ese misma Subdirección, tenéis la pagina <strong>de</strong> la unidad <strong>de</strong> enfermería a la que antes hacia referencia y<br />
ahí tenéis todo tipo <strong>de</strong> información que vaya a necesitar para alguien que quiere iniciarse o continuar en la investigación<br />
<strong>de</strong> enfermería. Creo que es mucho mas útil que la reviséis con tiempo los que queráis, están todos los<br />
artículos que hemos publicado o que os ha explicado publicado en esta propia página.<br />
Figura 1<br />
120<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000<br />
Presentados 12 21 22 56 22 55 55 55 77 110 69 44<br />
Financiados 11 15 8 24 9 14 9 18 25 37 35 23
Quiero dar una pincelada simplemente a la financiación que existe <strong>de</strong> la Unión Europea. Los europeos tampoco<br />
han dicho que haya que ser licenciado, diplomado, enfermero, médico, psicólogo, o farmacéutico, no han<br />
dicho nada, han dicho: Estas son las ayudas. Y estas ayudas están abiertas a cualquier profesional que quiera presentar<br />
proyectos. Tiene solamente una dificultad en el momento actual para nosotros y es que no se pue<strong>de</strong> ir un<br />
solo país a solicitar la ayuda, hay que ir en compañía <strong>de</strong> dos o tres países <strong>de</strong> los que en este momento están <strong>de</strong>ntro<br />
<strong>de</strong> la Unión Europea, entonces el lenguaje común suele ser en ingles, un portuñol malo, un italiano-espanol<br />
como uno se pueda enten<strong>de</strong>r, pero hay que ir en compañía <strong>de</strong> mas países para solicitar esa ayuda; pero también<br />
cualquier profesional pue<strong>de</strong> solicitar esa ayuda. Esta es su financiación. Tenéis toda esta información también en<br />
la página <strong>Web</strong>.<br />
Hay que tener en cuenta que el VI Programa Marco, al igual que el Programa <strong>Nacional</strong>, va a hacer mayor<br />
énfasis en la financiación <strong>de</strong> Grupos <strong>de</strong> Trabajo <strong>de</strong> investigación que trabajen sobre un mismo tema, cubriendo<br />
tolas las áreas. Quiero <strong>de</strong>cir que no se va a financiar tanto un equipo investigador que trabaja en un área concreta,<br />
si no que se van a financiar gran<strong>de</strong>s grupos <strong>de</strong> trabajo que estén supongo, por poner un ejemplo muy cerca <strong>de</strong><br />
vuestra realidad, trabajando en cuidados <strong>de</strong> enfermería al paciente trasplantado, y que <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> ese mismo grupo<br />
pue<strong>de</strong> haber los que se <strong>de</strong>dican a los cuidador <strong>de</strong> un tipo <strong>de</strong> trasplante, los que se <strong>de</strong>dican a la educación, a la<br />
prevención, los que se <strong>de</strong>dican a muchas cosas; pero fundamentalmente se van a financiar grupos gran<strong>de</strong>s, lo que<br />
ellos llaman Re<strong>de</strong>s Temáticas, que también nosotros sacamos ahora una convocatoria, nueva, a nivel nacional,<br />
porque es lo que parece que va a dar mayor rentabilidad a la hora <strong>de</strong> financiar la investigación.<br />
Quiero dar una pincelada muy rápida ya que Teresa Icart os lo va a explicar. Nosotros si que <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el FIS estamos<br />
haciendo mucho hincapié, muy fuerte. No tiene sentido financiar la investigación que no llega <strong>de</strong>spués a la<br />
práctica clínica y que no la modifica. En ese sentido, me parece que para nosotros es absolutamente prioritario<br />
que se pasen esos resultados y que se publiquen.<br />
Porque según Hunt <strong>de</strong>cía que la enfermería no la aplicamos porque no la conocemos, no la enten<strong>de</strong>mos, no<br />
nos lo creemos, no sabemos utilizarlo o en último momento no estamos autorizados para hacerlo.<br />
Deciros que existen muchas herramientas que os van a permitir sintetizar todos esos resultados. Que tienen<br />
que ser herramientas <strong>de</strong> vuestro trabajo diario para po<strong>de</strong>r modificar vuestra práctica clínica, en base a todos los<br />
resultados que se están produciendo a través <strong>de</strong> la investigación en estos momentos. Y animaros a que si alguien<br />
quiere compartir sus experiencias o sus investigaciones, cada año tenemos un encuentro anual que preten<strong>de</strong>mos<br />
que sirva <strong>de</strong> escaparate para todo lo que se está investigando en enfermería en estos momentos. Y que este año<br />
nos hemos lanzado a la palestra Europea para que también podamos saber lo que están haciendo en otros países<br />
y po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>mostrar a otos países lo que estamos haciendo nosotros.<br />
Toda esta información podéis obtenerla accediendo directamente a mí o a la web www.isciii.es/Investen.<br />
PROMOCIÓN DE LA INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA — María Teresa Moreno Casbas 51
52<br />
Bibliografía<br />
Documento <strong>de</strong> Albacete. Ministerio <strong>de</strong> Sanidad y Consumo ISCIII. 1996: 125-146<br />
«Estrategias para potenciar la investigación en enfermería». <strong>Enfermería</strong> Clínica: 1997 7(3) 23<br />
«Estudio Delphi». <strong>Enfermería</strong> Clínica 2000, 10(1) 9-14<br />
PROMOCIÓN DE LA INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA — María Teresa Moreno Casbas
4. UN PROGRAMA EDUCAT<strong>IV</strong>O EN EL TRASPLANTE<br />
CARDÍACO. LA EXPERIENCIA DE TRABAJAR<br />
CON UNA BECA FIS.<br />
MONSERRAT SOLÍS MUÑOZ<br />
Enfermera Unidad <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong>. Hospital Puerta <strong>de</strong> Hierro.<br />
Madrid.<br />
Introducción<br />
Hasta hace unos años eran muy pocas las enfermeras que se <strong>de</strong>dicaban a realizar trabajos <strong>de</strong> investigación, y<br />
menos que consiguieran financiación <strong>de</strong> organismos oficiales. Pero las cosas cambian, y ese cambio lo impulsan<br />
todos los profesionales que <strong>de</strong>s<strong>de</strong> sus lugares <strong>de</strong> trabajo y con su esfuerzo, individual o colectivo, <strong>de</strong>sean evolucionar,<br />
avanzar, obtener conocimiento actual y científico.<br />
En 1997 el Fondo <strong>de</strong> Investigación Sanitaria nos concedió una beca para llevar a cabo un proyecto <strong>de</strong> investigación.<br />
Cuando recibimos la carta <strong>de</strong>l FIS con la noticia <strong>de</strong> que nos concedían la beca casi no podíamos creerlo.<br />
Todo era ilusión, felicitaciones, gran entusiasmo, como no, expectación ante lo que se nos avecinaba.<br />
Teníamos tantas cosas que hacer, que antes <strong>de</strong> empezar nos dimos cuenta <strong>de</strong> que no podríamos iniciar el estudio<br />
<strong>de</strong> campo hasta haber diseñado todas nuestras herramientas <strong>de</strong> trabajo.<br />
Para <strong>de</strong>sarrollar el estudio contamos con un equipo <strong>de</strong> investigación y un equipo <strong>de</strong> asesores:<br />
· El equipo <strong>de</strong> investigación estaba formado por seis enfermeras, con varios años <strong>de</strong> experiencia en el cuidado<br />
<strong>de</strong>l paciente trasplantado y diferentes grados <strong>de</strong> conocimiento en investigación.<br />
· El equipo asesor, lo componían profesionales relacionados con el tema en cuestión y, que <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> su<br />
especialidad nos han aportado algún tipo <strong>de</strong> ayuda en el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l estudio.<br />
Me han pedido que os hable <strong>de</strong> mi experiencia en el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la investigación y <strong>de</strong> la aplicabilidad <strong>de</strong><br />
este estudio en la realidad asistencial.<br />
Durante mi exposición os hablaré <strong>de</strong>l motivo que nos impulsó a escoger el tema <strong>de</strong> investigación, los objetivos,<br />
la metodología, las dificulta<strong>de</strong>s y limitaciones, las etapas <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo y la utilidad práctica <strong>de</strong> los resultados<br />
<strong>de</strong>l estudio.<br />
Diseño <strong>de</strong> un proyecto <strong>de</strong> investigación<br />
Antece<strong>de</strong>ntes y estado actual <strong>de</strong>l tema.<br />
La Unidad <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong> <strong>de</strong>l hospital Puerta <strong>de</strong> Hierro engloba pacientes trasplantados), renales (primer trasplante<br />
en 1968), hepáticos (primer trasplante en 1978), cardíacos (primer trasplante en 1984), pulmonares (primer<br />
trasplante en 1991) y <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace cinco años trasplantes cardiopulmonares. En nuestra unidad <strong>de</strong> trabajo, que<br />
consta <strong>de</strong> 11 habitaciones con capacidad para dos pacientes cada una, en total 22 camas, preparamos a casi la<br />
totalidad <strong>de</strong> los pacientes que van a trasplantarse y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l trasplante permanecen en la unidad hasta irse <strong>de</strong><br />
alta a casa.<br />
En todos estos años ha habido gran<strong>de</strong>s avances médico-quirúrgicos, farmacológicos y técnicos, que han permitido<br />
reducir la morbimortalidad <strong>de</strong> estos pacientes. Muchos <strong>de</strong> estos avances han modificado nuestra forma <strong>de</strong><br />
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cuidar al paciente trasplantado, pero siempre existen aspectos que ro<strong>de</strong>an al paciente que quedan relegados a un<br />
segundo plano y, muchas veces no se les da la importancia que merecen, <strong>de</strong> forma que el paciente se recupera y<br />
adquiere la suficiente autonomía para irse <strong>de</strong> alta a casa, pero <strong>de</strong>sconoce en parte o totalmente muchos aspectos<br />
relacionados con el autocuidado, que le pue<strong>de</strong>n ayudar a alcanzar una óptima calidad <strong>de</strong> vida, e incluso, percibir<br />
el trasplante como un proceso curativo progresivo, que le permitirá alcanzar la autonomía que tenía antes <strong>de</strong> caer<br />
enfermo.<br />
Me estoy refiriendo a temas como:<br />
· Conocer los signos y síntomas <strong>de</strong> alerta <strong>de</strong> complicaciones cuyo diagnóstico y tratamiento precoz es fundamental.<br />
· Desconocer que muchos efectos secundarios <strong>de</strong>l tratamiento inmunosupresor son transitorios, tienen tratamiento<br />
y disminuyen en intensidad a lo largo <strong>de</strong>l tiempo.<br />
· No tener claro qué alimentos pue<strong>de</strong>n o no comer.<br />
· Desconocer cómo les pue<strong>de</strong> afectar el trasplante a nivel psicológico, familiar, social.<br />
Como sabéis, por vuestra propia experiencia, poseemos distintos grados <strong>de</strong> conocimiento sobre el paciente<br />
trasplantado, las cargas <strong>de</strong> trabajo diarias pue<strong>de</strong>n permitirnos más o menos tiempo para sentarnos a charlar con<br />
el paciente y la familia sobre los temas señalados anteriormente, e incluso tenemos distinta motivación en relación<br />
con la Educación para la Salud.<br />
El resultado <strong>de</strong> esas discrepancias supone que los pacientes se van <strong>de</strong> alta a casa con un nivel <strong>de</strong> conocimientos<br />
sobre el trasplante muy dispar, siendo en ocasiones <strong>de</strong> gran trascen<strong>de</strong>ncia para su propio bienestar.<br />
Título y diseño <strong>de</strong>l estudio<br />
En todo diseño <strong>de</strong> investigación lo primero que tenemos que buscar es la IDEA, es <strong>de</strong>cir ¿qué queremos investigar?<br />
Nosotras teníamos gran inquietud por saber si diseñando un programa educativo podríamos garantizar un<br />
buen nivel <strong>de</strong> conocimientos a todos los pacientes trasplantados antes <strong>de</strong> irse <strong>de</strong> alta, pero a su vez comprobar<br />
las diferencias que se producían con la práctica informativa habitual.<br />
En <strong>de</strong>finitiva, queríamos <strong>de</strong>mostrar con cierto rigor científico que el programa educativo que proponíamos<br />
resultaría eficaz y viable.<br />
Ahora bien <strong>de</strong>bíamos seleccionar muy bien a los sujetos <strong>de</strong>l estudio. Todo trabajo <strong>de</strong> investigación necesita<br />
una buena muestra para alcanzar el rigor científico necesario. En nuestro ámbito <strong>de</strong> estudio los trasplantes <strong>de</strong><br />
corazón representaban la población i<strong>de</strong>al, por tres razones:<br />
· Primera: la posibilidad <strong>de</strong> alcanzar la población necesaria en el menor tiempo posible, ya que en nuestra<br />
unidad, el programa <strong>de</strong> trasplante cardíaco es el que cuenta con un número mayor <strong>de</strong> trasplantes al año,<br />
entorno a los 40.<br />
· Segunda: la evolución clínica <strong>de</strong>l paciente suele ser buena, lo que facilitaba la aplicación <strong>de</strong> nuestro programa<br />
en vía <strong>de</strong> investigación.<br />
· Tercera: el trasplantado <strong>de</strong> corazón reingresa en la unidad para realización <strong>de</strong> biopsia cardíaca, lo que nos<br />
permite realizar un seguimiento.<br />
En el proyecto inicial queríamos contar con una muestra <strong>de</strong> 80 pacientes, es <strong>de</strong>cir, todos los pacientes trasplantados<br />
por primera vez que ingresaran en nuestra unidad a partir <strong>de</strong>l día 1 <strong>de</strong> enero <strong>de</strong> 1997. Pero, por razones<br />
que luego enten<strong>de</strong>réis, no pudimos empezar a incluir pacientes en el estudio hasta mayo <strong>de</strong> 1998, por lo que<br />
la vinculación con el FIS se cerró presentando en la memoria final (marzo <strong>de</strong> 1999) los resultados <strong>de</strong>l estudio <strong>de</strong><br />
un total <strong>de</strong> 28 pacientes, muestra no significativa. Pero, nosotras no dimos por finalizada nuestra investigación,<br />
y seguimos incluyendo pacientes hasta alcanzar una muestra significativa, en total 60 pacientes (marzo <strong>de</strong> 2000).<br />
Para valorar la eficacia <strong>de</strong> un programa educativo en los pacientes con trasplante cardíaco era necesario establecer<br />
comparación entre dos intervenciones: una correspondía a la práctica informativa habitual y otra a la aplicación<br />
<strong>de</strong> un programa educativo. Es <strong>de</strong>cir, se trataba <strong>de</strong> realizar un estudio experimental, basado en un Ensayo<br />
Controlado Aleatorizado.<br />
Para ello, antes <strong>de</strong> empezar a seleccionar pacientes confeccionamos, con ayuda <strong>de</strong>l epi<strong>de</strong>miólogo clínico:<br />
· 80 sobres cerrados, según una lista <strong>de</strong> distribución aleatoria, conteniendo cada uno <strong>de</strong> ellos una tarjeta<br />
con las palabras «grupo control» y «grupo intervención». De forma que el grupo control recibiría la práctica<br />
informativa habitual y el grupo intervención recibiría el programa educativo.<br />
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UN PROGRAMA EDUCAT<strong>IV</strong>O EN EL TRASPLANTE CARDÍACO — Monserrat Solís Muñoz
· Una hoja <strong>de</strong> registro para los pacientes <strong>de</strong> cada grupo, que nos sirvió para anotar: número <strong>de</strong> sobre, nombre<br />
<strong>de</strong>l paciente, fecha <strong>de</strong> ingreso en nuestra unidad post-trasplante, fecha <strong>de</strong> la primera biopsia <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong>l alta hospitalaria, etc.<br />
Nosotras <strong>de</strong>sconocíamos el contenido <strong>de</strong> cada sobre hasta el momento <strong>de</strong> abrirlo.<br />
Cuando ingresaba un paciente recién trasplantado en la unidad se seleccionaba un sobre con el número correspondiente<br />
al or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> llegada.<br />
Si salía la Intervención B se incluía en la hoja <strong>de</strong> registro <strong>de</strong>l grupo control y no realizábamos ningún tipo <strong>de</strong><br />
intervención especial, es <strong>de</strong>cir, el paciente recibía la información <strong>de</strong> la forma habitual.<br />
Si al abrir el sobre salía Intervención A se incluía al paciente en la hoja <strong>de</strong> registro <strong>de</strong>l grupo intervención. En<br />
este caso, primero, etiquetábamos el dossier <strong>de</strong>l paciente, <strong>de</strong> forma que los profesionales conocían en todo<br />
momento los pacientes que pertenecían al grupo intervención. En segundo lugar, visitábamos al paciente para<br />
valorar su estado físico y anímico. Siempre iniciábamos nuestro programa educativo <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> valorar su estado,<br />
ya que a veces no ha sido posible iniciar el programa al ingreso y lo hemos tenido que posponer <strong>de</strong> 1 a 3 días.<br />
¿Qué diferencias existían entre las dos intervenciones?<br />
La Intervención B, que correspondía a la práctica informativa habitual, se caracterizaba por:<br />
1. No siempre se da la información con criterios unificados.<br />
2. No existe un programa educativo estandarizado; en ocasiones, cuando tenemos ejemplares en la unidad,<br />
se utiliza una guía <strong>de</strong>l paciente trasplantado cardíaco, escrita por especialistas y editado por algún laboratorio.<br />
3. La información se da <strong>de</strong> forma esporádica, en función <strong>de</strong> las cargas <strong>de</strong> trabajo, los conocimientos sobre<br />
el tema <strong>de</strong>l profesional e, incluso el interés por la educación para la salud.<br />
4. Sólo se da información escrita cuando contamos con las guías informativas, pero eso no ocurre siempre.<br />
5. El registro <strong>de</strong> la información que se da es muy esporádico y ocasional.<br />
6. No se evalúa la adquisición <strong>de</strong> conocimientos <strong>de</strong>l paciente.<br />
7. Con frecuencia, la Educación para la Salud no está integrada como un cuidado más <strong>de</strong> enfermería.<br />
Muchas veces se da información sobre preparación al alta los dos últimos días, porque no se ha planificado<br />
antes.<br />
La Intervención A, que correspondía al Programa Educativo, se caracteriza por:<br />
1. Existe unificación y actualización <strong>de</strong> la información.<br />
Con ese propósito diseñamos un Manual <strong>de</strong> Trasplante Cardíaco para enfermería.<br />
Se trata <strong>de</strong> un documento necesario para el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> nuestro trabajo, ya que contiene los conocimientos<br />
básicos que creemos <strong>de</strong>ben tener los profesionales <strong>de</strong> enfermería involucrados directamente en el cuidado <strong>de</strong>l<br />
paciente trasplantado.<br />
Para confeccionar el manual fue necesario:<br />
· Revisar bastante bibliografía (aunque encontramos menos <strong>de</strong> la esperada. Una <strong>de</strong> las más interesantes<br />
resultó ser el trabajo realizado por Ramírez y Amorós titulado: Conocimientos <strong>de</strong>l paciente trasplantado<br />
cardíaco tras el alta hospitalaria).<br />
· Contar con la aportación profesional <strong>de</strong> varias enfermeras y médicos y, sobre todo,<br />
· Unificar criterios con el equipo médico <strong>de</strong>l TC.<br />
Antes <strong>de</strong> esto, escribimos cartas a las direcciones <strong>de</strong> enfermería <strong>de</strong> todos los hospitales que tenían programa<br />
<strong>de</strong> trasplante con la intención <strong>de</strong> comunicar nuestro trabajo y conocer si en las unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> trasplante <strong>de</strong> esos<br />
hospitales utilizaban algún tipo <strong>de</strong> manual o programa educativo. Pero, por motivos que <strong>de</strong>sconozco, no recibimos<br />
ni una sola contestación.<br />
Este manual es muy importante para nosotras porque nos permite tener disponible y organizada una amplia<br />
información sobre el trasplantado <strong>de</strong> corazón, actual y consensuada, que sirvió, inicialmente, para formar al equipo<br />
investigador, pero a<strong>de</strong>más permite repasar temas que a veces olvidamos y es un buen comienzo para la formación<br />
<strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> nueva incorporación a las unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> trasplantes.<br />
Nuestro manual tiene 55 páginas <strong>de</strong> contenido, dividido en 11 capítulos.<br />
UN PROGRAMA EDUCAT<strong>IV</strong>O EN EL TRASPLANTE CARDÍACO — Monserrat Solís Muñoz 55
2. Existe un programa educativo estandarizado.<br />
El programa educativo para el trasplantado <strong>de</strong> corazón es el gran protagonista <strong>de</strong> nuestro trabajo. Con ayuda<br />
<strong>de</strong> una profesora <strong>de</strong> <strong>Enfermería</strong> Comunitaria, diseñamos un programa educativo que recoge toda la información<br />
que preten<strong>de</strong>mos dar a conocer al paciente y a la familia, los objetivos generales y específicos <strong>de</strong> la educación<br />
para la salud, las activida<strong>de</strong>s para alcanzar los objetivos, los recursos disponibles, el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> las intervenciones<br />
por or<strong>de</strong>n cronológico, la evaluación <strong>de</strong> la adquisición <strong>de</strong> conocimientos, etc. No os podéis llegar a imaginar<br />
lo laborioso que resulta crear un programa educativo en su totalidad.<br />
3. La Educación para la Salud está estructurada.<br />
Los dos primeros días los <strong>de</strong>dicábamos a facilitar la integración <strong>de</strong>l paciente/familia en la unidad y les dábamos<br />
a conocer el programa educativo y a las enfermeras responsables <strong>de</strong> él. A partir <strong>de</strong>l tercer día iniciamos las<br />
sesiones, según un or<strong>de</strong>n lógico establecido. Los contenidos educativos estaban repartidos a lo largo <strong>de</strong> 10 días:<br />
con 9 sesiones teórico-prácticas y otra <strong>de</strong> repaso. Por ejemplo, con la primera sesión educativa pretendíamos contribuir<br />
a aumentar el nivel <strong>de</strong> conocimientos sobre las peculiarida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l corazón <strong>de</strong>nervado. En la sesión 4<br />
hablábamos <strong>de</strong> las infecciones, prevención y <strong>de</strong>tección precoz y la sesión 9 la <strong>de</strong>dicábamos a la sexualidad.<br />
Todas las charlas eran individuales. Cada día impartíamos una sesión diferente y duraban aproximadamente<br />
30 minutos.<br />
Antes <strong>de</strong> iniciar las sesiones educativas teníamos que comprobar varias cosas:<br />
· Si el paciente estaba solo o acompañado en la habitación. Preferiblemente, intentábamos que el paciente<br />
<strong>de</strong>l grupo intervención estuviera solo, lo cual era prácticamente imposible.<br />
· El estado físico, psicológico y neurológico <strong>de</strong>l paciente, para iniciar las sesiones educativas en el<br />
momento que el paciente estuviera receptivo.<br />
· La participación <strong>de</strong> la familia. Normalmente estaban presentes, porque la mayoría acompañaban al<br />
paciente todo el día.<br />
4. Se utiliza material didáctico para reforzar la información.<br />
· Elaboramos tres ilustraciones, que se colocaban en la habitación <strong>de</strong>l paciente, con contenidos básicos<br />
sobre medidas básicas <strong>de</strong> aislamiento e higiene.<br />
· Diseñamos 11 carteles, uno para cada sesión, excepto en el caso <strong>de</strong> las infecciones y la sexualidad que<br />
teníamos dos, con la i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> plasmar la información <strong>de</strong> las sesiones <strong>de</strong> forma sencilla y muy visual, para<br />
facilitar al paciente y a la familia la comprensión <strong>de</strong> los contenidos educativos.<br />
· Una vez dada la charla creíamos necesario aportar a el paciente información por escrito. Para lo que confeccionamos<br />
un total <strong>de</strong> 11 folletos informativos, uno por cada sesión excepto en el caso <strong>de</strong> reincorporación<br />
y recursos y en el caso <strong>de</strong> mujeres trasplantadas, que diseñamos un folleto sobre sexualidad para<br />
todos y, otro, con contenidos específicos para la mujer. Al elaborarlos buscamos la sencillez para el<br />
paciente y el mínimo coste para nosotras, ya que <strong>de</strong> esta manera es fácil tener siempre folletos informativos<br />
para todos los pacientes.<br />
Recogida <strong>de</strong> datos<br />
Selección variables para <strong>de</strong>mostrar eficacia programa educativo y medir diferencias entre ambas intervenciones<br />
La recogida <strong>de</strong> datos la efectuamos:<br />
· A través <strong>de</strong> la historia clínica.<br />
· A través <strong>de</strong> un cuestionario. Se trata <strong>de</strong> un cuestionario con 40 preguntas tipo test, repartidas en un total<br />
<strong>de</strong> siete páginas.<br />
Nos permitió recoger datos sobre nivel <strong>de</strong> conocimientos y nivel <strong>de</strong> autocuidados, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong> percepción.<br />
Los pacientes trasplantados <strong>de</strong> corazón vuelven al hospital al poco tiempo <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> haber sido dados <strong>de</strong> alta<br />
para realizarles una biopsia cardíaca <strong>de</strong> control. Nosotras aprovechamos esa visita a la unidad para pasarles el<br />
cuestionario, el mismo para los pacientes <strong>de</strong>l grupo control y grupo intervención.<br />
56<br />
UN PROGRAMA EDUCAT<strong>IV</strong>O EN EL TRASPLANTE CARDÍACO — Monserrat Solís Muñoz
Dificulta<strong>de</strong>s y limitaciones <strong>de</strong>l estudio<br />
1. Ciertamente la mayor dificultad que se nos ha presentado es la elaboración <strong>de</strong>l cuestionario, el manual<br />
<strong>de</strong> trasplante cardíaco, el programa educativo, los folletos informativos y los pósters. Para elaborar todos<br />
esos instrumentos <strong>de</strong> trabajo necesarios para la puesta en marcha <strong>de</strong> nuestra investigación hemos tenido<br />
que <strong>de</strong>dicar muchas horas y ha sido necesario revisarlo todo varias veces y contar con el consenso <strong>de</strong><br />
muchos profesionales vinculados al cuidado <strong>de</strong>l paciente trasplantado (enfermeras <strong>de</strong> la unidad <strong>de</strong> trasplantes,<br />
cardiólogos y especialistas en trasplantes cardíacos, profesoras, epi<strong>de</strong>miólogo, servicio <strong>de</strong> nutrición,<br />
servicio <strong>de</strong> diabetes, sexólogo, asistente social, etc.).<br />
2. Las horas <strong>de</strong> investigación que el FIS recomendaba no se nos otorgaron (nos facilitaron más horas el primer<br />
año que el segundo, pero ni una cuarta parte <strong>de</strong>l total). Los dos primeros años <strong>de</strong> la investigación<br />
invertimos muchas horas <strong>de</strong> nuestro tiempo libre. Y cinco años <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> iniciar el trabajo aún seguimos<br />
haciéndolo.<br />
3. Retraso importante en la financiación.<br />
4. Las enfermeras <strong>de</strong>l equipo investigador teníamos, al principio, escaso o ningún conocimiento en informática.<br />
5. No siempre contamos con aulas <strong>de</strong> reunión y or<strong>de</strong>nadores para trabajar, por lo que mayoritariamente<br />
teníamos que <strong>de</strong>splazarnos a nuestras casas, con las consiguientes dificulta<strong>de</strong>s en cuanto a tiempo y coordinación<br />
<strong>de</strong> horarios.<br />
6. Nos costó mucho tiempo disponer <strong>de</strong> un armario don<strong>de</strong> guardar nuestro material didáctico en la misma<br />
unidad don<strong>de</strong> trabajamos.<br />
7. Un gran reto fue evitar al máximo los sesgos <strong>de</strong>l estudio.<br />
Teniendo en cuenta que nuestra unidad compren<strong>de</strong> trasplante cardíaco, hepático, renal, pulmonar y, posteriormente,<br />
cardiopulmonar y que las habitaciones son <strong>de</strong> dos camas; para disminuir al máximo los sesgos<br />
entre ambos grupos, <strong>de</strong>bíamos conseguir, con la ayuda <strong>de</strong> la supervisora, <strong>de</strong> las enfermeras y <strong>de</strong>l<br />
equipo médico, lo siguiente:<br />
— Mantener separados a los individuos <strong>de</strong>l grupo control e intervención.<br />
— Dejar sólo en una habitación a los sujetos <strong>de</strong>l grupo intervención o, en su <strong>de</strong>fecto, que le acompañe<br />
un paciente con patología diferente.<br />
— Informar a todo el personal <strong>de</strong> la unidad que todos los individuos <strong>de</strong>l grupo intervención sólo recibirán<br />
EpS por parte <strong>de</strong>l equipo investigador.<br />
— Informar al grupo intervención que sólo podrán recibir EpS <strong>de</strong>l equipo investigador y que no<br />
<strong>de</strong>ben intercambiar información con otros pacientes.<br />
Para informar a todos nuestros compañeros sobre el trabajo <strong>de</strong> investigación que estábamos <strong>de</strong>sarrollando<br />
y pedirles colaboración, sobre todo para que no interfirieran negativamente en nuestro estudio, tuvimos<br />
la necesidad <strong>de</strong> realizar dos sesiones <strong>de</strong> enfermería.<br />
Cuando dimos por finalizado todo ese proceso <strong>de</strong> elaboración y estábamos preparadas para iniciar la<br />
inclusión <strong>de</strong> pacientes en el estudio ya era mayo <strong>de</strong> 1998.<br />
Cuando empezamos a incluir pacientes en el estudio tuvimos bastantes dificulta<strong>de</strong>s para el buen <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> la investigación. Por un lado, se presentaban muchos problemas <strong>de</strong> infraestructura <strong>de</strong>bido a la<br />
repartición <strong>de</strong> las camas en nuestro servicio. No siempre hemos podido ubicar a los sujetos <strong>de</strong>l estudio<br />
como se había planteado en un comienzo.<br />
8. Es importante recalcar que este equipo ha contado <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el principio con un colaborador menos.<br />
9. Nos hemos encontrado con numerosas dificulta<strong>de</strong>s en cuanto al sujeto <strong>de</strong>l estudio se refiere: no siempre<br />
el paciente estaba en disposición <strong>de</strong> recibir la charla, ya fuera por problemas <strong>de</strong> malestar físico o por presentar<br />
importantes alteraciones neurológicas o psiquiátricas. Lo cual nos obligaba a retrasar el comienzo<br />
<strong>de</strong>l programa educativo e incluso a modificarlo.<br />
10. Muchas veces, la enfermera responsable <strong>de</strong>l paciente trasplantado <strong>de</strong>l grupo intervención no era ninguna<br />
<strong>de</strong> las <strong>de</strong>l equipo investigador, lo cual significaba: intentar sacar tiempo en tu turno <strong>de</strong> trabajo para<br />
impartir la charla correspondiente al paciente en cuestión, o bien quedar con el paciente/familia a una<br />
hora <strong>de</strong>terminada, antes o <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> iniciar el turno <strong>de</strong> trabajo, para impartir la sesión <strong>de</strong> enfermería.<br />
UN PROGRAMA EDUCAT<strong>IV</strong>O EN EL TRASPLANTE CARDÍACO — Monserrat Solís Muñoz 57
11. Acortamiento <strong>de</strong> las estancias medias post-trasplante, nos han llevado a reestructurar las sesiones, agrupándolas<br />
<strong>de</strong> dos en dos <strong>de</strong> forma ocasional.<br />
Plan <strong>de</strong> trabajo<br />
— Etapas <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo.<br />
El trabajo <strong>de</strong> investigación está dividido básicamente en tres partes:<br />
· Primera parte: diseñar todas las herramientas <strong>de</strong> trabajo necesarias para la puesta en marcha <strong>de</strong>l estudio.<br />
Des<strong>de</strong> enero <strong>de</strong> 1997 hasta mayo <strong>de</strong> 1998.<br />
· Segunda parte: inicio <strong>de</strong>l Ensayo Clínico. Des<strong>de</strong> mayo <strong>de</strong> 1998 hasta marzo <strong>de</strong> 2000, momento en que<br />
conseguimos una muestra <strong>de</strong> 60 pacientes.<br />
· Tercera parte: introducir todos los datos <strong>de</strong>l estudio en la base para posterior análisis <strong>de</strong> los resultados.<br />
Des<strong>de</strong> septiembre <strong>de</strong> 1998 hasta marzo <strong>de</strong> 2000 y, posteriormente, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> octubre <strong>de</strong> 2001 hasta la actualidad.<br />
Os preguntaréis por qué ha habido un lapsus <strong>de</strong> tiempo <strong>de</strong> más <strong>de</strong> un año. Posiblemente, llegado<br />
a este punto <strong>de</strong> la investigación, todas necesitábamos un <strong>de</strong>scanso. Yo, por mi parte, <strong>de</strong>cidí disfrutar plenamente<br />
<strong>de</strong> mi maternidad.<br />
— Distribución <strong>de</strong> tareas.<br />
El equipo investigador no ha trabajado equitativamente en el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l trabajo. Des<strong>de</strong> un principio ha<br />
habido una investigadora principal, sobre la que ha recaído todo el peso específico <strong>de</strong> la investigación y 4 colaboradoras,<br />
con muy distinto grado <strong>de</strong> participación.<br />
No obstante, todas y cada una <strong>de</strong> nosotras hemos participado en la elaboración <strong>de</strong>l Manual, Programa<br />
Educativo, folletos, pósters, etc.<br />
Todas hemos impartido charlas educativas en mayor o menor número.<br />
La mitad <strong>de</strong>l grupo ha participado en la introducción <strong>de</strong> los datos en la base.<br />
El análisis <strong>de</strong> resultados lo han realizado la investigadora principal, una experta en bioestadística y el epi<strong>de</strong>miólogo.<br />
Aplicabilidad y Utilidad práctica <strong>de</strong> los resultados en el área <strong>de</strong> salud<br />
Con un Programa Educativo los individuos con trasplante cardíaco apren<strong>de</strong>rán medidas correctas para su<br />
autocuidado, podrán sentirse más autónomos y disminuirá su <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> los servicios hospitalarios.<br />
Un Programa Educativo que nos ayu<strong>de</strong> a ahorrar tiempo y aprovechar los recursos <strong>de</strong> los que disponemos<br />
será fácil <strong>de</strong> integrar en nuestros cuidados diarios al paciente con TC.<br />
Actualmente estamos trabajando en la actualización <strong>de</strong>l manual, modificaciones <strong>de</strong>l programa educativo para<br />
adaptarlo a la realidad asistencial y al volumen <strong>de</strong> trabajo <strong>de</strong> la unidad, modificaciones <strong>de</strong> algunos folletos informativos<br />
y <strong>de</strong> los pósters.<br />
Gracias a nuestra convicción sobre lo meritorio <strong>de</strong> finalizar este trabajo <strong>de</strong> investigación <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> tanta<br />
<strong>de</strong>dicación y empeño, si los resultados <strong>de</strong>l estudio <strong>de</strong>muestran la eficacia <strong>de</strong>l programa educativo, no sólo nos<br />
hemos puesto la meta <strong>de</strong> introducirlo en la Unidad <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong> <strong>de</strong>l hospital Puerta <strong>de</strong> Hierro antes <strong>de</strong> finalizar<br />
el año, sino que a<strong>de</strong>más promoveremos la creación <strong>de</strong> subgrupos <strong>de</strong> trabajo, formados por enfermeras <strong>de</strong> la<br />
unidad, y coordinados por nosotras para crear programas educativos paralelos dirigidos al resto <strong>de</strong> trasplantados:<br />
hepáticos, renales, pulmonares y cardiopulmonares.<br />
Sin duda, la Educación para la Salud es una <strong>de</strong> las funciones inherentes a la profesión <strong>de</strong> enfermería y todas<br />
las contribuciones que hagamos a la mejora <strong>de</strong> la misma implicarán, directamente, una mejora en la calidad <strong>de</strong><br />
los cuidados <strong>de</strong> enfermería.<br />
58<br />
Recomendaciones para futuras investigadores y futuros investigadores<br />
No todas fueron dificulta<strong>de</strong>s y limitaciones, también tuvimos múltiples ventajas y satisfacciones:<br />
· Durante todo este tiempo hemos aprendido lo que significa trabajar en equipo y hemos compartido muy<br />
buenos momentos.<br />
· Hemos conseguido llevar a cabo una investigación, íntegramente enfermera, en una unidad asistencial<br />
UN PROGRAMA EDUCAT<strong>IV</strong>O EN EL TRASPLANTE CARDÍACO — Monserrat Solís Muñoz
compleja, y centrado en un tema que es muy nuestro.<br />
· Hemos ganado confianza en nosotras mismas, como profesionales, porque hemos adquirido muchos más<br />
conocimientos sobre el paciente trasplantado y la relación con su familia.<br />
· Hemos disfrutado impartiendo las charlas, porque los pacientes y su familia nos esperaban <strong>de</strong>seosos <strong>de</strong><br />
conocer temas nuevos. A<strong>de</strong>más, <strong>de</strong> establecerse un vínculo enfermera-paciente-familia, que motiva a<br />
seguir el camino que hemos trazado.<br />
· Muchas <strong>de</strong> nuestras compañeras están <strong>de</strong>seosas <strong>de</strong> conocer el manual <strong>de</strong> trasplante cardíaco para enfermería<br />
y esperan po<strong>de</strong>r trabajar pronto con el programa educativo.<br />
· Des<strong>de</strong> que iniciamos este trabajo hemos participado en varios congresos, presentado varias comunicaciones<br />
y publicado dos artículos.<br />
Estas son algunas <strong>de</strong> las múltiples ventajas <strong>de</strong> realizar un trabajo <strong>de</strong> investigación.<br />
Si tuviera que dar algún consejo a futuras investigadoras e investigadores os diría:<br />
1. Formación en metodología <strong>de</strong> investigación.<br />
2. Formación en informática: Word, PowerPoint, base <strong>de</strong> datos<br />
3. Tema en relación a unidad <strong>de</strong> trabajo.<br />
4. Grupo investigador numeroso, motivado, integrado.<br />
5. Grupo asesor formado por profesionales que pue<strong>de</strong>n ayudar <strong>de</strong> forma real al <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l trabajo.<br />
6. Realizar un buen diseño <strong>de</strong> investigación, buscar ayuda.<br />
7. Conocer bien los recursos disponibles en el hospital: salas <strong>de</strong> reunión, or<strong>de</strong>nadores, material audiovisual,<br />
cursos <strong>de</strong> informática básica, cursos <strong>de</strong> bases <strong>de</strong> datos y análisis estadístico, búsqueda bibliográfica,<br />
etc.<br />
8. Aprovechar lo que han hecho los <strong>de</strong>más.<br />
9. A veces resulta difícil finalizar el trabajo <strong>de</strong> investigación en el periodo estimado en la beca FIS, pero<br />
hay dos cosas fundamentales: una imprescindible que es enviar una memoria final al FIS con toda la<br />
información obtenida hasta el momento, la segunda necesaria que es la conclusión y publicación <strong>de</strong> los<br />
resultados <strong>de</strong> la investigación.<br />
10. No siempre se otorgan las horas <strong>de</strong> investigación, la mayoría <strong>de</strong>l trabajo se realiza invirtiendo tiempo<br />
propio.<br />
11. Siempre se presentan dificulta<strong>de</strong>s, que es preciso asumir y afrontar para po<strong>de</strong>r continuar.<br />
12. Normalmente, las satisfacciones superan a las dificulta<strong>de</strong>s.<br />
Conclusiones<br />
Durante estos minutos <strong>de</strong> exposición os he querido dar a conocer el estudio en el que hemos invertido mucho<br />
esfuerzo y más <strong>de</strong> cinco años <strong>de</strong> trabajo, y que aún está por concluir. No os digo esto para <strong>de</strong>sanimaros, todo lo<br />
contrario, ya que investigar no sólo resulta una experiencia interesante y gratificante (aunque, en ocasiones,<br />
ardua y difícil), sino que a<strong>de</strong>más nos garantiza una forma <strong>de</strong> aprendizaje única.<br />
Os mentiría si no reconociera que en algún momento me he sentido <strong>de</strong>sanimada, cansada, frustrada, porque<br />
creía no ver acabada la investigación. Toda la fuerza y el entusiasmo inicial se había ido disipando progresivamente,<br />
ante las dificulta<strong>de</strong>s y pensando que estábamos lejos <strong>de</strong> concluir el trabajo. Pero, el problema que nos<br />
motivó a iniciar el estudio <strong>de</strong> investigación seguía latente en nuestra unidad y muchas <strong>de</strong> nuestras compañeras<br />
<strong>de</strong> trabajo nos apremiaban a concluir el trabajo, dar a conocer el manual e introducir el programa educativo en<br />
la unidad.<br />
La Investigación en <strong>Enfermería</strong> es un campo <strong>de</strong> trabajo que me interesa <strong>de</strong>s<strong>de</strong> que finalicé mis estudios como<br />
enfermera. Para mí investigar supone importantes avances en el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> nuestra profesión: <strong>de</strong>scubrir una<br />
metodología que unifique nuestras actuaciones, conseguir una base científica que acredite y vali<strong>de</strong> cada una <strong>de</strong><br />
nuestras activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cuidados, conseguir un lenguaje propio, mejorar la calidad asistencial introduciendo<br />
innovaciones en nuestra forma <strong>de</strong> cuidar, dar mayor importancia a parcelas <strong>de</strong> nuestro trabajo diario que hasta el<br />
momento consi<strong>de</strong>rábamos poco relevante, como por ejemplo la Educación para la Salud.<br />
UN PROGRAMA EDUCAT<strong>IV</strong>O EN EL TRASPLANTE CARDÍACO — Monserrat Solís Muñoz 59
Como dije al comienzo <strong>de</strong> esta comunicación, las cosas cambian, y ese cambio lo impulsan todos los profesionales<br />
que <strong>de</strong>s<strong>de</strong> sus lugares <strong>de</strong> trabajo y con su esfuerzo, individual o colectivo, <strong>de</strong>sean evolucionar, avanzar,<br />
obtener conocimiento actual y científico.<br />
Formar parte <strong>de</strong>l cambio, por pequeño que sea, y, en nuestro caso particular, sabiendo que po<strong>de</strong>mos contribuir<br />
a la mejora <strong>de</strong> la Educación para la Salud <strong>de</strong>l paciente trasplantado y su familia, os puedo asegurar que vale<br />
la pena.<br />
60<br />
UN PROGRAMA EDUCAT<strong>IV</strong>O EN EL TRASPLANTE CARDÍACO — Monserrat Solís Muñoz
E<br />
5. ANALES DE LA ENFERMERÍA.<br />
PRIMER HOSPITAL: SAN JUAN DE JERUSALÉN<br />
MANUEL GARCÍA ARRIBAS<br />
Vicepresi<strong>de</strong>nte Ejecutivo <strong>de</strong> Hispania Nostra.<br />
Director <strong>de</strong> la Gaceta Hospitalarios <strong>de</strong> la Or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> Malta.<br />
Madrid.<br />
n una reunión tan científica como esta, los organizadores han querido <strong>de</strong>dicar un recuerdo a quienes hace ya<br />
más <strong>de</strong> 900 años pusieron en marcha un mo<strong>de</strong>lo asistencial completamente innovador y que a<strong>de</strong>más ha tenido<br />
continuidad hasta nuestros días. Me estoy refiriendo en concreto a la labor <strong>de</strong>sarrollada por La Soberana<br />
Or<strong>de</strong>n Hospitalaria y Militar <strong>de</strong> San Juan <strong>de</strong> Jerusalén, <strong>de</strong> Rodas y <strong>de</strong> Malta, nombre <strong>de</strong>sarrollado <strong>de</strong> la que hoy<br />
conocemos como La Or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> Malta.<br />
La ciudad <strong>de</strong> Jerusalén es la ciudad santa por excelencia para las tres religiones monoteístas, <strong>de</strong>sgraciadamente<br />
<strong>de</strong> viva actualidad en todos los medios <strong>de</strong> comunicación por los enfrentamientos que, muchas veces por motivos<br />
religiosos, se siguen sucediendo en esta ciudad, que a lo largo <strong>de</strong> los siglos, la posesión <strong>de</strong> esa tierra santa<br />
que para los cristianos tienen especial significación porque allí se <strong>de</strong>sarrolló la vida <strong>de</strong>l Dios hecho Hombre y<br />
allí tuvo lugar el Gran Misterio <strong>de</strong> la Re<strong>de</strong>nción, ha sido como les digo una constante.<br />
Estos motivos religiosos dieron lugar a que la peregrinación a los Santos Lugares se convirtiera <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los primeros<br />
tiempos <strong>de</strong>l cristianismo en el objetivo <strong>de</strong> numerosos fieles <strong>de</strong> venerar el Santo Sepulcro, en el que, según<br />
la tradición, había estado <strong>de</strong>positado el Cuerpo <strong>de</strong> Cristo antes <strong>de</strong> la Resurrección.<br />
Este viaje, largísimo en muchas ocasiones, tenía fatigas, molestias lógicas <strong>de</strong> tan largo recorrido, pero había<br />
podido ser realizado con cierta normalidad mientras Bizancio, sucesor <strong>de</strong>l Imperio Romano en tierras <strong>de</strong> oriente,<br />
mantuvo el control <strong>de</strong> la antigua provincia siria <strong>de</strong>l Imperio Romano. Pero las invasiones persas y posteriormente<br />
musulmanas acentuarán los riesgos y los peligros, aunque no siempre bloquearán las peregrinaciones; y<br />
para mitigarlos, se fueron creando una serie <strong>de</strong> instituciones benéficas, merced a la magnificencia <strong>de</strong> algún pontífice,<br />
<strong>de</strong> algún papa. Sabemos que el Papa Gregorio I, San Gregorio Magno, mandó construir un hospital en<br />
Jerusalén, nada menos que en el año 600, que fue <strong>de</strong>struido <strong>de</strong>spués por los persas y que algunos años <strong>de</strong>spués,<br />
dos siglos <strong>de</strong>spués, Carlomagno, al poco tiempo <strong>de</strong> ser coronado emperador en el año 800, fundó un nuevo centro<br />
asistencial que perduró hasta el año 1017, en que fue completamente <strong>de</strong>struido al igual que el Santo Sepulcro,<br />
por las tropas <strong>de</strong>l Califa <strong>de</strong> Egipto Alaken.<br />
Como las peregrinaciones continuaron, <strong>de</strong> nuevo volvió a renacer <strong>de</strong> sus cenizas este centro asistencial <strong>de</strong><br />
Jerusalén, en esta ocasión cuando unos comerciantes italianos <strong>de</strong> la república marinera <strong>de</strong> Amalfi, consiguieron<br />
la autorización precisa <strong>de</strong>l nieto <strong>de</strong> Alaken para instalar allí el hospital y la hospe<strong>de</strong>ría contigua, en el que pudieron<br />
recibir atención los peregrinos cristianos que iban llegando <strong>de</strong> nuevo a la ciudad.<br />
Nadie podía imaginar entonces que aquel mo<strong>de</strong>sto establecimiento sería el germen <strong>de</strong> una obra gigantesca que<br />
iba a tener continuidad hasta nuestros días.<br />
Porque entre aquellos muros iba a comenzar a prestar sus servicios un hombre mo<strong>de</strong>sto <strong>de</strong>l que no conocemos<br />
nada mas que su nombre: Gerardo, que sin embargo iba a pasar a la historia como el fundador <strong>de</strong> la Or<strong>de</strong>n<br />
Hospitalaria llamada a <strong>de</strong>sempeñar un papel <strong>de</strong>cisivo en la atención sanitaria a los mas <strong>de</strong>sfavorecidos, a partir<br />
<strong>de</strong> una concepción profundamente revolucionaria para su época.<br />
61
Cuando los hombres <strong>de</strong> la primera Cruzada con Godofredo <strong>de</strong> Bouillón conquistaron Jerusalén el 15 <strong>de</strong> julio<br />
<strong>de</strong> 1099, emerge con luz propia ese pequeño hospital que encuentran en la ciudad ya atendido por aquel Gerardo<br />
y un reducido grupo <strong>de</strong> compañeros que en 1113 serían reconocidos por el Papa, que les dio personalidad jurídica<br />
propia e in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia frente a las autorida<strong>de</strong>s religiosas <strong>de</strong> la ciudad. Se suele consi<strong>de</strong>rar esa fecha <strong>de</strong> 1099<br />
como la fundación <strong>de</strong> la Or<strong>de</strong>n, que empezó a caminar en aquellos mares <strong>de</strong>l Mediterráneo, tan convulsos y en<br />
aquellas rutas terrestres tan difíciles, pero siempre sin abandonar su auténtico carisma fundacional: el <strong>de</strong> ser freires<br />
al servicio <strong>de</strong> los pobres y <strong>de</strong> manera muy especial al servicio <strong>de</strong> los enfermos a los que se siente especialmente<br />
obligada por su carácter hospitalario. Porque el hospital es el eje <strong>de</strong> la Or<strong>de</strong>n. El centro entorno al cual<br />
gira su propia razón <strong>de</strong> ser. Esta fue la primera innovación impulsada por su fundador, en un momento en que en<br />
la vida <strong>de</strong> la Iglesia primaba la vida contemplativa <strong>de</strong> los consagrados, una larga tradición eremita, cenobios fundados<br />
en Egipto en los que se retiraban para vivir en sus vidas contemplativas, como todavía subsisten hasta<br />
nuestras fechas.<br />
No po<strong>de</strong>mos eludir el cambio en los que al comienzo <strong>de</strong>l siglo XII supuso la aparición <strong>de</strong> estos religiosos, los<br />
Caballeros <strong>de</strong> la Or<strong>de</strong>n que anteponían la atención directa a los necesitados a la oración comunitaria y a esa vida<br />
en soledad.<br />
Pero a<strong>de</strong>más había algo sorpren<strong>de</strong>nte en los propósitos <strong>de</strong> la forma <strong>de</strong> actuar <strong>de</strong> aquellos hombres que acudieron<br />
a la llamada <strong>de</strong> Gerardo para aten<strong>de</strong>r a los enfermos, unos seres que la sociedad medieval marginaba y<br />
a<strong>de</strong>más los tapaba, los ocultaba. El enfermo un ser a retirar.<br />
Ellos iban animados por un nuevo modo <strong>de</strong> sentir y <strong>de</strong> practicar la caridad cristiana, porque la satisfacción<br />
que la Or<strong>de</strong>n pretendía, no se lograba a través <strong>de</strong> unas prácticas asistenciales como un mero ejercicio <strong>de</strong> conmiseración<br />
a unos seres <strong>de</strong>sconocidos, si no que proponía un cambio radical en la percepción <strong>de</strong>l enfermo mediante<br />
una inversión completa en el Or<strong>de</strong>n social establecido.<br />
Ya que <strong>de</strong> ser ignorados, hipotéticos beneficiarios <strong>de</strong> las migajas <strong>de</strong> nuestra opulencia, los transformaba en<br />
«señores» dignos <strong>de</strong> ser atendidos y cuidados con el esmero propio <strong>de</strong> su nueva condición.<br />
A partir <strong>de</strong> entonces este va a ser el auténtico objetivo <strong>de</strong> la Or<strong>de</strong>n que por ser <strong>de</strong> Caballería militar, era nobiliaria;<br />
eran caballeros que formaban parte <strong>de</strong> ella, lo cual no impidió que sus miembros <strong>de</strong>jasen <strong>de</strong> lado su condición<br />
para consagrarse a lo que los estatutos <strong>de</strong> la Or<strong>de</strong>n expresan muy bien: «nuestros señores los enfermos».<br />
Muy pronto, aquella pequeña extracción <strong>de</strong> Jerusalén, se trasformó en un centro modélico. Estamos hablando<br />
<strong>de</strong>l siglo XII, en el que según las crónicas, llegó a tener capacidad para 2000 enfermos. Una cifra que pue<strong>de</strong><br />
llegar a parecernos sorpren<strong>de</strong>nte, hay que tener en cuenta que se llegan a contabilizar aquí tanto los que tenían<br />
acogida como enfermos reales en lechos, como los peregrinos que cada noche encontraban acogida en sus muros.<br />
Y no será este el único hospital pues que los caballeros tejen una amplia red por todos los caminos que conducen<br />
a Tierra Santa, y como también en los distintas encomiendas en las que se asienta la base <strong>de</strong> su estructura<br />
económica, España tiene mas presencia hasta el siglo XIX. Aquí en la Ciudad <strong>de</strong> Valencia se conserva una <strong>de</strong><br />
ellas.<br />
La caída <strong>de</strong>l Reino <strong>de</strong> Jerusalén no representó si no una etapa en su <strong>de</strong>venir histórico que encuentra su continuidad<br />
en la isla <strong>de</strong> Rodas, en el año 1308, en don<strong>de</strong> inmediatamente comienzan a levantar nuevos hospitales.<br />
El mas importante <strong>de</strong> todos fue construido gracias al legado, a la donación, a los fondos <strong>de</strong> un Gran Maestre<br />
español, Antonio Fluvian, edificado en 1440, que todavía sorpren<strong>de</strong>, ya que en la actualidad es la se<strong>de</strong> <strong>de</strong>l Museo<br />
Arqueológico <strong>de</strong> la isla, y en él pue<strong>de</strong> ser visitada la gran sala <strong>de</strong> 750 m 2 , en la que eran albergados exclusivamente<br />
enfermos y heridos; porque aquí en este hospital <strong>de</strong> Rodas es don<strong>de</strong> por primera vez se establece una clara<br />
diferenciación entre enfermos y peregrinos que hasta entonces estaba un poco mezclado.<br />
Para los peregrinos se construye en un edificio diferente, la llamada Hospe<strong>de</strong>ría <strong>de</strong> Santa Catalina. Y todavía<br />
cuando la presión asistencial va creciendo, se constituye un nuevo concepto, estamos hablando insisto <strong>de</strong>l siglo<br />
XV, el hospital <strong>de</strong> enfermos terminales, un local en un edificio también completamente distinto.<br />
Si la gran<strong>de</strong>za y el rigor <strong>de</strong> la Or<strong>de</strong>n han <strong>de</strong> templarse en la adversidad y en el sufrimiento, la obra tuvo que<br />
contemplar el <strong>de</strong>smoronamiento <strong>de</strong> toda esta estructura en la captura <strong>de</strong> Rodas en 1522 por Soliman el<br />
Magnífico.<br />
La heroica <strong>de</strong>fensa <strong>de</strong> los caballeros causó admiración entre sus enemigos que les permitieran llevar con ellos<br />
archivos, reliquias, mientras les eran rendidos honores militares, aunque una vez más <strong>de</strong>bían reiniciar su obra. Y<br />
su obra va a tener un nuevo lugar que va a ser la Isla <strong>de</strong> Malta, cedida por nuestro Emperador Carlos V en 1530<br />
don<strong>de</strong> <strong>de</strong> nuevo volverá a brillar el espíritu <strong>de</strong> la Or<strong>de</strong>n a través <strong>de</strong> sus hospitales. Quienes tengan la oportunidad<br />
<strong>de</strong> acercarse a esta isla que ahora se va a integrar en <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la Unión Europea, la república <strong>de</strong> Malta actual,<br />
62<br />
ANALES DE LA ENFERMERÍA. PRIMER HOSPITAL: SAN JUAN DE JERUSALÉN — Manuel García Arribas
quedarán también cautivados por la belleza <strong>de</strong> su capital, una ciudad monumental, La Valleta, fundada por Juan<br />
<strong>de</strong> la Vallete, tras el terrible sitio <strong>de</strong> 1565, una ciudad preciosa. Y entre los muchos edificios monumentales que<br />
allí quedaron está el hospital, la sacra enfermería que hoy es precisamente la se<strong>de</strong> <strong>de</strong> un centro <strong>de</strong> comunicación<br />
muy importante y que en su época fue uno <strong>de</strong> los hospitales mas importantes <strong>de</strong>l mediterráneo; muy bien conocido<br />
este, y sin lugar a dudas, uno <strong>de</strong> los mayores ya que disponía <strong>de</strong> 560 camas, que en época <strong>de</strong> necesidad, era<br />
aumentado sin agobios a 900. Su sala principal que es hoy el salón <strong>de</strong> actos, <strong>de</strong> 153 m. <strong>de</strong> larga. Pero no era el<br />
único hospital <strong>de</strong> Malta, había varios especializados. En concreto <strong>de</strong>stacaban los lazaretos (<strong>de</strong>stacan porque también<br />
se conservan) ya que la preocupación por la salud pública les indujo en la práctica <strong>de</strong> la cuarentena a cualquiera<br />
<strong>de</strong> los barcos que llegaban, mucho antes <strong>de</strong> que lo hicieran las naciones <strong>de</strong> Europa.<br />
Lo que mas llamaba la atención <strong>de</strong> estos hospitales a los que he hecho referencia era la organización, que<br />
empezó en aquel Hospital <strong>de</strong> Jerusalén <strong>de</strong>l siglo XI-XII que fue el mo<strong>de</strong>lo para todos los posteriores.<br />
No han llegado hasta nosotros las instrucciones dictadas por el fundador, pero si que tenemos los <strong>de</strong> su sucesor<br />
Ramón <strong>de</strong> Puy, con fecha <strong>de</strong> 1153, así como los estatutos <strong>de</strong> 1181 que constituyen la consolidación <strong>de</strong> todo<br />
un mo<strong>de</strong>lo asistencial, que cobra su significado como les <strong>de</strong>cía, si nos damos cuenta <strong>de</strong> que eran escritos a<br />
comienzos <strong>de</strong>l siglo XII, cuando en el occi<strong>de</strong>nte cristiano no existía nada similar. En nuestro país, piensen, todavía<br />
no se ha reconquistado Zaragoza, por poner un ejemplo y mucho tiempo antes <strong>de</strong> que la Escuela <strong>de</strong> Salerno<br />
abriera la medicina para el camino <strong>de</strong> la ciencia, en un mundo todavía profundamente medieval, en el que brilla<br />
con luz propia la labor <strong>de</strong> la Or<strong>de</strong>n. En esos momentos, como es lógico, tanta importancia tenía la curación <strong>de</strong>l<br />
cuerpo como la <strong>de</strong>l alma. En aquella mentalidad <strong>de</strong> entonces tan importante era sanar la vida <strong>de</strong>l enfermo como<br />
salvar su alma. De ahí el interés, las recomendaciones que se daba a todos los que acogían al enfermo para que,<br />
si era posible, confesase y comulgase antes <strong>de</strong> ser conducido al lecho don<strong>de</strong> recibía la visita periódica <strong>de</strong>l capellán,<br />
por supuesto, y don<strong>de</strong> en aquellas gran<strong>de</strong>s salas se rezaba cada noche <strong>de</strong> manera comunitaria una oración,<br />
Una oración, bellísima, cuya versión original conservamos y se ha continuado rezando mientras ha habido hospitales<br />
<strong>de</strong> la Or<strong>de</strong>n, los hay todavía pero ya no se hace <strong>de</strong> esta forma, en la que se hablaba <strong>de</strong> los Reyes <strong>de</strong> España,<br />
<strong>de</strong> los reyes <strong>de</strong> entonces, sobre el Reino <strong>de</strong> Jerusalén, que como uste<strong>de</strong>s saben es uno <strong>de</strong> los títulos <strong>de</strong> nuestro<br />
monarca. Pero junto a estas normas <strong>de</strong> tipo espiritual, la atención a los enfermos, pue<strong>de</strong> ser clasificada <strong>de</strong> exquisita<br />
para la época. Piensen uste<strong>de</strong>s que ya en 1586 se introdujo lo que se llamó «el privilegio <strong>de</strong>l pan blanco para<br />
los enfermos». Todos los enfermos hospitalizados <strong>de</strong>bían recibir únicamente pan <strong>de</strong> trigo. Esto parece sorpren<strong>de</strong>nte<br />
referido así, pero en aquella época, el pan <strong>de</strong> trigo era una cosa al alcance <strong>de</strong> muy pocas personas.<br />
En 1181, el Gran Maestre Roger <strong>de</strong> Moulins, reguló otros muchos aspectos referidos al hospital, entre los que<br />
<strong>de</strong>stacaban algo que les pue<strong>de</strong> llamar la atención: que cada enfermo tuviera su propia cama. Les recuerdo que<br />
en España, al igual que en todos los países, hasta el siglo XVI, los lechos <strong>de</strong> los enfermos eran unas tarimas <strong>de</strong><br />
ma<strong>de</strong>ra corrida, don<strong>de</strong> se colocaban a los enfermos uno junto a otro y que cuando había lechos individuales, no<br />
se sorprendan, eran utilizados para dos pacientes, o que juntando dos camas, se alojaban tres. Esto era lo habitual<br />
dada la escasez <strong>de</strong> recursos. La Or<strong>de</strong>n manda, en 1181 y cumple escrupulosamente que jamás se use un<br />
enfermo sino en una sola cama, y establece su dotación: dos sábanas, cubrecama, manta y a<strong>de</strong>más establece la<br />
obligatoriedad <strong>de</strong> poner cunas para los niños que nacen en el hospital, que son retirados <strong>de</strong> las madres para evitar<br />
que sean aplastados mientras duermen, un riesgo frecuente, y que no se hizo hasta épocas mocho mas avanzados<br />
en el resto <strong>de</strong> los hospitales. Por otra parte, a cada enfermo acogido, y sigo hablando <strong>de</strong>l siglo XII, se les<br />
daban una pelliza, una especie <strong>de</strong> babuchas o botas <strong>de</strong> calza y un bonete <strong>de</strong> lana, lo que <strong>de</strong>muestra el nivel asistencial<br />
en un centro en el que se cuidaba <strong>de</strong> manera especial la dieta, ya que a<strong>de</strong>más <strong>de</strong>l pan blanco, se regulaba<br />
que tres veces a la semana, se les diese carne fresca, ya fuese <strong>de</strong> cerdo o carnero y solamente cuando no fuera<br />
posible, se permitía matar una gallina para dos enfermos. Un caldo <strong>de</strong>l que ya se sabía sus propieda<strong>de</strong>s beneficiosas.<br />
Un aspecto que ha sido muy comentado por lo llamativo es el hecho <strong>de</strong> que el servicio <strong>de</strong> mesa <strong>de</strong> los enfermos<br />
en los hospitales <strong>de</strong> la Or<strong>de</strong>n era <strong>de</strong> plata, tan importante que cuando las tropas <strong>de</strong> Napoleón, entonces<br />
General Bonaparte, acaban con la presencia <strong>de</strong> la Or<strong>de</strong>n y saquean la isla <strong>de</strong> Malta, uno <strong>de</strong> los tesoros que se llevan,<br />
por cierto <strong>de</strong>spués hundido por Nelson en Egipto, que es a don<strong>de</strong> iban, fue la gran vajilla <strong>de</strong>l Hospital.<br />
Se conservan muy poquitas piezas, algunas <strong>de</strong> ellas en el Hospital <strong>de</strong> Malta, que contrastan <strong>de</strong>cisivamente con<br />
aquellas escudillas <strong>de</strong> barro o <strong>de</strong> ma<strong>de</strong>ra que eran el equipamiento habitual en cualquier casa, pero se explica<br />
por qué <strong>de</strong> plata: porque con aquella mentalidad, si los enfermos son nuestros señores, tienen que tener la vajilla<br />
a la que un señor se hace acreedor. Se dan cuenta a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> que son muchísimo mas limpias, pero a<strong>de</strong>más<br />
se dan cuenta <strong>de</strong> que cuando se estropea la plata, y esto es muy posterior, tiene efectos beneficiosos antisépticos.<br />
En el siglo XII, pensar esto casi sería ridículo, pero si se <strong>de</strong>stacó la facilidad <strong>de</strong> la limpieza en comparación con<br />
aquellas escudillas <strong>de</strong> barro o <strong>de</strong> ma<strong>de</strong>ra.<br />
ANALES DE LA ENFERMERÍA. PRIMER HOSPITAL: SAN JUAN DE JERUSALÉN — Manuel García Arribas 63
La atención que hoy llamamos facultativa, se le encomendaba a 4 médicos que <strong>de</strong>berían <strong>de</strong> ser sabios, capaces<br />
<strong>de</strong> diagnosticar, y se les ponían varios niveles <strong>de</strong> orina. Uste<strong>de</strong>s saben que en la Edad Media, la orina era<br />
un elemento <strong>de</strong> diagnóstico <strong>de</strong> primera magnitud. Junto a ellos había 9 enfermeros por sala, encargados <strong>de</strong> la<br />
atención inmediata a los ingresados. Tenían que hacer todo aquello que fuera necesario para los enfermos y es<br />
cierto que por cuestiones <strong>de</strong> personal, estos enfermeros eran asalariados <strong>de</strong> la Or<strong>de</strong>n. Pero los caballeros, a<strong>de</strong>más<br />
<strong>de</strong> sus activida<strong>de</strong>s militares, tenían la obligación <strong>de</strong> implicarse <strong>de</strong> manera directa en el cuidado <strong>de</strong> los enfermos,<br />
por eso cada uno <strong>de</strong> ellos <strong>de</strong>bía dar servicio en el hospital un día a la semana, en don<strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollaban todos<br />
y cada uno <strong>de</strong> los cometidos, incluso la atención directa <strong>de</strong> los enfermos. Miembros reconocidos <strong>de</strong> la nobleza<br />
europea, curtidos en muchas batallas, guerreros todos ellos, se <strong>de</strong>spojaban <strong>de</strong> sus vestimentas y cubiertos con un<br />
humil<strong>de</strong> hábito se entregaban al servicio <strong>de</strong> sus señores. Ya el fundador había <strong>de</strong>jado esta obligación, que afectaba<br />
a todos los miembros <strong>de</strong> la Or<strong>de</strong>n y <strong>de</strong> cómo <strong>de</strong>bía ser acometida. Su mejor expresión era el hábito. El <strong>de</strong>cía<br />
siempre que no era correcto que los enfermos estuviesen <strong>de</strong>snudos y los siervos, los caballeros, presumieran <strong>de</strong><br />
ricas galas. No es posible que el siervo fuera orgulloso siendo humil<strong>de</strong> el señor, el enfermo. Este era el concepto<br />
<strong>de</strong>l profundo cambio <strong>de</strong> cometidos predicado y vivido por Gerardo al que anteriormente he hecho referencia,<br />
y que tenía su prolongación en el objetivo <strong>de</strong> reinserción que tenía para todos los acogidos.<br />
En los hospitales acudían enfermos, heridos, también pobres, <strong>de</strong>sfavorecidos, y a todos se les proporcionaba<br />
sustento. En el comedor comían cada día las personas que tenían posibilidad <strong>de</strong> acce<strong>de</strong>r al espacio, y al resto, se<br />
les daba en la puerta pan, vino y cocido. Otro servicio que pusieron en marcha con gran ilusión, fue el reparto<br />
<strong>de</strong> camisones, calzones y zapatos, para lo cual existía en la Or<strong>de</strong>n, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> fecha muy temprana, un grupo <strong>de</strong> personas<br />
que se ocupaban <strong>de</strong> recoger la ropa que entregaban los benefactores, y prepararla cuidadosamente (lavado,<br />
planchado, cosido) para el reparto. Eran los mismos que recogían la ropa <strong>de</strong> los enfermos y que tras su limpieza<br />
y preparación se la volvían a entregar en el momento <strong>de</strong>l alta completándola con lo que fuera necesario.<br />
El mantenimiento <strong>de</strong> este nivel requería recursos importantes y los estatutos <strong>de</strong> la Or<strong>de</strong>n establecieron a quien<br />
correspondía facilitarlos. Los Gran<strong>de</strong>s Prioratos, las Encomiendas, tenían la misión <strong>de</strong> facilitarlos. Francia, por<br />
ejemplo, renovaba los cubrecamas, otros las colchas, otros las mantas. Pisa y la Bailia <strong>de</strong> Antioquia enviaban<br />
telas <strong>de</strong> algodón con todo lo necesario, etc. Los gastos <strong>de</strong> la botica, importantes boticas <strong>de</strong> la época con los mejores<br />
recursos, centro neurálgico <strong>de</strong>l hospital, eran sufragados por el Priorato <strong>de</strong> Montpellier y la Bailia <strong>de</strong> Tataria<br />
aportaba el azúcar para el tratamiento <strong>de</strong> los enfermos. Como ven uste<strong>de</strong>s había muchos objetivos.<br />
Naturalmente, seguir la evolución <strong>de</strong>s<strong>de</strong> esta fecha <strong>de</strong>l siglo XII hasta el final, es prácticamente imposible.<br />
Pero si que me quiero referir a los estatutos últimos que tenía el hospital <strong>de</strong> Malta, redactados en 1796, poco antes<br />
<strong>de</strong> su caída por Napoleón.<br />
Había una organización ya muy diferente, un Comendador <strong>de</strong>l Hospital que actuaba como cabeza y gobernador<br />
<strong>de</strong>l mismo. Se disponía <strong>de</strong> un grupo <strong>de</strong> sacerdotes, con obligación <strong>de</strong> conocer varios idiomas para po<strong>de</strong>r confesar<br />
a la gente <strong>de</strong> cualquier lugar. Tres médicos principales y tres secundarios, todos ellos graduados en universida<strong>de</strong>s<br />
extranjeras, o en escuelas <strong>de</strong> la propia Or<strong>de</strong>n. Porque la Or<strong>de</strong>n, en 1676, por iniciativa <strong>de</strong> otro Gran<br />
Maestre español, Don Nicolás <strong>de</strong> Cotoner, funda una escuela <strong>de</strong> medicina y cirugía. Uno <strong>de</strong> los primeros ejemplares<br />
<strong>de</strong> fusión <strong>de</strong> los dos saberes. En España no se consiguió hasta un siglo <strong>de</strong>spués en el Real Colegio <strong>de</strong> la<br />
Armada <strong>de</strong> Cádiz, que a través <strong>de</strong> Barcelona y luego <strong>de</strong> Madrid, fue el germen <strong>de</strong> nuestras actuales faculta<strong>de</strong>s.<br />
Había por supuesto los barberos que eran un nivel asistencial sanitario intermedio. Un escribano, que tenía la<br />
finalidad <strong>de</strong> acompañar a los médicos, cirujanos y enfermeros en la visita diaria, anotando escrupulosamente las<br />
prescripciones en un libro <strong>de</strong> registro que funcionó <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el siglo XII y por supuesto, otro libro <strong>de</strong> ingresos y <strong>de</strong><br />
altas. Lo que si había era otro cargo, un Molier encargado <strong>de</strong> la custodia <strong>de</strong>l ajuar <strong>de</strong> los enfermos. Es lógico que<br />
una obra tan tremendamente valiosa requiriera <strong>de</strong> un hombre que se ocupara exclusivamente <strong>de</strong> ello.<br />
Naturalmente no pudo impedir como les <strong>de</strong>cía, el expolio por Bonaparte en su camino hacia Egipto.<br />
Llama la atención en Malta, aquella gran sala <strong>de</strong> la que les hablaba antes, con suelos totalmente <strong>de</strong> mármol<br />
para permitir la perfecta limpieza. Las camas <strong>de</strong> los enfermos, en este caso perfectamente alineadas, separadas<br />
por cortinas, y e verano, asómbrense uste<strong>de</strong>s (estamos hablando <strong>de</strong>l siglo XVIII), cubiertas por mosquiteras.<br />
Naturalmente, como no se conocía el papel <strong>de</strong> los mosquitos como vector <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminadas enfermeda<strong>de</strong>s infecciosas,<br />
el objetivo era solamente proporcionar mayor confort <strong>de</strong> los enfermos para que no fueran molestados por<br />
los mosquitos.<br />
De cada sala se encargaban unos guardianes que calentaban en invierno los espacios, que en invierno y en<br />
verano los perfumaban con rosa marina, todos los días por la mañana y por la tar<strong>de</strong>. Allí los enfermos, permanentemente<br />
atendidos por personal profesional <strong>de</strong> guardia y por los propios caballeros, continuaban siendo la<br />
razón fundamental <strong>de</strong> una Or<strong>de</strong>n que se disponía a iniciar <strong>de</strong> nuevo a la dura prueba <strong>de</strong>l <strong>de</strong>stierro y la dispersión<br />
64<br />
ANALES DE LA ENFERMERÍA. PRIMER HOSPITAL: SAN JUAN DE JERUSALÉN — Manuel García Arribas
felizmente superadas una vez mas, porque quiero terminar recordando que aquel reducido grupo <strong>de</strong> hombres que<br />
iniciaron su andadura junto al Sepulcro <strong>de</strong> Cristo hace poco mas <strong>de</strong> 900 años abriendo nuevos caminos en la dignificación<br />
<strong>de</strong>l hombre enfermo, tiene hoy su continuidad en una Or<strong>de</strong>n que, a la sombra <strong>de</strong> la Cruz <strong>de</strong> Malta ,<br />
<strong>de</strong>sarrollan su acción humanitaria en numerosos hospitales, actualmente dispensarios y leproserías <strong>de</strong> todo el<br />
mundo, abriendo cada día nuevos centros asistenciales para hacer frente a las <strong>de</strong>mandas mas imperiosas <strong>de</strong> nuestra<br />
sociedad, como son los ancianos, los niños abandonados y todos aquellos que se <strong>de</strong>baten en el mundo <strong>de</strong> la<br />
marginalidad y <strong>de</strong>l rechazo. Esta labor se ve potenciada por el especial estatus jurídico <strong>de</strong>l que goza la Or<strong>de</strong>n,<br />
que como uste<strong>de</strong>s saben es cuasi Estado, reconocido por 90 países con intercambio <strong>de</strong> relaciones a nivel <strong>de</strong> embajador.<br />
Es miembro observador <strong>de</strong> permanente <strong>de</strong> las Naciones Unidas y participa también en numerosas organizaciones<br />
internacionales.<br />
Que en el continente europeo, si uste<strong>de</strong>s lo han recorrido habrán podido ver que en todo centro Europa es la<br />
que se encarga por ejemplo <strong>de</strong> la asistencia en carretera, una labor similar a la que aquí realiza la Cruz Roja, en<br />
Alemania, en Hungría; por ejemplo que tiene unos cuerpos especiales que participan en catástrofes, con se<strong>de</strong> en<br />
Austria; que en España mantiene centros asistenciales <strong>de</strong> ancianos por ejemplo en Madrid. En muchas<br />
Comunida<strong>de</strong>s, en concreto aquí en la Comunidad Valenciana tiene una actividad importante; que abre día a día<br />
nuevos centros que a<strong>de</strong>más financia la asamblea y mantiene otros hospitales españoles <strong>de</strong> la Or<strong>de</strong>n, la leprosería<br />
<strong>de</strong> Micomeseng en la República <strong>de</strong> Guinea Ecuatorial, dispensarios en varios países americanos que tienen<br />
una actividad asistencial que se acrecienta día a día, tanto a nivel institucional como con las distintas fundaciones<br />
con las que opera en numerosas naciones en las que se encuentra implantada, sin renunciar a la profesionalidad<br />
y a la discreción que la ha venido caracterizando en el transcurso <strong>de</strong> los siglos y cuyo mejor símbolo es el<br />
que era propio <strong>de</strong> aquel Hospital <strong>de</strong> Jerusalén en el que nació, que estaba representado por un enfermo con el<br />
rostro <strong>de</strong> Cristo purificado con el aroma <strong>de</strong> un incensario movido por una mano oculta.<br />
ANALES DE LA ENFERMERÍA. PRIMER HOSPITAL: SAN JUAN DE JERUSALÉN — Manuel García Arribas 65
E<br />
6. ENFERMERÍA BASADA<br />
EN LA EVIDENCIA CIENTÍFICA<br />
Mª TERESA ICART ISERN<br />
Profesora Escuela <strong>de</strong> <strong>Enfermería</strong>. Universidad <strong>de</strong> Barcelona.<br />
l tema <strong>de</strong> esta exposición, la <strong>Enfermería</strong> Basada en la Evi<strong>de</strong>ncia Científica (EC), gira en torno a las etapas<br />
<strong>de</strong> la EC y se articula con ejemplos relacionados al lema <strong>de</strong>l <strong>Congreso</strong>, es <strong>de</strong>cir «el proceso <strong>de</strong> enfermería<br />
en el cuidado <strong>de</strong>l paciente trasplantado».<br />
Es evi<strong>de</strong>nte, en el sentido <strong>de</strong> obvio, que el término EC, se ha ido integrando <strong>de</strong> forma rápida a nuestro discurso,<br />
y que en casi todos los encuentros y jornadas científicas, se incluye alguna mesa redonda, taller o conferencia<br />
sobre el tema; este congreso es una muestra <strong>de</strong> ello. Sin embargo, los cuidados enfermeros basados en<br />
pruebas o evi<strong>de</strong>ncias científicas no siempre forman parte <strong>de</strong> nuestra práctica profesional.<br />
Acabo <strong>de</strong> emplear el término evi<strong>de</strong>ncia, que proviene <strong>de</strong>l latín, evi<strong>de</strong>ns, en el sentido prueba o evi<strong>de</strong>ncia científica<br />
y no en el sentido más habitual <strong>de</strong> la palabra evi<strong>de</strong>ncia, que significa lo que es obvio, patente o manifiesto.<br />
Pero, ¿<strong>de</strong> dón<strong>de</strong> provienen estas pruebas o evi<strong>de</strong>ncias científicas? Siguiendo la más pura ortodoxia, las <strong>de</strong>be<br />
proporcionar la investigación metodológicamente rigurosa y en la que se ha empleado un diseño que conocemos<br />
como ensayo controlado <strong>de</strong> asignación aleatoria (ECAA). Este diseño se consi<strong>de</strong>ra el más potente para analizar<br />
la relación entre una causa (la intervención o exposición) y los efectos (los resultados esperados).<br />
La razón es que en este diseño los participantes son asignados al azar tanto al grupo que recibe la intervención<br />
(grupo experimental) como al grupo control. Precisamente, el azar asegura, junto a otros mecanismos, que<br />
tanto factores conocidos (edad, antece<strong>de</strong>ntes familiares o personales, estado <strong>de</strong> salud) que pue<strong>de</strong>n influir en el<br />
resultado, pero también los que aún se <strong>de</strong>sconocen, se distribuyan <strong>de</strong> forma homogénea en ambos grupos, hecho<br />
que aumenta la probabilidad <strong>de</strong> que los efectos observados sean atribuibles a la intervención y no a la casualidad.<br />
Pero ¿siempre es posible utilizar o disponer <strong>de</strong> un ECAA, que nos aporte pruebas científicas, que aseguren la<br />
vali<strong>de</strong>z <strong>de</strong> nuestras actuaciones? La respuesta es que <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> la situación o <strong>de</strong>l problema al que intentamos<br />
respon<strong>de</strong>r, en <strong>de</strong>finitiva <strong>de</strong> la pregunta que nos hayamos formulado.<br />
Por ejemplo si la pregunta es: ¿Cuáles son los sentimientos e i<strong>de</strong>as <strong>de</strong> la población o <strong>de</strong> una comunidad concreta<br />
con relación a la recepción y donación <strong>de</strong> órganos para trasplante?. Difícilmente podremos pensar en la realización<br />
<strong>de</strong> un ECAA.<br />
Esto nos conduce a la 1era, <strong>de</strong> las 5 etapas que constituyen una práctica basada en la EC. Estas etapas o fases<br />
son las siguientes:<br />
· la pregunta estructurada,<br />
· la búsqueda bibliográfica sistemática,<br />
· la valoración o lectura crítica,<br />
· la aplicación <strong>de</strong> la mejor EC y<br />
· la evaluación <strong>de</strong> la intervención.<br />
67
La primera etapa es la formulación <strong>de</strong> una pregunta que se <strong>de</strong>be estructurar en cuatro apartados: la situación<br />
o población, la intervención o exposición nueva, la habitual y los resultados o efectos. La pregunta podría ser:<br />
«En pacientes con diabetes tipo II, el autocontrol <strong>de</strong> glucosa en sangre y orina: ¿evitará complicaciones y<br />
reducirá la concentración <strong>de</strong> HB glicosilada? ¿Cuál será su impacto en los costos?».<br />
A partir <strong>de</strong> esta pregunta se inicia la segunda etapa <strong>de</strong> la EC: la búsqueda bibliográfica. Para dicha búsqueda<br />
se dispone <strong>de</strong> múltiples recursos, siendo el más importante el que ofrecen las bases <strong>de</strong> datos bibliográficas. Por<br />
ejemplo Medline, don<strong>de</strong> en <strong>de</strong>terminadas versiones se pue<strong>de</strong> emplear una estrategia que limita la búsqueda a las<br />
revistas basadas en la Ec, las Evi<strong>de</strong>nce Based Journals (EBJ). Las EBJ son publicaciones secundarias, es <strong>de</strong>cir<br />
que se elaboran a partir <strong>de</strong> artículos publicados en otras revistas, y han ido proliferando en los últimos 4-5 años.<br />
Entre más <strong>de</strong> una <strong>de</strong>cena <strong>de</strong> títulos, <strong>de</strong>stacan:<br />
· Evi<strong>de</strong>nce Based Medicine, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 2001 cuenta con una versión en castellano en la que se revisan revistas<br />
<strong>de</strong> enferemería en español (Revista ROL <strong>de</strong> <strong>Enfermería</strong> y <strong>Enfermería</strong> Intensiva).<br />
· Best Evi<strong>de</strong>nce, sólo existe la versión electrónica<br />
· Evi<strong>de</strong>nce Based Mental Health<br />
· Evi<strong>de</strong>nce Based Health Care<br />
· Evi<strong>de</strong>nce Based Nursing, se publican cuatro números al año y una cuarta parte <strong>de</strong> los artículos se basan<br />
en investigación cualitativa<br />
· Gestión Clínica y Sanitaria, se publica en Valencia, con artículos provenientes <strong>de</strong> revistas nacionales y<br />
extranjeras, que abarcan una temática extensa: organización, calidad, efectividad, evaluación económica<br />
y utilización <strong>de</strong> la atención sanitaria, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> políticas sanitaria, <strong>de</strong> salud pública, etc.<br />
· Evi<strong>de</strong>nce Based Cardiology<br />
· Evi<strong>de</strong>nce Based Eye Care<br />
· Evi<strong>de</strong>nce Based Oncology<br />
Todas las revistas basadas en la evi<strong>de</strong>ncia comparten un mismo formato. Como ejemplo se presenta el artículo<br />
titulado: «Las actitu<strong>de</strong>s acerca <strong>de</strong>l trasplante <strong>de</strong> órganos reflejan diferentes concepciones <strong>de</strong>l cuerpo». En este<br />
artículo se observa:<br />
· Un título significativo (Attitu<strong>de</strong>s about organ transplantation reflected different conceptions of the body).<br />
· Le sigue la referencia bibliográfica completa, la cual permite recuperar el artículo original que fue publicado<br />
en Social Science Medicine, en 2001 («Sanner MA. Exchanging spare parts or becoming a new person?<br />
People's attitu<strong>de</strong>s towards receiving and donating organs». Soc. Sci. Med., 2001; 52:1491-1499).<br />
· Luego aparece un resumen <strong>de</strong>l original con sus correspondientes apartados y finalmente,<br />
· Un comentario sobre el estudio realizado por un experto.<br />
Este formato, que suele ocupar una página, ayuda a digerir la abundante información, pero a tenor <strong>de</strong> su propio<br />
crecimiento tal vez nos tengamos que plantear nuevos procedimientos para po<strong>de</strong>rla abarcar.<br />
No obstante lo i<strong>de</strong>al es que la búsqueda bibliográfica permita encontrar una Revisión Sistemática (RS) sobre<br />
el tema en lugar <strong>de</strong> un artículo original.<br />
¿Por qué una RS? Porque ofrece la síntesis cualitativa y cuantitativa <strong>de</strong> una serie <strong>de</strong> estudios in<strong>de</strong>pendientes<br />
que han sido analizados y valorados, es <strong>de</strong>cir la RS es una investigación <strong>de</strong> investigaciones, que se realiza <strong>de</strong><br />
forma rigurosa a partir <strong>de</strong> un protocolo.<br />
En ese sentido, el gran recurso para encontrar RS es la Biblioteca Cochrane que ofrece:<br />
· The Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR). Proporciona RS sobre ensayos controlados.<br />
Estas RS son preparadas y actualizadas por unos 50 Cochrane Review Groups, cuyas direcciones <strong>de</strong> contacto<br />
están disponibles en la propia Biblioteca. Entre los grupos con un interés afín a los trasplantes, <strong>de</strong>stacan<br />
los <strong>de</strong>: Hepato-Biliar, Renal, Piel, Corazón, etc.<br />
· The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE). Incluye resúmenes estructurados <strong>de</strong> RS<br />
que han sido sometidos a valoración crítica por parte <strong>de</strong> los revisores <strong>de</strong>l Centre for Reviews and<br />
Dissemination <strong>de</strong> la Universitat <strong>de</strong> York en el Reino Unido.<br />
· The Cochrane Controlled Trials Register (CCTR). Es un registro <strong>de</strong> ensayos clínicos controlados que<br />
<strong>de</strong>ben reunir unas condiciones mínimas <strong>de</strong> fiabilidad.<br />
68<br />
ENFERMERÍA BASADA EN LA EVIDENCIA CIENTÍFICA — María Teresa Icart Isern
· Cochrane Review Methodology Database (CRMD) ofrece una extensa bibliografía <strong>de</strong> artículos y libros<br />
relacionados a la metodología empleada para sintetizar la investigación y preparar RS.<br />
Bajo las palabras clave «nursing» y «transplantation», la Biblioteca Cochrane registra 6 revisiones completas<br />
y 12 ensayos controlados en curso (marzo <strong>de</strong> 2002).<br />
Si no se encuentra respuesta a la pregunta estructurada ni en las revistas basadas en la evi<strong>de</strong>ncia, ni en la<br />
Biblioteca Cochrane, se pue<strong>de</strong> recurrir a un artículo <strong>de</strong> investigación primaria o <strong>de</strong> revisión incluido en alguna<br />
base bibliográfica como MEDLINE o CINAHL, CUIDEN, etc.<br />
Por ejemplo, en una búsqueda en MEDLINE, realizada en marzo <strong>de</strong> 2002, y empleando las palabras clave<br />
«nursing» y «transplantation» en los apartados <strong>de</strong>l título o en <strong>de</strong>l resumen, y utilizando como limitadores el período<br />
<strong>de</strong> 1997 a 2002 y las revistas <strong>de</strong> enfermería, se encontraron 79 artículos.<br />
Entre los que <strong>de</strong>stacan:<br />
· Uno sobre la experiencia <strong>de</strong> los pacientes con trasplante hepático (Del Barrio, M.; Lacunza, M.M.;<br />
Armendáriz, M.C. y cols. «Pacientes con trasplante hepático: su experiencia en cuidados intesivos.<br />
Estudio fenomenológico». <strong>Enfermería</strong> Intensiva 2001; 12(3):135-145), y<br />
· Otro sobre el <strong>de</strong>stete <strong>de</strong>l ventilador (Giménez, A.M.; Marín, B.; Serrano, P. y cols. «El <strong>de</strong>stete <strong>de</strong>l ventilador,<br />
objeto <strong>de</strong> investigación enfermera». <strong>Enfermería</strong> Intensiva 2001; 12 (1): 21-30)<br />
Estos dos artículos, el primero un original y el segundo una revisión, se <strong>de</strong>ben valorar <strong>de</strong> forma crítica. Esta<br />
es la tercera etapa <strong>de</strong> la EC: la valoración o lectura crítica que permite juzgar el rigor metodológico <strong>de</strong> la investigación<br />
publicada.<br />
Para ello se cuenta con el programa CASP, que enseña las habilida<strong>de</strong>s para la lectura o valoración crítica, y<br />
cuya versión española es el CASPe. El CASPe, con se<strong>de</strong> en Alicante, organiza talleres en los que los participantes<br />
se familiarizan en el uso <strong>de</strong> las Guías para Usuarios <strong>de</strong> la Literatura Médica. Actualmente, estas guías se están<br />
adaptando a enfermería y <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> un año, posiblemente, se puedan traducir al castellano.<br />
Las Guías son listas <strong>de</strong> comprobación formadas por 10 ó 14 preguntas adaptadas a diferentes: metodologías<br />
(cuanti y cualitativas), diseños y contenidos temáticos (tratamientos, diagnósticos, prevención, economía <strong>de</strong> la<br />
salud, etc.).<br />
Algo común a todas las Guías es la inclusión <strong>de</strong> tres preguntas clave:<br />
· «¿Son válidos los resultados <strong>de</strong>l estudio?». Esta pregunta principal incluye preguntas <strong>de</strong> eliminación y<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>talle que sirven, para <strong>de</strong>cidir si se prosigue o no a la lectura <strong>de</strong>l artículo y para analizar los puntos<br />
fuertes y débiles <strong>de</strong> la metodología, respectivamente.<br />
· «¿Cuáles son los resultados?». Si los resultados se evalúan como válidos, es importante saber cuáles son<br />
y qué significan. Por ejemplo, si la intervención es efectiva, ¿cuál es la magnitud <strong>de</strong>l resultado?, ¿cuál es<br />
su importancia clínica? Para esto se dispone <strong>de</strong> otras preguntas.<br />
· «Los resultados obtenidos, ¿son extrapolables a nuestros pacientes?». Se trata <strong>de</strong> <strong>de</strong>cidir si los pacientes<br />
que participaron en los estudios analizados son suficientemente similares a nuestros pacientes y si los<br />
beneficios <strong>de</strong> la intervención superan los posibles inconvenientes.<br />
La VC <strong>de</strong> la investigación nos conduce a la aplicación <strong>de</strong> la mejor EC que es la cuarta etapa <strong>de</strong> la EC. En ésta<br />
se formulan consejos individualizados o recomendaciones basadas en las Guías <strong>de</strong> Práctica Clínica (GPC) o en<br />
informes <strong>de</strong> las AETS.<br />
Las GPC son recomendaciones <strong>de</strong>sarrolladas <strong>de</strong> forma sistemática, que ayudan a profesionales y usuarios, a<br />
tomar <strong>de</strong>cisiones referidas a las medidas preventivas, diagnósticas o terapéuticas más apropiadas a su problema<br />
concreto.<br />
Pero lo cierto es que las <strong>de</strong>cisiones que se toman en la práctica asistencial, no sólo han <strong>de</strong> tener en cuenta las<br />
conclusiones <strong>de</strong> la investigación sino que también es <strong>de</strong> gran valor la experiencia profesional. Por ejemplo, aunque<br />
la investigación confirme que una técnica o procedimiento es el óptimo, si la enfermera no tiene ninguna<br />
experiencia en su aplicación, <strong>de</strong>bería <strong>de</strong>scartarla hasta que adquiera la práctica suficiente.<br />
Por otro lado, las preferencias <strong>de</strong>l paciente basadas en sus conocimientos, experiencias inmediatas, valores<br />
etc., también son importantes. Por ejemplo, en la educación sanitaria o en el cumplimiento <strong>de</strong> unas pautas preventivas<br />
o terapéuticas importa la cultura a la que pertenece el paciente, su estilo <strong>de</strong> vida, creencias religiosas,<br />
etc.<br />
Finalmente, los recursos materiales disponibles pue<strong>de</strong>n facilitar o impedir una actuación sanitaria, aunque<br />
ésta sea la indicada por un ECAA, esté en concordancia con la experiencia <strong>de</strong>l profesional y en sintonía con las<br />
ENFERMERÍA BASADA EN LA EVIDENCIA CIENTÍFICA — María Teresa Icart Isern 69
preferencias <strong>de</strong>l paciente, sino contamos con los recursos necesarios tendremos que actuar al margen <strong>de</strong> la investigación.<br />
La quinta y última etapa <strong>de</strong> una práctica basada en la EC consiste en evaluar la actuación sanitaria.<br />
Si se tuvieran que resumir las dificulta<strong>de</strong>s y problemas expresados por los participantes en talleres sobre<br />
aprendizaje y enseñanza <strong>de</strong> la enfermería basada en la EC <strong>de</strong>stacarían los siguientes:<br />
· Necesidad <strong>de</strong> formación en bioestadística, epi<strong>de</strong>miología, investigación cualitativa y manejo <strong>de</strong> bases<br />
bibliográficas.<br />
· Necesidad <strong>de</strong> contar con recursos informáticos, documentales, <strong>de</strong> espacio y tiempo a<strong>de</strong>cuados.<br />
· Falta <strong>de</strong> investigación primaria en temas <strong>de</strong> enfermería que proporcione pruebas o EC.<br />
No obstante, en estos talleres, los participantes reconocen que una práctica basada en la EC tiene ventajas<br />
como:<br />
· Estimular el autoaprendizaje continuo, que es imprescindible para estar al día en los avances que ofrece<br />
la investigación. En ese sentido, cabe resaltar que lo importante, no es acumular conocimientos sino,<br />
apren<strong>de</strong>r a manejar las herramientas que permiten su constante actualización.<br />
· Fomentar el trabajo pluridisciplinario, porque el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> las etapas <strong>de</strong> la EC exige <strong>de</strong> la colaboración<br />
<strong>de</strong> todos los profesionales implicados en el proceso <strong>de</strong> atención, pero también precisa <strong>de</strong> la ayuda<br />
<strong>de</strong> profesionales <strong>de</strong> otras disciplinas (documentalistas, economistas, epi<strong>de</strong>miólogos, sociólogos, etc.)<br />
A<strong>de</strong>más exige <strong>de</strong> la participación y la corresponsabilidad <strong>de</strong> los pacientes, usuarios, o consumidores con<br />
los que se instaura la cultura <strong>de</strong>l cliente y <strong>de</strong>l proveedor.<br />
· Establecer unos estándares <strong>de</strong> calidad que aseguren al profesional que actúa según la investigación más<br />
actual y rigurosa que <strong>de</strong>ja en un segundo plano la costumbre, la tradición y la opinión <strong>de</strong> supuestos expertos.<br />
Y para acabar una última reflexión:<br />
Una práctica enfermera basada en la EC promueve la utilización consciente y crítica <strong>de</strong> la investigación más<br />
reciente, pero no sustituye ni la experiencia profesional, sino que la guía a la aplicación <strong>de</strong> unos cuidados <strong>de</strong><br />
excelencia a un paciente trasplantado que es encuentra en una situación clínica y personal compleja e intransferible.<br />
70<br />
ENFERMERÍA BASADA EN LA EVIDENCIA CIENTÍFICA — María Teresa Icart Isern
Bibliografía<br />
BONFILL X. «Algunos apuntes para impulsar una atención sanitaria basada en la evi<strong>de</strong>ncia». Med. Clín. (Barc)<br />
2002; 118 (Supl 3): 2-6.<br />
ICART M.T.; PULPÓN, A.M.Y ICART, M.C. «La práctica enfermera basada en la evi<strong>de</strong>ncia científica: <strong>de</strong> la valoración<br />
crítica a la aplicación <strong>de</strong> la mejor evi<strong>de</strong>ncia científica disponible». <strong>Enfermería</strong> Clínica 2001;<br />
11:166-171.<br />
MARZO, M.; ALONSO, P. Y BONFILL, X. «Guías <strong>de</strong> práctica clínica en España». Med. Clín. (Barc) 2002; 118<br />
(Supl 3): 30-35.<br />
ICART, M.T. «La evi<strong>de</strong>ncia científica: estrategia para la práctica enfermera». Rev. Rol. Enf. 1999; 22 (3):184-<br />
190.<br />
ENFERMERÍA BASADA EN LA EVIDENCIA CIENTÍFICA — María Teresa Icart Isern 71
D<br />
7. BIOÉTICA EN LA DONACIÓN Y EL TRASPLANTE<br />
DE ÓRGANOS<br />
DR. OCTAVI QUINTANA TRIAS<br />
Presi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong>l Comité <strong>de</strong> Bioética <strong>de</strong>l Consejo <strong>de</strong> Europa.<br />
es<strong>de</strong> hace unos años todo el mundo habla <strong>de</strong> ética y, en especial, en el mundo sanitario. No es sorpren<strong>de</strong>nte<br />
porque los ciudadanos <strong>de</strong>sconfían <strong>de</strong> las instituciones y la confianza y la credibilidad es un problema <strong>de</strong> valores.<br />
En sanidad los valores juegan un papel <strong>de</strong>terminante en las <strong>de</strong>cisiones que se toman por pacientes, profesionales,<br />
gestores y políticos. Los loables esfuerzos <strong>de</strong> la medicina basada en la evi<strong>de</strong>ncia para introducir la razón<br />
en las <strong>de</strong>cisiones que toman los profesionales no pue<strong>de</strong>n obviar que los valores las condicionan en buena medida.<br />
Lo racional no es excluir <strong>de</strong> las <strong>de</strong>cisiones lo irracional, y los valores a veces lo son, sino tener en cuenta que<br />
lo irracional influye en ellas.<br />
El papel <strong>de</strong> la ética es intentar aflorar los valores que subyacen en muchas <strong>de</strong>cisiones y buscar los argumentos<br />
que los sustentan.<br />
Los trasplantes <strong>de</strong> órganos son un paradigma <strong>de</strong> cómo los valores juegan un papel crucial en las <strong>de</strong>cisiones<br />
que se toman en sanidad. Son paradigmáticos porque tratan <strong>de</strong> vida y muerte, porque son una tecnología <strong>de</strong><br />
punta, porque hay escasez <strong>de</strong> órganos y se obtienen por solidaridad. Los transplantes reflejan bien muchas <strong>de</strong> las<br />
fascinaciones <strong>de</strong> la cultura occi<strong>de</strong>ntal y <strong>de</strong> sus valores en este fin <strong>de</strong> milenio.<br />
I. La fascinación <strong>de</strong> los trasplantes<br />
Los trasplantes son una tecnología que ejerce una enorme fascinación sobre el público y sobre los medios <strong>de</strong><br />
comunicación, lo que viene a ser lo mismo, porque reúnen una serie <strong>de</strong> características <strong>de</strong> nuestro sistema <strong>de</strong> valores.<br />
1. En primer lugar se trata <strong>de</strong> una tecnología <strong>de</strong> punta y <strong>de</strong> mucha intervención. En nuestra sociedad vale<br />
más actuar que no actuar y lo que se espera <strong>de</strong> los profesionales es que actúen. A veces la actuación tiene<br />
mucho riesgo y lo pru<strong>de</strong>nte es no actuar pero la pru<strong>de</strong>ncia tien<strong>de</strong> a provocar frustración. Los trasplantes<br />
son tecnologías <strong>de</strong> gran intervención y esto les confiere mucho prestigio.<br />
2. En segundo lugar, en nuestra sociedad, una intervención que dé mucho beneficio para pocas personas<br />
tiene prioridad sobre intervenciones que produzcan un beneficio más pequeño pero para muchas personas.<br />
Los transplantes recuperan a personas que, o no tienen ninguna alternativa, o la tiene mala. Los<br />
transplantados reciben un enorme beneficio aunque no cabe duda que son muy pocas personas y consumen<br />
muchos recursos<br />
3. En tercer lugar los trasplantes tratan <strong>de</strong> vida y muerte. El trasplantado vive gracias al trasplante sin el<br />
cual moriría. Por extensión se crea la ilusión, tan extendida, <strong>de</strong> que la muerte se pue<strong>de</strong> posponer in<strong>de</strong>finidamente,<br />
es un problema <strong>de</strong> tecnología. Conforme los órganos vayan fallando se van reemplazando por<br />
otros y se alcanza la inmortalidad. En realidad la creencia <strong>de</strong> inmortalidad nadie la explicita como tal<br />
pero se cree que cualquier problema médico va a tener solución, son tecnología a<strong>de</strong>cuada y los transplantes<br />
contribuyen a alentar esta fantasía.<br />
73
4. En cuarto lugar los trasplantes tiene mucho que ver con la i<strong>de</strong>ntidad. El trasplantado lleva los órganos <strong>de</strong><br />
otra persona y una creencia popular sostiene que con el órgano el donante transfiere también su i<strong>de</strong>ntidad<br />
<strong>de</strong> modo que un receptor que hubiera recibido varios órganos acabaría siendo otro. Tanto el cine<br />
como la literatura han <strong>de</strong>sarrollado estas i<strong>de</strong>as en historias en las que, por ejemplo, el receptor <strong>de</strong> las<br />
manos <strong>de</strong> un ladrón se convertía en un ladrón a pesar suyo.<br />
5. Por último y este es un punto crucial los órganos son escasos, insuficientes para cubrir la <strong>de</strong>manda que<br />
hay y que no hará si no aumentar en el futuro. Los xenotrasplantes plantean problemas <strong>de</strong> seguridad muy<br />
importantes y, por el momento, no son más que una técnica experimental sobre la que hay objeciones<br />
incluso para la investigación, lo cual es <strong>de</strong>s<strong>de</strong> mi punto <strong>de</strong> vista exagerado, pero en cualquier caso estamos<br />
lejos <strong>de</strong> que se pueda consi<strong>de</strong>rar una fuente <strong>de</strong> órganos. El cultivo <strong>de</strong> líneas celulares madre (stem<br />
cells) a partir <strong>de</strong> células embrionarias para producir tejidos y órganos está en una fase muy prematura y<br />
plantea problemas éticos por utilizar embriones como origen <strong>de</strong> las células. En consecuencia, ninguna <strong>de</strong><br />
estas dos fuentes alternativas <strong>de</strong> órganos son viables hoy ni en un futuro próximo. De ahí que los órganos<br />
solo se puedan obtener <strong>de</strong> cadáver y en mucho menor número <strong>de</strong> vivo, especialmente en nuestro país,<br />
aunque en algunos países escandinavos las donaciones <strong>de</strong> vivo son mas frecuentes y hay una ten<strong>de</strong>ncia<br />
en otros lugares <strong>de</strong> ser cada vez permisiva con este tipo <strong>de</strong> donación, a pesar <strong>de</strong> los problemas éticos que<br />
plantea.<br />
6. Todo sistema sanitario funciona por solidaridad, los sanos pagan por los enfermos y cuando el sistema<br />
se financia por impuestos, los ricos por los pobres. Pues bien en el caso <strong>de</strong> los transplantes esta solidaridad<br />
se manifiesta <strong>de</strong> forma muy relevante y así unos donan órganos para que otros puedan vivir. Antes<br />
<strong>de</strong> profundizar en la donación merece la pena <strong>de</strong>tenerse en la gran solidaridad <strong>de</strong> la sociedad con los<br />
enfermos que no muestra con otros grupos vulnerables como los pobres. La razón probablemente estriba<br />
en que con otros grupos vulnerables la mayoría no tien<strong>de</strong> a i<strong>de</strong>ntificarse porque el riesgo <strong>de</strong> pasar a<br />
pertenecer a uno <strong>de</strong> estos grupos es pequeño mientras que todos sabemos que un día u otro enfermaremos<br />
y pasaremos a necesitar la solidaridad <strong>de</strong> los <strong>de</strong>más.<br />
II. La donación<br />
La donación es la forma <strong>de</strong> obtener órganos para transplante y por sus características goza <strong>de</strong> un gran prestigio<br />
en nuestra sociedad, en gran parte porque tiene la confianza <strong>de</strong> la gente, confianza conseguida por basarse en<br />
unos requisitos irreprochables. Estos requisitos son tres la gratuidad, la voluntariedad y el anonimato.<br />
La gratuidad<br />
El cuerpo humano es res extra commercium. Este principio, sobre el que hay amplio consenso en nuestra cultura,<br />
explica que la única forma <strong>de</strong> obtener cualquier material humano, con la excepción <strong>de</strong>l pelo y tal vez la<br />
orina, sea <strong>de</strong> forma gratuita. Del mismo modo está prohibida la esclavitud y el pago en la adopción <strong>de</strong> niños. A<br />
pesar <strong>de</strong> este consenso quedan algunas cuestiones por resolver. La más obvia es la prostitución y si no se prohibe<br />
mas firmemente es, en parte, por un cálculo utilitarista, porque las consecuencias <strong>de</strong> una prohibición estricta<br />
acaban perjudicando sobre todo a las prostitutas. Por otra parte, y esto también es aplicable a los transplantes, se<br />
pue<strong>de</strong> argumentar que si uno está muriendo <strong>de</strong> hambre y ven<strong>de</strong>r su cuerpo o una parte, le ayuda a sobrevivir, es<br />
razonable que lo haga. Tal vez sea más importante intentar garantizar que nadie pasa hambre que el principio <strong>de</strong><br />
res extra commercium.<br />
Otro ejemplo complejo es el <strong>de</strong> la retribución <strong>de</strong> gametos. Por ley esta prohibido comerciar con ellos en sintonía<br />
con el principio que se ha enunciado. No obstante, se pagan tanto los masculinos como los femeninos. La<br />
forma <strong>de</strong> superar esta contradicción es interpretar que no supone lucro para el donante, si no que se paga para<br />
compensar por las evi<strong>de</strong>ntes molestias que comporta la donación, especialmente la <strong>de</strong> ovocitos.<br />
Salvo estas excepciones, pue<strong>de</strong> afirmarse que el principio <strong>de</strong> res extra commercium se respeta escrupulosamente<br />
y, en el caso <strong>de</strong> los transplantes, no es aventurado afirmar que así es. Es más, para que la confianza <strong>de</strong> la<br />
gente no se <strong>de</strong>teriore es preciso respetarlo estrictamente.<br />
74<br />
La voluntariedad<br />
BIOÉTICA EN LA DONACIÓN Y EN EL TRASPLANTE DE ÓRGANOS— Octavi Quintana Trias
La donación <strong>de</strong>be ser voluntaria. Esto exige que el donante sea informado previamente <strong>de</strong> todas las cuestiones<br />
relevantes y <strong>de</strong> las que <strong>de</strong>see conocer, da su consentimiento. Dado que las donaciones son en su mayoría <strong>de</strong><br />
cadáver y es difícil obtener el consentimiento <strong>de</strong> ellos, la mayor parte <strong>de</strong> países han adoptado legislaciones en<br />
las que se asumen dos posturas radicalmente distintas. Una <strong>de</strong>fien<strong>de</strong> que todos los ciudadanos son donantes, a<br />
menos que se hayan manifestado en contra. La otra asume que ningún ciudadano es donante, a menos que se<br />
haya apuntado a donante. Naturalmente tomar una postura u otra no está basado más que en valores, los propios<br />
<strong>de</strong> cada sociedad. En España se ha adoptado la primera, es <strong>de</strong>cir que todos somos donantes, a menos que lo hayamos<br />
manifestado antes <strong>de</strong> fallecer, y <strong>de</strong> esta manifestación es <strong>de</strong>positaria la familia. Por esa razón se le consulta<br />
antes <strong>de</strong> extraer un órgano y la familia se pue<strong>de</strong> oponer no porque no lo <strong>de</strong>see si no con el argumento <strong>de</strong> que<br />
así lo manifestó el paciente en vida.<br />
La donación <strong>de</strong> vivo, en cambio, no abre ningún problema <strong>de</strong> interpretación porque el donante tiene que dar<br />
su consentimiento expreso y por escrito. No obstante plantea dos problemas que la han <strong>de</strong>saconsejado en España.<br />
El primero es que la donación <strong>de</strong> vivo se presta a que existan compensaciones entre donante y receptor, es <strong>de</strong>cir,<br />
a vulnerar la gratuidad <strong>de</strong> la que hablamos anteriormente. El segundo, es que en nuestra sociedad en la que la<br />
familia juega un papel tan importante si hay una persona que precisa un órgano (riñón) se ejerce una presión,<br />
muchas veces intolerable, sobre los potenciales donantes <strong>de</strong> la misma familia, es <strong>de</strong>cir sobre su voluntariedad.<br />
En nuestra sociedad se aceptaría mal que una persona <strong>de</strong>negara donar un riñón a un familiar cercano que lo precisa<br />
para vivir. La única forma <strong>de</strong> preservar la voluntariedad, en este contexto, es preguntar a cada uno <strong>de</strong> los<br />
posibles donantes y en privado su voluntad para donar. Si alguno no <strong>de</strong>seara donar, el profesional pue<strong>de</strong> argumentar<br />
que la persona no es donante por sus características inmunológicas, por ejemplo.<br />
El anonimato<br />
El anonimato es fundamental para que no haya una presión <strong>de</strong> donante a receptor y <strong>de</strong> receptor a donante. La<br />
presión <strong>de</strong> donante a receptor ya se ha analizado y la <strong>de</strong> receptor a donante pue<strong>de</strong> ser incluso peor porque obliga<br />
a un agra<strong>de</strong>cimiento <strong>de</strong> por vida. Aunque es frecuente que el receptor se sienta agra<strong>de</strong>cido al donante es preferible<br />
mantener el anonimato para prevenir posibles abusos.<br />
Criterios <strong>de</strong> muerte<br />
La mayor parte <strong>de</strong> los órganos provienen <strong>de</strong> donantes fallecidos. Es, por tanto, imprescindible saber que es la<br />
muerte para po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>terminar quien está muerto.<br />
Es muy difícil <strong>de</strong>finir la muerte porque no hay una <strong>de</strong> vida que no tenga excepciones y una <strong>de</strong>finición no<br />
pue<strong>de</strong> tener excepciones.<br />
Por otra parte, sabemos bien cuando alguien está muerto y cuando alguien está vivo, pero el momento que se<br />
pasa <strong>de</strong> uno a otro no está tan claro y por eso se ha establecido una convención para <strong>de</strong>terminar el momento <strong>de</strong><br />
la muerte. La convención y los criterios que <strong>de</strong> ella se <strong>de</strong>rivan <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>n básicamente <strong>de</strong> la tecnología <strong>de</strong> la que<br />
se disponga. Cuando la tecnología que existía era la <strong>de</strong> auscultar el corazón l, la muerte se <strong>de</strong>terminaba cuando<br />
el corazón se <strong>de</strong>tenía. Ahora que sabemos que el cerebro es el órgano rector y que cuando cesa su actividad la<br />
muerte es irreversible, medimos la actividad cerebral y cuando ya no existe <strong>de</strong>cimos que la persona ya está muerta.<br />
Si dispusiéramos <strong>de</strong> aparatos que pudieran medir la actividad <strong>de</strong>l tronco cerebral y, sobre todo que pudieran<br />
suplir sus funciones los criterios <strong>de</strong> muerte, tal vez, cambiarían <strong>de</strong> nuevo. Cabe, incluso la posibilidad que la<br />
sociedad <strong>de</strong>cidiera que no es preciso que el donante haya muerto para po<strong>de</strong>r donar los órganos y que basta con<br />
que tenga las funciones cerebrales dañadas <strong>de</strong> forma irreversible. No tendría nada que ver con los criterios <strong>de</strong><br />
muerte sino con un cambio en los valores <strong>de</strong> la sociedad en la obtención <strong>de</strong> órganos.<br />
Lo fundamental es enten<strong>de</strong>r que la discusión <strong>de</strong> cómo obtener los órganos no es técnica si no <strong>de</strong> valores <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>cidir quién y en qué circunstancias va a ser donante.<br />
Distribución <strong>de</strong> órganos<br />
Hasta los años 60, los pacientes con insuficiencia renal estaban con<strong>de</strong>nados a morir. Con la aparición <strong>de</strong> las<br />
primeras máquinas <strong>de</strong> hemodiálisis los pacientes sobrevivían un tiempo más pero como había mas pacientes que<br />
máquinas hubo que establecer priorida<strong>de</strong>s entre ellos. En EE.UU., que es don<strong>de</strong> primero se planteó el problema<br />
crearon un comité que establecía priorida<strong>de</strong>s en función <strong>de</strong> las características personales y <strong>de</strong> sus responsabilida<strong>de</strong>s.<br />
De este modo tenía prioridad una madre <strong>de</strong> familia sobre un ladrón, por ejemplo. Sin embargo las listas<br />
BIOÉTICA EN LA DONACIÓN Y EN EL TRASPLANTE DE ÓRGANOS— Octavi Quintana Trias 75
elaboradas con este criterio eran siempre muy discutibles y atentaban contra la dignidad humana, si es que esta<br />
es predicable para todas las personas. Se abandonaron estos criterios y se elaboraron criterios técnicos que no se<br />
aplicaron porque pronto hubo máquinas para todos los que las precisaban. En realidad el escándalo que se organizó<br />
fue tal que la hemodiálisis es la única prestación a la que tienen <strong>de</strong>recho todos los americanos por el sistema<br />
público.<br />
Cuando los transplantes se convirtieron en una alternativa terapéutica, la escasez <strong>de</strong> órganos volvió a plantear<br />
el problema <strong>de</strong> establecer priorida<strong>de</strong>s, con el agravante <strong>de</strong> que la escasez <strong>de</strong> órganos no pue<strong>de</strong> resolverse comprando<br />
más máquinas.<br />
En todos los países el problema es acuciante e, incluso en España, el país que lo tiene mejor resuelto porque<br />
tiene la tasa mas elevada <strong>de</strong> donaciones <strong>de</strong>l mundo, hay más <strong>de</strong>manda que órganos.<br />
La forma <strong>de</strong> abordar esta espinosa cuestión ha sido recurrir primero a los criterios médicos. Sin embargo suce<strong>de</strong><br />
que estos también están cargados <strong>de</strong> valores. Supongamos el criterio <strong>de</strong> rescate, criterio médico don<strong>de</strong> los<br />
haya. Por este criterio se or<strong>de</strong>nan los pacientes <strong>de</strong> mas grave a menos grave. Los más graves van antes y naturalmente<br />
los transplantes tienen resultados no muy buenos porque los pacientes estaban muy fastidiados. Por otra<br />
parte, los que tienen que esperar se van <strong>de</strong>teriorando con el tiempo porque la hemodiálisis no es un procedimiento<br />
inocuo y la enfermedad, con el tiempo, pue<strong>de</strong> ir progresando. En fin <strong>de</strong> cuentas lo que suce<strong>de</strong> es que los<br />
pacientes transplantados tienen resultados subóptimos por su estado en el momento <strong>de</strong> intervenirse. Una alternativa<br />
es utilizar otro criterio también médico, como es <strong>de</strong> la viabilidad. Por este criterio irán primero los que estén<br />
mejor, es <strong>de</strong>cir los que vayan a tener mejores resultados. Naturalmente los mas fastidiados se van a posponer por<br />
lo que pue<strong>de</strong> suce<strong>de</strong>r que, o bien fallezcan, o que vayan <strong>de</strong>teriorándose progresivamente porque la espera no<br />
suele beneficiosa para estos enfermos. De ahí se <strong>de</strong>duce que el que no sea transplantado al poco tiempo <strong>de</strong> entrar<br />
en insuficiencia renal tiene pocas probabilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> serlo nunca porque siempre habrá alguno más viable porque<br />
lleve menor tiempo esperando.<br />
Son dos criterios médicos pero que producen efectos contrarios en la lista <strong>de</strong> espera porque la invierten. En<br />
realidad lo que intervienen son los valores porque los criterios médicos están impregnados <strong>de</strong> valores. El criterio<br />
<strong>de</strong> rescate da prioridad a los más fastidiados, valor que goza <strong>de</strong> mucho apoyo en sociedad. El criterio <strong>de</strong> viabilidad<br />
prioriza los buenos resultados, valor que también goza <strong>de</strong> amplio respaldo social.<br />
En la práctica se combinan ambos criterios, mas el tiempo que llevan esperando a los que se aña<strong>de</strong>n los <strong>de</strong><br />
edad y <strong>de</strong> peso que se justifican por criterios médicos <strong>de</strong> compatibilidad. Sin embargo, operan otros criterios que<br />
se apoyan en valores que difícilmente pue<strong>de</strong>n argumentarse. El más importante es el geográfico. Aunque hay que<br />
reconocer que pue<strong>de</strong> aumentar la tasa <strong>de</strong> donación no tiene base médica, ni por supuesto <strong>de</strong> valor <strong>de</strong>fendible. En<br />
ocasiones se utiliza la edad para excluir <strong>de</strong>finitivamente <strong>de</strong> la lista <strong>de</strong> espera, valor discutible porque todos los<br />
ancianos no son iguales. Menos justificable todavía es excluir por <strong>de</strong>terminados estilos <strong>de</strong> vida con todo lo que<br />
conllevan <strong>de</strong> estigmatización.<br />
III. Solidaridad restrictiva.<br />
Cabe preguntarse por qué el excelente sistema que disponemos para los transplantes prácticamente solo funciona<br />
para riñón e hígado pero no para corazón, para sangre y para muchas otras prácticas asistenciales. En efecto<br />
tenemos tasas bajas <strong>de</strong> transplante <strong>de</strong> corazón comparadas con las <strong>de</strong> los países <strong>de</strong> nuestro entorno y, no obstante<br />
tenemos las mejores en riñón e hígado. Asimismo la tasa <strong>de</strong> donación <strong>de</strong> sangre es también baja. Hay que<br />
sospechar que no es que seamos solidarios con un tipo <strong>de</strong> enfermos y no con otros si no que el sistema ha invertido<br />
muchos recursos en un tipo <strong>de</strong> atención que conviene a todos los que intervienen porque da prestigio, resultados<br />
y satisfacción a una forma <strong>de</strong> ver y enten<strong>de</strong>r la sociedad y, en <strong>de</strong>finitiva, aun sistema <strong>de</strong>terminado <strong>de</strong> valores.<br />
Los transplantes son un ejemplo claro <strong>de</strong> cómo los valores operan en las <strong>de</strong>cisiones en sanidad y cómo conforman<br />
un sistema sanitario tal y como lo conocemos. Los cambios <strong>de</strong>seables en el sistema tienen que venir, por<br />
en<strong>de</strong>, a partir <strong>de</strong> un cambio en los valores.<br />
76<br />
BIOÉTICA EN LA DONACIÓN Y EN EL TRASPLANTE DE ÓRGANOS— Octavi Quintana Trias
P<br />
ermítanme precisarles <strong>de</strong> qué no voy a hablar:<br />
8. ÚLTIMAS APLICACIONES TECNOLÓGICAS: GESTIÓN<br />
DE INFORMACIÓN. NODOS DE COORDINACIÓN<br />
INFORMÁTICOS. APLICACIONES WIRELESS.<br />
APLICACIONES WEAR. TELEPRESENCIA<br />
DR. JOSÉ MANUEL GIRONÉS<br />
Profesión <strong>de</strong> la Universitat <strong>de</strong> València<br />
No voy a hablar <strong>de</strong> aplicaciones o productos, porque existen especialistas, por ejemplo el proyecto MAIN,<br />
elaborado aquí en Valencia, y serían mucho más precisos para esto.<br />
Tampoco voy a hablarles <strong>de</strong> la información <strong>de</strong> la salud. Probablemente casi todos Uds reciban el informe<br />
SEIS <strong>de</strong> la Sociedad Española <strong>de</strong> Informática en la Salud, que no solo hace congresos específicos, sino que, a<strong>de</strong>más,<br />
produce unos materiales sumamente recomendables, para quienes estén interesados en esta materia.<br />
El tercer aspecto que tampoco voy a tratar, contra toda apariencia, es sobre los protocolos habituales que rigen<br />
en los gran<strong>de</strong>s centros, con las atribuciones y límites <strong>de</strong> la enfermería, la dotación o formación informática <strong>de</strong>l<br />
colectivo o los sistemas <strong>de</strong> calidad.<br />
Estamos en un congreso <strong>de</strong> enfermería, entre especialistas <strong>de</strong> muy alto nivel, por lo que llevo oído, y no voy<br />
a ser tan temerario <strong>de</strong> entrometerme o preten<strong>de</strong>r administrar, a los maestros, magisterio.<br />
Trataré <strong>de</strong> volcarles, con el apoyo <strong>de</strong> algunas imágenes y esquemas, una visión global, acerca <strong>de</strong> lo que se nos<br />
viene encima, para darle magnitud y sentido a ciertos segmentos <strong>de</strong> la llamada «revolución digital» que quizás<br />
ya les suenen o nunca hayan oído, pero que sin duda serán <strong>de</strong> provecho para ajustar el rumbo en su quehacer personal<br />
y profesional. Pongamos el reflector o fanal en la proa <strong>de</strong> la barca para escrutar las olas que vienen y <strong>de</strong>jemos<br />
<strong>de</strong> colocarla en la popa don<strong>de</strong> solo ilumina a las olas que ya se han ido.<br />
Lo primero que vemos en esta transparencia <strong>de</strong> INGRA (Figura 1) es una eclosión, como una especie <strong>de</strong> carcasa<br />
en que aparecen, todos los aspectos concernidos, partiendo <strong>de</strong>l enfermo y <strong>de</strong> su historia clínica, que sería<br />
aquí el ángulo inferior <strong>de</strong>recho, en los que hay unos puntos<br />
que tienen que ver con el proceso <strong>de</strong> informatización.<br />
La revolución digital afecta a los sistemas en su conjunto,<br />
afecta a las personas aisladamente, afecta a los<br />
centros.<br />
Entonces ¿<strong>de</strong> qué vamos a hablar?<br />
Pues vamos a hablar <strong>de</strong> «por qué es una lástima que<br />
se escribiera el Corán...» en aquel momento. De por qué<br />
hay algunos conceptos que valdría la pena repasar juntos,<br />
sobre las personas que trabajan en ese mundo tan crítico<br />
como el <strong>de</strong> la salud y por ello tienen el prestigio<br />
Figura 1.<br />
social que en la ponencia anterior ha sido muy bien formulado.<br />
Y por último, tenía preparados unos pequeños<br />
refranes <strong>de</strong>l Quijote, caracterizados por su sabiduría y también por su gracia, <strong>de</strong> no poco provecho también en<br />
nuestro asunto.<br />
77
Lo primero. El Hospital <strong>de</strong>l futuro dicen que será: un gran or<strong>de</strong>nador, un perro y una enfermera. Imagínense<br />
Uds. La Fe actual, don<strong>de</strong> todos los pacientes van entrando por las rampas <strong>de</strong> <strong>de</strong>lante y el hospital <strong>de</strong> verdad está<br />
<strong>de</strong>trás. Será un grandísimo or<strong>de</strong>nador tratando a los enfermos y ... un perro, para que ningún médico se acerque<br />
a tocar el or<strong>de</strong>nador, porque el final <strong>de</strong> la tecnología es mágia y lo va a estropear, y una enfermera para alimentar<br />
al perro.<br />
Ese gran or<strong>de</strong>nador, digamos que es la plasmación, y en este momento ya empieza a estar muy próximo a nosotros,<br />
antes era fanta-ciencia, Había películas como Metrópolis y otras, que nos avisaban <strong>de</strong> un futuro lejano,<br />
como 2001 una odisea <strong>de</strong>l espacio etc. en el que se pondrían formular unos retos que ya están muy cerca <strong>de</strong> ser<br />
tangibles para nosotros.<br />
Uno <strong>de</strong> los primeros <strong>de</strong>talles que quisiera negociar con Uds. es que revisen el concepto <strong>de</strong> robot. Viene <strong>de</strong>l<br />
checo y quiere <strong>de</strong>cir esclavo. El golem es otra cosa, es el homusculus, alguien que sería como yo consciente <strong>de</strong><br />
su propia i<strong>de</strong>ntidad, aunque lo he creado yo. Entonces ahí lo primero que<br />
hay que hacer es no fiarse mucho y en eso pongo un ejemplo, porque lo que<br />
llevamos entre manos, es diferente <strong>de</strong> todo lo inerte, sean patologías, sean<br />
cuerpos (Figura 2). Parece que lo que llevamos entre manos... y yo creo que<br />
esto es una <strong>de</strong> las razones que lo justifican.<br />
Esto es un robot. Bueno esto es un robot como el que se está subastando<br />
ahora mismo en Internet porque esta a la venta. Ya saben que acaba <strong>de</strong><br />
comercializarse uno.<br />
Un robot para nosotros es siempre algo que tiene ojos y que tiene orejas.<br />
Bueno, a parte <strong>de</strong> que el ojo es un poema maravilloso, el ojo no es ni siquiera<br />
humano, es previo. Ni siquiera es terrestre. El ojo nace <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong>l mar, y<br />
si empezamos a pensar porqué nace el ojo y a explicarlo, y que función <strong>de</strong>sarrolla,<br />
pues, la verdad es que tendríamos, como <strong>de</strong>cían antes, hasta el juicio<br />
final por la tar<strong>de</strong>.<br />
Golem o robot, la <strong>de</strong>ferencia <strong>de</strong> lo que el hombre está ya atreviendo a<br />
pensar que es posible es la posibilidad <strong>de</strong> crear inteligencia, capaz <strong>de</strong> formular<br />
su propia i<strong>de</strong>ntidad y <strong>de</strong>spués... máquinas que nos ayu<strong>de</strong>n para susti-<br />
tuir los esfuerzos en trabajos forzados, que la vida <strong>de</strong> loas generaciones que<br />
nos precedieron parecen vidas esclavas <strong>de</strong> trabajos forzados, salvo para una<br />
exigua minoría.<br />
He aquí un ejemplo reciente <strong>de</strong> una pierna robotizada. Aquí el concepto <strong>de</strong> robot es estrictamente literal. Es<br />
Figura 2.<br />
<strong>de</strong>cir, este señor que le falta una pierna tiene ahora una máquina que va a trabajar supliendo la pierna que le falta.<br />
Es evi<strong>de</strong>nte que era un cojo porque tiene un zapato <strong>de</strong> cada color. Eso no se le ocurriría a nadie que no fuera cojo.<br />
Entonces en la fantasía viene el (cibor) la robótica y dice «el cerebro es otro mecanismo <strong>de</strong> relojería». Si, si,<br />
como todo, pero <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong>l grado <strong>de</strong> sutileza <strong>de</strong>l que estemos hablando. ¿Por qué? Volvamos a la <strong>de</strong>finición<br />
Un robot lo pensamos siempre como instrumento capaz <strong>de</strong> sustituir en la función a un humano. Pensamos en la<br />
aspiradora.<br />
La <strong>de</strong> cubrir ¿podría ser una función? ¿Y la <strong>de</strong> cubrir una mujer? Bueno pues un robot pue<strong>de</strong> cubrir a una<br />
mujer muy bien, pero a lo mejor una sábana <strong>de</strong> seda la cubre mucho mejor. Entonces pienso en el robot, mucho<br />
más próximo a la sábana. Esto dicho así parecen simplezas, pero Henri Laborit tenía muy investigado que los<br />
animales antes se abrazan al cuerpo <strong>de</strong> una madre, con las ubres secas, pero que tiene el tacto aterciopelado, porque<br />
imita la piel <strong>de</strong> los monos con que experimentaba, que una madre <strong>de</strong> alambre, como hemos visto en el robot<br />
<strong>de</strong> la pierna, con unos alambres con dos ubres llenas <strong>de</strong> leche tibia. Estamos hablando mucho más <strong>de</strong> textura que<br />
<strong>de</strong> otros elementos.<br />
O sea que habíamos cubierto a una mujer y ahora tenemos el momento histórico en el que el espermatozoi<strong>de</strong>,<br />
blanquito, ha penetrado en el huevo. Entonces ¡Zas! nos <strong>de</strong>sconcertamos porque resulta que cubrir significaba<br />
dos cosas completamente distintas: una cubrir el cuerpo y otra cubrir bíblicamente, que es otra cosa. Y entonces<br />
lo primero que hay que hacer es ver los niveles <strong>de</strong> sutileza. Una sabana es un robot sencillo, la seda adaptada<br />
a la piel <strong>de</strong>l cuerpo como bulto... luego, si es potable, la llamaremos lencería. Ese es un nuevo concepto.<br />
Hemos entrado en el concepto que la informática llama «wear» o «potable», «ponible». Wear quiere <strong>de</strong>cir que<br />
nos vamos a poner en la chaqueta el teléfono móvil, que será la manga. Por cierto que vamos a reaprovechar los<br />
botones <strong>de</strong> las bocamangas. ¿Sabrían uste<strong>de</strong>s <strong>de</strong>cirme por que llevamos botones en las bocamangas si resulta que<br />
no abren?<br />
78<br />
ÚLTIMAS APLICACIONES TECNOLÓGICAS: GESTIÓN DE INFORMACIÓN — José Manuel Gironés
Los caballeros llevamos botones... (ahora se lo explico) pero quiero que entiendan que toda la historia es<br />
siempre la sucesión <strong>de</strong> aplicaciones que pier<strong>de</strong>n sentido, con el paso <strong>de</strong>l tiempo pier<strong>de</strong>n sentido, y estamos aquí,<br />
en esta sesión, precisamente para contrarrestar. Precisamente para repescar el sentido <strong>de</strong> lo que se nos viene encima..<br />
Resulta que en los ejércitos luchaban buscando la eficacia <strong>de</strong> la disuasión o <strong>de</strong> la sorpresa (se lo cuento muy<br />
rápido, para no consumir su tiempo). Pues luchaban por dos técnicas, o por mimetismo y entonces se camuflaban<br />
como si fueran ramas o árboles para no ser <strong>de</strong>tectadas y po<strong>de</strong>r sorpren<strong>de</strong>r en el momento oportuno, o al contrario<br />
mediante un <strong>de</strong>spliegue espectacular <strong>de</strong> sus tropas para impresionar al enemigo. Anoche veía, en la televisión<br />
digital, Barry Lindon, y si lo recuerdan don<strong>de</strong> los ejércitos cubren todas las colinas y van impresionantemente<br />
vestidos, llevan gorgueras y puñetas y como hacia mucho frío y a Fe<strong>de</strong>rico <strong>de</strong> Prusia no le gustaba que<br />
sus soldados se sonaran los mocos con las puñetas, lo que las ponía pringosas y ya no causaban el efecto previsto,<br />
y como era un obseso, pues les obligo a cerrar las bocamangas, poniendo los tres botones que aún llevamos<br />
los caballeros en la chaqueta que hoy llamamos «americana».<br />
¿De que nos sirven ahora esos botones? El botón <strong>de</strong> en medio es hoy (pue<strong>de</strong> serlo perfectamente) una cámara<br />
mentirosa que, con ese tamaño, nos sirve para <strong>de</strong>tectar (como <strong>de</strong> hecho acaba <strong>de</strong> ocurrir) que la ultima miss<br />
España, en Alicante, era un frau<strong>de</strong>. Entonces el botón <strong>de</strong> en medio en las chaquetas, fíjense mucho, tan inútil<br />
como estaba, pue<strong>de</strong> que ya no sea un botón sino una cámara microscópica, como las que se usan para la llamada<br />
«cámara oculta».<br />
Bien, el concepto <strong>de</strong> wear, solo voy a dar unas pinceladas en plan impresionista.<br />
Bueno, lo más importante <strong>de</strong> todo son las comillas... Resulta que nosotros no solo somos cuerpos y como la<br />
palabra cubrir tiene dos sentidos y como enfermería y enfermeras viene justo <strong>de</strong> las comillas, <strong>de</strong> las comillas que<br />
se escribieron al mismo tiempo que el Coran. Solo que se escribieron en Sevilla y por eso he hecho la mención,<br />
luego lo veremos.<br />
¿Qué es la telepresencia? Pues estar don<strong>de</strong> antes no alcanzábamos. Concretamente el webcamer o la enfermera<br />
camer.<br />
¿Qué es el webcamer? Pues una vez que llevas aquí la cámara, la llevas como si fuera este micrófono. Una<br />
mochilita y un or<strong>de</strong>nador portátil, entonces va al Corte Ingles y se acerca por tí y entonces <strong>de</strong>s<strong>de</strong> casa la señora<br />
que tiene una pantalla..., hace la compra (por cierto que la pantalla esta ahora en el televisor pero estará pronto<br />
sobre la lavadora, el frigidaire o en cualquier pared. Hay un proyecto KSIGUER, <strong>de</strong>l cual les hago gracia, pero<br />
si alguien tiene interés por e-mail se lo pasaría, que el Instituto Tecnológico <strong>de</strong> Massachussets esta ahora mismo<br />
investigando, como concentrar <strong>de</strong> manera que sean unos universos gobernados por el usuario y una red integral.<br />
Todas las aplicaciones informáticas, no ya en enfermería, se aplican particularmente a campos muy específicos.<br />
Es muy específico el campo <strong>de</strong> los soldados. Los soldados son ahora robots andantes que son webscamer porque<br />
llevan todos los instrumentos para teletransmitir <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la posición en que están. Y las enfermeras exactamente<br />
lo mismo.<br />
¿Cual es el problema?<br />
La tecnología <strong>de</strong> los soldados pues que los aviones llevan sistemas que disparan mucho mas pronto <strong>de</strong> la capacidad<br />
<strong>de</strong> asimilar que tiene un piloto al comprobar pantallas <strong>de</strong> or<strong>de</strong>nador para distinguir si tiene que disparar<br />
contra un avión libio o no. Como paso en el golfo <strong>de</strong> Sirte. Que los chipers, digamos, eran aviones <strong>de</strong>masiado<br />
rápidos, <strong>de</strong> cerebro electrónico, para los pilotos que llevaban armaron un gran conflicto abatieron en tiempo <strong>de</strong><br />
Reagan. Bueno ya saben Uds. a que se llama fuego amigo, al hecho <strong>de</strong> que te disparen por la espalda tu propia<br />
maquina. Es que es tu amiga, pero te mata por <strong>de</strong>trás. Por cierto que en las guerras <strong>de</strong>siguales <strong>de</strong>l presente, las<br />
principales bajas causadas en todas las tentativas que han tenido en Oriente Medio, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la etapa <strong>de</strong> Clinton<br />
hasta la actualidad, Reagan, Bush padre, etc., han sido causadas por el fuego amigo.<br />
Volvamos a la enfermera Camer, va a ser básicamente.... y ahí podría haber uno <strong>de</strong> los más catastróficos extravíos<br />
<strong>de</strong> esta profesión, si cree que la tecnología consiste en que ella va a ser simplemente una lectora <strong>de</strong> datos.<br />
Y va con su barrita <strong>de</strong> código <strong>de</strong> barras viendo a los enfermos. Y ella hará «ris, ras», apuntara, le dirá al medico,<br />
como si fuera un mensajero, que también van todos con un instrumento puesto como si fueran el webcamer <strong>de</strong>l<br />
Corte Ingles. No va por ahí.<br />
¿A que llamamos complejidad? Resulta que nosotros pensamos que si vamos dar el brinco los errores en la<br />
ciencia. La ciencia y la magia se separan, porque la magia hace las preguntas igual <strong>de</strong> legítimas que la ciencia<br />
porque hay un arco iris en el cielo, si es un capricho tan caprichoso que se les ocurrió <strong>de</strong>cir que Zeus, el padre<br />
<strong>de</strong> los dioses tendría que ser el que había pintado el firmamento. Porque nadie se pue<strong>de</strong> creer que el arco iris sea<br />
ÚLTIMAS APLICACIONES TECNOLÓGICAS: GESTIÓN DE INFORMACIÓN— José Manuel Gironés 79
casual. Tiene que haber, y eso explica todo el origen <strong>de</strong> la mitología, etc. Porque a Zeus le ponen sentado sobre<br />
el arco iris y con los rayos. Porque era una maravilla que en un rayo al árbol, y cuando pasaba un señor a caballo...<br />
el rayo al caballero. Y entonces los antiguos <strong>de</strong>cían, es que tiene puntería. Y entonces en la Odisea, que es<br />
la primera gran epopeya, digamos, <strong>de</strong> nuestro tiempo, solo que tiene más <strong>de</strong> 20 siglos, es el relato <strong>de</strong> la complejidad.<br />
Las preguntas son las mismas. Pero la magia respon<strong>de</strong> por apariencia. Dice: veo que lo semejante afecta<br />
a los semejante, entonces cojo y me meto con la forma <strong>de</strong> esta chica y como la quiero perjudicar, cojo un alfiler<br />
y «pam». Y entonces se hace así creyendo que por parecido nos trascien<strong>de</strong> el efecto secunda.... la pregunta <strong>de</strong> la<br />
magia. Si lo que esta en contacto se contagia para lo malo, ¿por que no se contagia para lo bueno? Entonces el<br />
rey David, que era muy listo, dijo: carne joven en mi vejez, porque la carne joven hará que mi carne vieja rejuvenezca.<br />
Son unos curiosísimos principios que <strong>de</strong>spués la ciencia va resolviendo. Los cuatro humores primeros que<br />
están maravillosamente contados en la medicina <strong>de</strong> la antigüedad es como pintar en el cerebro un mecanismo <strong>de</strong><br />
relojería este que tenemos a la <strong>de</strong>recha es igual <strong>de</strong> grosero. Aunque creemos que ya estábamos en el plano...<br />
Esta es una <strong>de</strong> las lonchas <strong>de</strong> jamón que les voy a mostrar, para que veamos el dialogo. Si yo fuera capaz <strong>de</strong><br />
contarles, que esta siendo investigado, haría una pausa en este momento, a ver si soy capaz <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> recuperar<br />
este prodigio.<br />
Tendría mucho interés en mostrarles lo que estamos ahora mismo viendo que es el cuerpo como sección <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>trás.<br />
En este momento la medicina, auxiliada por la enfermería y por las enfermeras tiene dos tipos <strong>de</strong> problemas.<br />
Hay un primer problema que es el tratamiento físico directo <strong>de</strong> lo material. Luego tiene esa cosa <strong>de</strong> las (inmaterial),<br />
que se refiere que cuando a uno le dan regalada, por un trasplante, una porción más <strong>de</strong> vida. Un trasplante<br />
no es más que una prorroga.<br />
A ver si les puedo mostrar <strong>de</strong> que se trata.<br />
Este es un cuerpo. Lo van a ver a mucha velocidad. Luego nos entretendremos.<br />
Este es un cuerpo, cortado en rodajas <strong>de</strong> arriba abajo. De la cabeza a los pies. Se ha establecido en dos mil<br />
milímetros una serie <strong>de</strong> lonchas. Van las piernas <strong>de</strong>sapareciendo, pasan las rodillas, luego vendrán los pies.<br />
Bueno, pues igual que Uds. hacen.<br />
Vamos a ver, por ejemplo, lo que tengo aquí.<br />
Estábamos en el cerebro como complejidad.<br />
Entonces po<strong>de</strong>mos ir viendo en que<br />
consistía la medicina.<br />
Hemos pasado el cuello, luego van los<br />
hombros. Empiezan a aparecer los troncos<br />
<strong>de</strong> los brazos. Ahora se hacen autónomos.<br />
Ahora aparece el corazón, y han aparecido<br />
otras cosas. Entonces vamos viendo cada<br />
uno <strong>de</strong> los órganos en un estado <strong>de</strong> precisión<br />
(Figura 3). Esto es muy grosero, porque al<br />
ampliar la pantalla... éste es un señor. Se ve<br />
Figura 3.<br />
que es un hombre, por lo que le ha crecido<br />
entre las piernas, entonces los muslos, que<br />
son el jamón paparica, las rodillas, al final<br />
las piernas, luego aparece la formación <strong>de</strong>l pie y luego <strong>de</strong>saparece porque pisamos por toda la extensión <strong>de</strong> la<br />
planta.<br />
Bueno, fíjense Uds. en cuanto al grado <strong>de</strong> sutileza, todo lo que es jugar con el cuerpo humano en estos términos.<br />
Esto, no solo lo van a tener los hospitales.<br />
Están los recursos abiertos, que Uds. por gusto se lo pue<strong>de</strong>n bajar <strong>de</strong> la red, para ir sacando todas las implicaciones<br />
<strong>de</strong> lo que estaba en juego.<br />
Nos habíamos quedado aproximadamente aquí. Hemos visto solo el corte vertica, ortogonal, milímetro a<br />
milímetro <strong>de</strong> un cuerpo humano. Resulta que el cuerpo también esta adyacente y se tumba, y se corta en distintas<br />
posiciones.<br />
80<br />
ÚLTIMAS APLICACIONES TECNOLÓGICAS: GESTIÓN DE INFORMACIÓN — José Manuel Gironés
Esto es un experimento que empezó con un preso <strong>de</strong> una cárcel americana que como estaba con<strong>de</strong>nado a<br />
muerte, acepto que su cuerpo fuera cortado en lonchas <strong>de</strong> charcutería. Luego para hacer esos cortes ya no se necesita<br />
hacer, físicamente, laminas. Esto significa que estas tecnologías podrán operar pronto en ese robot automático<br />
Cuando pasa un paciente igual que le miran el iris nada más en este momento, <strong>de</strong> aquí a dos años, la i<strong>de</strong>ntificación<br />
y los datos <strong>de</strong> la historia clínica. Cuando digo que un hospital, una banda pasando por una serie <strong>de</strong><br />
escáneres o <strong>de</strong> or<strong>de</strong>nadores y <strong>de</strong>trás, abrá solo un gran robot. El or<strong>de</strong>nador el perro y la enfermera es una guasa,<br />
pero <strong>de</strong> alguna manera hay que apuntar aun a que velocidad se va a producir este proceso <strong>de</strong> ampliación.<br />
Entre otras cosas, escribí un articulo, no hace cuatro años, diciendo que la esperanza <strong>de</strong> vida es para los jóvenes<br />
que tienen tres siglos en su carné <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntidad, que han nacido en los últimos años <strong>de</strong>l siglo XX, y como su<br />
esperanza <strong>de</strong> vida es <strong>de</strong> 104 años, van a tener algo <strong>de</strong>l siglo XXII. Pues hoy en el mismo articulo tendría que poner<br />
que ya tienen una esperanza <strong>de</strong> vida <strong>de</strong> 115 años.<br />
¿Qué quiere <strong>de</strong>cir que el carácter expansivo.....?<br />
Bueno aquí vemos un poquito más. Aquí vemos una <strong>de</strong> las posiciones en tórax y brazos pero para patologías<br />
etc. Esta es la <strong>de</strong> la pelvis.<br />
Volvemos ahora aquí, invirtiendo el tema. Al <strong>de</strong>cir complejidad, ¿qué es lo que nos estamos jugando?<br />
Bueno, en principio hay un tema fundamental. Antes ya se ha tocado pero <strong>de</strong> una manera muy reglada y sistemática.<br />
Y ahora quiero <strong>de</strong>cir <strong>de</strong> manera provocativa y abierta, para que Uds. se lo mastiquen. La gran meta en<br />
este momento es la voluntad extropica y la conciencia extropica. Es <strong>de</strong>cir, que cosas se pue<strong>de</strong>n formular fuera<br />
<strong>de</strong>l cuerpo.<br />
Si a Diógenes le dijéramos que se le pue<strong>de</strong> transplantar un órgano. Diógenes, el sabio <strong>de</strong>l tonel, diría: ...y para<br />
que.<br />
Para que Ud. viva más. Pues lastima porque hay unas filosofías <strong>de</strong> la vida en las que el reto <strong>de</strong> la madurez es<br />
compren<strong>de</strong>r hacia don<strong>de</strong> vas, mucho más que la juventud, es una expectativa <strong>de</strong> posibilida<strong>de</strong>s abiertas. Entonces<br />
el hombre, no solo ha <strong>de</strong>jado <strong>de</strong> ser un bípedo animal, técnicamente hablando y fisiológicamente. Sino que le<br />
han pasado unas cuantas cosas mas, que también van a estar en juego. Porque así como la tecnología avanzo, primero<br />
las leyes físicas, costo casi 18 siglos resolver las maquinas con energía ajena.<br />
Las maquinas <strong>de</strong> Arquíme<strong>de</strong>s, la revolución <strong>de</strong>l vapor consigue al final sustituir la fuerza humana por una<br />
máquina <strong>de</strong> tareas pesadas, una técnología que costó 18 siglos. Después en el siglo XIX es la ciencia la que se<br />
expan<strong>de</strong> en si y al final <strong>de</strong>l siglo XX el hombre es el individuo, el sujeto, el que esta al otro lado <strong>de</strong>l microscopio<br />
el que pasa a ser materia <strong>de</strong> transformación, <strong>de</strong> mutación. El cambio realmente es el indivíduo que pasa a ser<br />
materioa <strong>de</strong> transformación.<br />
Otra pincelada muy rápida: no toda información en bips es señal, la mayor parte es ruido. Ruido es una raya<br />
mal sintonizada, salir <strong>de</strong> los carteles.<br />
Los posters me han <strong>de</strong>jado absolutamente iluminado <strong>de</strong> ver la eficacia que tienen Uds. para <strong>de</strong>cirse cosas.<br />
Pero hay muchos carteles que no nos interesan, son ruido.<br />
No es lo mismo una señal sin interpretación que la información. Una información tiene ya su sentido porque<br />
tiene un contexto y pasa a ser conocimiento cuando nosotros eso lo apoyamos sobre los prece<strong>de</strong>ntes y hacemos<br />
la secuencia comprensible y es sabiduría cuando nuestras propias respuestas fundamentales <strong>de</strong> lo que se llama<br />
las postrimerías, etc. Es felicidad el resultado final.<br />
Primero te quedan seis años <strong>de</strong> vida. Pues muy bien. Bueno ¿y que?<br />
Mi abuelo presento a mi primo, catedrático <strong>de</strong> Derecho Civil <strong>de</strong> aquí <strong>de</strong> Valencia, Vicente Montes, quien era<br />
jovencísimo, lo cogía mi abuelo, con su azada y su blusa negra, lo traía <strong>de</strong>l brazo y <strong>de</strong>cía a sus compañeros campesinos:<br />
fijaros si será listo este chico que con un papel y un lápiz se gana la vida. Era abogado. Para mi abuelo<br />
eso era un malabarismo.<br />
Mi abuelo cuando llego a los 75 años, le dijo a mi hermano Luis, el segundo, «creo que voy a morir este año».<br />
Era un hombre en pleno equilibrio con la naturaleza. Mi hermano escalaba el Benica<strong>de</strong>ll, el Moncabrer y cuando<br />
le contaba sus proezas, mi abuelo <strong>de</strong>cía «y ahí dalt ¿que has fet, has llaurat, has <strong>de</strong>çimalat, has escardat?»<br />
Ninguna <strong>de</strong> las cosas <strong>de</strong>l proceso que le entonaban en su contacto con la naturaleza había hecho allí arriba.<br />
Mi hermano había hecho una cosa muy humana, que es el acto gratuito. Pero sobre todo, cuando mi abuelo<br />
dice que se va a morir en el año, porque el lo esta notando, se lo dice con la misma sabiduría, con el mismo equilibrio<br />
personal con el que Diógenes le dijo a Alejandro Magno: «apártate que me quitas el sol». Serás Alejandro<br />
Magno pero quitate un poquito porque estaba yo aquí tan ricamente.<br />
ÚLTIMAS APLICACIONES TECNOLÓGICAS: GESTIÓN DE INFORMACIÓN— José Manuel Gironés 81
Entonces, ¡ojo!, la búsqueda <strong>de</strong> ese equilibrio, la informática con toda su potencia nos aporta instrumentos<br />
valiosísimos y confusiones peligrosísimas. No soy tremendista.<br />
De todas formas la conciencia extropica podrá librarse <strong>de</strong> las servidumbres <strong>de</strong> la corporeidad.<br />
¿Qué es un pensamiento extropico? El señor Disney tenía tanto dinero que su voluntad pasaba más allá <strong>de</strong> su<br />
muerte. El dinero es una <strong>de</strong> las cosas..., también los testimonios escritos <strong>de</strong>l espíritu, etc. Lo único que supero a<br />
la muerte en el pasado fue la tradición oral, por un lado, que contaba cosas <strong>de</strong> gente que ya no estaba presente.<br />
La Odisea es un relato que se va contando y que alguien escribe. Yo ahora leo la Odisea (se la recomiendo) y<br />
vuelvo a estremecerme con los <strong>de</strong>talles <strong>de</strong> explicación <strong>de</strong> la condición humana.<br />
Entonces la voluntad extropica quiere <strong>de</strong>cir que el señor Disney cuando dijo: en los países comunistas no<br />
habrá un Disney World, dijo que en Checoslovaquia no habrá un Disney, como en Paris o en Florida. Pero es que<br />
ahora resulta que los países no son comunistas. Entonces la gente dice si en vez <strong>de</strong> interpretar un texto hubiéramos<br />
interpretado un algoritmo que seria una expresión que dice quiero que haya un sitio para hacer felices a los<br />
niños en todos aquellos países don<strong>de</strong> se respete la libertad. Esos países que no la respetaban ahora estarían en<br />
condiciones <strong>de</strong> aceptar, pero los notarios no lo admiten.<br />
El señor Disney gasto parte <strong>de</strong> su fortuna en crionizarse, es <strong>de</strong>cir que le congelen el cuerpo con la esperanza<br />
<strong>de</strong> recuperarlo como intuyan. Por cierto que también lo intuía Dalí <strong>de</strong> manera llamativa.<br />
Una anécdota brevísima sobre Dalí. Estaba pintando el cuadro <strong>de</strong> la nieta <strong>de</strong> Franco sobre un caballo transparente<br />
y un periodista le pregunto: «¿Que le preocupa a Ud. maestro?». «Me preocupa el número <strong>de</strong> bips que<br />
me caben en la información <strong>de</strong> un cuadro». Entonces el periodista escribió: «Dalí esta muy preocupado con el<br />
numero <strong>de</strong> vips [con v] que se pue<strong>de</strong>n pintar <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> un cuadro». Osea que el periodista, con esa luz que nos<br />
caracteriza, creía que Dalí estaba preocupadísimo por pintar hijas <strong>de</strong> Franco, nietas <strong>de</strong> Franco y <strong>de</strong> la duquesa <strong>de</strong><br />
Alba. Eso a Dalí le traía al pairo. Lo que a Dalí le preocupaba y tiene un cuadro que es la primera (picsenizacion)<br />
que es el cuadro <strong>de</strong> Lincoln y Gala mirando la bahía <strong>de</strong> Port Lligat que es según la distancia en la que ves<br />
el cuadro es una cosa u otra. Eso quiere <strong>de</strong>cir que con el mismo número <strong>de</strong> bips (unida<strong>de</strong>s informáticas básicas).<br />
Se pue<strong>de</strong> hacer no solo una lectura <strong>de</strong> imagen sino varias. Bueno todo este tipo <strong>de</strong> preocupaciones digamos la<br />
inteligencia artificial y la inteligencia como complejidad y el sentimiento como uno <strong>de</strong> los niveles <strong>de</strong> complejidad,<br />
pronostica la llegada <strong>de</strong> robots, <strong>de</strong> estructuras <strong>de</strong> inteligencia.<br />
En este momento los robots más famosos ni siquiera tienen ojos ni orejas. Son buscadores automáticos por<br />
internet o sea que no son mas que algoritmos que si tu te llamas Paquita Pérez, dice todas las Paquitas Pérez <strong>de</strong>l<br />
mundo y lo que han hecho para que te puedas mover por seis mil millones <strong>de</strong> mensajes que se están pasando al<br />
día, mas mensajes ya que habitantes y con los miles y miles <strong>de</strong> paginas. Son maquinas que hacen muchas cosas<br />
ahorrándole el esfuerzo a la persona humana.<br />
El trasplante es vida prestada. Yo diría como la historieta <strong>de</strong> Josechu, que era un pescador <strong>de</strong> Pasajes en San<br />
Sebastián, que un día sale a pescar y <strong>de</strong> un golpe <strong>de</strong> mar, arrojo a Josechu a las olas y cuando estaba arriba <strong>de</strong> la<br />
ola grita: ¡Virgen <strong>de</strong>l Coro!, entonces se agarra al mástil y hasta que llegaron a la orilla. Cuando iba a San<br />
Sebastián iba a ver a la Virgen se arrodillaba ante ella y quería darle las gracias, pero la virgen le mira y no le<br />
habla, entonces le cuenta al cura, quien le dice Josechu: la virgen con los ojos que te mira te esta diciendo «Lo<br />
que te queda <strong>de</strong> vida regalo <strong>de</strong> la virgen es y ahora te toca hacer el bien». Y puso un restaurante porque para él<br />
concepto <strong>de</strong> hacer el bien es enseñar a hacer la merluza y otras cosas.<br />
British Telecom ha gastado mucho dinero ya en acumular memoria, palabras contadas.<br />
La chica <strong>de</strong> Afganistán. Han encontrado a la chica <strong>de</strong> los ojos ver<strong>de</strong>s preciosos, <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la vida sufrida,<br />
17 años mas tar<strong>de</strong>.<br />
Lo que hoy día sale en los periódicos y dice que la ciencia médica es capaz <strong>de</strong> sorpren<strong>de</strong>rnos son estos elementos<br />
clave, cargados <strong>de</strong> implicaciones.<br />
82<br />
El trasplante: vida prestada<br />
La vida como regalo:<br />
Josechu y la Virgen <strong>de</strong>l Coro (Gómez Antón)<br />
La Vida como sentido:<br />
British Telecomy conservación <strong>de</strong> la memoria en busca <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntidad<br />
La Conciencia «extrófica»<br />
ÚLTIMAS APLICACIONES TECNOLÓGICAS: GESTIÓN DE INFORMACIÓN — José Manuel Gironés
Las cinco promesas que en este momento les salpican a Uds. <strong>de</strong> manera directa son:<br />
La resonancia : imágenes nítidas <strong>de</strong>l cuerpo<br />
Las estáticas: vencer el colesterol<br />
El cáncer: inhibidores <strong>de</strong> su <strong>de</strong>sarrollo.<br />
Células madre: los repuestos para el cuerpo.<br />
Proyecto Genoma Humano: la clave total.<br />
Lastima y virtud <strong>de</strong>l Corán<br />
Resulta que San Isidoro en Sevilla estaba recogiendo toda la sabiduría <strong>de</strong> la antigüedad en su libro <strong>de</strong> las<br />
Analogías pero al mismo tiempo alguien estaba escribiendo el Corán que nos invadió y que impidió que conociéramos<br />
la sabiduría clásica y esto supuso un gran lapsus <strong>de</strong>l que el mundo a duras penas se ha recuperado.<br />
Lastima y virtud <strong>de</strong>l Coran<br />
La medicina en San Isidoro (antes <strong>de</strong> Avicena)<br />
La herencia <strong>de</strong> las 3 escuelas<br />
Apolo metódica (medicina viene <strong>de</strong> medida)<br />
Esculapio experimenta (apren<strong>de</strong>r los síntomas)<br />
Hipócrates racional<br />
¿Qué dice San Isidoro? pues que igual que in sipidus es sin sabor, in sano es que no esta bien. Infirmus es el<br />
que ha perdido la firmeza.<br />
Medicina viene <strong>de</strong> medida, media y remedio.<br />
Cirugía viene <strong>de</strong> Cheinurgo, que obra con la mano<br />
La enfermera esta concebida etimológicamente como la que <strong>de</strong>vuelve al cuerpo la firmeza<br />
Vamos con algunos refranes prometidos <strong>de</strong> puro sentido práctico. He cogido unos consejillos <strong>de</strong> Sancho<br />
Panza y <strong>de</strong>l Quijote.<br />
· «Quien mal escupe dos veces se limpia»: compra equivocada; errores en la configuración; cambiar <strong>de</strong><br />
plataformas; programas incompatibles; ¡Ojo!, a gastar el dinerillo, etc.<br />
· «Mas vale un diente que un diamante»: ajustar el equipo a vuestras capacida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> progreso; <strong>de</strong>tallar<br />
nuestras necesida<strong>de</strong>s y pretensiones; efectos que pueda tener sobre nuestro equipamiento con el sistema<br />
y con la red; innecesaria la marca,...<br />
· «No hay atajo sin trabajo»: autoaprendizaje por el método ensayo/error; cut & paste, la más po<strong>de</strong>rosa<br />
herramienta jamás pensada: cortar y pegar.<br />
· «Quien mal siembra mal cosecha.»<br />
· «El rió por don<strong>de</strong> suena se ba<strong>de</strong>a.»: o sea ,echar mano <strong>de</strong> los que van por <strong>de</strong>lante,<br />
· «Quien tras otro cabalga no ensilla cuando quiere»: hay que pegarse a los otros pero en los medios no<br />
en los fines. Hay que <strong>de</strong>finir en la profesionalidad un sentido <strong>de</strong> la competencia que combine por un<br />
lado una solidadidad y al propio tiempo que sepa drenar y aprovechar ventajas.<br />
· «Quien solo come su gallo solo ensilla su caballo».<br />
· «Nadie salta un abismo con un triple salto»: ojo, antes <strong>de</strong> iniciar la aventura <strong>de</strong> convertirse en empresa.<br />
El 90 por ciento <strong>de</strong> los proyectos empresariales no se sustancian y <strong>de</strong>l 10 por ciento <strong>de</strong> los que se sustancian,<br />
seis al año ya no existen.<br />
· «No quieras ponerte a hornero [dice el Quijote] si tienes cabeza <strong>de</strong> manteca»: no siempre la voluntad<br />
garantiza y protege frente a la adversidad.<br />
ÚLTIMAS APLICACIONES TECNOLÓGICAS: GESTIÓN DE INFORMACIÓN— José Manuel Gironés 83
· «Antes <strong>de</strong> hacello, dormid sobre ello»: pensar dos veces mejor que una. Antes <strong>de</strong> empezar, lo mejor es<br />
buscar un amigo que nos cuente como van las cosas que van bién.<br />
· «Ni tiempo ni hora se salvan con soga»: minimizar y seguir con otra cosa. Habituarse a la multitarea. El<br />
factor tiempo como clave interior. El hombre esta cambiando, lo bueno, importante es hacerlo con conciencia<br />
<strong>de</strong> ventaja.<br />
· «La necesidad <strong>de</strong>snuda <strong>de</strong> la amistad».<br />
· «No digues blat si no está al cas i el sac lligat»: sin el barco, el mar sería una entelequia. Una barrera,<br />
un obstáculo, un peligro. Sin la enfermera, el trasplante no sería una realidad porque también se afrontaría<br />
como el mar sin socorro, como una barrera, como un obstáculo como un invencible peligro.<br />
Dice Galileo Galilei en Il Saggiatore: «El hombre en el único ser capaz <strong>de</strong> compren<strong>de</strong>r y "reponerse", pero<br />
hay que ayudarle a pensarse».<br />
Y pensar es como correr, no como alzar pesas. Y en ello pue<strong>de</strong> más un solo caballo árabe que cien caballos<br />
fisones.<br />
84<br />
ÚLTIMAS APLICACIONES TECNOLÓGICAS: GESTIÓN DE INFORMACIÓN — José Manuel Gironés
MESAS<br />
REDONDAS<br />
<strong>IV</strong> CONGRESO NACIONAL DE ENFERMERÍA DE TRASPLANTES
E<br />
SERVICIOS INTRAHOSPITALARIOS DE APOYO<br />
AL TRASPLANTE<br />
Mo<strong>de</strong>ra: EUGENIA TRIGOSO ARJONA<br />
Supervisora Unidad <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong>.<br />
Hospital Infantil La Fe<br />
n esta Mesa Redonda vamos a hablar <strong>de</strong> los servicios intrahospitalarios <strong>de</strong> apoyo al trasplante.<br />
Siempre i<strong>de</strong>ntificamos a la enfermera con la cuidadora únicamente y existen un montón <strong>de</strong> servicios que realmente<br />
también colaboran en todo el proceso <strong>de</strong>l trasplante pero que no vemos habitualmente a las cuidadoras<br />
directas <strong>de</strong>l paciente.<br />
Los servicios intrahospitalarios <strong>de</strong> apoyo al trasplante que más peso soportan, son fundamentalmente: banco<br />
<strong>de</strong> sangre, microbiología, radiodiagnostico, anatomía patológica e inmunología.<br />
Un representante <strong>de</strong> cada uno <strong>de</strong> estos servicios vendrá para hablarnos fundamentalmente <strong>de</strong> su labor.<br />
· Banco <strong>de</strong> Sangre: Rosa Martí Trotonda.<br />
· Microbiología: Mª Dolores Laforet Rodríguez.<br />
· Radiodiagnóstico: Juan José Company Meri.<br />
· Anatomía Patológica: Margarita Olmos Rueda.<br />
· Inmunología Rafael Rodríguez Martínez.<br />
Hemos centrado el tema <strong>de</strong> la Mesa Redonda en la aportación <strong>de</strong> cada uno <strong>de</strong> los Servicios al trasplante y<br />
para que sirve esa aportación, cómo se hace, cuantos han hecho <strong>de</strong>s<strong>de</strong> que comenzó el programa <strong>de</strong> trasplantes<br />
y como han evolucionado <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los primeros trasplantes.<br />
· ¿Qué aporta al Trasplante?<br />
· ¿Para qué sirve?<br />
· ¿Cómo se hace?<br />
· ¿Cuántos se han hecho?<br />
· ¿Cómo ha evolucionado?<br />
Banco <strong>de</strong> sangre<br />
· A<strong>de</strong>cuación Donante-Receptor<br />
Objetivos:<br />
— Compatibilidad.<br />
— Prevención rechazo.<br />
— Prevención riesgo.<br />
87
88<br />
Pruebas:<br />
— Receptor, a la entrada en lista <strong>de</strong> espera:<br />
- Grupo Sanguíneo L. <strong>de</strong> Espera.<br />
- Est. Anticuerpos irregulares.<br />
— Donante:<br />
- Grupo Sanguíneo Donante.<br />
- Est. Anticuerpos irregulares.<br />
· Reposición <strong>de</strong> Hemo<strong>de</strong>rivados<br />
Radiodiagnóstico<br />
Objetivos:<br />
· Diagnóstico <strong>de</strong> la enfermedad (Receptor)<br />
· Radiología intervencionista (Receptor)<br />
· Preparación Quirófano (Receptor)<br />
· Detección Enf. Trasmisibles (Donante)<br />
· Viabilidad <strong>de</strong> los órganos (Donante)<br />
· Seguimiento <strong>de</strong> la función (Receptor)<br />
· Rechazo (Receptor)<br />
Pruebas:<br />
· Rx protocolo.<br />
· Rx urgente.<br />
· Ecografía.<br />
· Tac.<br />
· Intervenciones terapéuticas.<br />
Anatomía Patológica<br />
Objetivos:<br />
· Diagnóstico <strong>de</strong> la enfermedad (Receptor)<br />
· Calidad <strong>de</strong>l órgano-viabilidad (Donante)<br />
· Enfermeda<strong>de</strong>s transmisibles-Tumores (Donante)<br />
· Diagnóstico y seguimiento <strong>de</strong>l rechazo (Receptor)<br />
Pruebas:<br />
· Receptor:<br />
— Biopsia protocolizada.<br />
— Biopsia urgente.<br />
· Donante:<br />
— Biopsia extemp. <strong>de</strong> cuña <strong>de</strong> órgano.<br />
— Biopsia extemp. hallazgo sospechoso.<br />
SERVICIOS INTRAHOSPITALARIOS DE APOYO AL TRASPLANTE — Eugenia Trigoso Arjona
Microbiología<br />
Objetivos:<br />
· Diagnóstico enfermedad (Receptor)<br />
· Enfermeda<strong>de</strong>s transmisibles (Donante)<br />
· A<strong>de</strong>cuación Donante-Receptor.<br />
· Viabilidad Tejidos (Donante)<br />
· Seroteca.<br />
Pruebas:<br />
· Receptor:<br />
— Cultivos protocolizados.<br />
— Cultivos urgentes.<br />
· Donante:<br />
— Cultivos protocolizados.<br />
— Cultivos urgentes.<br />
· Seguimiento <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s post Tx.<br />
Inmunología<br />
Objetivos:<br />
· Estudio compatibilidad.<br />
· A<strong>de</strong>cuación Donante-Receptor.<br />
· Distribución <strong>de</strong> los órganos.<br />
· Detección <strong>de</strong> anticuerpos.<br />
· Prevención <strong>de</strong>l rechazo.<br />
· Tipaje HLA.<br />
· Escrutinio Anticuerpos.<br />
· Pruebas cruzadas.<br />
· Control y seguimiento Lista Espera.<br />
· Actualización <strong>de</strong> sueros.<br />
· Seroteca.<br />
SERVICIOS INTRAHOSPITALARIOS DE APOYO AL TRASPLANTE — Eugenia Trigoso Arjona 89
BANCO DE SANGRE EN EL PROGRAMA DE TRASPLANTES DE ÓRGANOS<br />
ROSA Mª MARTÍ TROTONDA<br />
Supervisora. Servicio <strong>de</strong> Hematología Hemoterapia Hospital La Fe. Valencia.<br />
Introducción<br />
En los últimos años hemos asistido a un incremento consi<strong>de</strong>rable en la actividad <strong>de</strong> los transplantes <strong>de</strong> órganos<br />
sólidos. Este aumento se ha experimentado no sólo en el número <strong>de</strong> pacientes sometidos a alguno <strong>de</strong> estos<br />
transplantes sino también en su complejidad. A si hemos pasado <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los transplantes dé riñón iniciales a la realización<br />
simultánea <strong>de</strong> dos transplantes en el mismo receptor (corazón y pulmón etc.).<br />
Este incremento en el número y complejidad <strong>de</strong> los trasplantes también se ha experimentado en el campo <strong>de</strong><br />
<strong>Trasplantes</strong> <strong>de</strong> Progenitores Hematopoyéticos (T.P.H.)<br />
1. Más fuentes <strong>de</strong> obtención <strong>de</strong> progenitores (sangre periférica y cordón) y por ello mayor número <strong>de</strong><br />
donantes.<br />
2. Incremento terapéutico para la prevención y tratamiento <strong>de</strong> la enfermedad injerto contra huésped<br />
3. Disminución <strong>de</strong> la morbilidad en el periodo inicial <strong>de</strong>l transplante. Mejores regimenes <strong>de</strong> acondicionamiento.<br />
El Hospital La Fe es un gran centro formado por cuatro hospitales in<strong>de</strong>pendientes, don<strong>de</strong> se realizan intervenciones<br />
quirúrgicas complejas, es centro <strong>de</strong> referencia <strong>de</strong> muchas disciplinas y como veremos se realizan un<br />
número importante <strong>de</strong> Transplantes <strong>de</strong> órganos sólidos y <strong>de</strong> Progenitores hematopoyeticos.<br />
Estas características conllevan que <strong>de</strong> los 40.000 componentes transfundidos al año casi el 40% tenga lugar<br />
en los quirófanos y áreas <strong>de</strong> reanimación quirúrgica. Si a ello añadimos el tiempo que en ocasiones disponemos,<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> que se produce la alarma <strong>de</strong> transplante a su realización, es por lo que para agilizar la preparación y<br />
transfusión <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados, hemos diseñado protocolos <strong>de</strong> actuación que sin menoscabo <strong>de</strong> la seguridad nos<br />
permitan agilizar las existencias, racionalizar pruebas <strong>de</strong> compatibilidad y minimizar las <strong>de</strong>voluciones<br />
Seguridad transfusional<br />
Todos los pacientes que van a ser intervenidos y/o transfundidos, <strong>de</strong>ben tener una solicitud <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados<br />
<strong>de</strong>bidamente cumplimentada, estar i<strong>de</strong>ntificados, correctamente, acompañados <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificación<br />
<strong>de</strong> receptores y una muestra <strong>de</strong> sangre para realizar pruebas <strong>de</strong> compatibilidad (ABO Rh. y EAI).<br />
Los resultados una vez validados se pasan al or<strong>de</strong>nador a través <strong>de</strong>l<br />
número <strong>de</strong> muestra (numero <strong>de</strong> seguridad transfusional). Este número <strong>de</strong><br />
muestra va a permitir gestionar todos los hemo<strong>de</strong>rivados (Figura 1).<br />
La solicitud <strong>de</strong> sangre <strong>de</strong>s<strong>de</strong> quirófano se hace aportando la copia <strong>de</strong> la<br />
petición. Si no hay discrepancias ABO Rh y el Escrutinio <strong>de</strong> Anticuerpos<br />
Irregulares (EAI) es negativo, proce<strong>de</strong>remos a adjudicar unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> hematíes.<br />
Cuando el EAI es positivo se proce<strong>de</strong> a su I<strong>de</strong>ntificación.<br />
Figura 1.<br />
Material y métodos<br />
Hemos reisado la actividad <strong>de</strong> 1999 en el Hospital La Fe se transfundieron 40.000 componentes sanguíneos,<br />
250 transplantes <strong>de</strong> órganos y 68 P.H. Hemos analizado las unida<strong>de</strong>s recibidas en relación a lo as solicitada y<br />
diagnósticos durante la intervención y en el postoperatorio inmediato (48 horas).<br />
A<strong>de</strong>cuación donante receptor<br />
La compatibilidad Rh no se tiene en cuenta a la hora <strong>de</strong>l trasplante, pero nosotros sólo administramos profilaxis<br />
Anti D en los transplantados renal.<br />
90<br />
Reposición <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados I<br />
· En la tabla 1 po<strong>de</strong>mos observar el numero <strong>de</strong> transplantes efectuados en 1999 por diagnostico.<br />
· Y el porcentaje <strong>de</strong> transfusiones en relación al total <strong>de</strong> unida<strong>de</strong>s solicitadas.<br />
Las unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> plasma y crioprecipitados se van <strong>de</strong>scongelando a <strong>de</strong>manda.<br />
SERVICIOS INTRAHOSPITALARIOS DE APOYO AL TRASPLANTE — BANCO DE SANGRE — Rosa María Martí Trotonda
Reposición <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados II<br />
· Adjudicación <strong>de</strong> unida<strong>de</strong>s / diagnostico. Según protocolo, dada la disparidad entre lo solicitado y lo trasfudico,<br />
reservamos 4 UCH por paciente, excepto en los t. renales, que se hace a <strong>de</strong>manda.<br />
· Si el EAI es positivo se proce<strong>de</strong> a su i<strong>de</strong>ntificación y posteriormente se realizan pruebas cruzadas. El<br />
número <strong>de</strong> unida<strong>de</strong>s reservadas aumenta por seguridad.<br />
Reposición <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados III<br />
Consumo <strong>de</strong> Componentes Sanguíneos según el diagnostico en quirófano y a las 48 horas (Tabla 2).<br />
Tabla 1.- Adjudicación <strong>de</strong> Unida<strong>de</strong>s CH/Diagnostico<br />
DIAGNÓSTICO<br />
T. Hepático<br />
T. Cardíaco<br />
T. Renal<br />
T. Pulmonar<br />
Nº <strong>de</strong><br />
<strong>Trasplantes</strong><br />
101<br />
35<br />
84<br />
30<br />
U. Solicitadas<br />
609<br />
286<br />
201<br />
352<br />
U.<br />
Trasfundidas<br />
50/60<br />
81<br />
28<br />
74<br />
%<br />
9,2<br />
28<br />
14<br />
21<br />
Tabla 2.-REPOSICIÓN DE HEMODER<strong>IV</strong>ADOS<br />
DIAGNÓSTICO<br />
T. Hepático<br />
T. Cardíaco<br />
Trasplante Renal<br />
De los 84 pacientes que recibieron un trasplante renal 70 el (83%) eran adultos y el 17% eran niños.<br />
La mayoría <strong>de</strong> los niños se transfundieron durante la intervención, mientras que adultos sólo el 55%, sobre<br />
todo el post operatorio inmediato. El consumo medio <strong>de</strong> hematíes en niños fue <strong>de</strong> dos unida<strong>de</strong>s. El consumo<br />
medio <strong>de</strong> hematíes en los adultos que se transfundieron fue <strong>de</strong> tres unida<strong>de</strong>s. No se utilizo crioprecipitado y el<br />
consumo <strong>de</strong> plasma y plaquetas fue excepcional.<br />
Trasplante cardiaco<br />
En la mayoría <strong>de</strong> los casos <strong>de</strong> transplante se realizó por una<br />
· Miocardiopatia isquemica: 18<br />
· Miocardiopatia idiopática: 11<br />
· Otros motivos: 6<br />
No se encontró significación estadística en el consumo <strong>de</strong> hematíes por el diagnostico, y éste <strong>de</strong> hematíes fue<br />
similar en quirófano que en el post operatorio inmediato.<br />
Trasplante hepático<br />
· Consumos durante la intervención y en las siguientes 48<br />
horas.<br />
· No se encontró ninguna relación entre los valores <strong>de</strong> sangre periférica pre transplante y el consumo <strong>de</strong><br />
concentrado <strong>de</strong> hematíes, plasma fresco, plaquetas o crioprecipitado.<br />
Trasplante pulmonar<br />
Ocho <strong>de</strong> los 30 pacientes recibieron un solo pulmón y el resto los dos, el consumo estuvo relacionado con que<br />
el transplante fuera uno ó bipulmonar.<br />
El consumo <strong>de</strong> componentes sanguíneos superior al esperado, <strong>de</strong>be ser comunicado al hematólogo, y <strong>de</strong><br />
acuerdo con el anestesista se repone plasma y si la hemorragia continua, plaquetas y fibrinógeno. Este es el<br />
momento <strong>de</strong> valorar la necesidad <strong>de</strong> transfundir hematíes jóvenes que mejoren el transporte <strong>de</strong> oxigeno.<br />
T. Renal<br />
T. Pulmonar<br />
SERVICIOS INTRAHOSPITALARIOS DE APOYO AL TRASPLANTE — BANCO DE SANGRE — Rosa María Martí Trotonda 91<br />
CH<br />
2,2<br />
3,8<br />
2,3<br />
2,8<br />
QUIROFANO<br />
P<br />
1,2<br />
4<br />
0,07<br />
2,2<br />
Q<br />
-<br />
1,3<br />
-<br />
0,2<br />
CH<br />
1,2<br />
2,4<br />
-<br />
-<br />
48h<br />
P<br />
0,4<br />
1,4<br />
0,15<br />
1,8<br />
Q<br />
0,04<br />
0,5<br />
0,05<br />
0,2
Causas <strong>de</strong> rechazo <strong>de</strong> donante <strong>de</strong> órganos sólidos<br />
1. Anticuerpo público o múltiples anticuerpos.<br />
2. Incompatibilidad mayor ABO.<br />
1. Si tenemos en cuenta que un antigeno público es aquel que esta presente en más <strong>de</strong>l 98% <strong>de</strong> la población.<br />
La presencia <strong>de</strong> un anticuerpo publico en el donante <strong>de</strong>bería acarrear la suspensión <strong>de</strong> la donación <strong>de</strong> sus órganos,<br />
por la dificultad para la obtención <strong>de</strong> sangre compatible.<br />
2. No se aconseja su transplante, sólo se suele realizar si es urgencia 0.<br />
Rechazo donante P.H.<br />
Se busca un donante que sea compatible con el receptor.<br />
Complicaciones inmunológicas I<br />
· Hemólisis ABO<br />
· Hemólisis sistema Rh (Anti D)<br />
· Hemólisis por transmisión positiva <strong>de</strong> linfocitos con el órgano transplantado (Síndrome <strong>de</strong>l linfocito<br />
pasajero).<br />
· Hemólisis por Producción <strong>de</strong> anticuerpo post transfusión (Tardías)<br />
Complicaciones inmunológicas II<br />
Aunque es correcto transplantar con incompatibilidad ABO menor, lo más aconsejable es que sea isogrupo,<br />
por la frecuente aparición <strong>de</strong> anticuerpos y Hemólisis.<br />
Incompatibilidad en ABO<br />
A si en el transplante <strong>de</strong>:<br />
· Corazón y Pulmón cuando hay Incompatibilidad ABO el 70% crea anticuerpos y un porcentaje menor <strong>de</strong><br />
hemólisis.<br />
· Hepático : 40% - 3 0%.<br />
· Renal: 9% - 17%.<br />
Incompatibilidad RH<br />
Vemos dos casos <strong>de</strong> receptores A + que al ser transplantados con órganos <strong>de</strong> donantes A y un anti D, han creado<br />
ellos el anticuerpo dando lugar a una hemólisis.<br />
Conclusiones<br />
1. La realización <strong>de</strong> EAI y ABO Rh como únicas pruebas <strong>de</strong> compatibilidad transfusional es un método seguir<br />
y ya contrastado en la practica transfusional.<br />
2. El sistema <strong>de</strong> adjudicación <strong>de</strong> componentes sanguíneos parece estar en línea con nuestro propósito.<br />
3. El consumo <strong>de</strong> componentes sanguíneos en quirófano durante los transplantes <strong>de</strong> órganos, es bajo y no esta<br />
en relación con parámetros analíticos, pre intervención si no con situaciones particulares <strong>de</strong> los pacientes.<br />
4. Debemos dar mayor importancia a la compatibilidad ABO para evitar la creación <strong>de</strong> Anticuerpos eritrocitarios<br />
y aumentar la supervivencia <strong>de</strong>l transplante.<br />
92<br />
SERVICIOS INTRAHOSPITALARIOS DE APOYO AL TRASPLANTE — BANCO DE SANGRE — Rosa María Martí Trotonda
SERVICIO DE MICROBIOLOGÍA.<br />
Mª DOLORES LAFORET.<br />
Supervisora Servicio <strong>de</strong> Microbiología. Hospital Universitario La Fe. Valencia.<br />
A lo largo <strong>de</strong> las últimas décadas, el trasplante <strong>de</strong> órgano sólido se ha consolidado como una opción terapéutica<br />
para enfermeda<strong>de</strong>s crónicas <strong>de</strong> riñón, hígado, corazón y pulmón. En este campo han sido posibles una serie<br />
<strong>de</strong> avances como:<br />
1. Elección <strong>de</strong>l momento a<strong>de</strong>cuado para la realización <strong>de</strong>l trasplante.<br />
2. Desarrollo en las técnicas quirúrgicas y en los cuidados preoperatorios y postoperatorios <strong>de</strong>l paciente.<br />
3. Hallazgo <strong>de</strong> nuevos y mas potentes agentes inmunosupresores.<br />
4. Uso <strong>de</strong> protocolos <strong>de</strong> administración <strong>de</strong> agentes inmunosupresores con objeto <strong>de</strong> evitar el rechazo <strong>de</strong>l órgano<br />
trasplantado.<br />
5. Mejoras en el diagnostico, tratamiento y prevención <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s infecciosas que ocurren durante la<br />
terapia inmunosupresora.<br />
A pesar <strong>de</strong> lo expuesto, la infección se mantiene como una causa principal <strong>de</strong> morbilidad y mortalidad en los<br />
pacientes trasplantados.<br />
En cuanto a las infecciones no bacterianas, entre los factores que van a contribuir <strong>de</strong> forma especifica a las<br />
infecciones postrasplante, serian<br />
1. Falta <strong>de</strong> inmunidad especifica.<br />
2. Infección latente previa.<br />
3. Infecciones por algunos agentes como as el caso <strong>de</strong> citomegalovirus (CMV), que predispone a otros tipos<br />
<strong>de</strong> infecciones, especialmente fúngicas.<br />
4. Utilización <strong>de</strong> agentes inmunosupresores, facilitadores <strong>de</strong> la infección o reactivación por virus, hongos o<br />
parásitos.<br />
Bibliografía<br />
- Picazo J. y Prieto J.: Infección Bacteriana en el trasplante <strong>de</strong> órgano sólido. Rev Clin Esp 195: 9-18<br />
- Cisterna R. y Basaras M.: Caracteristicas <strong>de</strong> la infección no bacteriana en el trasplante <strong>de</strong> órgano sólido. Rev<br />
Clin Esp 195: 37-43<br />
Pruebas urgentes en el donante <strong>de</strong> órganos<br />
· Virus H<strong>IV</strong>: Anticuerpos (AcH<strong>IV</strong>).<br />
· Virus HC: Anticuerpos (AcVHC).<br />
· Virus HB: Antígeno superficie (HBsAg) y Ac frente al Ag <strong>de</strong>l core (AcHBc).<br />
· CMV: Anticuerpos IgG (AcCMV IgG).<br />
· Treponema pallidum: Ac (RPR).<br />
Muestras <strong>de</strong>l donante <strong>de</strong> órganos <strong>de</strong> procesamiento inmediato<br />
· Cultivos <strong>de</strong>:<br />
- Sangre (hemocultivos).<br />
- Orina.<br />
- Muestra respiratoria (esputo).<br />
Pruebas microbiológicas no urgentes en el donante <strong>de</strong> órganos<br />
· Ac. frente al HBsAg (AcHBs).<br />
· Ac. frente al Virus <strong>de</strong> Epstein-Baar (EB).<br />
· Ac. frente al Virus Herpes simple (HS).<br />
· Ac. a Toxoplasma gondii.<br />
· Guardar muestra (seroteca).<br />
SERVICIOS INTRAHOSPITALARIOS DE APOYO AL TRASPLANTE — MICROBIOLOGÍA — Mará Dolores Laforet 93
94<br />
Pruebas serológicas en un donante <strong>de</strong> órganos <strong>de</strong> otro hospital<br />
· Marcadores <strong>de</strong> VHB: HBsAg, AcHBs, AcHBc.<br />
· Anticuerpos frente a:<br />
- CMV.<br />
- HS.<br />
- EB.<br />
- Toxoplasma.<br />
· Guardar muestra (seroteca).<br />
Pruebas microbiológicas al receptor en el periodo <strong>de</strong>l pretrasplante<br />
· IDR Mantoux.<br />
· Cultivo Mycobacterium y Ziehl-Nielsen <strong>de</strong> esputo.<br />
· Coprocultivo y Parásitos en heces.<br />
· Serología: VHB, AcVHC, AcVHI, Ac IgG CMV, EB, HS, VZ, Toxoplasma.<br />
· Pruebas <strong>de</strong> Biología Molecular: DNA-VHB o RNA-VHC, carga viral, genotipo VHC.<br />
Pruebas más frecuentes en el receptor <strong>de</strong> órganos en el periodo inmediato al trasplante (1)<br />
· Atendiendo a las inf. más frecuentes en este periodo:<br />
- Sepsis (hemocultivo).<br />
- Inf. <strong>de</strong> catéter (cultivo <strong>de</strong> catéter).<br />
- Inf. <strong>de</strong> herida quirúrgica (cultivo <strong>de</strong> ex. <strong>de</strong> herida, hematomas, abscesos, ...).<br />
- Inf. tracto respiratorio (cultivos <strong>de</strong> BAS, BAL, líquido pleural, ....).<br />
Pruebas más frecuentes en el receptor <strong>de</strong> órganos en el periodo inmediato al trasplante (2)<br />
· Inf. tracto urinario (cultivo <strong>de</strong> orina).<br />
· Inf. abdominales (cultivos <strong>de</strong> l. ascítico, bilis, ...).<br />
· Otras localizaciones (cultivos <strong>de</strong> LCR, l. pericárdico, etc.).<br />
Pruebas más frecuentes en el receptor <strong>de</strong> órganos en el periodo (1-6 meses) posttrasplante<br />
· Ag precoz <strong>de</strong> CMV en sangre.<br />
· Inf. víricas por cultivo, PCR serología.<br />
· Búsqueda <strong>de</strong> patógenos oportunistas:<br />
- Cultivo <strong>de</strong> hongos.<br />
- Cultivo <strong>de</strong> Mycobacterium tuberculosis y MNT.<br />
- Cultivo <strong>de</strong> Nocardia spp.<br />
- Parásitos hemátiocs (Ac, tinción, cultivo - Leishmania-).<br />
Donantes con HBcAc (+). HLF 1999-2001<br />
SERVICIOS INTRAHOSPITALARIOS DE APOYO AL TRASPLANTE — MICROBIOLOGÍA — Mará Dolores Laforet
Donantes VHCAc (+), HBsAg (+) y CMV IgG (+) HLF 1995-2001<br />
Microorganismos aislados en 770 hemocultivos <strong>de</strong> pacientes receptores <strong>de</strong> órganos HLF 2000<br />
Microorganismos aislados en 117 muestras abdominales <strong>de</strong> pacientes receptores <strong>de</strong> hígado HLF 2000<br />
SERVICIOS INTRAHOSPITALARIOS DE APOYO AL TRASPLANTE — MICROBIOLOGÍA — Mará Dolores Laforet 95
96<br />
Microorganismos aislados en 488 muestras respiratorias <strong>de</strong> pacientes receptores <strong>de</strong> pulmón HLF 2000<br />
Microorganismos aislados en 5845 orinas <strong>de</strong> pacientes receptores <strong>de</strong> riñón HLF 2000<br />
SERVICIOS INTRAHOSPITALARIOS DE APOYO AL TRASPLANTE — MICROBIOLOGÍA — Mará Dolores Laforet
LA RADIOLOGÍA EN EL TRASPLANTE<br />
JUAN JOSÉ COMPANY MER.<br />
Servicio Radiodiagnóstico <strong>de</strong> Adultos.Hospital Universitario La Fe. Valencia<br />
Radiología en el trasplante<br />
La labor que hace el Servicio <strong>de</strong> Radiodiagnóstico <strong>de</strong> Adultos, in<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong>l órgano a trasplantar,<br />
la po<strong>de</strong>mos clasificar en tres fases:<br />
· Diagnóstico<br />
· Trasplante<br />
· Control<br />
Fase <strong>de</strong> diagnóstico<br />
La principal actividad <strong>de</strong> nuestro Servicio, es el Diagnostico por la Imagen. Des<strong>de</strong> las exploraciones más sencillas,<br />
como una Radiografía <strong>de</strong> Tórax a las más sofisticadas pruebas <strong>de</strong> Intervencionismo Radiológico, TACs,<br />
RM, ECOs o Estudios especiales (Digestivo, Uros, Cistos, Colangios, etc.) nuestra labor, junto con la <strong>de</strong> otros<br />
Servicios <strong>de</strong>l Hospital será diagnosticar la enfermedad y en la medida <strong>de</strong> lo posible el tratamiento y curación <strong>de</strong>l<br />
paciente.<br />
Las exploraciones que realizaremos en esta fase <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rán <strong>de</strong> la patología que presente el paciente y a<br />
<strong>de</strong>manda <strong>de</strong>l Servicio que lo trate.<br />
Fase <strong>de</strong> trasplante<br />
Periodo que abarracará <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el momento <strong>de</strong> diagnosticarse la necesidad <strong>de</strong>l Trasplante, como solución a la<br />
patología que presenta el enfermo, hasta el momento <strong>de</strong> implantarle el nuevo órgano y primeras horas <strong>de</strong> evolución,<br />
periodo que a su vez po<strong>de</strong>mos subdividir:<br />
· Pre-Trasplante<br />
· Quirófano y Reanimación<br />
Las exploraciones que realizaremos estarán en función <strong>de</strong>l órgano a trasplantar y muchas <strong>de</strong> ellas ya realizadas<br />
en la fase <strong>de</strong> diagnostico. En todos ellos, se realizaran exploraciones básicas, encaminadas al control <strong>de</strong>l estado<br />
general <strong>de</strong>l paciente como son las Radiografías simples <strong>de</strong> Tórax y abdomen simple o las ECOs abdominales,<br />
buscando patologías subyacentes que impidan, si no se tratan, la indicación <strong>de</strong>l trasplante.<br />
Sin querer restar importancia a ningún tipo <strong>de</strong> trasplante, por no exten<strong>de</strong>rnos <strong>de</strong>masiado, nos ceñiremos a los<br />
trasplantes Cardiacos, Renal, Pulmonar y Hepático. Sin olvidarnos <strong>de</strong> los trasplantes <strong>de</strong> Medula Ósea, Tejido<br />
Válvula Cardiaca, Tejido Hueso Largo, Piel, Segmento Vascular y <strong>de</strong> Cornea.<br />
Trasplante cardiaco<br />
Las exploraciones realizadas en esta fase a este grupo <strong>de</strong> pacientes, serán básicamente las <strong>de</strong> control (Tórax<br />
AP y Lat.), y en algunos casos TAC Torácico, no existiendo pues un protocolo estándar. El resto <strong>de</strong> exploraciones<br />
radiológicas que se le practican estarán en función <strong>de</strong> la <strong>de</strong>manda <strong>de</strong>l Servicio que lo trate, por otras patologías<br />
o complicaciones que presente el paciente<br />
Trasplante renal<br />
En esta fase, tal vez sean, estos enfermos los que mayor volumen <strong>de</strong> trabajo genera a nuestro servicio <strong>de</strong> todos<br />
los pacientes pendientes <strong>de</strong> trasplante, es fácil <strong>de</strong> compren<strong>de</strong>r que así sea, pacientes, la mayoría en programas <strong>de</strong><br />
hemodiálisis durante varios años, pendientes <strong>de</strong> la solución <strong>de</strong>finitiva «El trasplante», a los cuales se les presenta<br />
múltiples complicaciones que precisaran <strong>de</strong> tratamientos y estudios complementarios.<br />
SERVICIOS INTRAHOSPITALARIOS DE APOYO AL TRASPLANTE — RADIODIAGNÓSTICO — Juan José Company Meri 97
Como Protocolo a este tipo <strong>de</strong> pacientes y para el trasplante se realizan las siguientes <strong>de</strong>terminaciones:<br />
· Tórax AP y Lat.<br />
· Abdomen Simple<br />
· ECO Abdominal, Doppler y Tiroi<strong>de</strong>a<br />
· Cistografía<br />
· Enema Opaco<br />
· Serie Ósea<br />
- Rodillas AP<br />
- Manos y Muñecas AP<br />
- Doppler Arterias Iliacas<br />
Encaminadas a la valoración <strong>de</strong> la <strong>de</strong>scalcificación ósea así como <strong>de</strong>l estado general <strong>de</strong>l paciente.<br />
Con los nuevos a<strong>de</strong>lantos Tecnológicos, el TAC Helicoidal que nos permitirá ver el árbol vascular en los<br />
Angio-TAC o Reconstrucciones en 3D para la valoración <strong>de</strong> las A. Ilíacas y elección <strong>de</strong> la misma para el trasplante<br />
en función <strong>de</strong> las placas <strong>de</strong> ateroma<br />
En el momento <strong>de</strong>l ingreso para el trasplante se practica, Tórax AP y Lateral, Abdomen Simple y Eco<br />
Abdominal y en muchos casos valoración <strong>de</strong> las arterias iliacas con Eco Doppler<br />
Trasplante pulmonar<br />
La prueba principal que realizaremos a estos pacientes será el TAC Torácico, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> las múltiples radiografías<br />
<strong>de</strong> Tórax que se le practican por las complicaciones que presentan en el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> su enfermedad. TAC<br />
Torácico que se ampliara a abdomen superior, con el fin <strong>de</strong> <strong>de</strong>scartar patologías subyacentes qué impedirían el<br />
trasplante y completado con TACAR (Tac <strong>de</strong> Alta Resolución) que nos permite valorar con mayor <strong>de</strong>finición la<br />
patología pulmonar. Se completa el estudio con Rx <strong>de</strong> Columna y Densitometrías para la valoración <strong>de</strong> la osteoporosis<br />
así como ortopantomografía para <strong>de</strong>scartar focos sépticos<br />
Trasplante hepático<br />
En ultimo lugar y no por ello menos importante, tenemos el grupo <strong>de</strong> pacientes pendientes <strong>de</strong> trasplante hepático,<br />
estos enfermos a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> las exploraciones convencionales (tórax y abdomen) requieren <strong>de</strong> exploraciones<br />
más complejas y especificas, con un mayor tiempo <strong>de</strong> actuación, algunas <strong>de</strong> ellas encaminadas a un tratamiento<br />
paliativo <strong>de</strong> la enfermedad para po<strong>de</strong>r alargar el tiempo <strong>de</strong> espera al trasplante.<br />
Será la ecografía la que soporte un mayor peso específico en el conjunto <strong>de</strong> las exploraciones radiológicas<br />
que se le practiquen, dada la inocuidad <strong>de</strong> la prueba y la cantidad <strong>de</strong> controles que se les practica. En la mayoría<br />
<strong>de</strong> los casos la ECO Doppler que nos aportara un estudio <strong>de</strong> la vascularización hepática, vena cava, vena<br />
porta, etc. en cirróticos o pacientes con otros tumores hepáticos<br />
El TAC Hepático, nos servirá tanto para el diagnostico <strong>de</strong> la patología que indica el trasplante como para el<br />
control <strong>de</strong> los diversos tratamientos paliativos como la alcoholización, drenajes hepáticos, etc. practicados<br />
mediante técnicas <strong>de</strong> Intervencionismo Radiológico bien con cortes convencionales, o mediante nuevas técnicas<br />
como el Angio-Tac, que nos permiten los actuales TACs Helicoidales.<br />
Resonancia Magnética, cada día más utilizada, para la valoración <strong>de</strong> las lesiones <strong>de</strong>l parénquima hepático, la<br />
vascularización y las vías biliares<br />
En la Unidad <strong>de</strong> Intervencionismo Radiológico, se practicarán las exploraciones más complejas tanto <strong>de</strong><br />
Diagnostico como <strong>de</strong> Tratamiento, drenajes biliares, abscesos, alcoholizaciones, Biopsias etc. que <strong>de</strong> alguna<br />
manera intentaran controlar la enfermedad hasta el momento <strong>de</strong>l trasplante, <strong>de</strong>stacando entre otras las<br />
Quimioembolizaciones, Tratamientos <strong>de</strong> Radiofrecuencia, TIPS (Comunicación entre cava y vena porta para<br />
reducir la hipertensión portal) cuyos controles posteriores se realizaran mediante ECO Doppler y/o TAC<br />
Llegados a este punto, agotada la fase <strong>de</strong> Pre-Trasplante y ya en la puerta <strong>de</strong>l quirófano no po<strong>de</strong>mos olvidarnos<br />
<strong>de</strong>l Donante.<br />
Persona ingresada en el hospital, generalmente por puerta <strong>de</strong> urgencias, a las que se le han practicado diversos<br />
estudios, por la patología que presentaba y no como posible donante, estudios que <strong>de</strong>beremos <strong>de</strong> revisar y<br />
98<br />
SERVICIOS INTRAHOSPITALARIOS DE APOYO AL TRASPLANTE — RADIODIAGNÓSTICO — Juan José Company Meri
completar en algunos casos para al trasplante, en todos ellos se practicara <strong>de</strong> Urgencia Ecografías abdominales<br />
para valorar el estado <strong>de</strong> los órganos a trasplante.<br />
Donante que en la mayoría <strong>de</strong> los casos servirá para el trasplante <strong>de</strong> diversos órganos a diferentes pacientes<br />
a los cuales se les practicara estudios básicos <strong>de</strong> última hora cara a la intervención (Tórax para Anestesia, etc.)<br />
con la mayor urgencia dada la importancia <strong>de</strong>l tiempo en la viabilidad <strong>de</strong>l trasplante.<br />
En el seno <strong>de</strong> Quirófano, serán los trasplantes Hepáticos los que más soliciten <strong>de</strong> nuestros servicios, practicándose<br />
Colangiografías, en la mesa <strong>de</strong> quirófano, valorándose la permeabilidad y correcta sutura <strong>de</strong> las vías<br />
biliares.<br />
El Tórax portátil será la exploración mas solicitada para valorar el estado <strong>de</strong>l paciente en las unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> reanimación<br />
durante las primeras horas.<br />
Así mismo la Ecografía, será la prueba reina, que se realice en estas unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Cuidados Especiales, merced<br />
a que los aparatos pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>splazarse a pie <strong>de</strong> cama y nos permiten valorar tanto el órgano trasplantado como<br />
posibles complicaciones post-quirúrgicas.<br />
De forma más especifica y según el trasplante se realizarán:<br />
· En el Trasplante Cardiaco, ECO-CARDIO por los Cardiólogos<br />
· Trasplante Pulmonar, Radiografías <strong>de</strong> Tórax, y en algunos casos muy especiales, por la complejidad y<br />
riesgo que supone trasladar a un paciente recién trasplantado TAC Toráxico, por patologías añadidas<br />
como <strong>de</strong>rrames, con<strong>de</strong>nsaciones, etc. que hagan peligrar la viabilidad <strong>de</strong>l trasplante.<br />
· Trasplante Renal, la ECO convencional y ECO Doppler controlaran en las primeras horas la función<br />
renal <strong>de</strong> estos pacientes así como posibles complicaciones, etc., que podrían malograr el esfuerzo <strong>de</strong><br />
todos.<br />
· El Trasplante Hepático merece especial atención y control, por lo que a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> las Radiografías <strong>de</strong><br />
Tórax Portátil, se le practicaran estudios <strong>de</strong> ECO (Convencional y Doppler) <strong>de</strong> forma protocolizada a las<br />
48 horas al igual que las Colangiografias Tras Ker, tanto en las unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Reanimación como posteriormente<br />
en la Unidad Hepática<br />
Evi<strong>de</strong>ntemente en todos los trasplantes se realizaran las exploraciones complementarias que se precisen en<br />
función <strong>de</strong> las complicaciones que presenten en el post-operatorio<br />
Fase <strong>de</strong> control<br />
Estos pacientes son altamente controlados por sus respetivas unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> forma protocolizada, recurriendo al<br />
igual que en la fase <strong>de</strong> Diagnostico a otros Servicios Intra-hospitalarios, entre ellos Rayos.<br />
· Trasplante cardiaco. Como ya hemos indicado serán los Cardiólogos los que practiquen la ECO-CAR-<br />
DIO, a nivel Radiológico las Radiografía <strong>de</strong> Tórax y en ocasiones el TAC Toráxico, principalmente para<br />
el estudio y control <strong>de</strong> posibles complicaciones.<br />
· Trasplante pulmonar. Las radiografías <strong>de</strong> tórax así como la TAC (TACAR) son las pruebas más solicitadas,<br />
valorando posibles complicaciones, <strong>de</strong>rrames, con<strong>de</strong>nsaciones, enfisemas, suturas, etc.<br />
· Trasplante renal. La Eco Renal, al segundo o tercer día, o a <strong>de</strong>manda según complicaciones, será la prueba<br />
mas solicitada en función <strong>de</strong> las posibles complicaciones junto con la eco Doppler para valorar arterias<br />
renales, iliacas, etc., teniendo especial cuidado con los posibles linfoceles y Urinomas que se puedan<br />
producir, los cuales precisarían <strong>de</strong>l drenaje por la Unidad <strong>de</strong> Intervencionismo Radiológico. TAC<br />
Abdominal <strong>de</strong> forma programada o Urgente para el control <strong>de</strong>l implante así como <strong>de</strong> las complicaciones<br />
que presente<br />
· Trasplante hepático. Como cabía esperar, son estos pacientes los que mayor volumen y complejidad <strong>de</strong><br />
pruebas solicitan al Servicio <strong>de</strong> Radiodiagnóstico en el control <strong>de</strong>l Trasplante<br />
- Rx Tórax<br />
- Rx Abdomen Simple<br />
Para el control <strong>de</strong>l estado general y <strong>de</strong> una forma programada<br />
- Colangio Tras Ker, a las 48 horas, 7 días, y a los tres meses para el control <strong>de</strong> la retirada <strong>de</strong>l<br />
drenaje<br />
- Eco abdominal y Eco Doppler a las 48 h, 7 días, 1 mes 3 meses, 6 y 9 meses y luego anual<br />
SERVICIOS INTRAHOSPITALARIOS DE APOYO AL TRASPLANTE — RADIODIAGNÓSTICO — Juan José Company Meri 99
- TAC Abdominal (AngioTAC)<br />
- Resonancia Magnética<br />
Precisándose en muchos casos los Servicios <strong>de</strong> la Unidad <strong>de</strong> Intervencionismo Radiológico, para el drenaje<br />
<strong>de</strong> abscesos, Biliomas, etc. Tratamientos y controles que se practican <strong>de</strong> forma urgente y Protocolizada.<br />
Conclusiones<br />
Según datos estadísticos, <strong>de</strong> las 89.646 Exploraciones practicadas, 3.743 han sido a Pacientes Trasplantados<br />
<strong>de</strong> Corazón, Pulmón, Riñón y Hepático durante el año 2001, han supuesto el 4,36 % <strong>de</strong> la actividad <strong>de</strong> nuestro<br />
servicio, actividad altamente significativa si tenemos en cuenta la proporción <strong>de</strong> pacientes atendidos (78.148)<br />
frente a los pacientes trasplantados (216), el 0,28 % <strong>de</strong>l total <strong>de</strong> los pacientes atendidos en el Servicio <strong>de</strong><br />
Radiodiagnóstico.<br />
Servicio que en los últimos años, gracias a los avances tecnológicos, se ha ido adaptando a la <strong>de</strong>manda <strong>de</strong><br />
exploraciones cada día mas precisas y complejas, existiendo una mayor <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> la Tecnología <strong>de</strong> la<br />
Imagen tanto en el diagnostico, como en el control y tratamiento <strong>de</strong> los pacientes <strong>de</strong> trasplante por la unidad <strong>de</strong><br />
Intervencionismo, siendo las Secciones <strong>de</strong> Ecografía e Intervencionismo los pilares fundamentales en el diagnostico<br />
y control <strong>de</strong> los pacientes trasplantados.<br />
100<br />
SERVICIOS INTRAHOSPITALARIOS DE APOYO AL TRASPLANTE — RADIODIAGNÓSTICO — Juan José Company Meri
PARTICIPACIÓN DEL SERVICIO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA<br />
EN EL PROGRAMA DE TRASPLANTES DE ÓRGANOS<br />
Margarita Olmos Rueda<br />
Supervisora. Servicio <strong>de</strong> Anatomía Patológica. Hospital Universitario La Fe. Valencia.<br />
En el Hospital Universitario La Fe se inicio la actividad trasplantadora en el año 1979 con la realización <strong>de</strong><br />
un trasplante renal infantil. A partir <strong>de</strong> ese año se han incrementado <strong>de</strong> forma continua. Igualmente las donaciones<br />
<strong>de</strong> órganos han seguido creciendo en nuestra Comunidad pasando <strong>de</strong> los 70 donantes efectivos en 1990 a los<br />
218 en 1996, hasta llegar a los 243 donantes en el año 2001.<br />
A pesar <strong>de</strong>l aumento <strong>de</strong> donaciones seguimos sin po<strong>de</strong>r cubrir la totalidad <strong>de</strong> las <strong>de</strong>mandas, la evaluación <strong>de</strong>l<br />
donante <strong>de</strong>be efectuarse en un corto espacio <strong>de</strong> tiempo y aquí es don<strong>de</strong> la participación <strong>de</strong>l servicio <strong>de</strong> Anatomía<br />
Patológica en ocasiones es necesaria, realizando una biopsia extemporánea, mediante la cual se indica si el órgano<br />
a trasplantar es valido o bien se excluye por diversas causas: tumoraciones, a<strong>de</strong>nopatías sospechosas enfermeda<strong>de</strong>s<br />
inflamatorias siendo las muestras mas biopsiadas: hígado, riñón a<strong>de</strong>nopatías , sistema nervioso central,<br />
y próstata.<br />
La biopsia extemporánea se realiza <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l área quirúrgica, las muestras a analizar suelen ser cuñas o cilindros<br />
que mi<strong>de</strong>n generalmente <strong>de</strong> 0,2 a 1 s y siempre vendrán en fresco.<br />
El método utilizado es el <strong>de</strong> microtomia por congelación a 30 grados por medio <strong>de</strong> un aparato llamado criostato,<br />
que lleva en su interior una cuchilla con la cual conseguimos cortes <strong>de</strong> la muestra <strong>de</strong> 5 a 10 micras <strong>de</strong> grosor.<br />
A continuación se tiñen los cortes obtenidos con la tinción básica <strong>de</strong> Anatomía Patológica que es la <strong>de</strong><br />
HE.EO.<br />
Por órganos, el hígado es el más biopsiado. La causa mas frecuente para <strong>de</strong>secharlo es la esteatosis macrovesicular.<br />
Sigue en frecuencia el riñón, siendo la causa más común para <strong>de</strong>secharlo la esclerosis glomerular.<br />
En relación a la <strong>de</strong>tección tumoral y a<strong>de</strong>nopatías sospechosas, con la biopsia extemporánea se, diferencian<br />
claramente los tumores y a<strong>de</strong>nopatías benignas <strong>de</strong> las neoplásicas, excluyendo como donantes a estos últimos.<br />
Tan solo se aceptan como posibles donantes con neoplasias las <strong>de</strong> bajo índice <strong>de</strong> malignidad.<br />
Tanto en los casos en los que se realiza el trasplante como en los que no, las muestras se estudian posteriormente<br />
mediante inclusión en parafina. Igualmente al paciente se le realizan, con posterioridad al trasplante, biopsias<br />
seriadas para comprobar que el órgano trasplantado presenta o no signos <strong>de</strong> rechazo.<br />
Vamos a pasaros unas imágenes <strong>de</strong> biopsias renales y hepáticas realizadas por el equipo <strong>de</strong> trasplantes, don<strong>de</strong><br />
se observa si son o no aptas para trasplante.<br />
(Figura 1)<br />
SERVICIOS INTRAHOSPITALARIOS DE APOYO AL TRASPLANTE— ANATOMÍA PATOLÓGICA — Margarita Olmos Rueda 101
Imagen histológica <strong>de</strong> riñón óptimamente normal teñida con HE.EO. Se i<strong>de</strong>ntifican dos glomerulos <strong>de</strong> tamaño<br />
normal con el ovillo glomerular cuyas luces vasculares están libres y no presentan engrosamientos ni áreas<br />
<strong>de</strong> esclerosis. A su alre<strong>de</strong>dor se i<strong>de</strong>ntifican abundantes tubulos renales <strong>de</strong> celularidad normal (fuera <strong>de</strong>l glomerulo).<br />
(Figura 2)<br />
A diferencia <strong>de</strong> este riñón que presenta sus glomerulos con abundantes trombos filbrinosos a nivel <strong>de</strong> los<br />
vasos <strong>de</strong>l ovillo glomerular.<br />
102<br />
(Figura 3)<br />
SERVICIOS INTRAHOSPITALARIOS DE APOYO AL TRASPLANTE — ANATOMÍA PATOLÓGICA — Margarita Olmos Rueda
A mayor aumento se i<strong>de</strong>ntifican los trombos claramente y a su alre<strong>de</strong>dor los túmulos. Lógicamente no fue<br />
apto para trasplante.<br />
(Figura 4)<br />
Respecto al hígado estas imágenes histológicas hepáticas muestran un parénquima hepático normal, don<strong>de</strong> se<br />
i<strong>de</strong>ntifica un espacio portal con su arteria (<strong>de</strong>recha) vena (centro) ducto biliar (izquierda arriba) y las trabéculas<br />
hepáticas <strong>de</strong> disposición normal, con hepatocitos sin alteraciones.<br />
(Figura 5)<br />
A diferencia <strong>de</strong> este parénquima hepático que también presenta un espacio portal, pero las trabeculas hepáticas<br />
presentan gran cantidad <strong>de</strong> hepatocitos con esteatosis macrovesicular (vacuolas gran<strong>de</strong>s) y otros con esteatosis<br />
microvesicular (vacuolas pequeñas) por lo que no fue apto para trasplante. Se ven óptimamente vacías porque<br />
la grasa se disuelve al pasar por los alcoholes durante el proceso <strong>de</strong> tinción.<br />
A lo largo <strong>de</strong> estos años y basándonos en la estadística, vemos que nuestra participación en la actividad trasplantadora<br />
se ha ido incrementando <strong>de</strong>bido a dos causas principales: en primer lugar por la ampliación <strong>de</strong> criterios<br />
<strong>de</strong> selección <strong>de</strong> los donantes <strong>de</strong> órganos, aceptando la existencia <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s crónicas y agudas y en<br />
segundo lugar <strong>de</strong>bido al aumento <strong>de</strong> donantes mayores <strong>de</strong> 50 años.<br />
SERVICIOS INTRAHOSPITALARIOS DE APOYO AL TRASPLANTE — ANATOMÍA PATOLÓGICA — Margarita Olmos Rueda 103
· biopsias extemp. realizadas en 1998 = 60<br />
· biopsias extemp. realizadas en 2001 = 84<br />
Ante todo lo expuesto quiero <strong>de</strong>cir que nuestros resultados indican que la biopsia extemporánea <strong>de</strong> toda lesión<br />
sospechosa reduce los riesgos a la hora <strong>de</strong> valorar una donación, introduciendo un factor <strong>de</strong> calidad en la selección<br />
<strong>de</strong> órganos, beneficiando al paciente trasplantado en sus expectativas <strong>de</strong> vida.<br />
Por ultimo añadir que el equipo <strong>de</strong> trasplantes <strong>de</strong> Anatomía. Patológica, esta compuesto por cuatro patólogos<br />
y cinco enfermeras.<br />
Bibliografía<br />
Vera-Sempere, F; Vicente, J.L; Prieto, M.; Gironés, P.; Jordá, M. «Biopsia expemporánea en la valoración <strong>de</strong><br />
órganos sólidos para el trasplante». Med. Clin. 2000; 114:81-84.<br />
104<br />
SERVICIOS INTRAHOSPITALARIOS DE APOYO AL TRASPLANTE — ANATOMÍA PATOLÓGICA — Margarita Olmos Rueda
PROTOCOLO INMUNOLÓGICO EN EL TRANSPLANTE RENAL<br />
RAFAEL RODRÍGUEZ MARTÍNEZ<br />
Laboratorio <strong>de</strong> Histocompatibilidad. Centro <strong>de</strong> Transfusión <strong>de</strong> la Comunidad Valenciana.<br />
El laboratorio <strong>de</strong> Histocompatibilidad <strong>de</strong>l Centro <strong>de</strong> Transfusión <strong>de</strong> la Comunidad Valenciana participa como<br />
apoyo intrahospitalario en el Transplante renal, realizando el estudio inmunológico <strong>de</strong> compatibilidad entre<br />
donante y receptor, el cual po<strong>de</strong>mos centrar en tres apartados fundamentales:<br />
A. Realización <strong>de</strong>l tipaje HLA <strong>de</strong> clase I y II <strong>de</strong> todos los pacientes que entran en lista <strong>de</strong> espera para transplante,<br />
así como <strong>de</strong>l donante cuando hay una generación <strong>de</strong> órganos, lo que permitirá seleccionar a los<br />
receptores que mejor compatibilidad presenten.<br />
B. Seguimiento <strong>de</strong>l estado <strong>de</strong> inmunización <strong>de</strong> cada paciente, mediante la realización <strong>de</strong> escrutinios <strong>de</strong> anticuerpos<br />
citotóxicos cada tres meses, e i<strong>de</strong>ntificando la especificidad <strong>de</strong> los anticuerpos en aquellos que<br />
hayan dado positivos.<br />
C. Realización <strong>de</strong>l cross match, o prueba cruzada, al enfrentar los sueros <strong>de</strong> los receptores seleccionados,<br />
frente a los linfocitos T y B <strong>de</strong>l donante.<br />
Introducción. Sistema HLA<br />
En primer lugar recordar que el HLA (Human Lymphocyte Antigen), es un sistema antigénico ubicado genéticamente<br />
en el brazo corto <strong>de</strong>l cromosoma 6. (DIAP 2). Es un sistema muy polimorfo basado en multitud <strong>de</strong> alelos.<br />
Los locus o regiones B, C y A codifican moléculas <strong>de</strong> clase I. Los locus DR, DQ, DP codifican las moléculas<br />
<strong>de</strong> clase II. Dichos locus tanto los <strong>de</strong> clase I como los <strong>de</strong> clase II, pue<strong>de</strong>n ser ocupados por una gran variedad<br />
<strong>de</strong> genes alternativos que serian responsables <strong>de</strong>l gran polimorfismo <strong>de</strong> este sistema.<br />
Las moléculas o antígenos HLA se expresan <strong>de</strong> manera<br />
variable en todas las células nucleadas <strong>de</strong>l organismo,<br />
expresándose en abundancia en las células linfoi<strong>de</strong>s, siendo<br />
así los linfocitos las células que utilizaremos para hacer<br />
todas las pruebas <strong>de</strong> compatibilidad. No obstante hay que<br />
tener en cuenta siempre, que los antígenos <strong>de</strong> clase I se<br />
expresan tanto en linfocitos T como en B, no así los <strong>de</strong><br />
clase II, que lo hacen solo en los linfocitos B, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong><br />
macrófagos, monocitos, y T activados.<br />
En la diapositiva 3, tenemos un linfocito B don<strong>de</strong> se<br />
aprecia los antígenos que expresa y que vienen dados por el<br />
producto <strong>de</strong>l par <strong>de</strong> cromosomas 6, uno paterno que trasmitiría<br />
un antígeno <strong>de</strong> cada locus (haplotipo), y otro materno<br />
que trasmitiría otro haplotipo ,por tanto otro antígeno <strong>de</strong><br />
cada locus. Así el producto final, es <strong>de</strong>cir el genotipo <strong>de</strong><br />
cualquier individuo lo constituyen dos antígüenos <strong>de</strong> cada<br />
locus (2 A, 2 B, 2 C, 2 DR, 2DQ, 2 DP).<br />
SERVICIOS INTRAHOSPITALARIOS DE APOYO AL TRASPLANTE — INMUNOLOGÍA — Rafael Rodríguez Martínez 105
Herencia<br />
En la Diapositiva 4 vemos que dos progenitores hipotéticos, con su tipaje HLA expresado en forma <strong>de</strong> haplotipo,<br />
pue<strong>de</strong>n trasmitir a sus hijos, siguiendo las leyes <strong>de</strong> Men<strong>de</strong>l, cuatro varieda<strong>de</strong>s distintas <strong>de</strong> genotipos. Esto<br />
tiene mucha importancia en los transplantes <strong>de</strong> médula para encontrar un donante HLA idéntico, ya que entre<br />
hermanos habrá un 25% <strong>de</strong> probabilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> ser idénticos, un 50% <strong>de</strong> compartir un haplotipo, y un 25% <strong>de</strong> no<br />
compartir nada.<br />
Polimorfismo<br />
El sistema HLA es el más polimórfico <strong>de</strong>l hombre. En las diapositivas 5, 6, 7 po<strong>de</strong>mos ver los antígenos pertenecientes<br />
a los locus A, B y DR y el número total <strong>de</strong> ellos: 21 (locus A), 42 (locus B), 15 (locus DR). Estos son<br />
antígenos principales <strong>de</strong>tectados por métodos serológicos y que se manejan en los trasplantes <strong>de</strong> órganos sólidos.<br />
Junto a la columna <strong>de</strong> antígenos, en cada una <strong>de</strong> estas tres diapositivas, está la columna <strong>de</strong> alelos <strong>de</strong> cada antígeno,<br />
<strong>de</strong>tectados en Biología Molecular por técnicas <strong>de</strong> PCR. Estos alelos que serían como subtipos <strong>de</strong>l antígeno<br />
principal, se manejan en los transplantes <strong>de</strong> médula.<br />
Visto pues su gran polimorfismo, los haplotipos que se podrían formar combinando los antígenos serían<br />
4.630.500. Si nos atenemos a los alelos entonces serían 3x10<br />
Protocolo <strong>de</strong> entrada en lista <strong>de</strong> espera<br />
A todos los pacientes que entran en lista <strong>de</strong> espera para transplante renal, se les realizan tres <strong>de</strong>terminaciones:<br />
· Grupo sanguíneo<br />
· Tipaje HLA <strong>de</strong> clase I y II (locus A, B y DR)<br />
· Escrutinio <strong>de</strong> anticuerpos citotóxicos.<br />
Se les abre una ficha don<strong>de</strong> figuran todos los datos <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificación personal y otros como: Hospital <strong>de</strong> referencia<br />
al que pertenecen. Centro <strong>de</strong> Diálisis. Año <strong>de</strong> comienzo <strong>de</strong> diálisis. Año <strong>de</strong> entrada en lista <strong>de</strong> espera.<br />
Numero <strong>de</strong> trasfusiones recibidas y fecha. Numero <strong>de</strong> embarazos. Marcadores virales (HBsAg, VHC, H<strong>IV</strong>,<br />
CMGV). Transplantes recibidos con tipaje <strong>de</strong>l donante y fecha. Resultado <strong>de</strong> las tres primeras pruebas (grupo<br />
sanguíneo, tipaje HLA completo, y escrutinio <strong>de</strong> anticuerpos citotóxicos).<br />
106<br />
Seguimiento inmunológico<br />
Hay tres estímulos que pue<strong>de</strong>n inmunizar a los pacientes frente a antígenos HLA:<br />
A. Transfusiones<br />
B. Embarazos<br />
C. Transplantes recibidos<br />
SERVICIOS INTRAHOSPITALARIOS DE APOYO AL TRASPLANTE — INMUNOLOGÍA — Rafael Rodríguez Martínez
En todos ellos pue<strong>de</strong>n recibir antígenos que no comparten, en la sangre trasfundida, en los antígenos que el<br />
niño hereda <strong>de</strong>l padre, o los antígenos presentes en el endotelio vascular <strong>de</strong>l órgano trasplantado, y por tanto pue<strong>de</strong>n<br />
<strong>de</strong>sarrollar anticuerpos frente a estas moléculas, los cuales interesa tener perfectamente i<strong>de</strong>ntificados, para<br />
evitar en futuros transplantes implantar un órgano que sea portador <strong>de</strong> antígenos contra los que van dirigidos los<br />
anticuerpos, y que serían causa <strong>de</strong> rechazo <strong>de</strong>l injerto.<br />
Sistemáticamente a todos los pacientes se les realiza un escrutinio <strong>de</strong> anticuerpos citotóxicos, cada dos meses,<br />
enfrentando el suero a un panel equilibrado <strong>de</strong> 30 células. La técnica utilizada es microlinfocitotóxicidad mediada<br />
por complemento, en su variante con DTT, para captar los anticuerpos <strong>de</strong> naturaleza IgG. Esta técnica solo<br />
<strong>de</strong>tecta anticuerpos frente a antígenos <strong>de</strong> clase I. En caso <strong>de</strong> transfusión en alguno <strong>de</strong> los pacientes se realizará<br />
un nuevo escrutinio a los 15 días <strong>de</strong> la misma. Una vez al año se realiza el escrutinio por el método ELISA, lo<br />
que permite <strong>de</strong>tectar anticuerpos <strong>de</strong> clase I y <strong>de</strong> clase II por separado. Estos son igualmente <strong>de</strong> naturaleza IgG.<br />
(Diapositiva 10)<br />
Criterios inmunológicos <strong>de</strong> selección <strong>de</strong> receptores<br />
Cuando hay una generación <strong>de</strong> órganos se realiza el grupo sanguíneo y el tipaje HLA <strong>de</strong> clase I y II al donante.<br />
Después se realiza la selección <strong>de</strong> receptores siguiendo el siguiente or<strong>de</strong>n por importancia inmunológica:<br />
Pacientes NO inmunizados:<br />
· 1. Compatibilidad ABO<br />
· 2. I<strong>de</strong>ntidad antígenos <strong>de</strong> clase II.<br />
· 3. I<strong>de</strong>ntidad antígenos locus B.<br />
· 4. I<strong>de</strong>ntidad antígenos locus A<br />
· 5. Cross match negativo.<br />
Pacientes SI inmunizados:<br />
· 1. Compatibilidad ABO.<br />
· 2. Intentar máxima compatibilidad en los locus frente a los que han <strong>de</strong>sarrollado anticuerpos.<br />
· 3. Ausencia en el riñón trasplantado <strong>de</strong> antígenos diana contra los que van dirigidos los anticuerpos.<br />
· 4. Cross match negativo.<br />
Or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> selección <strong>de</strong> receptores<br />
· 1. Pacientes pediátricos.<br />
· 2. Placa <strong>de</strong> hiperinmunizados <strong>de</strong> la ONT.<br />
· 3. Pacientes inmunizados lista general.<br />
· 4. Pacientes adultos no inmunizados.<br />
Una vez seleccionados los receptores se realiza el cross match o prueba cruzada como última prueba <strong>de</strong> compatibilidad<br />
pre-transplante. Consiste en enfrentar los sueros almacenados <strong>de</strong> estos receptores a los linfocitos T y<br />
B <strong>de</strong>l donante, mediante la técnica <strong>de</strong> microlinfocitotoxicidad mediada por complemento (variante con DTT).<br />
Prueba cruzada (cross match). CDC con DTT<br />
Sueros históricos Sueros actuales Células<br />
Pacientes no sensibilizados no obligatorio Siempre Linfocitos T y B<br />
Pacientes sensibilizados Siempre Siempre Linfocitos T y B<br />
Pacientes hiperinmunizados<br />
lista nacional (ONT) Siempre Siempre Linfocitos T y B<br />
SERVICIOS INTRAHOSPITALARIOS DE APOYO AL TRASPLANTE — INMUNOLOGÍA — Rafael Rodríguez Martínez 107
Una prueba cruzada negativa con todos los sueros seleccionados <strong>de</strong> un paciente habilita la realización <strong>de</strong>l trasplante.<br />
La reacción positiva con uno o varios sueros indicaría la presencia <strong>de</strong> un anticuerpo en el receptor frente<br />
a alguna <strong>de</strong> las moléculas HLA <strong>de</strong>l donante que podría ser causa <strong>de</strong> rechazo <strong>de</strong>l injerto.<br />
108<br />
SERVICIOS INTRAHOSPITALARIOS DE APOYO AL TRASPLANTE — INMUNOLOGÍA — Rafael Rodríguez Martínez
B<br />
SERVICIOS EXTRAHOSPITALARIOS DE APOYO<br />
AL TRASPLANTE<br />
MODERA: PILAR ELORRIETA GOITIA<br />
Coordinadora <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong>. Hospital <strong>de</strong> Cruces. Bilbao.<br />
uenos días a todos. En primer lugar quisiera agra<strong>de</strong>cerles la invitación a navegar en esta mesa <strong>de</strong> los servicios<br />
<strong>de</strong> apoyo extrahospitalarios. Felicitarles también por el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l congreso y voy a hacer una<br />
pequeña introducción, muy breve, para ponerles al corriente <strong>de</strong> lo que son los servicios extrahospitalarios. Sin<br />
estos difícilmente podríamos llegar a tener un programa <strong>de</strong> trasplantes completo, puesto que sin su ayuda no<br />
podríamos conseguir el éxito total.<br />
Los servicios <strong>de</strong> apoyo extrahospitalarios, en principio po<strong>de</strong>mos consi<strong>de</strong>rarlos directos o indirectos, <strong>de</strong>pendiendo<br />
<strong>de</strong>l momento <strong>de</strong> la participación.<br />
Hay momentos <strong>de</strong> la donación que son unos apoyos que trabajamos directamente en el momento <strong>de</strong> efectuar<br />
el trasplante. Otros son simplemente colaboradores y son los que <strong>de</strong>cimos que son indirectos.<br />
Como directos el principal componente, vamos a basarnos en la propia sociedad, porque, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> luego, no<br />
tenemos al donante y al paciente, como tal posible donante y su familia que lleve ese rol, difícilmente empezaríamos<br />
el proceso <strong>de</strong> la donación.<br />
Hay otro factor importante en el momento <strong>de</strong>l trasplante que es la colaboración <strong>de</strong> la ONT ha puesto un poco<br />
cuatro términos, simplemente. Las labores que ellos <strong>de</strong>sempeñan a parte <strong>de</strong> otras muchas que consi<strong>de</strong>ramos<br />
importantes en el momento <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo.<br />
· La oferta <strong>de</strong>l donante.<br />
· El control <strong>de</strong> la lista <strong>de</strong> espera. Exceptuando en el renal<br />
· El apoyo logístico.<br />
· El intercambio <strong>de</strong> información.<br />
· El establecimiento <strong>de</strong> acuerdos generales.<br />
· El apoyo en los programas docentes.<br />
Tenemos otro componente importante que es directo el <strong>de</strong> la judicatura, en el participan jueces y forenses. El<br />
juez instruye diligencia para que la extracción <strong>de</strong> órganos no obstaculice la investigación <strong>de</strong>l sumario. El forense<br />
lo que hace es un peritaje y asesoramiento al juez.<br />
Tenemos otro componente directo que es el transporte, en ello contamos con la colaboración <strong>de</strong> aeropuertos,<br />
policía local y autonómica, ambulancias, taxis e incluso transporte urgente que pue<strong>de</strong> variar según las estructuras<br />
autonómicas <strong>de</strong> cada comunidad.<br />
Contamos también con los servicios fúnebres aplicando la ley mortuoria, por la entrega <strong>de</strong>l cadáver a la familia.<br />
Tenemos otros componentes indirectos (que no trabajan directamente con el trasplante) pero que con su<br />
ayuda, colaboran en otros aspectos, como son el Episcopado, Diócesis, Asociación <strong>de</strong> enfermos y sobre todo<br />
Medios <strong>de</strong> comunicación.<br />
109
Tenemos otros servicios que aquí hemos consi<strong>de</strong>rado inter/extrahospitalarios porque <strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong> su ubicación<br />
pue<strong>de</strong>n ser consi<strong>de</strong>rados <strong>de</strong> uno o <strong>de</strong> otro componente. Antes eran los bancos locales, generalmente, hoy<br />
en día se tien<strong>de</strong> a que se encuentren. A parte y que sean <strong>de</strong> gestión propia.<br />
Y ya pasamos un poco a explicaros en las mesas.<br />
El Dr. Matías Vicente Mendoza, medico forense, Director <strong>de</strong>l Instituto <strong>de</strong> Medicina Legal <strong>de</strong> Valencia, implicado<br />
en la resolución <strong>de</strong> casos <strong>de</strong> solicitud <strong>de</strong> autorización judicial, quien ha participado junto a la coordinación<br />
<strong>de</strong> trasplantes en la aplicación <strong>de</strong>l nuevo real <strong>de</strong>creto en los hospitales <strong>de</strong> la ciudad <strong>de</strong> Valencia.<br />
110<br />
SERVICIOS EXTRAHOSPITALARIOS DE APOYO AL TRASPLANTE — Pilar Elorrieta Goitia
APOYO JUDICIAL<br />
DR. D. MATÍAS VICENTE<br />
Director <strong>de</strong>l Instituto <strong>de</strong> Medicina Legal. Valencia.<br />
Buenos días <strong>de</strong> nuevo. Tengo que empezar por el tópico, y en este caso sincero, <strong>de</strong> agra<strong>de</strong>cer a la organización<br />
que me haya invitado. Siempre es un agra<strong>de</strong>cimiento y a la vez reconocer que un fastidio el hacer venir aquí<br />
a las 9:30 <strong>de</strong> la mañana <strong>de</strong>l sábado <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> Fallas. Pero que lo hago con mucho gusto, aunque como ha dicho<br />
vuestra compañera que realmente no tenía actividad directamente relacionado con el trasplante, pero que creo<br />
conveniente que se reconozca que los servicios extrahospitalarios también son importantes para que el trasplante<br />
llegue a buen fin.<br />
Yo realmente, como siempre tengo dudas <strong>de</strong> como enfocar la intervención: voy a hacer una cosa breve, <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
luego, explicando un poco cual es la actividad que el Médico Forense y en este caso lo relacionado con vosotros,<br />
la actividad <strong>de</strong>l Medico Forense en relación con los cadáveres, y en hacer un análisis somero en la donación, en<br />
la autorización judicial para efectuar el trasplante.<br />
La medicina está en este momento está en un proceso <strong>de</strong> cambio. Ya lo habréis leído en la prensa, en los diarios<br />
en las crónicas aparece la nueva red forense <strong>de</strong>l Ministerio <strong>de</strong> Justicia.<br />
En la Comunidad Valenciana llevamos un año en que ya estamos organizados por el Instituto <strong>de</strong> Medicina<br />
Legal.<br />
Entonces voy a pasar muy breve. ¿Qué es el Instituto <strong>de</strong> Medicina Legal? Son organismos asesores <strong>de</strong> carácter<br />
técnico para la administración <strong>de</strong> Justicia y tienen dos tipos fundamentales <strong>de</strong> carácter provincial y regional.<br />
Regionales don<strong>de</strong> hay un Tribunal Superior <strong>de</strong> Justicia, salas con capacidad y jurisdicción en varias provincias<br />
y Facultad <strong>de</strong> Medicina y que tienen una estructura jerárquica en servicios y secciones. Serán provinciales todos<br />
los <strong>de</strong> las capitales <strong>de</strong> provincias.<br />
Si os acordáis <strong>de</strong> las clases en la Facultad, se dice que Medico Forense en lo tradicional era un médico por<br />
juzgado. En este momento, a partir <strong>de</strong> la nueva ley orgánica <strong>de</strong>l año 1985 se pone en marcha una situación nueva<br />
en la que los Médicos Forenses están integrados en servicios y secciones.<br />
En el caso <strong>de</strong>l Instituto <strong>de</strong> Medicina Legal <strong>de</strong> Valencia es <strong>de</strong> carácter regional y tiene tres servicios: Servicio<br />
<strong>de</strong> Clínica, don<strong>de</strong> se atien<strong>de</strong> a las personas víctimas <strong>de</strong> <strong>de</strong>lito, <strong>de</strong> acci<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> tráfico, etc. El Servicio <strong>de</strong><br />
Patología, que es don<strong>de</strong> ingresan los cadáveres fallecidos. El Servicio <strong>de</strong> Laboratorio don<strong>de</strong> se analizan las muestras<br />
tanto <strong>de</strong> vivos como proce<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> cadáveres.<br />
El Servicio <strong>de</strong> Clínica se divi<strong>de</strong> en dos secciones<br />
a) Psiquiatría.<br />
b) Policlínica y Especialida<strong>de</strong>s.<br />
El Servicio <strong>de</strong> Patología que tiene uno <strong>de</strong> Patología y otro <strong>de</strong> Anatomía Forense.<br />
El Servicio <strong>de</strong> Laboratorio que tiene distintas secciones.<br />
¿Qué tenemos que ver nosotros con el tema <strong>de</strong> los trasplantes? Pues lógicamente tenemos que irnos al Real<br />
Decreto 2070/1999 que dice «En los casos <strong>de</strong> muerte acci<strong>de</strong>ntal, así como cuando medie una investigación judicial,<br />
antes <strong>de</strong> efectuarse la extracción <strong>de</strong> órganos, <strong>de</strong>berá recabarse la autorización <strong>de</strong>l juez que corresponda, el<br />
cual, previo informe <strong>de</strong>l Medico Forense <strong>de</strong>berá conce<strong>de</strong>rla siempre que no se obstaculice el resultado <strong>de</strong> la instrucción<br />
<strong>de</strong> las diligencias penales».<br />
Bueno, el articulo 10 dice: «En los casos <strong>de</strong> muerte por parada cardio-respiratoria, se efectuaran por el medico<br />
encargado <strong>de</strong> solicitar la extracción, la técnica <strong>de</strong> preservación, para asegurar la viabilidad <strong>de</strong> los órganos, previa<br />
comunicación al Juzgado <strong>de</strong> Instrucción competente, a fin <strong>de</strong> que, si lo estiman necesario, pueda establecer<br />
cualquier limitación o indicación positiva para su practica habitual».<br />
En este caso, aunque el artículo no lo dice expresamente, cada vez que hay un caso en el que el juez ha <strong>de</strong><br />
tomar una <strong>de</strong>cisión relacionada con la medicina, va a solicitar la colaboración <strong>de</strong>l Médico Forense.<br />
En <strong>de</strong>finitiva, ¿en que se enmarca la actuación <strong>de</strong> Medico Forense?<br />
SERVICIOS EXTRAHOSPITALARIOS DE APOYO AL TRASPLANTE — APOYO JUDICIAL — Matías Vicente 111
Pues creo que tenemos que irnos a la Ley <strong>de</strong> Enjuiciamiento Criminal que si os acordáis es la ley que establece<br />
el procedimiento como se dirigían los procedimientos penales en los juzgados, distinto al código penal que<br />
es don<strong>de</strong> están los <strong>de</strong>litos y las faltas y es la forma <strong>de</strong> organizar el procedimiento.<br />
La Ley <strong>de</strong> Enjuiciamiento Criminal dice en el artículo 340: «Si la instrucción tuviese lugar por muerte violenta<br />
o sospechosa <strong>de</strong> criminalidad, antes <strong>de</strong> proce<strong>de</strong>r al enterramiento, se i<strong>de</strong>ntificará por medio <strong>de</strong> testigos».<br />
Y dirán, esto ¿qué tiene que ver? Pues tienen que ver porque en el artículo siguiente está en relación con el<br />
anterior y dice «En los sumarios que se refieren al artículo 340, aun cuando por la inspección exterior, pueda presumirse<br />
la causa <strong>de</strong> la muerte, se proce<strong>de</strong>rá a la autopsia <strong>de</strong>l cadáver por los Médicos Forenses o en su caso, por<br />
los que el juez <strong>de</strong>signe, los cuales <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>de</strong>scribir exactamente dicha operación, informaran sobre el origen<br />
<strong>de</strong>l fallecimiento y sus circunstancias».<br />
Es <strong>de</strong>cir, que el marco legal en el que nos estamos moviendo nosotros, la actividad <strong>de</strong>l..... y <strong>de</strong>l Forense tenemos<br />
que establecerlo en el artículo 342 <strong>de</strong> enjuiciamiento criminal que obliga, or<strong>de</strong>na que se practique siempre<br />
la autopsia cuando se trate <strong>de</strong> muerte violenta o sospechosa <strong>de</strong> criminalidad y que cuando se quiera presumir la<br />
causa <strong>de</strong> la muerte por la inspección <strong>de</strong>l cadáver, pero si no se sabe o no lo tenemos claro, en los casos <strong>de</strong> muerte<br />
violenta o sospechosa se tiene que practicar la autopsia.<br />
Entonces, a la lectura <strong>de</strong> la Ley <strong>de</strong> Enjuiciamiento Criminal, nos quedamos con que establece dos tipos <strong>de</strong><br />
muerte. Por un lado estarían las muertes naturales, en las cuales no entramos y las otras, que entran en la Ley <strong>de</strong><br />
Enjuiciamiento Criminal que son las muertes violentas o sospechosas <strong>de</strong> criminalidad.<br />
¿Cuales son las muertes violentas? Es una simpleza, pero realmente no siempre es tan simple.<br />
En general, asumimos que una muerte es violenta, cuando se produce por acción <strong>de</strong> un agente agresor y son<br />
violentas por <strong>de</strong>finición las homicidas, las suicidas y las acci<strong>de</strong>ntales.<br />
En los casos prácticos, se nos plantea el caso <strong>de</strong> que si se pone en un certificado médico por <strong>de</strong>función neumonía<br />
por broncoaspiración pase por una muerte natural pero si en ese mismo caso, el médico asistencial pone<br />
atragantamiento o asfixia mecánica, por obstrucción <strong>de</strong> la vía aérea, lo consi<strong>de</strong>raremos como muerte violenta.<br />
Estamos hablando <strong>de</strong> lo mismo pero en un caso interpretaremos que hay un agente agresor y en otro caso diremos<br />
que es una patología quien ha provocado la muerte. Se producen escenas <strong>de</strong> conflicto aunque parezca tan<br />
simple.<br />
¿Cuales son las muertes naturales? Muerte natural diremos que es cuando hay un mecanismo patológico que<br />
lleva a la muerte. Entonces ¿cuales son las sospechosas <strong>de</strong> criminalidad que dice la ley? Serán aquellas claras en<br />
las que se diga que la intervención <strong>de</strong> un agente externo, sea por intoxicación o por otro mecanismo agresivo que<br />
no esté claro para el médico asistencial pero <strong>de</strong> criminalidad todas aquellas <strong>de</strong> mecanismo natural pero que no<br />
hay ningún médico que certifique. La no existencia <strong>de</strong>l certificado <strong>de</strong> <strong>de</strong>función convierte cualquier muerte en<br />
sospechosa <strong>de</strong> criminalidad y obliga a ala apertura <strong>de</strong> unas diligencias penales y nos volvemos al artículo 343 <strong>de</strong><br />
enjuiciamiento criminal.<br />
Yo os quiero contar un poco <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> este marco que es lo que tenemos en Valencia.<br />
Como veis en la ciudad <strong>de</strong> Valencia se han hecho 658 autopsias <strong>de</strong> las cuales 327 muertes naturales. El 50%<br />
son muertes naturales en relación a muertes violentas. Eso es una barbaridad, no <strong>de</strong>bería ser así. Pero las muertes<br />
naturales no tienen un interés judicial.<br />
¿Por qué se hacen tantas autopsias en muertes naturales? Pues ese sería tema <strong>de</strong> otro <strong>de</strong>bate.<br />
Dentro <strong>de</strong> las muertes violentas, pues efectivamente el número más importante <strong>de</strong> ellas son las muertes acci<strong>de</strong>ntales<br />
que son 238 y hay 73 suicidios y 19 homicidios.<br />
A la lectura <strong>de</strong> esto ya po<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>cir que lo más fácil va a ser autorizar la extracción <strong>de</strong> órganos para trasplantes<br />
en los casos acci<strong>de</strong>ntales. En los suicidios, por la propia esencia <strong>de</strong>l mecanismo <strong>de</strong>l suicida. Casi nunca<br />
se va a po<strong>de</strong>r hacer una extracción porque cuando llegamos al cadáver está inutilizado para su utilización en el<br />
trasplante.<br />
En los homicidios si que se pue<strong>de</strong> pero también resulta un poco mas compleja la autorización <strong>de</strong>l juzgado.<br />
La actividad forense <strong>de</strong> los juzgados <strong>de</strong> Valencia. Solo se ha solicitado la autorización <strong>de</strong>l trasplante en un<br />
homicidio, <strong>de</strong> hecho hubo un informe favorable, pero no se autorizó porque en ese momento era una persona <strong>de</strong>sconocida<br />
y no se conocían sus posibles creencias religiosas que hiciera inconveniente la autorización judicial.<br />
Dentro <strong>de</strong> la etiología suicida, pues ahí tenéis las más frecuentes: la precipitación. Dentro <strong>de</strong> las precipitaciones,<br />
aunque sean suicidas, también intervienen los servicios <strong>de</strong> urgencia.<br />
Podría plantearse, en algunos casos, la extracción <strong>de</strong> órganos, incluso a corazón parado.<br />
112<br />
SERVICIOS EXTRAHOSPITALARIOS DE APOYO AL TRASPLANTE — APOYO JUDICIAL — Matías Vicente
Las muertes acci<strong>de</strong>ntales, lógicamente las <strong>de</strong> tráfico, son las que se llevan la palma 116 <strong>de</strong> 238. También tenemos<br />
acci<strong>de</strong>ntes domésticos, relativamente pocos acci<strong>de</strong>ntes laborales, lo que todos conocéis como RADA reacciones<br />
adversas a drogas <strong>de</strong> abuso son 23.<br />
Conclusiones<br />
Dentro <strong>de</strong> las muertes violentas po<strong>de</strong>mos hablar <strong>de</strong> las muertes cerebrales y muertes por parada cardio-respiratoria<br />
(PCR). En ambos casos está perfectamente claro, lo único que hay que hacer es el informe preceptivo,<br />
porque el Real Decreto lo contempla. El forense <strong>de</strong>be manifestar en ese momento si se ha cumplido con los criterios<br />
legales <strong>de</strong> los protocolos, <strong>de</strong> diagnósticos, etc. Si no se opone la legislación penal, el juez tiene que autorizar<br />
la extracción cuando el informe <strong>de</strong>l forense sea favorable y no obstruya la investigación posterior.<br />
En los casos <strong>de</strong> muerte <strong>de</strong>sconocida.... Ahí estamos en las muertes sospechosas <strong>de</strong> criminalidad.<br />
En ningún caso se podrá autorizar el explante.<br />
En las muertes naturales, sea por muerte cerebral o parada cardio-respiratoria, cardiopatía isquémica, etc., lo<br />
lógico es que los servicios asistenciales certifiquen la <strong>de</strong>función y no se judicialicen los cadáveres en unos casos<br />
que no son necesarios. No es necesaria ni conveniente una intervención <strong>de</strong>l juzgado, porque si se convierte en<br />
judicial estaríamos en el apartado anterior. No es necesaria ni es conveniente la intervención <strong>de</strong>l juzgado ni la <strong>de</strong>l<br />
forense porque si se convierte en judicial, estaríamos en el apartado anterior. Entonces convertiríamos una muerte<br />
natural en una muerte <strong>de</strong> causas <strong>de</strong>sconocidas, sospechosa <strong>de</strong> criminalidad e imposible la donación.<br />
SERVICIOS EXTRAHOSPITALARIOS DE APOYO AL TRASPLANTE — APOYO JUDICIAL — Matías Vicente 113
TRANSPLANTES DE DONANTES A CORAZÓN PARADO EN LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE MADRID<br />
JOSÉ ÁNGEL ELVIRA GARCÍA<br />
Enfermero. Servicio <strong>de</strong> Atención 061. Insalud. Madrid<br />
Donantes a corazón parado son aquellos donantes <strong>de</strong> órganos y tejidos que lo son tras diagnosticárseles la<br />
muerte por el cese irreversible <strong>de</strong> la actividad cardiaca, siempre que cumplan los requisitos generales para la<br />
donación.<br />
<strong>Trasplantes</strong> en CAM<br />
· 37 donantes por 1.000.000 <strong>de</strong> habitantes<br />
· Tercera en España; 180 donantes al año<br />
· 18% <strong>de</strong> negativas<br />
· 1.000 enfermos pendientes<br />
· 650 en Madrid<br />
· Resto otras provincias<br />
· Organización <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong> (ONT)<br />
· Primer país <strong>de</strong>l mundo en materia <strong>de</strong> donación y trasplante.<br />
· Real Decreto 30 diciembre 2070/1999.<br />
— 061 Madrid Insalud.<br />
— Pacientes ínter hospitalarios. a) Provincial b) Interprovincial<br />
— Código 0.<br />
Protocolo <strong>de</strong> donantes a corazón parado<br />
Los donantes a corazón parado han mostrado ser una vía válida para la obtención <strong>de</strong> órganos, principalmente<br />
riñones, con una supervivencia a largo plazo superponible a la obtenida por muerte cerebral<br />
La utilización <strong>de</strong> órganos y tejidos, para el trasplante, <strong>de</strong> aquellas personas que fallecen fuera <strong>de</strong>l hospital, por<br />
parada cardiaca irreversible y cumplen los requisitos generales <strong>de</strong> donantes<br />
114<br />
Detección <strong>de</strong> donantes<br />
· Servicios <strong>de</strong> Urgencias.<br />
· UCI.<br />
· Quirófanos.<br />
· Área prehospitalaria. En esta área los servicios que prestan su apoyo en la Comunidad <strong>de</strong> Madrid son<br />
- SAMUR «Código 9».<br />
- 061 «Código 0».<br />
SERVICIOS EXTRAHOSPITALARIOS DE APOYO AL TRASPLANTE — SERVICIOS DE URGENCIAS — José Ángel Elvira García
Procedimiento<br />
1. Comunicar al Centro Coordinador la existencia <strong>de</strong> un posible donante y <strong>de</strong> aquí al Hospital Clínico y a<br />
los Coordinadores <strong>de</strong> trasplantes por los mensáfonos.<br />
2. Mantendrán masaje cardíaco externo, ventilación asistida y perfusión <strong>de</strong> líquidos hasta llegada al hospital.<br />
3. El informe médico: hora <strong>de</strong> Parada Cardio Respiratoria (PCR) y hora <strong>de</strong> inicio <strong>de</strong> medidas Resucitación<br />
Cardio Respiratoria) RCP avanzada.<br />
4. Hay que tener en cuenta tiempo máximo <strong>de</strong>s<strong>de</strong> PCR hasta inicio <strong>de</strong>l método <strong>de</strong> preservación <strong>de</strong>be ser<br />
116<br />
Causas <strong>de</strong> exclusión<br />
· Edad: 1<br />
· Grupo <strong>de</strong> riesgo: 1<br />
· Imposibilidad logística: 1<br />
· No receptores: 2<br />
· Polirroto: 2<br />
· Alerta suspendida: 1<br />
· RCP prolongada: 4<br />
· Muerte súbita: 3<br />
· Parada recuperada: 9<br />
Causas <strong>de</strong> muerte donantes reales<br />
· Broncoespasmo: 1<br />
· Electrocución: 1<br />
· Hemorragía digestiva: 1<br />
· TCE: 3<br />
· IAM: 6<br />
Tiempo medio <strong>de</strong> llegada al hospital: 66,5 minutos.<br />
SERVICIOS EXTRAHOSPITALARIOS DE APOYO AL TRASPLANTE — SERVICIOS DE URGENCIAS — José Ángel Elvira García
EL BANCO DE TEJIDOS<br />
TERESA RÓDENAS<br />
Banco <strong>de</strong> Tejidos <strong>de</strong>l Centro <strong>de</strong> Transfusión <strong>de</strong> la Comunidad Valenciana.<br />
Ciertamente, en el ámbito sanitario, la primera i<strong>de</strong>a que representa este término suele ser la <strong>de</strong>l lugar don<strong>de</strong><br />
se almacenan los tejidos con lesiones en los servicios <strong>de</strong> Anatomía Patológica, como fuentes <strong>de</strong> información para<br />
el estudio <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s. Sin embargo, el objetivo <strong>de</strong>l «otro» banco <strong>de</strong> tejidos, el que ahora nos ocupa, es bien<br />
distinto, casi opuesto al anterior: conservar los tejidos en condiciones aptas para su trasplante, reemplazando elementos<br />
malfuncionantes o ausentes.<br />
El Real Decreto 411/1996, por el que se regulan las activida<strong>de</strong>s relativas a la utilización <strong>de</strong> tejidos humanos<br />
en nuestro país, <strong>de</strong>fine el banco <strong>de</strong> tejidos como la «unidad temática, que tiene por misión garantizar la calidad<br />
<strong>de</strong> los tejidos <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la obtención y hasta su utilización clínica como aloinjertos o autoinjertos».<br />
En cuanto a la consi<strong>de</strong>ración <strong>de</strong>l término tejido, el Real Decreto antes citado lo <strong>de</strong>fine como «todas las partes<br />
constituyentes <strong>de</strong>l cuerpo humano, incluyendo los residuos quirúrgicos y las células. También se incluyen los<br />
productos que incorporen tejidos o células <strong>de</strong> origen humano o <strong>de</strong>riven <strong>de</strong> ellos».<br />
Ya en el siglo XIX, Berger y Reverdin iniciaron el trasplante <strong>de</strong> piel, y MacEwen efectuó el primer trasplante<br />
<strong>de</strong> tejido músculo-esquelético. En la primera década <strong>de</strong>l siglo XX, Zirn trasplantó córneas, Lexer aportó las primeras<br />
series <strong>de</strong> aloinjertos osteoarticulares y Yamanouchi realizó una reconstrucción arterial empleando una<br />
vena homóloga. Mediado el siglo, las experiencias <strong>de</strong> Murray, Shaw, Wheelock, Barrett-Boyes y Ross, permitieron<br />
importantes avances en el trasplante <strong>de</strong> válvulas cardíacas. Ya a mediados <strong>de</strong> siglo, Strumia y Hodges <strong>de</strong>scribieron<br />
un procedimiento para conservar piel humana y Sherman utilizó por primera vez semen previamente<br />
congelado.<br />
Uno tras otro, se fueron añadiendo a esta relación diferentes tipos <strong>de</strong> tejidos susceptibles <strong>de</strong> ser trasplantados.<br />
La creciente <strong>de</strong>manda <strong>de</strong> homoinjertos y la obligada necesidad <strong>de</strong> realizar controles <strong>de</strong> calidad cada vez más<br />
exhaustivos a las donaciones, representaron los argumentos <strong>de</strong>finitivos para la creación <strong>de</strong> bancos <strong>de</strong> tejidos. A<br />
este respecto, los avances en Criobiología sirvieron <strong>de</strong> base para el establecimiento <strong>de</strong> protocolos <strong>de</strong> conservación<br />
celular y tisular. El almacenamiento a bajas temperaturas facilitó la disponibilidad <strong>de</strong> variados stocks <strong>de</strong> piezas,<br />
garantizando la idoneidad <strong>de</strong> los productos así preservados.<br />
En España, la actividad <strong>de</strong> los bancos <strong>de</strong> tejidos adquiere relevancia en el último cuarto <strong>de</strong>l siglo XX.<br />
Especialmente reseñable, por su carácter pionero, es la creación <strong>de</strong> bancos <strong>de</strong> homoinjertos óseos en algunos servicios<br />
<strong>de</strong> Traumatología y Cirugía Ortopédica, para su autoabastecimiento. No en vano, la primera referencia<br />
acerca <strong>de</strong> la creación <strong>de</strong> bancos <strong>de</strong> tejidos en nuestro país data <strong>de</strong>l año 1951, y correspon<strong>de</strong> a un banco <strong>de</strong> hueso<br />
en Madrid. Este tipo <strong>de</strong> bancos, para uso propio y generalmente <strong>de</strong>stinados a la conservación <strong>de</strong> un solo tipo <strong>de</strong><br />
tejido, son los llamados «bancos quirúrgicos». A<strong>de</strong>más <strong>de</strong>l tejido músculo-esquelético ya reseñado, los más habituales<br />
hacen referencia a la conservación <strong>de</strong> piel en Unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Quemados y a la <strong>de</strong> córneas en servicios <strong>de</strong><br />
Oftalmología.<br />
El proceso evolutivo <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> los bancos <strong>de</strong> tejidos ha llevado en un buen número <strong>de</strong> casos a la adopción<br />
<strong>de</strong> criterios <strong>de</strong> centralización, con el objetivo <strong>de</strong> rentabilizar los recursos disponibles y aportar un carácter<br />
multidisciplinar. En este afán por conseguir una mayor eficacia, algunos bancos quirúrgicos «salieron» <strong>de</strong> los<br />
hospitales, unificando sus activida<strong>de</strong>s, integrándose en centros regionales <strong>de</strong> transfusión sanguínea, creados a su<br />
SERVICIOS EXTRAHOSPITALARIOS DE APOYO AL TRASPLANTE — EL BANCO DE TEJIDOS — Teresa Ro<strong>de</strong>nas 117
vez tras la entrada en vigor <strong>de</strong>l Real Decreto 1945/1985, como expresión <strong>de</strong>l Plan <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Hemoterapia. Esta<br />
medida aportó importantes ventajas <strong>de</strong>rivadas <strong>de</strong> las disponibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> uso común, por ejemplo: sistemas <strong>de</strong><br />
promoción y organización <strong>de</strong> la donación, experiencia en las pruebas <strong>de</strong> laboratorio, requisitos reglamentados,<br />
normativa legal y hábito <strong>de</strong> inspección técnica, protocolos <strong>de</strong> control <strong>de</strong> calidad, manuales técnicos, y sistemas<br />
<strong>de</strong> comunicación. De hecho, un banco <strong>de</strong> sangre es un banco <strong>de</strong> tejidos. De acuerdo con esta i<strong>de</strong>a, en el caso <strong>de</strong><br />
la Comunidad Valenciana, se establecieron sendos bancos <strong>de</strong> tejidos en los centros <strong>de</strong> transfusión <strong>de</strong> Alicante y<br />
Valencia, quedando a<strong>de</strong>más como unida<strong>de</strong>s asociadas a ellos el banco <strong>de</strong> tejidos <strong>de</strong>l hospital General <strong>de</strong> Alicante<br />
y el <strong>de</strong>l hospital Clínico <strong>de</strong> Valencia. En cualquier caso, ya sea <strong>de</strong>s<strong>de</strong> centros <strong>de</strong> transfusión, centros hospitalarios<br />
o bien como instituciones sanitarias in<strong>de</strong>pendientes, se aprecia una clara ten<strong>de</strong>ncia a la multidisciplinaridad<br />
en los servicios prestados por parte <strong>de</strong> estas unida<strong>de</strong>s, dando lugar a los llamados «bancos regionales». Así, el<br />
número <strong>de</strong> especialida<strong>de</strong>s médico-quirúrgicas que se benefician <strong>de</strong> su disponibilidad ha ido creciendo:<br />
Traumatología y Cirugía Ortopédica, Hematología y Hemoterapia, Oftalmología, Cirugía Plástica y Quemados,<br />
Cirugía Maxilofacial, Dermatología, Cirugía Torácica, Cirugía General, Cirugía Vascular, Cirugía Cardíaca,<br />
Neurocirugía y Endocrinología.<br />
Concretamente, el banco <strong>de</strong> tejidos <strong>de</strong> la Comunidad<br />
Valenciana se crea, según Or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> 14 <strong>de</strong> diciembre <strong>de</strong> 1990<br />
(DOGV núm. 1.457), en el centro <strong>de</strong> transfusión <strong>de</strong> esta<br />
Comunidad. Actualmente cuenta con dos unida<strong>de</strong>s, una integrada<br />
en el servicio <strong>de</strong> fraccionamiento <strong>de</strong>l centro <strong>de</strong> transfusión <strong>de</strong><br />
Valencia, que atien<strong>de</strong> las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> los hospitales <strong>de</strong> su provincia<br />
y la <strong>de</strong> Castellón, y otra en el <strong>de</strong> Alicante, que <strong>de</strong>sarrolla su<br />
labor asistencial en relación con los centros sanitarios <strong>de</strong> su provincia<br />
y los <strong>de</strong> Murcia. No obstante, ocasionalmente, cuando la<br />
situación <strong>de</strong>l stock <strong>de</strong> piezas disponibles lo permite, se envían tejidos<br />
más allá <strong>de</strong>l entorno <strong>de</strong>scrito. Así, en doce años <strong>de</strong> actividad,<br />
se ha establecido relación, ya sea con motivo <strong>de</strong> la donación <strong>de</strong> tejidos o su trasplante, con 140 centros sanitarios.<br />
Aproximadamente, cada año se reciben en este banco en torno a 900 piezas <strong>de</strong> diferentes tipos <strong>de</strong> tejidos<br />
(huesos, tendones, piel, válvulas cardíacas, segmentos vasculares y paratiroi<strong>de</strong>s) y se distribuyen unas 700 para<br />
su trasplante. Paralelamente, estas unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> los centros <strong>de</strong> transfusión mencionados, cuentan con la colaboración<br />
<strong>de</strong> dos «bancos asociados» a ellas, situados en el hospital Clínico <strong>de</strong> Valencia y el hospital General <strong>de</strong><br />
Alicante, que las complementan con la conservación <strong>de</strong> células precursoras hematopoyéticas y válvulas cardíacas,<br />
respectivamente.<br />
Des<strong>de</strong> el mismo momento en que se <strong>de</strong>tecta un posible donante, se<br />
inician las activida<strong>de</strong>s relativas al banco <strong>de</strong> tejidos. Algunos bancos<br />
disponen <strong>de</strong> «equipos <strong>de</strong> obtención» propios y, en cualquier caso, el<br />
banco <strong>de</strong>be tener establecido un protocolo consensuado con los centros<br />
hospitalarios, especialmente con la figura <strong>de</strong>l «coordinador <strong>de</strong><br />
trasplantes» y los cirujanos especialistas, para los aspectos relativos a<br />
las tareas <strong>de</strong> selección <strong>de</strong> donantes, disección quirúrgica <strong>de</strong> las piezas<br />
anatómicas y condiciones <strong>de</strong> envío al banco. Des<strong>de</strong> el mismo momento<br />
que se genera la donación, comienza el control <strong>de</strong> calidad, siempre<br />
con el imperativo ético <strong>de</strong> garantizar el respeto, la seguridad y la confi<strong>de</strong>ncialidad,<br />
en donantes y receptores. Se pue<strong>de</strong> obtener tejidos <strong>de</strong>:<br />
donantes vivos (por ejemplo, cabezas femorales <strong>de</strong> pacientes sometidos<br />
a cirugía <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra); donantes multiorgánicos, «a corazón latiente»<br />
(son individuos que ingresan en el hospital, generalmente como<br />
consecuencia <strong>de</strong> un traumatismo craneoencefálico o una hemorragia<br />
cerebral, y que finalmente evolucionan a una situación <strong>de</strong> muerte<br />
cerebral); donantes cadáveres, «a corazón parado» (la donación tiene<br />
lugar ya en el mortuorio). En cualquier caso, siempre hay que contar<br />
con la autorización o consentimiento informado <strong>de</strong>l propio donante<br />
(vivo), o sus familiares (multiorgánico y cadáver). Los aspectos relacionados<br />
con la donación están recogidos en el Real Decreto<br />
2070/1999, por el que se regulan las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> obtención y utilización<br />
clínica <strong>de</strong> órganos humanos y la coordinación territorial en<br />
materia <strong>de</strong> donación y trasplante <strong>de</strong> órganos y tejidos.<br />
118<br />
SERVICIOS EXTRAHOSPITALARIOS DE APOYO AL TRASPLANTE — EL BANCO DE TEJIDOS — Teresa Ro<strong>de</strong>nas
Una vez los tejidos en el laboratorio <strong>de</strong>l banco, se registra la<br />
donación y se prepara el tejido para su almacenamiento. Éste<br />
pue<strong>de</strong> verificarse por distintos procedimientos: en fresco (con<br />
solución isotónica nutritiva o simplemente conservadora, entre<br />
1º y 10ºC), congelado (con solución isotónica conservadora,<br />
entre -30º y -80ºC), criopreservado (con solución crioprotectora,<br />
entre -80º y -196ºC), liofilizado (<strong>de</strong>shidratado, a temperatura<br />
ambiente), en incubador (con solución isotónica nutritiva, a<br />
37ºC). En estas condiciones, los tejidos pue<strong>de</strong>n conservar las<br />
propieda<strong>de</strong>s que los hacen útiles clínicamente, durante semanas<br />
(en fresco y en incubador), meses (congelados entre -30 y -<br />
80ºC), años (liofilizados y congelados a temperaturas inferiores<br />
a -80ºC) y prácticamente por tiempo in<strong>de</strong>finido (en la fase<br />
vapor <strong>de</strong>l nitrógeno, -140ºC; o en la líquida, -196ºC). Esta etapa<br />
<strong>de</strong> procesamiento y almacenamiento conlleva también una serie<br />
<strong>de</strong> parámetros que se incorporan al control <strong>de</strong> calidad, como<br />
por ejemplo el riesgo <strong>de</strong> contaminación microbiológica durante<br />
la manipulación.<br />
Finalmente, llegado el momento <strong>de</strong> la distribución <strong>de</strong> un<br />
tejido <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el banco, para aten<strong>de</strong>r la solicitud <strong>de</strong> un centro hospitalario,<br />
se procurarán unas condiciones que no mermen significativamente<br />
la eficacia clínica <strong>de</strong>l homoinjerto. Una vez en el<br />
quirófano, el cirujano responsable <strong>de</strong>l implante añadirá información<br />
relativa al control <strong>de</strong> calidad, verificando la idoneidad<br />
<strong>de</strong>l producto. La revisión periódica <strong>de</strong> la evolución <strong>de</strong>l homoinjerto,<br />
aportará el resultado final <strong>de</strong> la eficacia <strong>de</strong>l mismo.<br />
SERVICIOS EXTRAHOSPITALARIOS DE APOYO AL TRASPLANTE — Pilar Elorrieta Goitia 119
CURSO DE MANEJO<br />
DE GRUPOS PARA LA<br />
MODERACIÓN DE<br />
LOS TALLERES DE TRABAJO<br />
<strong>IV</strong> CONGRESO NACIONAL DE ENFERMERÍA DE TRASPLANTES
L<br />
METODOLOGÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERIA<br />
ROGELIA FERNÁNDEZ SÁNCHEZ<br />
Enfermera. Profesora <strong>de</strong> la Escuela Universitaria <strong>de</strong><br />
<strong>Enfermería</strong>. Hospital Universitario La Fe. Valencia<br />
os objetivos que nos marcamos para el curso <strong>de</strong> manejo <strong>de</strong> grupo para la mo<strong>de</strong>ración <strong>de</strong> los talleres <strong>de</strong> trabajo<br />
fueron:<br />
1. Formar a las enfermeras responsables en el manejo <strong>de</strong> grupo<br />
2. Explicar diferentes técnicas <strong>de</strong> dinámica <strong>de</strong> grupo y elegir y profundizar en la que se utilizará en el congreso.<br />
3. Reforzar el control <strong>de</strong> proceso <strong>de</strong> enfermería, y <strong>de</strong> los conceptos mas básicos, que nos permitirán tratar <strong>de</strong><br />
realizar un mapa <strong>de</strong> cuidados <strong>de</strong>l paciente trasplantado.<br />
Se trataría <strong>de</strong> buscar los algoritmos para los diagnósticos <strong>de</strong> enfermería mas frecuentes con el Proceso <strong>de</strong><br />
<strong>Trasplantes</strong>, utilizando los Diagnósticos <strong>de</strong> la NANDA. Encontrarnos con una Clasificación <strong>de</strong> Intervenciones<br />
(NIC) y Resultados (NOC) (proyecto <strong>de</strong> Iowa 1996), ha supuesto una herramienta <strong>de</strong> gran valor que nos permitirá<br />
alcanzar un lenguaje normalizado que ayuda a comunicar e i<strong>de</strong>ntificar mejor un producto enfermero <strong>de</strong>terminado.<br />
Trataríamos <strong>de</strong> <strong>de</strong>scribir las NIC y NOC aconsejadas y factores relacionales congruentes con el Mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong><br />
Hen<strong>de</strong>rson para las etapas mas criticas. Nos acercaremos al Mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> Dorotea Orem en las fases <strong>de</strong> recuperación<br />
<strong>de</strong> la salud, en la línea <strong>de</strong> buscar, a través <strong>de</strong> la práctica enfermera, un instrumento que permita el registro<br />
y la recogida sistemática <strong>de</strong> información.<br />
Aunque reconocemos que en una jornada es muy difícil confeccionar un mapa <strong>de</strong> cuidados estandarizados,<br />
necesitamos encontrar un lenguaje común en enfermería <strong>de</strong> trasplantes, que nos permita garantizar los cuidados<br />
al paciente trasplantado en cada una <strong>de</strong> las etapas <strong>de</strong> la enfermedad y su recuperación a las activida<strong>de</strong>s cotidianas.<br />
Es por ello que, reunir y aprovechar los conocimientos <strong>de</strong> personas que tienen una amplia experiencia, es el<br />
mejor inicio para <strong>de</strong>sarrollar una guía <strong>de</strong> normalización <strong>de</strong> los cuidados <strong>de</strong> enfermería al paciente trasplantado<br />
que los programas <strong>de</strong> trasplante y la propia sociedad <strong>de</strong>mandan.<br />
Preparación remota <strong>de</strong> los talleres <strong>de</strong> trabajo:<br />
¿Cuál es el objetivo general o último <strong>de</strong> los talleres?<br />
· Elaborar un esbozo <strong>de</strong> mapa <strong>de</strong> cuidados, <strong>de</strong>l paciente trasplantado en cada una <strong>de</strong> las etapas.<br />
· Hay que aplicarlo <strong>de</strong> manera específica para cada taller en concreto<br />
123
¿Cuáles son los objetivos específicos o intermedios <strong>de</strong>l taller, que <strong>de</strong>ben ser un instrumento o camino a<strong>de</strong>cuado<br />
para conseguir el objetivo general?<br />
· I<strong>de</strong>ntificar problemas <strong>de</strong> cuidados <strong>de</strong>l cliente.<br />
· I<strong>de</strong>ntificar objetivos <strong>de</strong> enfermería (NOC).<br />
· I<strong>de</strong>ntificar intervenciones enfermeras (NIC).<br />
Estos objetivos, más específicos, también <strong>de</strong>ben ser concretados para cada taller.<br />
¿Qué procedimiento se va a utilizar?<br />
· Técnica <strong>de</strong>l Grupo Nominal.<br />
¿Cuantas personas van a participar en el taller?<br />
· Un mo<strong>de</strong>rador y un ayudante, elegidos entre el Comité organizador <strong>de</strong>l <strong>Congreso</strong>, que llevarán a los distintos<br />
participantes hacia el objetivo.<br />
· Dos expertos, en los distintos temas, relacionados con el cuidado al paciente trasplantado en distintos<br />
Centros <strong>de</strong> Trasplante <strong>de</strong>l país.<br />
· 20 - 25 participantes (a dividir en dos subgrupos para la Técnica <strong>de</strong>l Grupo Nominal).<br />
Papel <strong>de</strong>l Mo<strong>de</strong>rador relator<br />
· Conducir el Taller hacia los objetivos marcado<br />
· Mantener un ritmo <strong>de</strong> trabajo a<strong>de</strong>cuado<br />
· Recoger y comunicar las conclusiones<br />
Papel <strong>de</strong>l Experto<br />
· Introducir teóricamente el tema<br />
· Asesorar a los participantes en las dudas que se planteen<br />
· Colaborar con los mo<strong>de</strong>radores a la flui<strong>de</strong>z <strong>de</strong>l taller.<br />
Habrá que <strong>de</strong>limitar el tiempo parta la intervención <strong>de</strong> los expertos y el contenido <strong>de</strong> las mismas para que sea<br />
una guía facilitadora <strong>de</strong>l trabajo a realizar. Para ello es imprescindible que los expertos conozcan al <strong>de</strong>talle el<br />
objetivo <strong>de</strong> cada taller, su metodología, cronograma, y se coordinen entre ellos y con el mo<strong>de</strong>rador (necesaria<br />
una sesión <strong>de</strong> trabajo previa entre mo<strong>de</strong>radores y expertos).<br />
124<br />
¿Con cuanto tiempo se contará y cómo se organizará?<br />
· Cinco horas y 45 minutos. Distribuidos en cuatro sesiones:<br />
1ª sesión: 9,30 - 11 horas:<br />
— Presentación <strong>de</strong>l taller, <strong>de</strong> sus objetivos y <strong>de</strong> la metodología <strong>de</strong>l trabajo (mo<strong>de</strong>rador).<br />
— Presentación <strong>de</strong> los expertos (mo<strong>de</strong>rador).<br />
— Intervención expertos.<br />
— Inicio <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> problemas <strong>de</strong> cuidados <strong>de</strong>l cliente (si diese tiempo).<br />
2ª sesión: 11,30 - 13 horas:<br />
— Finalizar con la i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> los problemas <strong>de</strong> cuidados <strong>de</strong>l cliente.<br />
— Inicio <strong>de</strong> los objetivos e intervenciones <strong>de</strong> enfermería.<br />
3ª sesión: 15,30 - 16,45 horas:<br />
— Finalizar con los objetivos e intervenciones <strong>de</strong> enfermería.<br />
METODOLOGÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA— Rogelia Fernán<strong>de</strong>z Sánchez
4ª sesión: 17 - 18,30 horas:<br />
— Elaboración <strong>de</strong>l mapa <strong>de</strong> cuidados.<br />
Habrá que planificar cada sesión, por talleres, con objetivos específicos y un cronograma explícito <strong>de</strong> manera<br />
que se distribuya el tiempo <strong>de</strong> manera a<strong>de</strong>cuada a la consecución <strong>de</strong>l objetivo último.<br />
¿Qué recursos materiales serán necesarios?:<br />
Sala/s; papel, acetatos, retroproyector, pizarra, etc.,<br />
Documentación a preparar para cada taller:<br />
Planillas Grupo Nominal: i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> problemas, objetivos e intervenciones <strong>de</strong> enfermería. (elaboración<br />
<strong>de</strong> las preguntas).<br />
Planillas <strong>de</strong>l Mapa <strong>de</strong> cuidados.<br />
Breve dossier: técnica <strong>de</strong>l Grupo Nominal, documentación específica sobre el contenido <strong>de</strong> cada taller (resumen<br />
exposición <strong>de</strong> los expertos, otra documentación que se consi<strong>de</strong>re relevante), etc.<br />
Se preparará una plantilla específica con el plan <strong>de</strong> cuidados propuesto, con el fin <strong>de</strong> que sirva <strong>de</strong> guía <strong>de</strong>l<br />
taller y permita discutir cada uno <strong>de</strong> los temas y avanzar hacia el mapa <strong>de</strong> cuidados.<br />
Esta plantilla contendrá los NIC y NOC mas frecuentes para cada área, con las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención/ejecución<br />
y control/evaluación.<br />
También se proporcionará una plantilla para la valoración <strong>de</strong> cada uno <strong>de</strong> los items.<br />
Talleres previstos<br />
1. Circuito <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la <strong>de</strong>tección al trasplante.<br />
2. Comunicación <strong>de</strong> malas noticias. Soporte familiar.<br />
3. Mantenimiento <strong>de</strong>l donante <strong>de</strong> órganos.<br />
4. Los niños y el trasplante.<br />
5. Papel <strong>de</strong> la enfermería en el área quirúrgica.<br />
6. Cuidados pretrasplante.<br />
7. Cuidados postrasplante inmediato. Prevención <strong>de</strong> riesgos.<br />
8. Cuidados postrasplante a medio plazo. Autocuidados.<br />
9. Cuidados <strong>de</strong> seguimiento. Incorporación a la vida cotidiana.<br />
10. Taller educativo <strong>de</strong> ayuda al cuidador. (Taller a celebrar en paralelo y que tiene unas características diferentes<br />
al resto).<br />
Bibliografía básica sobre las reuniones y dinámicas grupales:<br />
BORRELL, FRANCESC. 1996. Cómo trabajar en Equipo. Ediciones Gestión 2000.<br />
BORRELL, FRANCESC. 1997. Comunicar bien para dirigir mejor. Ediciones Gestión 2000.<br />
FRANCO, RENÉ Y MUÑOZ, CARMEN. 2000. Dirección <strong>de</strong> reuniones. CISSPRAXIS.<br />
JAY, ROS. 2001. Reuniones <strong>de</strong> trabajo. Prentice Hall<br />
MUÑOZ ADÁNEZ, ALFREDO. 1994. Métodos creativos para Organizaciones. Eu<strong>de</strong>ma.<br />
O'CONNOR, CAROL A. 2000. Aprenda los secretos <strong>de</strong> una dirección eficaz. Gestión 2000.<br />
PEIRÓ, ROSANA. 1996. El grupo <strong>de</strong> discusión en el entorno sanitario. <strong>IV</strong>ESP<br />
PEIRÓ, SALVADOR Y PORTELLA, EDUARD. 1994. El grupo nominal en el entorno sanitario. <strong>IV</strong>ESP.<br />
METODOLOGÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA— Rogelia Fernán<strong>de</strong>z Sánchez 125
126<br />
QUINTANILLA, ISMAEL Y BONAVÍA, TOMÁS. 1993. Dirección participativa. Eu<strong>de</strong>ma.<br />
RODRÍGUEZ FERNÁNDEZ, ANDRÉS.1995 - 2000. Los recursos humanos en las Administraciones Públicas.<br />
Tecnos.<br />
SENLLE, ANDRÉS. 1997. Técnicas <strong>de</strong> reuniones. Ediciones Gestión 2000.<br />
SENLLE, ANDRÉS. 1999. Li<strong>de</strong>re grupos <strong>de</strong> éxito. Ediciones Gestión 2000.<br />
METODOLOGÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA— Rogelia Fernán<strong>de</strong>z Sánchez
GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO ENFERMERO<br />
Esperanza Ferrer Ferrandíz<br />
Profesora <strong>de</strong> <strong>Enfermería</strong>. Escuela Universitaria <strong>de</strong> <strong>Enfermería</strong>. Hospital Universitario La Fe. Valencia<br />
En las etapas más críticas <strong>de</strong>l trasplante, el Mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> cuidados mas indicado es el <strong>de</strong> Virginia Hen<strong>de</strong>rson,<br />
según el requisito indispensable para alcanzar y mantener el equilibrio biológico psicológico y social.<br />
El Mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> Autocuidado <strong>de</strong> D. Orem «concibe al ser humano como un organismo biológico, racional y pensante,<br />
como tal es afectado por el entorno y es capaz <strong>de</strong> acciones pre<strong>de</strong>terminadas que le afecten a él mismo, a<br />
otros y a su entorno, condiciones que le hacen capaz <strong>de</strong> llevar a cabo su autocuidado».<br />
Es por lo que consi<strong>de</strong>ramos el Mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> Dorothea Orem como el más cercano para las etapas pre y post trasplante,<br />
en que la autonomía <strong>de</strong>l paciente y su capacidad <strong>de</strong> autocuidados adquieren un importante valor a la hora<br />
<strong>de</strong> la prevención <strong>de</strong> riesgos y la reinserción en las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la vida diaria.<br />
GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO ENFERMERO— Esperanza Ferrer Ferrandiz 127
128<br />
Objetivos <strong>de</strong> los <strong>de</strong> Cuidados<br />
TALLER<br />
PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL AREA QUIRURGICA<br />
OBJET<strong>IV</strong>OS:<br />
· Diferenciar el papel autonomo enfermero en dicha area<br />
· I<strong>de</strong>ntificar los problemas <strong>de</strong>l paciente, que las enfermeras pue<strong>de</strong>n abordar <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su rol autonomo<br />
· I<strong>de</strong>ntificar las intervenciones enfermeras mas eficaces<br />
TALLER<br />
CUIDADOS PRE TRANSPLANTE<br />
OBJET<strong>IV</strong>OS:<br />
· Diferenciar el papel autonomo enfermero en esta situacion<br />
· I<strong>de</strong>ntificar los problemas <strong>de</strong>l paciente, que las enfermeras pue<strong>de</strong>n abordar <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su rol autonomo<br />
· Reconocer las intervenciones enfermeras mas eficaces<br />
TALLER<br />
CUIDADOS POST TRANSPLANTE INMEDIATO.PREVENCION DE RIESGOS OBJET<strong>IV</strong>OS<br />
· I<strong>de</strong>ntificar las complicaciones mas frecuentes en esta situacion<br />
· Senalar las intervenciones preventivas enfermeras mas eficaces<br />
· Diferenciar el campo autonomo enfermero en situacion <strong>de</strong> postranplabnte inmediato<br />
· I<strong>de</strong>ntificar los problemas <strong>de</strong>l paciente, que las enfermeras pue<strong>de</strong>n abordar <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su rol autonomo<br />
· Describir las intervenciones enfermeras en relacion a estos problemas<br />
TALLER<br />
POST TRANSPLANTE A MEDIO PLAZO. AUTOCUIDADOS<br />
· I<strong>de</strong>ntificar las complicaciones mas frecuentes en este periodo<br />
· Senalar las intervenciones preventivas enfermeras mas eficaces<br />
· Diferenciar el rol autonomo enfermero en dicho periodo<br />
· Valorar los requisitos <strong>de</strong> autocuidados en este periodo<br />
· I<strong>de</strong>ntificar los <strong>de</strong>ficit <strong>de</strong> auticuidados<br />
· Describir las intervenciones enfermeras, para la compensacion <strong>de</strong> estos <strong>de</strong>ficit<br />
TALLER<br />
CUIDADOS DE SEGUIMIENTO. INCORPORACION A LA VIDA COTIDIANA<br />
· I<strong>de</strong>ntificar los requisitos <strong>de</strong> autocuidados, que sigan en <strong>de</strong>ficit.<br />
· Analizar los <strong>de</strong>ficit que puedan surgir en su incorporacion a la vida cotidiana<br />
· Describir las intervenciones <strong>de</strong> apoyo mas eficaces<br />
GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO ENFERMERO— Esperanza Ferrer Ferrandiz
PROCESO A. MEDICA<br />
Diagnóstico y<br />
tratamiento<br />
médico/quirúrgico<br />
ACT<strong>IV</strong>IDADES STANDAR<br />
DE PREVENCIÓN<br />
CONTROL<br />
EJECUCIÓN<br />
EVALUACIÓN DE INDI-<br />
CADORES DE EXISTO<br />
DEL PROCESO<br />
Proceso <strong>de</strong> trasplantes<br />
PROCESO A. ENFERMERÍA<br />
Diagnóstico y<br />
tratamiento <strong>de</strong><br />
complicaciones<br />
VALORACIÓN<br />
PROCESOS DE SOPORTE<br />
IDENTIFICACIÓN DE<br />
PROBLEMAS DE RES-<br />
PUESTA<br />
PLANIFICACIÓN Y<br />
EJECUCIÓN DE LA<br />
INTERVENCIÓN<br />
EVALUACIÓN DE OBJE-<br />
T<strong>IV</strong>OS DEL PACIENTE<br />
INDICADORES DE EXITO<br />
DE RESULTADOS<br />
La i<strong>de</strong>a fundamental <strong>de</strong>l Mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> Dorothea Orem se basa en el concepto <strong>de</strong> autocuidado como requerimientos<br />
que sienten y satisfacen todas las personas para vivir en salud y <strong>de</strong>sarrollarse como seres humanos.<br />
Cuando estos cuidados no son cubiertos, sobrevienen los problemas <strong>de</strong> salud6.<br />
Sin embargo, hay veces en las que surgen dificulta<strong>de</strong>s para que la persona se proporcione a si misma o a quienes<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>n <strong>de</strong> ella la cantidad y calidad <strong>de</strong> autocuidado requerido, entre las causas incluye la pérdida <strong>de</strong> salud.<br />
Entonces es cuando surge la dificultad, cuando va a ser necesaria la enfermería.<br />
Sobre la base <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> Orem se han diseñado diferentes instrumentos para medir la actividad <strong>de</strong> autocuidados<br />
y la capacidad percibida por la persona para cuidar <strong>de</strong> si misma. Estos estudios vienen a <strong>de</strong>mostrar que<br />
quienes tienen una mejor autopercepción, se cuidan mejor. Se han <strong>de</strong>sarrollado criterios para valorar la necesidad<br />
<strong>de</strong> cuidados <strong>de</strong> enfermería en torno a los requisitos <strong>de</strong> autocuidado universal y los requisitos <strong>de</strong> autocuidado<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>sviación <strong>de</strong> salud, junto con instrumentos y procedimientos para medir las repercusiones y la calidad <strong>de</strong><br />
los cuidados <strong>de</strong> enfermería.<br />
GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO ENFERMERO— Esperanza Ferrer Ferrandiz 129
130<br />
GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO ENFERMERO— Esperanza Ferrer Ferrandiz
Teoría <strong>de</strong> enfermería <strong>de</strong>l déficit <strong>de</strong> autocuidados<br />
P<br />
r<br />
o<br />
c<br />
e<br />
s<br />
o<br />
Factores básicos<br />
condicionantes<br />
Acción <strong>de</strong> autocuidado<br />
· Aprendida<br />
· Intencionada<br />
Requisitos <strong>de</strong> autocuidado<br />
· Universal<br />
· Del <strong>de</strong>sarrollo<br />
· De <strong>de</strong>sviación <strong>de</strong> la salud<br />
Teoría<br />
<strong>de</strong>l<br />
autocuidado<br />
Agencia<br />
<strong>de</strong> autocuidado<br />
⇐<br />
d<br />
e<br />
Déficit<br />
<strong>de</strong><br />
autocuidado<br />
⇐<br />
Demanda<br />
<strong>de</strong> autocuidado<br />
terapéutico<br />
Teoría<br />
<strong>de</strong>l<br />
déficit <strong>de</strong> autocuidado<br />
R<br />
e<br />
l<br />
a<br />
c<br />
i<br />
ó<br />
n<br />
e<br />
n<br />
f<br />
e<br />
r<br />
m<br />
e<br />
r<br />
í<br />
a<br />
Agencia<br />
<strong>de</strong> enfermería<br />
d<br />
e<br />
Sistemas <strong>de</strong> enfermería<br />
· Totalmente compensador<br />
· Parcialmente compensador<br />
· Apoyo-educación<br />
Teoría<br />
<strong>de</strong>l<br />
sistema <strong>de</strong> enfermería<br />
a<br />
y<br />
u<br />
d<br />
a<br />
Enseñar a<br />
otro<br />
Proporcionar un<br />
entorno <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo<br />
Apoyar a<br />
otro<br />
Guiar por<br />
otro<br />
Actuar<br />
por otro<br />
GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO ENFERMERO— Esperanza Ferrer Ferrandiz 131
Plan <strong>de</strong> cuidados<br />
132<br />
Fin<br />
<strong>de</strong>l proceso<br />
Valoración<br />
Factores básicos condicionantes<br />
Signos/síntomas sobre los requisitos <strong>de</strong> autocuidados y las funciones que se relacionan<br />
¿La agencia <strong>de</strong> autocuidados cubre la <strong>de</strong>manda <strong>de</strong> autocuidado terapéutico?<br />
NO SI<br />
Diagnóstico<br />
⇐⇐<br />
Déficit <strong>de</strong> autocuidado universal, <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo, <strong>de</strong> <strong>de</strong>sviación <strong>de</strong> la salud<br />
Etilogía: limitación <strong>de</strong> conocimiento, <strong>de</strong> motivación, <strong>de</strong> habilida<strong>de</strong>s<br />
Planificación<br />
⇐<br />
Sistema <strong>de</strong> enfermería<br />
Totalmente compensatorio, parcialmente compensatorio, apoyo y educación<br />
Objetivos: <strong>de</strong>sarrollar la agencia <strong>de</strong> autocuidado, cubrir la <strong>de</strong>manda <strong>de</strong> autocuidado terapéutico<br />
Ejecución<br />
GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO ENFERMERO— Esperanza Ferrer Ferrandiz<br />
⇐<br />
Métodos <strong>de</strong> enfermería<br />
Actuar por, guiar, apoyar, proporcionar un entorno que fomente el <strong>de</strong>sarrollo, enseñar<br />
Evaluación<br />
⇐<br />
SI NO<br />
¿La agencia <strong>de</strong> autocuidado cubre las <strong>de</strong>mandas <strong>de</strong> autocuidado?<br />
Nuevo<br />
diagnóstico<br />
Nueva valoración<br />
<strong>de</strong>l proceso
Bibliografía<br />
IYER P. W; TAPTICH B.J; LOSEI, D.B. Proceso y diagnóstico <strong>de</strong> <strong>Enfermería</strong>. Mcgraw- Hill. Interamericana.<br />
Octava edición, 1998.<br />
UGALDE APALATEGUI, M. RIGOL I CUADRA, A. Diagnósticos <strong>de</strong> <strong>Enfermería</strong>. Taxonomía NANDA. Traducción,<br />
revisión y comentarios. Editorial Masson<br />
JOHNSON, M MAAS, M MOORHEAD, S Nursing Outcomes Classification. Iowa Outcomes Project. Harcourt<br />
2001. Edición en castellano<br />
BENAVENT, A.; FERRER. E.; FRANCISCO, C.: El mo<strong>de</strong>lo teórico <strong>de</strong> Dorotea E. Orem en Fundamentos <strong>de</strong><br />
Enfermeria. Ed DAE (Grupo Paradigma) Madrid 2001. pag 313-367.<br />
MCCLOSKEY, J.; BULECHEK, G.: Clasificación <strong>de</strong> las intervenciones <strong>de</strong> enfermería. Harcourt. 3ª ed., 2002.<br />
GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO ENFERMERO— Esperanza Ferrer Ferrandiz 133
GLOSARIO SIMTRAIN<br />
Activida<strong>de</strong>s colaborativas Son acciones que se llevan a cabo junto a otros miembros <strong>de</strong>l Equipo<br />
<strong>de</strong> salud. Normalmente están relacionados con los problemas<br />
<strong>de</strong> colaboración.<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>pendientes Son acciones que se llevan a cabo <strong>de</strong>rivadas <strong>de</strong> Or<strong>de</strong>nes medicas.<br />
Activida<strong>de</strong>s in<strong>de</strong>pendientes Son acciones que están prescritas por las enfermeras y se lleven a cabo<br />
por los propias enfermeras u otros Miembros <strong>de</strong>l equipo <strong>de</strong> enfermería<br />
Activida<strong>de</strong>s vitales Son acciones que la mayoría <strong>de</strong> las personas realizan, que contribuyen<br />
al complejo proceso <strong>de</strong> vivir, que están relacionadas entre si.<br />
Agencia Facultad para empren<strong>de</strong>r una acción con el fin <strong>de</strong> lograr objetivos específicos.<br />
Agencia <strong>de</strong>autocuidado Habilidad compleja, adquirido por la persona adulta o en procesos<br />
<strong>de</strong> maduración <strong>de</strong> conocer y satisfacer sus requerimientos <strong>de</strong> autocuidado,<br />
mediante acciones <strong>de</strong>liberadas, con el fin <strong>de</strong> regular su funcionamiento<br />
y <strong>de</strong>sarrollo.<br />
Agente etiológico Causa activa que tiene po<strong>de</strong>r para producir una patología.<br />
Anamnesis Parte <strong>de</strong>l examen clínico que reúne todos los datos personales, hereditarios y<br />
familiares <strong>de</strong>l enfermo, anteriores a la enfermedad.<br />
Autocuidado Acciones aprendidas y <strong>de</strong>liberadas que las personas tienen capacidad<br />
<strong>de</strong> realizar por sí mismos, para mantener la vida la salud y el bienestar.<br />
Características <strong>de</strong>finitorias Claves/inferencias observables que se agrupan como manifestaciones<br />
(criterios clínicos: signos/síntomas) en un diagnostico enfermero.<br />
Aparecen en los diagnósticos reales y <strong>de</strong> salud.<br />
CIPE Clasificación Internacional <strong>de</strong> la Practica Enfermero.<br />
Clasificacion Disposición sistemática <strong>de</strong> conceptos en grupos o categorías <strong>de</strong> acuerdo<br />
con criterios establecidos, es una disposición <strong>de</strong> los fenómenos<br />
en grupos según sus relaciones.<br />
Clave Son indicaciones(datos objetivos y subjetivos) que llevan a sospechar<br />
la existencia <strong>de</strong> un problema.<br />
Conceptos Una palabra o conjunto <strong>de</strong> palabras que <strong>de</strong>scriben un fenómeno o un grupo<br />
<strong>de</strong> fenómenos, implica algún grado <strong>de</strong> categorización o <strong>de</strong> clasificación.<br />
Control Comprobación, inspección, intervención, dispositivo <strong>de</strong> regulación.<br />
Control <strong>de</strong> calidad Actividad científica que utiliza elementos <strong>de</strong> evaluación, gestión, estadística<br />
y otras ciencias cuantitativas (aplicado a indicadores <strong>de</strong> estructura,<br />
<strong>de</strong> proceso y <strong>de</strong> resultados) para conseguir que el trabajo <strong>de</strong> los profesionales<br />
sea cada vez <strong>de</strong> mayor calidad científica y técnica, y que los pacientes reciban<br />
unos servicios a<strong>de</strong>cuados a sus necesida<strong>de</strong>s y <strong>de</strong>seos<br />
GLOSARIO SIMTRAIN 135
Cuidado enfermero Actividad que llevan a cabo las enfermeras para ayudar a los individuos<br />
a satisfacer sus necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> forma integral y continua, para que puedan<br />
mantener la vida, el bienestar y el confort.<br />
Deficit <strong>de</strong> autocuidados Se da cuando la capacidad <strong>de</strong> autocuidado <strong>de</strong>l individuo, es menor<br />
que la <strong>de</strong>manda <strong>de</strong> autocuidado. Es la relación que existe entre la <strong>de</strong>manda<br />
y la capacidad.<br />
Depen<strong>de</strong>ncia Incapacidad <strong>de</strong>l sujeto para adoptar comportamientos o <strong>de</strong> realizar por si<br />
mismo acciones, que le permitan alcanzar un nivel aceptable <strong>de</strong> satisfacción<br />
<strong>de</strong> sus necesida<strong>de</strong>s.<br />
Diagnóstico enfermero Descripción <strong>de</strong> un juicio clínico sobre la respuesta <strong>de</strong> un individuo, familia o<br />
comunidad frente a procesos vitales/problemas <strong>de</strong> salud reales o potenciales.<br />
Los diagnósticos enfermeros proporcionan la base para la selección <strong>de</strong> las<br />
intervenciones enfermeras <strong>de</strong>stinados a lograr los objetivos <strong>de</strong> que la<br />
enfermera es responsable.<br />
Descripción <strong>de</strong> un juicio clínico basado en la respuesta humana a los<br />
problemas <strong>de</strong> salud reales o potenciales <strong>de</strong> un individuo, familia o comunidad,<br />
formulado mediante una metodología <strong>de</strong> recogida <strong>de</strong> datos y análisis y que<br />
genera intervenciones <strong>de</strong> enfermería <strong>de</strong>finitivas para mantener el estado <strong>de</strong><br />
salud o para reducir, eliminar o prevenir alteraciones.<br />
Diagnóstico Descripción <strong>de</strong> un juicio clínico sobre la causa <strong>de</strong> un problema.<br />
etiológico/extensión<br />
Diagnóstico enfermero Diagnósticos que cumplen criterios clínicos mayores entre un 85/100%, y/o<br />
<strong>de</strong> certeza entre 45 y 80% <strong>de</strong> menores<br />
Diagnóstico enfermero Diagnósticos con causa o causas conocidas<br />
<strong>de</strong> extension<br />
Diagnostico enfermero Describe respuestas humanos a proceso vitales/estados <strong>de</strong> salud que existe<br />
<strong>de</strong> riesgo en un individuo, familia o grupo. Esta apoyado por factores <strong>de</strong> riesgo<br />
que contribuyen al aumento <strong>de</strong> su vulnerabilidad. Descripción <strong>de</strong> una<br />
alteración que pue<strong>de</strong> presentarse si no se or<strong>de</strong>nan y ejecutan ciertas<br />
actuaciones <strong>de</strong> enfermería. Las características que lo <strong>de</strong>finen se presentan<br />
como factores <strong>de</strong> riesgo<br />
Diagnóstico enfermero Diagnósticos que cumplen criterios clínicos mayores y menores pendientes<br />
<strong>de</strong> sospecha <strong>de</strong> validación.<br />
Diagnóstico enfermero Describe respuestas humanas a niveles <strong>de</strong> salud en un individuo, familia<br />
<strong>de</strong> salud/bienestar o grupo que presentan un potencial <strong>de</strong> avance a niveles o cotos más<br />
superiores <strong>de</strong> bienestar.<br />
Diagnostico enfermero real Describe respuestas humanos a proceso vitales/estados <strong>de</strong> salud que existe<br />
en un individuo, familia o grupo. Esta apoyado por características <strong>de</strong>finitorios<br />
(criterios clínicos. signos y síntomas) que se agrupan en patrones <strong>de</strong> claves o<br />
inferencias relacionados. Problema <strong>de</strong> salud que ha sido confirmado<br />
mediante características <strong>de</strong>finitorias principales.<br />
Enfermo tipo Grupo <strong>de</strong> enfermos que presentan necesida<strong>de</strong>s similares, relativamente<br />
previsibles, que necesitaran <strong>de</strong> las mismas intervenciones para solucionar un<br />
problema <strong>de</strong> salud real o potencial y a los que se dirige la creación <strong>de</strong> una<br />
trayectoria clínica. Son enfermos que <strong>de</strong>finen los criterios <strong>de</strong> planificación <strong>de</strong><br />
una trayectoria<br />
136<br />
GLOSARIO SIMTRAIN
Episodio Cada contacto que realiza el usuario con un centro sanitario.<br />
Estándar <strong>de</strong> cuidados Documento que <strong>de</strong>termina el nivel mínimo <strong>de</strong> cuidados habituales<br />
proporcionados a todos los pacientes en ciertas situaciones.<br />
Etiquetas diagnósticas Nombre para un juicio clínico enfermero.<br />
Lista <strong>de</strong> nomenclatura o <strong>de</strong>nominaciones diagnósticas<br />
Evaluación Evaluar, estimar, apreciar, calcular el valor <strong>de</strong> una cosa.<br />
Factores relacionados Condición/circunstancia que contribuyen al <strong>de</strong>sarrollo/mantenimiento <strong>de</strong> un<br />
diagnostico enfermero, por lo tanto han influido en el cambio <strong>de</strong>l estado <strong>de</strong><br />
salud. Pue<strong>de</strong>n agruparse en cuatro categorías: fisiopatológicos<br />
(biológico/psicológicos), relacionados con el tratamiento, <strong>de</strong> situación<br />
personal o ambiental y <strong>de</strong> maduración.<br />
Situaciones clínicas o personales <strong>de</strong> un usuario que pue<strong>de</strong>n modificar<br />
el estado <strong>de</strong> salud o influir en el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> un problema <strong>de</strong> salud<br />
Fenomeno (CIPE) Intervenciones realizadas en respuesta a un diagnóstico enfermero.<br />
Filosofía Se ocupa <strong>de</strong> las opiniones sobre los componentes <strong>de</strong> la ciencia.<br />
Los elementos <strong>de</strong> una disciplina que no pue<strong>de</strong>n someterse a un análisis<br />
empírico se sitúan en el campo <strong>de</strong> la filosofía. Trato <strong>de</strong> la esencia,<br />
propieda<strong>de</strong>s, causas y efectos <strong>de</strong> los fenómenos <strong>de</strong> la realidad.<br />
Fuentes <strong>de</strong> dificultad Impedimento mayor para conseguir la satisfacción <strong>de</strong> una o más necesida<strong>de</strong>s<br />
fundamentales.<br />
Gestion <strong>de</strong>l conocimiento: Pensamientos lógicos y secuenciales<br />
Mo<strong>de</strong>lo enfermero<br />
Gestion <strong>de</strong> cuidados Recorrido intelectual que implica etapas sucesivas y que tiene como objetivo<br />
enfermeros permitir a la enfermera emitir un juicio clínico con relación a los cuidados<br />
enfermeros que pue<strong>de</strong> necesitar una persona.<br />
Hipotesis Enunciado formal <strong>de</strong> la relación esperado entre varios hechos. Punto <strong>de</strong> vista<br />
basado en las probabilida<strong>de</strong>s, que intento explicar una situación.<br />
In<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia La capacidad <strong>de</strong> alcanzar un nivel aceptable <strong>de</strong> satisfacción <strong>de</strong> las<br />
necesida<strong>de</strong>s, por medio <strong>de</strong> acciones apropiadas que el sujeto realiza por si<br />
mismo, sin la ayuda <strong>de</strong> otra persona.<br />
Individualidad Se refiere a corno experimenta cada persona su proceso <strong>de</strong> vivir, a como lleva<br />
a cabo las activida<strong>de</strong>s vitales, la importancia que las confiere, los actitu<strong>de</strong>s<br />
que tiene ante ellos.<br />
Inferencia Juicio que hacen las enfermeros al interpretar los signos, es subjetivo y está<br />
influenciado por los valores conocimientos y experiencias <strong>de</strong> las mismas.<br />
Siempre estarán sometidas a validación.<br />
Juicio clinico Consiste en formular un diagnostico enfermero y <strong>de</strong>terminar las<br />
intervenciones enfermeros para resolver el problema. Es un proceso<br />
<strong>de</strong> resolución <strong>de</strong> problemas.<br />
Juicio diagnóstico Opinión profesional fundamentada respecto a un problema <strong>de</strong> cuidados y su<br />
causa probable.<br />
GLOSARIO SIMTRAIN 137
Juicio terapeútico Opinión profesional fundamentada respecto a los medios más apropiados para<br />
ayudar a las personas a solucionar sus problemas <strong>de</strong> salud.<br />
Marco conceptual Enmarca los conceptos que explican los fenómenos nucleares<br />
<strong>de</strong>l metaparadigma.<br />
Metaparadigma Es la perspectiva más global <strong>de</strong> una disciplina, represento el gran marco<br />
teórico <strong>de</strong> esta, <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l cual son elaboradas estructuras mas restringidas.<br />
I<strong>de</strong>ntifica los fenómenos propios <strong>de</strong> la disciplina y la perspectiva general<br />
adoptada para observarlos.<br />
Mo<strong>de</strong>lo Es la explicación <strong>de</strong> una i<strong>de</strong>a, mediante una visualización simbólica o física.<br />
Esquema teórico, generalmente en forma matemática, <strong>de</strong> un sistema o <strong>de</strong> una<br />
realidad compleja, que se elabora para facilitar su comprensión y el estudio <strong>de</strong><br />
su comportamiento. Representación en pequeño <strong>de</strong> alguna cosa. Arquetipo o<br />
punto <strong>de</strong> referencia para imitarlo o reproducirlo.<br />
Mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> cuidados Es la forma particular <strong>de</strong> enten<strong>de</strong>r el servicio enfermero, y la propuesta que<br />
hace para llevarlo a la práctica una <strong>de</strong>terminado autora.<br />
NANDA North American Nursing Diagnosis Association<br />
Necesidad según Requisito indispensable para alcanzar y mantener el equilibrio biológico,<br />
V. Hen<strong>de</strong>rson psicológico y social.<br />
NIC Nursing Intervention Classification : Clasificación <strong>de</strong> Intervenciones<br />
<strong>de</strong> <strong>Enfermería</strong>.<br />
NOC Nursing Outcome Classification: Clasificación <strong>de</strong> Resultados <strong>de</strong> <strong>Enfermería</strong>.<br />
Objetivo Evento esperado o previsto.<br />
Objetivo <strong>de</strong> enfermeria Responsabilidad <strong>de</strong> las enfermeras en situaciones que se requiere<br />
o <strong>de</strong> Proceso intervenciones prescritas por el médico o la enfermera, guardaran<br />
relación con los problemas colaborativos.<br />
Objetivo <strong>de</strong>l cliente Indicador para la selección <strong>de</strong> intervenciones <strong>de</strong> enfermería y criterio para la<br />
evaluación <strong>de</strong> las mismos.<br />
Eslabón lógico fácilmente i<strong>de</strong>ntificable entre el diagnostico enfermero<br />
y el plan <strong>de</strong> cuidados<br />
Representa la resolución <strong>de</strong>l problema o signos <strong>de</strong> mejora hacia la resolución,<br />
mejoría o mantenimiento continuado <strong>de</strong> un estado <strong>de</strong> salud bueno.<br />
Objetivo estandar Criterio <strong>de</strong> resultado pautado <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>de</strong>clarar diagnósticos para pacientes<br />
tipo<br />
Objetivo planificado Criterio <strong>de</strong> resultado pautado <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> realizar la anamnesis inicial<br />
y la <strong>de</strong>claración <strong>de</strong> diagnósticos.<br />
Objetivo alcanzado Resultados conseguidos.<br />
Patron funcional Configuración <strong>de</strong> comportamiento construido <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la <strong>de</strong>scripción <strong>de</strong>l<br />
<strong>de</strong> salud cliente. Tiene un enfoque funcional, cultural y <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo que permite su<br />
(M. Gordon) aplicación a todos los ámbitos y grupos <strong>de</strong> edad. Proporcionan una base para<br />
el <strong>de</strong>sarrollo continuado <strong>de</strong> los potencialida<strong>de</strong>s humanas, significan salud y<br />
bienestar.<br />
138<br />
GLOSARIO SIMTRAIN
Patron Son sinónimos <strong>de</strong> problemas <strong>de</strong> salud, cuando el individuo no<br />
disfucional <strong>de</strong> respon<strong>de</strong> a las normas <strong>de</strong> funcionamiento y <strong>de</strong>sarrollo que <strong>de</strong> acuerdo con una<br />
salud (M. Gordon) cultura están establecidas.<br />
Plan <strong>de</strong> cuidados Instrumento que documento y comunica la situación <strong>de</strong> un conjunto<br />
<strong>de</strong> problemas, los resultados que se esperan conseguir, las estrategias<br />
<strong>de</strong> intervención y la evaluación <strong>de</strong> todo lo anterior.<br />
Diseño que permite el registro organizado <strong>de</strong>l conjunto <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s<br />
que realiza una enfermera al proporcionar el paciente/familia cuidados<br />
individualizados o continuados<br />
Plan <strong>de</strong> cuidados Plan prescrito que pue<strong>de</strong> usarse como quia para acelerar el <strong>de</strong>sarrollo<br />
estandarizados y documentación <strong>de</strong>l plan <strong>de</strong> cuidados.<br />
Planificación estandarizada <strong>de</strong> un proceso/episodio siguiendo una secuencia<br />
<strong>de</strong> todos las acciones enfermeros que se realizan en un proceso <strong>de</strong>terminado.<br />
Postulado teórico Proposición cuya verdad se admite, y que es necesaria para servir <strong>de</strong> base <strong>de</strong><br />
razonamientos posteriores. Supuesto que se establece para fundamentar<br />
una <strong>de</strong>mostración.<br />
Problema Conjunto <strong>de</strong> hechos o circunstancias que dificultan la consecución <strong>de</strong> algún<br />
fin.<br />
Problema Complicaciones fisiológicas que se han producido o se pue<strong>de</strong>n producir<br />
colaborativo/potencial en un proceso como resultado <strong>de</strong> situaciones fisiopatológicas, relacionados<br />
con el tratamiento y otras. Las enfermeras ejercen un control para <strong>de</strong>tectar su<br />
aparición y estado, y cooperan con la medicina para un tratamiento conjunto<br />
<strong>de</strong>finitivo<br />
Proceso clinico Agrupación <strong>de</strong> episodios relacionados con un problema <strong>de</strong> salud.<br />
Todas las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> los profesionales dirigidas a la evaluación,<br />
diagnostico y tratamiento <strong>de</strong> un problema <strong>de</strong> salud.<br />
Proceso patológico Signos y síntomas que presentan paciente/ familia queexpresan ante un<br />
problema <strong>de</strong> salud. Respuesta fisiopatología <strong>de</strong>l paciente ante agentes<br />
etiológicos.<br />
Programa Serie or<strong>de</strong>nado <strong>de</strong> operaciones paro llevar a cabo un proyecto.<br />
Pronostico Evolución probable<br />
Resultado Efecto y consecuencia <strong>de</strong> un hecho, operación o <strong>de</strong>liberación.<br />
Respuesta humana Fenómenos o reacciones que aparecen o pue<strong>de</strong>n aparecer como resultado a<br />
variaciones a su estado <strong>de</strong> salud, relacionado con la comunidad, paciente o<br />
familia. Se expresan a través <strong>de</strong> signos y síntomas.<br />
Resultado esperado Pronostico <strong>de</strong> la terapéutica.<br />
Rol Papel que se espera <strong>de</strong>sempeñe una persona en una <strong>de</strong>terminada situación,<br />
cualquiera que sea esta.<br />
Requisitos <strong>de</strong> autocuidado Reflexiones formuladas y expresadas sobre acciones a realizar que se sabe o<br />
se supone que son necesarias , en la regulación <strong>de</strong> uno o mas aspectos<br />
<strong>de</strong>l funcionamiento y <strong>de</strong>sarrollo humano.<br />
GLOSARIO SIMTRAIN 139
Requisitos <strong>de</strong> autocuidado Surgen como consecuencia <strong>de</strong> una situación patológica y/o<br />
<strong>de</strong> alteraciones <strong>de</strong> la salud <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong> los procedimientos utilizados para su diagnostico y tratamiento.<br />
Requisitos <strong>de</strong> autocuidado Son <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong> una condición, o asociados con un acontecimiento <strong>de</strong> la<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo vida. Son acciones encaminadas a promover la maduración <strong>de</strong> las personas y<br />
ayudarles a superar momentos difíciles <strong>de</strong> su vida.<br />
Requisitos <strong>de</strong> autocuidado Son comunes a todos los seres humanos, acciones que proporcionan<br />
universales las condiciones para mantener la vida, la salud y el bienestar.<br />
Signos (dato objetivo) Es una información que adquirimos <strong>de</strong> la persona, familia o grupo que<br />
cuidamos a través <strong>de</strong> nuestros sentidos, son observados y validados por la<br />
enfermera.<br />
Sindrome Conjunto <strong>de</strong> signos y síntomas que caracterizan una situación. Equivalente a<br />
etiquetas diagnosticas.<br />
Sintoma (dato subjetivo) Son informaciones que facilita la propia persona, familia o grupo cuidada,<br />
reflejo su visión personal <strong>de</strong> la situación, transmiten percepciones,<br />
sensaciones y sentimientos <strong>de</strong> cual es su estado <strong>de</strong> salud, son percibidos<br />
solamente por el cliente.<br />
Sistema <strong>de</strong> apoyo Acciones <strong>de</strong> la enfermera para orientar, ayudar y guiar al cliente<br />
educativo en su agencia <strong>de</strong> autocuidado, cuando este <strong>de</strong>be llevar a cabo acciones <strong>de</strong><br />
autocuidado terapéutico.<br />
Sistema <strong>de</strong> enfermeria Serie <strong>de</strong> acciones profesionales intencionados <strong>de</strong> las enfermeras, llevados<br />
a cabo en un <strong>de</strong>terminado momento, en coordinación con acciones<br />
<strong>de</strong> los individuos, para conocer y cubrir sus <strong>de</strong>mandas <strong>de</strong> autocuidados<br />
terapéuticos y para regular el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la agencia <strong>de</strong> autocuidados <strong>de</strong><br />
los individuos.<br />
Sistema <strong>de</strong> compensacion La enfermera lleva a cabo algunas activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> autocuidado, compensa las<br />
parcial limitaciones <strong>de</strong>l cliente y le ayuda en lo que necesita. El cliente interviene en<br />
algunas activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> autocuidado, regula la agencio <strong>de</strong> autocuidado<br />
y acepta la asistencia <strong>de</strong> la enfermera.<br />
Sistema <strong>de</strong> compensacion Sistema en que las enfermeras, llevan a cabo lo totalidad el cuidado<br />
total terapéutico, compensan la incapacidad <strong>de</strong>l cliente para autocuidarse<br />
y protegen al mismo.<br />
Taxonomía Es el estudio teórico <strong>de</strong> las clasificaciones sistemáticas, incluyendo<br />
sus principios, procedimientos y normas. Clasificación <strong>de</strong> una terminología<br />
(común para todas/os las enfermeras/os)<br />
Teoría Es una hipótesis, organizado y sistemática <strong>de</strong> un conjunto <strong>de</strong> afirmaciones<br />
que son comunicadas en una explicación que tiene sentido. Conocimiento<br />
especulativo consi<strong>de</strong>rado in<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong> todo aplicación.<br />
Trayectoría clínica Planificación estandarizado siguiendo una secuencia <strong>de</strong> todas las acciones que<br />
se realizan en un proceso <strong>de</strong>terminado, según la estancia prevista y el<br />
diagnóstico médico. Esta estandarización está consensuado por todos los<br />
miembros <strong>de</strong>l equipo asistencia¡ que intervienen en este proceso.<br />
Validación Implica verificar que la información recogida y las inferencias realizadas son<br />
correctas y completas.<br />
140<br />
GLOSARIO SIMTRAIN
Valoración Recogida <strong>de</strong>liberada y sistemática <strong>de</strong> datos para <strong>de</strong>terminar hábitos<br />
y comportamientos <strong>de</strong> una persona en materia <strong>de</strong>salud, <strong>de</strong>scubrir fuerzas<br />
y limitaciones, evaluar sus patrones <strong>de</strong> adaptación presentes y pasados,<br />
<strong>de</strong>scubrir factores <strong>de</strong> riesgo que puedan comprometer su salud, evaluar los<br />
efectos <strong>de</strong> los tratamientos prescritos tanto médico como <strong>de</strong> enfermería.<br />
Valores y creencias Son cuestiones <strong>de</strong> esferas superiores <strong>de</strong> los individuos, personales<br />
y opinables, que se configuran a lo largo <strong>de</strong> la vida y que han <strong>de</strong> ser<br />
compartidas y/o respetadas por las personas que preten<strong>de</strong>n trabajar con la<br />
mismo orientación.<br />
Variaciones Intervenciones que salen <strong>de</strong>l estándar <strong>de</strong> una trayectoria <strong>de</strong>bido a la<br />
personalización <strong>de</strong> ésta, pero que no supone una exclusión <strong>de</strong>l paciente.<br />
METODOLOGÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA— Rogelia Fernán<strong>de</strong>z Sánchez 141
MANEJO DE GRUPO<br />
Javier Velasco Laiseca<br />
Psicólogo. Profesor <strong>de</strong> la Escuela Universitari<strong>de</strong> <strong>Enfermería</strong>. Hospital Universitario La Fe. Valencia<br />
Las reuniones <strong>de</strong> trabajo y su mo<strong>de</strong>ración<br />
Se entien<strong>de</strong> por una reunión <strong>de</strong> trabajo un encuentro estructurado, es <strong>de</strong>cir, sistematizado y normativizado,<br />
<strong>de</strong> varias personas con unos objetivos explícitos, y mo<strong>de</strong>rado por una <strong>de</strong> ellas.<br />
1. Planificación <strong>de</strong> la reunión <strong>de</strong> trabajo.<br />
Lo primero es clarificar el objetivo perseguido con la reunión. ¿Qué se quiere conseguir? Es importante que<br />
el objetivo sea lo más concreto y operativo posible, pues <strong>de</strong> otra manera se corre el riesgo <strong>de</strong> no po<strong>de</strong>r evaluar<br />
posteriormente si se ha conseguido lo previsto, dado que <strong>de</strong> antemano no se tenía clarificado qué se quería lograr.<br />
El conocer claramente el objetivo a alcanzar nos permite, así mismo, planificar la reunión <strong>de</strong> trabajo:<br />
· ¿Quiénes <strong>de</strong>ben ser convocados?<br />
· ¿Qué metodología se va a seguir en la reunión?<br />
· ¿Qué actividad se va a solicitar a los participantes?<br />
· Dicha actividad , ¿requiere el manejo previo <strong>de</strong> información? Si la respuesta es positiva, hay que procurar<br />
que la información necesaria llegue previamente a todos los participantes y se les clarifiqué «qué<br />
<strong>de</strong>ben hacer con ella».<br />
· Prever tiempos y ser realistas, teniendo en cuenta el objetivo perseguido, la metodología y el número <strong>de</strong><br />
participantes.<br />
· Prever posibles dificulta<strong>de</strong>s y cómo afrontarlas.<br />
· Preparar a fondo las cuestiones a abordar.<br />
· Decidir quién va a mo<strong>de</strong>rar y si es necesaria la intervención <strong>de</strong> algún experto.<br />
· Reservar y preparar espacio y medios requeridos.<br />
2. El mo<strong>de</strong>rador <strong>de</strong> las reuniones <strong>de</strong> trabajo.<br />
El mo<strong>de</strong>rador <strong>de</strong>be dirigir la reunión <strong>de</strong> manera que se consigan los objetivos propuestos. Es importante el<br />
tener en cuenta que las reuniones son un complejo proceso <strong>de</strong> dinámica grupal en el que las acciones <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>rador<br />
<strong>de</strong>ben tener en cuenta estos aspectos y momentos:<br />
· Iniciación: explicitar objetivos, proponer metodología, sugerir pasos para la acción, clarificar, etc.<br />
· Información: asegurarse <strong>de</strong> que todos los participantes han recibido la información necesaria y retroalimentar<br />
dicha información siempre que se requiera.<br />
· Regulación: fomentar la participación, influir sobre el ritmo <strong>de</strong> trabajo, resumir, señalar normas, y límites<br />
<strong>de</strong> tiempo, etc.<br />
· Cierre: dar por concluida la reunión resumiendo los acuerdos y compromisos obtenidos.<br />
· Evaluación: evaluar hasta qué punto se han conseguido los objetivos propuestos (evaluación final) y evaluar,<br />
así mismo, el seguimiento <strong>de</strong> la metodología y la dinámica grupal (evaluación procesual).<br />
Este recordatorio <strong>de</strong> las principales funciones <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>rador <strong>de</strong> las reuniones <strong>de</strong> trabajo las po<strong>de</strong>mos explicitar<br />
en las siguientes acciones:<br />
· Explicitar el objetivo.<br />
· Clarificar la metodología a seguir.<br />
· Fomentar la participación.<br />
MANEJO DEL GRUPO— Javier Velasco Laiseca<br />
143
· Acotar tiempos.<br />
· Aportar y solicitar datos (recordar que las opiniones se <strong>de</strong>ben sustentar en datos contrastados).<br />
· Aclarar, concretar, resumir.<br />
· Reorientar continuamente para no <strong>de</strong>sviarse <strong>de</strong>l tema y no per<strong>de</strong>rse.<br />
· Dar reconocimiento.<br />
La realización <strong>de</strong> estas acciones requiere, por parte <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>rador una serie <strong>de</strong> cualida<strong>de</strong>s, muy complejas,<br />
pero factibles <strong>de</strong> formación y entrenamiento, que po<strong>de</strong>mos resumir <strong>de</strong> la manera siguiente:<br />
· Experto en el tema a abordar.<br />
· Positivo.<br />
· Abierto.<br />
· Neutro.<br />
· Amable.<br />
· Implicado.<br />
· Animador.<br />
· Mediador.<br />
· Analítico.<br />
· Dinámico.<br />
· Normativo.<br />
Todas estas cualida<strong>de</strong>s requerirán para su puesta en práctica <strong>de</strong> un buen dominio <strong>de</strong> la comunicación eficaz,<br />
que po<strong>de</strong>mos concretar en los siguientes elementos a poner en práctica por parte <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>rador:<br />
· Escuche con interés.<br />
· Anime a participar.<br />
· Manténgase en calma.<br />
· Fomente la calma entre los participantes.<br />
· Dé reconocimientos.<br />
· Dirija su mirada a quien intervenga.<br />
· Exprésese con tono firme, pero amable.<br />
· Sea claro y conciso.<br />
· Controle el tiempo.<br />
· Pida concreción y atenerse al tema.<br />
· No permita agresividad.<br />
· Sin ignorar la disparidad, fomente el consenso.<br />
3. Preparación <strong>de</strong> las reuniones <strong>de</strong> trabajo.<br />
Naturalmente, <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> lo complejo que sea el objetivo a conseguir, <strong>de</strong>l tiempo con el que se cuente y <strong>de</strong>l<br />
número <strong>de</strong> participantes, para que la reunión requiera mayor o menor preparación. De cualquier manera, se pue<strong>de</strong><br />
afirmar que gran parte <strong>de</strong>l éxito <strong>de</strong> las reuniones se basa en la preparación <strong>de</strong> las mismas.<br />
La formación que estamos realizando, <strong>de</strong> varios meses <strong>de</strong> duración, tiene como objetivo ultimo el preparar<br />
las reuniones a celebrar en el <strong>Congreso</strong> que se realizarán con el formato <strong>de</strong> talleres. El objetivo es realizar un<br />
esbozo <strong>de</strong> planes <strong>de</strong> cuidados <strong>de</strong> los diferentes tipos <strong>de</strong> transplantes. Para ello es importante trabajar <strong>de</strong>tenidamente<br />
los documentos base que servirán como punto <strong>de</strong> partida. Sólo a partir <strong>de</strong> unos documentos elaborados<br />
minuciosamente podremos elegir la metodología concreta que utilizaremos en los talleres <strong>de</strong>l congreso que,<br />
teniendo en cuenta el objetivo perseguido, podrá ser el Grupo Nominal o el Grupo <strong>de</strong> Discusión; una u otra técnica<br />
elegida, requerirá por parte <strong>de</strong> los mo<strong>de</strong>radores su aplicación concreta <strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong>l número <strong>de</strong> participantes<br />
en cada taller.<br />
144 MANEJO DEL GRUPO— Javier Velasco Laiseca
Decálogo <strong>de</strong> la eficacia <strong>de</strong> las reuniones<br />
· Establecer y dar a conocer, con antelación suficiente, el or<strong>de</strong>n <strong>de</strong>l día, fecha, horario y lugar.<br />
· Controlar que se cumpla lo dispuesto en la convocatoria.<br />
· Conducir el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la reunión, motivando a los asistentes.<br />
· Escuchar y luego exponer <strong>de</strong> forma clara y concisa.<br />
· Discutir racionalmente el problema con la aportación <strong>de</strong> todos.<br />
· Concretar soluciones que reflejen el parecer <strong>de</strong>l grupo.<br />
· Tomar <strong>de</strong>cisiones y fijar compromisos.<br />
· Determinar la aplicación y puesta en práctica.<br />
· Establecer un seguimiento apropiado.<br />
· Evaluar la reunión y su dinámica.<br />
(Adaptado <strong>de</strong> Andrés Senlle)<br />
Decálogo <strong>de</strong> la ineficacia <strong>de</strong> las reuniones<br />
· Reunirse sin un tema y objetivos concretos.<br />
· No haber dispuesto un horario claro.<br />
· Tratar muchos temas.<br />
· Acaparar el tiempo con largas Intervenciones.<br />
· Desor<strong>de</strong>n, salirse <strong>de</strong>] tema o divagar.<br />
· Perseguir, atacar o hacer bromas <strong>de</strong>nigrantes a algún integrante <strong>de</strong>l grupo.<br />
· Permitir enfrenta m lentos.<br />
· Actitu<strong>de</strong>s sumisas aceptando todo o <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r, pretendiendo ganar siempre.<br />
· Actuar con indiferencia, sin comprometerse.<br />
· Terminar una reunión sin <strong>de</strong>cisiones o soluciones concretas.<br />
(Adaptado <strong>de</strong> Andrés Senlle)<br />
Favorecer la participación<br />
Estrategias para favorecer la participación:<br />
· Utilizar algún método o técnica <strong>de</strong> participación (Grupo Nominal, Tormenta <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as, Phillips 6/6, etc.).<br />
· Preguntar directamente a cada participante su opinión o postura («rueda <strong>de</strong> intervenciones»).<br />
· Si el or<strong>de</strong>n <strong>de</strong>l día incluye una breve exposición o un estudio <strong>de</strong> un caso, encargarla previamente a uno<br />
<strong>de</strong> los participantes.<br />
· Reforzar siempre la participación.<br />
Evaluación <strong>de</strong> la reuniones<br />
Respecto a las reuniones <strong>de</strong>bemos evaluar los siguientes aspectos:<br />
· Preparación y convocatoria.<br />
· Sala, medios, documentación y material audiovisual.<br />
· Resultados obtenidos en relación a los perseguidos (objetivos). Dimensión <strong>de</strong> tarea.<br />
· Desarrollo o dinámica <strong>de</strong> la reunión: cumplimiento <strong>de</strong>l horario, asistencia, cumplimiento <strong>de</strong> lo solicitado<br />
en el or<strong>de</strong>n <strong>de</strong>l día, participación, concreción, metodología o procedimiento utilizado, etc.<br />
· Clima predominante durante la reunión: respeto, escucha empatica, «agresividad» verbal y no verbal, etc.<br />
Dimensión afectiva.<br />
· Actuación <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>rador: atenerse al or<strong>de</strong>n <strong>de</strong>l día, fomento <strong>de</strong> la participación, control <strong>de</strong>l tiempo,<br />
fomento <strong>de</strong> la concreción, reconocimiento, control <strong>de</strong> situaciones difíciles, ese.<br />
· Registro (actas), evaluación global <strong>de</strong> la reunión y planificación <strong>de</strong> la siguiente.<br />
MANEJO DEL GRUPO— Javier Velasco Laiseca<br />
145
Expresión verbal a<strong>de</strong>cuada I:<br />
Datos objetivos<br />
Son aquellos contenidos que se pue<strong>de</strong>n contrastar acudiendo a fuentes <strong>de</strong> información, a su vez contrastadas,<br />
o a instrumentos <strong>de</strong> medida.<br />
Su uso a<strong>de</strong>cuado exige conocimiento y, por tanto, estudio.<br />
Su formulación a<strong>de</strong>cuada requiere el uso <strong>de</strong> frases cuyo sujeto es aquello <strong>de</strong> lo que se habla; las palabras a<br />
emplear son «nombres» o «sustantivo» (referentes específicos) y «cantida<strong>de</strong>s» <strong>de</strong>biendo evitarse el uso <strong>de</strong> adjetivos<br />
calificativos (su función la hacen las cantida<strong>de</strong>s").<br />
Los datos <strong>de</strong>ben ser el contenido fundamental, aunque no el único, <strong>de</strong> nuestra comunicación en el trabajo.<br />
J.V.L.<br />
Expresión verbal a<strong>de</strong>cuada II:<br />
Opiniones<br />
Son aquellos contenidos «hipotéticos», en los que se afirma algo cuya conclusión no es unívoca ni inequívoca;<br />
es <strong>de</strong>cir, hay datos en las que se apoya lo expresado, pero éstos no son concluyentes <strong>de</strong> manera absoluta. Las<br />
opiniones pue<strong>de</strong>n ser más o menos fundadas, <strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong> los datos que las avalen. Ello supone que quien<br />
opina sobre algo tiene conocimientos al respecto.<br />
Su formulación a<strong>de</strong>cuada requiere el uso <strong>de</strong> frases cuyo sujeto es la persona que habla y <strong>de</strong>be Incluir los datos<br />
que la sostiene; llevando Implícita la posibilidad <strong>de</strong> que otra persona manifiesto al respecto una opinión distinta,<br />
pudiendo compararse ambas mediante la cantidad <strong>de</strong> datos que avalen a una u otra.<br />
J.V.L.<br />
Expresión verbal a<strong>de</strong>cuada III:<br />
Expresiones subjetivas<br />
Son aquellas expresiones cuyo contenido es básicamente subjetivo; es <strong>de</strong>cir, no basado, fundamentalmente,<br />
en datos objetivos sino en creencias, emociones, gustos o preferencias, etc.<br />
Su formulación a<strong>de</strong>cuada requiere el uso <strong>de</strong> frases cuyo sujeto es la persona que había y pue<strong>de</strong> incluir «razones»<br />
explicativas y <strong>de</strong>scriptivas <strong>de</strong>l modo peculiar e idiosincrásico que las caracteriza.<br />
Ejercen un papel fundamental en el posicionamiento vital <strong>de</strong> cada ser humano. Es Importante el reconocer su<br />
relevancia y, a la ve: su subjetividad.<br />
Expresión no-verbal a<strong>de</strong>cuada:<br />
En las reuniones es muy importante el cómo los participantes, tanto el mo<strong>de</strong>rador como el resto <strong>de</strong> participantes,<br />
se expresan tanto a nivel verbal como no-verbal. A nivel no-verbal es importante que el uso <strong>de</strong> todos sus<br />
elementos (mirada, postura, gestos, tono, volumen, etc.) confirme el mensaje transmitido verbalmente.<br />
Convocatoria<br />
· Dirigida personalmente.<br />
· Debe incluir: lugar, fecha, hora <strong>de</strong> inicio y finalización, or<strong>de</strong>n <strong>de</strong>l día (que no sea excesivamente largo;<br />
no más <strong>de</strong> cuatro puntos).<br />
· Debe estar claro quiénes son convocados.<br />
· Se <strong>de</strong>be prever que la fecha y horario sean a<strong>de</strong>cuados para los convocados.<br />
· Se <strong>de</strong>be enviar con la suficiente, pero no excesiva, antelación. Hay que controlar su recepción.<br />
· Si en el or<strong>de</strong>n <strong>de</strong>l día se contempla análisis o discusión sobre algún documento o tema, hay que incluir<br />
la información necesaria, indicando qué se pi<strong>de</strong> sobre ella (conviene preparar algunas preguntas) y el<br />
procedimiento, si es el caso, que se va a utilizar.<br />
· Fechada y firmada por el convocante.<br />
146 MANEJO DEL GRUPO— Javier Velasco Laiseca
Defectos más habituales en las reuniones <strong>de</strong> trabajo I<br />
· No atenerse al or<strong>de</strong>n <strong>de</strong>l día.<br />
· Errores en la exposición <strong>de</strong>l asunto por parte <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>rador.<br />
· Lenguaje inapropiado, evasivo, agresivo, etc.<br />
· Críticas a personas en lugar <strong>de</strong> analizar datos, hechos, situaciones.<br />
· Emplear sutilezas e ironías.<br />
· No haber preparado la documentación.<br />
· No haber trabajado la documentación.<br />
· Acaparar la palabra.<br />
· No respetar los turnos <strong>de</strong> palabra.<br />
· No escuchar; hablar dos o más personas a la vez.<br />
· No distribuir equitativamente, según el or<strong>de</strong>n <strong>de</strong>l día, el tiempo...<br />
Defectos más habituales en las reuniones <strong>de</strong> trabajo II<br />
· No tomar notas.<br />
· Objetivos no clarificados.<br />
· No concretar.<br />
· Excesiva emocionabilidad.<br />
· Poca participación.<br />
· Participación meramente reactiva.<br />
· Ina<strong>de</strong>cuación <strong>de</strong>l material audiovisual.<br />
· Ina<strong>de</strong>cuadas condiciones <strong>de</strong>l local<br />
· No atenerse al horario previsto (poca puntualidad, tanto <strong>de</strong> inicio como <strong>de</strong> finalización).<br />
· Poca operatividad.<br />
Los <strong>de</strong>bates y la dinámica grupal<br />
Los <strong>de</strong>bates tienen tres momentos diferentes:<br />
· Momento informativo.<br />
· Momento <strong>de</strong> <strong>de</strong>bate, propiamente dicho.<br />
· Momento <strong>de</strong> consenso o toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones.<br />
(Adaptado <strong>de</strong> René Franco y Carmen Muñoz)<br />
Continuidad <strong>de</strong>l apartado <strong>de</strong>bates<br />
Es importante el distinguir los tres diferentes momentos y respetar su secuencia lógica; en muy común el abrir<br />
un <strong>de</strong>bate sin antes haber clarificado la información <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la que se parte (véase "expresión verbal" y los diferentes<br />
tipos <strong>de</strong> mensajes o información que se transmite: "datos", "opiniones" y "expresiones subjetivas"). Por<br />
otra parte la toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones por consenso no se <strong>de</strong>be hacer nunca mediante votaciones sin ir precedidas por<br />
el <strong>de</strong>bate <strong>de</strong>liberativo en el que se argumentan las diferentes opiniones o posicionamientos.<br />
Necesida<strong>de</strong>s sociales presentes en las reuniones<br />
· Necesidad <strong>de</strong> que a uno se le reconozca lo que hace.<br />
· Necesidad <strong>de</strong> ser escuchado y tenido en cuenta.<br />
MANEJO DEL GRUPO— Javier Velasco Laiseca<br />
147
· Necesidad <strong>de</strong> sentirse partícipe, miembro y colaborador activo <strong>de</strong> un grupo o equipo.<br />
· Necesidad <strong>de</strong> que se respeten su trabajo y sus opiniones, aunque no coincidan con las <strong>de</strong> la mayoría<br />
Acciones <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>rador <strong>de</strong> reuniones<br />
· Definir concretamente el problema.<br />
· Compren<strong>de</strong>r los sentimientos.<br />
· Fomentar la participación <strong>de</strong> los miembros <strong>de</strong>l grupo.<br />
· Acotar los tiempos.<br />
· Aportar y solicitar datos.<br />
· Revisar el enfoque para centrar el tema.<br />
· Aclarar, concretar y resumir.<br />
· Orientar hacia el objetivo principal.<br />
· Dar reconocimiento.<br />
· Pedir la opinión al grupo sobre el <strong>de</strong>sacuerdo entre miembros.<br />
· Comprometerse y exigir compromiso.<br />
· Concretar la puesta en práctica <strong>de</strong> lo <strong>de</strong>cidido.<br />
· Proponer y pactar un método <strong>de</strong> seguimiento.<br />
Las dos dimensiones <strong>de</strong> las reuniones<br />
En las reuniones, como en toda dinámica grupal, se dan dos dimensiones:<br />
· Tarea.<br />
· Afectividad.<br />
(René Franco y Carmen Muñoz)<br />
(Adaptado <strong>de</strong> Andrés Senlle)<br />
La tarea hace referencia a los objetivos y a los procedimientos utilizados para conseguirlos.<br />
La afectividad hace referencia al clima, a los sentimientos y actitu<strong>de</strong>s latentes o manifiestos.<br />
Aunque tendría clara prioridad la tarea, un buen mo<strong>de</strong>rador <strong>de</strong>be estar atento a ambas dimensiones.<br />
Cualida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>rador<br />
· Positivo.<br />
· Abierto.<br />
· Neutro.<br />
· Amable.<br />
· Implicado.<br />
· Animador.<br />
· Mediador.<br />
· Analítico.<br />
· Dinámico<br />
· Normativo<br />
148 MANEJO DEL GRUPO— Javier Velasco Laiseca<br />
(Andrés Senlle)
Las tensiones en los grupos o equipos<br />
Las tensiones se pue<strong>de</strong>n clasificar <strong>de</strong> la siguiente manera:<br />
1. Tensiones externas: una situación externa presiona al grupo, lo condiciona o afecta.<br />
2. Tensiones en los límites: se producen entre uno o varios miembros y el entorno exterior (clientes internos<br />
o externos; proveedores internos o externos). Los participantes traen al grupo esos problemas que les<br />
afectan.<br />
3. Tensiones entre participantes: discrepancias entre miembros <strong>de</strong>l grupo.<br />
4. Tensión con el lí<strong>de</strong>r: problemas entre algún/os miembros <strong>de</strong>l grupo y el lí<strong>de</strong>r.<br />
Las tensiones en los grupos o equipos<br />
Las tensiones <strong>de</strong>ben ser analizadas pormenorizadamente, teniendo en cuenta dos aspectos, siendo siempre<br />
prioritario el primero.<br />
· Cómo afectan en la consecución <strong>de</strong> objetivos.<br />
· Cómo afectan en el bienestar <strong>de</strong> los miembros <strong>de</strong>l equipo.<br />
Las tensiones en las reuniones<br />
Las tensiones que se dan en los grupos o equipos, suelen trascen<strong>de</strong>r en las reuniones.<br />
Las tensiones no son siempre negativas, pues pue<strong>de</strong>n ejercer un papel positivo en contra <strong>de</strong> la inercia, <strong>de</strong>l mal<br />
hacer o <strong>de</strong> la poca implicación. Serán negativas cuando interfieran en la consecución <strong>de</strong> objetivos y contaminen<br />
excesivamente el clima.<br />
Las tensiones no <strong>de</strong>ben ser ignoradas, sino que se <strong>de</strong>be permitir su expresión y análisis, si fuese el caso, siempre<br />
en el contexto y momento consi<strong>de</strong>rado más oportuno; no necesariamente en una reunión.<br />
Se consi<strong>de</strong>rará relevante una tensión cuando afecte a varios miembros <strong>de</strong>l grupo o equipo e interfiera notablemente<br />
en su marcha. Sólo se abordarán en una reunión cuando afecten a una gran mayoría y se hayan abordado<br />
previamente, sin éxito, en otros contextos.<br />
Si se valora relevante el abordar tensiones en una reunión, hay que consi<strong>de</strong>rarlas como un problema a objetivar<br />
lo máximo posible e incluirlo en el or<strong>de</strong>n <strong>de</strong>l día. Exigen una planificación muy reflexionada.<br />
Tipos <strong>de</strong> reuniones <strong>de</strong> trabajo<br />
· Reunión informativa o <strong>de</strong> información <strong>de</strong>scen<strong>de</strong>nte.<br />
· Reunión <strong>de</strong> información ascen<strong>de</strong>nte.<br />
· Reunión <strong>de</strong> resolución <strong>de</strong> problemas.<br />
· Reunión <strong>de</strong> trabajo o colaboradores.<br />
· Comité.<br />
· Reunión <strong>de</strong> intercambio <strong>de</strong> información o cooperación.<br />
· Reunión formativa.<br />
· Reunión <strong>de</strong> negociación.<br />
· Reunión para generar i<strong>de</strong>as.<br />
(Andrés Senlle)<br />
Funciones <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>rador <strong>de</strong> un taller<br />
· Prepararlo minuciosamente: objetivos, metodología, medios materiales, documentación, cronograma.<br />
· Presentación <strong>de</strong>l taller.<br />
· Hacer que se cumpla la metodología y los ejemplos.<br />
MANEJO DEL GRUPO— Javier Velasco Laiseca<br />
149
· Favorecer la participación.<br />
· Fomentar el consenso.<br />
· Apoyo a los trabajos grupales.<br />
· Retroalimentar continuamente el proceso.<br />
· Facilitar la elaboración <strong>de</strong> conclusiones.<br />
150 MANEJO DEL GRUPO— Javier Velasco Laiseca
Bibliografía:<br />
BLAKE, R. y OTROS: El trabajo en equipo. ¿Qué es y cómo se hace? Deusto. Bilbao, 1993.<br />
BORRELL, F.: Cómo trabajar en equipo y relacionarse eficazmente entre jefes y compañeros. Gestión 2000.<br />
Barcelona, 1996.<br />
DEMORY, B.: Dirija sus reuniones. Juan Granica, S.A.. Barcelona, 1994.<br />
MILLER, R.F.: Organice sus reuniones <strong>de</strong> manera óptima. Plaza y Janés. Barcelona, 1991.<br />
NICOLÁS, P. y TURBÉ, J.: Gestión <strong>de</strong> reuniones. Gestión 2000. Barcelona, 1991.<br />
SENLLES, A.: Técnicas <strong>de</strong> reuniones. Gestión 2000. Barcelona, 1997.<br />
FRANCO, R.; MUÑOZ, C.: Dirección <strong>de</strong> reuniones. CISSPRAXIS, 2000.<br />
JAY, ROS: Reuniones <strong>de</strong> trabajo. Prentice Hall , 2001.<br />
MUÑOZ ADÁNEZ, A.: Métodos creativos para Organizaciones. Eu<strong>de</strong>ma, 1994.<br />
O'CONNOR, CAROL A.: Aprenda los secretos <strong>de</strong> una dirección eficaz. Gestión 2000, 2000.<br />
PEIRÓ, S.; PORTELLA, E.: El grupo nominal en el entorno sanitario. <strong>IV</strong>ESP.1994.<br />
PEIRÓ, R.: El grupo <strong>de</strong> discusión en el entorno sanitario. <strong>IV</strong>ESP. 1996.<br />
QUINTANILLA, I.; BONAVÍA, T.: Dirección participativa. Eu<strong>de</strong>ma.1993.<br />
RODRÍGUEZ FERNÁNDEZ, A.: Los recursos humanos en las Administraciones Públicas. Tecnos. 1995.<br />
MANEJO DEL GRUPO— Javier Velasco Laiseca<br />
151
TÉCNICAS DE GRUPO<br />
María Dolores Burguete Ramos<br />
Adjunta <strong>de</strong> Formación Continuada. Hospital Universitario La Fe. Valencia<br />
Dinámica <strong>de</strong> grupo<br />
· Técnica que se basa en la participación activa <strong>de</strong> una persona para la resolución <strong>de</strong> un problema, ya que<br />
el verda<strong>de</strong>ro aprendizaje se produce cuando existe una necesidad e interés.<br />
· Se supera el temor a hablar y expresar<br />
· Recibe a su vez la opinión <strong>de</strong> otros miembros que le va ayudar a adquirir un enfoque más amplio <strong>de</strong> la<br />
cuestión<br />
· Se <strong>de</strong>scubren nuevos enfoques y opiniones<br />
· La adquisición o el conocimiento <strong>de</strong> nuevos enfoques favorece que la conducta, opinión o creencia ulterior<br />
se ajuste más y mejor a la realidad.<br />
· Favorece el cambio <strong>de</strong> acciones o activida<strong>de</strong>s<br />
Técnica <strong>de</strong>l grupo nominal<br />
Obliga a centrarse en la tarea<br />
Facilita la creatividad Obliga a participar <strong>de</strong> manera igualitaria<br />
Ventajas <strong>de</strong>l grupo nominal<br />
Evita que los que hablan más alto se impongan<br />
Fases<br />
· Generación silenciosa <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as<br />
· Ronda <strong>de</strong> respuestas<br />
· Aclaración <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as<br />
· Discusión <strong>de</strong>l voto<br />
Cuestiones prácticas nominales. Preparación y conducción <strong>de</strong> grupos<br />
Algunas recomendaciones prácticas para la conducción <strong>de</strong> reuniones que pue<strong>de</strong>n ser <strong>de</strong> utilidad para los animadores<br />
<strong>de</strong>l Grupo Nominal.<br />
Constitución <strong>de</strong>l grupo<br />
· Entre seis y 12 personas.<br />
· Cui<strong>de</strong> la elección <strong>de</strong> los participantes. I<strong>de</strong>almente <strong>de</strong>berían ser competentes en relación con su papel en<br />
la reunión y necesariamente en el tema. También <strong>de</strong>berían ser responsables en cuanto a la toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones<br />
y estar motivados por el tema.<br />
· Si no tiene experiencia en conducción <strong>de</strong> grupos intente la participación <strong>de</strong> un especialista<br />
· Si la reunión sobrepasa las seis o siete personas es preferible que la conduzcan dos animadores. Uno se<br />
<strong>de</strong>dicará a conducir la reunión y el otro a anotar las respuestas.<br />
TÉCNICA DE GRUPO — María Dolores Burguete Ramos<br />
153
Lugar <strong>de</strong> reunión<br />
· Busque una sala lo suficientemente amplia e iluminada.<br />
· Asegure la disponibilidad <strong>de</strong> la sala durante la reunión <strong>de</strong>l grupo (al menos <strong>de</strong>s<strong>de</strong> media hora antes y<br />
media hora <strong>de</strong>spués).<br />
· Prepare la sala antes <strong>de</strong>l inicio <strong>de</strong> la reunión.<br />
Materiales<br />
· Disponga la mesa con el suficiente número <strong>de</strong> sillas y <strong>de</strong> forma que todos los participantes puedan ver a<br />
los <strong>de</strong>más y ser vistos por ellos<br />
· Todos los asistentes e en estar en posición <strong>de</strong> ver lo que hace el animador. Una disposición en forma <strong>de</strong><br />
U <strong>de</strong> las mesas <strong>de</strong> los participantes con la mesa <strong>de</strong>l animador en la zona abierta es la más a<strong>de</strong>cuada.<br />
· Bloc gigante y recambios (o pizarra magnetice). El bloc permite mantener al grupo centrado en las i<strong>de</strong>as<br />
y redactar las conclusiones posteriores.<br />
· Retroproyector (con trasparencias y bombilla <strong>de</strong> repuesto). El retroproyector permite permanecer frente<br />
al grupo, ganar tiempo ya que pue<strong>de</strong>n tenerse las trasparencias semi preparadas y localizar la atención<br />
en la zona iluminada.<br />
· Si va a entregar documentos <strong>de</strong> trabajo, prepare el número suficiente.<br />
Citación<br />
Envíe a cada participante con la suficiente antelación (8 10 días antes) una hoja <strong>de</strong> convocatoria precisando<br />
la fecha, hora, lugar, lista <strong>de</strong> participantes, nombre <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>rador y tema <strong>de</strong> la reunión.<br />
Disponibilidad<br />
Asegúrese <strong>de</strong> no tener interrupciones durante la reunión (informe a sus colaboradores, haga que estos le<br />
tomen los mensajes...).<br />
154<br />
Características <strong>de</strong>l animador <strong>de</strong>l grupo nominal<br />
· Debe po<strong>de</strong>r mantenerse al frente <strong>de</strong>l grupo y comunicarse con los integrantes <strong>de</strong> tal manera que estos no<br />
pierdan interés en la tarea.<br />
· Debe mantener un alto nivel <strong>de</strong> energía durante toda la reunión y ser capaz <strong>de</strong> <strong>de</strong>tectar la energía <strong>de</strong>l<br />
grupo, estimulándolo si esta <strong>de</strong>cae.<br />
· Debe saber advertir y corregir los comportamientos <strong>de</strong>bidos al carácter o la posición <strong>de</strong> los participantes.<br />
· Debe saber encauzar la discusión hacia los resultados.<br />
· Debe evitar imponer sus i<strong>de</strong>as personales en contra <strong>de</strong> las opiniones expresadas por miembros <strong>de</strong>l grupo.<br />
· Debe tener un buen conocimiento y experiencia en las técnicas <strong>de</strong> generación <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as en grupo y en<br />
dinámica grupal.<br />
· Debe tener un buen sentido <strong>de</strong>l tiempo.<br />
Conducción <strong>de</strong> la reunión<br />
· No permita los pensamientos negativos ni que ningún participante ataque las i<strong>de</strong>as <strong>de</strong> otro. Si se consienten<br />
frases <strong>de</strong>l tipo «eso no resultará nunca» se cortará la creatividad <strong>de</strong>l participante que la haya expuesto<br />
y <strong>de</strong> los miembros mas tímidos <strong>de</strong>l grupo. Si esto sucediera, refuerce al atacado anotando la i<strong>de</strong>a<br />
expuesta y señalando que no es el momento <strong>de</strong> discutir sino <strong>de</strong> buscar i<strong>de</strong>as. Asegúrese <strong>de</strong> que todas las<br />
intervenciones son tenidas en cuanta.<br />
· Escriba todas las i<strong>de</strong>as y con rapi<strong>de</strong>z. Esto refuerza a los participantes y estimula la creatividad.<br />
· Asegúrese que todo el mundo ha comprendido las i<strong>de</strong>as expuestas. Plantee algunas preguntas <strong>de</strong> control<br />
si cree que alguna respuesta esta confusa.<br />
TÉCNICA DE GRUPO — María Dolores Burguete Ramos
· Cuando reformule una i<strong>de</strong>a intente utilizar las palabras <strong>de</strong>l que la ha expuesto teniendo especial cuidado<br />
en no interpretarlas.<br />
· Hable sólo para hacer participar a los miembros <strong>de</strong>l grupo y escúchelos con atención. No centre la reunión<br />
en si mismo y no intente imponer su punto <strong>de</strong> vista.<br />
· Intente que todos los panelistas participen activamente en la reunión. Anime a los tímidos y reticentes y<br />
controle a los dominadores intentando no herir en exceso su amor propio.<br />
· Anote las i<strong>de</strong>as en el bloc con claridad, rapi<strong>de</strong>z y el mayor or<strong>de</strong>n posible. Utilice letra gran<strong>de</strong> y compruebe<br />
moviéndose alguna vez que el texto es legible por todos los participantes. Si no cuenta con la ayuda<br />
<strong>de</strong> un segundo animador escriba sin dar la espalda al grupo. Lea en voz alta lo que está escribiendo. Si<br />
utiliza varias hojas mantenga todas las respuestas visibles.<br />
· No se coloque <strong>de</strong>lante <strong>de</strong>l retroproyector.<br />
· No consienta las conversaciones particulares. Si se producen pida a sus participantes que compartan con<br />
el grupo sus observaciones. No establezca conversaciones privilegiadas con ningún participante.<br />
· Muéstrese seguro y cómodo y con una actitud <strong>de</strong> curiosidad por las i<strong>de</strong>as expuestas. Evite mostrar ansiedad<br />
ante el grupo, ser arrogante, justificarse o dar muestras <strong>de</strong> impaciencia.<br />
Respuestas posibles para controlar algunas situaciones durante el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> un grupo nominal<br />
Situación Respuesta posible<br />
Animar a un participante tímido o reticente: ¿Qué piensa/s usted/tu <strong>de</strong> esa i<strong>de</strong>a?<br />
Controlar a un dominador. Creo que ya hemos captado la i<strong>de</strong>a y dirigirse<br />
inmediatamente a otro participante con algo<br />
como ¿tú podrías añadir algo a esta respuesta?<br />
Animara alguien que esta interviniendo: Excelente i<strong>de</strong>a. Dinos algo más.<br />
Conseguir que alguien aclare A ver sí lo he entendido.<br />
el contenido <strong>de</strong> una i<strong>de</strong>a Lo que quieres <strong>de</strong>cir es...<br />
Controlar la reacción negativa o el ataque ¿Y si resultara? Vamos a anotarlo <strong>de</strong> todos modos<br />
<strong>de</strong> un participante: y <strong>de</strong>spués volveremos para ver alguna forma<br />
<strong>de</strong> ponerlo en práctica<br />
Controlar a alguien que interrumpe Es conveniente tratar una sola cosa cada vez.<br />
al que esta hablando. Anota eso que has dicho para que no se te olvi<strong>de</strong><br />
y <strong>de</strong>spués volveremos sobre ello.<br />
Ante una sugerencia <strong>de</strong>scabellada Bueno, no hay que <strong>de</strong>sechar ninguna i<strong>de</strong>a.<br />
Voy a anotarlo.<br />
Animar a los que están callados: ¿Que se te ocurre al oír esto?<br />
Las bromas y sonrisas Mantenga la naturalidad y comparta la broma.<br />
No se<br />
Inquiete el grupo suele volver por sí mismo al tema.<br />
TÉCNICA DE GRUPO — María Dolores Burguete Ramos 155
156<br />
Bibliografía<br />
Peiro s.; Portella E. El grupo nominal en el entorno sanitario. Quadres <strong>de</strong> Salud pública y administración <strong>de</strong><br />
servicios <strong>de</strong> salud. 1ª Edición l994. <strong>IV</strong>ESP.<br />
Glosario <strong>de</strong> términos<br />
Tratamientos terapéuticos médicos:<br />
Pautas prescritas por un facultativo.<br />
Prevención:<br />
Acciones encaminadas a proteger al paciente, <strong>de</strong> los riesgos relacionados con la enfermedad, tratamiento<br />
y hospitalización, tanto en el sentido biológico, como en el psicológico y social.<br />
Ejecución:<br />
Acciones <strong>de</strong> administración <strong>de</strong> tratamientos terapéuticos médicos, así corno la puesta en marcha <strong>de</strong><br />
acciones planificadas por las enfermeras encaminadas al fomento <strong>de</strong>l bienestar y la seguridad M paciente.<br />
Control:<br />
Acciones evaluativas intencionadas, <strong>de</strong>talladas y documentadas, sobre la evolución <strong>de</strong> signos y síntomas<br />
<strong>de</strong>l paciente, con relación a su enfermedad, los - tratamientos terapéuticos y las acciones planificadas<br />
enfermeras y que nos permiten valorar, el estado <strong>de</strong> salud <strong>de</strong>l paciente tanto en lo biológico, como en los<br />
psicológico y lo social.<br />
TÉCNICA DE GRUPO — María Dolores Burguete Ramos
CONCLUSIONES DE LOS TALLERES<br />
Rogelia Fernán<strong>de</strong>z<br />
Profesora <strong>de</strong> <strong>Enfermería</strong>. Hospital Universitario La Fe. Valencia<br />
La preparación <strong>de</strong> los talleres <strong>de</strong> trabajo ha supuesto todo un ejercicio <strong>de</strong> reflexión por parte <strong>de</strong> las personas<br />
que intervinimos tanto en el comité organizador como en el comité científico, que nos permitiera elaborar unos<br />
plantillas <strong>de</strong> trabajo para cada uno <strong>de</strong> los talleres, lo que nos haría ser mas eficaces en la consecución <strong>de</strong> los objetivos<br />
<strong>de</strong> cada taller y así llegar a conclusiones concretas.<br />
Esté ejercicio <strong>de</strong> reflexión que duró más <strong>de</strong> nueve meses, produjo unos beneficios que nos permitieron ya<br />
sacar unas primeras conclusiones. Hay que tener en cuenta tres premisas previas antes <strong>de</strong> valorar los resultados:<br />
1. El taller 8 y 9 finalmente se fusionó solo en uno.<br />
2. Se trata <strong>de</strong> los resultados <strong>de</strong> la experiencia piloto <strong>de</strong>l grupo <strong>de</strong> personas que intervinieron en la preparación,<br />
a expensas <strong>de</strong> los resultados reales <strong>de</strong> cada uno <strong>de</strong> los talleres que vendrán <strong>de</strong>scritos en cada taller.<br />
3. Solo se han valorado los talleres propios <strong>de</strong> cuidados, <strong>de</strong>jando aparte los muy específicos <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong><br />
trasplantes y el <strong>de</strong> los niños, ya que no nos consi<strong>de</strong>rábamos con capacidad <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r sacar conclusiones.<br />
CONCLUSIONES DE LOS TALLERES — Rogelia Fernán<strong>de</strong>z Sánchez 157
158<br />
CONCLUSIONES DE LOS TALLERES — Rogelia Fernán<strong>de</strong>z Sánchez
CONCLUSIONES DE LOS TALLERES — Rogelia Fernán<strong>de</strong>z Sánchez 159
Sin embargo, éste fue un ejercicio tremendamente clarificador para nosotras, en el que todos aprendimos, nos<br />
consi<strong>de</strong>ramos más preparadas y capaces <strong>de</strong> llevar a buen término los talleres <strong>de</strong> trabajo y estuvimos convencidas<br />
<strong>de</strong> lo importante y enriquecedor <strong>de</strong> las aportaciones que allí se harían, semilla <strong>de</strong> futuros trabajos para la<br />
Normalización <strong>de</strong> los Cuidados <strong>de</strong> <strong>Enfermería</strong> al Paciente Trasplantado, lo que motivó este <strong>Congreso</strong>.<br />
160<br />
CONCLUSIONES DE LOS TALLERES — Rogelia Fernán<strong>de</strong>z Sánchez
TALLERES<br />
<strong>IV</strong> CONGRESO NACIONAL DE ENFERMERÍA DE TRASPLANTES
TALLER 1<br />
CIRCUITO DESDE LA DETECCIÓN AL TRASPLANTE<br />
EXPERTOS: CONCEPCIÓN MOSÁCULA MARÍA<br />
Coordinadora <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong>. Hospital Ramón y Cajal (Madrid)<br />
CARMEN MARTÍN DELAGEVASALA<br />
Enfermera <strong>de</strong> la Organización <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong> (Madrid)<br />
MODERADORES: LUISA LÓPEZ IDAÑEZ<br />
Coordinadora <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong>. Hospital La Fe (Valencia)<br />
PEPA CAMPOS GIMÉNEZ<br />
Coordinadora <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong>. Hospital La Fe (Valencia)<br />
163
164
EL PROCESO DE DONACIÓN. PAPEL DEL COORDINADOR DE TRASPLANTES HOSPITALARIO<br />
Dª CONCHA MOSÁCULA; Dª MARISOL AREVALILLO; D. ÁNGEL CANDELA.<br />
El Coordinador <strong>de</strong> trasplantes hospitalario comenzó su andadura en el año 1989, aunque antes <strong>de</strong> ese año ya<br />
existía en la Comunidad Autónoma <strong>de</strong> Cataluña. Fue en 1989 cuando la red <strong>de</strong> Coordinadores se extendió por<br />
todo el territorio nacional. Hoy en día, todos los hospitales tienen un equipo <strong>de</strong> coordinación <strong>de</strong> trasplantes compuesto<br />
por médicos y / o enfermeras. En algunos casos, <strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong> la actividad <strong>de</strong>l centro, la <strong>de</strong>dicación <strong>de</strong>l<br />
Coordinador es a tiempo completo, mientras que otros la <strong>de</strong>dicación es a tiempo parcial, compartiendo las tareas<br />
que le son propias con las <strong>de</strong> su especialidad. La mayoría <strong>de</strong> los coordinadores médicos proce<strong>de</strong>n <strong>de</strong> servicios<br />
como Nefrología o Medicina Intensiva, y algo parecido suce<strong>de</strong> con la enfermería.<br />
Podríamos <strong>de</strong>cir que el equipo <strong>de</strong> coordinación <strong>de</strong> trasplantes está constituido por un grupo <strong>de</strong> personas con<br />
amplia experiencia hospitalaria y total disponibilidad. Estas personas requieren entrenamiento y habilidad en las<br />
relaciones humanas, y sus conocimientos <strong>de</strong>ben ir encaminados básicamente a:<br />
· Conocer la problemática general <strong>de</strong>l trasplante,<br />
· Estar al día <strong>de</strong> las leyes y normativas vigentes, y<br />
· Tener amplios conocimientos <strong>de</strong> los sistemas <strong>de</strong> conservación y transporte <strong>de</strong> órganos y tejidos.<br />
Los coordinadores <strong>de</strong> trasplante <strong>de</strong>ben conocer quienes pue<strong>de</strong>n ser donantes, don<strong>de</strong> se encuentran y <strong>de</strong>ben<br />
tener motivación para po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>tectarlos tratando así <strong>de</strong> conseguir el mayor número <strong>de</strong> donantes y la mayor viabilidad<br />
<strong>de</strong> los órganos para trasplante. Este es, sin duda, el objetivo primordial <strong>de</strong> todo coordinador <strong>de</strong> trasplantes.<br />
La labor <strong>de</strong> los coordinadores <strong>de</strong> trasplantes se <strong>de</strong>sarrolla en cuatro áreas distintas pero interrelacionadas:<br />
· Clínica<br />
· Investigación<br />
· Docencia<br />
· Gestión<br />
Clínica<br />
Constituye el área principal en lo que a tiempo <strong>de</strong>dicado se refiere. Se fundamenta en la obtención <strong>de</strong> órganos<br />
y tejidos. En todo proceso <strong>de</strong> donación y extracción el coordinador <strong>de</strong> trasplantes juega un papel clave y<br />
constituye la persona responsable <strong>de</strong> que todo el procedimiento se <strong>de</strong>sarrolle con normalidad y se obtengan los<br />
mejores resultados posibles tanto en términos <strong>de</strong> cantidad como <strong>de</strong> calidad. Se distinguen las siguientes fases:<br />
Detección: el coordinador <strong>de</strong> trasplantes <strong>de</strong>be conocer todas las muertes encefálicas (ME) que se producen en<br />
el hospital, estar en contacto directo con las Unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Vigilancia Intensiva, establecer los mecanismos <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>tección y relacionarse con los diferentes profesionales que trabajan en dichas unida<strong>de</strong>s, para que cuando se<br />
produzca una ME sea avisado.<br />
Existen cuatro tipos <strong>de</strong> donantes:<br />
· Donante en muerte encefálica (órganos y tejidos)<br />
· Donantes fallecidos (tejidos)<br />
TALLER 1. CIRCUITO DESDE LA DETECCIÓN AL TRASPLANTE<br />
165
· Donantes a corazón parado (órganos y tejidos)<br />
· Donantes vivos (algunos órganos concretos)<br />
La mayoría <strong>de</strong> los donantes en España son pacientes en muerte encefálica. ¿Cómo se <strong>de</strong>fine un posible donante?<br />
Es todo paciente que presenta una patología cerebral grave cuya situación neurológica se haya <strong>de</strong>teriorado<br />
hasta tal punto que la aparición <strong>de</strong> la ME parezca inevitable. Las causas más frecuentes que llevan a la muerte<br />
encefálica son:<br />
· Traumatismo craneoencefálico grave, bien por acci<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> tráfico u otro tipo <strong>de</strong> acci<strong>de</strong>ntes.<br />
· Acci<strong>de</strong>ntes cerebro vasculares agudos <strong>de</strong> tipo hemorrágico tras infarto cerebral.<br />
· Encefalopatía postanóxica tras parada cardiorrespiratoria prolongada.<br />
· Algunos tipos <strong>de</strong> tumor cerebral.<br />
Evaluación: es la fase que sigue a la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong>l posible donante. El primer paso consiste en un examen<br />
minucioso <strong>de</strong> la historia clínica <strong>de</strong>l paciente, posteriormente se realizan una serie <strong>de</strong> pruebas analíticas y <strong>de</strong> imagen<br />
(radiografías, ecografías, etc.), establecidas en unos protocolos. Estas pruebas, junto con la información obtenida<br />
<strong>de</strong> la historia clínica, <strong>de</strong>terminan la vali<strong>de</strong>z <strong>de</strong> un donante y la viabilidad <strong>de</strong> cada uno <strong>de</strong> sus órganos. El<br />
objetivo es asegurar que no existen riesgos para los posibles receptores. Dependiendo <strong>de</strong> los programas existen<br />
una serie <strong>de</strong> criterios que contraindican <strong>de</strong> forma absoluta o relativa la utilización <strong>de</strong> órganos.<br />
Entre las contraindicaciones absolutas están:<br />
· La sepsis y el fracaso multiorgánico.<br />
· La hipertensión severa con repercusión orgánica<br />
· Los tumores que no sean <strong>de</strong>l sistema nervioso central<br />
· La seropositividad para el virus <strong>de</strong> la inmuno<strong>de</strong>ficiencia humana<br />
Las relativas son en algún caso para la viabilidad <strong>de</strong> algún órgano en particular y en este caso siempre son<br />
consultados los equipos trasplantadores.<br />
Mantenimiento: una vez aceptada la viabilidad <strong>de</strong>l donante, pasamos a su mantenimiento con unos objetivos<br />
muy concretos que son:<br />
· Mantener la estabilidad hemodinámica, es <strong>de</strong>cir, la tensión arterial<br />
· Asegurar la ventilación y la oxigenación <strong>de</strong> los órganos y tejidos<br />
· Corregir los trastornos metabólicos y electrolíticos que se producen en la sangre<br />
· Mantener un control <strong>de</strong> temperatura<br />
· Evitar la infección<br />
Aunque cada donante se presenta en una situación concreta, para la mayoría <strong>de</strong> los donantes suele ser necesaria<br />
la infusión <strong>de</strong> importantes cantida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> sueros y la utilización <strong>de</strong> medicamentos que aumentan la contractilidad<br />
<strong>de</strong>l corazón (<strong>de</strong>nominados inotropos).<br />
En los donantes judiciales, el mantenimiento suele ser más prolongado en el tiempo ya que a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> la autorización<br />
familiar es necesaria la autorización <strong>de</strong>l juez. Los donantes judiciales son todos aquellos que se producen<br />
por muerte violenta.<br />
Solicitud <strong>de</strong> donación: cuando se ha realizado el diagnóstico <strong>de</strong> ME al posible donante, hacemos la entrevista<br />
familiar. La solicitud <strong>de</strong> la donación ha sido <strong>de</strong>scrita como la pregunta más difícil formulada en el momento<br />
más difícil a la familia más <strong>de</strong>sdichada. Esta solicitud siempre se <strong>de</strong>be hacer cuando la familia ha comprendido<br />
la situación <strong>de</strong> ME que tiene su familiar. La solicitud <strong>de</strong> donación <strong>de</strong>be ser clara y explícita. Ante la solicitud<br />
hecha, por el coordinador <strong>de</strong> trasplantes, las familias pue<strong>de</strong>n presentar una serie <strong>de</strong> reacciones diferentes. Los<br />
coordinadores <strong>de</strong>ben estar preparados para manejar cualquier posible respuesta con eficacia. Para ello hay que<br />
establecer una relación <strong>de</strong> ayuda, acercamiento y empatía, siendo muy útiles las siguientes recomendaciones:<br />
166<br />
TALLER 1. CIRCUITO DESDE LA DETECCIÓN AL TRASPLANTE
· Tener paciencia, no tener prisa<br />
· Mostrar comprensión y aceptación i<strong>de</strong>ntificando sus sentimientos<br />
· Proporcionar la información en pequeña cantidad, adaptándola a la complejidad <strong>de</strong>l tema y a la capacidad<br />
<strong>de</strong> comprensión <strong>de</strong> la familia.<br />
· Verificar <strong>de</strong> forma constante que nos están comprendiendo y ofrecer la posibilidad <strong>de</strong> facilitar informaciones<br />
· Utilizar un lenguaje sencillo<br />
· Facilitar tiempo para pensar<br />
· Aceptar el no como respuesta, aunque sea difícil para nosotros.<br />
Organización <strong>de</strong> la extracción: compete al equipo <strong>de</strong> coordinación, programando la hora <strong>de</strong> extracción con<br />
arreglo a parámetros tales como<br />
· Protocolo legal<br />
· Situación general y hemodinámica <strong>de</strong>l donante<br />
· Disponibilidad y distancia geográfica <strong>de</strong> los distintos equipos extractores<br />
También en el quirófano será el coordinador el responsable <strong>de</strong> toda la extracción así como <strong>de</strong> solucionar todos<br />
los problemas que puedan surgir en ella. Para po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>sarrollar este proceso es necesario po<strong>de</strong>r disponer <strong>de</strong> todos<br />
los recursos: laboratorios, transportes, especialistas, enfermería, anestesiología, aparatos, instrumental...<br />
Control <strong>de</strong> calidad: <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> cada proceso <strong>de</strong> donación y extracción, con la complejidad, y duración que<br />
implica, y en el que intervienen: las personas, es necesario realizar una auto evaluación <strong>de</strong> cada una <strong>de</strong> las fases<br />
con el objeto <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminar la efectividad <strong>de</strong>l proceso y analizar las <strong>de</strong>sviaciones <strong>de</strong>tectadas p tratar <strong>de</strong> corregirlas.<br />
Investigación<br />
El equipo <strong>de</strong> coordinación <strong>de</strong>berá <strong>de</strong> preocuparse por las nuevas formas <strong>de</strong> <strong>de</strong>tección y aprovechamiento <strong>de</strong><br />
donantes <strong>de</strong> órganos, la viabilidad <strong>de</strong> los mismos así como participar junto con otros especialistas en estudios<br />
sobre mantenimiento <strong>de</strong>l donante, muerte cerebral, valoraciones sociales a los familiares, etc.<br />
Docencia<br />
El equipo <strong>de</strong> coordinación será el encargado <strong>de</strong> transformar la cultura <strong>de</strong>l trasplante y la donación <strong>de</strong> órganos<br />
al resto <strong>de</strong> la sociedad, empezando por los propios profesionales sanitarios. Participará a<strong>de</strong>más en la formación<br />
y entrenamiento <strong>de</strong> otros coordinadores y realizará campañas <strong>de</strong> sensibilización tanto en el ámbito hospitalario<br />
como extrahospitalario: colegios, asociaciones, institutos, etc.<br />
Gestión<br />
Para lograr sus objetivos el coordinador está obligado a aceptar responsabilida<strong>de</strong>s y tomar <strong>de</strong>cisiones sobre<br />
la utilización <strong>de</strong> recursos tanto materiales como personales.<br />
Su estudio le permitirá diferenciar los distintos procesos, y un análisis pormenorizado <strong>de</strong> cada fase, junto con<br />
una a<strong>de</strong>cuada auto evaluación le proporcionarán la información necesaria para po<strong>de</strong>r utilizar los recursos tanto<br />
humanos como materiales don<strong>de</strong> más se necesiten.<br />
TALLER 1. CIRCUITO DESDE LA DETECCIÓN AL TRASPLANTE 167
168<br />
PROTOCOLO DE ENTRADA DE PACIENTES EN LISTA DE ESPERA PARA TRASPLANTE<br />
EXPERTA: CONCHA MOSÁCULA<br />
Principíos generales<br />
1. Todo paciente candidato a recibir un trasplante renal, tendrá un informe clínico actualizado en que <strong>de</strong>ben<br />
constar <strong>de</strong> forma inexcusable:<br />
— Nombre y dos apellidos — Patología asociada:<br />
— Etiología <strong>de</strong> su IRC — Cardiaca y coronaría<br />
— Hospital <strong>de</strong> proce<strong>de</strong>ncia — Pulmonar<br />
— Antece<strong>de</strong>ntes patológicos y quirúrgicos — Metabólica<br />
— Fecha <strong>de</strong> inicio <strong>de</strong> la diálisis — Digestiva<br />
— Procedimiento terapéutico actual — Calcificaciones vasculares<br />
— Nº <strong>de</strong> transfusiones recibidas y fechas — Urológica<br />
— Diuresis residual — Congénita<br />
— Resultado <strong>de</strong> las exploraciones M — Prostática<br />
— Protocolo pretrasplante — Nefrolitiasis<br />
2. El responsable <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> inclusión será el nefrólogo, quien establecerá en su caso, la necesidad <strong>de</strong><br />
realizar otros estudios a los candidatos o consultar a otro/s especialista/s, antes <strong>de</strong> su inclusión <strong>de</strong>finitiva<br />
en la lista <strong>de</strong> espera. En el momento actual, el médico responsable <strong>de</strong> la DPCA y las enfermeras <strong>de</strong><br />
esa área asistencial, serán los encargados <strong>de</strong> llevar a cabo esta actividad.<br />
3. Los resultados <strong>de</strong> los estudios y exploraciones y las peticiones adicionales necesarias se centralizarán en<br />
el Servicio <strong>de</strong> Nefrología (ITT 1819 y Uno 88819) y se incluirán en la historia clínica <strong>de</strong> cada paciente,<br />
que quedará <strong>de</strong>positada en el Servicio <strong>de</strong> Nefrología.<br />
4. El equipo sanitario <strong>de</strong> DPCA, se encargará <strong>de</strong> centralizar todos los datos referentes a la lista <strong>de</strong> espera<br />
(emisión y recepción <strong>de</strong> volantes para análisis, estudios y exploraciones, citaciones e inclusión informática<br />
<strong>de</strong> los datos, así como <strong>de</strong> la puesta al día <strong>de</strong> historias y archivos <strong>de</strong> los pacientes incluidos en Lista<br />
<strong>de</strong> Espera).<br />
5. Al ser <strong>de</strong>positario <strong>de</strong> la información, el Servicio <strong>de</strong> Nefrología será el garante <strong>de</strong> su confi<strong>de</strong>ncialidad.<br />
6. La selección <strong>de</strong>finitiva <strong>de</strong>l receptor <strong>de</strong> un trasplante renal, será <strong>de</strong>cidida por el nefrólogo tras conocer el<br />
grado <strong>de</strong> compatibilidad con el donante, la urgencia, la edad, la situación clínica y el tiempo <strong>de</strong> permanencia<br />
en diálisis.<br />
Procedimiento<br />
1. Si el paciente pertenece a otro Centro distinto al Ramón y Cajal, dicho Centro remitirá por correo o por<br />
fax, un informe completo, según las normas antes indicadas.<br />
2. Comprobar que el informe <strong>de</strong>l paciente está completo, <strong>de</strong> lo contrario, solicitar las exploraciones complementarias<br />
pertinentes a su Centro <strong>de</strong> diálisis, o si fuera preciso, realizarlas en el Ramón y Cajal<br />
(pacientes <strong>de</strong> la Clínica Fuensanta y estudios que no se realicen en el Centro <strong>de</strong> origen).<br />
3. Solicitar al Centro <strong>de</strong> diálisis correspondiente, la «Or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> Asistencia» que <strong>de</strong>ben remitir por Fax, para<br />
TALLER 1. CIRCUITO DESDE LA DETECCIÓN AL TRASPLANTE
hacer la «hoja cero», y las pegatinas correspondientes al paciente, para solicitar todas las pruebas necesarias.<br />
4. Si es necesario que el paciente sea estudiado por otro especialista, se solicitará mediante «hoja <strong>de</strong> consulta».<br />
5. El urólogo evaluará a los pacientes los miércoles. La cita se concertará con la secretaría <strong>de</strong> la Consulta<br />
<strong>de</strong> Urología . A los pacientes proce<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> centros <strong>de</strong> fuera <strong>de</strong> Madrid, se les realizará el mismo día las<br />
pruebas necesarias y serán valorados por el nefrólogo.<br />
6. Solicitar cita en Inmunología para realizar tipaje HLA. En la misma fecha se realizará estudio <strong>de</strong> grupo<br />
sanguíneo si no existiera constancia previa <strong>de</strong>l mismo. Sí hubiera que realizar otros análisis la extracción<br />
se realizará en Inmunología. Los volantes se le habrán entregado con anterioridad al paciente por las<br />
enfermeras <strong>de</strong> DPCA. Los pacientes proce<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> centros <strong>de</strong> fuera <strong>de</strong> Madrid, serán citados el mismo<br />
miércoles que vayan a ser explorados por Urología y Nefrología.<br />
7. Recibidos todos los datos <strong>de</strong>l protocolo, incluido el resultado <strong>de</strong> tipaje y grupo sanguíneo, se incluye al<br />
paciente en la Lista <strong>de</strong> Espera, y se comunica este hecho al responsable <strong>de</strong>l enfermo. Deben cumplimentarse<br />
todos los apartados incluidos en la ficha <strong>de</strong>l programa informático para que pueda participar en los<br />
procesos <strong>de</strong> selección <strong>de</strong> receptor.<br />
8. Se comunicará a Inmunología, la inclusión o exclusión <strong>de</strong> cualquier paciente en la Lista <strong>de</strong> Espera en el<br />
momento que se produzca. La Lista <strong>de</strong> Espera se renovará oficialmente cada dos meses.<br />
9. Si en cualquiera <strong>de</strong> los pasos previos se constata una contraindicación para el trasplante, se comunicará<br />
por escrito al Centro <strong>de</strong> diálisis correspondiente, indicando los motivos <strong>de</strong> esa <strong>de</strong>cisión.<br />
10. Semestralmente, los Centros asociados <strong>de</strong>ben enviar sangre <strong>de</strong> los enfermos en Lista <strong>de</strong> Espera, pare realizar<br />
anticuerpos citotóxicos.<br />
Contraindicación temporal<br />
1. Cuando exista una razón temporal <strong>de</strong> exclusión (infecciones, procesos intercurrentes en estudio o tratamiento,<br />
etc.), el médico responsable <strong>de</strong>l paciente lo comunicará al equipo responsable <strong>de</strong> la Lista <strong>de</strong><br />
Espera. El paciente quedará en CT (contraindicación temporal) hasta que la circunstancia antes referida<br />
que<strong>de</strong> resuelta o llegue a constituir una causa <strong>de</strong> exclusión <strong>de</strong>finitiva, lo que <strong>de</strong>be constar siempre en la<br />
historia <strong>de</strong>l paciente y la ficha informática correspondiente.<br />
2. Cualquier cambio en la situación <strong>de</strong>l paciente será comunicado por el médico responsable <strong>de</strong>l paciente<br />
al equipo responsable <strong>de</strong> la Lista <strong>de</strong> Espera, con el fin <strong>de</strong> actuar en consecuencia y <strong>de</strong> acuerdo con lo<br />
expresado en el punto anterior.<br />
Elección <strong>de</strong>l receptor<br />
1. La aceptación <strong>de</strong> riñones <strong>de</strong> donantes <strong>de</strong> cualquier origen la realizará el nefrólogo, tras conocer los datos<br />
necesarios para ello. En concreto:<br />
— Edad y sexo <strong>de</strong>l donante.<br />
— Momento y lugar <strong>de</strong> la extracción.<br />
— Historia previa.<br />
— Causa <strong>de</strong> la muerte.<br />
— Inci<strong>de</strong>ncias intercurrentes <strong>de</strong> cualquier tipo.<br />
— Ubicación <strong>de</strong> la UVI.<br />
— Tiempo <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su ingreso.<br />
— Solución <strong>de</strong> perfusión empleada.<br />
— Función renal.<br />
— Características <strong>de</strong> la orina.<br />
— Hora <strong>de</strong>l clampaje.<br />
— Ritmo <strong>de</strong> diuresis.<br />
TALLER 1. CIRCUITO DESDE LA DETECCIÓN AL TRASPLANTE 169
170<br />
— Características anatómicas <strong>de</strong> los órganos.<br />
— Drogas empleadas.<br />
— Comprobación <strong>de</strong> estudios virológicos.<br />
— Aspecto externo <strong>de</strong> los órganos.<br />
— Despistaje <strong>de</strong> tumores.<br />
— Si fuera preciso, estudio histológico <strong>de</strong> los riñones.<br />
— Grupo sanguíneo y tiraje HLA.<br />
2. Una vez aceptado el/los órganos y conocido el grupo sanguíneo y el tipaje HLA, se proce<strong>de</strong> a la elección<br />
<strong>de</strong>l receptor tras introducir los datos en el programa informático <strong>de</strong> «búsqueda <strong>de</strong>l receptor». Para cada<br />
órgano se escogerá un candidato <strong>de</strong> acuerdo a los criterios antes expuestos. En el caso <strong>de</strong> pacientes en<br />
urgencia cero se actuará solo con criterio isogrupo sanguíneo y prueba cruzada negativa.<br />
3. Sí entre los seleccionados hay pacientes con elevado título <strong>de</strong> anticuerpos citotóxicos o existe antece<strong>de</strong>nte<br />
<strong>de</strong> pruebas cruzadas positivas, se seleccionaran 1 2 candidatos más.<br />
4. Se proce<strong>de</strong> a confirmar el grupo sanguíneo en la historia <strong>de</strong> los candidatos seleccionados y a <strong>de</strong>scartar<br />
patología reciente que contraindique el trasplante.<br />
5. Si entre los seleccionados hay algún paciente previamente trasplantado, es necesario comprobar en la<br />
ficha <strong>de</strong>l trasplante previo, que en el donante actual no coinci<strong>de</strong> ningún antígeno con el/los donantes previos<br />
(salvo que algún, antígeno lo comparte también el receptor).<br />
6. Si se trata <strong>de</strong> pacientes <strong>de</strong>pendientes directamente <strong>de</strong>l Ramón y Cajal, se proce<strong>de</strong> a llamarles por teléfono<br />
y comunicarles la posibilidad <strong>de</strong> que se disponga <strong>de</strong> un riñón para ellos, por lo que <strong>de</strong>ben acudir al<br />
hospital a la mayor brevedad.<br />
7. En caso <strong>de</strong> pacientes <strong>de</strong>pendientes <strong>de</strong> otros hospitales, se comunicará con el nefrólogo <strong>de</strong> guardia <strong>de</strong>l<br />
mismo. Se le informará <strong>de</strong> la elección realizada y se le consultará sobre posibles contraindicaciones. De<br />
no existir, el nefrólogo <strong>de</strong> ese hospital se pondrá en contacto con el paciente para comunicarle que <strong>de</strong>be<br />
acudir al Ramón y Cajal.<br />
8. Solo en el caso <strong>de</strong> no po<strong>de</strong>r contactar con el nefrólogo <strong>de</strong>l hospital correspondiente, nos pondremos nosotros<br />
en contacto directo con el paciente.<br />
9. Llegado el candidato a ser trasplantado, se proce<strong>de</strong>rá <strong>de</strong> acuerdo al protocolo escrito.<br />
Evaluación <strong>de</strong>l receptor <strong>de</strong> trasplante renal<br />
Historia clínica y exploración física rutinarias que incluyan:<br />
— Nombre y dos apellidos Etiología <strong>de</strong> su IRC<br />
— Hospital <strong>de</strong> proce<strong>de</strong>ncia<br />
— Antece<strong>de</strong>ntes patológicos y quirúrgicos<br />
— Fecha <strong>de</strong> inicio <strong>de</strong> la diálisis<br />
— Procedimiento terapéutico actual<br />
— Nº <strong>de</strong> transfusiones recibidas y fechas<br />
— Diuresis residual<br />
— Resultado <strong>de</strong> las exploraciones <strong>de</strong>l protocolo pretrasplante<br />
— Analítica convencional.<br />
— Hemograma.<br />
— Bloquímica.<br />
— Hemostasia.<br />
— Urocultivo.<br />
— Estudio <strong>de</strong> lípidos.<br />
TALLER 1. CIRCUITO DESDE LA DETECCIÓN AL TRASPLANTE
— Serología vírica (H<strong>IV</strong>. AiHBs, AcHBs. AcHBc, AcCMV, AcHVC).<br />
— Electrocardiograrna.<br />
— RX <strong>de</strong> tórax y simple <strong>de</strong> abdomen.<br />
— Ecografla abdominal para <strong>de</strong>spistaje <strong>de</strong><br />
— Enfermedad quística adquirida.<br />
— Políquistosis.<br />
— Litiasis o dilatación M sistema excretor.<br />
— Patología hepática.<br />
— Colelitiasis.<br />
— Aneurisi na aórtico.<br />
— En casos seleccionados.<br />
— Diabéticos:<br />
— Patología asociada:<br />
— Cardiaca y coronaria<br />
— Pulmonar<br />
— Metabólíca<br />
— Digestiva<br />
— Calcificaciones vasculares<br />
— Urológica<br />
— Congéníta<br />
— Prostática<br />
— Nefrolitíasis<br />
— Hemoglobina glicosilada.<br />
— Estudio <strong>de</strong> retinopatía.<br />
— Coronariografia. Si existe historia <strong>de</strong> angor o ECG patológico<br />
(*) Estudio urodinárnico <strong>de</strong>l tracto inferior.<br />
— Eco Doppler <strong>de</strong> carótidas y miembros inferiores.<br />
(*) La realización o no <strong>de</strong>l estudio queda a discreción <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong> Nefrología<br />
correspondiente, <strong>de</strong> acuerdo a los criterios cardiológicos <strong>de</strong>l momento.<br />
Mujeres<br />
· Citología vaginal<br />
· Mamografia en mayores <strong>de</strong> 40 años.<br />
Varones<br />
· Perfil hormonal (FSH, LH, testosterona, prolactini, estradiol)<br />
· PSA, flujometría y ecografia vesicoprostática, si es <strong>de</strong> edad > 50 años.<br />
· En enfermos con claudicación intermitente o ateromatosis severa, eco doppler <strong>de</strong> miembros inferiores.<br />
· Eco doppler carotí<strong>de</strong>o en enfermos con ACVA .<br />
- Cistografia miccional seriada (CUMS), en caso e insuficiencia renal crónica infantil, patología previa<br />
<strong>de</strong> tracto urinario, neuropatía intersticial o no filiada y en segundo o sucesivos trasplantes.<br />
- Ecocardiograma.<br />
- Eco doppler <strong>de</strong> miembros inferiores si edad > 55 años o enfermedad arterioesclerótica.<br />
TALLER 1. CIRCUITO DESDE LA DETECCIÓN AL TRASPLANTE 171
DISTRIBUCIÓN DE ÓRGANOS. ORGANIZACIÓN NACIONAL DE TRASPLANTES<br />
EXPERTA: CARMEN MARTÍN DELAGEVASALA.<br />
Introducción<br />
La Organización <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong> es un organismo técnico <strong>de</strong>l Ministerio <strong>de</strong> Sanidad y Consumo, sin<br />
atribuciones <strong>de</strong> gestión directa y cuya misión fundamental es la promoción, facilitación y coordinación <strong>de</strong> la<br />
donación y el trasplante <strong>de</strong> todo tipo <strong>de</strong> órganos, tejidos y médula ósea. La Organización <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong><br />
se crea sobre el papel en una Resolución <strong>de</strong> 27 <strong>de</strong> junio <strong>de</strong> 1980, sin embargo no se llega a <strong>de</strong>sarrollar una infraestructura<br />
física y dotación <strong>de</strong> personal hasta finales <strong>de</strong> 1989. Ello se produce en respuesta a las dificulta<strong>de</strong>s por<br />
las que atravesaban los programas <strong>de</strong> trasplantes <strong>de</strong> órganos sólidos en España, a finales <strong>de</strong> los años 80. Los profesionales<br />
sanitarios <strong>de</strong>mandaban un organismo sobre el cual po<strong>de</strong>r articular las acciones necesarias para aten<strong>de</strong>r<br />
a las <strong>de</strong>mandas crecientes <strong>de</strong> este sector, y los pacientes en espera <strong>de</strong> un órgano <strong>de</strong>mandaban una solución a<br />
las largas esperas que tenían que afrontar <strong>de</strong>bido a la limitada disponibilidad <strong>de</strong> órganos para trasplantes.<br />
El objetivo principal <strong>de</strong> la ONT es por tanto la promoción <strong>de</strong> la donación y el consiguiente<br />
incremento <strong>de</strong> órganos disponibles para trasplantes, tras el cual viene el resto <strong>de</strong><br />
funciones que la ONT <strong>de</strong>sarrolla. La ONT actúa a modo <strong>de</strong> agencia <strong>de</strong> servicios para el<br />
conjunto <strong>de</strong>l Sistema <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Salud, procura el incremento continuado <strong>de</strong> la disponibilidad<br />
<strong>de</strong> órganos y tejidos para trasplante y garantiza su más apropiada y correcta distribución<br />
<strong>de</strong> acuerdo al grado <strong>de</strong> conocimientos técnicos y a los principios éticos <strong>de</strong> equidad<br />
que <strong>de</strong>ben presidir la actividad trasplantadora<br />
Estructura <strong>de</strong> coordinación <strong>de</strong> trasplante en España<br />
La ONT fue concebida como un sistema reticular establecido en tres niveles básicos:<br />
nacional, regional y local.<br />
Coordinación <strong>Nacional</strong>. El Coordinador <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong> es la persona que dirige la ONT, y tiene<br />
como misión la <strong>de</strong> actuar <strong>de</strong> nexo <strong>de</strong> unión entre las autorida<strong>de</strong>s sanitarias locales, nacionales y europeas, los<br />
profesionales sanitarios, los diferentes agentes sociales implicados en la donación y el trasplante <strong>de</strong> órganos y la<br />
población general (Fig.1). La Coordinación <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong> funciona a través <strong>de</strong> una oficina central <strong>de</strong><br />
coordinación. Esta oficina central, realiza entre otras, las siguientes funciones: la coordinación <strong>de</strong> las alarmas <strong>de</strong><br />
donación y trasplante, la elaboración <strong>de</strong> normativas e informes, información y difusión sobre la donación y los<br />
trasplantes tanto a profesionales como al público en general, elaboración <strong>de</strong> datos estadísticos sobre los trasplantes,<br />
participación y promoción <strong>de</strong> cursos <strong>de</strong> formación continuada, etc.<br />
172<br />
O.N.T. O.N.T<br />
TALLER 1. CIRCUITO DESDE LA DETECCIÓN AL TRASPLANTE<br />
Coordinación Autonómica<br />
Coordinación<br />
Hospitalaria<br />
Coordinación<br />
Hospital Generador
Horario:<br />
24 Horas al día (durante todo el año)<br />
Funciones:<br />
A. Coordinación<br />
· Coordinación extrahospitalaria <strong>de</strong> extracciones multiorgánicas<br />
· Actualización y mantenimiento <strong>de</strong> las listas <strong>de</strong> espera para trasplante <strong>de</strong> hígado, corazón y pulmón.<br />
· Cooperación en intercambios renales.<br />
· Coordinación <strong>de</strong>l transporte aéreo/terrestre <strong>de</strong> equipos <strong>de</strong> trasplante y órganos para trasplante.<br />
· Cooperación en el transporte <strong>de</strong> enfermos si se precisa.<br />
· Canalización <strong>de</strong> informes <strong>de</strong> pacientes para evaluación pretrasplante.<br />
· Canalización <strong>de</strong> solicitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> piezas óseas u otros tejidos.<br />
· Canalización <strong>de</strong> informes Búsquedas <strong>de</strong> Donante <strong>de</strong> MO.<br />
B. Normativas e Informes<br />
· Elaboración <strong>de</strong> cualquier informe técnico relacionado directa o indirectamente con los trasplantes <strong>de</strong><br />
órganos y tejidos y progenitores hematopoyéticos, solicitado por las autorida<strong>de</strong>s sanitarias competentes.<br />
· Promoción <strong>de</strong> Acuerdos y Consensos.<br />
C. Estudios<br />
· Recogida <strong>de</strong> datos sobre la actividad extractora y trasplantadora. Elaboración <strong>de</strong> los mismos.<br />
Publicaciones.<br />
· Evaluación <strong>de</strong> requerimientos sanitarios: Legales, humanos y materiales.<br />
· Promoción y coordinación. Estudios multicéntricos y proyectos <strong>de</strong> investigación.<br />
D. Información y difusión<br />
· Sobre actividad trasplantadora y temas <strong>de</strong> interés sanitario:<br />
— Administraciones sanitarias<br />
— Coordinadores <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong>.<br />
— Profesionales <strong>de</strong>l trasplante.<br />
— Organizaciones europeas y americanas <strong>de</strong> trasplantes:<br />
Asociaciones <strong>de</strong> enfermos.<br />
— Asociaciones <strong>de</strong> enfermos.<br />
· Información al público en general<br />
— Campañas <strong>de</strong> sensibilización social<br />
— Emisión <strong>de</strong> tarjetas <strong>de</strong> donantes.<br />
— Información telefónica sobre cualquier duda acerca <strong>de</strong> la donación y los trasplantes (24 h. al día)<br />
· Difusión <strong>de</strong> material informativo, didáctico, <strong>de</strong> trabajo, etc., entre los profesionales <strong>de</strong> la coordinación y<br />
el trasplante.<br />
· Elaboración y difusión <strong>de</strong> material audiovisual/Revista Española <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong><br />
· Participación en cursos <strong>de</strong> formación continuada y <strong>de</strong> postgrado, así como cursos <strong>de</strong> universida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
verano.<br />
E. Promoción <strong>de</strong> Cursos <strong>de</strong> Formación Específica<br />
F. Sociedad Española <strong>de</strong> Donación <strong>de</strong> Órganos y tejidos. Colaboración<br />
G. Cooperación Internacional<br />
TALLER 1. CIRCUITO DESDE LA DETECCIÓN AL TRASPLANTE 173
Coordinación <strong>de</strong> las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> donación y trasplantes: gestión <strong>de</strong> las alarmas <strong>de</strong> donación<br />
Como ya hemos dicho la oficina <strong>de</strong> coordinación gestiona las alarmas <strong>de</strong> donación en aquellos casos en que<br />
se presupone que la oferta pue<strong>de</strong> ser multiorgánica o en el caso <strong>de</strong> que se trate <strong>de</strong> un hospital sin capacidad para<br />
realizar una extracción, aunque no se pue<strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar, un donante a priori, como potencialmente multiorgánico.<br />
En el momento que el equipo <strong>de</strong> coordinación intrahospitalaria <strong>de</strong> cualquier centro <strong>de</strong>l Sistema <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong><br />
Salud <strong>de</strong>tecta la existencia <strong>de</strong> un potencial donante, <strong>de</strong>be comunicarlo a la oficina central <strong>de</strong> la ONT o a la oficina<br />
<strong>de</strong> Barcelona si es <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l territorio catalán (Fig. 3).<br />
Se prefiere que la llamada sea lo más precoz posible <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> donación, si es posible justo <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong>l diagnóstico <strong>de</strong> muerte cerebral tras la realización <strong>de</strong>l 1er EEG plano, <strong>de</strong> esta manera se dispone <strong>de</strong> tiempo<br />
suficiente para organizar la infraestructura <strong>de</strong> ofertas y <strong>de</strong>splazamientos. En el momento <strong>de</strong> la 1ª llamada se<br />
facilitan los datos básicos, clínicos analíticos y antropométricos <strong>de</strong>l donante (Fig. 4) que van a facilitar la valoración<br />
<strong>de</strong> la posible utilización <strong>de</strong> los órganos, así como el establecimiento <strong>de</strong> la compatibilidad donante/receptor.<br />
174<br />
TALLER 1. CIRCUITO DESDE LA DETECCIÓN AL TRASPLANTE
Búsqueda <strong>de</strong> receptores<br />
Después <strong>de</strong> anotar cuidadosamente los datos <strong>de</strong>l donante se inicia un dossier <strong>de</strong> cada caso que incluye una<br />
hoja <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncias en la que se anotan todos y cada uno <strong>de</strong> los pasos que se van dando y el tiempo en el que se<br />
dan.<br />
Cada órgano es evaluado por separado en lo que a criterios <strong>de</strong> distribución se refiere. En caso <strong>de</strong> haber urgencias<br />
«0» se les da prioridad nacional. En los <strong>de</strong>más casos se aplican rigurosamente los criterios <strong>de</strong> distribución<br />
previamente establecidos. Estos criterios se pue<strong>de</strong>n dividir en clínicos y geográficos. Los criterios clínicos son<br />
establecidos y revisados anualmente por todos los equipos <strong>de</strong> trasplante y representantes <strong>de</strong> la ONT, los criterios<br />
<strong>de</strong> distribución geográficos se establecen en el seno <strong>de</strong>l Consejo Interterritorial <strong>de</strong>l Sistema <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Salud.<br />
Así, España queda dividida en 6 zonas (Fig. 5).<br />
Cada día, son establecidos los turnos <strong>de</strong> cada zona y las ofertas se hacen siguiendo un lógico sistema <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntro<br />
a fuera (Fig. 6): primero el centro generador, si no la ciudad o C.A., y si no la zona.<br />
Si en este periplo no se ha encontrado un receptor a<strong>de</strong>cuado se salta al turno general como en un sistema <strong>de</strong><br />
ruedas <strong>de</strong>ntadas (Fig.7).<br />
(Figura 7)<br />
Cada vez que un equipo trasplanta un órgano <strong>de</strong> su zona pero no <strong>de</strong> su hospital pasa al último lugar <strong>de</strong> la rueda<br />
<strong>de</strong> dicha zona y lo mismo ocurre al trasplantar un órgano <strong>de</strong>l turno general. Así, cada día son modificados los<br />
turnos <strong>de</strong> zonas y el general <strong>de</strong>l país, a tenor <strong>de</strong> los trasplantes realizados el día anterior.<br />
En el caso <strong>de</strong> no haber ningún receptor a<strong>de</strong>cuado en todo el estado, y siempre que el tiempo y las circunstancias<br />
lo permitan, el órgano es ofertado a través <strong>de</strong> la oficina <strong>de</strong> la Organización Catalana <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong> <strong>de</strong><br />
Barcelona a otros países y organizaciones <strong>de</strong> trasplantes europeas.<br />
Oferta <strong>de</strong> los órganos<br />
Una vez localizados los receptores más a<strong>de</strong>cuados en las listas <strong>de</strong> centros <strong>de</strong> trasplante, se hace la oferta al<br />
equipo <strong>de</strong> trasplante a través <strong>de</strong>l coordinador hospitalario. Se facilitan todos los datos <strong>de</strong>l donante así como las<br />
premisas establecidas por el hospital generador, sobre todo en cuanto a la hora <strong>de</strong> extracción y otras posibles<br />
necesida<strong>de</strong>s para efectuarla. El equipo que ha <strong>de</strong> hacer el implante hace la valoración final y <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> si se pue<strong>de</strong><br />
o no realizar la extracción y el implante. Caso <strong>de</strong> haber negativa para aceptar la oferta, ésta pasaría al siguiente<br />
hospital en el turno <strong>de</strong> zona o bien en su <strong>de</strong>fecto al turno general.<br />
Una vez aceptada la oferta se comunica al hospital generador y se inician los trámites para organizar los transportes<br />
necesarios y se acuerda el horario previsto en principio.<br />
TALLER 1. CIRCUITO DESDE LA DETECCIÓN AL TRASPLANTE 175
Criterios <strong>de</strong> distribución<br />
Criterios generales<br />
Geográficos<br />
· Clínicos<br />
· Compatibilidad ABO<br />
· Tamaño (+20%)<br />
· Otros: HLA, CMV, ABcAc, HVC+, Tiempo L.E.<br />
Las ofertas se realizarán:<br />
Donante --------------------> Receptor<br />
0 para 0, B y AB<br />
B para B y AB<br />
A para A y AB<br />
AB para AB<br />
Trasplante cardiaco<br />
Urgencia «0»:<br />
· I. Pacientes con retrasplante por fallo <strong>de</strong>l injerto (48h)<br />
· II. Pacientes en situación shock cardiogénico, con asistencia ventricular<br />
· III. Pacientes en situación shock cardiogénico, con balón intraaórtico <strong>de</strong> contrapulsación<br />
· <strong>IV</strong>. Pacientes en situación shock cardiogénico, con fármacos vasoactivos y ventilación mecánica<br />
Transportes<br />
El grado <strong>de</strong> participación <strong>de</strong> la ONT en la organización <strong>de</strong> los transportes va en función <strong>de</strong> la distancia a recorrer<br />
y <strong>de</strong> si se ha <strong>de</strong> transportar un equipo <strong>de</strong> personas para la extracción o sólo el órgano. De cualquier manera<br />
siempre existe un mínimo <strong>de</strong> involucración aunque sólo sea la actuación como punto <strong>de</strong> referencia informativa<br />
entre hospitales generador e implantador sobre los pormenores <strong>de</strong>l transporte.<br />
a. Donante local: enten<strong>de</strong>mos como donante local el que está en la misma ciudad que el equipo<br />
extractor/implantador, pero en otro hospital. En estos casos el coordinador hospitalario se encarga <strong>de</strong><br />
organizar el <strong>de</strong>splazamiento a tenor <strong>de</strong> los acuerdos internos que se hayan previsto con la dirección <strong>de</strong>l<br />
centro. Si el donante y el equipo <strong>de</strong> extracción pertenecen a ciuda<strong>de</strong>s diferentes, el personal <strong>de</strong> la ONT<br />
se encargará <strong>de</strong> organizar el traslado y ello implica siempre un operativo más complejo.<br />
b. Distancias cortas: en distancias inferiores a los 200 Km. el traslado <strong>de</strong> equipos se realiza preferentemente<br />
mediante automóviles sanitarios o helicópteros. Si es necesario se solicita la colaboración <strong>de</strong> los cuerpos<br />
<strong>de</strong> seguridad <strong>de</strong>l Estado para abrir camino o <strong>de</strong>l ejército para po<strong>de</strong>r utilizar medios <strong>de</strong>l transporte<br />
aéreo militares y bases <strong>de</strong> aterrizaje. En ocasiones los helicópteros son militares y en ocasiones civiles,<br />
normalmente pertenecientes a los servicios <strong>de</strong> protección civil <strong>de</strong> las CC.AA. Evi<strong>de</strong>ntemente estos<br />
medios se utilizan siempre que la climatología y el horario lo permitan.<br />
c. Distancias largas: dado el corto período <strong>de</strong> isquemia física que toleran los órganos, para este tipo <strong>de</strong> distancias<br />
se contratan aviones <strong>de</strong> compañías privadas y ocasionalmente se requiere la intervención <strong>de</strong>l<br />
Ejército <strong>de</strong>l Aire. En este punto hemos <strong>de</strong> tener en cuenta que la preparación <strong>de</strong> un vuelo precisa <strong>de</strong> un<br />
tiempo no inferior a dos horas (verificación <strong>de</strong>l avión, aviso a la tripulación, plan <strong>de</strong> vuelo, etc.) <strong>de</strong> ahí<br />
la importancia <strong>de</strong> que se comunique a la ONT <strong>de</strong> la existencia <strong>de</strong> un donante con el mayor tiempo posible,<br />
a ser posible en el momento <strong>de</strong>l primer EEG plano, para disponer al menos <strong>de</strong> las seis horas <strong>de</strong> tiempo<br />
que han <strong>de</strong> pasar antes <strong>de</strong> la necesaria segunda exploración neurológica. Cuando está <strong>de</strong>finido el plan<br />
<strong>de</strong> vuelo se avisa a ambos hospitales <strong>de</strong>l horario, la compañía y matrícula <strong>de</strong>l avión. Es muy importante<br />
176<br />
TALLER 1. CIRCUITO DESDE LA DETECCIÓN AL TRASPLANTE
comunicar el número <strong>de</strong> personas que viajan para po<strong>de</strong>r disponer el número suficiente <strong>de</strong> plazas <strong>de</strong> transporte<br />
terrestre para cubrir el trayecto <strong>de</strong>l hospital al aeropuerto.<br />
No todos los aeropuertos están operativos las 24 horas <strong>de</strong>l día, la mayoría <strong>de</strong> los aeropuertos nacionales no lo<br />
están y ello <strong>de</strong>be ser tenido en cuenta por el personal <strong>de</strong> la ONT que <strong>de</strong>berá poner en marcha los dispositivos<br />
necesarios para facilitar su apertura o que se mantengan operativos más allá <strong>de</strong> su horario <strong>de</strong> cierre. Durante la<br />
extracción se mantiene informado al hospital <strong>de</strong>l equipo extractor <strong>de</strong> la marcha <strong>de</strong> la misma, para que a medida<br />
que avanza el operativo ellos vayan preparando su receptor. Asimismo se les transmite la hora <strong>de</strong> regreso para<br />
que en el aeropuerto a su llegada esté preparado el medio <strong>de</strong> transporte terrestre.<br />
Una vez que el equipo extractor llega a su hospital, el personal <strong>de</strong> la ONT queda a la espera <strong>de</strong> que se comunique<br />
el implante para inmediatamente dar <strong>de</strong> baja al paciente trasplantado <strong>de</strong> la lista <strong>de</strong> espera.<br />
El coordinador hospitalario <strong>de</strong>l hospital generador <strong>de</strong>berá enviar a la ONT con posterioridad la hoja <strong>de</strong><br />
Registro <strong>de</strong> Donante <strong>de</strong>bidamente cumplimentada.<br />
Los aspectos organizativos <strong>de</strong> una extracción <strong>de</strong> órganos implican la participación <strong>de</strong> muchos profesionales,<br />
muchos <strong>de</strong> ellos no sanitarios con diferentes características y problemáticas que pue<strong>de</strong>n a<strong>de</strong>más agravarse por<br />
«imprevistos» que hay que solucionar en tiempos muy limitados. La cooperación entre todos es fundamental para<br />
lograr un buen final y siempre el staff <strong>de</strong> la ONT permanecerá alerta durante todo el proceso para asegurar a los<br />
hospitales implicados el necesario soporte fuera <strong>de</strong> sus pare<strong>de</strong>s.<br />
Intercambio renal<br />
En España existen 40 centros que realizan trasplante renal, seis <strong>de</strong> ellos infantiles. Cada centro dispone <strong>de</strong> su<br />
lista <strong>de</strong> espera que incluye pacientes propios y pacientes que reciben tratamiento sustitutivo en otras unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
diálisis pero para las que dicho equipo <strong>de</strong> trasplante actúa como centro <strong>de</strong> referencia.<br />
Cada hospital trasplantador dispone para su programa <strong>de</strong> trasplante, <strong>de</strong> aquellos órganos generados en su centro<br />
y en los centros que le envían pacientes para trasplante, y la adjudicación <strong>de</strong> estos riñones se realiza según<br />
criterios estrictamente locales.<br />
La oficina central <strong>de</strong> la ONT colabora en aquellos acuerdos <strong>de</strong> intercambio que así lo requieran, prestando<br />
para ello la infraestructura <strong>de</strong> que dispone. La ONT participa en la búsqueda <strong>de</strong> receptores para aquellos riñones<br />
que por sus características especiales así lo requieren, en general son todos aquellos casos en los que no es posible<br />
encontrar un receptor en la lista <strong>de</strong> espera local (Fig. 8).<br />
Para acortar los tiempos <strong>de</strong> isquemia y no realizar ofertas inútiles <strong>de</strong> entrada, se realizó una encuesta a todos<br />
los equipos <strong>de</strong> trasplante para disponer <strong>de</strong> información sobre su disponibilidad a aceptar riñones <strong>de</strong> características<br />
especiales para las que es difícil encontrar receptor local. En esta categoría <strong>de</strong> riñones especiales se incluyen<br />
aquellos <strong>de</strong> grupo sanguíneo menos frecuente (B y AB), órganos con algún marcador viral positivo (Hbs o Anti<br />
C) o riñones <strong>de</strong> donantes infantiles <strong>de</strong> bajo peso (por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> los 2-3 años o <strong>de</strong> 15-20 Kg.). De esta manera,<br />
sabiendo <strong>de</strong> antemano quien va a po<strong>de</strong>r hacerse cargo <strong>de</strong> este tipo <strong>de</strong> órganos se facilita la labor <strong>de</strong> localización<br />
<strong>de</strong>l receptor.<br />
TALLER 1. CIRCUITO DESDE LA DETECCIÓN AL TRASPLANTE 177
La ONT participa directamente en los planes nacionales <strong>de</strong> acuerdo <strong>de</strong> intercambio <strong>de</strong> riñones para trasplante<br />
<strong>de</strong> pacientes hiperinmunizados. Existen en la actualidad dos planes, ambos <strong>de</strong> adscripción voluntaria, pero que<br />
presentan ciertas diferencias. En el momento que una unidad <strong>de</strong> tipaje HLA <strong>de</strong>tecta que un riñón pue<strong>de</strong> ser útil<br />
para alguno <strong>de</strong> los pacientes incluidos en alguno <strong>de</strong> estos planes, lo comunica a la oficina central <strong>de</strong> la ONT para<br />
iniciar los trámites <strong>de</strong> oferta y programar su envío si ello ha lugar. Por otro lado, la oficina central <strong>de</strong> la ONT<br />
mantiene actualizadas las listas <strong>de</strong> pacientes incluidos en estos planes así como realiza la redistribución <strong>de</strong> las<br />
muestras <strong>de</strong> suero que periódicamente se intercambian los centros <strong>de</strong> inmunología con enfermos adscritos al plan<br />
II.<br />
Todas las activida<strong>de</strong>s llevadas a cabo en la oficina <strong>de</strong> la ONT observan rigurosamente los criterios previamente<br />
acordados entre los equipos <strong>de</strong> trasplante, los representantes autonómicos y la ONT.<br />
Todas las alarmas <strong>de</strong> coordinación <strong>de</strong> extracción o intercambio <strong>de</strong> órganos son convenientemente archivadas<br />
y quedan a la disposición <strong>de</strong> los Comités <strong>de</strong> Conflictos y Transparencia <strong>de</strong> la Comisión Permanente <strong>de</strong><br />
<strong>Trasplantes</strong> <strong>de</strong>l Consejo Interterritorial <strong>de</strong>l Sistema <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Salud, que periódicamente emite un informe en<br />
relación con esta actividad <strong>de</strong> la ONT.<br />
178<br />
TALLER 1. CIRCUITO DESDE LA DETECCIÓN AL TRASPLANTE
RESUMEN TALLER 1<br />
CIRCUITO DESDE LA DETECCIÓN AL TRASPLANTE<br />
MODERADORES: LUISA LÓPEZ IDANEZ<br />
PEPA CAMPOS GIMÉNEZ<br />
Introducción<br />
Los trasplantes <strong>de</strong> órganos y tejidos se han ido incorporando en los últimos años a la practica medica habitual<br />
en nuestros hospitales, ya que a menudo es la única alternativa terapéutica resolutiva y eficaz en los estadios<br />
funcionales terminales e irreversibles <strong>de</strong> riñón corazón, hígado pulmón y páncreas. Los resultados ampliamente<br />
consolidados, en términos <strong>de</strong> supervivencia y calidad <strong>de</strong> vida hacen innegable su utilidad tanto clínica como también<br />
social.<br />
Esto ha producido un incremento progresivo en las indicaciones médicas y se ha ampliado la edad límite para<br />
recibir un órgano, el número <strong>de</strong> donantes disponibles es, obviamente, el freno <strong>de</strong> esta ascensión imparable <strong>de</strong> realización<br />
<strong>de</strong> trasplantes y hace que cada año mueran personas esperando un órgano o continúen en tratamiento<br />
sustitutivo <strong>de</strong> su insuficiencia renal o endocrina.<br />
Por estos motivos cada vez se hace más imprescindible que exista una eficaz <strong>de</strong>tección con el objetivo <strong>de</strong><br />
convertir en donante real a todos los donantes potenciales <strong>de</strong> órganos y tejidos.<br />
Los donantes potenciales se localizan en los centros hospitalarios, <strong>de</strong>bido a que la muerte encefálica implica<br />
la parada respiratoria y por tanto la ventilación asistida, la totalidad <strong>de</strong> los cadáveres donantes <strong>de</strong> órganos a<br />
corazón latiente proce<strong>de</strong>n <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> urgencias y <strong>de</strong> todas las áreas <strong>de</strong> enfermos críticos e intensivos.<br />
Para que exista una eficaz <strong>de</strong>tección, el coordinador <strong>de</strong> trasplantes tiene que mantener un estrecho contacto con<br />
todas las unida<strong>de</strong>s generadoras.<br />
La función que realiza el coordinador cuando un donante se convierte en real es: objetivar la viabilidad <strong>de</strong> los<br />
diferentes órganos, asegurar el correcto mantenimiento hemodinámico <strong>de</strong>l donante, fiscalizar el cumplimiento<br />
estricto <strong>de</strong> la Ley <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong>, resolver cualquier problema inesperado, organizar los diferentes equipos <strong>de</strong><br />
trasplante, evitar que un órgano que es valido para trasplante que<strong>de</strong> sin ser trasplantado, la estadística y archivo<br />
<strong>de</strong> todos los datos relevantes <strong>de</strong>l donante y <strong>de</strong> los receptores, así como evaluar y prevenir problemas futuros en<br />
todos los campos mencionados y dar solución a<strong>de</strong>cuada antes <strong>de</strong> que éstos se conviertan en reales.<br />
El trasplante es un claro ejemplo <strong>de</strong>l trabajo en equipo entre profesionales <strong>de</strong> distintos estamentos y diferentes<br />
servicios.<br />
Objetivos <strong>de</strong>l taller<br />
· I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> problemas en el periodo que abarca <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> un donante hasta que los<br />
órganos están implantados.<br />
· Despejar dudas y aumentar la información sobre el proceso.<br />
· Revisión <strong>de</strong> conocimientos <strong>de</strong> los participantes.<br />
Material y métodos<br />
El taller estaba compuesto por 20 personas, la mayoría procedían <strong>de</strong> otros centros, y <strong>de</strong> muy variados servicios,<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> enfermeras-os <strong>de</strong> UCIs hasta profesionales <strong>de</strong> quirófano y salas <strong>de</strong> hospitalización.<br />
Se utilizó la Técnica <strong>de</strong>l grupo nominal, para facilitar la participación <strong>de</strong> todos los componentes, tanto individual<br />
como colectiva.<br />
TALLER 1. CIRCUITO DESDE LA DETECCIÓN AL TRASPLANTE 179
Se procedió a la exposición <strong>de</strong> los expertos, que fue un poco más extensa <strong>de</strong> lo previsto ya que los participantes<br />
<strong>de</strong>mandaron una explicación bastante exhaustiva sobre todos los temas.<br />
Se realizó la revisión <strong>de</strong>l documento elaborado previamente.<br />
No se hicieron grupos dado que el número <strong>de</strong> participantes no era muy numeroso y que todos quisieron hacer<br />
la revisión en un solo grupo.<br />
Discusión<br />
Durante la discusión se <strong>de</strong>stacaron ciertos factores que inci<strong>de</strong>n negativamente en la donación <strong>de</strong> órganos<br />
por parte <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> enfermería que son:<br />
· Ausencia <strong>de</strong> información y <strong>de</strong> conocimientos básicos sobre la puesta en marcha <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> donación.<br />
· Dudas sobre la muerte cerebral.<br />
· Desconocimiento <strong>de</strong> la Ley <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong> y <strong>de</strong> los trámites legales que se realizan para obtener la donación.<br />
· Estrés en el personal <strong>de</strong> enfermería, condiciones <strong>de</strong> trabajo ina<strong>de</strong>cuadas: excesiva cantidad <strong>de</strong> trabajo y<br />
presiones para realizarlo. Falta <strong>de</strong> información sobre el cometido que han <strong>de</strong> realizar y <strong>de</strong> cómo se hace,<br />
sistema <strong>de</strong> promoción ina<strong>de</strong>cuado, también falta <strong>de</strong> una formación continuada.<br />
· Creencias y sentimientos negativos, temor a complicaciones legales, razón costes-beneficios <strong>de</strong> la donación<br />
y trasplante <strong>de</strong> órganos, creer que el trasplante no es el mejor tratamiento <strong>de</strong> las enfermeda<strong>de</strong>s crónicas<br />
por falta <strong>de</strong> información sobre la evolución <strong>de</strong> los pacientes trasplantados <strong>de</strong> su calidad <strong>de</strong> vida y<br />
supervivencia.<br />
· Evitar el contacto con los familiares <strong>de</strong>l donante, temor a la reacción <strong>de</strong> los mismos, circunstancias juzgadas<br />
<strong>de</strong>masiado trágicas como para solicitar la donación, falta <strong>de</strong> recursos para afrontar situaciones altamente<br />
estresantes.<br />
· Dado el <strong>de</strong>terioro clínico <strong>de</strong>l donante como se valora la viabilidad <strong>de</strong> los órganos y forma <strong>de</strong> distribución<br />
<strong>de</strong> los mismos.<br />
Conclusiones<br />
El grupo manifestó especial interés por que se ofrecieran programas educativos al personal <strong>de</strong> enfermería para<br />
aumentar el conocimiento <strong>de</strong> todo este proceso, resultaba llamativo el <strong>de</strong>sconocimiento que existía y la diferente<br />
visión que se tenia según el puesto <strong>de</strong> trabajo.<br />
Todos los participantes salieron con una visión global <strong>de</strong>l taller muy completa y creo que enriquecedora, y<br />
con una predisposición por mejorar sus conocimientos sobre el tema.<br />
La mayoría solicitaba más información sobre la evolución posterior <strong>de</strong> los trasplantados y <strong>de</strong> los resultados<br />
<strong>de</strong> los mismos.<br />
180<br />
TALLER 1. CIRCUITO DESDE LA DETECCIÓN AL TRASPLANTE
PROPUESTA DE PLAN DE CUIDADOS<br />
PROTOCOLO DESDE LA DETECCIÓN AL TRASPLANTE<br />
TALLER 1. CIRCUITO DESDE LA DETECCIÓN AL TRASPLANTE 181
182<br />
Protocolo<br />
Tipo <strong>de</strong> Donante:<br />
· donante vivo<br />
· donante cadáver:<br />
- en muerte encefálica<br />
- en muerte por parada<br />
Cardiorrespiratoria<br />
Diagnóstico <strong>de</strong> ME<br />
M.E. Es el cese irreversible y permanente<br />
<strong>de</strong> las funciones <strong>de</strong> todas las<br />
estructuras cerebrales<br />
TALLER 1. CIRCUITO DESDE LA DETECCIÓN AL TRASPLANTE<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención / ejecución<br />
Detección donantes<br />
Extrahospitalarias:<br />
Son consi<strong>de</strong>rados donantes los cadáve- - Protocolos <strong>de</strong> colaboración con los<br />
res en situación <strong>de</strong> muerte encefálica servicios <strong>de</strong> urgencias <strong>de</strong> la comunidad.<br />
por traumatismo craneoencefálico,<br />
acci<strong>de</strong>nte cerebrovascular, anoxia cere-<br />
Intrahospitalarias:<br />
bral o tumores centrales no metastizantes.<br />
· Vía administrativa:<br />
- Revisión diaria <strong>de</strong> todos los ingresos<br />
a través <strong>de</strong>l servicio <strong>de</strong> admisión <strong>de</strong>l<br />
hospital diagnósticos y ubicación <strong>de</strong> los<br />
pacientes.<br />
- Revisión periódica <strong>de</strong> todos los<br />
éxitus hospitalarios.<br />
· Vía asistencial:<br />
- Seguimiento pacientes ingresado<br />
con encefalopatía estructural severa.<br />
· Vía familiar:<br />
- Solicitud expresa <strong>de</strong> la familia para<br />
la donación.<br />
Causa <strong>de</strong>sconocida <strong>de</strong>l daño cerebral<br />
severo.<br />
Excluir causas que simulan la M.E:<br />
- Hipotermia < 33º<br />
- Hipoxia<br />
- Shock<br />
- Encefalopatías metabólicas: fallo<br />
hepático, hipoglucemia, hipofosfatemia,<br />
hipotiroidismo<br />
- Drogas <strong>de</strong>presoras <strong>de</strong>l sistema nervioso<br />
central, incluido alcohol.<br />
- Investigar si se han administrado<br />
en el ingreso drogas neuro<strong>de</strong>presoras y<br />
relajantes musculares.<br />
Ley Española <strong>de</strong> trasplante.<br />
Control /evolución<br />
Controles <strong>de</strong> calidad <strong>de</strong> las causas <strong>de</strong><br />
pérdidas <strong>de</strong> donantes:<br />
- Contraindicación Médica.<br />
- Problemas en el mantenimiento.<br />
- Negativa judicial.<br />
- Negativa familiar.<br />
- Problemas operativo-logísticos.<br />
Confirmar causa.<br />
Aplicar medidas para mantenimiento.<br />
Mantenimiento ventilatorio<br />
Mantener niveles plasmáticos .<br />
Cumplimiento.<br />
Confi<strong>de</strong>ncialidad.
Protocolo<br />
Diagnostico clinico. Evaluación clínica<br />
<strong>de</strong> los donantes<br />
Viabilidad <strong>de</strong> los organos<br />
Historia clínica<br />
Exploración fisica<br />
Estudios analíticos<br />
Perfil renal<br />
Perfil hepático<br />
Perfil cardiaco<br />
Perfil pancreático<br />
Perfil pulmonar<br />
Microbiología<br />
Marcadores tumorales<br />
Exploraciones complementarias<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención / ejecución<br />
- Coma arreactivo sin ningún tipo <strong>de</strong><br />
respuesta motora o vegetativa al<br />
estimulo doloroso en el territorio <strong>de</strong> los<br />
nervios craneales.<br />
- Abolición <strong>de</strong> reflejos:<br />
- Fotomotor<br />
- Oculocefálico<br />
- Nauseoso<br />
- Tusígeno<br />
-Test <strong>de</strong> Atropina<br />
-Test <strong>de</strong> Apnea.<br />
Hábitos personales.<br />
Ingresos hospitalarios previos.<br />
Medicación.<br />
Lesiones cutáneas y tatuajes.<br />
Exploración <strong>de</strong> mamas, genitales externos<br />
y próstata.<br />
Fondo <strong>de</strong> ojo.<br />
Analítica en sangre:<br />
- Hemograma y formula.<br />
- Estudio <strong>de</strong> coagulación.<br />
Urea, Creatinina en plasma y proteinuria<br />
y sedimento en orina.<br />
GOT, GPT, GGT, Bilirrubina total y<br />
directa.<br />
CPK y CK-MB Y Troponina.<br />
Glicemia, amilasa y lipasa sérica.<br />
Glucemia.<br />
Determinación <strong>de</strong> la gasometría arterial,<br />
Ph, PaO2, Pa CO2, bicarbonato sérico.<br />
Serologia: H<strong>IV</strong>, VHB, HIC, CMV, RPR.<br />
Cultivos <strong>de</strong> sangre, orina y secreciones<br />
bronquiales.<br />
Gravin<strong>de</strong>x<br />
PSA.<br />
E.C.G.<br />
Radiografias.<br />
ECO abdominal.<br />
ECO cardiaca.<br />
Antígenos <strong>de</strong> histocompatibidad,(HLA)<br />
y Grupo Sanguíneo<br />
Evaluación antropométrica.<br />
Control /evolución<br />
Verificar resultados pruebas.<br />
Entrevista con la familia.<br />
Revisar historia.<br />
Grupos <strong>de</strong> riesgo: drogadicción, prisión,<br />
prostitución.<br />
Seguimiento <strong>de</strong> la premura en la ejecución<br />
<strong>de</strong> las técnicas.<br />
Verificar resultados.<br />
Insuficiencia renal crónica.<br />
Proteinuria superior a 1 g/litro.<br />
Litiasis coraliforme.<br />
PCR prolongada,dosis elevadas y prolongadas<br />
<strong>de</strong> drogas inotrópicas.<br />
Hepatopatía crónica virus B y C.<br />
Intoxicaciones por droga hepatotóxica.<br />
Historia <strong>de</strong> tabaquismo.<br />
Oxigeno 100% durante 5 minutos con<br />
una PeeP <strong>de</strong> 5 cm <strong>de</strong> H2O.<br />
PO2 > 300mmHg<br />
H<strong>IV</strong> positivo.<br />
Sepsis con fallo hemodinámico.<br />
Neoplasia actual o pasada.<br />
TALLER 1. CIRCUITO DESDE LA DETECCIÓN AL TRASPLANTE 183
184<br />
Protocolo<br />
Pruebas instrumentales<br />
Permisos:<br />
Familiar<br />
Judicial<br />
Logística<br />
Personal implicado<br />
Responsabilidad envio<br />
Complicaciones pre implante<br />
El receptor no llega<br />
No se pue<strong>de</strong> trasplantar<br />
Tiene anticuerpos irregulares<br />
TALLER 1. CIRCUITO DESDE LA DETECCIÓN AL TRASPLANTE<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención / ejecución<br />
1. Evalúan la función neuronal:<br />
- Electroencefalograma(E.E.G).<br />
- Potenciales Evocados Multimodales.<br />
- Potenciales Evocados<br />
Somatosensoriales (PES).<br />
2. Evalúan flujo sanguíneo:<br />
- Angiografía convencional.<br />
- Angiografía convencional <strong>de</strong> los 4<br />
troncos.<br />
- Arteriografía por sustracción digital.<br />
- Angiografía Cerebral Isotópica (TC99-<br />
HMPAO).<br />
- Doppler Transcraneal.<br />
Documentación correcta.<br />
Localización. Disponibilidad<br />
Experiencia.<br />
Convenio medios <strong>de</strong> trasporte.<br />
Protocolo envió.<br />
Consulta Coordinación.<br />
Instrucciones previas. Busca.<br />
Prever segundo receptor.<br />
Estudio previo Banco <strong>de</strong> Sangre<br />
Control /evolución<br />
Normativas. Buscas.<br />
Cursos <strong>de</strong> Formación.<br />
Seguimiento ONT.<br />
Llamada <strong>de</strong> comprobación.<br />
Avisar a Banco <strong>de</strong>l receptor con tiempo.
Protocolo<br />
Selección <strong>de</strong>l receptor<br />
Distribución <strong>de</strong> los órganos<br />
Logística <strong>de</strong> la extracción.<br />
Traslado a quirófano para extracción<br />
Envío <strong>de</strong>l órgano<br />
Implante<br />
DIFICULTADES<br />
Donante<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención / ejecución<br />
Responsables <strong>de</strong> los equipos<br />
Grupo Sanguíneo.<br />
Tipáje HLA.<br />
Pruebas Cruzadas.<br />
Medidas<br />
Criterios ONT<br />
Criterios <strong>de</strong> distribución <strong>de</strong> la ONT<br />
Urgencias O.<br />
Plan <strong>de</strong> hiperinmunizados.<br />
Localización <strong>de</strong>l personal<br />
Documentación<br />
Horarios<br />
Equipos <strong>de</strong> fuera.<br />
Aeropuerto<br />
Transporte<br />
Rasurar al completo.<br />
Preparar campo quirúrgico.<br />
Fijar tubos y vías.<br />
No retirar drogas, i<strong>de</strong>ntificarlas.<br />
Retirar bolsas, medidores, colocarlas<br />
vacías.<br />
ONT<br />
Ambulancias<br />
Aeropuerto.<br />
Solicitud <strong>de</strong> camas a Reanimación.<br />
Llamada al receptor<br />
Preparación para quirófano.<br />
Aviso al personal.<br />
Horarios.<br />
Comunicar receptor a la ONT<br />
Control /evolución<br />
Control <strong>de</strong> calidad <strong>de</strong> listas <strong>de</strong> espera<br />
Extracción iniciada.<br />
Garantizar traslado seguro.<br />
Trasplante iniciado.<br />
Dificulta<strong>de</strong>s con el diagnostico <strong>de</strong> ME No tolera el test <strong>de</strong> apnea.<br />
Retención crónica CO2. Hipocarbia.<br />
No es valido el EEG.<br />
Drogas sedantes, anoxia hipotermia,<br />
No se pue<strong>de</strong> hacer Doppler transcrane-<br />
hipotensión.<br />
al.<br />
Existe abertura craneal.Traumatismo o<br />
intervención.<br />
TALLER 1. CIRCUITO DESDE LA DETECCIÓN AL TRASPLANTE 185
Receptor<br />
186<br />
Protocolo<br />
Sesiones clínicas <strong>de</strong> los equipos TX<br />
Entrada en lista <strong>de</strong> espera,<br />
Consentimiento informado<br />
TALLER 1. CIRCUITO DESDE LA DETECCIÓN AL TRASPLANTE<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención / ejecución<br />
Estudio <strong>de</strong> patología <strong>de</strong> cada posible<br />
receptor.<br />
Control /evolución<br />
Entrevista con el paciente y familia. Asegurase <strong>de</strong> la comprensión.<br />
Disponibilidad permanente. Sistema <strong>de</strong> Control <strong>de</strong> síntomas.<br />
localización y transporte.<br />
Control <strong>de</strong> síntomas. Docencia <strong>de</strong> autocuidados.<br />
Instrucciones <strong>de</strong> citación y consulta.
TALLER 2<br />
COMUNICACIÓN DE MALAS NOTICIAS<br />
EXPERTOS: PILAR RUIZ GUERRA<br />
Coordinadora <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong>.<br />
Hospital Regional Carlos Haya (Madrid)<br />
JOSÉ ANTONIO RODRÍGUEZ GIL<br />
Supervisor <strong>de</strong> la Unidad <strong>de</strong> Hematología y Trasplante<br />
<strong>de</strong> Médula Ósea <strong>de</strong>l Hospital <strong>de</strong> La Fe (Valencia)<br />
MODERADORES: JOSÉ ANTONIO RODRÍGUEZ GIL<br />
Supervisor <strong>de</strong> la Unidad <strong>de</strong> Hematología y Trasplante<br />
<strong>de</strong> Médula Ósea <strong>de</strong>l Hospital <strong>de</strong> La Fe (Valencia)<br />
MARÍA JOSÉ PACHECO PABLO<br />
Adjunta <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong> Atención e Información<br />
al Paciente (SAIP) <strong>de</strong>l Hospital <strong>de</strong> La Fe. (Madrid)<br />
187
188
COMUNICACIÓN DE MALAS NOTICIAS<br />
EXPERTOS: PILAR RUÍZ GUERRA; J.A. RODRÍGUEZ GIL<br />
A todos nos gusta dar siempre buenas noticias y a nadie nos resulta fácil comunicar malas noticias, nunca suenan<br />
bien. Lamentablemente, la situación <strong>de</strong> pérdida <strong>de</strong> un ser querido, la necesidad <strong>de</strong> informar acerca <strong>de</strong> la<br />
misma cara a cara con los familiares, y finalmente, la posibilidad <strong>de</strong> solicitud <strong>de</strong> donación <strong>de</strong> órganos, pue<strong>de</strong> ocasionar<br />
estrés y ansiedad en el personal sanitario que interviene.<br />
De aquí la importancia que tiene la Comunicación junto con la Relación <strong>de</strong> Ayuda como herramientas esenciales,<br />
para disminuir el impacto emocional que supone la muerte <strong>de</strong> un allegado, po<strong>de</strong>r satisfacer las inquietu<strong>de</strong>s<br />
propias <strong>de</strong> los familiares tras la muerte, superar las dudas que puedan surgir y alcanzar resultados óptimos<br />
ante las actitu<strong>de</strong>s ambivalentes que pue<strong>de</strong>n aparecer en los familiares potencialmente donantes. Una comunicación<br />
incorrecta e ina<strong>de</strong>cuada y una relación terapéutica <strong>de</strong>ficitaria pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>rivar en una rotunda negativa a la<br />
donación.<br />
Por supuesto, antes <strong>de</strong> continuar profundizando en el tema creo que po<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>finir las malas noticias como<br />
aquellas que modifican radical y negativamente la i<strong>de</strong>a que el enfermo se hace <strong>de</strong> su porvenir. Estos términos<br />
<strong>de</strong>ben adaptarse al contexto <strong>de</strong> pérdida y afrontamiento <strong>de</strong> los familiares ante la situación <strong>de</strong> irreversibilidad <strong>de</strong>l<br />
proceso <strong>de</strong> muerte <strong>de</strong> un ser querido. Dicho lo cual, podríamos centrar el significado <strong>de</strong> malas noticias como toda<br />
información que altera las expectativas <strong>de</strong> futuro <strong>de</strong> las personas. El grado <strong>de</strong> maldad viene <strong>de</strong>finido por la distancia<br />
que separa las expectativas <strong>de</strong> futuro <strong>de</strong> la realidad <strong>de</strong> la situación.<br />
La comunicación <strong>de</strong> malas noticias <strong>de</strong>be ser una habilidad básica para los profesionales sanitarios. Es difícil<br />
y, en muchos casos doloroso, para la familia y el profesional, pero la experiencia y formación profesional, el<br />
bagaje cultural y la humanidad, serán instrumentos que se pue<strong>de</strong>n usar para enfrentarse a tan <strong>de</strong>licada actividad.<br />
Dar malas noticias <strong>de</strong> un modo empático, directo y compasivo pue<strong>de</strong> mejorar la capacidad <strong>de</strong> la familia para<br />
adaptarse a su nueva situación, y ciertamente, en función <strong>de</strong> cómo se interactúe con la familia, se comunique y<br />
se informe po<strong>de</strong>mos favorecer la donación <strong>de</strong> órganos.<br />
Finalmente, en este escenario <strong>de</strong> pérdida <strong>de</strong> un ser querido, el Proceso <strong>de</strong> Duelo inmediato <strong>de</strong>be <strong>de</strong> tenerse en<br />
cuenta para tratar <strong>de</strong> proporcionar soporte interdisciplinar ante las diferentes respuestas emocionales que pue<strong>de</strong>n<br />
aparecer.<br />
Por tanto, la comunicación <strong>de</strong> malas noticias y la posibilidad <strong>de</strong> la concesión <strong>de</strong> la donación en el instante<br />
mismo <strong>de</strong> la muerte pasa por tres pilares interdisciplinares relevantes a conocer y abordar, a saber: La<br />
Comunicación como proceso <strong>de</strong> interacción, el Duelo como período <strong>de</strong> aflicción y la Relación <strong>de</strong> ayuda como<br />
proceso terapéutico.<br />
La comunicación como proceso <strong>de</strong> interacción<br />
El primer pilar importante a contemplar en la información <strong>de</strong> malas noticias es el proceso <strong>de</strong> Comunicación.<br />
La base <strong>de</strong> una buena comunicación lo constituye el arte <strong>de</strong> saber hablar, pero sobre todo, <strong>de</strong> saber escuchar. Este<br />
último concepto «escuchar» requiere la atención activa y voluntaria e implica nuestra vida interior, es un acto<br />
espiritual que hace compren<strong>de</strong>r el eco interior propio <strong>de</strong> cada uno. Para Rogers, escuchar equivale a ... «percibir,<br />
TALLER 2. COMUNICACIÓN DE MALAS NOTICIAS.<br />
189
no sólo las palabras sino también los pensamientos, el estado <strong>de</strong> ánimo, las necesida<strong>de</strong>s, las angustias, los miedos,<br />
etc.....» .<br />
Sin embargo, la comunicación no se limita a la respuesta verbal. Los componentes no verbales, tales como,<br />
las expresiones faciales, gestuales, posturales, tono <strong>de</strong> voz, contacto físico, el silencio, la presencia sin muestras<br />
<strong>de</strong> prisa o incomodidad, son tanto o más relevantes que las palabras.<br />
El objetivo final <strong>de</strong> una buena comunicación con los familiares <strong>de</strong> un fallecido es que sea eficaz. Ésta preten<strong>de</strong><br />
intercambiar mensajes <strong>de</strong> manera que la intención <strong>de</strong>l emisor sea idéntica a la interpretación <strong>de</strong>l receptor.<br />
A<strong>de</strong>más, la comunicación eficaz en este proceso <strong>de</strong> ayuda profesional <strong>de</strong>be facilitar al familiar la expresión <strong>de</strong><br />
sus pensamientos y <strong>de</strong>seos.<br />
Existen algunas pautas para conseguir una comunicación eficaz con relación a la interacción con los familiares<br />
<strong>de</strong>l donante:<br />
· Formular preguntas abiertas ya que posibilita a la otra persona elegir cómo contestar, crean una atmósfera<br />
más relajada para contestar, ayudara a obtener nueva información y a entrar en <strong>de</strong>talle en algún tema<br />
que no ha sido abordado antes. Ej, ¿Qué po<strong>de</strong>mos hacer por usted?<br />
· Permitir al familiar expresar sus emociones. La técnica <strong>de</strong> comunicación más idónea es la <strong>de</strong>l «reflejo»<br />
<strong>de</strong> las emociones. Es por tanto necesario, primero i<strong>de</strong>ntificar la emoción y <strong>de</strong>spués encontrar la palabra<br />
que mejor la expresa. Un reflejo a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> la emoción toma la forma, <strong>de</strong> una afirmación seguida <strong>de</strong><br />
una pregunta o bien <strong>de</strong> una observación dicha con interrogación. Ej: Ud. se está sintiendo muy enojado<br />
¿verdad? o ¿Se siente Ud muy enojado?<br />
· El cuidado <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la información. Es importante escucharles y explicarles lo que suce<strong>de</strong> en términos que<br />
ellos puedan enten<strong>de</strong>r. Ser pacientes con la familia y transmitir las cosas cuantas veces sea necesario. En<br />
muchas ocasiones, el mecanismo <strong>de</strong> la negación les es necesario para no <strong>de</strong>sbordarse.<br />
· El cuidado emocional. Escuchar a la familia. Ella necesita expresar la pena, el malestar interior que llevan,<br />
expresar sus sentimientos, hablar <strong>de</strong> ellos y compartirlos.<br />
· Proporcionar un tiempo. Permitir a la familia un tiempo y un espacio seguro don<strong>de</strong> puedan ventilar sus<br />
sentimientos, su ira, su tensión y su estrés.<br />
La comunicación <strong>de</strong> malas noticias por parte <strong>de</strong>l equipo interdisciplinar se pue<strong>de</strong> realizar en tres etapas:<br />
— Comunicar la mala noticia<br />
Conviene informarla pronto y <strong>de</strong> forma clara. Ser precisos. Ser directos.<br />
— Respon<strong>de</strong>r a las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> los afligidos<br />
El proceso <strong>de</strong> comunicar malas noticias finaliza con la aceptación por parte <strong>de</strong> los que se quedan <strong>de</strong> las mismas.<br />
El comienzo se materializa, casi siempre, por la confusión. Ésta pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>clararse <strong>de</strong> diversas maneras, que<br />
van <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la formulación <strong>de</strong> muchas preguntas, a dirigir el enfurecimiento contra la persona que comunica o a<br />
una paralización.<br />
Se <strong>de</strong>be <strong>de</strong> mantener el apoyo a la familia. ¿Cómo?<br />
1. Mostrar paciencia.<br />
2. Respetar los pensamientos y sentimientos <strong>de</strong> los familiares, no tomando iniciativas<br />
3. Aceptar dichos pensamientos y sentimientos.<br />
4. Solicitar más explicaciones si las cosas no quedan suficientemente claras.<br />
5. Proporcionar la información solicitada.<br />
6. No sentirse personalmente ofendido por las reacciones <strong>de</strong> los familiares.<br />
— Discutir el futuro<br />
El familiar pue<strong>de</strong> empezar a pensar en el futuro tras la etapa anterior. El familiar pue<strong>de</strong> indicar que <strong>de</strong>sea<br />
hablar <strong>de</strong> ello diciendo, por ej. ¿Qué ocurrirá ahora?<br />
En general, la solicitud <strong>de</strong> donación no <strong>de</strong>bería producirse antes <strong>de</strong> esta última fase <strong>de</strong> la comunicación <strong>de</strong> la<br />
mala noticia. Depen<strong>de</strong>rá <strong>de</strong> las preguntas <strong>de</strong>l familiar. Es importante que antes <strong>de</strong> formular la solicitud <strong>de</strong> donación<br />
los familiares sepan y hayan comprendido <strong>de</strong>l todo, que su ser querido ha fallecido.<br />
190<br />
TALLER 2. COMUNICACIÓN DE MALAS NOTICIAS.
Estas actitu<strong>de</strong>s por parte <strong>de</strong>l equipo interdisciplinar que interviene en la comunicación <strong>de</strong> las malas noticias<br />
influye positivamente en el Duelo, segundo pilar básico, que se <strong>de</strong>be <strong>de</strong> abordar en este proceso <strong>de</strong> información<br />
<strong>de</strong> malas noticias.<br />
El duelo como período <strong>de</strong> aflicción<br />
La perdida <strong>de</strong> un ser querido es muy difícil <strong>de</strong> aceptar. A<strong>de</strong>más es un hecho que rara vez se prevé. Tras la pérdida<br />
existe un periodo <strong>de</strong> aflicción compuesto por dos elementos que son el luto, que incluye comportamientos<br />
concretos influidos por los usos sociales, y el «duelo», reacción psicológica ante la pérdida, es el dolor emocional<br />
que se produce tras haber perdido a alguien significativo en nuestra vidas.<br />
El proceso <strong>de</strong> duelo se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>scribir por etapas (Parkes o San<strong>de</strong>rs). Es importante para los profesionales<br />
familiarizarse con ellas para reconocerlas y abordar las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> los familiares en esta situación. Las tres<br />
primeras tienen lugar, muchas veces, inmediatamente <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la muerte, mientras los familiares están aún en<br />
el entorno hospitalario.<br />
Las etapas <strong>de</strong> un proceso no complicado o normal <strong>de</strong> duelo, con sus consiguientes manifestaciones serían:<br />
a) Shock: Se caracteriza por <strong>de</strong>sconcierto y embotamiento, incluyendo sentimientos <strong>de</strong> irrealidad «no es posible».<br />
Reacción normal en un intento <strong>de</strong> autoprotección contra los sentimientos <strong>de</strong>scontrolados. Se manifiesta con<br />
llanto intenso, gritos y temblores, seguidos por sensaciones <strong>de</strong> shock paralizante.<br />
b) Anhelo o langui<strong>de</strong>z: Incluye búsqueda <strong>de</strong> la pérdida, sentimientos intensos <strong>de</strong> pena y ansiedad. También<br />
pue<strong>de</strong> haber sentimientos <strong>de</strong> rabia, inseguridad y baja autoestima, así como expectativas <strong>de</strong> nuevos <strong>de</strong>sastres.<br />
Algunas personas no pue<strong>de</strong>n hacer nada, mientras otras pue<strong>de</strong>n tomar <strong>de</strong>cisiones y hacer preparativos eficientes<br />
y sin ningún problema aparente.<br />
c) Desorganización y <strong>de</strong>sesperación: Se producen pensamientos repetitivos sobre la pérdida junto a periodos<br />
<strong>de</strong> apatía y <strong>de</strong>sesperación. La <strong>de</strong>sesperación es el sentimiento <strong>de</strong> falta <strong>de</strong> esperanza, cuando el familiar es consciente<br />
<strong>de</strong> que no pue<strong>de</strong> cambiar la situación. Los sentimientos <strong>de</strong> culpabilidad pue<strong>de</strong>n hacerse presentes. Los<br />
familiares pue<strong>de</strong>n sentirse culpables <strong>de</strong> cosas que pudieran haber dicho o hecho antes <strong>de</strong> que el ser querido falleciera.<br />
Pue<strong>de</strong> aparecer ira que se dirige a menudo contra el sistema sanitario y sus profesionales que "han fracasado"<br />
en evitar la muerte.<br />
Es importante que estos sentimientos se reconozcan y no se juzguen, y que se ofrezca consuelo y comprensión.<br />
d) Reorganización y recupèración: La aceptación <strong>de</strong> la pérdida aparece con el tiempo y se empieza a mirar<br />
hacia el futuro. Se aceptan los hechos.<br />
Las etapas nombradas no se pue<strong>de</strong>n contemplar como periodo fijos y or<strong>de</strong>nados exactamente, pue<strong>de</strong>n solaparse<br />
y contienen una mezcla <strong>de</strong> emociones y respuestas. Un proceso <strong>de</strong> duelo normal pue<strong>de</strong> estar caracterizado<br />
según Wor<strong>de</strong>n en cuatro tareas: Aceptar la realidad, Experimentar el dolor <strong>de</strong> la pena, Adaptarse a un mundo en<br />
el que el <strong>de</strong>saparecido está ausente y Reubicar emocionalmente al fallecido y mirar al futuro<br />
El duelo es una experiencia individual. Ahora bien, durante los periodos iniciales <strong>de</strong>l duelo, los profesionales<br />
sanitarios pue<strong>de</strong>n ser <strong>de</strong> gran ayuda para los familiares si son capaces <strong>de</strong> reconocer e intervenir ante las posibles<br />
respuestas ante su duelo. Es relevante comportarse con tacto, respeto y empatía, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> usar un lenguaje sencillo,<br />
claro y directo.<br />
Los familiares necesitan sentir que el personal sanitario está ahí para ayudarles y apoyarles. ¿Cómo?<br />
· Dar información <strong>de</strong> la forma más honesta, clara y sencilla posible. No utilizar lenguaje técnico y eufemístico<br />
que pueda originar malos entendidos y enojar a la familia.<br />
· Disminuir el impacto y daño potencial <strong>de</strong> la muerte, i<strong>de</strong>ntificando y aceptando los sentimientos y comportamientos<br />
<strong>de</strong>l familiar con el fin <strong>de</strong> estimular un proceso <strong>de</strong> duelo adaptativo.<br />
· Posibilitar al familiar una percepción realista <strong>de</strong> la pérdida. Si por motivos culturales o familiares específicas<br />
se consi<strong>de</strong>ra idóneo, animarle a que vea al ser querido y se <strong>de</strong>spida <strong>de</strong> él.<br />
· Ayudar al familiar a que tome <strong>de</strong>cisiones por si mismos, con el fin <strong>de</strong> que recupere sus habilida<strong>de</strong>s para<br />
afrontar la crisis.<br />
TALLER 2. COMUNICACIÓN DE MALAS NOTICIAS. 191
· Dar información <strong>de</strong>tallada, sólo si se tiene claro que el familiar quiere oírla en aquel momento.<br />
· Asegurarse <strong>de</strong> que el familiar más directo es capaz <strong>de</strong> expresar sus <strong>de</strong>seos. Algunas personas se sienten<br />
intimidadas en los hospitales y necesitan el permiso para expresar su dolor o tocar al ser querido fallecido.<br />
Estas indicaciones pue<strong>de</strong>n ayudar al familiar a hacer frente a la muerte y a apoyarle para que salga <strong>de</strong>l shock<br />
inicial. Sólo entonces, una vez que el familiar haya comprendido que el ser querido ha muerto, pue<strong>de</strong> hacerse la<br />
solicitud <strong>de</strong> donación.<br />
Finalmente, nos encontramos con el tercer pilar a resaltar <strong>de</strong> este proceso <strong>de</strong> transmitir malas noticias, como<br />
es, la Relación terapéutica o Relación <strong>de</strong> Ayuda que se establece entre los familiares <strong>de</strong>l fallecido y los profesionales<br />
intervinientes.<br />
La relación <strong>de</strong> ayuda como proceso terapéutico.<br />
Como he dicho anteriormente comunicar es uno <strong>de</strong> los comportamientos humanos más importantes. Es un<br />
proceso multidimensional y complejo. La comunicación terapéutica se distingue <strong>de</strong> la normal por el intento <strong>de</strong><br />
uno <strong>de</strong> los participantes <strong>de</strong> lograr un cambio positivo, y en aras <strong>de</strong> este objetivo, centramos nuestra posición <strong>de</strong><br />
relación <strong>de</strong> ayuda en el contexto <strong>de</strong> la comunicación <strong>de</strong> malas noticias.<br />
Se entien<strong>de</strong> por Relación <strong>de</strong> Ayuda en el ámbito <strong>de</strong> pérdida <strong>de</strong> un ser querido, al intercambio humano y personal<br />
entre dos seres humanos. En este intercambio, uno <strong>de</strong> los interlocutores (el profesional sanitario) captará<br />
las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l otro (familiar), con el fin <strong>de</strong> ayudarle a <strong>de</strong>scubrir otras posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> percibir, aceptar y<br />
hacer frente a su situación actual.<br />
Rogers, C (1961) la <strong>de</strong>finía así: "Toda relación en la que, al menos una <strong>de</strong> las partes, intenta promover en el<br />
otro el crecimiento, el <strong>de</strong>sarrollo, la maduración y la capacidad <strong>de</strong> funcionar mejor y enfrentar la vida <strong>de</strong> manera<br />
más a<strong>de</strong>cuada..."<br />
Sherter y Stone (1968) afirman que el "objeto <strong>de</strong> la relación <strong>de</strong> ayuda es el cambio......Al finalizar la relación,<br />
el individuo no es el mismo que antes <strong>de</strong> entablarla....El cambio interno y externo se manifiesta en las actitu<strong>de</strong>s,<br />
las acciones y la manera <strong>de</strong> percibirse a si mismo, a los <strong>de</strong>más y al mundo en general"<br />
Ante estas afirmaciones es cierto que la relación <strong>de</strong> ayuda proporcionada a la familia ante el fallecimiento <strong>de</strong><br />
un ser querido va a ser útil para el manejo <strong>de</strong> la situación <strong>de</strong> pérdida y los problemas emocionales que se puedan<br />
plantear.<br />
Evi<strong>de</strong>ntemente <strong>de</strong>bemos intentar establecer en los contactos que mantengamos con los familiares <strong>de</strong>l posible<br />
donante un efecto terapéutico, es <strong>de</strong>cir, una Relación <strong>de</strong> Ayuda y apoyo, y ello in<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong> que consigamos<br />
la donación o no. Por tanto, <strong>de</strong>bemos adquirir las <strong>de</strong>strezas y habilida<strong>de</strong>s necesarias para la realización<br />
<strong>de</strong> buenas entrevistas <strong>de</strong> donación y a<strong>de</strong>más <strong>de</strong>bemos saber acercarnos a los familiares en un momento crítico<br />
para ellos, ayudándoles a afrontar la pérdida <strong>de</strong> la forma más adaptada posible.<br />
La interiorización <strong>de</strong> la Relación <strong>de</strong> Ayuda como un proceso en aras <strong>de</strong> lograr la aceptación <strong>de</strong> la pérdida, la<br />
adaptabilidad progresiva a la nueva situación creada sin el ser querido y la opción <strong>de</strong> la posible donación hace<br />
que <strong>de</strong>ban mantenerse unas <strong>de</strong>terminadas actitu<strong>de</strong>s (Equipo asistencial-paciente):<br />
· La habilidad <strong>de</strong> escuchar<br />
· Capacidad <strong>de</strong> empatía<br />
· Consi<strong>de</strong>ración positiva incondicional <strong>de</strong> la familia<br />
· Autenticidad y congruencia<br />
· Precisión, especificidad y concreción<br />
· La inmediatez<br />
192<br />
Así que, cuando nos dirijamos a familiares que han sufrido una pérdida <strong>de</strong>bemos saber:<br />
· Cómo comunicar una mala noticia <strong>de</strong> manera honesta, clara y a<strong>de</strong>cuada al ritmo <strong>de</strong> asimilación <strong>de</strong>l entrevistado.<br />
· Consolar el dolor facilitando la expresión <strong>de</strong> sentimientos<br />
· Ejercer la Relación <strong>de</strong> Ayuda evaluando las necesida<strong>de</strong>s personales, sociales, espirituales etc, <strong>de</strong>l entre-<br />
TALLER 2. COMUNICACIÓN DE MALAS NOTICIAS.
vistado.<br />
· Solicitar la donación <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la perspectiva <strong>de</strong> una opción que ellos posibilitan y <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el respeto hacia su<br />
<strong>de</strong>recho a rehusar.<br />
Finalmente, los profesionales que intervienen en el proceso <strong>de</strong> la comunicación <strong>de</strong> malas noticias junto con<br />
la posibilidad <strong>de</strong> solicitar la donación <strong>de</strong> órganos <strong>de</strong>be <strong>de</strong> implicarse en diferentes funciones. Vamos a enumeras<br />
algunas:<br />
· Ser personas a las que se pue<strong>de</strong> recurrir. Proporcionamos información, escuchamos las <strong>de</strong>mandas e intentamos<br />
dar respuestas en función <strong>de</strong> las posibilida<strong>de</strong>s.<br />
· Ser como un «espejo» para la familia. A través <strong>de</strong>l respeto, <strong>de</strong>l interés, <strong>de</strong> la empatía, <strong>de</strong> la escucha activa<br />
y <strong>de</strong>l feed-back pue<strong>de</strong>n ver nuevas perspectivas en el abordaje <strong>de</strong> los problemas que se les pueda plantear.<br />
· Desempeñar el rol <strong>de</strong> acompañantes<br />
· Ser un consejero en <strong>de</strong>terminadas ocasiones<br />
Conclusiones finales<br />
Por supuesto cada situación y familia son diferentes y afrontaremos la comunicación <strong>de</strong> las malas noticias,<br />
así como, la posibilidad <strong>de</strong> la solicitud <strong>de</strong> la donación <strong>de</strong> forma individualizada. Pero po<strong>de</strong>mos aventurarnos a<br />
proponer algunas pautas básicas a tener en cuenta en el contexto <strong>de</strong> información <strong>de</strong> una pérdida familiar y la<br />
donación <strong>de</strong> órganos:<br />
Asistencia a los Familiares<br />
· Proporcione cierta intimidad.<br />
· Permita a los familiares que puedan ver al fallecido, en la medida en que ésto sea posible.<br />
· Infórmeles regularmente y alénteles a hacer preguntas.<br />
· Explique los términos médicos, utilizando un lenguaje sencillo y analogías fáciles <strong>de</strong> enten<strong>de</strong>r para<br />
expresar el concepto <strong>de</strong> muerte cerebral.<br />
Estrategias para comunicar el fallecimiento<br />
· Comunique la mala noticia <strong>de</strong> forma directa, clara y honesta.<br />
· Conceda a los familiares tiempo para asimilar la mala noticia y libertad para expresar sus emociones.<br />
· Tenga en cuenta la comunicación no verbal<br />
· Manifiésteles su comprensión.<br />
· Ofrezca su ayuda para contactar con otros familiares o amigos.<br />
· Nunca juzgue, acepte sus reacciones aunque no las comprenda.<br />
Pautas especificas par la solicitud <strong>de</strong> donación<br />
· Estudie las opciones <strong>de</strong> donación <strong>de</strong> órganos antes <strong>de</strong> formular la petición<br />
· No hable nunca <strong>de</strong> la donación antes <strong>de</strong> que la familia haya entendido que su ser querido ha muerto.<br />
· Conceda tiempo par la asimilación <strong>de</strong> la pregunta<br />
· Proporcione la información sobre las posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> donación y receptores potenciales.<br />
· Explique qué suce<strong>de</strong>rá con el cuerpo, si se acce<strong>de</strong> a la donación<br />
· Pregunte si hay alguna cosa que <strong>de</strong>seen saber y estimule a las preguntas.<br />
· Averigüe los temores o preocupaciones que puedan tener.<br />
· Proporcione la información lentamente.<br />
· Concédales tiempo para pensar en la donación<br />
· Respete su <strong>de</strong>cisión<br />
TALLER 2. COMUNICACIÓN DE MALAS NOTICIAS. 193
Saber comunicar y escuchar en el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la comunicación <strong>de</strong> malas noticias no es fácil, pero si necesario<br />
para alcanzar buenos resultados en la ayuda y apoyo a los familiares ante la pérdida <strong>de</strong> un ser querido. Al<br />
mismo tiempo, la coherencia <strong>de</strong> la información proporcionada junto con el interés hacia los cambios emocionales<br />
que se producen pue<strong>de</strong> conducir a la obtención <strong>de</strong> un mayor número <strong>de</strong> donaciones <strong>de</strong> órganos y tejidos en<br />
condiciones <strong>de</strong> ser trasplantados.<br />
194<br />
Bibliografía<br />
Gómez, M.: Cómo dar las malas noticias en medicina. 2ª Edición revisada y ampliada. Ed. Arán. Madrid<br />
1998.<br />
E.D.H.E.P.: El proceso <strong>de</strong> donación: Actitu<strong>de</strong>s e Implicaciones. Seminario Monográfico Programa Integral<br />
Europeo para la donación <strong>de</strong> órganos. Ministerio <strong>de</strong> Sanidad y Consumo. ONT<br />
Gómez Marinero, P. Santiago, C y Moñino, A.: La entrevista <strong>de</strong> donación y la relación <strong>de</strong> ayuda. Cap. 17.<br />
Coordinación y <strong>Trasplantes</strong>. El Mo<strong>de</strong>lo Español. Ed Matesanz, R y Miranda, B. Ed.Aula Médica . 1995<br />
Arranz, P. Barbero, JJ. Barreto, P y Bayés R.: Intervención emocional en cuidados paliativos. Mo<strong>de</strong>lo y protocolos.<br />
Ed Ariel. 2003.<br />
Cibanal, L.: Interrelación <strong>de</strong>l profesional <strong>de</strong> enfermería con el paciente. Cap I. Ed Doyma1991.<br />
TALLER 2. COMUNICACIÓN DE MALAS NOTICIAS.
RESUMEN TALLER 2<br />
COMUNICACIÓN DE MALAS NOTICIAS.<br />
SOPORTE FAMILIAR<br />
Mo<strong>de</strong>radores: JOSÉ ANTONIO RODRÍGUEZ GIL<br />
Supervisor <strong>de</strong> la Unidad <strong>de</strong> Hematología y<br />
Trasplante <strong>de</strong> Médula Ósea <strong>de</strong>l Hospital<br />
La Fe.Valencia<br />
Mª JOSÉ PACHECO PABLO<br />
Adjunta <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong> Atención<br />
e Información al paciente (SAIP) <strong>de</strong>l Hospital<br />
La Fe.Valencia.<br />
«Vivir en los corazones que <strong>de</strong>jamos tras nosotros, eso no es morir».<br />
Campbell<br />
Introducción<br />
La aceptación <strong>de</strong>l fallecimiento <strong>de</strong> un ser querido produce una <strong>de</strong> las más dolorosas pérdidas que <strong>de</strong>bemos<br />
afrontar en el <strong>de</strong>venir <strong>de</strong> nuestra existencia.<br />
Es cierto que, tener presente el hecho <strong>de</strong> morir, no supone renunciar a la vida, sino todo lo contrario, es adquirir<br />
un mayor compromiso con ella y disfrutar con mayor intensidad <strong>de</strong> todos los momentos que la misma nos<br />
ofrece.<br />
La situación <strong>de</strong> muerte inminente siempre causa impacto y es difícil <strong>de</strong> gestionar. El momento <strong>de</strong> mayor tensión<br />
en la relación entre los profesionales sanitarios y los allegados es el instante <strong>de</strong> anunciar la mala noticia. La<br />
falta <strong>de</strong> preparación <strong>de</strong> los profesionales, la ansiedad que sienten para afrontar la muerte, la percepción propia<br />
<strong>de</strong> fracaso profesional, el escaso apoyo psicológico que reciben y el problema que representa el sufrimiento familiar,<br />
son algunas <strong>de</strong> las dificulta<strong>de</strong>s con las que se encuentra el equipo asistencial a la hora <strong>de</strong> la comunicación<br />
<strong>de</strong> malas noticias.<br />
Por todo ello, se valoró la comunicación <strong>de</strong> malas noticias como un área fundamental en el proceso <strong>de</strong>l<br />
Trasplante, paso previo para la Donación <strong>de</strong> Órganos y Trasplante posterior. El abordaje <strong>de</strong> este acto continuo <strong>de</strong><br />
información es importante porque <strong>de</strong> la forma cómo se haga, va <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>r en gran medida la respuesta familiar<br />
que obtengamos.<br />
Tenemos que pensar que con nuestras intervenciones como enfermeras/os a la hora <strong>de</strong> dar malas noticias, <strong>de</strong>ntro<br />
<strong>de</strong>l equipo asistencial, nos hemos convertido en un elemento clave a la hora <strong>de</strong> que la familia afronte la perdida<br />
<strong>de</strong> un ser querido y la potencial aceptación <strong>de</strong> una donación con mayor naturalidad, a pesar <strong>de</strong>l dolor y sufrimiento<br />
que este hecho ocasiona.<br />
Ante estas dos afirmaciones, nos encontramos con el reto <strong>de</strong> trabajar el tema <strong>de</strong> comunicación <strong>de</strong> malas noticias<br />
con flexibilidad y rigurosidad a través <strong>de</strong> un taller <strong>de</strong> trabajo, que permitiera a los asistentes adquirir mayor<br />
información en esta área <strong>de</strong>l cuidado, un contacto entre enfermeras/os inmersos en el ámbito <strong>de</strong>l trasplante y un<br />
enriquecimiento personal para po<strong>de</strong>r abordar con menor ansiedad la difícil tarea <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> morir.<br />
El campo <strong>de</strong> trabajo <strong>de</strong>l taller se acotó <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la información <strong>de</strong> gravedad y posterior muerte cerebral <strong>de</strong>l<br />
paciente hasta la solicitud <strong>de</strong> los órganos <strong>de</strong>l fallecido a la familia junto con el impacto emocional inmediato y<br />
duelo precoz familiar. La razón <strong>de</strong> tal <strong>de</strong>cisión para tratar el proceso <strong>de</strong> comunicación <strong>de</strong> malas noticias fue la<br />
limitación en el tiempo <strong>de</strong>l taller, el intento <strong>de</strong> máxima participación <strong>de</strong> los asistentes mediante la técnica <strong>de</strong>l<br />
grupo nominal, así como, la necesidad <strong>de</strong> alcanzar mayor consenso en las conclusiones finales.<br />
TALLER 2. COMUNICACIÓN DE MALAS NOTICIAS. 195
Objetivos <strong>de</strong>l taller<br />
Des<strong>de</strong> el beneficio que les comporta a los profesionales <strong>de</strong> enfermería, a través <strong>de</strong> un instrumento como es el<br />
taller <strong>de</strong> trabajo, el aporte <strong>de</strong> su experiencia personal, el diálogo y el esfuerzo colectivo, se centraron los siguientes<br />
objetivos generales para el taller:<br />
· Aumentar la información sobre el rol enfermera/o en la situación <strong>de</strong> pérdida <strong>de</strong> un ser querido.<br />
Afrontamiento eficaz.<br />
· Conocer aspectos básicos <strong>de</strong> la comunicación <strong>de</strong> malas noticias.<br />
· Transmitir conceptos teóricos estructurados.<br />
· Alcanzar conclusiones para incrementar la calidad <strong>de</strong> los cuidados ofertados.<br />
También, se pretendió llegar a algunos objetivos específicos en relación con el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l taller, <strong>de</strong> los que<br />
<strong>de</strong>stacaremos:<br />
· I<strong>de</strong>ntificar respuestas humanas frente a un problema real <strong>de</strong> salud (pérdida <strong>de</strong> la vida y donación <strong>de</strong> Órganos).<br />
· Revisar activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> enfermería mediante el trabajo en grupos, centradas en respuestas <strong>de</strong>sadaptativas,<br />
en el intervalo secuencial inmediato <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> trasplantes <strong>de</strong> órganos.<br />
· Aportar experiencias en el campo <strong>de</strong> la comunicación <strong>de</strong> malas noticias para mejorar la aportación enfermera<br />
en este ámbito.<br />
· Llegar a conclusiones que nos permitiera esbozar un dossier <strong>de</strong> cuidados en esta área <strong>de</strong> comunicación<br />
<strong>de</strong> malas noticias.<br />
Material y métodos<br />
En primer lugar, creemos necesario dar unas pinceladas sobre la filosofía con la que se compuso el taller <strong>de</strong><br />
Comunicación <strong>de</strong> malas noticias. Soporte Familiar.<br />
A través <strong>de</strong> una serie <strong>de</strong> pilares operativos, se pretendió alcanzar ciertas conclusiones que permitieran a los<br />
enfermeras/os abordar con mayor serenidad el proceso <strong>de</strong> la comunicación <strong>de</strong> malas noticias y el apoyo a la familia<br />
en el ámbito <strong>de</strong>l trasplante. A resaltar los siguientes:<br />
1. Exposición experta inicial <strong>de</strong>l tema para centrar el taller.<br />
2. Estructuración <strong>de</strong>l funcionamiento interno a través <strong>de</strong> dos subgrupos <strong>de</strong> trabajo.<br />
3. Sistemática <strong>de</strong> intervención individual y colectiva participativa.<br />
4. Utilización <strong>de</strong> un documento <strong>de</strong> referencia, elaborado previamente, para el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l taller.<br />
5. Debate vespertino con la intervención <strong>de</strong> un familiar implicado en la pérdida <strong>de</strong> un ser querido y la posterior<br />
donación <strong>de</strong> sus órganos.<br />
Dicho esto, <strong>de</strong>scribiremos como se <strong>de</strong>sarrolló el taller:<br />
1. Al principio, la persona experta participante en el taller, Pilar Ruiz Guerra, Coordinadora <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong><br />
<strong>de</strong>l Hospital Carlos Haya <strong>de</strong> Málaga, hizo un planteamiento acerca <strong>de</strong> aspectos relevantes <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> comunicación<br />
<strong>de</strong> malas noticias, a saber:<br />
· La comunicación como proceso.<br />
· La entrevista. Habilida<strong>de</strong>s y <strong>de</strong>strezas.<br />
· Estrategias para la información <strong>de</strong>l fallecimiento.<br />
· Pautas para la solicitud <strong>de</strong> la donación.<br />
· La relación <strong>de</strong> ayuda.<br />
· El duelo.<br />
Para el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> esta fase se concretó un tiempo <strong>de</strong> duración en función <strong>de</strong>l contenido expuesto, al igual<br />
que durante el resto <strong>de</strong>l taller, con el objetivo <strong>de</strong> mantener el cronograma habilitado y que los participantes pudieran<br />
efectuar sus preguntas o transmitir sus propias experiencias.<br />
2. Se continúo, con la explicación <strong>de</strong>l procedimiento <strong>de</strong> la Técnica <strong>de</strong>l Grupo Nominal a utilizar en el taller<br />
y <strong>de</strong>l documento <strong>de</strong> referencia a usar para su revisión. Se formaron dos grupos <strong>de</strong> trabajo, <strong>de</strong> aproximadamente<br />
196<br />
TALLER 2. COMUNICACIÓN DE MALAS NOTICIAS.
12 personas ya que el taller tuvo un número <strong>de</strong> participantes <strong>de</strong> alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> 25 profesionales, junto con la i<strong>de</strong>ntificación<br />
<strong>de</strong> los mo<strong>de</strong>radores y portavoces <strong>de</strong>l grupo, antes <strong>de</strong> empezar a trabajar sobre el tema.<br />
3. Después, tras las explicaciones y aclaraciones pertinentes, se inició el <strong>de</strong>bate interno <strong>de</strong> cada uno <strong>de</strong> los<br />
grupos, adjudicando un problema (respuesta <strong>de</strong>sadaptativa) diferente para cada uno <strong>de</strong> ellos. No se revisaron los<br />
problemas <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong>l Diagnóstico Médico y las Complicaciones, <strong>de</strong>bido a la falta <strong>de</strong> tiempo ya que por la<br />
tar<strong>de</strong> íbamos a entablar un coloquio con la participación <strong>de</strong> una invitada. Finalmente, se puso en común los<br />
aspectos analizados, consensuados y modificados.<br />
Se consi<strong>de</strong>ró apropiado, con motivo <strong>de</strong> agilizar el funcionamiento interno <strong>de</strong>l taller, que la puesta en marcha<br />
<strong>de</strong> la Técnica <strong>de</strong>l Grupo Nominal se produjera <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> cada uno <strong>de</strong> los grupos, siendo los mo<strong>de</strong>radores <strong>de</strong>l<br />
taller quienes interveníamos en caso <strong>de</strong> dudas o discrepancias sobre algún punto. En la exposición final se permitió<br />
la intervención tanto <strong>de</strong> los dos portavoces como <strong>de</strong> cualquiera <strong>de</strong> los que configuraban el grupo <strong>de</strong> trabajo,<br />
con lo que favorecíamos el intercambio <strong>de</strong> opiniones y la discusión constructiva.<br />
4. Se utilizó, como hemos comentado, un documento <strong>de</strong> trabajo <strong>de</strong> partida. Éste fue elaborado para facilitar<br />
la labor <strong>de</strong> discusión grupal. Su estructura partió <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> que la <strong>Enfermería</strong> centra su interés en el «cuidado»,<br />
es <strong>de</strong>cir, se orienta sobre la alteración <strong>de</strong> la salud y las respuestas humanas que conlleva en la Persona,<br />
Familia o Comunidad y efectúa su quehacer profesional con un método concreto. A<strong>de</strong>más, para llevar a cabo este<br />
rol, realiza intervenciones profesionales junto con unas activida<strong>de</strong>s específicas que ayudan al paciente (familia)<br />
a avanzar hacía el resultado <strong>de</strong>seado. Sobre la base <strong>de</strong> este planteamiento conceptual se confeccionó el manual<br />
<strong>de</strong> trabajo.<br />
5. Finalmente, se invitó a un familiar que había sufrido la perdida <strong>de</strong> un ser querido y experimentado la tensión<br />
<strong>de</strong> tener que <strong>de</strong>cidir la donación <strong>de</strong> los órganos, para que comentara su testimonio como ser humano que<br />
había tenido que afrontar el fallecimiento <strong>de</strong> una persona muy querida, sentido el dolor que produce dicha perdida<br />
y autorizado la donación <strong>de</strong> sus órganos.<br />
La finalidad <strong>de</strong> acabar el taller <strong>de</strong> esta manera fue, el convencimiento <strong>de</strong> que las vivencias aportadas por un<br />
ser humano que en su día tuvo que enfrentarse a la muerte y tomar <strong>de</strong>cisiones difíciles tras el duro golpe, supondría<br />
una información valiosa, un testimonio <strong>de</strong> generosidad altruista hacía otros seres humanos y una reflexión<br />
sobre el manejo <strong>de</strong> estas situaciones por parte <strong>de</strong> todos los participantes en el taller.<br />
Discusión<br />
Tras encontrar una <strong>de</strong>finición concreta <strong>de</strong>l concepto «comunicación <strong>de</strong> malas noticias»: aquellas que por su<br />
importancia modifican radical y negativamente la i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> vida <strong>de</strong> cualquier persona al cambiar sus expectativas<br />
y porvenir, se incidió durante la exposición inicial y análisis posterior en: la repercusión físico-psíquica que provoca<br />
el acto, la conveniencia <strong>de</strong> comunicar eficazmente, la necesidad <strong>de</strong> mantener unas <strong>de</strong>terminadas actitu<strong>de</strong>s,<br />
la idoneidad <strong>de</strong> poseer una formación conductual y social, la relevancia <strong>de</strong> las actitu<strong>de</strong>s familiares, la inci<strong>de</strong>ncia<br />
en las <strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong>l nivel cultural y entorno social <strong>de</strong> la familia, lo esencial <strong>de</strong>l apoyo emocional a la familia y<br />
la importancia <strong>de</strong> ayudar en el duelo inmediato. Todos estos aspectos se trataron a través <strong>de</strong>l contenido <strong>de</strong>l documento<br />
elaborado para su uso en el taller.<br />
La introducción en el <strong>de</strong>bate <strong>de</strong> algunos <strong>de</strong> los aspectos <strong>de</strong>scritos, a tener en cuenta en el tratamiento <strong>de</strong> la<br />
comunicación <strong>de</strong> malas noticias, no supuso olvidarse <strong>de</strong> que encarar la perdida <strong>de</strong>l ser querido y adquirir un<br />
mayor compromiso con la vida <strong>de</strong>s<strong>de</strong> ese momento, por parte familiar, pues pue<strong>de</strong> solicitársele la donación <strong>de</strong><br />
órganos, supone un esfuerzo por parte <strong>de</strong> todos los intervinientes en el proceso: familia y equipo asistencial. El<br />
personal <strong>de</strong> enfermería <strong>de</strong>be ofrecer a los que se quedan un acercamiento y cuidados integrales, que supongan la<br />
mayor implicación profesional posible.<br />
Igualmente, se concretaron algunos puntos como: que la pérdida <strong>de</strong> un ser querido provoca en los allegados<br />
unas reacciones y síntomas <strong>de</strong>terminados que se consi<strong>de</strong>ran normales como consecuencia <strong>de</strong>l dolor que produce<br />
la mala noticia. Ahora bien, la tragedia ha ocurrido, pero las exigencias que la vida cotidiana nos presenta, requieren<br />
<strong>de</strong> toda la atención, entusiasmo y luci<strong>de</strong>z <strong>de</strong>l equipo asistencial. Las enfermeras/os que intervienen en estos<br />
momentos, <strong>de</strong>ben <strong>de</strong> conseguir los máximos beneficios para la familia doliente y para la persona fallecida. Éstos,<br />
para el ser humano que ha <strong>de</strong>jado <strong>de</strong> existir, <strong>de</strong>ben <strong>de</strong> enfocarse en los cuidados <strong>de</strong>l cuerpo, el respeto y potencial<br />
generosidad y solidaridad con los posibles pacientes pendientes <strong>de</strong> un trasplante.<br />
También, se mantuvo la premisa <strong>de</strong> que la muerte no es fácil <strong>de</strong> enten<strong>de</strong>r por los allegados que se quedan,<br />
tampoco es fácil para los profesionales que intervienen y en la medida que se informe a<strong>de</strong>cuadamente, se posibilite<br />
la expresión <strong>de</strong> sentimientos que permita procesar la pérdida y elaborar el duelo, se dé tiempo para refle-<br />
TALLER 2. COMUNICACIÓN DE MALAS NOTICIAS. 197
xionar y vivir el dolor, se preste apoyo empático y se produzca un acercamiento humano, se logrará que la experiencia<br />
atroz que supone la <strong>de</strong>saparición <strong>de</strong> un ser querido, se acepte progresivamente mejor, se adopten <strong>de</strong>cisiones<br />
reflexionadas acerca <strong>de</strong> la donación y se alcance una mejor integración en la vida normal posterior.<br />
Finalmente, como se ha dicho anteriormente, en la sesión <strong>de</strong> la tar<strong>de</strong> contamos con la inestimable colaboración<br />
<strong>de</strong> la madre <strong>de</strong> un donante, la cual se ofreció voluntariamente a hablarnos acerca <strong>de</strong> su experiencia como<br />
ser humano que había perdido a su hija y como madre que tuvo que tomar <strong>de</strong>cisiones importantes, en esos<br />
momentos tan duros para ella.<br />
Ella nos relató la forma tan rápida en la que sucedieron los hechos, el dolor que produce la muerte <strong>de</strong> un ser<br />
querido y más cuando se trata <strong>de</strong> un hijo, la entereza que se necesita para aceptar la pérdida y reflexionar sobre<br />
los <strong>de</strong>seos <strong>de</strong>l ser fallecido, la necesidad <strong>de</strong> apoyo familiar para abordar la situación y las dificulta<strong>de</strong>s que encontró<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l núcleo familiar para acce<strong>de</strong>r a la donación, la exigencia <strong>de</strong> serenidad para consentir a la petición<br />
<strong>de</strong>l equipo asistencial, la indispensabilidad <strong>de</strong>l apoyo y empatía <strong>de</strong>l personal sanitario, que en todo momento<br />
tuvo, la ineludible percepción personal <strong>de</strong> dar vida a otro ser, la sensación <strong>de</strong> que la muerte <strong>de</strong> la hija había sido<br />
inevitable, pero al menos no inútil y la importancia <strong>de</strong> estar y acompañar a la familia durante el duelo inmediato.<br />
Conclusiones<br />
Los profesionales <strong>de</strong> enfermería que asistieron al taller estuvieron <strong>de</strong> acuerdo en que la situación <strong>de</strong> pérdida<br />
<strong>de</strong> un ser querido, la transmisión <strong>de</strong> la mala noticia y las repercusiones posteriores es necesario abordarlas con<br />
una concepción global. Una visión integral <strong>de</strong> la situación provocará una planificación <strong>de</strong> intervenciones concisa,<br />
clara y eficaz, teniendo presente las vivencias <strong>de</strong>l fallecido, el contexto social, la estructura familiar y los<br />
aspectos espirituales.<br />
Es un verda<strong>de</strong>ro reto lograr que se continúe recibiendo formación para transmitir a<strong>de</strong>cuadamente las malas<br />
noticias y se abor<strong>de</strong>n con humanidad las necesida<strong>de</strong>s proyectadas por los que se quedan.<br />
Los familiares esperan y necesitan humanidad en los cuidados que se ofrecen en esta etapa <strong>de</strong> su vida. Las<br />
intervenciones <strong>de</strong> los profesionales <strong>de</strong> <strong>Enfermería</strong> en el proceso <strong>de</strong> la Donación <strong>de</strong> Órganos y Trasplante, como<br />
miembros <strong>de</strong>l equipo <strong>de</strong> salud, son importantes y se producen en respuesta a unos Diagnósticos <strong>de</strong> <strong>Enfermería</strong><br />
(DdE) y basándose en unos resultados proyectados. Para poner en práctica una Intervención Enfermera se plantean<br />
una serie <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s o acciones que ayu<strong>de</strong>n a lograrlos.<br />
Por tanto, para acabar este breve resumen <strong>de</strong> lo que se fue analizando en el taller, nada más explícito que plasmar<br />
un planteamiento mínimo <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> enfermería y criterios <strong>de</strong> resultados esperados, ante los problemas<br />
que aparecen al tener que comunicar malas noticias. Este mapa <strong>de</strong> cuidados está estructurado en tres pilares<br />
básicos: tratamiento médico, problemas y complicaciones y respuestas <strong>de</strong>sadaptativas <strong>de</strong>l paciente como área <strong>de</strong><br />
actuación in<strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong> enfermería.<br />
Indicar que las correcciones que se formalizaron en el Taller se reflejarán en negrita y los conceptos que se<br />
retiraron se subrayarán.<br />
Bibliografia<br />
MCCLOSKEY J,yCLBS. Proyecto <strong>de</strong> Intervenciones IOWA. Clasificación <strong>de</strong> Intervenciones <strong>de</strong> <strong>Enfermería</strong><br />
(CIE), (Nursing Interventions Classification (NIC). Revisión Consejo General <strong>de</strong> <strong>Enfermería</strong> Ed Sintesis<br />
1999.<br />
SAVATER, F. Las preguntas <strong>de</strong> la vida. Ed. Ariel. 5ª Edición. 1999. 29-44.<br />
ALCAÑIZ, A. y CLBS. P.A.E en el cuidado <strong>de</strong>l paciente Oncológico. Taller «Paciente Terminal». II <strong>Congreso</strong><br />
<strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Enfermería</strong> Oncológica. Conselleria <strong>de</strong> Sanitat i Consum. Valencia 1989.<br />
GÓMEZ, M. Como dar las malas noticias en medicina. 2ª edición revisada y ampliada. Ed. Arán. Madrid 1998<br />
IYER, P.W, y CLBS. Proceso y Diagnóstico <strong>de</strong> enfermería. 3ª Edición. Ed. Mcgraw-Hill Interamericana. 1995.<br />
198<br />
TALLER 2. COMUNICACIÓN DE MALAS NOTICIAS.
PROPUESTA DE PLAN DE CUIDADOS<br />
EN LA COMUNICACIÓN DE MALAS NOTICIAS<br />
TALLER 2. COMUNICACIÓN DE MALAS NOTICIAS. 199
200<br />
Tratamiento médico<br />
Informar a la familia <strong>de</strong> la muerte cerebral<br />
TALLER 2. COMUNICACIÓN DE MALAS NOTICIAS.<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención / ejecución<br />
· Crear un ambiente <strong>de</strong> intimidad y<br />
relajación.<br />
· Valorar la actitud <strong>de</strong> los familiares :<br />
calmados, histéricos, rabiosos, airados,<br />
etc.<br />
· Ayudar a la familia a valorar su<br />
situación.<br />
Recoger datos familiares:<br />
Socio/Demográficos<br />
Psico/Emocionales<br />
Explicar la situación <strong>de</strong>s<strong>de</strong> sentimientos<br />
<strong>de</strong> dolor.<br />
Introducir suavemente el concepto <strong>de</strong><br />
muerte <strong>de</strong> manera que la evi<strong>de</strong>ncien.<br />
Deducción .<br />
Informar/Reforzar claramente sin <strong>de</strong>jar<br />
dudas.<br />
Dar explicación solicitada explicando<br />
la irreversibilidad <strong>de</strong> los hechos.<br />
Pausas.<br />
No prejuzgar nunca.<br />
Dejar expresar los sentimientos intentando<br />
<strong>de</strong>sculpabilizar.<br />
Explicar muerte cerebral con símiles<br />
biológicos, mecánicos o Metafísicos.<br />
· Ofrecer ayuda real. Relación <strong>de</strong><br />
ayuda.<br />
· Valorar positivamente las manifestaciones.<br />
· Animar a la familia a que tenga una<br />
perspectiva realista respondiendo a<br />
las preguntas.<br />
· Reconocer algún miembro <strong>de</strong> la<br />
familia más receptivo y favorable a<br />
aceptar la situación.<br />
Control /evolución<br />
· Expresará/n frecuentemente los sentimientos<br />
a los profesionales y entre<br />
la familia.<br />
· Mantendrá/n el sistema eficaz <strong>de</strong><br />
apoyo mutuo.<br />
· Transmitirá/n la comprensión <strong>de</strong> la<br />
información.<br />
· Verbalizará/n satisfacción ante las<br />
explicaciones.<br />
· Expresará/n la sensación <strong>de</strong>l control<br />
<strong>de</strong> las emociones, con respeto.<br />
· Manifestará/n la comprensión <strong>de</strong> la<br />
muerte <strong>de</strong> su ser querido.
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> problemas<br />
y complicaciones<br />
Negación <strong>de</strong> la donación<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención / ejecución<br />
· Información clara y explícita.<br />
· Tener paciencia.<br />
· Mostrar comprensión y aceptación .<br />
· Aclarar dudas. Respon<strong>de</strong>r a preguntas<br />
comunes sobre obtención, duración,<br />
procedimiento.<br />
· Respetar el <strong>de</strong>recho a negarse la<br />
donación.<br />
· Reducir núm. <strong>de</strong> Familiares.<br />
· Buscar apoyos favorables.<br />
· Garantizar la imagen <strong>de</strong>l cadáver.<br />
· Garantizar el anonimato.<br />
· Garantizar cumplimiento <strong>de</strong> promesas.<br />
· Facilitar tiempo para pensar.<br />
Controlando.<br />
· Utilizar un lenguaje sencillo.<br />
· Aceptar en ocasiones un comportamiento<br />
agresivo y no interpretarlo<br />
como un rechazo.<br />
· Dejar expresar emociones.<br />
· Proporcionar un ambiente tranquilo.<br />
· Reforzar palabras como:<br />
solidaridad, equidad, ayuda a enfermos<br />
gracias a la donación, diálogo<br />
positivo.<br />
· Dar tiempo para expresar el dolor.<br />
· Programar divulgativos <strong>de</strong><br />
Donación.<br />
Control /evolución<br />
· Expresará/n comprensión <strong>de</strong> la<br />
información.<br />
· Comunicará/n los <strong>de</strong>seos <strong>de</strong>l posible<br />
donante.<br />
· Compren<strong>de</strong>rá/n el hecho <strong>de</strong> muerte<br />
cerebral.<br />
· Percibirá/n apoyo constante.<br />
· Aceptará/n o no la donación <strong>de</strong><br />
órganos.<br />
TALLER 2. COMUNICACIÓN DE MALAS NOTICIAS. 201
202<br />
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> respuestas<br />
<strong>de</strong>sadaptativas<br />
Ansiedad R/c<br />
La situación critica <strong>de</strong>l paciente.<br />
La incertidumbre <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> información<br />
a recibir (mala noticia).<br />
Déficit <strong>de</strong> conocimientos.<br />
La certeza <strong>de</strong> resolver con acierto.<br />
Impotencia. r/c<br />
Proceso <strong>de</strong> enfermedad <strong>de</strong>l paciente.<br />
Falta <strong>de</strong> conocimientos.<br />
Falta <strong>de</strong> consulta ante <strong>de</strong>cisiones.<br />
Percepción <strong>de</strong> amenaza o fatalidad.<br />
Imposibilidad <strong>de</strong> intervenir para cambiar<br />
los acontecimientos.<br />
TALLER 2. COMUNICACIÓN DE MALAS NOTICIAS.<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención / ejecución<br />
· Mostrar una actitud <strong>de</strong> aceptación.<br />
· Comunicar oralmente comprensión<br />
por la situación que esta pasando.<br />
· Escuchar con atención las preocupaciones<br />
<strong>de</strong>l paciente..<br />
· Tratar <strong>de</strong> compren<strong>de</strong>r la perspectiva<br />
<strong>de</strong> los familiares.<br />
· Permanecer físicamente presente<br />
como elemento <strong>de</strong> ayuda.<br />
· Mantener contacto visual.<br />
· Mantener la calma <strong>de</strong> una manera<br />
<strong>de</strong>liberada.<br />
· Permanecer en silencio, si proce<strong>de</strong>.<br />
· Administrar medicamentos ansioliticos,<br />
si proce<strong>de</strong>.<br />
· Facilitar información a<strong>de</strong>cuada a su<br />
nivel <strong>de</strong> comprensión.<br />
· Permitir la exteriorización <strong>de</strong> sentimientos.<br />
· Favorecer una respiración lenta,<br />
profunda, intencionadamnete.<br />
· Ofrecer líquidos calientes.<br />
· Explicar e informar regularmente<br />
acerca <strong>de</strong> la evolución <strong>de</strong>l proceso.<br />
· Dedicar tiempo a contestar a sus<br />
preguntas.<br />
· Proporcionar oportunida<strong>de</strong>s para<br />
controlar las <strong>de</strong>cisiones.<br />
· Aceptar los valores familiares sin<br />
emitir juicios.<br />
· I<strong>de</strong>ntificar el grado <strong>de</strong> coherencia<br />
entre las expectativas <strong>de</strong> la familia<br />
y los profesionales.<br />
· Favorecer la conversación o el llanto<br />
para disminuir la respuesta emocional.<br />
· Favorezca una relación <strong>de</strong> confianza<br />
con la familia.<br />
· Escuchar las inquietu<strong>de</strong>s y sentimientos<br />
<strong>de</strong> la familia.<br />
Control /evolución<br />
· Se intentará alcanzar ausencia y/<br />
menor frecuencia <strong>de</strong> manifestaciones<br />
físicas <strong>de</strong> ansiedad.<br />
· Experimentará/n un aumento en el<br />
nivel <strong>de</strong> bienestar psicológico y<br />
fisiológico.<br />
· I<strong>de</strong>ntificará/n los factores que pue<strong>de</strong>n<br />
ser controlados.<br />
· Tomará/n <strong>de</strong>cisiones cuando sea<br />
posible.
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> respuestas<br />
<strong>de</strong>sadaptativas<br />
Sufrimiento espiritual R/C<br />
Separación <strong>de</strong> los vínculos culturales o<br />
religiosos.<br />
Puesta a prueba <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> creencias<br />
y valores (<strong>de</strong>bido a un sufrimiento<br />
intenso).<br />
Alteraciones <strong>de</strong>l comportamiento <strong>de</strong>l<br />
humor manifestado por cólera, llanto,<br />
retraimiento preocupación, ansiedad,<br />
hostilidad o apatía.<br />
Agresividad hacia el entorno.<br />
Cólera hacia Dios .<br />
Riesgo <strong>de</strong> sufrimiento espiritual r/c<br />
Ansiedad agotadora.<br />
Estrés físico.<br />
Perdida <strong>de</strong> un ser querido.<br />
Duelo r/c<br />
Muerte.<br />
Pérdida.<br />
Tipo <strong>de</strong> relación con la persona que se<br />
ha ido.<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención / ejecución<br />
· Ayudar a la familia a i<strong>de</strong>ntificar la<br />
reacción inicial a la pérdida.<br />
· Estar abierto a escuchar expresiones<br />
<strong>de</strong> sentimientos y creencias.<br />
· Apoyar los progresos conseguidos en<br />
el proceso <strong>de</strong> aflicción.<br />
· Ayudar a la familia que exprese los<br />
sentimientos <strong>de</strong> ansiedad, ira o tristeza.<br />
· Alentar la asistencia a servicios religiosos<br />
si lo <strong>de</strong>sean.<br />
· Proporcionar apoyo y ayuda constante<br />
durante la negación, ira negociación<br />
y aceptación <strong>de</strong> las fases <strong>de</strong> sentimiento<br />
<strong>de</strong> pena.<br />
· Estar dispuesto y <strong>de</strong>seoso a escuchar<br />
cuando la familia explique sus dudas,<br />
culpa, u otro sentimiento negativo.<br />
· Remitir al asesor espiritual si precisa.<br />
· Fomentar el uso <strong>de</strong> recursos espirituales<br />
si se <strong>de</strong>sea.<br />
· Proporcionar la intimidad y la tranquilidad<br />
necesaria.<br />
Control /evolución<br />
· Expresará/n bienestar espiritual.<br />
· Manifestará/n sentimientos <strong>de</strong> proporcionar<br />
una Muerte digna.<br />
· Expresará/n una disminución <strong>de</strong> los<br />
sentimientos <strong>de</strong> culpa y ansiedad.<br />
· Fomentar una relación <strong>de</strong> confianza · Expresará/n aflicción.<br />
· Apoyar y explicar las reacciones <strong>de</strong> · Describirá/n el significado <strong>de</strong> la<br />
aflicción (Incredulidad, comprensión, muerte o pérdida.<br />
restitución, manifestaciones somáti- · Compartirá su aflicción con familiacas).res<br />
o profesionales.<br />
· Utilizar expresiones <strong>de</strong> condolencia;<br />
Reconocer la aflicción.<br />
· Limitar el núm. <strong>de</strong> personas en el<br />
ambiente.<br />
· Utilizar un acercamiento sereno y<br />
que dé seguridad.<br />
· Establecer controles externos para<br />
calmar (<strong>de</strong>scansos, sujección manual,<br />
etc).<br />
· Proporcionar una zona tranquila y<br />
privada para expresar su aflicción.<br />
· Instruir al paciente sobre medidas<br />
que proporcionen calma (resp.<br />
Profundas).<br />
· I<strong>de</strong>ntificar con la familia los beneficios<br />
<strong>de</strong> la manifestación <strong>de</strong>l enfado<br />
<strong>de</strong> forma no violenta.<br />
· Coger la mano para dar apoyo emocional.<br />
TALLER 2. COMUNICACIÓN DE MALAS NOTICIAS. 203
204<br />
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> respuestas<br />
<strong>de</strong>sadaptativas<br />
Duelo anticipado r/c<br />
Muerte esperada.<br />
Tipo <strong>de</strong> relación con la persona que se<br />
ha ido.<br />
TALLER 2. COMUNICACIÓN DE MALAS NOTICIAS.<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención / ejecución<br />
· Animar a que compartan sus preocupaciones.<br />
· Preparar a la familia para las reacciones<br />
<strong>de</strong> aflicción.<br />
· Fomentar la cohesión <strong>de</strong> la familia<br />
· Basar el concepto <strong>de</strong> esperanza en:<br />
Aportación <strong>de</strong> información exacta,<br />
Resistir la tentación <strong>de</strong> dar falsas<br />
esperanzas, examinar las preocupaciones.<br />
· Favorecer el proceso <strong>de</strong> duelo.<br />
Negación: apoyarlo inicialmente e<br />
intentar que lo comprenda.<br />
Aislamiento: escucha activa, expresión<br />
<strong>de</strong> emociones.<br />
Enojo: permitir que llore/n, que compartan<br />
las preocupaciones.<br />
Culpa: aceptar el llanto, Fomentar la<br />
no culpabilidad.<br />
· Tener cuidado con el uso <strong>de</strong><br />
Sedantes y Tranquilizantes pue<strong>de</strong><br />
retrasar la expresión <strong>de</strong> sentimientos.<br />
· Estar allí.<br />
· Hacer que la energía emotiva se<br />
invierta positivamente.<br />
Control /evolución<br />
· Expresará/n la tristeza.<br />
· Participará/n en la toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones<br />
respecto al futuro.<br />
· Compartirá/n sus preocupaciones<br />
con familiares o profesionales.
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> respuestas<br />
<strong>de</strong>sadaptativas<br />
Conflicto <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones r/c<br />
Valores o creencias personales poco<br />
claras.<br />
Percepción <strong>de</strong> amenaza a los valores<br />
personales.<br />
Inexperiencia en la toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones.<br />
Falta <strong>de</strong> información relevante.<br />
Sistema <strong>de</strong> soporte <strong>de</strong>ficitario.<br />
Desacuerdo en los sistemas <strong>de</strong> apoyo.<br />
Fuentes <strong>de</strong> información múltiples o<br />
divergentes.<br />
Resignación.<br />
Temor r/c<br />
La donación <strong>de</strong> órganos<br />
Procedimientos Quirúrgicos<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención / ejecución<br />
· Establecer una relación <strong>de</strong> confianza.<br />
· Proporcionar información solicitada<br />
por el familiar <strong>de</strong>l donante.<br />
· Intentar averiguar los temores y<br />
preocupaciones que poseen.<br />
Preguntas abiertas.<br />
· Facilitar la toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones en<br />
colaboración.<br />
· Ayudar a la familia a reconocer cuáles<br />
son los problemas que le preocupan.<br />
· Hacer que se planteen opciones<br />
posibles.<br />
· Ayudar a i<strong>de</strong>ntificar ventajas y <strong>de</strong>sventajas<br />
<strong>de</strong> cada alternativa.<br />
· Animar a la familia que tome una<br />
<strong>de</strong>cisión.<br />
· Conce<strong>de</strong>r tiempo para pensar.<br />
· Preguntar si <strong>de</strong>sean saber más<br />
cosas.<br />
· Examinar con la familia si hay<br />
escrito sobre las <strong>de</strong>cisiones al final<br />
<strong>de</strong> la vida.<br />
· Respetar la <strong>de</strong>cisión.<br />
· Ayudar a la familia a que pueda<br />
explicar la <strong>de</strong>cisión a otras personas<br />
importantes para él.<br />
· Favorecer la expresión <strong>de</strong> sentimientos<br />
<strong>de</strong> una forma no <strong>de</strong>structiva.<br />
· Información objetiva sobre las<br />
intervenciones a seguir.<br />
· Valorar la comprensión <strong>de</strong> la familia<br />
<strong>de</strong> los pasos a seguir.<br />
· Ayudar a la familia a clarificar los<br />
conceptos equivocados.<br />
· Permanecer y proporcionar sentimientos<br />
<strong>de</strong> seguridad durante los<br />
periodos <strong>de</strong> ansiedad.<br />
· Favorecer una relación <strong>de</strong> ayuda.<br />
Control /evolución<br />
· Establecerá/n beneficios y perjuicios<br />
<strong>de</strong> las opciones.<br />
· Elaborará/Interpretará/n la información.<br />
· Alcanzará/n una <strong>de</strong>cisión informada<br />
· Conocimiento <strong>de</strong>l proceso enfermedad/<br />
intervenciones profesionales.<br />
· Compartirá/n sus temores y preocupaciones<br />
con respecto a las opciones<br />
y las reacciones <strong>de</strong> los <strong>de</strong>más.<br />
· Expresará una mayor comodidad<br />
psicológica y fisiológica.<br />
· Mantendrá la concentración.<br />
· Alcanzará mayor grado <strong>de</strong> seguridad<br />
personal.<br />
TALLER 2. COMUNICACIÓN DE MALAS NOTICIAS. 205
TALLER 3<br />
EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ÓRGANOS<br />
EXPERTOS: JOSÉ LUIS VICENTE SÁNCHEZ<br />
Coordinadora <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong>.<br />
Médico Reanimación. Hospital La Fe (Valencia)<br />
MANUELA SÁNCHEZ VILA<br />
Coordinadora <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong>.<br />
Hospital Universitario La Fe (Valencia)<br />
MODERADORES: LIDIA ZARAGOZÁ CALOMADRE<br />
Enfermera. Unidad <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong>.<br />
Hospital <strong>de</strong> La Fe (Valencia)<br />
MAYTE BUENO SELLÉS<br />
Enfermera <strong>de</strong> Reanimación.<br />
Hospital La Fe. Valencia<br />
207
DIAGNÓSTICO DE MUERTE ENCEFÁLICA Y VALORACIÓN CLÍNICA DEL DONANTE DE ÓRGANOS.<br />
JOSÉ LUIS VICENTE SÁNCHEZ<br />
Coordinador Médico <strong>de</strong> Transplantes. Jefe <strong>de</strong> Sección <strong>de</strong> Reanimación<br />
Hospital Universitario La Fe. Valencia.<br />
Diagnóstico <strong>de</strong> muerte encefálica<br />
Introducción<br />
Hace más <strong>de</strong> 20 años, tras la promulgación <strong>de</strong> la Ley 30/1979, <strong>de</strong> 27 <strong>de</strong> octubre se reguló en España la extracción<br />
y trasplante <strong>de</strong> órganos y recientemente el Real Decreto 2070/1999 <strong>de</strong> 30 <strong>de</strong> diciembre y publicado en el<br />
BOE el 4/01/00 (1) ha supuesto la actualización <strong>de</strong> las disposiciones reglamentarias básicas ante los progresos<br />
científico-técnicos <strong>de</strong> los últimos años, pues a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> reconocer que la muerte pue<strong>de</strong> ser secundaria a procesos<br />
que conduzcan primariamente a un daño completo e irreversible <strong>de</strong> las funciones encefálicas (muerte encefálica)<br />
<strong>de</strong>termina también la vali<strong>de</strong>z <strong>de</strong> órganos obtenidos por fallecimiento en situación <strong>de</strong> parada cardiaca siempre<br />
que se puedan aplicar procedimientos <strong>de</strong> preservación <strong>de</strong> dichos órganos en la persona fallecida para mantener<br />
su viabilidad disminuyendo el daño secundario a la isquemia que sufren en el tiempo que transcurre <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el<br />
diagnóstico <strong>de</strong> muerte hasta la extracción. Pero a<strong>de</strong>más establece claramente los criterios para el diagnóstico <strong>de</strong><br />
la muerte encefálica (M.E.), permitiendo para ello la incorporación <strong>de</strong> nuevos procedimientos <strong>de</strong> probada eficacia<br />
y seguridad al poseer mayores conocimientos científicos y disponer <strong>de</strong> nuevos avances tecnológicos muy útiles<br />
para dicho diagnóstico. El objetivo principal es «la utilización para el trasplante <strong>de</strong> órganos y tejidos <strong>de</strong> aquellas<br />
personas que se encuentran en situación <strong>de</strong> muerte encefálica y que cumplen los requisitos generales <strong>de</strong> los<br />
donantes», y para ello se ha intentado adaptar los medios actuales <strong>de</strong> los hospitales al nuevo Real Decreto<br />
2070/1999 ya mencionado, que especifica muy a<strong>de</strong>cuadamente las condiciones, requisitos y también los protocolos<br />
referentes al diagnóstico y certificación <strong>de</strong> la M.E. para la extracción <strong>de</strong> órganos <strong>de</strong> donantes fallecidos.<br />
Condiciones previas al diagnóstico <strong>de</strong> muerte encefálica.<br />
Antes <strong>de</strong> realizar el diagnóstico <strong>de</strong> M.E. <strong>de</strong>bemos tener en cuenta una serie <strong>de</strong> condiciones:<br />
a) Diagnóstico <strong>de</strong>be ser lo más precoz posible.<br />
b) Diagnóstico realizado por médicos cualificados: Los médicos que comprueben y certifiquen la M.E. <strong>de</strong>ben<br />
cumplir las siguientes condiciones:<br />
· Cualificación o especialización a<strong>de</strong>cuadas.<br />
· Ser distintos <strong>de</strong> aquellos médicos que hayan <strong>de</strong> intervenir en la extracción o el trasplante y a<strong>de</strong>más no<br />
estarán sujetos a las instrucciones <strong>de</strong> éstos.<br />
Este certificado médico que certifica la M.E. <strong>de</strong>berá estar firmado por tres médicos, entre los que <strong>de</strong>be figurar:<br />
· Un neurólogo o neurocirujano.<br />
· Jefe <strong>de</strong> Servicio <strong>de</strong> la unidad médica don<strong>de</strong> se encuentre ingresado o su sustituto (el médico encargado<br />
<strong>de</strong>l paciente o el que esté <strong>de</strong> guardia cuando se sospeche la instauración <strong>de</strong> la M.E.)<br />
c) Conocer la causa <strong>de</strong> la lesión cerebral: Mediante una correcta historia clínica y las pruebas diagnósticas<br />
(TAC, RNM, etc.) que sean necesarias.<br />
Las causas mas frecuentes <strong>de</strong> M.E. son:<br />
· Acci<strong>de</strong>ntes cerebrovasculares.<br />
· Traumatismos craneoencefálicos (T.C.E.).<br />
· Encefalopatias anoxicas, etc.<br />
Será necesario realizar una prueba instrumental para el diagnóstico <strong>de</strong> M.E. cuando:<br />
· No hay lesión <strong>de</strong>structiva cerebral <strong>de</strong>mostrable por evi<strong>de</strong>ncia clínica o por neuroimagen.<br />
208<br />
TALLER 3. MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ÓRGANOS
· La lesión causal es primariamente infratentorial: En este caso, la prueba instrumental a realizar <strong>de</strong>be<br />
<strong>de</strong>mostrar la existencia <strong>de</strong> lesión irreversible <strong>de</strong> los hemisferios cerebrales (E.E.G. o prueba <strong>de</strong> flujo sanguíneo<br />
cerebral).<br />
d) Condiciones generales previas básicas: Antes <strong>de</strong> realizar la exploración clínica neurológica se <strong>de</strong>ben <strong>de</strong>scartar<br />
una serie <strong>de</strong> situaciones para evitar su posible interferencia en el diagnóstico <strong>de</strong> M.E., por lo que tenemos<br />
que comprobar:<br />
1. Estabilidad hemodinámica.<br />
2. Oxigenación y ventilación a<strong>de</strong>cuadas: ausencia <strong>de</strong> hipoxia, hipercapnia, alteraciones electrolíticas y <strong>de</strong>l<br />
equilibrio ácido-base, etc.<br />
3. Temperatura corporal > 32ºC.<br />
4. Ausencia <strong>de</strong>:<br />
- Alteraciones metabólicas severas: mediante una exhaustiva historia clínica y realizando las <strong>de</strong>terminaciones<br />
analíticas que se consi<strong>de</strong>ren oportunas (hipoglucemia, encefalopatía hepática, coma hipotiroi<strong>de</strong>o,<br />
etc.)<br />
- Sustancias <strong>de</strong>presoras <strong>de</strong>l sistema nervioso central (SNC): intoxicaciones por alcohol etílico u otros<br />
tóxicos.<br />
- Fármacos <strong>de</strong>presores <strong>de</strong>l SNC, que pudieran ser causantes <strong>de</strong>l coma: barbitúricos (tiopental, fenobarbital),<br />
benzodiacepinas (midazolam), propofol, mórficos, etc.<br />
En los casos en que los pacientes se encuentren bajo el efecto <strong>de</strong> alguno <strong>de</strong> estos fármacos se podrían<br />
emplear, si fuera posible, fármacos antagonistas específicos, como flumacenil para las benzodiacepinas,<br />
naloxona para los mórficos, etc.<br />
- Bloqueantes neuromusculares: Atracurio, pancuronio, etc.<br />
Diagnóstico clínico <strong>de</strong> muerte encefálica.<br />
El mejor elemento diagnóstico es la exploración neurológica clínica, que <strong>de</strong>be ser sistemática, completa y<br />
extremadamente rigurosa y todos los datos obtenidos en dicha exploración se harán constar a<strong>de</strong>cuadamente en<br />
la historia clínica, anotando la hora <strong>de</strong> la misma.<br />
Los tres hallazgos fundamentales en la exploración son:<br />
a) Coma arreactivo: Sin ningún tipo <strong>de</strong> respuestas motoras o vegetativas al estímulo algésico producido en<br />
el territorio <strong>de</strong> los nervios craneales. No <strong>de</strong>ben existir posturas <strong>de</strong> <strong>de</strong>scerebración ni <strong>de</strong> <strong>de</strong>corticación.<br />
1. Ausencia total <strong>de</strong> movimientos faciales: Ni espontáneos ni ante estímulos dolorosos en cara o cuerpo. La<br />
exploración al dolor <strong>de</strong>be ser realizada fundamentalmente en el territorio <strong>de</strong> los pares craneales (trigémino)<br />
mediante estímulos dolorosos a nivel supraorbitario, labio superior, etc.<br />
2. Ausencia <strong>de</strong> movimientos musculares espontáneos o provocados: cuando se provoca un estímulo en<br />
territorios inervados por nervios espinales:<br />
- en la mayoría <strong>de</strong> los pacientes en M.E. tampoco se <strong>de</strong>tectan respuestas motoras somáticas (entendiendo<br />
por tales las generadas en grupos musculares <strong>de</strong> cuello, tórax, abdomen y extremida<strong>de</strong>s).<br />
- no obstante, en algunos <strong>de</strong> ellos es posible <strong>de</strong>tectar respuestas motoras somáticas, como son los reflejos<br />
medulares o espinales, cuya presencia no invalidan el diagnóstico <strong>de</strong> muerte encefálica (reflejos<br />
cutáneo-abdominales, cremastérico, reflejo plantar flexor, reflejo <strong>de</strong> retirada, reflejo tónicocervical,<br />
etc.). A veces, las respuestas son más complejas y remedan situaciones posturales más o menos estereotipadas<br />
(signos <strong>de</strong> Lázaro). Se ha <strong>de</strong>scrito, hasta en un 10% <strong>de</strong> pacientes en M.E., la presencia <strong>de</strong><br />
priapismo.<br />
También es posible encontrar algunas respuestas motoras al clampar la aorta durante la extracción <strong>de</strong><br />
órganos (isquemia-anoxia <strong>de</strong> la médula espinal) que pue<strong>de</strong>n recordar una respuesta tusígena (contracción<br />
súbita <strong>de</strong> todos los músculos respiratorios).<br />
b) Ausencia <strong>de</strong> reflejos troncoencefálicos:<br />
1. Ausencia <strong>de</strong> reflejo fotomotor: Lógicamente se explorará siempre sin colirios anticolinérgicos y antes <strong>de</strong>l<br />
«Test <strong>de</strong> la Atropina».<br />
TALLER 3. MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ÓRGANOS 209
2. Ausencia <strong>de</strong> reflejo corneal.<br />
3. Ausencia <strong>de</strong> reflejos oculovestibulares: Previa eliminación <strong>de</strong>l cerumen si lo hubiese y comprobación <strong>de</strong><br />
la in<strong>de</strong>mnidad <strong>de</strong> la membrana <strong>de</strong>l tímpano y manteniendo elevada la cabeza 30º sobre la horizontal, se<br />
inyectan 50 ml. <strong>de</strong> agua a 4ºC en cada conducto auditivo externo. Manteniendo los párpados abiertos<br />
podremos objetivar, en pacientes en M.E., la ausencia <strong>de</strong> movimientos oculares tras la irrigación.<br />
4. Ausencia <strong>de</strong> reflejos oculocefálicos.<br />
5. Ausencia <strong>de</strong> reflejo nauseoso.<br />
6. Ausencia <strong>de</strong> reflejo tusígeno.<br />
c) Ausencia <strong>de</strong> respuesta al «Test <strong>de</strong> la atropina»: en pacientes en M.E., al inyectar 0.04 mg/Kg <strong>de</strong> atropina<br />
por vía intravenosa (por una vena en la que no se infundan otros fármacos, sobretodo cronotropos) no se<br />
observa una elevación <strong>de</strong> la frecuencia cardiaca superior a un 10% <strong>de</strong> la basal.<br />
Debe realizarse siempre <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la exploración clínica y obviamente <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> haber explorado la respuesta<br />
pupilar a la luz.<br />
d) Ausencia respiración espontánea. Test <strong>de</strong> la apnea: Previa oxigenación durante 20 minutos con O 2 al<br />
100%, <strong>de</strong>sconectaremos al paciente <strong>de</strong>l respirador y suministraremos a través <strong>de</strong>l tubo endotraqueal un flujo <strong>de</strong><br />
O 2 a 6 l./min.<br />
Esperaremos el tiempo suficiente para que la paCO 2 se eleve a 60 mmHg, comprobándolo mediante gasometría<br />
y teniendo en cuenta que la elevación promedio <strong>de</strong> paCO 2 en sangre es <strong>de</strong> 2-3 mmHg/min. (en enfermos con<br />
bronconeumopatía obstructiva crónica, hasta que la paO 2 sea inferior a 50 mmHg) y tras ello asegurarnos <strong>de</strong> que<br />
no se produce ningún tipo <strong>de</strong> movimiento respiratorio.<br />
No <strong>de</strong>ben confundirse los movimientos diafragmáticos producidos por el latido cardíaco con una respuesta<br />
ventilatoria positiva.<br />
Debe ser la última exploración clínica que <strong>de</strong>be practicarse dado que produce hipertensión endocraneal y en<br />
el caso <strong>de</strong> no confirmarse la M.E. se podrían sobreañadir daño al cerebro.<br />
Irreversibilidad <strong>de</strong>l daño cerebral<br />
Siempre que el diagnóstico sea únicamente clínico se recomiendan unos «periodos <strong>de</strong> observación», durante<br />
los cuales se <strong>de</strong>ben realizar todos los esfuerzos terapéuticos necesarios para conseguir la recuperación neurológica<br />
<strong>de</strong>l paciente y será la nueva exploración clínica neurológica y la comprobación <strong>de</strong> la ausencia <strong>de</strong> respuesta<br />
al tratamiento lo que nos llevará al concepto <strong>de</strong> «lesión irreversible».<br />
Estos periodos <strong>de</strong> observación <strong>de</strong>ben valorarse individualmente teniendo en cuenta el tipo y gravedad <strong>de</strong> la<br />
lesión causante, pero se recomienda:<br />
· Lesión <strong>de</strong>structiva conocida: 6 horas.<br />
· Encefalopatía anóxica: 24 horas.<br />
· Sospecha o existencia <strong>de</strong> intoxicación por fármacos o sustancias <strong>de</strong>presoras <strong>de</strong>l SNC: a criterio médico<br />
<strong>de</strong> acuerdo con la vida media <strong>de</strong> los fármacos o sustancias presentes y las condiciones biológicas <strong>de</strong>l<br />
paciente. Simplemente a título informativo indicaremos que la vida media <strong>de</strong>l tiopental es <strong>de</strong> 11,6 +/- 6<br />
horas, la <strong>de</strong>l midazolam es <strong>de</strong> 2,5 +/- 0,7 horas, la <strong>de</strong>l diazepan <strong>de</strong> 32,9 +/- 8,8 horas y la <strong>de</strong>l propofol<br />
entre 3 y 7 horas.<br />
Cuando se efectúa alguna prueba instrumental <strong>de</strong> soporte diagnóstico: Estos periodos <strong>de</strong> observación pue<strong>de</strong>n<br />
acortarse a criterio médico o incluso suprimirse.<br />
Condiciones que dificultan el diagnóstico clínico <strong>de</strong> muerte encefálica<br />
Son situaciones que pue<strong>de</strong>n impedir que la exploración neurológica sea realizada <strong>de</strong> una forma completa o<br />
con la necesaria seguridad:<br />
a) Pacientes con graves <strong>de</strong>strozos <strong>de</strong>l macizo craneofacial o cualquier otra circunstancia que impida la<br />
210<br />
TALLER 3. MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ÓRGANOS
exploración <strong>de</strong> los reflejos troncoencefálicos.<br />
b) Intolerancia al test <strong>de</strong> la apnea.<br />
c) Hipotermia (temperatura central < 32º C.).<br />
d) Intoxicación o tratamiento previo con dosis elevadas <strong>de</strong> fármacos o sustancias <strong>de</strong>presoras <strong>de</strong>l S.N.C.<br />
e) Niños menores <strong>de</strong> un año <strong>de</strong> edad.<br />
En estos casos será obligatorio el realizar una prueba instrumental diagnóstica que confirme el diagnóstico.<br />
Pruebas instrumentales en el diagnóstico <strong>de</strong> muerte encefálica-<br />
El diagnóstico siempre es aconsejable que sea efectuado por médicos especialistas. El número y tipo <strong>de</strong> pruebas<br />
a utilizar <strong>de</strong>be valorarse individualmente, atendiendo a las características particulares <strong>de</strong> cada caso y a las<br />
aportaciones diagnósticas <strong>de</strong> las técnicas empleadas.<br />
Aunque <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un punto <strong>de</strong> vista legal y científico no son obligatorias en todos los casos, creemos que con el<br />
fin <strong>de</strong> completar el diagnóstico, acortar el periodo <strong>de</strong> observación y ayudar en la obtención <strong>de</strong>l permiso familiar,<br />
<strong>de</strong>bemos realizar siempre alguna prueba instrumental.<br />
Las pruebas <strong>de</strong> las que disponemos actualmente son:<br />
A. Pruebas que evalúan la función neuronal<br />
1º. Electroencefalograma (E.E.G.): Es una <strong>de</strong> las técnicas más sencillas y <strong>de</strong> fácil acceso. Demuestra la<br />
ausencia <strong>de</strong> actividad bioeléctrica <strong>de</strong>l SNC y junto con los «test <strong>de</strong> flujo cerebral» son los que tienen<br />
mayor correlación con la M.E.<br />
En la figura 1 se observa en la parte superior un EEG normal y en la parte inferior un EEG en «silencio<br />
eléctrico cerebral» efectuado con máxima ampliación y en el que únicamente se aprecia la repercusión<br />
<strong>de</strong>l latido cardiaco sobre el trazado.<br />
Pue<strong>de</strong> influirse por:<br />
- Hipotermia inducida artificialmente.<br />
- Administración <strong>de</strong> drogas <strong>de</strong>presoras <strong>de</strong>l SNC.<br />
2º. Potenciales evocados multimodales: Ya sean visuales, auditivos o somatosensoriales, que son los practicados<br />
habitualmente en nuestro hospital. Registran la transmisión <strong>de</strong> un estímulo periférico (en muñeca)<br />
hasta la corteza cerebral. En situación <strong>de</strong> muerte encefálica, se aprecia únicamente el punto <strong>de</strong> Erb, que<br />
es obligado pues muestra el paso <strong>de</strong>l estímulo a nivel clavicular, pero no hay transmisión ni a tronco<br />
encefálico ni a corteza cerebral (Figura 2).<br />
No se afectan por la acción <strong>de</strong> drogas <strong>de</strong>presoras <strong>de</strong>l SNC.<br />
B. Pruebas que evalúan el flujo sanguíneo cerebral: no se ven influenciadas ni por la acción <strong>de</strong> drogas<br />
<strong>de</strong>presoras <strong>de</strong>l SNC ni por la hipotermia inducida.<br />
1º. Sonografia doppler transcraneal: Es la otra técnica sencilla y <strong>de</strong> fácil acceso. Su empleo aporta la ventaja,<br />
sobre otras técnicas, <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r ser realizada a pie <strong>de</strong> cama y <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r repetirse frecuentemente o incluso<br />
mantenerla como monitorización permanente <strong>de</strong>l paciente.<br />
Ello ha permitido el constatar cómo el cese <strong>de</strong> la circulación cerebral en M.E. es un proceso progresivo<br />
que produce modificaciones <strong>de</strong> la onda <strong>de</strong> flujo:<br />
- Inicialmente: disminución progresiva <strong>de</strong> la velocidad <strong>de</strong> flujo diastólico (sobre todo en patología supratentorial<br />
que cursa con hipertensión endocraneal).<br />
- Luego (Figura 3):<br />
— separación <strong>de</strong> la onda diastólica y la sistólica<br />
— inversión <strong>de</strong> la onda <strong>de</strong> flujo diastólica (flujo reverberante)<br />
— <strong>de</strong>saparición <strong>de</strong> la onda diastólica con persistencia sólo <strong>de</strong> las espigas sistólicas.<br />
- Para finalizar: imposibilidad <strong>de</strong> obtención <strong>de</strong> ninguna señal <strong>de</strong> flujo cerebral (sobre todo en pacientes<br />
con parada circulatoria cerebral <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 24 h. <strong>de</strong> evolución).<br />
2º. Angiogammagrafía cerebral con radioisótopos: Son enormes las posibilida<strong>de</strong>s diagnosticas <strong>de</strong> estas técnicas<br />
<strong>de</strong> medicina nuclear en el estudio <strong>de</strong> la M.E., sobre todo con el reciente <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> radiofárma-<br />
TALLER 3. MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ÓRGANOS 211
cos lipofílicos, como el I123IMP y el Tc99mHMPAO, que son los más utilizados.<br />
Demuestra la ausencia <strong>de</strong> flujo cerebral en situación <strong>de</strong> muerte encefálica (Figura 4), pero dada la necesidad<br />
<strong>de</strong>l traslado <strong>de</strong>l potencial donante fuera <strong>de</strong> la unidad generadora para efectuar la técnica, sería la<br />
prueba a utilizar cuando no haya posibilidad <strong>de</strong> practicar el E.E.G. o Doppler transcraneal.<br />
3º. Arteriografia cerebral <strong>de</strong> los 4 vasos: De gran valor en el diagnóstico <strong>de</strong> parada circulatoria cerebral, pero<br />
mucho más agresiva y obliga al <strong>de</strong>splazamiento <strong>de</strong>l donante al Servicio <strong>de</strong> Radiología (Figura 5).<br />
El cese circulatorio no se produce instantáneamente sino que se trata <strong>de</strong> un proceso, y por ello se pue<strong>de</strong>n<br />
observar varios patrones, todos ellos compatibles con M.E.:<br />
a. Paro total <strong>de</strong>l contraste arterial sin llenado <strong>de</strong> las venas. El contraste <strong>de</strong>saparece retrógradamente.<br />
b. Detención <strong>de</strong> la circulación arterial a nivel <strong>de</strong>l polígono <strong>de</strong> Willis.<br />
c. Enlentecimiento extremo <strong>de</strong>l tiempo <strong>de</strong> circulación arteriovenoso. Una prolongación <strong>de</strong> este tiempo<br />
por encima <strong>de</strong> 15 segundos no se consi<strong>de</strong>ra ya compatible con función cerebral.<br />
4º. Angiografía cerebral por sustracción digital (arterial o venosa).<br />
La pauta general <strong>de</strong> actuación en cuanto a la utilización <strong>de</strong> pruebas instrumentales para el diagnóstico <strong>de</strong><br />
muerte encefálica en nuestro hospital se refiere en la Tabla 1.<br />
Diagnóstico <strong>de</strong> muerte encefálica en recién nacidos, lactantes y niños<br />
El Real Decreto 2070/1999, <strong>de</strong> 30 <strong>de</strong> diciembre (1) también especifica los requisitos para el diagnóstico <strong>de</strong> la<br />
M.E en los recién nacidos, lactantes y niños, que se refieren en la tabla 2.<br />
Valoración clínica <strong>de</strong>l donante <strong>de</strong> órganos<br />
Introducción<br />
Para la correcta evaluación <strong>de</strong>l potencial donante <strong>de</strong> órganos:<br />
1. Establecer la «causa precisa» <strong>de</strong> la muerte:<br />
Supone <strong>de</strong>scartar aquellas enfermeda<strong>de</strong>s que puedan conducir a la M.E. y que son contraindicación para la<br />
donación <strong>de</strong> órganos, tales como:<br />
· Enfermeda<strong>de</strong>s infecciosas-inflamatorias <strong>de</strong>l SNC: Meningitis por Listeria monocytogenes, M. tuberculosis,<br />
hongos o protozoos y encefalitis herpética. Cerebritis o meningitis aguda bacteriana no tratadas<br />
a<strong>de</strong>cuadamente.<br />
· Neoplasias metastásicas <strong>de</strong>l SNC.<br />
· Infecciones <strong>de</strong>l SNC por virus lentos y las enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>generativas <strong>de</strong>l SNC <strong>de</strong> etiología <strong>de</strong>sconocida<br />
o <strong>de</strong> posible origen viral (esclerosis múltiple, síndrome <strong>de</strong> Guillain-Barré, síndrome <strong>de</strong> Reye, etc.).<br />
2. Revisión <strong>de</strong> la historia clínica:<br />
La historia clínica no <strong>de</strong>be revelar ninguna enfermedad preexistente, hábito personal, tratamiento farmacológico<br />
o intoxicación (toxicidad directa sobre miocardio <strong>de</strong> CO o tricíclicos) que pueda comprometer la función<br />
<strong>de</strong>finitiva <strong>de</strong> un <strong>de</strong>terminado órgano o conllevar la transmisión <strong>de</strong> una enfermedad a un receptor inmuno<strong>de</strong>primido.<br />
En este sentido, las principales contraindicaciones para la donación podrían ser:<br />
a) Infecciones agudas o crónicas.<br />
b) Neoplasias.<br />
Contraindicaciones a la donación.<br />
A. Infecciones. De acuerdo con el protocolo sobre «Criterios <strong>de</strong> selección <strong>de</strong>l donante <strong>de</strong> órganos y tejidos<br />
respecto a la transmisión <strong>de</strong> infecciones» (2) establecido por el Grupo GESITRA (Sección <strong>de</strong> la Sociedad<br />
Española <strong>de</strong> Enfermeda<strong>de</strong>s Infecciosas) y la Organización <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong> (ONT), son pocas las enfermeda<strong>de</strong>s<br />
preexistentes en el donante que lo hacen inaceptable, ya que algunos <strong>de</strong> los microorganismos potencialmente<br />
transmitidos por el órgano o tejido son perfectamente tolerados por el receptor o muy bien controlados por<br />
la terapéutica o la profilaxis.<br />
212<br />
TALLER 3. MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ÓRGANOS
Los objetivos <strong>de</strong> la investigación microbiológica en el donante serán:<br />
· Descartar la presencia <strong>de</strong> agentes infecciosos transmisibles que puedan comprometer la viabilidad <strong>de</strong>l<br />
injerto o la evolución normal <strong>de</strong>l enfermo trasplantado.<br />
· Obtener una información útil que permita pre<strong>de</strong>cir las posibles complicaciones que surgirán en el receptor<br />
y <strong>de</strong>cidir, en ocasiones, cual será el candidato más idóneo para que el trasplante sea más eficiente y<br />
seguro.<br />
· Incrementar la disponibilidad <strong>de</strong> órganos y tejidos.<br />
Las «vías <strong>de</strong> transmisión» que más nos interesa controlar son:<br />
A) Injerto: Se han postulado dos mecanismos:<br />
1. Pequeñas cantida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> sangre infectada pue<strong>de</strong>n permanecer en el órgano <strong>de</strong>l donante y ser transmitidas<br />
al receptor. La sangre infectada pue<strong>de</strong> venir <strong>de</strong>l propio donante, o bien <strong>de</strong> los productos transfundidos<br />
durante el proceso <strong>de</strong> mantenimiento o extracción <strong>de</strong> los órganos y tejidos.<br />
2. La infección pue<strong>de</strong> existir en las células <strong>de</strong>l órgano o tejido trasplantado propagándose la transmisión<br />
célula-célula en el receptor.<br />
B) Transfusiones <strong>de</strong> sangre utilizadas a lo largo <strong>de</strong> todo el proceso. En caso <strong>de</strong> precisar transfusiones <strong>de</strong> sangre<br />
o <strong>de</strong>rivados usaremos productos bien controlados con el mayor margen <strong>de</strong> seguridad posible, posponiendo<br />
24-48 horas tras la transfusión, la extracción para serologías. Si nos encontramos un resultado dudoso y precisamos<br />
su confirmación es preferible utilizar una nueva muestra <strong>de</strong> sangre <strong>de</strong>l donante, a repetir la técnica en la<br />
misma muestra.<br />
También es posible que alguna <strong>de</strong> estas enfermeda<strong>de</strong>s curse <strong>de</strong> forma latente en el receptor y se ponga <strong>de</strong><br />
manifiesto a lo largo <strong>de</strong>l tiempo <strong>de</strong>bido a la inmunosupresión.<br />
1. Infección aguda.<br />
La evaluación <strong>de</strong> la fiebre y la infección en un donante potencial es, a menudo difícil por diversas razones:<br />
· Premura <strong>de</strong> tiempo para realizar el trasplante y escasa información disponible sobre el donante.<br />
· Porque hay una serie <strong>de</strong> factores que pue<strong>de</strong>n contribuir a enmascarar el diagnóstico, a veces ligados al<br />
propio proceso causante <strong>de</strong> la muerte cerebral (la fiebre o la leucocitosis pue<strong>de</strong>n ser secundarios a procesos<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>strucción tisular (traumatismos, cirugía, reabsorción <strong>de</strong> hematomas) o lesiones hipotalámicas)<br />
o ligados a la estancia en UCI o Reanimación (utilización <strong>de</strong> esteroi<strong>de</strong>s para luchar contra el e<strong>de</strong>ma cerebral,<br />
etc.).<br />
1.a. Contraindicación Absoluta.<br />
a) Causas sistémicas<br />
· Infección diseminada (vírica, tuberculosa, fúngica) que haya sido la causante <strong>de</strong>l óbito.<br />
· Sepsis bacteriana que se acompañe <strong>de</strong> shock y/o disfunción orgánica.<br />
· Funguemia.<br />
· Meningitis por Listeria monocytogenes, M. tuberculosis, hongos o protozoos, y encefalitis herpética.<br />
Aunque estas infecciones parecen localizadas no pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>scartarse una diseminación a otros órganos.<br />
· Tuberculosis activa <strong>de</strong> cualquier localización o en tratamiento. El paciente con tuberculosis localizada<br />
pue<strong>de</strong> presentar infección activa inaparente en otras localizaciones.<br />
b) Causas locales<br />
· Exclusión <strong>de</strong> los órganos a trasplantar con infección diagnosticada.<br />
· Exclusión <strong>de</strong>l órgano colonizado por microorganismos multirresistentes (Pseudomonas spp, MRSA,<br />
Alcaligenes spp, etc.). No utilizar el pulmón como injerto en caso <strong>de</strong> colonización por Aspergillus spp u<br />
otro hongo filamentoso. Así mismo no utilizar los pulmones si en la fibrobroncoscopia se observan secreciones<br />
purulentas muy abundantes que persisten tras aspiración o bien se comprueban lesiones eritematosas<br />
características <strong>de</strong> aspiración <strong>de</strong> contenido gástrico.<br />
TALLER 3. MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ÓRGANOS 213
1.b. Sin Contraindicación, tras valoración cuidadosa y tomando las medidas a<strong>de</strong>cuadas.<br />
a) Causas sistémicas<br />
· Bacteriemia con estabilidad hemodinámica y sin disfunción multiorgánica en tratamiento antibiótico eficaz<br />
(superior a 48 horas) con buena respuesta clínica. Deberá continuarse el tratamiento en el receptor<br />
durante el tiempo a<strong>de</strong>cuado.<br />
· Meningitis bacteriana (como causa <strong>de</strong> muerte cerebral). Aunque con anterioridad esta infección contraindicaba<br />
la donación, recientemente y ante situaciones límite, se han utilizado órganos sin problemas ulteriores<br />
en los receptores. Sin embargo, serán necesarias las siguientes medidas:<br />
- I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l agente causal<br />
- Tratamiento antibiótico a<strong>de</strong>cuado como mínimo durante 48 horas<br />
- Ausencia <strong>de</strong> foco extrameníngeo<br />
- Normofuncionamiento <strong>de</strong> los órganos a trasplantar.<br />
Deberá continuarse el tratamiento en el receptor hasta completar el tiempo a<strong>de</strong>cuado.<br />
b) Causas locales<br />
· Infección localizada que no afecte al órgano a trasplantar, siempre que se conozca el microorganismo<br />
causal y sea subsidiario <strong>de</strong> tratamiento, continuándose en el receptor durante el tiempo a<strong>de</strong>cuado. La<br />
<strong>de</strong>cisión última correspon<strong>de</strong>rá al «equipo implantador». Las dos infecciones más frecuentes en el paciente<br />
terminal son:<br />
- Infección urinaria: Una vez i<strong>de</strong>ntificado el microorganismo y con tratamiento antibiótico a<strong>de</strong>cuado<br />
un mínimo <strong>de</strong> 48 horas, pue<strong>de</strong> trasplantarse cualquier otro órgano. Deberá continuarse el tratamiento<br />
antibiótico en el receptor durante el tiempo a<strong>de</strong>cuado.<br />
- Infección pulmonar:<br />
a) Neumonía con tratamiento antibiótico eficaz durante un mínimo <strong>de</strong> 48 horas y estabilidad hemodinámica.<br />
Pue<strong>de</strong>n utilizarse el resto <strong>de</strong> órganos.<br />
b) Contaminación pulmonar por microorganismos habituales, no multirresistentes, ni por hongos<br />
filamentosos. Pue<strong>de</strong>n utilizarse tanto los pulmones como el resto <strong>de</strong> órganos. Realizar en el<br />
receptor antibioticoterapia dirigida a cubrir los microorganismos aislados.<br />
2. Infección latente o crónica.<br />
Durante el periodo postrasplante y secundariamente a la inmuno<strong>de</strong>presión, las infecciones latentes o crónicas<br />
<strong>de</strong>l injerto, pue<strong>de</strong>n reactivarse provocando infecciones a menudo graves en el receptor. Algunas <strong>de</strong> estas infecciones<br />
contraindican absolutamente el trasplante y otras se han <strong>de</strong> tener en cuenta para tomar las medidas <strong>de</strong> profilaxis<br />
a<strong>de</strong>cuadas en el receptor.<br />
2.a. Contraindicación para el trasplante:<br />
· Virus <strong>de</strong> la inmuno<strong>de</strong>ficiencia humana tipos 1 y 2 (VIH-1/2)<br />
· Virus <strong>de</strong> la hepatitis B y C (VHB, VHC).<br />
· Virus <strong>de</strong> la hepatitis Delta: Para su replicación necesita la presencia <strong>de</strong>l VHB, y por esto la infección <strong>de</strong>lta<br />
se presenta <strong>de</strong> forma exclusiva con Hbs Ag. positivo. Se <strong>de</strong>termina en pocas ocasiones.<br />
· Virus <strong>de</strong> la leucemia <strong>de</strong> células T <strong>de</strong>l adulto tipos I y II (HTLV-I/II). La inci<strong>de</strong>ncia y prevalencia <strong>de</strong> esta<br />
infección en nuestro país no justifica el efectuar <strong>de</strong>terminaciones sistemáticas, pero sí será necesario<br />
efectuarlas si se <strong>de</strong>tectan factores <strong>de</strong> riesgo:<br />
- Estancias en zonas endémicas (Caribe, Africa, Japón).<br />
- Contactos estrechos con personas que provengan <strong>de</strong> estas áreas endémicas.<br />
- Posibilidad <strong>de</strong> transmisión vertical (progenitores provenientes <strong>de</strong> estas áreas).<br />
· Enfermedad <strong>de</strong> Creutzfeldt-Jakob y otros procesos causados por priones<br />
· Lesiones residuales pulmonares tuberculosas para el trasplante pulmonar<br />
· Brucelosis para tejido óseo<br />
· Enfermedad luética para tejidos<br />
· Hidatidosis diseminada o con antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> resección quística.<br />
214<br />
TALLER 3. MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ÓRGANOS
2.b. Sin contraindicación para el trasplante:<br />
· Citomegalovirus humano (CMV): La seropositividad <strong>de</strong>l donante implicará, en el receptor negativo, un<br />
elevado riesgo <strong>de</strong> infección primaria con gravedad clínica. Se valorará profilaxis primaria en el receptor.<br />
· Virus <strong>de</strong> Epstein-Barr (VEB): La primoinfección por VEB (ej.: donante seropositivo / receptor seronegativo)<br />
se asocia a un mayor riesgo <strong>de</strong> síndromes linfoproliferativos durante el postrasplante. Así, la<br />
<strong>de</strong>terminación serológica frente al VEB posee importancia como marcador pronóstico, <strong>de</strong>biendo realizarse<br />
vigilancia y seguimiento <strong>de</strong> todos los receptores seronegativos. En la actualidad no existen medidas<br />
<strong>de</strong> prevención <strong>de</strong> este tipo <strong>de</strong> procesos.<br />
· Treponema pallidum: Si bien se <strong>de</strong>sconoce el riesgo real <strong>de</strong> transmisión <strong>de</strong> la infección, la seropositividad<br />
<strong>de</strong>l donante <strong>de</strong> órganos obliga al tratamiento en el receptor y seguimiento serológico. La serología<br />
luética es <strong>de</strong> acostumbrado uso <strong>de</strong>terminarla en todos los donantes <strong>de</strong> órganos y tejidos (su <strong>de</strong>terminación<br />
<strong>de</strong> forma rutinaria nos pue<strong>de</strong> permitir conocer <strong>de</strong> forma indirecta el hábito y costumbres sexuales<br />
<strong>de</strong>l potencial donante y el riesgo para otras enfermeda<strong>de</strong>s transmisibles), si bien es una enfermedad <strong>de</strong><br />
difícil transmisión a través <strong>de</strong>l trasplante, dado que el germen causal acostumbra a acantonarse en ganglios<br />
y líquido cefaloraquí<strong>de</strong>o, siendo más fácil su transmisión por vía sexual o transplacentaria.<br />
· Toxoplasma gondii: La seropositividad <strong>de</strong>l donante y la negatividad <strong>de</strong>l receptor comporta un factor <strong>de</strong><br />
riesgo <strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cer primoinfección con diseminación <strong>de</strong>l protozoo. En el trasplante cardíaco es particularmente<br />
frecuente y grave por lo que se <strong>de</strong>berá realizar profilaxis específica. En el resto <strong>de</strong> trasplantes, la<br />
profilaxis frente a Pneumocystis carinii es eficaz para prevenir el T. gondii.<br />
· Micobacterias: Si existen antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> tuberculosis o PPD positivo con radiología <strong>de</strong> tórax normal,<br />
se valorará profilaxis al receptor. En donantes vivos <strong>de</strong> riñón PPD positivos, se recomienda profilaxis<br />
con isoniacida durante 3 meses previamente a la extracción <strong>de</strong>l injerto. Las lesiones residuales pulmonares<br />
contraindican el trasplante <strong>de</strong> pulmón, aunque no <strong>de</strong> otros órganos. En estos casos, se recomienda el<br />
estudio anatomopatológico y microbiológico <strong>de</strong>l pulmón para <strong>de</strong>scartar infección activa.<br />
· Echinococcus granulosus: Si bien se <strong>de</strong>sconoce el riesgo real <strong>de</strong> transmisión <strong>de</strong> la infección, ante un<br />
paciente con antece<strong>de</strong>ntes conocidos o imagen sugestiva <strong>de</strong> hidatidosis hepática, se recomienda realizar<br />
TAC toracoabdominal con la finalidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>scartar imágenes quísticas compatibles en localizaciones<br />
extrahepáticas. En caso <strong>de</strong> no observarse podría utilizarse cualquier órgano a excepción <strong>de</strong>l hígado.<br />
· Otras infecciones infrecuentes: Estrongiloidiasis, leishmaniasis visceral, paludismo. En nuestro medio,<br />
son excepcionales. En caso <strong>de</strong> antece<strong>de</strong>ntes patológicos o epi<strong>de</strong>miológicos, obligaría a realizar serologías<br />
o exploraciones <strong>de</strong>stinadas a su diagnóstico para evaluar profilaxis o tratamiento.<br />
B. Neoplasias. La transmisión <strong>de</strong> una neoplasia al receptor, aunque posible, es extremadamente rara. Vamos<br />
a valorar algunas <strong>de</strong> ellas:<br />
1. Carcinoma renal: Para evitar la transmisión <strong>de</strong> un carcinoma renal procuraremos una a<strong>de</strong>cuada anamnesis<br />
a través <strong>de</strong> los familiares <strong>de</strong>l donante, en busca <strong>de</strong> episodios <strong>de</strong> hematuria que nos puedan hacer sospechar<br />
la presencia <strong>de</strong> un proceso maligno. Así mismo es recomendable realizar una ecografía renal a<br />
todos los donantes, que nos pueda <strong>de</strong>tectar la presencia <strong>de</strong> algún nódulo aislado susceptible <strong>de</strong> ser biopsiado<br />
en el acto quirúrgico <strong>de</strong> la extracción y previamente al implante en el receptor.<br />
2. Carcinoma <strong>de</strong> células germinales: Si el donante no tiene antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> hipertensión arterial (HTA) y<br />
no po<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>mostrar un aneurisma intracraneal o malformación arterio-venosa, <strong>de</strong>beremos ser cautos<br />
ante toda hemorragia cerebral espontánea y excluir que no se trate <strong>de</strong> una metástasis cerebral <strong>de</strong> un carcinoma<br />
a distancia utilizando para ello los métodos diagnósticos a<strong>de</strong>cuados posibles: TAC, arteriografía<br />
cerebral, gammagrafía cerebral o resonancia magnética nuclear y procediendo al estudio necrópsico<br />
post-extracción, con el fin <strong>de</strong> obtener la máxima información posible <strong>de</strong>l donante.<br />
Así pues, en mujeres indagaremos antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> metrorragias, trastornos menstruales o abortos espontáneos,<br />
si bien medir los niveles <strong>de</strong> hormona gonadotrofina coriónica (HGC) es el método más seguro para <strong>de</strong>spistar<br />
un coriocarcinoma, una vez <strong>de</strong>scartado el embarazo en mujeres en edad fértil. También nos pue<strong>de</strong> ser <strong>de</strong> utilidad<br />
para <strong>de</strong>scartar el cáncer germinal testicular <strong>de</strong> los varones, que compren<strong>de</strong>n el 90% <strong>de</strong> todas las neoplasias testiculares<br />
y que aparecen en hombres jóvenes en la segunda y tercera décadas <strong>de</strong> la vida.<br />
3. Neoplasia digestiva intestinal: Descartar totalmente a estos donantes, especialmente si es <strong>de</strong>l tramo colorectal,<br />
aunque haya sido tratada con éxito, pues más <strong>de</strong>l 30% pue<strong>de</strong>n cursar con micrometástasis hepáticas, que<br />
se pongan <strong>de</strong> manifiesto con la inmunosupresión.<br />
TALLER 3. MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ÓRGANOS 215
Descartaremos donantes con neoplasias <strong>de</strong> cualquier localización, excepto:<br />
a. Tumores primitivos <strong>de</strong>l SNC: En casos <strong>de</strong> duda pue<strong>de</strong> ser útil la realización <strong>de</strong> una autopsia completa<br />
tras la extracción <strong>de</strong> los órganos para <strong>de</strong>scartar la posibilidad <strong>de</strong> metástasis extracraneales.<br />
Como en el SNC no hay sistema linfático, la diseminación extracraneal se hace supuestamente a través<br />
<strong>de</strong> líquido cefaloraquí<strong>de</strong>o o más raramente por vía hematógena.<br />
Las posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> transmisión <strong>de</strong> enfermedad neoplásica a través <strong>de</strong>l trasplante <strong>de</strong> órganos proce<strong>de</strong>ntes<br />
<strong>de</strong> un donante con tumor primitivo <strong>de</strong>l SNC sin metástasis extracerebrales ni manipulación diagnóstico-terapéutica<br />
previa son casi inexistentes, aunque puedan existir. Actualmente seguimos los acuerdos<br />
<strong>de</strong>l «Documento Internacional <strong>de</strong> Consenso» (3) para la estandarización en los criterios <strong>de</strong> donación <strong>de</strong><br />
órganos para prevenir la transmisión <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s neoplásicas, publicado este año 1997 y que se<br />
refiere casi en su totalidad en la Tabla 3.<br />
b. Algunos cánceres cutáneos <strong>de</strong> bajo grado <strong>de</strong> malignidad, no metastatizantes (carcinoma basocelular).<br />
c. Carcinoma in situ <strong>de</strong> cuello <strong>de</strong> útero, <strong>de</strong> naturaleza no invasiva, sobretodo si el periodo libre <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
tumoral es largo.<br />
C. Enfermedad arterioesclerótica generalizada severa o enfermeda<strong>de</strong>s sistémicas con repercusión sobre los<br />
órganos a trasplantar (colagenosis, vasculitis..).<br />
Cómo prevenir el trasplante <strong>de</strong> una neoplasia<br />
1º. Historia clínica meticulosa:<br />
· Debemos consi<strong>de</strong>rar contraindicación a la donación todos los antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> tratamiento previo <strong>de</strong> neoplasias<br />
o tumores extirpados, aunque algunos creen que tras un seguimiento <strong>de</strong> 10 años sin recidiva se<br />
podrían consi<strong>de</strong>rar salvo el carcinoma <strong>de</strong> mama, sarcomas <strong>de</strong> partes blandas y melanomas cutáneos.<br />
· Vigilar antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> hematuria, trastornos menstruales, abortos espontáneos, etc.<br />
2º. Conocimiento exacto <strong>de</strong> la causa <strong>de</strong> la muerte cerebral: Ante la ausencia <strong>de</strong> antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> HTA o malformación<br />
arterio-venosa documentada, <strong>de</strong>beremos intentar establecer, con los métodos diagnósticos a nuestro<br />
alcance, la causa <strong>de</strong> la hemorragia cerebral espontánea.<br />
3º. Gravin<strong>de</strong>x: Medir los niveles en orina <strong>de</strong> Beta-HGC es <strong>de</strong> utilidad para <strong>de</strong>scartar que no se trate <strong>de</strong> una<br />
metástasis <strong>de</strong> carcinoma <strong>de</strong> células germinales (coriocarcinoma), tanto en mujeres como en varones (en éstos<br />
también en sangre), sobretodo jóvenes. Así mismo <strong>de</strong>beremos <strong>de</strong>scartar un embarazo en mujeres en edad fértil,<br />
como causa <strong>de</strong> niveles elevados <strong>de</strong> B-HGC.<br />
4º. Ecografía abdominal, que nos permitirá valorar:<br />
· los órganos a extraer: riñones, hígado, páncreas<br />
· observar posibles tumoraciones que puedan ser examinadas mediante una biopsia peroperatoria.<br />
5º. PSA: En pacientes varones mayores <strong>de</strong> 50 años <strong>de</strong>bemos <strong>de</strong>scartar la presencia <strong>de</strong> un carcinoma <strong>de</strong> próstata.<br />
Para ello efectuaremos control <strong>de</strong> PSA y si ésta es superior a cuatro (entre cuatro y 10) haremos el cociente<br />
PSA libre/total y sólo cuando este cociente sea inferior a 0,20 será necesario efectuar biopsia <strong>de</strong> toda la próstata<br />
en el momento <strong>de</strong> la extracción <strong>de</strong> los órganos.<br />
6º. Valoración quirúrgica cuidadosa <strong>de</strong> los órganos extraídos.<br />
7º. Biopsia o incluso autopsia completa, en casos <strong>de</strong> duda <strong>de</strong> una tumoración primitiva <strong>de</strong>l SNC.<br />
El hallazgo en quirófano en el momento <strong>de</strong> la extracción <strong>de</strong> los órganos <strong>de</strong> un nódulo sospechoso en tórax o<br />
abdomen también nos obligará a biopsiarlo y si en un donante no se llega a un diagnóstico histológico preciso<br />
<strong>de</strong>l proceso intracraneal o <strong>de</strong> otra localización, <strong>de</strong>berá ser excluido para la donación.<br />
Contraindicaciones relativas<br />
1. Edad. Actualmente, el donante <strong>de</strong>be ser evaluado en relación a su situación biológica, valoración analítica<br />
y filosofía individual <strong>de</strong> cada grupo <strong>de</strong> trasplante, aunque los donantes <strong>de</strong> edad elevada requerirán mayores controles<br />
(Ecocardiografía, revisión quirúrgica meticulosa, etc.) para que puedan ser donantes efectivos.<br />
2. Hipertensión arterial (HTA). También requerirá una evaluación meticulosa clínica, ecocardiográfica y quirúrgica<br />
en cuanto a su repercusión sobre el órgano (hipertrofia ventricular, etc.).<br />
216<br />
TALLER 3. MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ÓRGANOS
3. Diabetes Mellitus (DM). Igualmente requerirá controles específicos para valorar su repercusión sobre los<br />
respectivos órganos.<br />
4. Hábitos personales:<br />
· Alcoholismo crónico. La ingesta etílica importante y <strong>de</strong> larga evolución pue<strong>de</strong> contraindicar la donación<br />
hepática e incluso cardiaca pero no la donación <strong>de</strong> riñones. Para valorarlo a<strong>de</strong>cuadamente es necesario<br />
evaluar duración, intensidad y repercusión orgánica.<br />
· Factores <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> ser H<strong>IV</strong> positivo. Deben evaluarse con mucha cautela los donantes potenciales en<br />
los que se sospeche o conozca: promiscuidad sexual, estancia reciente en régimen penitenciario y portadores<br />
<strong>de</strong> tatuajes, etc.<br />
En todos ellos, es recomendable <strong>de</strong>terminar, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> los Ac H<strong>IV</strong>, el antígeno H<strong>IV</strong> para cubrir el periodo<br />
«ventana» <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la infección hasta la positividad <strong>de</strong> los anticuerpos. Dado que esta técnica se realiza en pocos<br />
hospitales, en la mayoría <strong>de</strong> los casos es preferible no utilizarlos como donantes, por el elevado riesgo que conlleva.<br />
· Tabaquismo. Fumar un paquete al día durante tiempo y sobretodo en donantes <strong>de</strong> edad pue<strong>de</strong> suponer<br />
una contraindicación a la donación pulmonar o cardiaca pero no <strong>de</strong> otros órganos.<br />
El estudio anatomopatológico <strong>de</strong> los órganos en el momento <strong>de</strong> la extracción en muchos <strong>de</strong> estos pacientes<br />
pue<strong>de</strong> ser imprescindible para la validación <strong>de</strong> dichos órganos para el trasplante (4).<br />
Valorar la perfusión y oxigenación tisular:<br />
a) Situación hemodinámica. Hay que valorar en las 24-48 horas anteriores:<br />
· Periodos largos <strong>de</strong> hipotensión y oliguria (evaluando duración y repercusiones)<br />
· Necesidad <strong>de</strong> empleo <strong>de</strong> fármacos inotrópicos (tipo, dosis y duración).<br />
b) Parada cardiaca. Es preciso valorar si ha existido parada cardiaca (PCR), maniobras <strong>de</strong> resucitación cardiopulmonar<br />
y tiempo <strong>de</strong> duración <strong>de</strong> ambas. Una PCR prolongada pue<strong>de</strong> contraindicar la utilización <strong>de</strong>l corazón.<br />
Determinaciones analíticas y pruebas complementarias antes <strong>de</strong> la extracción:<br />
Se especifican en la Tabla 4.<br />
Posteriormente, en el acto <strong>de</strong> la extracción <strong>de</strong> órganos, <strong>de</strong>bemos realizar:<br />
· Cultivos <strong>de</strong> los líquidos <strong>de</strong> perfusión y conservación <strong>de</strong> los órganos a trasplantar.<br />
· Consi<strong>de</strong>rar el estudio necrópsico para <strong>de</strong>scartar:<br />
- Infecciones ocultas que <strong>de</strong>ban ser tratadas en el receptor.<br />
- Neoplasias.<br />
Debemos reseñar la enorme importancia <strong>de</strong> la creación <strong>de</strong> la «seroteca <strong>de</strong>l donante», efectuando una nueva<br />
extracción sanguínea que nos permita, tal como nos obliga el anteriormente referido Real Decreto, conservar<br />
suero congelado <strong>de</strong>l donante para futuros estudios. Dicho suero lo almacenaremos por lo menos durante los 10<br />
años siguientes a su obtención, en pequeñas partes alícuotas <strong>de</strong> 0.5 ml. que permitirá su utilización sin manipular<br />
cada vez la totalidad <strong>de</strong>l material, con el consiguiente riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>svirtuar su contenido.<br />
Bibliografia<br />
1. Real Decreto <strong>de</strong> 30 diciembre 1999, núm. 2070/99 (Ministerio <strong>de</strong> la Presi<strong>de</strong>ncia). BOE núm. 3, <strong>de</strong> 4 enero<br />
<strong>de</strong> 2000.<br />
2. PUMAROLA, T.; MORENO, A.; BLANES, M. Grupo GESITRA. «Criterios <strong>de</strong> selección <strong>de</strong>l donante <strong>de</strong> órganos<br />
respecto a la transmisión <strong>de</strong> infecciones». Med. Clin. 1999; 112:711-715.<br />
3. FERNÁNDEZ-LUCAS, M.; MATESANZ, R. «Estandarización en los criterios <strong>de</strong> donación <strong>de</strong> órganos para prevenir<br />
la transmisión <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s neoplásicas. Documento Internacional <strong>de</strong> Consenso». Rev Esp<br />
Traspl 1997 Feb;6(1):8-16.<br />
4. VERA-SEMPERE, F.; VICENTE, J.L,; PRIETO, M.; GIRONÉS, P.; JORDÁ, M. «Biopsia extemporánea en la valoración<br />
<strong>de</strong> órganos para el trasplante». Med. Clín. 2000; 114: 81-84.<br />
TALLER 3. MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ÓRGANOS 217
Tabla 1. Pauta general <strong>de</strong> diagnóstico. Hospital La Fe.<br />
A. Realizar siempre una prueba instrumental como complemento diagnóstico, que será obligatoria en casos<br />
<strong>de</strong>:<br />
- Ausencia <strong>de</strong> lesión <strong>de</strong>structiva cerebral <strong>de</strong>mostrable clínicamente o por neuroimagen.<br />
- Lesión causal primariamente infratentorial.<br />
- Circunstancias que dificultan el diagnóstico clínico.<br />
B. Estas pruebas, generalmente, serán:<br />
1º. EEG. con o sin potenciales evocados.<br />
2º. Doppler transcraneal.<br />
3º. Resto <strong>de</strong> los «Test <strong>de</strong> flujo cerebral».<br />
C. En casos <strong>de</strong> intoxicación por sustancias o fármacos <strong>de</strong>presores <strong>de</strong>l SNC y para intentar reducir el periodo<br />
<strong>de</strong> observación:<br />
1º. Doppler transcraneal. Potenciales evocados.<br />
2º. Resto <strong>de</strong> los «Test <strong>de</strong> flujo cerebral».<br />
Tabla 2. Diagnóstico <strong>de</strong> M.E. en recién nacidos, lactantes y niños<br />
A. En neonatos y lactantes pequeños: Exploración neurológica + reflejo <strong>de</strong> succión y búsqueda.<br />
B. Periodo <strong>de</strong> observación (P.O.):<br />
a) Neonatos pretérmino:<br />
- 2 exploraciones + 2 EEG, separados al menos 48 h.<br />
- o 2 exploraciones + 2 EEG + 1 test <strong>de</strong> flujo cerebral (con menor P.O.).<br />
b) Hasta 2 meses:<br />
- 2 exploraciones + 2 EEG, separados al menos 48 h.<br />
- o 2 exploraciones + 2 EEG + 1 test <strong>de</strong> flujo cerebral (con menor P.O.).<br />
c) De 2 meses - 1 año:<br />
- 2 exploraciones + 2 EEG, separados al menos 24 h.<br />
- o 1 exploración + 1 EEG + 1 test <strong>de</strong> flujo cerebral.<br />
d) De 1-2 años:<br />
- En casos <strong>de</strong> lesión <strong>de</strong>structiva cerebral:<br />
· 2 exploraciones separadas al menos 12 h.<br />
· o 2 exploraciones separadas menos <strong>de</strong> 12 h. + Prueba instrumental.<br />
- En casos <strong>de</strong> encefalopatía anóxica:<br />
· 2 exploraciones separadas al menos 24 h.<br />
· o 2 exploraciones separadas menos <strong>de</strong> 24 h. + Prueba instrumental.<br />
218<br />
TALLER 3. MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ÓRGANOS
Tabla 3. Criterios <strong>de</strong> donación en caso <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s neoplásicas <strong>de</strong>l SNC en el donante<br />
a. Tumores intracraneales primarios que «no contraindican» la donación:<br />
· Meningioma benigno.<br />
· A<strong>de</strong>noma pituitario.<br />
· Schwannoma acústico.<br />
· Craneofaringioma.<br />
· Astrocitoma pilocítico (grado I).<br />
· Quiste epi<strong>de</strong>rmoi<strong>de</strong>.<br />
· Quiste coloi<strong>de</strong> <strong>de</strong>l III ventrículo.<br />
· Papiloma <strong>de</strong>l plexo coroi<strong>de</strong>o.<br />
· Hemangioblastoma aislado (no asociado a facomatosis <strong>de</strong> von Hippel-Lindau)<br />
· Tumores <strong>de</strong> células ganglionares (ganglioglioma, gangliocitoma).<br />
· Pineocitoma.<br />
· Ependimoma convencional (no anaplásico).<br />
· Teratoma maduro, y algunos otros rarísimos.<br />
b. Tumores intracraneales primarios que «pue<strong>de</strong>n ser consi<strong>de</strong>rados» para la donación: <strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong> los<br />
hallazgos histológicos y comportamiento invasivo local.<br />
· Astrocitoma grado II.<br />
· Oligo<strong>de</strong>ndroglioma <strong>de</strong> bajo grado (A y B <strong>de</strong> Schmidt).<br />
· Gliomatosis cerebri.<br />
c. Tumores intracraneales primarios que «contraindican» la donación:<br />
· Astrocitoma anaplásico (grado III).<br />
· Glioblastoma multiforme.<br />
· Meduloblastoma y variantes.<br />
· Oligo<strong>de</strong>ndroglioma anaplásico (grados C y D <strong>de</strong> Schmidt).<br />
· Ependimoma maligno.<br />
· Carcinoma <strong>de</strong>l plexo coroi<strong>de</strong>o.<br />
· Pineoblastoma.<br />
· Meningioma maligno y anaplásico.<br />
· Sarcoma intracraneal.<br />
· Hemangiopericitoma.<br />
· Tumor germinal intracraneal (excepto teratoma maduro).<br />
· Cordoma.<br />
· Linfoma cerebral primario y algún otro también muy raro.<br />
TALLER 3. MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ÓRGANOS 219
Tabla 4. Determinaciones analíticas y pruebas complementarias antes <strong>de</strong> la extracción<br />
A. Determinaciones habituales <strong>de</strong> laboratorio:<br />
· Analítica general: Grupo sanguíneo, hematocrito, recuento y fórmula leucocitaria, iones, glucemia, proteínas<br />
totales, etc.<br />
· Analítica función renal: Urea, creatinina, proteinuria, etc.<br />
· Analítica función hepática y pancreática: Estudio enzimático (GOT, GPT, LDH, GGT), albúmina, amilasas,<br />
bilirrubina, estudio <strong>de</strong> coagulación, etc.<br />
· Perfil cardiaco: CK y CK-MB, e incluso troponina T o I.<br />
· Analítica función pulmonar: Gasometría arterial, etc.<br />
B. Determinaciones serológicas: Anticuerpos anti-VIH (y en ocasiones antígeno VIH), virus hepatitis B<br />
(VHB) y hepatitis C (VHC), virus hepatitis <strong>de</strong>lta (VHD) si es Antígeno Australia positivo, citomegalovirus<br />
(CMV), virus Herpes (VHS, VEB), HTLV-I/II (sólo si se <strong>de</strong>tectan factores <strong>de</strong> riesgo) y técnicas para objetivar<br />
la presencia <strong>de</strong> sífilis (RPR y posiblemente FTA-abs) y toxoplasma (sobretodo si donación cardiaca).<br />
C. Cultivos microbiología:<br />
· Hemocultivos que se consi<strong>de</strong>ren necesarios.<br />
· Urinocultivo.<br />
· Cultivo <strong>de</strong> secreciones bronquiales: Si sospecha clínica <strong>de</strong> infección pulmonar, incluso broncoscopia<br />
con catéter telescopado y lavado bronquioalveolar.<br />
D. Otros test <strong>de</strong> laboratorio: Hormona gonadotrofina coriónica (Gravin<strong>de</strong>x), como marcador tumoral <strong>de</strong> carcinoma<br />
<strong>de</strong> células germinales (coriocarcinoma), tanto en mujeres como en varones, sobretodo jóvenes. En<br />
pacientes mayores: antígeno prostático específico (PSA). Posteriormente y sobretodo para seleccionar el<br />
receptor renal, los antígenos <strong>de</strong> histocompatibilidad (HLA).<br />
E. Radiología <strong>de</strong> tórax.<br />
F. Electrocardiograma (ECG).<br />
G. Ecografía abdominal.<br />
H. Ecocardiografía: si donación cardiaca, pero imprescindible si el donante es hipertenso, ha tenido parada<br />
cardiaca previa o hay sospecha <strong>de</strong> alteración cardiaca, o se trata <strong>de</strong> un donante <strong>de</strong> edad elevada, en cuyo caso<br />
prever coronariografia.<br />
220<br />
TALLER 3. MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ÓRGANOS
Figura 1. EEG: arriba, trazado normal. Abajo: silencio eléctrico cerebral<br />
TALLER 3. MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ÓRGANOS 221
Figura 2. Potenciales evocados multimodales. Arriba, trazado normal. Abajo, trazado en muerte encefálica<br />
222<br />
TALLER 3. MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ÓRGANOS
Figura 3. Doppler transcraneal. Arriba, imagen normal. Abajo, muerte encefálica<br />
Figura 4. Angiogammagrafía cerebral (HMPAO) en paciente con muerte encefálica<br />
TALLER 3. MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ÓRGANOS 223
Figura 5. Arteriografía cerebral <strong>de</strong> paciente en muerte encefálica. Flecha = Stop flujo arterial<br />
224<br />
TALLER 3. MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ÓRGANOS
MANTENIMIENTO DEL DONANTE<br />
MANUELA SÁNCHEZ VILA<br />
Coordinadora <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong>. Hospital Universitario La Fe. Valencia.<br />
Cuando un paciente se convierte, tras el diagnóstico <strong>de</strong> muerte encefálica en donante <strong>de</strong> órganos, la conservación<br />
<strong>de</strong> los mismos para un ulterior trasplante, pasa a ser el objetivo prioritario. El donante <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rarse<br />
como un paciente en situación crítica que requiere una monitorización estricta y unos cuidados que garanticen la<br />
correcta preservación y viabilidad <strong>de</strong> los órganos.<br />
El donante <strong>de</strong> órganos presenta toda una serie <strong>de</strong> alteraciones <strong>de</strong>rivadas <strong>de</strong> la situación <strong>de</strong> muerte encefálica<br />
que provoca el fracaso en el mantenimiento <strong>de</strong> la homeostasis interna.<br />
La muerte encefálica (ME) implica:<br />
· Pérdida <strong>de</strong>l control <strong>de</strong> la respiración.<br />
· Alteraciones <strong>de</strong>l control vasomotor y cardíaco.<br />
· Pérdida <strong>de</strong>l control <strong>de</strong> la temperatura corporal.<br />
· Pérdida <strong>de</strong>l control <strong>de</strong>l balance electrolítico.<br />
· Pérdida <strong>de</strong>l control <strong>de</strong>l equilibrio hormonal.<br />
Los objetivos fundamentales en el mantenimiento <strong>de</strong>l donante <strong>de</strong> órganos están encaminados a paliar los problemas<br />
anteriores y pue<strong>de</strong>n enumerarse <strong>de</strong> la siguiente manera:<br />
· Perfusión óptima <strong>de</strong> los órganos.<br />
· Oxigenación <strong>de</strong> los tejidos.<br />
· Mantenimiento <strong>de</strong> la temperatura.<br />
· Prevención <strong>de</strong> la infección.<br />
La monitorización <strong>de</strong>l donante es, en general, la misma que la <strong>de</strong> cualquier enfermo ingresado en una unidad<br />
<strong>de</strong> cuidados críticos:<br />
· ECG.<br />
· Tensión arterial.<br />
· Presión venosa central.<br />
· Diuresis.<br />
· Gasometría arterial.<br />
· Saturación <strong>de</strong> O 2 mediante pulsioximetría.<br />
· Temperatura.<br />
· Cateterismo cardiaco <strong>de</strong>recho mediante catéter <strong>de</strong> Swan-Ganz, según estabilidad hemodinámica y situación<br />
clínica <strong>de</strong>l donante.<br />
Perfusión óptima <strong>de</strong> los órganos<br />
El objetivo fundamental en el mantenimiento <strong>de</strong>l donante es conseguir una percusión a<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong> los órganos<br />
mediante el mantenimiento <strong>de</strong> la tensión arterial y <strong>de</strong> la diéresis, <strong>de</strong>l equilibrio hidroelectrolítico y <strong>de</strong> la<br />
osmolaridad, con un correcto manejo <strong>de</strong> la diabetes insípida y la hiperglucemia y con la prevención <strong>de</strong> arritmias.<br />
TALLER 3. MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ÓRGANOS 225
1. Mantenimiento <strong>de</strong> la presión arterial.<br />
El problema más frecuente <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista hemodinámica es:<br />
1. a. Hipotensión arterial<br />
Sus causas son múltiples:<br />
· Shock neurogénico por <strong>de</strong>strucción <strong>de</strong>l centro vasomotor lo que provoca una vasodilatación generalizada<br />
y caída <strong>de</strong> las resistencias vasculares periféricas.<br />
· Hipovolemia secundaria a diabetes insípida neurogénica o poliuria por hiperglucemia.<br />
· Severa restricción <strong>de</strong> líquidos y diuréticos como tratamiento <strong>de</strong>l e<strong>de</strong>ma cerebral.<br />
· Deterioro <strong>de</strong> la función cardiaca por contusión cardiaca y alteraciones hormonales.<br />
· Pérdidas hemáticas en el politraumatizado.<br />
· Hipotermia.<br />
El objetivo será mantener una tensión arterial sistólica superior a 90-100 mm <strong>de</strong> Hg, con diuresis mantenida<br />
y las menores presiones posibles en la aurícula <strong>de</strong>recha y todo ello, con el menor soporte <strong>de</strong> drogas inotrópicas.<br />
La corrección <strong>de</strong> la hipotensión arterial se realiza mediante la correcta reposición <strong>de</strong> volumen y el uso <strong>de</strong> catecolaminas.<br />
— Administración <strong>de</strong> líquidos.<br />
· Percusión mixta:<br />
- Cristaloi<strong>de</strong>s isotónicos (Fisiológico, Lactato Ringer, Glucosado).<br />
- Coloi<strong>de</strong>s (Albúmina, Gelafundina, Elo-hes, etc).<br />
La reposición se hará vigilando estrechamente la PVC y la PCP ya que una rehidratación masiva pue<strong>de</strong><br />
provocar e<strong>de</strong>ma agudo <strong>de</strong> pulmón.<br />
Una proporción <strong>de</strong>l 35% <strong>de</strong> coloi<strong>de</strong>s y un 65% <strong>de</strong> cristaloi<strong>de</strong>s permite un a<strong>de</strong>cuado volumen sanguíneo<br />
y plasmático con una mo<strong>de</strong>rada hemodilución con lo que mejora la oxigenación <strong>de</strong> los tejidos y la microcirculación<br />
y se minimiza el riesgo <strong>de</strong> microembolismos.<br />
Una vez conseguida una buena tensión arterial y diéresis la pauta pue<strong>de</strong> ser la reposición <strong>de</strong> las pérdidas<br />
por diuresis más 50-100ml más a la hora.<br />
— Transfusión <strong>de</strong> concentrado <strong>de</strong> hematíes para reponer las pérdidas hemáticas manteniendo un hematocrito<br />
superior al 30% y una hemoglobina superior a 10gr/l. Si una vez repuesta la volemia, el donante se mantiene<br />
hipotenso se recurrirá a la administración <strong>de</strong> catecolaminas.<br />
— Catecolaminas.<br />
· Dopamina. Es la droga <strong>de</strong> elección ya que mantiene el flujo renal y mesenteríco. Se usará a dosis <strong>de</strong> 5-<br />
10 cgr/Kg/min.<br />
· Dobutamina. Sóla o asociada a la dopamina. Si no es efectivo se añadirán otras drogas vasoactivas a las<br />
anteriores.<br />
· Norepinefrina. A dosis <strong>de</strong> 2-10 cgr/Kg/min.<br />
· Epinefrina. A dosis <strong>de</strong> 0,1 cgr/Kg/min.<br />
Estas drogas son profundamente vasoconstrictoras por lo que se recomienda su uso junto con la administración<br />
<strong>de</strong> dopamina, a dosis dopaminérgicas, para favorecer el flujo renal. Las dosis elevadas <strong>de</strong> catecolaminas<br />
o su uso prolongado pue<strong>de</strong>n interferir en la viabilidad <strong>de</strong> los órganos. Esta circunstancia <strong>de</strong>be<br />
ser puesta en conocimiento <strong>de</strong> los equipos trasplantadores a través <strong>de</strong>l coordinador <strong>de</strong> trasplantes.<br />
1. b. Hipertensión arterial<br />
Es frecuente la crisis hipertensiva en el donante potencial durante la fase <strong>de</strong> enclavamiento al liberarse dosis<br />
masivas <strong>de</strong> catecolaminas. Esto pue<strong>de</strong> provocar microinfartos vasculares, sobre todo a nivel cardiaco.<br />
La hipertensión arterial se controlará con el uso <strong>de</strong> vasodilatadores como la Nitroglicerina y <strong>de</strong> betabloqueantes<br />
<strong>de</strong> acción corta como el Esmolol.<br />
226<br />
TALLER 3. MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ÓRGANOS
1. c. Parada cardiaca<br />
La pérdida <strong>de</strong>l donante por paro cardiaco se da el 10-30% <strong>de</strong>l total <strong>de</strong> donantes. Si esta situación aparece se<br />
proce<strong>de</strong>rá a la reanimación avanzada evitando las inyecciones intracardiacas. Una reanimación prolongada pue<strong>de</strong><br />
provocar la inviabilidad <strong>de</strong> los órganos, situación que <strong>de</strong>be ponerse el conocimiento <strong>de</strong> los distintos equipos <strong>de</strong><br />
trasplantes.<br />
Si no se consigue restablecer el latido cardiaco, en aquellos hospitales preparados podrá iniciarse el procedimiento<br />
«Donantes a corazón parado».<br />
2. Mantenimiento <strong>de</strong> la diuresis.<br />
La diuresis es el indicador más fiable para valorar la correcta perfusión <strong>de</strong> los tejidos. Es necesario mantener<br />
una diuresis superior a 1cc/Kg/h en los adultos y el doble en los niños.<br />
Si el donante se mantiene oligúrico, a pesar <strong>de</strong> mantener una tensión arterial que garantice la presión <strong>de</strong> perfusión<br />
renal y tiene a<strong>de</strong>más una PVC normal, será necesario administrar diuréticos.<br />
· Furosemida, 20-60mg/<strong>IV</strong>.<br />
· Manitol, 20%, 0,25-0,50gr/Kg.<br />
La poliuria pue<strong>de</strong> perpetuar la situación <strong>de</strong> hipovolemia <strong>de</strong>l donate y hay que corregirla <strong>de</strong> forma precoz. La<br />
causas más frecuentes son la diuresis osmótica por hiperglucemia y glucosuria y la diabetes insípida neurogénica<br />
(DIN).<br />
3. Mantenimiento <strong>de</strong>l equilibrio hidroelectrolítico.<br />
Los trastornos hidroelectrolíticos en el donante son muy frecuentes, ya sea por un aporte ina<strong>de</strong>cuado, alteraciones<br />
<strong>de</strong>l pH, fallo renal, diabetes insípida y pue<strong>de</strong>n tener graves consecuencias.<br />
La hipernatremia es un problema frecuente. Valores plasmáticos superiores a 160mEq/l se relacionan con la<br />
disfunción primaria <strong>de</strong>l injerto hepático. Las causas más frecuentes <strong>de</strong> hipernatremia en le donante son la restricción<br />
terapéutica previa a la ME, la diabetes insípida, el uso <strong>de</strong> diuréticos y la pérdida <strong>de</strong> agua por orina. El tratamiento<br />
se ajustará ala causa administrándose líquidos hipotónicos y Desmopresina.<br />
La hipokaliemia pue<strong>de</strong> inducir trastornos graves <strong>de</strong>l ritmo cardiaco y asistolia. Deberán reponerse las pérdidas<br />
así como las <strong>de</strong> otros electrolitos como el calcio, el magnesio y el fosfato.<br />
4. Mantenimiento endocrino<br />
4. a. Alteraciones <strong>de</strong>l metabolismo <strong>de</strong> la glucosa.<br />
La hiperglucemia en el donante tiene una etiología multifactorial, pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>berse a:<br />
· Reanimación con líquidos glucosados<br />
· Infusión <strong>de</strong> inotrópicos.<br />
· Liberación <strong>de</strong> catecolaminas.<br />
· Hipotermia.<br />
· Tratamiento con corticoi<strong>de</strong>s.<br />
La hiperglucemia pue<strong>de</strong> prolongar la situación <strong>de</strong> hipovolemia por lo que <strong>de</strong>be tratarse con la administración<br />
<strong>de</strong> insulina en perfusión continua controlando los niveles séricos cada 2-3 horas.<br />
4. b. Alteraciones <strong>de</strong>l eje hipotálamo-neurohipofisiario.<br />
La <strong>de</strong>strucción hipotalámica en la ME provoca la aparición <strong>de</strong> diabetes insípida por un fallo en la secreción<br />
<strong>de</strong> la hormona antidiurética en la hipófisis.<br />
El diagnóstico <strong>de</strong> la DIN incluye:<br />
· Poliuria, diéresis superior a 4 ml/Kg/h.<br />
· Hipernatremia.<br />
· Densidad urinaria inferior a 1005.<br />
TALLER 3. MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ÓRGANOS 227
Su tratamiento <strong>de</strong>be ser precoz para evitar la hipovolemia y la hipotensión y consiste en la administración <strong>de</strong><br />
Desmopresina por vía intravenosa preferentemente y en percusión continua a dosis entre 0,5-2 cgr/8-12 h, según<br />
el ritmo <strong>de</strong> diuresis.<br />
Aunque en menor grado que la Vasopresina, la Desmopresina pue<strong>de</strong> tener efectos presores sistémicos produciendo<br />
vasoconstricción a nivel coronario, pulmonar, y mesentérico.<br />
5. Prevención <strong>de</strong> las arrítmias<br />
Su origen es múltiple. Pue<strong>de</strong>n ser producidas por la hipovolemia, la hipotermia, el uso <strong>de</strong> catecolaminas, las<br />
alteraciones electrolíticas, la hipoxia y aún por la contusión miocárdica en el politraumatizado.<br />
El mejor tratamiento es la prevención y la corrección <strong>de</strong> la hipotermia y <strong>de</strong> las alteraciones, metabólicas o<br />
hemodinámicas.<br />
La bradicardia se tratará con Dopamina o Epinefrina e Isoprotenerol.<br />
Si la causa <strong>de</strong> la arrítmia es la hipotermia, el Bretillo es sumamente eficaz.<br />
La arrítmias supraventriculares o ventriculares y las alteraciones <strong>de</strong> la conducción se tratarán corrigiendo el<br />
factor <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nante, con la reposición <strong>de</strong> iones y la administración <strong>de</strong> antiarrítmicos como la Amiodarona y la<br />
Lidocaína.<br />
6. Alteraciones hematológicas<br />
En los pacientes politraumatizados y con TCE severo pue<strong>de</strong>n darse diversas alteraciones <strong>de</strong> la coagulación<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> coagulopatias <strong>de</strong> consumo a coagulación intravascular diseminada. En el donante <strong>de</strong>ben efectuarse controles<br />
<strong>de</strong> hemostasia cada 4 horas y <strong>de</strong>be recibir tratamiento sustitutito <strong>de</strong> los factores <strong>de</strong>ficitarios: hematies, plasma<br />
fresco o plaquetas.<br />
Oxigenación <strong>de</strong> los tejidos<br />
La muerte encefálica, implica la <strong>de</strong>strucción <strong>de</strong>l centro respiratorio situado en la zona bulbar <strong>de</strong>l troncoencéfalo.<br />
Por ello, el donante <strong>de</strong> órganos precisa <strong>de</strong> soporte ventilatorio para mantener la oxigenación tisular y el<br />
equilibrio ácido-base.<br />
A<strong>de</strong>más, muchos donantes, han sufrido traumatismos torácicos, lo que pue<strong>de</strong> complicar la situación.<br />
La ventilación se realiza mediante el uso <strong>de</strong> respiradores voluméticos fijando unos parámetros que aseguren<br />
una gasometría arterial con los siguientes valores:<br />
· pH <strong>de</strong> 7,40.<br />
· paO 2 superior a 100 mm Hg.<br />
· Normocapmia, pCO 2 entre 35-40 mm Hg.<br />
Ello se consigue con la utilización <strong>de</strong> un volumen tidal <strong>de</strong> 10-12ml/Kg y una frecuencia respiratoria <strong>de</strong> 12-<br />
14ciclos/min con una fracción inspirada <strong>de</strong> O 2 y una PEEP lo más bajas posible.<br />
La utilización rutinaria <strong>de</strong> 5cm <strong>de</strong> H 2O <strong>de</strong> PEEP favorece el incremento <strong>de</strong> la saturación <strong>de</strong> O 2 sin que influya<br />
negativamente en la hemodinámica y previene la aparición <strong>de</strong> atelectásias. Niveles más altos al aumentar la<br />
presión intratorácica disminuyen el gasto cardiaco y la tensión arterial así como la prefusión renal y hepática. Es<br />
mejor tratar la hipoxia con incrementos <strong>de</strong> FiO 2 en lugar <strong>de</strong> PEEP aunque hay que tener en cuenta la toxicidad<br />
pulmonar <strong>de</strong>l oxígeno.<br />
En caso <strong>de</strong> acidosis metabólica se incrementará la frecuencia respiratoria y si aún persiste tras ésta actuación<br />
se administrará Bicarbonato 1/6 o 1molar.<br />
Se <strong>de</strong>berá vigilar la correcta intubación auscultando ambos campos pulmonares y prevenir la obstrucción <strong>de</strong><br />
la vía aérea por tapones mucosos así como la aparición <strong>de</strong> e<strong>de</strong>ma pulmonar, neumotórax y atelectasias que comprometan<br />
la ventilación y la oxigenación.<br />
Por otro lado, el transporte <strong>de</strong> oxígeno <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong>l contenido arterial <strong>de</strong>l mismo por lo que es preciso mantener<br />
unos niveles a<strong>de</strong>cuados <strong>de</strong> hematocrito y <strong>de</strong> hemoglobina.<br />
228<br />
TALLER 3. MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ÓRGANOS
El donante pulmonar requiere unos cuidados especiales como son:<br />
· La utilización <strong>de</strong> FiO 2 inferior a 0,5 y PEEP mínima.<br />
· Evitar la sobrecarga <strong>de</strong> líquidos con un control estricto <strong>de</strong> la PVC que ha <strong>de</strong> ser inferior a 8mm Hg y <strong>de</strong><br />
la PCP.<br />
· Evitar presiones inspiratorias superiores a 25 cmH 2O.<br />
· Extremar las medidas <strong>de</strong> asepsia manipulando el tubo endotraqueal sólo lo imprescindible y observando<br />
el aspecto y el color <strong>de</strong> las secreciones.<br />
Mantenimiento <strong>de</strong> la temperatura<br />
La hipotermia <strong>de</strong>l donante es <strong>de</strong>bida a la pérdida <strong>de</strong>l centro regulador hipotalámico y pue<strong>de</strong> causar graves<br />
trastornos <strong>de</strong> la conducción cardiaca incluyendo la asistolia y empeorando las funciones cardiaca, renal y hepática.<br />
El mejor tratamiento es la prevención, intentando que la temperatura sea superior a 35ºC mediante la utilización<br />
<strong>de</strong> mantas aislantes, <strong>de</strong> cobertura alumínica, eléctricas, calentadores <strong>de</strong> flujo <strong>de</strong> aire, elevación <strong>de</strong> la temperatura<br />
ambiente, calentamiento <strong>de</strong> la prefusiones y <strong>de</strong> los gases inspirados.<br />
Prevención <strong>de</strong> la infección<br />
El uso <strong>de</strong> la antibioticoterapia profiláctica en le donante es un asunto, hoy, muy discutido <strong>de</strong>l que no se ha<br />
<strong>de</strong>mostrado su eficacia. Sí se administran antibióticos en caso <strong>de</strong> infección evi<strong>de</strong>nte y <strong>de</strong> forma empírica ante la<br />
sospecha <strong>de</strong> que exista. Se evitará el uso <strong>de</strong> antibióticos nefrotóxicos.<br />
Hay equipos hospitalarios que tienen protocolizada una pauta que incluye, en nuestro hospital:<br />
· Cefalosporina <strong>de</strong> tercera generación, 2 gr/8h.<br />
· Ampicilina, 1 gr/6h.<br />
· Vancomicina, si Meticilin-Resistente, 500 mgr/6h.<br />
Es imprescindible en el manejo <strong>de</strong>l donante extremar las medidas <strong>de</strong> asepsia en el uso <strong>de</strong> catéteres y sondas<br />
y en la aspiración <strong>de</strong> secreciones.<br />
Se aplicará el protocolo existente en cada centro para la cura <strong>de</strong> catéteres y heridas.<br />
Así mismo, se corregirá la hipertermia con medios físicos y la administración <strong>de</strong> antitérmicos, según ór<strong>de</strong>nes<br />
médicas.<br />
Cuidados generales<br />
· Cama plana o incorporada 30º.<br />
· Higiene ocular: ojos lubricados y cerrados.<br />
· Higiene corporal habitual.<br />
· Controles <strong>de</strong> laboratorio según ór<strong>de</strong>nes.<br />
· Colaboración en las exploraciones complementarias pertinentes.<br />
Traslado a quirófano<br />
· Rasurado <strong>de</strong> tórax, abdomen y extremida<strong>de</strong>s.<br />
· Preparación <strong>de</strong>l campo quirúrgico.<br />
· Fijación <strong>de</strong> tubos y sondas.<br />
· I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> drogas. Nunca retirarlas.<br />
· Registro <strong>de</strong> enfermería en gráfica.<br />
TALLER 3. MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ÓRGANOS 229
El esmerado cuidado <strong>de</strong>l donante <strong>de</strong> órganos supone una sobrecarga tanto asistencial como emocional para el<br />
personal <strong>de</strong> enfermería, pero es fundamental ya que está relacionado con la pérdida real <strong>de</strong>l donante en un 10%<br />
<strong>de</strong> los casos y con la buena función primaria <strong>de</strong>l injerto y, por lo tanto con la morbimortalidad <strong>de</strong>l receptor que<br />
se traduce en una mayor esperanza <strong>de</strong> vida <strong>de</strong>l injerto y mejor calidad <strong>de</strong> vida <strong>de</strong>l enfermo trasplantado y, en<br />
otro or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> cosas con el menor número <strong>de</strong> días <strong>de</strong> ingreso hospitalario y <strong>de</strong> gasto sanitario.<br />
230<br />
TALLER 3. MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ÓRGANOS
RESUMEN TALLER 3<br />
EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ÓRGANOS<br />
Mo<strong>de</strong>radores: LIDIA ZARAGOZÁ CALOMADRE<br />
Enfermera. Unidad <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong>.<br />
Hospital La Fe. Valencia<br />
MAYTE BUENO SELLÉS<br />
Enfermera <strong>de</strong> Reanimación.<br />
Hospital La Fe. Valencia<br />
Introducción<br />
Des<strong>de</strong> que se produjo el primer trasplante efectivo, el trasplante <strong>de</strong> órganos ha tenido un rápido crecimiento,<br />
lo que ha llevado a un aumento consi<strong>de</strong>rable <strong>de</strong> la <strong>de</strong>manda <strong>de</strong> órganos.<br />
Para que <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l implante el órgano funcione a<strong>de</strong>cuadamente, es vital asegurar rápidamente la <strong>de</strong>tección<br />
y valoración clínica tanto <strong>de</strong>l donante <strong>de</strong> órganos como <strong>de</strong> los tejidos, así como su a<strong>de</strong>cuado mantenimiento para<br />
evitar su pérdida, <strong>de</strong> manera que éstos se encuentren en estado óptimo cuando sean implantados en el receptor.<br />
En España, el diagnóstico y certificación <strong>de</strong> muerte <strong>de</strong> una persona se basa en la confirmación <strong>de</strong>l cese irreversible<br />
<strong>de</strong> las funciones cardiorespiratorias (muerte por parada cardiorespiratoria) o <strong>de</strong> las funciones encefálicas<br />
(muerte encefálica), conforme establece el artículo 10 <strong>de</strong>l Real Decreto 2070/1999, <strong>de</strong>l 30 <strong>de</strong> diciembre.<br />
La realidad actual <strong>de</strong>termina la vali<strong>de</strong>z <strong>de</strong> órganos obtenidos por fallecimiento en situaciones <strong>de</strong> parada cardíaca,<br />
siempre que se puedan aplicar procedimientos <strong>de</strong> preservación <strong>de</strong> órganos en la persona fallecida, para<br />
mantener la viabilidad <strong>de</strong> los órganos, encaminados a disminuir el daño secundario a la isquemia que sufren los<br />
órganos en el tiempo que transcurre <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el diagnóstico <strong>de</strong> muerte hasta la extracción. Por tanto, ha <strong>de</strong> articularse<br />
un mecanismo eficaz y ágil que permita la inmediata autorización judicial para la obtención <strong>de</strong> los órganos.<br />
Des<strong>de</strong> el momento que se diagnostica la muerte encefálica y se obtiene el consentimiento familiar, los cuidados<br />
<strong>de</strong> enfermería van <strong>de</strong>dicados al mantenimiento <strong>de</strong>l donante para asegurar las máximas posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> éxito<br />
<strong>de</strong>l órgano a trasplantar.<br />
Todo este proceso que implica un conocimiento exhaustivo por parte <strong>de</strong> enfermería <strong>de</strong> una serie <strong>de</strong> cambios<br />
fisiopatológicos que se producen tras la muerte encefálica, es lo que se <strong>de</strong>batió durante toda la jornada a través<br />
<strong>de</strong> un taller <strong>de</strong> trabajo, en el cual los enfermeros/as asistentes pudieron compartir información <strong>de</strong> sus experiencias,<br />
ansieda<strong>de</strong>s y preocupaciones.<br />
En <strong>de</strong>finitiva, ha sido un buen punto <strong>de</strong> partida para centrar el campo <strong>de</strong> las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> enfermería, i<strong>de</strong>ntificar<br />
los problemas <strong>de</strong>l donante <strong>de</strong> órganos e intentar colaborar en la confección <strong>de</strong>l mapa <strong>de</strong> sus cuidados.<br />
Objetivos <strong>de</strong>l taller<br />
De acuerdo con las líneas generales <strong>de</strong>l congreso, el grupo se planteó los siguientes objetivos:<br />
· Que la enfermera/o conozca las alteraciones fisiopatológicas <strong>de</strong>l donante en muerte cerebral.<br />
· Saber interpretar los datos clínicos, analíticos y hemodinámicos que se produzcan en la evolución <strong>de</strong>l<br />
donante.<br />
· Dominar las diferentes técnicas y tratamientos utilizados en el manejo <strong>de</strong> estos pacientes.<br />
· Diferenciar el papel autónomo <strong>de</strong> enfermería en cada situación.<br />
· I<strong>de</strong>ntificar los problemas <strong>de</strong>l donante.<br />
· Conseguir una base <strong>de</strong> datos, para po<strong>de</strong>r elaborar un mapa <strong>de</strong> cuidados.<br />
Material y métodos<br />
El taller estaba compuesto por treinta enfermeras/os, en gran parte proce<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> centros hospitalarios <strong>de</strong> la<br />
comunidad valenciana, habiendo también representantes <strong>de</strong> las comunida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Andalucía y Castilla.<br />
Todas/os los participantes trabajaban en unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cuidados críticos, y la mayoría habían estado implicados<br />
TALLER 3. MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ÓRGANOS 231
en el mantenimiento <strong>de</strong>l donante <strong>de</strong> órganos.<br />
Para comenzar el taller se contó con la participación <strong>de</strong> dos expertos, que hablaron durante quince minutos<br />
cada uno.<br />
El Dr. José Luis Vicente Sánchez (Coordinador médico <strong>de</strong> trasplantes <strong>de</strong>l Hospital Universitario La Fe y jefe<br />
<strong>de</strong> sección <strong>de</strong> la unidad <strong>de</strong> reanimación <strong>de</strong>l mismo hospital) que habló sobre «El diagnostico <strong>de</strong> muerte encefálica<br />
y valoración clínica <strong>de</strong>l donante».<br />
Por su parte, la enfermera Manuela Sánchez Vila (Coordinadora <strong>de</strong> trasplantes <strong>de</strong>l Hospital Universitario La<br />
Fe) habló sobre «El mantenimiento <strong>de</strong>l donante <strong>de</strong> órganos».<br />
La participación <strong>de</strong> ambos centraron el tema <strong>de</strong>l taller, aportando nuevos datos y recordándonos aquellos que<br />
teníamos olvidados, <strong>de</strong>jando al final <strong>de</strong> ambas intervenciones diez minutos para que los participantes pudieran<br />
efectuar sus preguntas.<br />
Se continuó con la explicación <strong>de</strong> cómo iba a funcionar el taller, presentación <strong>de</strong> las dos mo<strong>de</strong>radoras Lidia<br />
Zaragoza Calomar<strong>de</strong> (Enfermera Unidad <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong> Hospital Universitario La Fe <strong>de</strong> Valencia) y Mayte<br />
Bueno Sellés (Enfermera <strong>de</strong> Reanimación <strong>de</strong>l Hospital Universitario La Fe <strong>de</strong> Valencia).<br />
A continuación, la mo<strong>de</strong>radora explicó la técnica <strong>de</strong> grupo nominal a utilizar durante nuestra jornada <strong>de</strong> trabajo<br />
con el fin <strong>de</strong> facilitar y fomentar la participación por igual <strong>de</strong> los asistentes, presentando y explicando un<br />
documento <strong>de</strong> trabajo para su revisión, (previamente este dossier había sido elaborado por un grupo <strong>de</strong> expertos<br />
con el objetivo <strong>de</strong> que sirviera <strong>de</strong> referencia y agilizara el trabajo), distribuyéndose uno por cada asistente.<br />
Tras las explicaciones y aclaraciones pertinentes, se formaron dos grupos <strong>de</strong> trabajo <strong>de</strong> quince personas, con<br />
una mo<strong>de</strong>radora al cargo <strong>de</strong> cada uno.<br />
Se inició así el <strong>de</strong>bate sobre el documento, analizándose los distintos aspectos y consensuando las modificaciones<br />
<strong>de</strong>l dossier.<br />
Discusión<br />
Se repasó todo el contenido <strong>de</strong>l dossier elaborado para su utilización en el taller. Todos estaban <strong>de</strong> acuerdo en<br />
que el personal <strong>de</strong> enfermería encargado <strong>de</strong>l mantenimiento <strong>de</strong>l donante tiene que tener un conocimiento exhaustivo<br />
<strong>de</strong> todos los cambios fisiopatológicos que se producen tras la muerte encefálica, ser capaces no solo <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificar<br />
los problemas y cumplir los tratamientos médicos, sino <strong>de</strong> ejecutar todas las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención<br />
para que los órganos se encuentren en estado óptimo cuando sean implantados en el receptor.<br />
Se <strong>de</strong>batió sobre los distintos protocolos que se seguían en los hospitales, aunque se llegó a la conclusión (salvando<br />
algunos aspectos puntuales) <strong>de</strong> que trabajamos <strong>de</strong> forma bastante unísona y el dossier <strong>de</strong> referencia apenas<br />
fue modificado, rectificando más las formas que el contenido.<br />
Conclusión<br />
Los profesionales sanitarios asistentes al taller opinaban que manejar el duelo <strong>de</strong> las familias, solicitar la<br />
donación y mantener al cadáver <strong>de</strong>l posible donante, es una fuente generadora <strong>de</strong> estrés y <strong>de</strong> respuestas emocionales<br />
muy complejas. Así mismo, un gran grupo manifestó su temor al contacto con la familia <strong>de</strong>l donante, <strong>de</strong>bido<br />
a la sensación <strong>de</strong> intromisión en el duelo familiar, lo que generaba una voluntad <strong>de</strong> pasar <strong>de</strong>sapercibidos.<br />
232<br />
TALLER 3. MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ÓRGANOS
PROPUESTA DE PLAN DE CUIDADOS<br />
PARA EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ÓRGANOS<br />
TALLER 3. MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ÓRGANOS 233
234<br />
Tratamiento médico<br />
Mantenimiento hemodinámico ECG<br />
continuo<br />
Control <strong>de</strong> constantes (PA cruenta,<br />
PVP, PAP)<br />
TALLER 3. MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ÓRGANOS<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención / ejecución<br />
· Vigilar curva <strong>de</strong>l E.C.G, y presiones.<br />
· Vigilar la correcta colocación y<br />
adhesión <strong>de</strong> los electrodos. asegurarse<br />
<strong>de</strong> la ausencia <strong>de</strong> lesiones<br />
cutáneas, rotar la situación <strong>de</strong> los<br />
electrodos.<br />
· Eliminar posibles artefactos que<br />
interfieran en la curva <strong>de</strong>l ECG.<br />
· Comprobar límites <strong>de</strong> alarmas y<br />
verificar su activación.<br />
· Integrar la monitorización con la<br />
observación y la atención al paciente.<br />
· Comunicar las anomalías que <strong>de</strong>tectemos.<br />
· I<strong>de</strong>ntificar las alteraciones <strong>de</strong>l<br />
ritmo.<br />
· Administrar medicación prescrita<br />
para corregir alteraciones<br />
· Registrar la información obtenida.<br />
· Mantener una técnica estéril estricta<br />
en el manejo <strong>de</strong> los mismos.<br />
· Cambiar apósitos c/24h.<br />
· Vigilar signos <strong>de</strong> infección.<br />
· Calibrar transductores.<br />
· Controlar que todas las conexiones<br />
se encuentren fijadas.<br />
· Asegurarse que las llaves <strong>de</strong> triple<br />
paso se encuentren en la posición<br />
correcta.<br />
· Mantener una presión <strong>de</strong>l manguito<br />
inflable <strong>de</strong> 300 mm hg<br />
· Vigilar constantes<br />
· Registro presiones<br />
Control /evolución<br />
· Mantener frecuencia cardiaca igual<br />
o inferior a 100 lat/min.<br />
· Ritmo sinusal.<br />
· Mantener una monitorización ecg<br />
con un registro apropiado.<br />
· Evaluar la eficacia <strong>de</strong>l tratamiento<br />
administrado para la corrección <strong>de</strong><br />
las arritmias verificando la restauración<br />
<strong>de</strong>l ritmo sinusal.<br />
· Mantener presión arterial sistólica<br />
igual o superior a 100 mm hg.<br />
· Presión venosa central entre 10-12<br />
cm h2o. (excepto en el donante <strong>de</strong><br />
pulmón que <strong>de</strong>be mantenerse entre<br />
10-15 cm h2o.<br />
· Controlar el ritmo <strong>de</strong> las perfusiones<br />
para mantener las presiones en<br />
los valores a<strong>de</strong>cuados.<br />
· Verificar que la entrada <strong>de</strong> los catéteres<br />
se encuentra limpia y sin signos<br />
<strong>de</strong> infección.<br />
· Verificar la eficacia o no <strong>de</strong>l tratamiento.
Balance Hídrico<br />
Tratamiento médico<br />
Mantenimiento hidroelectrolítico:<br />
ANALÍTICA EN SANGRE: -<br />
- IONOGRAMA<br />
- GLUCEMIA.<br />
- UREA<br />
- CREATININA.<br />
- CALCEMIA.<br />
- HEMATOCRITO<br />
- F.LEUCOCITARIA<br />
- COAGULACIÓN.<br />
- AMILASA<br />
- E. CARDIACAS<br />
ANALITICA EN ORINA:<br />
- UREA.<br />
- IONES.<br />
- SEDIMENTO<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención / ejecución<br />
· Medir diuresis horaria .<br />
· Medir perdidas por sonda nasogátrica.<br />
· Medir perdidas por drenajes.<br />
· Realizar balance horario.<br />
· Reponer líquidos según pauta.<br />
· Administrar drogas vasoáctivas.<br />
· Vigilar correcto trazado <strong>de</strong> la curva<br />
<strong>de</strong> presiones.<br />
· Medir diuresis horaria.<br />
· Mantener una técnica estéril en el<br />
manejo <strong>de</strong> la sonda.<br />
· Obtener muestras <strong>de</strong> sangre, manteniendo<br />
estricta asépsia.<br />
· Administrar las correcciones <strong>de</strong><br />
iones prescritas.<br />
· Administrar las soluciones intravenosas<br />
prescritas.<br />
· Vigilar posibles arritmias en el<br />
monitor.<br />
· Medir PVC.<br />
· Medir diuresis.<br />
· Medir perdidas por sonda nasogástrica.<br />
Control /evolución<br />
Mantener diuresis superior a 1cc/kg/h.<br />
- pvc entre 10-12 cm h2o.<br />
- tas sup. 100 mmhg.<br />
· Mantener niveles plasmáticos <strong>de</strong>:<br />
- Na* : 135-145 meq/l<br />
- K+: 3.5-5 meq/l.<br />
- Mg++: 1.8-2.2 meq/l.<br />
- Cca++: 8.5-10.5 mg/100ml.<br />
- p++:<br />
· mantener iones en orina<br />
· Na+:<br />
· Kk+:<br />
· Verificar en el monitor ritmo sinusal,<br />
ausencia <strong>de</strong> arritmias.<br />
· PVC. 10-12 cm h2o<br />
TALLER 3. MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ÓRGANOS 235
236<br />
Tratamiento médico<br />
Mantenimiento <strong>de</strong> la temperatura.<br />
toma <strong>de</strong> Tº corporal.<br />
Mantenimiento ventilatorio<br />
VENTILACIÓN MECÁNICA<br />
CONTROL FUNCIÓN RENAL<br />
TALLER 3. MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ÓRGANOS<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención / ejecución<br />
· Tomar temperatura corporal.<br />
· Aplicar medidas necesarias para<br />
mantener la temperatura.<br />
· Utilizar mantas y lámparas.<br />
· Aumentar la tª <strong>de</strong> los gases inspirados.<br />
· Aumentar la tª ambiente(23-24ºc).<br />
· Utilizar sueros calientes<br />
· Mantener vía aérea permeable.<br />
· Aspiración <strong>de</strong> secreciones, asépsia<br />
rigurosa.<br />
· Ajustar los parámetros <strong>de</strong>l respirador<br />
según pauta médica.<br />
· Vigilar las presiones <strong>de</strong>l respirador.<br />
· Auscultar campos pulmonares.<br />
· Monitorizar saturación <strong>de</strong> o2.<br />
· Extracción <strong>de</strong> gasometrias.<br />
· Determinaciones <strong>de</strong> hematocrito.<br />
· Corregir las <strong>de</strong>sviaciones <strong>de</strong>l ph.<br />
· Administrar concentrado <strong>de</strong> hematíes.<br />
· Registrar parámetros <strong>de</strong>l respirador.<br />
Control /evolución<br />
· Mantener tª superior a 35ºc.<br />
· valores <strong>de</strong> la gasometría:<br />
- Ph 7.40.<br />
- Po2 sup. a 100 mmhg con la<br />
menor fio2 posible, y el menor<br />
nivel <strong>de</strong> peep posible.<br />
- Pco2 35-45 mmhg (vol. tidal 10-<br />
12 ml/kg).<br />
· Spo2 mayor <strong>de</strong> 98%.<br />
· Hcto. sup. 30 %. .<br />
· Medir diuresis.<br />
· Diuresis horaria +/- 1oo ml/h.<br />
· Vigilar TA.<br />
· TAS mayor <strong>de</strong> 100 mmhg.<br />
· Vigilar PVC.<br />
· PVC 10-12 cm h2o.<br />
· Realizar glucemia digitales y gluco- · Glucemia 60-120 g/dl.<br />
surias, adminmistar insulina rápida<br />
iv si precisa.<br />
· Osmolaridad urinaria mayor 300<br />
miliosmoles /l.<br />
· Medir <strong>de</strong>nsidad <strong>de</strong> orina.<br />
· Osmolaridad plasmática menor 300<br />
· Obtención <strong>de</strong> muestras para realizar<br />
<strong>de</strong>terminaciones <strong>de</strong> osmolaridad en<br />
sangre y orina. administrar vasopre-<br />
miliosmoles/l.<br />
· Densidad urinaria mayor <strong>de</strong> 1005.<br />
sina si precisa y reponer<br />
· Iones en orina:<br />
diuresis/hora mayor <strong>de</strong> 100cc con<br />
fluidos e iones según perdidas urinarias.<br />
· Na+ 50-130 meq./l.<br />
· Administración <strong>de</strong> diuréticos sí diuresis<br />
menor <strong>de</strong> o.5 ml/kg/hora.
Tratamiento médico<br />
MANTENIMIENTO DE LAS COR-<br />
NEAS.<br />
TRASLADO A QUIROFANO PARA<br />
EXTRACCIÓN<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención / ejecución<br />
· Realizar oclusión ocular correcta.<br />
· Aplicar frio (hielo).<br />
· Realizar instilaciones <strong>de</strong> colirios o<br />
soluciones lubricantes (lágrimas<br />
artificiales).<br />
· Administrar colirios antibióticos si<br />
es necesario.<br />
· Rasurar tórax.<br />
· Preparar campo quirúrgico.<br />
· Fijar tubos y vías.<br />
· Retirar bolsas, medidores, colocarlas<br />
vacías.<br />
· No retirar drogas, i<strong>de</strong>ntificarlas.<br />
· Ventilar con fio2 100% ,durante 5<br />
min. antes <strong>de</strong>l traslado.<br />
Control /evolución<br />
· Garantizar traslado seguro.*<br />
· Verificando que el donante llegará a<br />
quirófano manteniendo una perfusión<br />
a<strong>de</strong>cuada, oxigenación tisular<br />
correcta y una tª sup. 35ºC.<br />
TALLER 3. MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ÓRGANOS 237
238
TALLER 4<br />
LOS NIÑOS Y EL TRANSPLANTE<br />
EXPERTOS: RAQUEL ARENAS YAGUEZ<br />
Enfermera <strong>de</strong> la Unidad <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong><br />
Pediátrico. Hospital 12 <strong>de</strong> octubre (Madrid).<br />
ENCARNACIÓN CUESTA<br />
Enfermera <strong>de</strong> la Unidad <strong>de</strong> Trasplante<br />
Pediátrico. Hospital La Paz (Madrid).<br />
MODERADORES: Mª VISITACIÓN BARTOLOMÉ JIMENO<br />
Supervisora <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong> Nefrología.<br />
Hospital Infantil La Fe (Valencia).<br />
EUGENIA TRIGOSO ARSONA<br />
Supervisora <strong>de</strong> la Unidad <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong>.<br />
Hospital Infantil La Fe (Valencia).<br />
239
240
LOS NIÑOS Y EL TRASPLANTE<br />
RAQUEL ARENAS YAGUEZ<br />
Enfermera <strong>de</strong> la Unidad <strong>de</strong> Trasplante Pediátrico.<br />
Hospital 12 <strong>de</strong> octubre. Madrid.<br />
Introducción<br />
Os he venido a hablar <strong>de</strong> la importancia que tiene establecer una buena comunicación a lo hora <strong>de</strong> realizar<br />
unos cuidados satisfactorios.<br />
Al ingreso <strong>de</strong>l niño lo primero que nos llama la atención es el nivel socio cultural <strong>de</strong> la familia (tanto por su<br />
comprensión como por sus raíz cultural), esto será <strong>de</strong>terminante a la hora <strong>de</strong> comunicamos con ellos.<br />
In<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong> la edad, el ingreso siempre supone una un trastomo en la vida que hasta ese momento<br />
estaba llevando, por lo que las reacciones que se observan son tantas como personas haya.<br />
La labor <strong>de</strong> enfermería, aunque va a tener muchos puntos comunes en cuanto a técnica, va a ser específica en<br />
los cuidados en función <strong>de</strong> la edad que presente el niño.<br />
Cuando el niño nos ingresa en la unidad hospitalaria, se crean una serie <strong>de</strong> necesida<strong>de</strong>s nuevas, que el personal<br />
<strong>de</strong> enfermería capta y cubre.<br />
La manera en la que lo voy a exponer es a través <strong>de</strong> un triángulo en el que se ínterrelacionan Niño-Madre-<br />
Personal <strong>de</strong> enfermería.<br />
Las necesida<strong>de</strong>s las dividimos en fisicas y psiquicas.<br />
Lactante<br />
Cuando el paciente que ingresa es un lactante, la comunicación verbal, evi<strong>de</strong>ntemente, no la po<strong>de</strong>mos establecer<br />
con el niño, estará dirigida a los padres.<br />
Tomamos contacto con unos padres angustiados por múltiples motivos, principalmente por todo aquello que<br />
se <strong>de</strong>riva <strong>de</strong>l nacimiento <strong>de</strong> un hijo (en ocasiones son inexpertos), y también por la incertidumbre que se crea al<br />
tener que ingresar en un hospital. La mayor parte <strong>de</strong> las veces, aún sabiendo que su hijo está enfermo, son ajenos<br />
a las consecuencias <strong>de</strong> la enfermedad. A partir <strong>de</strong> aquí y <strong>de</strong> la confirmación <strong>de</strong> las sospechas que conducirán<br />
a un trasplante, los estados <strong>de</strong> ánimo <strong>de</strong> los padres pasarán por diversas fases.<br />
TALLER 4. LOS NIÑOS Y EL TRASPLANTE 241
La angustia la manifiestan <strong>de</strong> diferentes maneras, ya sea a través <strong>de</strong> las lágrimas, la reserva o bien a través <strong>de</strong><br />
la agresividad, etc...<br />
La labor <strong>de</strong> entermeria está centrada principalmente en aten<strong>de</strong>r las necesida<strong>de</strong>s básicas <strong>de</strong>l niño que se <strong>de</strong>rivan<br />
<strong>de</strong>l tratamiento <strong>de</strong> la enfermedad, pero tan importante o más aún es aten<strong>de</strong>r la necesidad <strong>de</strong> comprensión <strong>de</strong><br />
los padres, tan <strong>de</strong>scuidada a veces, pues <strong>de</strong> esto <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> que se pueda establecer una buena comunicación.<br />
La madre actúa como intermediario entre el niño y nosotros. A pesar <strong>de</strong> la corta edad <strong>de</strong>l menor ella está más<br />
acostumbrada a interpretar las señales que emite su hijo, por lo que hay que prestar especial atención a sus indicaciones<br />
y a aquello que reclama.<br />
Del mismo modo, por nuestra experiencia, <strong>de</strong>terminamos las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l bebe y los cuidados que requiere.<br />
Toda la información que recibimos <strong>de</strong> la madre está impregnada. <strong>de</strong> subjetividad, distorsionada por sus propios<br />
temores y a veces confundida por su ansiedad. Es labor <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> enfermería cribar los datos y extraer<br />
el mensaje real para po<strong>de</strong>r efectuar una atención a<strong>de</strong>cuada.<br />
La efectividad <strong>de</strong>l tratamiento fisico que preten<strong>de</strong>mos en el niño, <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> que seamos eficaces a la hora<br />
<strong>de</strong> comunicamos con la madre.<br />
La respuesta que ofrece un niño que sólo recibe angustia por parte <strong>de</strong> su madre es sentimos como «amenaza»<br />
y a ella como «traidora».<br />
El niño no es consciente <strong>de</strong> su situación, no entien<strong>de</strong> racionalmente, él sólo actúa por reacción; ante la amenaza<br />
y la agresión respon<strong>de</strong> con miedo e irritabilidad. Esto va a producir en el niño una afectación psicológica<br />
que más tar<strong>de</strong> revertirá entre otras cosas, en la aceptación <strong>de</strong> su enfermedad.<br />
Si la madre le trasmite seguridad, porque en ella ha <strong>de</strong>saparecido la ansiedad, el niño se sentirá amenazado<br />
en cuanto a la agresión <strong>de</strong> la técnica empleada, pero durante la espera a la resolución <strong>de</strong> su enfermedad él pasará<br />
su tiempo en un ambiente cálido y confiado por lo que su <strong>de</strong>sarrollo psicológico se verá menos afectado.<br />
Dicho lo cual será <strong>de</strong> suma importancia prestar atención a la relación que se establece con la madre, siempre<br />
cordial y partícipe <strong>de</strong> su situación sin llegar a la implicación emocional, que irla en perjuicio <strong>de</strong>l personal a la<br />
hora <strong>de</strong> administrar tratamientos cruentos.<br />
En la mayor parte <strong>de</strong> los casos a ésta, ya <strong>de</strong> por si traumática situación, se une el sentimiento <strong>de</strong> abandono,<br />
tristeza y <strong>de</strong>presión que sufre la madre al tener que abandonar su hogar, sus hijos, su entorno, sin saber por cuanto<br />
tiempo, sin saber cual será su resolución.<br />
La vida a partir <strong>de</strong> ahora en muchas ocasiones se vive en soledad en una habitación <strong>de</strong> hospital, ro<strong>de</strong>ada <strong>de</strong><br />
personas extrañas,, <strong>de</strong> incertidumbre.<br />
Preescolar - Escolar<br />
El ingreso en el hospital es tomado por el niño y por la familia <strong>de</strong> manera diferente si es un niño que hace<br />
tiempo que fué diagnosticado o si acaba <strong>de</strong> enfermar.<br />
Si es un niño enfermo en el tiempo, a la espera <strong>de</strong> un trasplante, el ingreso es motivo <strong>de</strong> alegria porque va<br />
encaminado a la recuperación <strong>de</strong> la vida normal.<br />
La comunicación con los padres, generalmente conocidos, es mucho más fácil aún cuando vienen cargados<br />
también <strong>de</strong> angustia y <strong>de</strong> temor. Pero es angustia madurada que no se manifiesta en agresividad.<br />
La labor <strong>de</strong> enfermería es mucho más sencilla, ya no hay <strong>de</strong>sconocimiento <strong>de</strong> la situación y se acepta el tratamiento.<br />
El niño y la familia se muestran más colaboradores.<br />
El niño sano que enferma <strong>de</strong> repente es un niño consciente, no <strong>de</strong> lo que le va a pasar, pero si <strong>de</strong> que algo no<br />
va bien. Es un niño que observa las reacciones <strong>de</strong> sus padres, <strong>de</strong> aquí la importancia <strong>de</strong> que la familia mantenga<br />
la serenidad.<br />
En este caso el personal <strong>de</strong> enfermeria entabla una relación simultánea con la madre y el niño.<br />
Son <strong>de</strong> suma importancia los primeros encuentros, qué actitud tomamos ante ellos, cómo nos presentamos<br />
porque <strong>de</strong> esto <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rá que nos acepten o no. Si no hay aceptación será imposible la comunicación. La comunicación<br />
es integral no en cuanto al niño, que también, sino en cuanto a la unidad Madre—Niño. El niño confía<br />
en su madre y si ella no confía en nosotros le trasmitirá su miedo, su inseguridad, y se romperá la comunicación.<br />
Tendremos comunicación, pero parcelada. La asistencia integral atien<strong>de</strong> todas las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l niño bio-<br />
242<br />
TALLER 4. LOS NIÑOS Y EL TRASPLANTE
psico- social y trascen<strong>de</strong>ntal tratándolas como unidad. Si las separamos podremos dar una asistencia mecánica<br />
perfecta pero <strong>de</strong>saten<strong>de</strong>remos su parte emocional que es vital para su posterior <strong>de</strong>sarrollo psicológico.<br />
Cuando logramos armonizar la comunicación el beneficio redunda en todos. El niño vivirá su ingreso como<br />
la solución a su mal, la madre actuará con normalidad, participará <strong>de</strong> los cuidados, no será una espectadora que<br />
se siente impotente ante la situación, se sentirá útil y con ello se responsabilizará <strong>de</strong> su tratamiento y curación.<br />
El sufrimiento no <strong>de</strong>saparece pero se sentirá respaldada, y <strong>de</strong> esta manera se amortiguará su soledad. El personal<br />
podrá trabajar a<strong>de</strong>cuadamente en un ambiente relajado y sin estrés.<br />
La aceptación <strong>de</strong> la enfermedad, tanto por parte <strong>de</strong> los padres como por la <strong>de</strong>l niño está directamente relacionada<br />
con el tipo <strong>de</strong> educación que cada uno ha recibido en su entorno familiar.<br />
En el dolor se acrecientan y amplifican las <strong>de</strong>ficiencias adquiridas en su medio. Esto facilita o dificulta la<br />
labor <strong>de</strong> enfermería tanto en el aspecto fisico como en el psíquico.<br />
El acercamiento al niño se basa primero en la observación para saber en qué medio se <strong>de</strong>senvuelve el niño y<br />
en cual nos tenemos que <strong>de</strong>senvolver, saber que tipo <strong>de</strong> lenguaje <strong>de</strong>bemos utilizar.<br />
La edad escolar es muy importante en cuanto a <strong>de</strong>sarrollo psicológico, niños <strong>de</strong> la misma edad no tienen el<br />
mismo nivel <strong>de</strong> comprensión.<br />
El mundo <strong>de</strong> los niños es muy reducido, es más un mundo simbólico que real. Debemos estar atentos para<br />
que a través <strong>de</strong> las señales que emíten, <strong>de</strong> juegos... <strong>de</strong>tectar que tipos <strong>de</strong> necesida<strong>de</strong>s tienen y que tipo <strong>de</strong> cuidados<br />
<strong>de</strong>mandan.<br />
A medida que transcurre el tiempo el niño se hace preguntas que hay que respon<strong>de</strong>r. En muchas ocasiones son<br />
los padres los que dan la pauta a seguir ya que ellos conocen más su comprensión.<br />
Adolescente<br />
Po<strong>de</strong>mos tomar como punto <strong>de</strong> partida el apartado anterior, aquel que hace referencia al niño enfermo crónico<br />
o bien partir <strong>de</strong>l adolescente previamente sano que sufre un fallo orgánico.<br />
La labor <strong>de</strong> enfermería que se realiza en el adolescente que ya pa<strong>de</strong>ce la enfermedad es similar a la anterior<br />
en cuanto a cuidados. El adolescente que ingresa generalmente es conocido y su ingreso no supone tanto estrés<br />
como en los anteriores casos.<br />
Cuando un adolescente ingresa por primera vez la labor <strong>de</strong> enfermería está especialmente dirigida hacia él,<br />
aunque no se <strong>de</strong>scuida la atención a la familia pues sigue siendo importante la comunicación integral. El adolescente<br />
ya es capaz <strong>de</strong> enten<strong>de</strong>r lo que le pasa, quizá no compren<strong>de</strong> el por qué.<br />
Hemos <strong>de</strong> tener en cuenta que durante la adolescencia se sufre una serie <strong>de</strong> cambios fisicos, psiquicos y hormonales<br />
que pue<strong>de</strong> dificultar el acercamiento a él.<br />
Nuestra labor va encaminada a paliar sus temores, su ansiedad. En un principio teme por el dolor fisico para<br />
más tar<strong>de</strong> empezar a preocupárse por su futuro, su calidad <strong>de</strong> vida, se pregunta si podrá hacer otra vez su vida<br />
<strong>de</strong> antes.<br />
Generalmente son más comprensivos y receptivos, aunque también el nivel <strong>de</strong> comprensión va a <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>r <strong>de</strong>l<br />
entorno cultural en el que haya vivido.<br />
Es frecuente también que se rebelen pero eso va a ponerse más <strong>de</strong> manifiesto en su relación con los padres<br />
que en su relación con nosotros.<br />
TALLER 4. LOS NIÑOS Y EL TRASPLANTE 243
244<br />
TALLER 4. LOS NIÑOS Y EL TRASPLANTE<br />
Conclusión <strong>de</strong> cada esquema cuando<br />
se realiza una buena comunicación
¡POR FIN, A CASA!<br />
ENCARNACIÓN CUESTA OSUNA<br />
Unidad <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong> Pediátricos<br />
Hospital La Paz. Madrid.<br />
Introducción<br />
La Unidad <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong> <strong>de</strong> órganos sólidos pediátricos <strong>de</strong>l Hospital La Paz lleva funcionando <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el año<br />
1986, la visión y la experiencia sobre el niño/familia que ingresa en el hospital para el diagnóstico, y/o intervención<br />
han sufrido modificaciones a través <strong>de</strong> los años.<br />
Se consi<strong>de</strong>ra al niño como un individuo único, parte integrante <strong>de</strong> una <strong>de</strong>terminada familia, y <strong>de</strong> una comunidad<br />
específica que incluye: ciudad, amigos, escuela, costumbres, etc. Todos estos sistemas o elementos interrelacionados<br />
son los que proporcionan al niño una evolución a<strong>de</strong>cuada a su etapa <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo.<br />
Cuando se produce el ingreso en nuestra Unidad (Protocolo <strong>de</strong> Acogida), conscientes <strong>de</strong> todos los requerimientos<br />
<strong>de</strong>l niño/familia, el principal objetivo es proporcionarle una atención integra e individualizada, planificando<br />
la solución a los problemas que puedan surgir durante todo el proceso <strong>de</strong> hospitalización y disminuyendo<br />
o superando los efectos negativos puedan acaecer.<br />
En la Unidad, las habitaciones son individuales y el acompañante, generalmente la madre, cuenta con alojamiento,<br />
alimentación y material necesario para su aseo personal.<br />
La convivencia <strong>de</strong> la familia con el niño, durante todo el ingreso, permite una mayor interrelación y al mismo<br />
tiempo se consigue mayor aprendizaje <strong>de</strong> los padres en los cuidados <strong>de</strong>l niño, incluyéndoles en el plan <strong>de</strong> cuidados<br />
como cuidadores primarios y facilitándoles una formación individualizada que va a propiciar una mejor<br />
aceptación <strong>de</strong> su situación.<br />
Se ofrece al niño un ambiente a<strong>de</strong>cuado a su edad, don<strong>de</strong> se combinan los elementos necesarios para su completo<br />
<strong>de</strong>sarrollo psicológico y social.<br />
La Unidad dispone <strong>de</strong> una sala <strong>de</strong> juegos, dotada <strong>de</strong> vi<strong>de</strong>o, consola, televisión y diversos juegos, don<strong>de</strong> pue<strong>de</strong>n<br />
<strong>de</strong>sarrollar diferentes activida<strong>de</strong>s y relacionarse con otros niños que tienen problemas similares. Esta sala,<br />
se utiliza por la mañana como escuela, dos profesoras se encargan <strong>de</strong> impartir clases para dar continuidad al proceso<br />
<strong>de</strong> escolarización. Por las tar<strong>de</strong>s, acu<strong>de</strong>n voluntarios <strong>de</strong> diferentes asociaciones que organizan activida<strong>de</strong>s<br />
como manualida<strong>de</strong>s y juegos diversos, <strong>de</strong> esta forma, los padres disponen <strong>de</strong> algunos ratos <strong>de</strong> <strong>de</strong>scanso.<br />
El año pasado se incorporó al programa el Dr. Sonrisas, al que esperan con ilusión para compartir risas y alegrías;<br />
y por un tiempo po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>sconectar <strong>de</strong> su proceso <strong>de</strong> enfermedad.<br />
Objetivos<br />
1. Formar a los padres/hijo, en autocuidados, para el proceso <strong>de</strong> trasplante.<br />
2. Asegurar la continuidad <strong>de</strong> los cuidados y conseguir una conducta <strong>de</strong> cumplimiento terapéutico.<br />
Diagnósticos enfermeros<br />
Las conductas ante el trasplante llevan consigo unas respuestas <strong>de</strong>sadaptativas.<br />
En la unidad se han agrupado los diagnósticos enfermeros <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> dos grupos: niños y familia.<br />
1. Niños<br />
Dependiendo <strong>de</strong> la edad tenemos los siguientes diagnósticos enfermeros:<br />
1.1. Trastornos <strong>de</strong> la imagen corporal r/c:<br />
· Cambios <strong>de</strong> estilo <strong>de</strong> vida.<br />
· Temor al rechazo <strong>de</strong> otros iguales.<br />
· Rechazo a la verificación <strong>de</strong> un cambio real.<br />
TALLER 4. LOS NIÑOS Y EL TRASPLANTE 245
246<br />
1.2. Sufrimiento espiritual r/c:<br />
· Alteración <strong>de</strong>l comportamiento<br />
· Baja autoestima<br />
1.3. Temor r/c:<br />
· Hospitalización<br />
· Falta <strong>de</strong> familiaridad con el medio.<br />
1.4. Desempeño inefectivo <strong>de</strong>l rol r/c:<br />
· Dolor<br />
· Fatiga<br />
· Efectos <strong>de</strong> la cirugía.<br />
· Tratamiento <strong>de</strong> la enfermedad.<br />
· Alteración <strong>de</strong> la imagen corporal<br />
· Baja autoestima<br />
· Escolarización ina<strong>de</strong>cuada<br />
· Socialización ina<strong>de</strong>cuada<br />
1.5. Deprivación <strong>de</strong>l sueño r/c:<br />
· Entorno <strong>de</strong>sconocido<br />
· Ruido<br />
· Luz<br />
· Cansancio<br />
1.6. Deterioro <strong>de</strong> la interacción social r/c:<br />
· Ausencia <strong>de</strong> amigos<br />
· Aislamiento terapéutico<br />
1.7. Deterioro <strong>de</strong> la adaptación r/c:<br />
· Incapacidad para asumir el cambio en su estado <strong>de</strong> salud.<br />
· Incapacidad que requiere cambios en el estilo <strong>de</strong> vida.<br />
1.8. Déficit <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s recreativas r/c:<br />
· Tratamientos largos y frecuentes.<br />
· Hospitalizaciones largas.<br />
1.9. Aislamiento social r/c:<br />
· Retraso en el logro <strong>de</strong> tareas: estudios.<br />
· Alteraciones <strong>de</strong>l aspecto físico.<br />
2. Familia<br />
2.1. Déficit <strong>de</strong> autocuidado r/c:<br />
· Cansancio<br />
· Ansiedad<br />
· Dolor por el hijo y con el hijo.<br />
· Disminución <strong>de</strong> motivación<br />
TALLER 4. LOS NIÑOS Y EL TRASPLANTE
2.2 Conflicto <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones r/c:<br />
· Falta <strong>de</strong> experiencia en la toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones<br />
· Percepción <strong>de</strong> amenaza<br />
· Fuentes <strong>de</strong> información múltiples<br />
2.3. Desempeño inefectivo <strong>de</strong>l rol r/c<br />
· Dolor por y con el niño<br />
· Hiperprotección<br />
· Excesiva permisividad<br />
· Depresión<br />
· Socialización ina<strong>de</strong>cuada<br />
· Ansiedad<br />
· Sentimiento <strong>de</strong> culpabilidad<br />
2.4. Tensión en el <strong>de</strong>sempeño <strong>de</strong>l rol <strong>de</strong> cuidador r/c:<br />
· Dificultad asumir cuidados nuevos.<br />
· Sensación <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión.<br />
2.5. Manejo infectivo <strong>de</strong>l régimen terapéutico r/c:<br />
· Complejidad <strong>de</strong>l régimen terapéutico<br />
· Demandas excesivas sobre el niño<br />
· Déficit <strong>de</strong> conocimiento<br />
· Falta <strong>de</strong> confianza en el tratamiento y/o en el personal sanitario<br />
· Sentimientos <strong>de</strong> impotencia<br />
· Déficit <strong>de</strong> soporte social<br />
· Dificulta<strong>de</strong>s económicas<br />
2.6. Deprivación <strong>de</strong>l sueño r/c:<br />
· Ruido<br />
· Luz<br />
· Cansancio<br />
2.7. Temor r/c<br />
· Falta <strong>de</strong> familiaridad con el medio<br />
· Procedimientos hospitalarios<br />
· Hospitalización<br />
2.8. Alteración parental r/c:<br />
· Estrés<br />
· Falta <strong>de</strong> conocimientos<br />
· Falta <strong>de</strong> respuestas apropiadas al niño.<br />
2.9. Alteración <strong>de</strong> procesos familiares r/c:<br />
· Situación <strong>de</strong> cambio<br />
· Conflictos familiares en relación a los cuidados.<br />
· Sentimiento <strong>de</strong> perdida porque el receptor <strong>de</strong> los cuidados ya no los precisa.<br />
TALLER 4. LOS NIÑOS Y EL TRASPLANTE 247
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> enfermería: crear un clima <strong>de</strong> confianza<br />
· En el momento <strong>de</strong>l ingreso, presentarse y acompañar al niño / padres a su habitación.<br />
· Explicar las normas <strong>de</strong> funcionamiento <strong>de</strong> la Unidad, según protocolo establecido.<br />
· Hacer hoja <strong>de</strong> valoración <strong>de</strong> enfermería. Hábitos, costumbres, «nombre familiar».<br />
· Establecer una relación <strong>de</strong> confianza con niño /familia.<br />
· Informar sobre la importancia <strong>de</strong> que los padres continúen con los cuidados básicos <strong>de</strong>l niño: higiene,<br />
alimentación, vestido; cuando la situación lo requiera el personal <strong>de</strong> enfermería le sustituirá en la realización<br />
<strong>de</strong> estas tareas. Durante su permanencia en la Unidad, pue<strong>de</strong> disponer <strong>de</strong> sus juguetes y objetos<br />
personales.<br />
· Valorar el estado <strong>de</strong> ansiedad <strong>de</strong>l niño.<br />
· Determinar los sentimientos <strong>de</strong> los padres ante la enfermedad <strong>de</strong> su hijo y planificar con ellos los cuidados.<br />
· Conocer la necesidad <strong>de</strong> expresar sus preocupaciones y asegurarse <strong>de</strong> que reciben toda la ayuda que<br />
necesitan.<br />
· Programar las actuaciones enfermeras para no alterar las costumbres <strong>de</strong> casa, evitando situaciones <strong>de</strong><br />
estrés, respetar el sueño nocturno y la siesta.<br />
· Informar al niño/padres <strong>de</strong>l tratamiento <strong>de</strong> forma fácil y comprensible.<br />
· Evitar en lo posible el dolor (Pinchazo innecesarios, vía heparinizada).<br />
· Enseñar a los padres para que perciban a la enfermería como un apoyo que les ayuda a adquirir unos<br />
mecanismos <strong>de</strong> seguridad ante los problemas <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong>l trasplante.<br />
· La i<strong>de</strong>ntificación y planificación <strong>de</strong> los cuidados <strong>de</strong>be <strong>de</strong> ser entre los padres, niño, y enfermeros, implicándolos<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> el primer momento, y enseñando que. Los cuidados no se improvisan se apren<strong>de</strong>n<br />
· En un principio es mejor hacer la planificación <strong>de</strong> cuidados por escrito.<br />
· Dar mensajes congruentes, <strong>de</strong> comprensión y ayuda: Mostrar actitud <strong>de</strong> aceptación, escuchar, mantener<br />
contacto visual, empatia.<br />
· Propocionar ayuda hasta que el cuidador sea capaz totalmente <strong>de</strong> asumir los cuidados.<br />
· Enseñarles a convivir con la nueva situación <strong>de</strong>l menor.<br />
Cuidados para una vida sana y sin riesgo: el alta<br />
Se procura el alta precoz, justificada por un menor riesgo <strong>de</strong> infección.<br />
Se comenta con los padres/hijo que aunque tengan ganas <strong>de</strong> volver a casa, es normal en este momento sentir<br />
miedo, pensar que se es incapaz <strong>de</strong> recordar tanta información y estar preocupado por la posibilidad <strong>de</strong> que se<br />
presente algún problema. Suele superarse enseguida, pero si aparece alguna duda o dificultad pue<strong>de</strong> llamarnos.<br />
En primer lugar <strong>de</strong>be contactar con su pedíatra y su enfermera <strong>de</strong>l Centro <strong>de</strong> Salud, para enseñar los informes,<br />
pues son el personal sanitario más próximo y <strong>de</strong>ben <strong>de</strong> estar informados, por si se presenta alguna emergencia.<br />
1. El tratamiento médico/cuidados <strong>de</strong> enfermería<br />
El tratamiento inmunosupresor es para siempre. Hay que involucrar al niño pronto en la toma <strong>de</strong> medicamentos,<br />
pronto será mayor.<br />
Es útil apren<strong>de</strong>r el nombre <strong>de</strong> las medicinas y su finalidad, pero no hay que fiarse <strong>de</strong> la memoria, comprobar<br />
la dosis y la hora.<br />
Tomar la medicación como ha sido prescrita, si no se tomase una dosis o se confundiera, no intentar arreglarlo,<br />
dando otra dosis; pues serian dos errores. Comunicarlo en la próxima visita al medico.<br />
Si se producen un vómito tras la toma <strong>de</strong>l inmunosupresor, y no hubiera pasado media hora <strong>de</strong> la toma, se<br />
repetirá la dosis entera, si es posterior a los treinta minutos se tomara la mitad <strong>de</strong> la dosis, si fuera <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la<br />
hora no repetir.<br />
Conservar la medicación guardada, alejada <strong>de</strong> los puntos <strong>de</strong> calor, luz y humedad. No cambiar <strong>de</strong> caja los<br />
medicamentos, no juntarlos, pue<strong>de</strong> ser una fuente <strong>de</strong> equivocaciones.<br />
248<br />
TALLER 4. LOS NIÑOS Y EL TRASPLANTE
No tomar ninguna otra medicación sin prescripción facultativa.<br />
Si hubiera efectos secundarios no previstos anotar, comunicarlo al médico en la próxima visita, si es fiebre,<br />
vómitos o diarrea continuada no du<strong>de</strong> en llamar.<br />
2. Prevención <strong>de</strong> infecciones<br />
En un principio el grado <strong>de</strong> inmunosupresión es máximo, y las precauciones antiinfecciosos han <strong>de</strong> serlo también.<br />
Nunca nos cansaremos <strong>de</strong> insistir en lo importante que es el lavado <strong>de</strong> manos, ahora todavía más.<br />
En casa la higiene cotidiana, baño diario, cepillado <strong>de</strong> dientes y encías <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> las comidas.<br />
La mascarilla el niño no la necesita una vez que sale <strong>de</strong>l hospital, solo cuando acuda a las revisiones y si visita<br />
algún lugar con concentración <strong>de</strong> gente, se la pondrá.<br />
Los amigos y familiares con «catarro», <strong>de</strong>berán utilizar mascarilla para estar con el niño.<br />
En caso <strong>de</strong> tener animales domésticos, un perro bien lavado y vacunado se pue<strong>de</strong> tener, pero nunca pájaros.<br />
3. Dieta a<strong>de</strong>cuada<br />
En un principio y <strong>de</strong>bido a los corticoi<strong>de</strong>s el apetito aumenta, hay que controlar la ingesta, para evitar el sobrepeso.<br />
4. Ocio<br />
Andar, nadar, es bueno y saludable pero hay <strong>de</strong>portes <strong>de</strong> más riesgo como el fútbol o la bicicleta que en un<br />
principio no son convenientes.<br />
Poco a poco podrá incorporarse, si el médico lo aconseja en dos o tres meses.<br />
5. Escolarizacion<br />
Según protocolo los niños trasplantados <strong>de</strong> riñón pue<strong>de</strong>n asistir al colegio <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l primer mes <strong>de</strong>l trasplante,<br />
usando mascarilla los tres primeros meses.<br />
Los niños trasplantados <strong>de</strong> hígado no irán durante los tres, seis primeros meses, <strong>de</strong>spués pue<strong>de</strong>n ir sin necesitar<br />
mascarilla.<br />
Los trasplantados <strong>de</strong> corazón <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> dos meses.<br />
Los <strong>de</strong> intestino aún son pequeños, y no existe protocolo.<br />
En la Comunidad <strong>de</strong> Madrid existe un programa <strong>de</strong> escolarización a domicilio para niños que no pue<strong>de</strong>n asistir<br />
al colegio.<br />
TALLER 4. LOS NIÑOS Y EL TRASPLANTE 249
ENFERMERÍA EN EL TRASPLANTE RENAL<br />
PEPA MORENO MORENO (DUE)<br />
Unidad <strong>de</strong> Transplantes Pediátricos. Hospital Infantil La Fe.<br />
JORGE DOMÍNGUEZ SIURANA (DUE)<br />
Unidad <strong>de</strong> Transplantes Pediátricos. Hospital Infantil La Fe.<br />
Funciones <strong>de</strong> enfermería<br />
La función es la ocupación propia <strong>de</strong> un profesional por la que se le distingue <strong>de</strong>l resto, por la que es reconocido<br />
y como tal, compete exclusivamente a su área <strong>de</strong> responsabilidad.<br />
El término tarea se <strong>de</strong>fine como el trabajo concreto que se ejecuta en un momento dado.<br />
1. Función asistencial<br />
Esta función es con la que más habitualmente se i<strong>de</strong>ntifica al profesional <strong>de</strong> enfermería. Está fundamentalmente<br />
encaminada a conservar la salud <strong>de</strong>l individuo y <strong>de</strong> la comunidad y ayudarle a recuperarse <strong>de</strong> los procesos<br />
patológicos.<br />
Esta función se favorecerá con el empleo <strong>de</strong> un procedimiento or<strong>de</strong>nado <strong>de</strong> trabajo que incluye: obtener información<br />
y valorar el estado <strong>de</strong>l paciente, lo que lleva a establecer el diagnóstico <strong>de</strong> enfermería. Después <strong>de</strong>be planificar<br />
el cuidado <strong>de</strong>l paciente y llevar a cabo el plan previsto para finalmente evaluar la eficacia <strong>de</strong>l tratamiento<br />
<strong>de</strong> enfermería administrada.<br />
Es evi<strong>de</strong>nte que esta actuación implica seguir un método or<strong>de</strong>nado y sistemático <strong>de</strong> trabajo, teniendo unos<br />
objetivos concretos basados en las necesida<strong>de</strong>s y problemas M niño, contemplándose <strong>de</strong> forma integral.<br />
Dentro <strong>de</strong> la función asistencial, po<strong>de</strong>mos encuadrar las siguientes activida<strong>de</strong>s:<br />
1 1. Valorar las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l niño: Estudio <strong>de</strong> los datos clínicos. Registro <strong>de</strong> enfermería y <strong>de</strong> la información<br />
recibida (cambio <strong>de</strong> turno). Visita al niño.<br />
1.2. Inspección <strong>de</strong> vías periféricas, observando número, permeabilidad, trayecto venoso.<br />
Si está endurecido, punto <strong>de</strong> inserción (rojizo, supura, restos hemáticos,... También hay que valorar si el<br />
niño es portador <strong>de</strong> fístula y si es funcionante, esto será valorado por el personal <strong>de</strong> enfermería una vez<br />
por turno.<br />
1 3. Planificar la asistencia <strong>de</strong> enfermería estableciendo priorida<strong>de</strong>s: Establecer el plan <strong>de</strong> cuidados.<br />
1 4. Realizar todos los cuidados <strong>de</strong> enfermería encaminados a la satisfacción <strong>de</strong> las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l niño:<br />
- Cura y valoración <strong>de</strong> la herida quirúrgica con las medidas <strong>de</strong> asepsia oportunas.<br />
- Control <strong>de</strong> los drenajes, vigilancia y cuidados (la medición se realizará <strong>de</strong> forma horaria).<br />
- Administración <strong>de</strong> la terapéutica medicamentosa según prescripción facultativa parenteral, enteral,<br />
tópica. Entre los medicamentos más usuales en un transplante renal tenemos:<br />
a) Inmunosupresores: la pauta <strong>de</strong> inmunosupresión se ha ido adaptando a la incorporación <strong>de</strong> nuevas<br />
experiencias clínicas. Por ello actualmente se usan:<br />
- Predmisona: Se usará al principio <strong>de</strong>l post transpiante vía intravenosa y a dosis elevadas, para possteriormente<br />
pasarla vía oral reduciéndose la dosis paulatinamente.<br />
- Sii6ulect: se utilizará vía intravenosa los días cero y cinco <strong>de</strong>l postranspiante.<br />
- Ciclosporina A: se inicia cuando la creatinina se encuentra por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> 2 mg%. Pue<strong>de</strong> ser utilizada<br />
vía intravenosa u oral. La vía oral es la que se utilizará preferentemente. Existen comprimidos y<br />
solución. Si se administra por medio <strong>de</strong> solución <strong>de</strong>berá ser administrada con leche o zumo frío y en<br />
vaso <strong>de</strong> cristal, para facilitar la absorción <strong>de</strong>l fármaco y para evitar que el medicamento se adhiera a<br />
las pare<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l mismo. Para la administración por vía parenteral <strong>de</strong>berá diluirse el fármaco en suero<br />
fisiológico al 0,9% en frasco <strong>de</strong> vidrio, no pudiéndose usarse esta vía para extracción <strong>de</strong> niveles <strong>de</strong><br />
250<br />
TALLER 4. LOS NIÑOS Y EL TRASPLANTE
ciciosporina por su adherencia a las pare<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l catete. Durante el tiempo que dure su administración<br />
no podrá administrarse ninguna otra medicación <strong>de</strong> forma conjunta.<br />
- Mic*fenolato mofetilo (celicept). Se administrará vía oral y <strong>de</strong>berá tomarse con el estomago vacío.<br />
b) Antiinfecciosos:<br />
- Tratamiento antibiótico: habitualmente se usa como tratamiento <strong>de</strong> elección la amoxicilina vía oral<br />
o vía intravenosa.<br />
- Tratamiento profilaxis CMV; el CMV es el principal agente viral causante <strong>de</strong> infecciones <strong>de</strong> los<br />
pacientes trasplantados. Produce importante morbilidad incluyendo fiebre, lecuopenia, neumonía y<br />
hepatitis. Por esto, se usa como tratamiento profiláctico la inmunogiobulina CMV (cytotec), <strong>de</strong>berá<br />
administrarse en seis horas a ritmo progresivo para evitar reacción anafiláctica.<br />
En caso <strong>de</strong> enfermedad por CN<strong>IV</strong> se utilizará el ganciciovir vía intravenosa o vía oral.<br />
c) Tratamiento <strong>de</strong> hipertensión; los fármacos <strong>de</strong> primera elección son los antagonistas <strong>de</strong>l calcio tanto<br />
en su forma normal como en su forma retar, por su efecto beneficioso sobre la hemodinámica <strong>de</strong>l<br />
injerto, como vasodilatador general y su acción específica a nivel <strong>de</strong>l mangesio.<br />
Como segunda droga hipotensora <strong>de</strong> elección se utilizarán los betabloqueantes.<br />
d) Tratamiento <strong>de</strong> la anemia; se realizará mediante:<br />
- Transfusión <strong>de</strong> sangre durante el acto quirúrgico y en las primeras horas <strong>de</strong>- post transplante inmediato.<br />
- Tratamiento con eritropoyetina, se utilizará tres días a la semana hasta la recuperación <strong>de</strong> la función<br />
renal y <strong>de</strong> un hematocrito superior al 25%.<br />
Todas las medicaciones vía intravenosa <strong>de</strong>berán ser administradas mediante filtro y con la preparación<br />
<strong>de</strong> sistemas <strong>de</strong> infusión y paños <strong>de</strong> forma estéril siguiendo el protocolo <strong>de</strong>l transplante.<br />
1 5. Ejecutar y colaborar en todas aquellas técnicas <strong>de</strong> diagnóstico y/o tratamiento, como son radiografías, ecografías,<br />
hemodiálisis, DTX,...<br />
- Para la realización <strong>de</strong> ecografías y radiografías, el niño es trasladado a una habitación situada a la<br />
entrada <strong>de</strong> la unidad. Las radiografías se realizan con mayor asiduidad al principio <strong>de</strong>l transplante,<br />
pues hay un alto riesgo <strong>de</strong> que el niño pueda sufrir un EAP, <strong>de</strong>bido a los efectos secundarios <strong>de</strong> la<br />
medicación y a la necesidad <strong>de</strong> mantener al niño en un estado <strong>de</strong> hiperhidratación.<br />
- También se realizan con bastante los DTX, <strong>de</strong>bido a las hiperglucemias provocadas por los corticoi<strong>de</strong>s.<br />
Estas hiperglucemias <strong>de</strong>saparecerán en los últimos días <strong>de</strong>l post transplante renal inmediato al<br />
disminuir la dosis <strong>de</strong> los corticoi<strong>de</strong>s.<br />
- Hemodiálisis; en ocasiones el niño transplantado <strong>de</strong> riñón, en los primeros días no produce orina, siendo<br />
necesaria la hemodiálisis.<br />
- Fisioterapia respiratoria; enseñaremos al niño a realizarla mediante el ejecutador respiratorio.<br />
Normalmente se realizará dos veces por turno como mínimo.<br />
1 6. Colaborar o supervisar el aseo e higiene <strong>de</strong>l niño.<br />
- La enfermera/o enseñará y supervisará el lavado <strong>de</strong> manos con cepillo estéril un vez por turno.<br />
- También <strong>de</strong>ben realizar enjuagues bucales con Corsody1 tras las comidas así como cepillado <strong>de</strong> dientes<br />
con un cepillo <strong>de</strong> cerdas blandas para evitar hemorragias.<br />
- A<strong>de</strong>más la enfermera/o se encargará <strong>de</strong> revisar que todo lo que se le entra <strong>de</strong> fuera <strong>de</strong> la unidad esté<br />
estéril o venga precintado para su posterior <strong>de</strong>sinfección.<br />
- El niño estará <strong>de</strong>sprovisto <strong>de</strong> cualquier objeto personal (ca<strong>de</strong>nas, anillos,...).<br />
- Deberemos vigilar que el niño lleve bien cortadas las uñas y que no se las muerda, por ser una fuente<br />
<strong>de</strong> infección.<br />
1 7. I<strong>de</strong>ntificar signos <strong>de</strong> alteración <strong>de</strong> las funciones biológicas, así como interpretar y controlar signos vitales.<br />
- Toma <strong>de</strong> constantes vitales (Fe, Fr, TI) con un intervalo máximo <strong>de</strong> una hora.<br />
- Auscultación pulmonar para <strong>de</strong>tectar posibles alteraciones <strong>de</strong> la ventilación (tipo, frecuencia, ruidos<br />
patológicos,...)<br />
TALLER 4. LOS NIÑOS Y EL TRASPLANTE 251
- Palpación <strong>de</strong>l abdomen para valorar: consistencia (blando/duro ....), dolor, si tiene peris taltismo, si se<br />
encuentra distendido, ....<br />
- Valorar la coloración <strong>de</strong> la piel y mucosas (pali<strong>de</strong>z, cianosis, mala perfusión tisular...<br />
- Valorar el estado <strong>de</strong> conciencia, sobre todo al ingreso (orientado, <strong>de</strong>spierto, respon<strong>de</strong> a estímulos....)<br />
- Comprobar si es portador <strong>de</strong> fístula y valorar su funcionamiento una vez por turno muy importante<br />
por si hay que dializar al niño).<br />
- Valoración <strong>de</strong>l dolor <strong>de</strong> las escalas protocolizadas en el trasplante. Actualmente estamos usando dos:<br />
escala <strong>de</strong>l «0 al 100» y la escala <strong>de</strong> las caras .....<br />
- Comprobar existencia o no <strong>de</strong> e<strong>de</strong>mas en miembros, párpados, cara .....<br />
- Control <strong>de</strong>l balance hidroelectrolitico y metabólico, mediante el registro <strong>de</strong> entradas y salidas <strong>de</strong> líquidos.<br />
1.8. Actuar en las situaciones <strong>de</strong> urgencia que se produzcan siguiendo los protocolos u ór<strong>de</strong>nes establecidas<br />
por el médico.<br />
1.9. Realizar, vigilar y mantener movimientos y posturas funcionales.<br />
1.10. Preparar a los niños <strong>de</strong> acuerdo a las normas establecidas por exploraciones, traslados e intervenciones,...<br />
- Para exploraciones (radiografías, ecografías,...) los niños serán llevados a una habitación intermedia<br />
entre la unidad y el exterior creada para estas ocasiones, puesto que por normas <strong>de</strong> asepsia <strong>de</strong> la unidad<br />
no se pue<strong>de</strong>n introducir aparatos externos <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la misma por ser una fuente <strong>de</strong> infección en<br />
estos niños que están inmuno<strong>de</strong>primidos.<br />
- Extraer y examinar el envío <strong>de</strong> muestras al laboratorio correspondiente. Para la realización <strong>de</strong> extracciones<br />
se seguirán los pasos <strong>de</strong>l protocolo <strong>de</strong> extracciones que se encuentra en la unidad.<br />
- Acompañar a los niños que requieran atención <strong>de</strong> la enfermera/o en traslados, pruebas que se realicen<br />
fuera <strong>de</strong> la unidad.<br />
- Participar activamente en la visita médica a los niños, informando al médico responsable <strong>de</strong> las inci<strong>de</strong>ncias<br />
habidas.<br />
- Colaborar en la elaboración <strong>de</strong> los standares <strong>de</strong> calidad.<br />
1.11. Realizar todos los cuidados <strong>de</strong> enfermería encaminados a satisfacerlas necesida<strong>de</strong>s psíquicas y sociales<br />
<strong>de</strong>l niño y su familia, proporcionando seguridad y fomentando la autoestima.<br />
- Facilitar la comunicación <strong>de</strong>l niño con su núcleo familiar. Protocolo <strong>de</strong> ingreso:<br />
- Informar al niño y a su familia sobre las normas y funcionamiento <strong>de</strong> la unidad.<br />
- Informar y/o colaborar en la información al niño y a su familia sobre exploraciones, situación actual,<br />
expectativas futuras,... en un marco abierto y a <strong>de</strong>manda <strong>de</strong>l niño que le proporciona ayuda y seguridad.<br />
- Realizar y/o colaborar en la elaboración y programación <strong>de</strong> las activida<strong>de</strong>s referidas a las necesida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> ocio <strong>de</strong>l niño.<br />
- Controlar que se cumplan las normas e instrucciones relacionadas con la permanencia <strong>de</strong> familiares<br />
y/o usuarios en la unidad. Para entrar en la unidad es necesaria la utilización <strong>de</strong> pijama ver<strong>de</strong>, calzas,<br />
gorro y lavado <strong>de</strong> manos. A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> esto para entrar al Box es necesario el uso <strong>de</strong> mascarilla, guantes<br />
y bata estériles.<br />
- Entrevistarse con el niño a fin <strong>de</strong> favorecer el diálogo y la comunicación, mediante una relación terapéutica.<br />
- Mantener el secreto profesional.<br />
1.12. Evaluar las tareas realizadas.<br />
- Seguimiento <strong>de</strong> protocolos.<br />
- Contrastar los resultados con los objetivos.<br />
- Proponer mejoras o alternativas.<br />
1.13. Interrelación con el resto <strong>de</strong>l equipo<br />
- Entrevista con el compañero <strong>de</strong> turno anterior y posterior, para recibir y dar información <strong>de</strong> la situación<br />
<strong>de</strong>l niño, lo que permitirá avanzar en la valoración <strong>de</strong> los cuidados.<br />
252<br />
TALLER 4. LOS NIÑOS Y EL TRASPLANTE
- Realizar reuniones con el resto <strong>de</strong>l grupo para unificar criterios y así conseguir una mejor coordinación<br />
que permita unos cuidados eficaces.<br />
- Se establecerán entrevistas con la supervisora a fin <strong>de</strong> planificar y/u orientar la asistencia e informar<br />
a la misma <strong>de</strong> la marcha <strong>de</strong> los niños a su cargo.<br />
2. Función administrativa.<br />
A través <strong>de</strong> la función administrativa <strong>de</strong>bemos asegurar que los cuidados <strong>de</strong> enfermería se realicen <strong>de</strong> forma<br />
sistematizada, racional y or<strong>de</strong>nada, respondiendo a las necesida<strong>de</strong>s reales y haciendo un uso a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> los<br />
recursos. Dentro <strong>de</strong> la función administrativa nos encontramos las siguientes activida<strong>de</strong>s:<br />
2. 1. Participar en las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> planificación, organización y control, encaminadas a conseguir los objetivos<br />
específicos <strong>de</strong>l transplante renal:<br />
- Repasar y poner horarios al tratamiento prescrito por el médico.<br />
- Registrar la valoración <strong>de</strong>l estado <strong>de</strong>l niño.<br />
- Registrar los objetivos y plan <strong>de</strong> cuidado (técnicas, nutrición,...).<br />
- Registrar y evaluar los resultados obtenidos en los cuidados <strong>de</strong> enfermería. Este registro se realizará<br />
en la gráfica y hoja <strong>de</strong> evolución <strong>de</strong> enfermería.<br />
- El turno <strong>de</strong> noche se encargará <strong>de</strong>l or<strong>de</strong>namiento <strong>de</strong> la historia así como <strong>de</strong> pegar analíticas y preparar<br />
la gráfica <strong>de</strong>l día siguiente.<br />
- Previo al ingreso <strong>de</strong>l niño a la unidad se abrirá la carpeta con la documentación estandarizada. Al dar<br />
el alta, enfermería supervisará el or<strong>de</strong>namiento <strong>de</strong> la historia para posteriormente ser <strong>de</strong>vuelta a archivos.<br />
- Elaborar las planillas <strong>de</strong> dietas, admisión, lencería,<br />
- Cumplimentar la analítica e interconsultas solicitadas por el médico.<br />
2.2. Colaborar en la organización <strong>de</strong>l equipo material.<br />
- Realizar un correcto uso <strong>de</strong>l aparataje y materiales <strong>de</strong> la unidad, así como su revisión.<br />
- Por ausencia y/o <strong>de</strong>legación <strong>de</strong> la supervisora realizar el pedido <strong>de</strong> farmacia, almacenes, papelería,<br />
esterilización, así, como los trámites necesarios para el alta.<br />
- Evaluar la calidad <strong>de</strong>l material utilizado.<br />
3. Función docente<br />
— Realización <strong>de</strong> sesiones <strong>de</strong> enfermería <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l marco <strong>de</strong> la formación continuada encaminada a mejorar<br />
los servicios prestados.<br />
— Es responsabilidad <strong>de</strong> enfermería informar al niño y familiares <strong>de</strong>l funcionamiento <strong>de</strong> la unidad:<br />
Horarios <strong>de</strong> visitas, medidas <strong>de</strong> asepsia, importancia <strong>de</strong> la <strong>de</strong>ambulación precoz, enseñarles a realizar la<br />
fisoterapia respiratoria.<br />
— Al darle el alta nos encargaremos <strong>de</strong> explicarle la importancia <strong>de</strong> una correcta administración <strong>de</strong> los fármacos,<br />
insistiendo que <strong>de</strong>ben cumplir con los horarios prescritos. A<strong>de</strong>más se les resolverán todas las<br />
dudas que tengan referentes al tratamiento.<br />
— Se <strong>de</strong>be también informar a los padres <strong>de</strong> las medidas <strong>de</strong> asepsia e higiene que <strong>de</strong>ben seguir en su domicilio<br />
encaminadas a fomentar estilos <strong>de</strong> vida saludables e inducir al niño en mantener conductas preventivas<br />
con la finalidad <strong>de</strong> evitar las situaciones <strong>de</strong> riesgo.<br />
Por tanto docencia y formación son imprescindibles para <strong>de</strong>sarrollar una capacidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>ferir, crear, e inventar<br />
el mundo <strong>de</strong> los cuidados <strong>de</strong> salud.<br />
4. Función investigadora<br />
<strong>Enfermería</strong> como ciencia tiene la obligación <strong>de</strong> profundizar en sus conocimientos <strong>de</strong> forma continua. Por ello<br />
los profesionales <strong>de</strong> enfermería que trabajan en el transplante <strong>de</strong>l Hospital Infantil, hemos realizado una serie <strong>de</strong><br />
activida<strong>de</strong>s encaminadas a aumentar nuestro cuerpo <strong>de</strong> conocimientos con el fin, <strong>de</strong> ofrecer una mayor calidad<br />
asistencia. Estas activida<strong>de</strong>s son:<br />
TALLER 4. LOS NIÑOS Y EL TRASPLANTE 253
254<br />
— Actualización <strong>de</strong> los protocolos que se encontraban en la unidad, así como, la realización <strong>de</strong> otros nuevos<br />
como: Protocolo <strong>de</strong> administración y medicamentos, protocolo <strong>de</strong> preparación <strong>de</strong> paños y sistemas<br />
<strong>de</strong> infusión <strong>de</strong> forma estéril, protocolo <strong>de</strong> relación <strong>de</strong> tubos necesarios para cada analítica y don<strong>de</strong> <strong>de</strong>ben<br />
ser enviados, ...<br />
— También se ha llevado a cabo un estudio sobre el contenido <strong>de</strong> agua que tienen los diferentes alimentos,<br />
que se ofrecen a los niños durante su estancia en la unidad, como purés, triturados, sopa, etc.<br />
— Realización <strong>de</strong> sesiones <strong>de</strong> enfermería para unificar criterios, así como, comentar y discutir todos aquellos<br />
aspectos que nos parezcan importantes para mejorar el funcionamiento <strong>de</strong> la unidad.<br />
— Realización <strong>de</strong> sesiones clínicas para aumentar nuestro cuerpo <strong>de</strong> conocimientos y dar una mayor calidad<br />
asistencial, así como un mayor aprovechamiento <strong>de</strong> los recursos que tenemos en la unidad.<br />
— A<strong>de</strong>más se está colaborando en un estudio a nivel nacional sobre la valoración <strong>de</strong>l dolor en el niño hospitalizado,<br />
mediante escalas <strong>de</strong> valoración <strong>de</strong>l dolor según la edad.<br />
TALLER 4. LOS NIÑOS Y EL TRASPLANTE
RESUMEN TALLER 4<br />
LOS NIÑOS Y EL TRANSPLANTE<br />
Mo<strong>de</strong>radores: Mª VISITACIÓN BARTOLOMÉ<br />
Supervisora <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong> Nefrología.<br />
Hospital Infantil La Fe (Valencia).<br />
EUGENIA TRIGOSO<br />
Supervisora <strong>de</strong> la Unidad <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong>.<br />
Hospital Infantil La Fe (Valencia).<br />
Introducción<br />
El Trasplante es el tratamiento idóneo para conseguir una buena rehabilitación <strong>de</strong>l niño, al eliminar las patologías<br />
asociadas que pueda presentar (problemas en el crecimiento, anemia, osteodistrofia, etc.), fundamentalmente<br />
en el grupo <strong>de</strong> niños <strong>de</strong> menor edad y que dan lugar a una escasa calidad <strong>de</strong> vida y en otros casos cómo<br />
<strong>de</strong>terminados tipos <strong>de</strong> leucemias, neuroblastomas, etc, es el único método <strong>de</strong> curación.<br />
Si enten<strong>de</strong>mos el ser humano, como una globalidad, el papel <strong>de</strong> la enfermería <strong>de</strong>be concebirse, como un cuidado<br />
integral, percibiendo la realidad física y psicosocial <strong>de</strong>l niño.<br />
El tratamiento <strong>de</strong> su enfermedad presenta importantes alteraciones emocionales y trastornos <strong>de</strong>sadaptativos,<br />
el trasplante supone un cambio radical en la vida <strong>de</strong>l niño y el papel <strong>de</strong> enfermería va a ser fundamental para<br />
ayudar al paciente en su adaptación a esta nueva situación.<br />
La enfermería tiene que proporcionar al niño y su familia, los conocimientos necesarios para que pueda alcanzar<br />
un nivel <strong>de</strong> autocuidados y corresponsabilidad en los aspectos relacionados con el tratamiento (dieta, medicación,<br />
higiene, signos <strong>de</strong> rechazo etc.) cuyo objetivo es, que la supervivencia <strong>de</strong>l injerto sea lo más dura<strong>de</strong>ra<br />
a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> mejorar su calidad <strong>de</strong> vida<br />
Al plantearnos el taller <strong>de</strong> pediatría, nos dimos cuenta que a diferencia con los <strong>de</strong>más talleres, en que se iba<br />
a tratar en cada uno <strong>de</strong> ellos un momento distinto <strong>de</strong>l trasplante, tanto el pre, el peri, cómo el postrasplante, pretendíamos<br />
buscar un perfíl específico <strong>de</strong>l niño, con sus características especiales, que no iba a ser tratado en ninguno<br />
<strong>de</strong> los otros talleres que se llevaban a cabo durante el <strong>Congreso</strong>, centrándonos especialmente en la i<strong>de</strong>ntificación<br />
<strong>de</strong> problemas y complicaciones y en las respuestas <strong>de</strong>sadaptadas.<br />
Objetivos<br />
· Por medio <strong>de</strong>l intercambio <strong>de</strong> experiencias, i<strong>de</strong>ntificar problemas <strong>de</strong>l paciente y elaborar un mapa <strong>de</strong> cuidados<br />
· Diferenciar el papel autónomo enfermero en cada situación.<br />
· Señalar las intervenciones preventivas enfermeras más eficaces.<br />
· Valorar los requisitos <strong>de</strong> autocuidados en este período, e i<strong>de</strong>ntificar su déficit.<br />
· Describir las intervenciones enfermeras para la compensación <strong>de</strong> estos déficits.<br />
Material y metodos<br />
El taller se realizó por medio <strong>de</strong> la dinamica <strong>de</strong>l grupo nominal.<br />
La técnica se basa en la participación activa <strong>de</strong>l grupo, cada persona da su opinión para <strong>de</strong>scubrir nuevos enfoques<br />
favoreciendo el cambio <strong>de</strong> acciones o activida<strong>de</strong>s.<br />
Primero nos hablaron dos compañeras con bastante experiencia en el trasplante <strong>de</strong> niños:<br />
A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> las expertas y mo<strong>de</strong>radoras, el grupo estaba formado por 13 enfermeras, que prestaban sus servicios<br />
en Areas <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong>, quirófano, urgencias, UCIy Nefrología, <strong>de</strong> centros hospitalarios <strong>de</strong> Madrid (La Paz,<br />
12 <strong>de</strong> octubre, Gregorio Marañon), Barcelona (San Juan <strong>de</strong> Dios) y Valencia (La Fe).<br />
TALLER 4. LOS NIÑOS Y EL TRASPLANTE 255
Para el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l taller nos basamos en el guión previamente elaborado por los mo<strong>de</strong>radores <strong>de</strong> los distintos<br />
talleres, para evitar la dispersión <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as y centrarnos en temas concretos. Este documento constaba <strong>de</strong><br />
tres partes:<br />
· Intervenciones <strong>de</strong> enfermería relacionadas con el tratamiento médico, su control y evolución.<br />
· Intervenciones <strong>de</strong> enfermería relacionadas con los problemas y complicaciones, su control y evolución.<br />
· Intervenciones <strong>de</strong> enfermería relacionadas con las respuestas <strong>de</strong>sadaptativas, su control y evolución.<br />
· Utilizamos bibliografía específica y la experiencia personal <strong>de</strong> todos los miembros <strong>de</strong>l grupo.<br />
256<br />
Conclusiones<br />
· Proporcionar al niño, una atención íntegra e individualizada.<br />
· Planificar la solución a los problemas que puedan surgir durante todo el proceso <strong>de</strong> hospitalización.<br />
· Formación individualizada al niño y padres para asumir los cuidados y para mejor aceptación <strong>de</strong> la nueva<br />
situación.<br />
· Evitar la hiperprotección familiar y <strong>de</strong>l propio personal <strong>de</strong> enfermería.<br />
· Ayudar al niño y a los padres en su reinserción social (el Colegio, activida<strong>de</strong>s extraescolares, <strong>de</strong>portes,<br />
etc.).<br />
Bibliografía<br />
TORNAY MUÑOZ, E.: ¿Cómo cuidare mi nuevo riñon?. Roche, Trasplante. Sevilla. 1998.<br />
POLAINE-LORENTE, A.; MARTINEZ CANO, P. : El impacto <strong>de</strong>l niño enfermo en la familia. Acta pediatría española.<br />
Val. 57. núm. 4. Pag 180-184.<br />
ANDRES, J.; FORTUNY, C.: Cuidados <strong>de</strong> enfermería en la insuficiencia renal dialisis y trasplante. Ed. Norma<br />
1990. Manual <strong>de</strong> protocolos y procedimientos <strong>de</strong> actuaciones <strong>de</strong> enfermería nefrologica. Se<strong>de</strong>n 2001.<br />
TALLER 4. LOS NIÑOS Y EL TRASPLANTE
PROPUESTA DE PLAN DE CUIDADOS<br />
AL NIÑO TRASPLANTADO<br />
TALLER 4. LOS NIÑOS Y EL TRASPLANTE 257
258<br />
Tratamiento<br />
médico<br />
Mantenimiento hemodinámico<br />
ECG continuo<br />
Control <strong>de</strong> constantes<br />
(PA cruenta, PVC, PAP).<br />
TALLER 4. LOS NIÑOS Y EL TRASPLANTE<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
prevención / ejecución<br />
· Vigilar curva <strong>de</strong>l ECG, y presiones.<br />
· Vigilar la correcta colocación y<br />
adhesión <strong>de</strong> los electrodos. asegurarse<br />
<strong>de</strong> la ausencia <strong>de</strong> lesiones<br />
cutáneas, rotar la situación <strong>de</strong> los<br />
electrodos.<br />
· Eliminar posibles artefactos que<br />
interfieran en la curva <strong>de</strong>l ECG.<br />
· Comprobar límites <strong>de</strong> alarmas y<br />
verificar su activación.<br />
· Integrar la monitorización con la<br />
observación y la atención al paciente.<br />
· Comunicar las anomalías que <strong>de</strong>tectemos.<br />
· I<strong>de</strong>ntificar las alteraciones <strong>de</strong>l<br />
ritmo.<br />
· Administrar medicación prescrita<br />
para corregir alteraciones<br />
· Registrar la información obtenida.<br />
· Mantener una técnica estéril estricta<br />
en el manejo <strong>de</strong> los mismos.<br />
· Cambiar apósitos c/24h.<br />
· Vigilar signos <strong>de</strong> infección.<br />
· Calibrar transductores.<br />
· Controlar que todas las conexiones<br />
se encuentren fijadas.<br />
· Asegurarse que las llaves <strong>de</strong> triple<br />
paso se encuentren en la posición<br />
correcta.<br />
· Mantener una presión <strong>de</strong>l manguito<br />
inflable <strong>de</strong> 300mm hg.<br />
· Vigilar constantes.<br />
· Registro presiones.<br />
Control /evolución<br />
· Mantener frecuencia cardiaca igual<br />
o inferior a 100 lat/min.<br />
· Ritmo sinusal.<br />
· Mantener una monitorización ECG<br />
con un registro apropiado.<br />
· Evaluar la eficacia <strong>de</strong>l tratamiento<br />
administrado para la corrección <strong>de</strong><br />
las arritmias verificando la restauración<br />
<strong>de</strong>l ritmo sinusal.<br />
· Mantener presión arterial sistólica<br />
igual o superior a 100 mm hg.<br />
· Presión venosa central entre 10-12<br />
cm h2o. (excepto en el donante <strong>de</strong><br />
pulmón que <strong>de</strong>be mantenerse entre<br />
10-15 cm h2o.<br />
· Controlar el ritmo <strong>de</strong> las perfusiones<br />
para mantener las presiones en<br />
los valores a<strong>de</strong>cuados.<br />
· Verificar que la entrada <strong>de</strong> los catéteres<br />
se encuentra limpia y sin signos<br />
<strong>de</strong> infección.<br />
· Verificar la eficacia o no <strong>de</strong>l tratamiento.
Balance hídrico.<br />
Tratamiento<br />
médico<br />
Mantenimiento hidroelectrolítico:<br />
Analítica en sangre:<br />
- Ionograma<br />
- Glucemia.<br />
- Urea<br />
- Creatinina.<br />
- Calcemia.<br />
- Hematocrito<br />
- F. Leucocitaria<br />
- Coagulación.<br />
- Amilasa<br />
- E. cardiacas<br />
Analitica en orina:<br />
- Urea.<br />
- Iones.<br />
- Sedimento<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
prevención / ejecución<br />
· Medir diuresis horaria .<br />
· Medir perdidas por sonda nasogátrica.<br />
· Medir perdidas por drenajes.<br />
· Realizar balance horario.<br />
· Reponer líquidos según pauta.<br />
· Administrar drogas vasoáctivas.<br />
· Vigilar correcto trazado <strong>de</strong> la curva<br />
<strong>de</strong> presiones.<br />
· Medir diuresis horaria.<br />
· Mantener una técnica estéril en el<br />
manejo <strong>de</strong> la sonda.<br />
· Obtener muestras <strong>de</strong> sangre, manteniendo<br />
estricta asépsia.<br />
· Administrar las correcciones <strong>de</strong><br />
iones prescritas.<br />
· Administrar las soluciones intravenosas<br />
prescritas.<br />
· Vigilar posibles arritmias en el<br />
monitor.<br />
· Medir PVC.<br />
· Medir diuresis.<br />
· Medir perdidas por sonda nasogástrica.<br />
Control /evolución<br />
· Mantener diuresis superior a<br />
1cc/kg/h.<br />
- PVC entre 10-12 cm h2o.<br />
-TAS sup. 100 mmhg.<br />
· Mantener niveles plasmáticos <strong>de</strong>:<br />
· Na* : 135-145 meq/l<br />
· K+: 3.5-5 meq/l.<br />
· Mg++: 1.8-2.2 meq/l.<br />
· Cca++: 8.5-10.5 mg/100ml.<br />
· p++:<br />
· mantener iones en orina<br />
· Na+:<br />
· Kk+:<br />
· Verificar en el monitor ritmo sinusal,<br />
ausencia <strong>de</strong> arritmias.<br />
· PVC. 10-12 cm h2o<br />
TALLER 4. LOS NIÑOS Y EL TRASPLANTE 259
260<br />
Tratamiento<br />
médico<br />
Mantenimiento <strong>de</strong> la temperatura.<br />
Toma <strong>de</strong> Tº corporal.<br />
Mantenimiento ventilatorio:<br />
Ventilación mecánica.<br />
Control función renal<br />
TALLER 4. LOS NIÑOS Y EL TRASPLANTE<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
prevención / ejecución<br />
· Tomar temperatura corporal.<br />
· Aplicar medidas necesarias para<br />
mantener la temperatura.<br />
· Utilizar mantas y lámparas.<br />
· Aumentar la Tª <strong>de</strong> los gases inspirados.<br />
· Aumentar la Tª ambiente (23-24ºc).<br />
· Utilizar sueros calientes.<br />
· Mantener vía aérea permeable.<br />
· Aspiración <strong>de</strong> secreciones, asépsia<br />
rigurosa.<br />
· Ajustar los parámetros <strong>de</strong>l respirador<br />
según pauta médica.<br />
· Vigilar las presiones <strong>de</strong>l respirador.<br />
· Auscultar campos pulmonares.<br />
· Monitorizar saturación <strong>de</strong> o2.<br />
· Extracción <strong>de</strong> gasometrias.<br />
· Determinaciones <strong>de</strong> hematocrito.<br />
· Corregir las <strong>de</strong>sviaciones <strong>de</strong>l ph.<br />
· Administrar concentrado <strong>de</strong> hematíes.<br />
· Registrar parámetros <strong>de</strong>l respirador.<br />
Control /evolución<br />
· Mantener Tª superior a 35ºc<br />
· Valores <strong>de</strong> la gasometría:<br />
· Ph 7.40.<br />
· Po2 sup. a 100 mmhg con la menor<br />
fio2 posible, y el menor nivel <strong>de</strong><br />
peep posible.<br />
· Pco2 35-45 mmhg (vol. tidal 10-12<br />
ml/kg).<br />
· Spo2 mayor <strong>de</strong> 98%.<br />
· Hcto. sup. 30 %.<br />
· Medir diuresis.<br />
· Diuresis horaria +/- 1oo ml/h.<br />
· Vigilar TA.<br />
· TAS mayor <strong>de</strong> 100 mmhg.<br />
· Vigilar PVC.<br />
· PVC 10-12 cm h2o.<br />
· Realizar glucemia digitales y gluco- · Glucemia 60-120 g/dl.<br />
surias, adminmistar insulina rápida · Osmolaridad urinaria mayor 300<br />
iv si precisa.<br />
miliosmoles /l.<br />
· Medir <strong>de</strong>nsidad <strong>de</strong> orina.<br />
· Osmolaridad plasmática menor 300<br />
· Obtención <strong>de</strong> muestras para realizar · miliosmoles/l.<br />
<strong>de</strong>terminaciones <strong>de</strong> osmolaridad en<br />
sangre y orina. administrar vasopresina<br />
si precisa y reponer<br />
·<br />
·<br />
Densidad urinaria mayor <strong>de</strong> 1005.<br />
Iones en orina:<br />
diuresis/hora mayor <strong>de</strong> 100cc con<br />
fluidos e iones según perdidas urinarias.<br />
· Na+ 50-130 meq./l.<br />
· Administración <strong>de</strong> diuréticos sí diuresis<br />
menor <strong>de</strong> o.5 ml/kg/hora.
Tratamiento<br />
médico<br />
Mantenimiento <strong>de</strong> las corneas.<br />
Traslado a quirofano para extracción.<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
prevención / ejecución<br />
· Realizar oclusión ocular correcta.<br />
· Aplicar frio (hielo).<br />
· Realizar instilaciones <strong>de</strong> colirios o<br />
soluciones lubricantes (lágrimas<br />
artificiales).<br />
· Administrar colirios antibióticos si<br />
es necesario.<br />
· Rasurar tórax.<br />
· Preparar campo quirúrgico.<br />
· Fijar tubos y vías.<br />
· Retirar bolsas, medidores, colocarlas<br />
vacías.<br />
· No retirar drogas, i<strong>de</strong>ntificarlas.<br />
· Ventilar con fio2 100%, durante 5<br />
min. antes <strong>de</strong>l traslado.<br />
Control /evolución<br />
· Garantizar traslado seguro.*<br />
· Verificando que el donante llegará a<br />
quirófano manteniendo una perfusión<br />
a<strong>de</strong>cuada, oxigenación tisular<br />
correcta y una Tª sup. 35ºC.<br />
TALLER 4. LOS NIÑOS Y EL TRASPLANTE 261
262<br />
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> problemas<br />
y complicaciones<br />
1. Mantenimiento hemodinámico<br />
1.1. Hipotensión.<br />
1.2. Hipertensión<br />
(secundaria a la instauración <strong>de</strong> la<br />
muerte cerebral: reflejo <strong>de</strong> Cushing<br />
que evoluciona posteriormente a<br />
taquicardia,arritmias ,elevación <strong>de</strong>l<br />
segmento ST, e hipertermia).<br />
R/C Dolor.<br />
TALLER 4. LOS NIÑOS Y EL TRASPLANTE<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
prevención / ejecución<br />
Ante cualquier alteración avisar<br />
al médico.<br />
· Administrar líquidos.<br />
· Vigilar equilibrio entre entradas y<br />
salidas.<br />
· Medir tensión arterial.<br />
· Medir diuresis.<br />
· Medir la pvc.<br />
· Vigilar signos clínicos que indiquen<br />
<strong>de</strong>shidratación (medida <strong>de</strong>l<br />
pliegue, ojos hundidos cutáneo,<br />
sequedad <strong>de</strong> piel y mucosas.<br />
· Medir diuresis.<br />
· Medir gradiente entre la tª central y<br />
periférica.<br />
· Extracción <strong>de</strong> analíticas (urea,electrolítos,hematocrito),extremando<br />
las<br />
medidas <strong>de</strong> asepsia en el manejo <strong>de</strong><br />
los catéteres.<br />
· Valorar pérdidas hemáticas y reemplazar<br />
con sangre total o concentrado<br />
<strong>de</strong> hematíes según or<strong>de</strong>nes médicas.<br />
· Administrar catecolaminas.<br />
· Medir presión arterial.<br />
· Administrar antihipertensivos.<br />
· Administrar betabloqueantes.<br />
· Vigilar la aparición <strong>de</strong> arritmias.<br />
- Medir temperatura.<br />
- Vigilar sedación.<br />
Control /evolución<br />
Dependiendo <strong>de</strong> peso y superficie<br />
corporal.<br />
· Mantener sup. a 100mmhg.<br />
· Pvc 10-12 cm h20.<br />
· Diuresis 100 ml/h.<br />
· Buena turgencia cutánea.<br />
· Piel y mucosas húmedas.<br />
· Hematocrito <strong>de</strong>l 30%.<br />
· Hemoglobina sup. a 10 g/l.<br />
- Diurésis 1 ml/kg. /hora<br />
Tas. no superior a 120/80 mmhg.<br />
· ECG ausencia <strong>de</strong> arritmias.
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> problemas<br />
1.3. Arritmias<br />
1.3.1. Bradicardia<br />
y complicaciones<br />
1.3.2. Arritmias supra y ventriculares<br />
1.2. Hipertensión<br />
(secundaria a la instauración <strong>de</strong> la<br />
muerte cerebral: reflejo <strong>de</strong> Cushing<br />
que evoluciona posteriormente a<br />
taquicardia,arritmias ,elevación <strong>de</strong>l<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
prevención / ejecución<br />
· Vigilar trazado <strong>de</strong>l Ecg.<br />
· Vigilar la correcta colocación <strong>de</strong> los<br />
electrodos.<br />
· Asegurarse <strong>de</strong> que las alarmas están<br />
conectadas.<br />
· Medir PA y Pvc.<br />
· Administrar Dopamina.<br />
· Administrar Isoprenalina o<br />
Epinefrina si la Dopamina no es eficaz.<br />
- Poner límites <strong>de</strong> alarma idóneos a la<br />
edad.<br />
- Administrar drogas según ór<strong>de</strong>nes<br />
· Realizar extracciones <strong>de</strong> sangre<br />
para Ionograma. Según ór<strong>de</strong>nes<br />
· Realizar correcciones <strong>de</strong> las alteraciones<br />
electrolíticas. Según ór<strong>de</strong>nes<br />
· Realizar gasometrias, corregir alteraciones<br />
<strong>de</strong> la misma. Según ór<strong>de</strong>nes<br />
· Administrar antiarrítmicos según<br />
or<strong>de</strong>nes (Amiodarona, Lidocaina).<br />
· Vigilar tª, si arritmias ventriculares,vigilar<br />
alargamiento <strong>de</strong>l intervalo<br />
qt.<br />
· Administrar Bretilio s/or<strong>de</strong>nes.<br />
Control /evolución<br />
· Ausencia <strong>de</strong> Arritmias.<br />
· Frecuencia Cardiaca Igual O Sup. A<br />
100 Lat./Min.<br />
· Tas Sup.100 Mmhg.<br />
· Pvc 10-12 Cm H2o.<br />
· Diuresis 1ml/Kg/H.<br />
· Correcto Equilibrio<br />
Hidroelectrolítico.<br />
TALLER 4. LOS NIÑOS Y EL TRASPLANTE 263
264<br />
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> problemas<br />
1.4. Paro cardiaco<br />
y complicaciones<br />
TALLER 4. LOS NIÑOS Y EL TRASPLANTE<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
prevención / ejecución<br />
· Confirmar el cese <strong>de</strong> la actividad<br />
cardiaca (aparición <strong>de</strong> asístolia en el<br />
monitor).<br />
· Vía aérea<br />
· Ventilación manual con O2 al 100%<br />
2 respiración cada 5 compresiones.<br />
comprobar visualmente<br />
la a<strong>de</strong>cuada expansión <strong>de</strong>l tórax.<br />
· Establecer la circulación<br />
· Realizar compresiones a tórax<br />
cerrado sobre el tercio inferior <strong>de</strong>l<br />
esternón, a razón <strong>de</strong> 100 /min.<br />
· Palpar pulsos medidos en yugular<br />
en mayores <strong>de</strong> 1 año y braquial en<br />
lactantes y femoral y observar la<br />
onda <strong>de</strong> presión arterial para valorar<br />
eficacia <strong>de</strong>l masaje.<br />
· Administración <strong>de</strong> drogas: según<br />
ór<strong>de</strong>nes<br />
1. Asistolia, fibrilación ventricular y<br />
disociación electromecánica).<br />
a. Adrenalina (dosis: 0.5-1 mg/5<br />
min.<br />
b. Cloruro cálcico 10-20 mg/kg.<br />
c. Noradrenalina 0.04 ngrkg/min.<br />
d. Dopamina 2- 20 ngr/kg/min.<br />
e. Dobutamina 2.5-10.0 ngr/kg/min.<br />
f. Bicarbonato sódico<br />
2. Para tratar las arritmias y bloqueo<br />
cardiaco.<br />
a. Lidocaina 1mg/Kg.<br />
b. Bretilio.<br />
c. Procainamida.<br />
d. Cardioversión:aplicar golpe rápido<br />
en la porción ½ <strong>de</strong>l esternón.<br />
Control /evolución<br />
Recuperación Ritmo Cardiaco.
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> problemas<br />
1.5. Extrasístoles<br />
y complicaciones<br />
2. Mantenimiento hidroelectrolítico<br />
2.1.Hipopotasemia.<br />
2.2.Hiperpotasemia.<br />
2.3.Hiponatremia<br />
2.4.Hipernatremia<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
prevención / ejecución<br />
- según ór<strong>de</strong>nes<br />
e . - <strong>de</strong>sfibrilación 200 Julios.<br />
-<strong>de</strong>sfibrilación Con 200-300<br />
Julios.<br />
- <strong>de</strong>sfibrilación Hasta 360 Julios.<br />
f. Atropina 0.5-2 Mg.<br />
g. Digoxina 1mg dosis <strong>de</strong> ataque.<br />
h. Verapamil 0.075-0.150 Mg/Kg<br />
Lento.<br />
i. Propanolol 0.1-0.5mg, si tolera 1<br />
Mg C/2-5min.<br />
- Vigilar ecg.<br />
- Avisar al Médico.<br />
· Realizar Controles Analíticos.<br />
Según ór<strong>de</strong>nes<br />
· Aporte a<strong>de</strong>cuado De K<br />
· Administrar suplementos <strong>de</strong> K en<br />
las soluciones <strong>de</strong> perfusión. En 1<br />
hora por vía central.<br />
· Administrar Gluconato Cálcico.<br />
· Administrar Bicarbonato.<br />
· Administrar Glucosa con insulina.<br />
· Aporte a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> Sodio.<br />
· Vigilar perdidas digestivas y renales.<br />
· Vigilar Hipovolemia.<br />
· Medir PVC.<br />
· Administrar suero salino isotónico.<br />
· Vigilar Hipovolemia.<br />
· Vigilar Signos <strong>de</strong> diabetes insípida.<br />
· Administrar soluciones glucosadas.<br />
Control /evolución<br />
· Valores <strong>de</strong> K.3.5-5 Meq/L.<br />
· Valores <strong>de</strong> Na 137-147 mg/dl.<br />
· Volemia Normal: PVC 10-12 cm<br />
H2O. · Buena turgencia cutánea.<br />
· Mucosas hidratadas.<br />
· Ausencia <strong>de</strong> arritmias.<br />
· Diuresis 100 ml/h.<br />
TALLER 4. LOS NIÑOS Y EL TRASPLANTE 265
266<br />
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> problemas<br />
y complicaciones<br />
4. Mantenimiento <strong>de</strong> la temperatura:<br />
4.1. Hipotermia:<br />
pue<strong>de</strong> provocar:<br />
Alteraciones <strong>de</strong> la f. renal<br />
Coagulopatia.<br />
Hiperglucemia y cetosis.<br />
Hipernatremia e hiperpotasemia.<br />
Arritmias (retraso en la<br />
conducción,inversión <strong>de</strong> la onda t, aparición<br />
<strong>de</strong> la onda j <strong>de</strong> Osborn entre 32-<br />
33ªc, fibrilación auricular y fibrilación<br />
ventricular)<br />
4.2. Hipertermía<br />
Pue<strong>de</strong> provocar aumento <strong>de</strong> frecuencia<br />
cardiaca respiratoria.<br />
5. Mantenimiento endocrino<br />
Poliuria: Manisfestación mas frecuente<br />
<strong>de</strong> la Diabetes insípida<br />
TALLER 4. LOS NIÑOS Y EL TRASPLANTE<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
prevención / ejecución<br />
· Tomar tª corporal.<br />
· Elevar la tª ambiente.<br />
· Elevar la tª <strong>de</strong> los gases inspirados.<br />
· Utilizar mantas y lamparas eléctricas.<br />
· Utilizar sueros calientes..<br />
- tomar temperatura corporal.<br />
- Ventilador<br />
- Medios físicos.<br />
- Vigilar frecuencia cardiaca<br />
- Medicación según ór<strong>de</strong>nes.<br />
- Hemocultivo según ór<strong>de</strong>nes.<br />
· Medir diuresis.<br />
· Realizar toma <strong>de</strong> muestra para<br />
valorar la osmolaridad en sangre y<br />
en orina.<br />
· Realizar <strong>de</strong>terminaciones <strong>de</strong> <strong>de</strong>nsidad<br />
en orinas.<br />
· Medir PVC.<br />
· Administrar vasopresina en perfusión<br />
continua.<br />
· Administrar líquidos iv..más aporte<br />
<strong>de</strong> iones reponiendo las perdidas<br />
urinarias <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 100cc/hora.<br />
Según ór<strong>de</strong>nes.<br />
· Valorar medicación.<br />
Control /evolución<br />
· Mantener tº corporal por encima <strong>de</strong><br />
35ª C.<br />
Mantener temperatura por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong><br />
37º C.<br />
· Conseguir una diuresis entre 100-<br />
200. 1ml/ kg./h.<br />
· Densidad urinaria mayor <strong>de</strong> 1005.<br />
· Osmolaridad urinaria mayor <strong>de</strong><br />
300mos/kg.<br />
· Osmolaridad plasmática menor <strong>de</strong><br />
300 mos/kg.<br />
· PVC 10- 12 cmh2o.
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> problemas<br />
y complicaciones<br />
6. Mantenimeinto ventilatorio.<br />
6.1. Hipoxia<br />
Infección<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
prevención / ejecución<br />
· Mantener vía aérea permeable.<br />
· Mantener asepsia estricta en el<br />
manejo <strong>de</strong> la vía aérea. La aspiración<br />
<strong>de</strong> secreciones.<br />
· Ajustar los parámetros <strong>de</strong>l respirador<br />
según pauta médica.<br />
· Vigilar presiones <strong>de</strong>l respirador.<br />
· Auscultar campos pulmonares.<br />
· Monitorizar saturación <strong>de</strong> o2.<br />
· Realizar gasometrías. Según ór<strong>de</strong>nes.<br />
· Manejo aséptico estéril <strong>de</strong> la via<br />
arterial.<br />
· Realizar <strong>de</strong>terminaciones <strong>de</strong> sangre<br />
para hematocrito. Según ór<strong>de</strong>nes.<br />
· Realizar transfusiones <strong>de</strong> concentrado<br />
<strong>de</strong> hematies si precisa. Según<br />
or<strong>de</strong>nes.<br />
· Monitorización <strong>de</strong> Co2 con capnógrafo.<br />
· Extremar las medidas <strong>de</strong> asepsia en<br />
el manejo <strong>de</strong> catéteres y sondas<br />
estéril.<br />
· Realizar con técnica aséptica<br />
estéril.<br />
· la aspiración <strong>de</strong> secreciones.<br />
· Tomar tª.<br />
· Administrar antibiótico según or<strong>de</strong>nes.<br />
· Administración <strong>de</strong> antitérmico si es<br />
necesario.<br />
· Cura <strong>de</strong> catéteres y cambio <strong>de</strong> apósitos<br />
y sistemas cada 24h. según<br />
protocolo <strong>de</strong> Unidad.<br />
Control /evolución<br />
· Ventilación mecánica. Volumen<br />
corriente 10-12 l/min., la menor<br />
fio2 posible, y el menor nivel peep<br />
posible.<br />
· Mantener po2 sup. a 100 mmhg.<br />
· Mantener pco2 35-45 mmhg.<br />
· Ph 7.40.<br />
· Mantener spo2 mayor <strong>de</strong> 98%.<br />
· Mantener hgb mayor <strong>de</strong> 1º g/dl.<br />
· Todo según or<strong>de</strong>nes.<br />
· O2 100 % previa extubación.<br />
· Afebríl.<br />
· Verificar ausencia <strong>de</strong> infecciones.<br />
TALLER 4. LOS NIÑOS Y EL TRASPLANTE 267
268<br />
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> respuestas<br />
<strong>de</strong>sadaptativas<br />
Desequilibrio nutricional por <strong>de</strong>fecto<br />
r/c O exceso<br />
Aversión a comer<br />
Incapacidad para digerir o absorber los<br />
nutrientes, <strong>de</strong>bido a aspectos biológicos<br />
o psicológicos<br />
Falta <strong>de</strong> interés por los alimentos<br />
Diarrea<br />
Dolor abdominal<br />
Miedo a comer por mucositis.<br />
Cambios en la imagen corporal.<br />
TALLER 4. LOS NIÑOS Y EL TRASPLANTE<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención / ejecución<br />
Control /evolución<br />
· Averiguar alergias.<br />
· Control <strong>de</strong>l peso.<br />
· Determinar las preferencias <strong>de</strong> · Conoce dieta.<br />
comidas <strong>de</strong>l paciente.<br />
· Eliminación intestinal a<strong>de</strong>cuada.<br />
· Determinar en colaboración con la · Función sensitiva gusto y olfato.<br />
·<br />
dietista numero <strong>de</strong> calorías y tipo <strong>de</strong><br />
nutrientes.<br />
Fomentar la ingesta <strong>de</strong> calorías a<strong>de</strong>cuadas<br />
al tipo corporal.<br />
·<br />
·<br />
Resistencia por gastrostomía.<br />
Estado nutricional masa corporal.<br />
· Ofrecer tentempiés (bebidas y fruta<br />
fresca) cuando sea preciso.<br />
· Asegurarse <strong>de</strong> que la dieta es rica<br />
en fibras para evitar el estreñimiento.<br />
· Ajustar dieta al estilo <strong>de</strong> vida <strong>de</strong>l<br />
paciente (<strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong> la patología).<br />
· Enseñar al paciente a llevar un diario<br />
<strong>de</strong> comidas.<br />
· Proporcionar información acerca<br />
necesida<strong>de</strong>s nutricionales.<br />
· Ofrecer hierbas y especies como<br />
alternativa a la sal.<br />
· Favorecer la ingesta diaria <strong>de</strong> alimentos<br />
ricos en hierro y vit.C.<br />
· Observar nauseas y vómitos.<br />
· Controlar el consumo diario <strong>de</strong><br />
calorías.<br />
· Proporcionar cuidados bucales antes<br />
<strong>de</strong> las comidas.<br />
· Recompensar por la ganancia <strong>de</strong><br />
peso. <strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong> la patología.<br />
· Crear un ambiente relajado.<br />
· Asesorar sobre alimentos hipercaloricos.
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> respuestas<br />
<strong>de</strong>sadaptativas<br />
Deficit <strong>de</strong> autocuidado baño/higiene<br />
r/c<br />
Disminución o falta <strong>de</strong> motivación<br />
Debilidad o cansancio<br />
Dolor<br />
Barreras ambientales<br />
Deterioro músculo esquelético<br />
Deterioro neuromuscular<br />
Desempeño inefectivo <strong>de</strong>l rol r/c<br />
· Sistema <strong>de</strong> apoyo ina<strong>de</strong>cuado<br />
· Alteración <strong>de</strong> la imagen corporal.<br />
· Baja autoestima<br />
· Dolor.<br />
· Fatiga<br />
· Déficit cognitivos.<br />
· Depresión.<br />
· Percepción <strong>de</strong> mala salud.<br />
Cese <strong>de</strong>l trabajo <strong>de</strong> escolarización.<br />
· Socialización.<br />
· Socialización ina<strong>de</strong>cuada.<br />
· Socialización ina<strong>de</strong>cuada por poca<br />
o nula asistencia escolar.<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención / ejecución<br />
· Colocar toallas, jabón <strong>de</strong>sodorante,<br />
equipo <strong>de</strong> afeitado y <strong>de</strong>más accesorios<br />
a pie <strong>de</strong> cama.<br />
· Facilitar que el paciente se cepille<br />
los dientes.<br />
· Comprobar la limpieza <strong>de</strong> las uñas.<br />
· Facilitar el mantenimiento <strong>de</strong> las<br />
rutinas De higiene a la hora <strong>de</strong> irse<br />
a la cama.<br />
· Fomentar la participación <strong>de</strong> padres<br />
y familiares en las rutinas <strong>de</strong> aseo y<br />
higiene.<br />
· Proporcionar ayuda hasta que el<br />
paciente sea totalmente capaz <strong>de</strong><br />
asumir sus Autocuidados.<br />
· Ayudar al paciente a i<strong>de</strong>ntificar<br />
periodos <strong>de</strong> transición <strong>de</strong> papeles a<br />
lo largo <strong>de</strong> la vida.<br />
· Ayudarle a i<strong>de</strong>ntificar los cambios<br />
<strong>de</strong> roles específicos necesarios <strong>de</strong>bidos<br />
a la enfermedad y/o trasplante.<br />
· Animar al paciente a ser realista en<br />
su cambio <strong>de</strong> rol.<br />
· Facilitar la discusión sobre la adaptación<br />
<strong>de</strong> los roles <strong>de</strong> la familia,<br />
para compensar los cambios <strong>de</strong> rol<br />
<strong>de</strong>l enfermo.<br />
· Ayudar al paciente a i<strong>de</strong>ntificar<br />
estrategias positivas en los cambios<br />
<strong>de</strong> papeles.<br />
· Conseguir que el paciente se anticipe<br />
a las reacciones <strong>de</strong> los <strong>de</strong>más por<br />
el cambio <strong>de</strong> rol.<br />
· Proporcionar oportunida<strong>de</strong>s, <strong>de</strong><br />
convivencia, entre los pacientes<br />
para ayudar a clarificar los papeles.<br />
· Proporcionar oportunida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> convivencia<br />
con el mismo objetivo si<br />
son niños.<br />
Control /evolución<br />
· Autogestion <strong>de</strong> los cuidados<br />
· Cuidados personales baño<br />
· Cuidados personales higiene<br />
· Conservación <strong>de</strong> la energía<br />
· Estado neurológico<br />
· Función muscular<br />
· Nivel movilidad<br />
· Nivel <strong>de</strong> comodidad<br />
· Nivel <strong>de</strong>l dolor<br />
· Resistencia<br />
· Capacidad <strong>de</strong> comunicación entre<br />
los miembros <strong>de</strong> la familia y el<br />
enfermo.<br />
· Capacidad <strong>de</strong> comunicación entre el<br />
enfermo y el cuidador.<br />
· Ejecución a<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong>l rol.<br />
· Habilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> interacción social.<br />
· Implicación social.<br />
· Funcionamiento <strong>de</strong> la familia.<br />
· Ambiente familiar.<br />
· Relación entre cuidadores, familia y<br />
paciente.<br />
· Soledad.<br />
· Soporte.<br />
TALLER 4. LOS NIÑOS Y EL TRASPLANTE 269
270<br />
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> respuestas<br />
<strong>de</strong>sadaptativas<br />
Deprivación <strong>de</strong> sueño r/c<br />
· Asinconcronia circadiana mantenida.<br />
· Entorno <strong>de</strong>sconocido.<br />
· Ruido ambiental.<br />
· Ruido oxigeno.<br />
· Luz.<br />
· Malestar físico prolongado.<br />
· Medidas terapeuticas a<strong>de</strong>cuadas y<br />
toma <strong>de</strong> constantes.<br />
Temor r/c<br />
· Hospitalizacion<br />
· Procedimientos hospitalarios<br />
· Falta <strong>de</strong> familiaridad con el medio<br />
· Evolución <strong>de</strong> la enfermedad<br />
· Temor al dolor.<br />
· A la muerte.<br />
· Sufrimiento familiar<br />
TALLER 4. LOS NIÑOS Y EL TRASPLANTE<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención / ejecución<br />
· Ayudar al paciente a orientarse temporo-espacialmente.<br />
· Facilitar el mantenimiento <strong>de</strong> las<br />
rutinas habituales <strong>de</strong>l paciente a la<br />
hora <strong>de</strong> irse a la cama.<br />
· Orientarle en la participación en<br />
activida<strong>de</strong>s que causen fatiga controlada,<br />
para facilitar el sueño.<br />
· Ajustar el ambiente (luz, ruido temperatura<br />
colchón cama protectores<br />
acústicos y oculares, conversaciones).<br />
· Ajustar el programa (en la medida<br />
<strong>de</strong> lo posible) <strong>de</strong> administración <strong>de</strong><br />
medicamentos y técnicas para apoyar<br />
el ciclo <strong>de</strong> sueño/ vigilia <strong>de</strong>l<br />
paciente.<br />
· Disponer /llevar a cabo medidas<br />
agradables: masajes ,colocación y<br />
contacto afectuoso.<br />
· Instruir en técnicas <strong>de</strong> relajación<br />
rápidas.<br />
· Favorecer siestecillas durante el día.<br />
si se indica para cumplir con las<br />
necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> sueño.<br />
· Procurar, si está indicado, alimentos<br />
o bebidas que favorezcan el sueño.<br />
· Ayudar al paciente a compren<strong>de</strong>r la<br />
necesidad <strong>de</strong> los procedimientos y<br />
el porque <strong>de</strong> los mismos.<br />
· Informacion sobre los pasos a<br />
seguir. intntar <strong>de</strong>sdamatrizar las<br />
situaciones.<br />
· Utilizar el humor si proce<strong>de</strong>.<br />
· Utilizar tambien las tecnicas que se<br />
consi<strong>de</strong>ren a<strong>de</strong>cuadas para la reduccion<br />
<strong>de</strong> ansiedad.<br />
Control /evolución<br />
· Horas <strong>de</strong> sueño.<br />
· Calidad <strong>de</strong>l sueño.<br />
· Sueño ininterrumpido.<br />
· Sensación <strong>de</strong> bienestar <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l<br />
sueño.<br />
· Busca informacion para reducir el<br />
miedo.<br />
· Utiliza tecnicas <strong>de</strong> relajacion para<br />
reducir el miedo.<br />
· Mantiene la concentracion.<br />
· Controla la respuesta <strong>de</strong>l miedo.<br />
· Utilizaestrategias <strong>de</strong> superacion<br />
efectivas.
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> respuestas<br />
<strong>de</strong>sadaptativas<br />
Ansiedad r/c<br />
· Deprivación hábitos tóxicos (metadona).<br />
· Incertidumbre <strong>de</strong> la respuesta <strong>de</strong>l<br />
implante.<br />
· Déficit <strong>de</strong> conocimientos.<br />
· Entorno <strong>de</strong>sconocido.<br />
· Niño/familia.<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención / ejecución<br />
· Mostrar una actitud <strong>de</strong> aceptación.<br />
· Comunicar oralmente simpatía o<br />
comprensión por la situación que<br />
esta pasando el paciente.<br />
· Escuchar las preocupaciones <strong>de</strong>l<br />
paciente.<br />
· Permanecer físicamente presente sin<br />
esperar respuestas <strong>de</strong> interacción.<br />
· Mantener contacto visual.<br />
· Mantener la calma <strong>de</strong> una manera<br />
<strong>de</strong>liberada.<br />
· Instruir en técnicas <strong>de</strong> relajación<br />
rápidas.<br />
· Administrar medicamentos ansioliticos,<br />
si proce<strong>de</strong>.<br />
· Facilitar información a<strong>de</strong>cuada a su<br />
nivel <strong>de</strong> comprensión.<br />
· I<strong>de</strong>ntificar los factores ambientales<br />
que contribuyen a la conducta <strong>de</strong><br />
ansiedad.<br />
· Deshabituación en niños (metadona)<br />
tras largas estancias en UCI.<br />
Control /evolución<br />
· Utilizar las técnicas <strong>de</strong> relajación<br />
para reducir la ansiedad.<br />
· Refiere disminución <strong>de</strong> la frecuencia<br />
en los episodios <strong>de</strong> ansiedad.<br />
· Ausencia y/ menor frecuencia <strong>de</strong><br />
manifestaciones físicas <strong>de</strong> ansiedad.<br />
· Menor interrupción <strong>de</strong>l sueño.<br />
TALLER 4. LOS NIÑOS Y EL TRASPLANTE 271
272<br />
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> respuestas<br />
<strong>de</strong>sadaptativas<br />
Manejo infectivo <strong>de</strong>l regimen terapeutico<br />
r/c<br />
Complejidad <strong>de</strong>l régimen terapéutico<br />
Demandas excesivas sobre un individuo<br />
o familia<br />
Conflicto familiar<br />
Patrones familiares <strong>de</strong> cuidado <strong>de</strong> la<br />
salud<br />
Ina<strong>de</strong>cuación <strong>de</strong>l numero y tipo <strong>de</strong> claves<br />
para la acción<br />
Déficit <strong>de</strong> conocimientos<br />
Falta <strong>de</strong> confianza en el régimen terapéutico<br />
o en el personal <strong>de</strong> cuidados <strong>de</strong><br />
la salud<br />
Percepción subjetiva <strong>de</strong> gravedad<br />
Sentimientos <strong>de</strong> impotencia<br />
Déficit <strong>de</strong> soporte social<br />
Complejidad <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> cuidados<br />
<strong>de</strong> salud<br />
Dificulta<strong>de</strong>s económicas<br />
TALLER 4. LOS NIÑOS Y EL TRASPLANTE<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
prevención / ejecución<br />
· Determinar la motivación al cambio<br />
<strong>de</strong>l paciente.<br />
· Ayudar al paciente a i<strong>de</strong>ntificar su<br />
fortaleza y reforzarla.<br />
· Fomentar la sustitución <strong>de</strong> hábitos<br />
ina<strong>de</strong>cuados.<br />
· Reforzar las <strong>de</strong>cisiones constructivas.<br />
· Mantener una postura <strong>de</strong> apoyo y<br />
reconocimiento por los esfuerzos<br />
realizados.<br />
· Ayudar al paciente a i<strong>de</strong>ntificar los<br />
éxitos.<br />
· I<strong>de</strong>ntificar la conducta que ha <strong>de</strong><br />
cambiarse.<br />
· I<strong>de</strong>ntificar el problema <strong>de</strong>l paciente<br />
en términos <strong>de</strong> conducta.<br />
· Utilizar periodos <strong>de</strong> tiempo específicos,<br />
para la consecución <strong>de</strong> los<br />
objetivos pactados con el paciente.<br />
· Facilitar la implicación familiar en<br />
el proceso <strong>de</strong> modificación si proce<strong>de</strong>.<br />
· Desarrollar un programa <strong>de</strong> cambio<br />
<strong>de</strong> conducta por escrito.<br />
· Coordinación con los maestros,<br />
educación sanitaria.<br />
Control /evolución<br />
· Conducta <strong>de</strong> cumplimiento.<br />
· Conducta terapéutica: enfermedad.<br />
· Conocimiento régimen terapéutico.<br />
· Conocimiento proceso <strong>de</strong> la enfermedad.<br />
· Control percibido sobre la salud.<br />
· Creencias sobre la salud: recursos<br />
percibidos.
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> respuestas<br />
<strong>de</strong>sadaptativas<br />
Patrones sexuales infectivos r/c<br />
Déficit <strong>de</strong> conocimientos o habilida<strong>de</strong>s<br />
sobre respuestas alternativas a transiciones<br />
Relacionadas con la salud, enfermedad<br />
o<br />
Tratamiento medico<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
prevención / ejecución<br />
· Establecer una relación terapéutica<br />
basada en la confianza y respeto.<br />
· Proporcionar intimidad y asegurar<br />
confi<strong>de</strong>ncialidad.<br />
· Discutir el efecto <strong>de</strong> la situación <strong>de</strong><br />
enfermedad sobre la sexualidad.<br />
· Discutir el efecto <strong>de</strong> los cambios en<br />
la sexualidad, sobre los seres queridos.<br />
· Discutir el nivel <strong>de</strong> conocimientos<br />
<strong>de</strong>l paciente acerca <strong>de</strong> la sexualidad<br />
en general.<br />
· Animar al paciente a manifestar<br />
verbalmente miedos y a preguntar.<br />
· Ayudar al paciente a expresar pena<br />
o enfado por las alteraciones <strong>de</strong>l<br />
funcionamiento corporal.<br />
· Presentar al paciente mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> rol<br />
positivos, que hayan superado con<br />
éxito un problema similar.<br />
· Proporcionar información acerca <strong>de</strong><br />
mitos sexuales e informaciones<br />
erróneas.<br />
· Discutir acerca <strong>de</strong> formas alternativas<br />
<strong>de</strong> expresión sexual, que sean<br />
aceptables para el paciente.<br />
· Incluir al esposo o compañero en el<br />
asesoramiento si es posible<br />
Control /evolución<br />
· Adaptación psicosocial al cambio.<br />
· Bienestar.<br />
· Control <strong>de</strong> la ansiedad.<br />
· Ejecución <strong>de</strong>l rol.<br />
· Aceptación <strong>de</strong> cambio.<br />
· Imagen corporal.<br />
· Autoestima.<br />
TALLER 4. LOS NIÑOS Y EL TRASPLANTE 273
274<br />
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> respuestas<br />
<strong>de</strong>sadaptativas<br />
Riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> la integridad<br />
cutanea r/c<br />
Humedad, factores mecánicos, presión,<br />
sujeción física, inmovilización física<br />
Hipotermia y/ o hipertermia<br />
Alteración <strong>de</strong>l estado nutricional y/o<br />
metabólico<br />
Alteración en el estado <strong>de</strong> los líquidos..<br />
- Tratamiento<br />
- farmacológico<br />
- radioterapia (M: ósea)<br />
TALLER 4. LOS NIÑOS Y EL TRASPLANTE<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
prevención / ejecución<br />
· Utilizar una herramienta <strong>de</strong> valoración<br />
<strong>de</strong>l riesgo establecida.<br />
· Registrar el estado <strong>de</strong> la piel durante<br />
el ingreso y a diario.<br />
· Observar si hay fuentes <strong>de</strong> presión<br />
y fricción.<br />
· Observar si hay excesiva sequedad<br />
o humedad en la piel.<br />
· Observar si hay zonas <strong>de</strong> enrojecimiento.<br />
· Manejo <strong>de</strong> presiones.<br />
· Utilizar una herramienta <strong>de</strong> riesgo<br />
establecida.<br />
· Registrar el estado <strong>de</strong> la piel durante<br />
el ingreso y diariamente<br />
· Mantener la ropa <strong>de</strong> la cama seca y<br />
limpia.<br />
Colocar almohadas para evitar puntos<br />
<strong>de</strong> presión.<br />
· Cambios posturales cada 1/ 2<br />
horas.<br />
· Utilizar camas y colchones especiales.<br />
· Evitar el agua caliente.<br />
· Utilizar un jabón suave.<br />
· Controlar la nutrición parenteral.<br />
· Utilizar protectores para los codos,<br />
talones y sacro.<br />
· Instruir al familiar en el cuidados<br />
acerca <strong>de</strong> los signos <strong>de</strong> perdida <strong>de</strong><br />
la integridad <strong>de</strong> la piel si proce<strong>de</strong>.<br />
· Evitar dar masaje en la zonas enrojecidas.<br />
Control /evolución<br />
· Integridad tisular piel membranas y<br />
mucosas.<br />
· Grados <strong>de</strong> UPP.<br />
· Equilibrio hídrico.<br />
· Equilibrio nutricional.
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> respuestas<br />
<strong>de</strong>sadaptativas<br />
Sufrimiento espiritual r/c<br />
Separación <strong>de</strong> los vínculos culturales o<br />
religiosos, por inmigración.<br />
Puesta a prueba <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> creencias<br />
y valores ( <strong>de</strong>bido a un sufrimiento<br />
intenso).<br />
Alteraciones <strong>de</strong>l comportamiento <strong>de</strong>l<br />
humor manifestado por cólera, llanto,<br />
retraimiento preocupación, ansiedad,<br />
hostilidad o apatía.<br />
Cólera hacia Dios.<br />
Humor negro (inapropiado en una<br />
situación grave).<br />
Riesgo <strong>de</strong> sufrimiento espiritual r/c<br />
Baja autoestima.<br />
Ansiedad agotadora.<br />
Estrés físico.<br />
Perdidas situacionales.<br />
Enfermedad física.<br />
Perdida <strong>de</strong> un ser querido.<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
prevención / ejecución<br />
· Estar abierto a las expresiones <strong>de</strong>l<br />
paciente <strong>de</strong> soledad o impotencia.<br />
· Alentar la asistencia a servicios religiosos<br />
si lo <strong>de</strong>sean.<br />
· Proporcionar apoyo para hacerlo.<br />
· Remitir al asesor espiritual si proce<strong>de</strong>.<br />
· Fomentar el uso <strong>de</strong> recursos espirituales<br />
si se <strong>de</strong>sea.<br />
· Estar dispuesta a escucharlos sentimientos<br />
religiosos <strong>de</strong>l paciente.<br />
· Asegurar al paciente que estamos<br />
disponibles para apoyarle en los<br />
momentos <strong>de</strong> sufrimiento.<br />
· Ayudar al paciente a liberar la ira <strong>de</strong><br />
forma a<strong>de</strong>cuada.<br />
· Permitir medicina alternativa,<br />
respetando normas.<br />
· Remitir al psicólogo si proce<strong>de</strong>.<br />
Control /evolución<br />
· Bienestar espiritual.<br />
· Esperanza.<br />
· Muerte digna.<br />
· Adaptación psicosocial: cambio <strong>de</strong><br />
vida.<br />
· Calidad <strong>de</strong> vida.<br />
· Control <strong>de</strong> la ansiedad.<br />
· Deseo <strong>de</strong> vivir.<br />
· Resolución <strong>de</strong> la aflicción.<br />
TALLER 4. LOS NIÑOS Y EL TRASPLANTE 275
276<br />
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> respuestas<br />
<strong>de</strong>sadaptativas<br />
Trastornos <strong>de</strong> la imagen corporal r/c<br />
Efectos <strong>de</strong> la cirugía.<br />
Tratamiento <strong>de</strong> la enfermedad.<br />
- Influencia <strong>de</strong> los padres.<br />
- Portadores <strong>de</strong> catéteres externos.<br />
TALLER 4. LOS NIÑOS Y EL TRASPLANTE<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
prevención / ejecución<br />
· Determinar expectativas corporales<br />
<strong>de</strong>l paciente en función <strong>de</strong> estadios<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo.<br />
· Preparar al paciente para los cambios.<br />
· Determinar si el disgusto por la<br />
imagen corporal afecta a su interacción<br />
social.<br />
· Ayudar al paciente a discutir los<br />
cambios.<br />
· Ayudar al paciente el alcance <strong>de</strong> los<br />
cambios.<br />
· Ayudar al paciente a separar el<br />
aspecto físico <strong>de</strong> los sentimientos<br />
<strong>de</strong> valía personal.<br />
· Señalar la importancia <strong>de</strong> la cultura,<br />
religión, raza, genero y edad <strong>de</strong>l<br />
paciente en la imagen corporal.<br />
· Observar la frecuencia <strong>de</strong> las fases<br />
<strong>de</strong> autocrítica.<br />
· Observar si el paciente pue<strong>de</strong> mirar<br />
la parte que ha sufrido el cambio.<br />
· Instruir a los niños acerca <strong>de</strong> las<br />
funciones <strong>de</strong> las diversas partes <strong>de</strong>l<br />
cuerpo.<br />
· I<strong>de</strong>ntificar las estrategias <strong>de</strong> adaptación<br />
utilizadas por los padres, en<br />
respuesta a los cambios <strong>de</strong>l aspecto<br />
<strong>de</strong> su hijo.<br />
· Enseñar a los padres a i<strong>de</strong>ntificar<br />
sentimientos previos a la intervención<br />
o tratamiento.<br />
· Enseñar a los padres la importancia<br />
<strong>de</strong> sus respuestas a los cambios corporales<br />
<strong>de</strong>l niño.<br />
Control /evolución<br />
· Aceptación <strong>de</strong>l estado <strong>de</strong> salud.<br />
· Implicación social.<br />
· Resolución <strong>de</strong> la aflicción.<br />
· Adaptación psicosocial, cambio <strong>de</strong><br />
vida.<br />
· Autoestima.
TALLER 5<br />
PAPEL DE LA ENFERMERA/O EN EL ÁREA QUIRÚRGICA<br />
EXPERTOS: TERESA CANO MAILLO<br />
Supervisora Quirófano <strong>de</strong> la Unidad <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong>.<br />
Hospital Ramón y Cajal (Madrid).<br />
CARMEN RUIZ PÉREZ<br />
Enfermera <strong>de</strong>l Área Quirúrgica <strong>de</strong>l Hospital La Fe.<br />
Unidad Tx hepático (Valencia).<br />
AMPARO GARCÍA CUBELLS<br />
Enfermera <strong>de</strong>l Área Quirúrgica <strong>de</strong>l Hospital La Fe.<br />
Unidad Tx cardiaco y pulmonar (Valencia).<br />
SALVADOR BEJAR CARBONELL<br />
Enfermero <strong>de</strong>l Área Quirúrgica <strong>de</strong>l Hospital La Fe.<br />
Unidad Tx renal (Valencia).<br />
MODERADORES: MERCEDES GARAY MONZÓ<br />
Supervisora <strong>de</strong> Quirófano <strong>de</strong> Urgencias<br />
Hospital La Fe (Valencia).<br />
ÁNGELA OLMEDO SALAS<br />
Enfermera Unidad <strong>de</strong> Calidad<br />
Hospital La Fe (Valencia).<br />
Imagenes cedidas por los Equipos <strong>de</strong> Trasplante <strong>de</strong>l<br />
Hospital Universitario La Fe (Valencia)<br />
277
EXTRACCIÓN MULTIORGÁNICA<br />
TERESA CANO MAILLO<br />
Supervisora Quirófano Unidad <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong>. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.<br />
Introducción<br />
La extracción <strong>de</strong> órganos es una técnica quirúrgica <strong>de</strong> gran complejidad cuyo objetivo es obtener corazón,<br />
pulmón, hígado, duo<strong>de</strong>no páncreas, intestinos, riñones, vasos sanguíneos, córneas, piel y huesos <strong>de</strong> un donante<br />
cadáver, con el fin <strong>de</strong> implantarlos en el receptor que se beneficia <strong>de</strong> ello (Ley 30/1979).<br />
Confirmada la muerte cerebral y, tras realizar los trámites médico legales <strong>de</strong> la donación, se realiza la evaluación<br />
<strong>de</strong> los posibles órganos a extraer. La donación pue<strong>de</strong> ser<br />
· Total o parcial: en base a los órganos donados.<br />
· Local o foránea: en base a la ubicación <strong>de</strong>l donante en el propio hospital trasplantador o en otro.<br />
A pesar <strong>de</strong> que todos las pruebas sean correctas, solo la valoración in situ <strong>de</strong> cada uno <strong>de</strong> los órganos los validará<br />
para su trasplante.<br />
Existen 2 tipos <strong>de</strong> técnicas<br />
· Extracción Multiorgánica clásica (EM).<br />
· Evisceración abdominal total o Extracción en Bloque.<br />
· EM clásica:<br />
Se basa en la disección <strong>de</strong> todos los pedículos vasculares <strong>de</strong> los órganos a extraer, Previamente a su perfusión,<br />
para que la extracción se efectúe en un corto intervalo <strong>de</strong> tiempo <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> su perfusión.<br />
· EM Evisceración abdominal total:<br />
Se basa en disminuir al máximo la manipulación en el donante, limitándola a la inserción <strong>de</strong> cánulas para la<br />
perfusión <strong>de</strong> los líquidos <strong>de</strong> preservación y realizar la dirección <strong>de</strong> los diferentes órganos a extraer en el banco.<br />
Hablaremos pues <strong>de</strong> la donación local y total y <strong>de</strong> la técnica <strong>de</strong> la extracción multiorgánica clásica. La extracción<br />
multiorgánica se <strong>de</strong>be caracterizar por:<br />
· Simplicidad que facilite la extracción <strong>de</strong>l máximo <strong>de</strong> órganos<br />
· Efectividad: que los órganos extraídos sufran el mínimo posible y se disminuyan al máximo las lesiones<br />
· Eficiencia: para realizarla con los recursos estrictamente necesarios<br />
278<br />
En el mismo espacio quirúrgico actuarán cinco especialida<strong>de</strong>s por este or<strong>de</strong>n y en dos tiempos.<br />
— 1º tiempo: - Corazón pulmón: cirugía cardiaca torácica<br />
- Hígado: cirugía general y digestivo<br />
- Páncreas: cirugía general y digestivo<br />
- Riñones: urología<br />
- Intestino: cirugía general y digestivo<br />
— 2º tiempo: - Tejidos<br />
TALLER 5. PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL ÁREA QUIRÚRGICA
Preparación <strong>de</strong>l quirófano (Fig. 1)<br />
1. Objetivos<br />
· Preparar <strong>de</strong> forma or<strong>de</strong>nada y completa el quirófano.<br />
· Mantenimiento <strong>de</strong>l donante hasta la perfusión y<br />
clampaje.<br />
· Facilitar la coordinación entre los equipos quirúrgicos.<br />
· Disminuir los tiempos <strong>de</strong> isquemia fría.<br />
· Proteger los órganos, optimizando la perfusión y<br />
oxigenación.<br />
2. Recursos humanos<br />
Durante la realización <strong>de</strong> una extracción multiorgánica, se hace necesaria la presencia <strong>de</strong>:<br />
· Tres Diplomados <strong>de</strong> enfermería.<br />
· Dos Auxiliares <strong>de</strong> enfermería.<br />
3. Recursos materiales<br />
· Anestesia: Aparataje.<br />
A) · Respirador<br />
· Aspirador<br />
· Monitor:<br />
- ECG<br />
- Pl invasiva: arteria<br />
- P2 invasiva PVC<br />
- Pulsiosimetría<br />
· Desfibrilador<br />
· Capnógrafo<br />
B) Mediación y sueroterapla: cámaras purgadas y calibradas<br />
C) Banco <strong>de</strong> sangre: tener una bolsa <strong>de</strong> sangre en la nevera<br />
D) Bomba perfusión: Dopamina<br />
Aleudrina<br />
E) Dos palos <strong>de</strong> gotero o varios soportes <strong>de</strong> goteo<br />
· Anestesia: Medicación.<br />
1. Actúan sobre el corazón:<br />
· Simpático Miméticos:<br />
- Aleudrina<br />
- Adrenalina<br />
- Dopamína<br />
- Dobutamina<br />
- Noradreanlina<br />
· Cardiotónicos:<br />
- Digoxina<br />
- Cedilanid<br />
Fig. 1<br />
TALLER 5. PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL ÁREA QUIRÚRGICA 279
280<br />
· Betabloqueantes:<br />
- Sumial<br />
· Bloqueadores <strong>de</strong>l calcio:<br />
- Mandón<br />
· Inhibidores <strong>de</strong>l enzima conversor <strong>de</strong> la angiotensina<br />
2. Actuantes <strong>de</strong> los gran<strong>de</strong>s vasos.<br />
· Vasocontrict<br />
· Vasodilatadores<br />
3. Volumen:<br />
· Cristaloi<strong>de</strong>s.<br />
4. Otros:<br />
· Diuréticos:<br />
- Seguril.<br />
- Manitol 20%.<br />
· CL2CA.<br />
· Atroplina.<br />
· Bicarbonato sódico 1 molar.<br />
· Corticoi<strong>de</strong>s:<br />
- Actocortina.<br />
- Urbason.<br />
- Solumo<strong>de</strong>rin.<br />
· Heparina Na.<br />
· Relajante musculares<br />
- Pavulon.<br />
- Traquiunn.<br />
5. Dudosa utilización:<br />
· Hipnóticos.<br />
· Analgésicos.<br />
· Barbitúricos.<br />
6. Sueros: (Fig. 2)<br />
· Fisiológico frío (4ºC).<br />
· Fisiológico congelado (4ºC).<br />
· Wisconsin frío (8 litros).<br />
· Ringer Lactato frío (4ºC).<br />
· Eurocollins frío (4ºC) 7 a 8 litros.<br />
· Campo quirúrgico<br />
Aparataje<br />
2 mesas riñoneras:<br />
1 mesa auxiliar .<br />
- Banco.<br />
- Extracción cardíaca.<br />
- Extracción pulmonar.<br />
1 mesa Mayo.<br />
1 mesa auxiliar:<br />
- Resto material, textil.<br />
TALLER 5. PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL ÁREA QUIRÚRGICA<br />
Fig. 2
1 Bisturí eléctrico.<br />
2 ó 3 aspiradores <strong>de</strong> campo.<br />
1 mesa <strong>de</strong> Mayo para preparar sistemas <strong>de</strong> perfusión.<br />
1 máquina <strong>de</strong> Pilé.<br />
Cirugía <strong>de</strong> banco.<br />
1 lámpara auxiliar para Cirugía <strong>de</strong> banco.<br />
1 mesa auxiliar.<br />
2 banquetas.<br />
Fluidos (Fig. 3)<br />
· Fisiológico frío a (4ºC) (4 6 l.)<br />
· Fisiológico congelado a (4ºC) (4 6 l.)<br />
· Wisconsin a (4ºC) (5 6 l.):<br />
- 5 1. hepático 3 aorta<br />
2 porta<br />
- 1 1. renal<br />
· Euro Collins.<br />
· Solución cardiopléjica.<br />
Instrumental<br />
Caja <strong>de</strong> donante más separador Pearman Stille.<br />
Cajas <strong>de</strong> cirugía <strong>de</strong> banco.<br />
Finochetto.<br />
Motor sierra externotomía (E. cardiaca) «Stryker».<br />
Instrumental extracción córneas.<br />
Instrumental extracción vascular.<br />
Instrumental extracción ósea.<br />
Instrumental extracción piel.<br />
Textil<br />
· Campos quirçurgicos: 3.<br />
· 1 sábana plastificada.<br />
· Batas.<br />
· Guantes diversos números.<br />
· Compresas y gasas (no necesariamente con contraste).<br />
· Steri Drape (varios).<br />
Fungíble<br />
· Pera dávol y/o jeringa 50 cono ancho<br />
· Bolsas preservación <strong>de</strong> órganos (3M)<br />
· Sistemas <strong>de</strong> perfusión<br />
· Bateas gran<strong>de</strong>s estériles<br />
· Botes estériles para biopsia<br />
· 1 bolsa diuresis estéril<br />
· Mangos <strong>de</strong> lámpara <strong>de</strong> quirófano<br />
Fig. 3<br />
TALLER 5. PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL ÁREA QUIRÚRGICA 281
282<br />
· 1 mango <strong>de</strong> lámpara auxiliar<br />
· Máquina <strong>de</strong> pilé:<br />
- 1 bolsa <strong>de</strong> plástico gran<strong>de</strong><br />
- 1 paleta plástico<br />
- 1 batea estéril<br />
· 1 martillo <strong>de</strong> ma<strong>de</strong>ra<br />
· Cánulas vasculares: aórtica cava esplénica<br />
· Cánulas cardioplejia(esplénicanº12)<br />
· Cánulas <strong>de</strong> pulmoplejía (espiénica nº 14)<br />
· Torniquetes<br />
Suturas<br />
· Extracción hepática (1 <strong>de</strong> cada):<br />
- Ligaduras lino nº 0 y 1.<br />
- Ligaduras seda nº 2/0 y 0.<br />
- Cintas <strong>de</strong> Nylon: 4.<br />
- Cera- 2.<br />
- Prolene ti'3/0, 4/0, 5/0.<br />
- Seda CR 2/0.<br />
Grapas.<br />
Puntos totales: cierro.<br />
Vicry1 1 y 2: cierre.<br />
· Extracción pulmonar:<br />
- Ligaduras seda 1.<br />
- Prolene 4/0.<br />
- Vesse 100P.<br />
- Suturas mecánicas.<br />
- GIA 55 (3 cargas).<br />
- TA 30 (2 cargas).<br />
· Extracción renal:<br />
- Prolene 4/0 y 5/0.<br />
- Ligaduras seda 2/0.<br />
· Cirugía <strong>de</strong> Banco (hepática y renal):<br />
- Ligadura seda 2/0 y 3/0<br />
- Prolene 3/0 y 410<br />
· Extracción cardiaca<br />
Varios<br />
- Contenedores hipotérmicos (neveras con hielo a (4ºC)<br />
- Soluciones <strong>de</strong> preservación<br />
- Tubos <strong>de</strong> sangre para tipajes (HLA)<br />
- Botes <strong>de</strong> biopsia<br />
TALLER 5. PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL ÁREA QUIRÚRGICA
· Recepción <strong>de</strong>l donante (Fig. 4)<br />
Periodo muy crítico.<br />
A la recepción <strong>de</strong>l donante en quirófano este <strong>de</strong>be venir:<br />
1. Intubado.<br />
2. Con vías: periférica, central y arteria.<br />
3. Sonda vesical con diuresis horaria - sonda nasogástrica.<br />
4. Rasurado (cuello, tórax, abdomen, pubis y muslo) y preparado (lavado,<br />
pintado <strong>de</strong> betadine y protegido con paños estériles).<br />
5. Protocolo preoperatorio completo (analítica, banco <strong>de</strong> sangre y antibioterapia)<br />
Si algunos <strong>de</strong> estos puntos faltase o no resultase correcto se corrigen a su entrada en quirófano.<br />
Recepción: 1 anestesista, 2 DUES y 2 AE.<br />
Cuidados <strong>de</strong> enfermería<br />
1. Colocación y a<strong>de</strong>cuación en la mesa <strong>de</strong> quirófano<br />
2. Conexión al respirador quirófano y mantener ventilación asistida<br />
3. Monitorización: ECG Arteria - PVC y pulsiosímetro<br />
4. Sonda vesical: fijar, medir diuresis <strong>de</strong> entrada y vaciar<br />
5. Compobar vías venosas y arteria- asegurarse <strong>de</strong> que se tiene buen acceso a esta y fijar<br />
6. Analíticas<br />
7. Medicación<br />
· Mantenimiento <strong>de</strong>l donante (Fig. 5)<br />
- Es vital suponer el éxito posterior <strong>de</strong>l trasplante.<br />
- Objetivo: optimizar la perfusión, oxigenación y protección <strong>de</strong><br />
los órganos.<br />
- Cuidados: acciones para mantener y controlar e i<strong>de</strong>ntificar las<br />
complicaciones posibles: hemorragia, arritmias, hipertensión.<br />
- Mantener presión sistólica igual o superior a 100 ml/h.<br />
- Mantener diuresis horaria igual o superior a 100ml/h.<br />
- Mantener saturación <strong>de</strong> oxígeno igual o superior a 100 ml/h.<br />
- Mantener gasto cardiaco continuo.<br />
- Mantener temperatura corporal a<strong>de</strong>cuada.<br />
· Fases <strong>de</strong>l proceso quirurgico<br />
- Componente esencial para el éxito <strong>de</strong>l trasplante<br />
- Or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> extracción: viabiliadad <strong>de</strong> cada órgano en isqumia fría<br />
- Máxima asepsia, mínima manipulación<br />
- Rapi<strong>de</strong>z y coordinación entre equipos<br />
El objetivo <strong>de</strong> esta técnica es la obtención por separado <strong>de</strong>:<br />
- Corazón<br />
- Pulmón<br />
- Hígado<br />
- Duo<strong>de</strong>no páncreas<br />
Fig. 4<br />
Fig. 5<br />
TALLER 5. PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL ÁREA QUIRÚRGICA 283
Fig. 6<br />
Fig. 7<br />
Fig. 8<br />
Fig. 9<br />
Fig. 10<br />
284<br />
- Riñones<br />
- Intestino<br />
- Vasos<br />
- Córneas<br />
- Piel<br />
- Huesos<br />
TALLER 5. PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL ÁREA QUIRÚRGICA<br />
Tiempos quirúrgicos<br />
1. Equipo cardio pulmonar: Toracotomía y exploración cardiaca y pulmonar:<br />
anomalías vasculares y contractibilidad. (Fig. 6)<br />
2. Equipo <strong>de</strong> cirugía general y digestivo: laparotomía y exploración hepática:<br />
consistencia, coloración, anomalías vasculares. (Fig. 7)<br />
3. Disección hepática (hasta el momento antes <strong>de</strong>l clampaje) y canulación<br />
aortaabdominal y porta.<br />
4. Se reincorpora grupo cardiaco pulmonar: ascen<strong>de</strong>nte y arteria pulmonar.<br />
5. Hepanirización.<br />
6. Se prepara clampaje.<br />
7. Clampaje.<br />
8. Perfusión <strong>de</strong> órganos: torácico y abdominales (cardioplejia, Eurocollins,<br />
Wisconsin).<br />
9. Enfriamiento con Pilé <strong>de</strong> cavida<strong>de</strong>s torácicas y abdominales.<br />
(Fig. 8).<br />
10.Extracción corázon pulmón.<br />
11.Extracción hepática más injertos vasculares.<br />
12.Extracción páncreas, renal e intestino.<br />
13.Extracción esplénica y ganglionar (histocompatibilidad) y cierre.<br />
Preparacion <strong>de</strong> cirugia <strong>de</strong> banco (Figs. 9 -10)<br />
Consiste en la preparación <strong>de</strong>l órgano y <strong>de</strong> los pedículos vasculares una<br />
vez extraído para su implante.<br />
- Una mesa riñonera<br />
- Instrumental <strong>de</strong> banco<br />
- Lámpara auxiliar más mango <strong>de</strong> lámpara<br />
- Sueros salino helado o pilé<br />
- Si no hay pilé preparar rnartillo <strong>de</strong> ma<strong>de</strong>ra<br />
- Suturas: - Ligaduras seda 2/0 y 3/0<br />
- Prolene 3/0 y 4/0<br />
- Sistemas suero macrogotero (Figs. 11 y 12)<br />
- Batea gran<strong>de</strong> estéril<br />
- 2 banquetas<br />
Figs. 11 y 12
Cuidados post extraccion (Fig. 13)<br />
Se <strong>de</strong>be garantizar el respeto al cuerpo y la dignidad <strong>de</strong>l donante<br />
y una vez terminada la extracción se <strong>de</strong>be proce<strong>de</strong>r a la reconstrucción<br />
estética, minuciosa y rigurosa <strong>de</strong>l cadáver.<br />
- Reparación <strong>de</strong> cabeza y cuello<br />
- Reparación ocular (prótesis plásticas)<br />
- Reparación <strong>de</strong> la cavidad toraco abdorninal (rellenar<br />
con material externo textil)<br />
- Reparación y reconstrucción <strong>de</strong> extremida<strong>de</strong>s (con órtesis<br />
<strong>de</strong> relleno y, vendajes elásticos)<br />
- Retirada <strong>de</strong> elementos externos (vías, catéteres, sondas)<br />
- Limpieza y a<strong>de</strong>cuación <strong>de</strong> piel y cuero cabelludo<br />
- I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l cadáver<br />
- Agra<strong>de</strong>cimiento por escrito a la familia<br />
Extraccion <strong>de</strong> tejidos<br />
Una vez extraídos todos los órganos útiles <strong>de</strong>l cadáver se proce<strong>de</strong> a la extracción <strong>de</strong> los tejidos, El proceso<br />
comienza con la selección <strong>de</strong>l donante, obtención <strong>de</strong> piezas, procesamiento, preservación e implante.<br />
Necesida<strong>de</strong>s<br />
Recursos materiales:<br />
- Quirófano<br />
- Instrumental estéril (según tejido).<br />
- Material textil, fungible, y suturas.<br />
- Contenedores estériles.<br />
- Bolsas Kapton Teflon.<br />
- Neveras <strong>de</strong> trasporte.<br />
Recursos humanos:<br />
- Médico especilista.<br />
- DUE <strong>de</strong> quirófano.<br />
- AE <strong>de</strong> quirófano<br />
Medicación:<br />
- Soluciones <strong>de</strong> preservación.<br />
- Sueros.<br />
- Antibióticos.<br />
La extracción <strong>de</strong>be realizarse en condiciones <strong>de</strong> asepsia habituales como cualquier intervención quirúrgica,<br />
para evitar la contaminación microbiana que obligaría a <strong>de</strong>sechar los tejidos extraídos.<br />
Tejidos que se pue<strong>de</strong> extraer (Fig. 14)<br />
- Injertos vasculares.<br />
- Córneas.<br />
- Osteotendinoso.<br />
- Piel.<br />
- Válvulas cardiacas.<br />
- Islotes pancreáticos.<br />
- Tráquea.<br />
- Uretra.<br />
- Nervios.<br />
Fig. 14<br />
Fig. 13<br />
TALLER 5. PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL ÁREA QUIRÚRGICA 285
Injertos vasculares<br />
Tiempo <strong>de</strong> extracción hasta 4 h <strong>de</strong>l fallecimiento<br />
Cirujanos vasculares<br />
Técnica: extracción por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> la canulación <strong>de</strong>l donante multiorgánico: aorta infrarenal, iliacas comunes,<br />
fernorales ...)<br />
Disección atraumática con perfusión <strong>de</strong> Eurocollins (4ºC) y lavado cuidadoso por cánula con suero salino isotónico<br />
heparinizado.<br />
Transporte: con Eurocollins más antibiótico en contenedor estéril al banco <strong>de</strong> tejidos en nevera a (4ºC)<br />
Procesamiento (lo antes posible):<br />
- Campana <strong>de</strong> flujo laminar.<br />
- Cultivos bacteriológicos.<br />
- Bolsas <strong>de</strong> Kapton Teflon con Eurocollins y crioprotector .<br />
DMSO<br />
- I<strong>de</strong>ntificación y etiquetado.<br />
- Criopreservación (curva dle Congelación progresiva).<br />
- Almacenamiento en nitrógeno líquido a -196ºC 1".<br />
Corneas (Fig. 15)<br />
- Tiempo <strong>de</strong> extracción <strong>de</strong> 6 a 10 h.<br />
- Oftalmólogos.<br />
- Técnica: escisión quirúrgica para la obtención <strong>de</strong>l anillo córneo<br />
escleral <strong>de</strong> 14 a 16 mm.<br />
- Conservación: Optisol (solución conservadora) <strong>de</strong> 7 a 14 días a<br />
(4ºC).<br />
Fig. 15<br />
286<br />
Valvulas cardiacas<br />
- Tiempo <strong>de</strong> extracción hasta 48 h.<br />
- Cirujanos card iovasculares .<br />
- Técnica: se ha <strong>de</strong> extraer con tejidos subvalvulares y supravalvulares con una a<strong>de</strong>cuada longitud para<br />
facilitar el tallado y el Implante.<br />
- Transporte en botes <strong>de</strong> polietileno estériles con cierrer hermético con Eurocollins más antibiótico a<br />
(4ºC).<br />
- Procesamiento:<br />
- Campana <strong>de</strong> flujo laminar.<br />
- Disección <strong>de</strong> la válvula manteniendo humedad.<br />
- Medir diámetros interiores en mm.<br />
- Controles bacteriológicos.<br />
- Introducir en bolsas <strong>de</strong> Kapton Teflon.<br />
- DMSO más Eurocollins más antibióticos.<br />
- Almacenamiento:<br />
- Criopreservación (nitrógeno líquido)<br />
- Tipos:<br />
- Homoinjertos valvulares aórticos.<br />
- Hornoinjertos valvulares pulmonares.<br />
- Homoinjertos valvulares mitrales.<br />
TALLER 5. PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL ÁREA QUIRÚRGICA
Piel (Fig. 16)<br />
- Tiempo <strong>de</strong> extracción hasta 12 h. Post morten.<br />
- Cirtijanos plásticos.<br />
- Zonas más comunes <strong>de</strong> extracción:<br />
- Brazos.<br />
- Antebrazos.<br />
- Muslos.<br />
Fig. 16<br />
- Piernas.<br />
- Regiones glúteas.<br />
- Tronco.<br />
- Técnica: extracción <strong>de</strong> tiras <strong>de</strong> unos 7.5 cm <strong>de</strong> anchura y 0.30 mm, a 0.45 mm <strong>de</strong> grosor.<br />
- Procesado y conservación:<br />
- En campana <strong>de</strong> flujo laminar los injertos se cortan y se introducen con DMSO en bolsas <strong>de</strong><br />
Kapton Teflón.<br />
- Cultivos bacteriológicos.<br />
- I<strong>de</strong>ntificar cantidad en el etiquetado 1.<br />
- Criopreservación.<br />
- Nitrógeno líquido.<br />
- Tipos<br />
- Autoinjertos .<br />
- Aloinjertos.<br />
- Aloinjertos no viables.<br />
- Pue<strong>de</strong>n ser:<br />
- Piel total (capa dérmica completa).<br />
- Piel parcial (no toda la <strong>de</strong>rmis).<br />
- Finos intermedios gruesos.<br />
Osteotendinosos (Figs. 17 y 18)<br />
- Tiempo <strong>de</strong> extracción hasta 12 h.<br />
- Médicos traumatólogos.<br />
- Técnica..<br />
- Extracción <strong>de</strong> la pieza.<br />
- Limpieza <strong>de</strong> restos musculares.<br />
- Lavado con salino más antibiótico.<br />
- Tomas Bacteriológicas.<br />
- Líquido <strong>de</strong> lavado<br />
Anatomía patológica<br />
Procesamiento:<br />
- Introducción en contenedores estériles .<br />
- Fragmentación si proce<strong>de</strong>.<br />
- Manipulación en campana <strong>de</strong> flujo laminar .<br />
- Sellado en bolsas <strong>de</strong> Kppton Teflon .<br />
- Etiquetado e i<strong>de</strong>ntificación.<br />
Conservación:<br />
- Congelación a -80'(congelador).<br />
- Criopreservación a -196ºC en nitrógeno líquido.<br />
Fig. 17<br />
Fig. 18<br />
TALLER 5. PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL ÁREA QUIRÚRGICA 287
288<br />
Tipos<br />
- Esponjoso, cortical.<br />
- Hueso estructural.<br />
- Osteotendinoso.<br />
- Ligamentoso y fascia lata.<br />
TALLER 5. PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL ÁREA QUIRÚRGICA
EXTRACCIÓN E IMPLANTE HEPÁTICO<br />
CARMEN RUIZ PÉREZ.<br />
Enfermera <strong>de</strong>l Área Quirúrgica <strong>de</strong>l Hospital Universitario La Fe. Unidad Tx hepático. Valencia.<br />
Extracción Hepática<br />
Objetivo<br />
El fin <strong>de</strong> la extracción hepática tiene como objetivo primordial la obtención <strong>de</strong> dicho órgano en las mejores<br />
condiciones posibles, preservándolo hasta su implante.<br />
Introducción<br />
En nuestra experiencia, todos los injertos hepáticos han sido extraídos <strong>de</strong> donante cadáver en situación <strong>de</strong><br />
«corazón latente» (mantenido hemodinámicamente). Siendo el 0,7% <strong>de</strong> los casos el único órgano extraído y el<br />
99.3% se realizó coordinadamente con otros equipos.<br />
Material y método<br />
Nuestro equipo lo forman un cirujano, dos ayudantes y una enfermera.<br />
En más o menos una hora tras la llamada <strong>de</strong> la coordinadora, el equipo se reúne en el hospital, bien sea la<br />
extracción en el propio hospital o fuera <strong>de</strong> la localidad. Se recogen los datos y código <strong>de</strong>l donante según protocolo<br />
y se prepara el material necesario, que consta <strong>de</strong>:<br />
· maleta <strong>de</strong> transporte: sierra esternotomía (pilas), recipiente estéril, cubo estéril, tres bolsas intestinales,<br />
cánulas aórticas y portal <strong>de</strong> varios calibres, sistemas <strong>de</strong> perfusión, trucut biopsia, jeringas <strong>de</strong> 50cc. luer<br />
y urológica, abocat núm. 14, frascos para biopsias, tubos para muestras sanguíneas y termómetro estéril.<br />
· nevera portátil: suero fisiológico estéril (Pilé), hielo, 8l. <strong>de</strong> solución <strong>de</strong> Wisconsin.<br />
Dependiendo el centro don<strong>de</strong> se realiza la extracción, se llevará el material quirúrgico necesario (separadores,<br />
disector Sen, etc).<br />
Técnica <strong>de</strong> extracción clásica (T. Starzl 1984, mod. 1987)<br />
Una vez el donante en quirófano, la enfermera recoge las muestras <strong>de</strong> sangre necesarias para tipaje, serología,<br />
seroteca y crossmatch y proce<strong>de</strong> a la preparación <strong>de</strong> la mesa auxiliar para la recepción <strong>de</strong>l injerto con triple<br />
bolsa intestinal y pilé <strong>de</strong> suero fisiológico en medio.<br />
Se inicia la intervención con una incisión <strong>de</strong> esternotomía y laparotomía media amplia. Una vez abierto el<br />
donante, los pasos a seguir son:<br />
· exploración <strong>de</strong> la cavidad abdominal.<br />
· disección y preparación para la canulación. (Fig. 1)<br />
· disección pedículo hepático.<br />
· clampaje/perfusión-hipotermia/exanguinación.(Fig. 2)<br />
Exploración <strong>de</strong> la cavidad abdominal y evaluación <strong>de</strong>l injerto, revisando meticulosamente para <strong>de</strong>scartar esteatosis<br />
severas y patología que puedan contraindicar la extracción. Si todo es correcto, se da el órgano como válido,<br />
llamando al hospital <strong>de</strong> proce<strong>de</strong>ncia para la organización <strong>de</strong>l implante hepático.<br />
Disección y preparación para la canulación. Siempre ha <strong>de</strong> ser reglado y sin improvisación. Mientras los cirujanos<br />
realizan la disección, la enfermera perfusionista prepara los sistemas y cánulas <strong>de</strong> aorta y porta purgándolos<br />
con suero fisiológico. Es importante que estén preparados <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el inicio <strong>de</strong> esta fase, ante posibles hipotensiones<br />
severas e irreversibles con posibilidad <strong>de</strong> parada cardíaca, don<strong>de</strong> la canulación será inminente para la viabilidad<br />
<strong>de</strong>l injerto. Si el donante sigue estable hemodinámicamente, se sigue con la siguiente fase.<br />
TALLER 5. PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL ÁREA QUIRÚRGICA 289
Disección <strong>de</strong>l pedículo hepatico. Es importante que la enfermera siga el proceso <strong>de</strong> disección, preparando a<br />
su vez el hielo pilé estéril que ofrecerá al instrumentista, el trucut <strong>de</strong> biopsia hepática y las jeringas <strong>de</strong> 50cc. para<br />
el lavado <strong>de</strong>l colédoco y vesícula previos a la canulación. Si todos los equipos están preparados se proce<strong>de</strong> a la<br />
heparinización <strong>de</strong>l donante con heparina sódica a 3mg/Kg. Pasados 3minutos, se canula aorta infrarenal y porta,<br />
cambiando así ya los sueros fisiológicos por el líquido <strong>de</strong> preservación Belzer.<br />
Clampaje/perfusión-hipotermia/exanguinación.(Fig. 3) Simultáneamente se abren las cánulas <strong>de</strong> perfusión<br />
(isquemia fría), siendo primordial el rápido enfriamiento externo e interno <strong>de</strong>l órgano con hielo pilé estéril a la<br />
vez que el líquido <strong>de</strong> preservación Belser o Wisconsi a 4ºC con una presión hidrostática <strong>de</strong> 1-1.5m. Se pasan por<br />
cánula aórtica 2l y 2l más por porta habitualmente, vigilando que su entrada sea contínua y sin entrada <strong>de</strong> aire.<br />
Se exanguina por cava inferior supradiafragmática. Una vez perfundido correctamente el órgano, se extrae y se<br />
sumerge en el líquido <strong>de</strong> preservación junto al termómetro estéril para saber la temperatura en su implante. Se<br />
cierran las 3 bolsas herméticas con hielo pilé en medio y se introduce en la nevera con hielo alre<strong>de</strong>dor para su<br />
transporte. Se recogen injertos <strong>de</strong> arterias y venas ilíacas y una muestra <strong>de</strong> bazo para tipaje.(Fig. 4)<br />
La cánula aórtica se <strong>de</strong>ja perfundiendo los riñones hasta ser extraídos.<br />
El tiempo <strong>de</strong> isquemia no <strong>de</strong>be sobrepasar 6-8h. Posteriormente ya en nuestro hospital se prepara el hígado<br />
para el momento <strong>de</strong> su implante (isquemia caliente), llamada cirugía <strong>de</strong> banco o «ex situ».<br />
Cuando el donante está inestable o sufre parada durante la extracción se realiza la técnica <strong>de</strong> extracción rápida,<br />
en a que se proce<strong>de</strong> directamente a heparinizar y sin esperar se canula aorta infrarenal y exanguinamos a través<br />
<strong>de</strong> la vena cava inferior supradiafragmática o infrarenal. Posteriormente se proce<strong>de</strong> a la disección <strong>de</strong>l órgano<br />
como en la técnica clásica pero con la dificultad añadida <strong>de</strong> disecar vasos exangües. Esta técnica requiere<br />
mayor cantidad <strong>de</strong> líquido <strong>de</strong> preservación por aorta, ya que se perfun<strong>de</strong> todo el paquete intestinal.<br />
Preparación para la canulaci ón:<br />
Equipo abdominal<br />
Fig. 1<br />
290<br />
UCTH<br />
UCTH<br />
TALLER 5. PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL ÁREA QUIRÚRGICA<br />
Fig. 2<br />
Fig. 3 Fig. 4<br />
UCTH<br />
UCTH<br />
Técnica <strong>de</strong> preservaci ón <strong>de</strong><br />
cava
Trasplante hepático<br />
Objetivo<br />
El hígado es un órgano <strong>de</strong> múltiples y complejas funciones. Su disfunción, ya sea <strong>de</strong> origen inflamatorio<br />
agudo (vírico, tóxico), crónico (cirrosis), afecciones tumorales primarias o por insuficiencia funcional hace que<br />
estos pacientes no tengan otro tratamiento mejor que el trasplante hepático. Es evi<strong>de</strong>nte el <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> su estado<br />
general, neurológico y <strong>de</strong> escasas expectativas <strong>de</strong> vida, que conlleva a afectación multiorgánica, <strong>de</strong>l estado<br />
nutricional y especialmente con alteraciones <strong>de</strong> la coagulación.<br />
Así pues, el objetivo <strong>de</strong>l trasplante hepático es la alternativa <strong>de</strong> estos enfermos.<br />
Material y método<br />
El trasplante hepático es una intervención compleja y <strong>de</strong> larga duración tanto anestésica como quirúrgica. Por<br />
ello precisa <strong>de</strong> un amplio equipo coordinado y bien entrenado.<br />
Es importante que la enfermería tenga un amplio conocimiento <strong>de</strong>l manejo <strong>de</strong> fármacos y <strong>de</strong>l material a<br />
emplear. Se realizan cuidados críticos en íntima relación profesional con el personal médico. Para mayor claridad<br />
separaremos la anestesia <strong>de</strong> la técnica quirúrgica.<br />
Des<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista <strong>de</strong> la anestesia consi<strong>de</strong>ramos un or<strong>de</strong>n explicativo distinto:<br />
· Preparación <strong>de</strong> fármacos y material.<br />
· Inducción e intubación.<br />
· Mantenimiento hemodinámico.<br />
Preparación <strong>de</strong> fármacos y material: se inicia con la preparación <strong>de</strong> todos los aparatos necesarios o que en un<br />
momento pue<strong>de</strong>n serlo:<br />
· Respirador y monitores (E.C.G.. SO2; temperatura central).<br />
· Manta termorreguladora (prevención hipotermia).<br />
· Desfibrilador.<br />
· Autoanalizador gases-iones.<br />
· Biss.<br />
· Monitor <strong>de</strong> gasto cardíaco.<br />
· Hemocare (bomba <strong>de</strong> infusión rápido 1l/min).<br />
· Hemoneti (recuperador <strong>de</strong> células).<br />
La vía <strong>de</strong> infusión y todos aquellos fármacos que han <strong>de</strong> estar preparados para la inducción y posterior mantenimiento:<br />
barbirúrico, analgésicos, relajante, ansiolítico, <strong>de</strong> acción cardiovascular urgente (Adrenalina,<br />
Atropina, ClCa, Bicarbonato), bombas <strong>de</strong> perfusión para el control hemodinámico (Dopamina, Dobutamina,<br />
Noradrenalina, Manitol) y Aprotinina (Trasylol por su acción a nivel <strong>de</strong> la coagulación).<br />
Una vez está todo a punto, se recibe al paciente en el antequirófano, atendiendo a sus necesida<strong>de</strong>s psíquicas<br />
e intentándolo tranquilizar aunque a veces están <strong>de</strong>seosos <strong>de</strong> ser trasplantados pues saben la suerte que ello supone.<br />
Inmediatamente se pasa a quirófano, cuidando un ambiente silencioso. Sólo se tomará una vía periférica. Se<br />
monitoriza tensión arterial, saturación oxígeno, ECG. Se protegen las zonas <strong>de</strong>clives, proporcionándole el máximo<br />
comfort posible hasta que esté anestesiado, minimizando el tiempo para evitar más ansiedad.<br />
Se cursan las peticiones <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados según la última analítica <strong>de</strong>l paciente y pasamos a la inducción.<br />
Inducción e intubación: se inicia la inducción con la inyección <strong>de</strong> drogas <strong>de</strong> forma rápida y reglada. Tras la<br />
intubación y ya en ventilación mecánica se le coloca sonda gástrica y uretral con medidor horario, se le administra<br />
el antibiótico <strong>de</strong> elección y se conectan las bombas <strong>de</strong> perfusión necesarias (relajante, Dopamina, diurético),<br />
preparando a continuación el catéter venoso central <strong>de</strong> alto flujo y el Swan-ganz extremando las medidas <strong>de</strong> asepsia,<br />
catéter arterial y termómetro esofágico. Una vez monitorizados todos estos catéteres se inicia la cirugía y se<br />
pasa a la fase <strong>de</strong> mantenimiento anestésico.<br />
Mantenimiento anestésico: en esta fase se extrema la vigilancia <strong>de</strong>l respirador, presiones, alarmas y vías aéreas<br />
para evitar posibles problemas respiratorios.<br />
Vigilar las pérdidas sanguíneas en la fase <strong>de</strong> disección o hepatectomía como en la <strong>de</strong> «reperfusión», con posibles<br />
pérdidas graves, remplazando con hemo<strong>de</strong>rivados según ór<strong>de</strong>nes médicas. Debido a la mejora <strong>de</strong> las técni-<br />
TALLER 5. PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL ÁREA QUIRÚRGICA 291
cas quirúrgicas, hay menor consumo <strong>de</strong> sangre, aunque <strong>de</strong>bido a la alteración previa <strong>de</strong> coagulación <strong>de</strong> estos<br />
pacientes, es preciso el uso <strong>de</strong> plasma, plaquetas y crioprecipitados (fibrina) en muchos casos. Según el protocolo<br />
<strong>de</strong>l paciente se le administra Aprotinina 2mill u. en dosis inicial y 500.000 u/h hasta clampaje <strong>de</strong> porta (ayuda<br />
a la formación <strong>de</strong> trombina e inhibel al fibrinolisis).<br />
Vigilar la temperatura <strong>de</strong>l paciente, evitando la hipotermia, pasándole los líquidos a 36ºC aproximadamente.<br />
Realizar continuas extracciones <strong>de</strong> sangre para gases-iones, Ca, Hb y pH, obteniendo los resultados gracias<br />
al autoanalizador <strong>de</strong> quirófano, corrigiendo las alteraciones según or<strong>de</strong>n médica y realizar otras extracciones sanguíneas<br />
para control <strong>de</strong> coagulación, hemograma y bioquímica cada hora aproximadamente para laboratorio.<br />
Se reponen los niveles <strong>de</strong> Ca, que siempre se reducen por el uso <strong>de</strong> citratos en los productos sanguíneos, sobre<br />
todo en la fase anhepática. También es frecuente la hiponatremia reponiendo sus déficits y usando sueros salinos.<br />
La acidosis metabólica es patente sobre todo en la fase anhepática y a veces incluso tras el implante <strong>de</strong>l hígado.<br />
Igualmente hay <strong>de</strong>sviaciones por hipoglucemia o hiperglucemia (reperfusión).<br />
Medición horaria <strong>de</strong> la diuresis durante toda la intervención, sobre todo en la fase anhepática que respon<strong>de</strong><br />
con oliguria y casi anuria. La función renal es muy importante, por lo que <strong>de</strong> entrada lleva diuréticos en perfusión<br />
y si persiste <strong>de</strong> oliguria se le asociará bolos <strong>de</strong> Furosamida según or<strong>de</strong>n médica.<br />
Aunque toda la fase <strong>de</strong> mantenimiento lleva una vigilancia continua, hay dos partes <strong>de</strong> mayor atención <strong>de</strong>bido<br />
a las alteraciones hemodinámicas con hipotensiones severas que <strong>de</strong>ben revertir en más o menos cinco minutos:<br />
· Clampaje <strong>de</strong> las suprahepáticas con hipotensiones severas<br />
· Desclampaje venoso suprahepáticas y porta (corticoli<strong>de</strong>s y Ca). Se pue<strong>de</strong> ver el síndrome <strong>de</strong> reperfusión.<br />
Por último, se realiza el balance tanto <strong>de</strong> sueros cristaloi<strong>de</strong>s, hemo<strong>de</strong>rivados, sero-albúmina, hemoC... como<br />
<strong>de</strong> pérdidas hemorrágicas y diuresis. Finalizada la intervención pasa a reanimación.<br />
Técnica quirúrgica en el receptor <strong>de</strong>l trasplante hepático<br />
Cuando se acepta el hígado <strong>de</strong>l donante, se le comunicará al receptor y sus familiares que estarán en el hospital<br />
don<strong>de</strong> se realiza el trasplante. El paciente receptor tendrá el mismo grupo sanguíneo que el donante y similares<br />
medidas antropométricas.<br />
El paciente entra en quirófano media hora antes <strong>de</strong>l momento previsto para la incisión (tiempo <strong>de</strong> inducción<br />
anestésica). Es éste el tiempo que la enfermera quirúrgica emplea para la preparación <strong>de</strong>l material necesario que<br />
comporta: caja <strong>de</strong> cirugía abdominal con instrumental largo, fino y específico para toda la intervención, incluyendo<br />
clamps vasculares <strong>de</strong> Stuart y Calne, clamps <strong>de</strong> arteria hepática, bulldogs, Fogarty biliar y a veces electrobisturí<br />
<strong>de</strong> argón. Es importante utilizar la sábana quirúrgica <strong>de</strong>sechable con bolsas incorporadas que recogen<br />
parte <strong>de</strong> la sangre perdida par po<strong>de</strong>rla reciclar (hemoneti) y posteriormente trasfundir reduciendo el consumo <strong>de</strong><br />
sangre <strong>de</strong>l banco.(Fig. 5)<br />
La intervención en el receptor tiene las siguientes fases bien <strong>de</strong>finidas:<br />
· Hepatectomía.<br />
· Fase anhepática.<br />
· Fase <strong>de</strong> revascularización.<br />
Hepatectomía: la técnica que se realiza en nuestro hospital <strong>de</strong> forma habitual es la <strong>de</strong> PIGGY-BACK o <strong>de</strong> preservación<br />
<strong>de</strong> vena cava inferior.Incisión subcostal <strong>de</strong>recha ampliada.<br />
Comienza con la disección <strong>de</strong>l íleo hepático seccionando el cístico y la vía biliar. Se aísla y se secciona la<br />
arteria hepática <strong>de</strong>recha e izquierda con liberación <strong>de</strong>l tronco común. Se libera la vena porta hasta su bifurcación.<br />
Se coloca un clamp y se secciona lo más cerca posible <strong>de</strong>l hígado. En el supuesto <strong>de</strong> estar trombosada, se proce<strong>de</strong><br />
a extraer el trombo. Al haber interrumpido todo el flujo sanguíneo <strong>de</strong>l hígado, se pue<strong>de</strong> realizar la hepatectomía<br />
con las mínimas pérdidas hemáticas. A continuación se seccionan los ligamentos que sujetan al hígado y<br />
tejido linfograso muy vascularizado, pues casi siempre existe hipertensión portal. En esta técnica que hemos<br />
aceptado como habitual, se libera <strong>de</strong> la cava todo el parénquima hepático que llega a veces a abrazarla como si<br />
estuviera lacrado el lóbulo caudado, seccionando y ligando todas las venas retrohepáticas. Así, el hígado queda<br />
sujeto sólo a la vena cava inferior, don<strong>de</strong> <strong>de</strong>sembocan las ramas venosas suprahepáticas.<br />
Tras su liberación y tras una ligera tracción se coloca el clamp <strong>de</strong> Stuart entre las suprahepáticas y la vena<br />
292<br />
TALLER 5. PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL ÁREA QUIRÚRGICA
cava, procurando que la reducción <strong>de</strong>l flujo no afecte la hemodinámica cardíaca (hipotensión severa). Si es así,<br />
se modificará el clamps procurando pellizcar lo menos posible la cava. Tras su estabilización hemodinámica se<br />
cortan las suprahepáticas y se extrae el hígado, <strong>de</strong>jando su espacio vacío y preparando el ostium <strong>de</strong> las suprahepáticas<br />
para comenzar la fase <strong>de</strong> implantación.<br />
Fase anhepática: comienza con la extracción <strong>de</strong>l hígado patológico y termina con la reperfusión <strong>de</strong>l nuevo<br />
órgano una vez completada la reconstrucción venosa (antes <strong>de</strong> realizar la anastomosis arterial) o venosa y arterial<br />
(reperfusión simultánea). El hígado se extrae <strong>de</strong> la nevera a 4ºC y se coloca en una cubeta estéril.<br />
En nuestros pacientes se realiza la reperfusión venosa (reperfusión portal) y a continuación la reconstrucción<br />
arterial. Esta fase comienza por la anastomosis entre las suprahepáticas y la vena cava suprahepática <strong>de</strong>l injerto<br />
(sutura polipropileno 3/0). El extremo inferior <strong>de</strong> la cava infrahepática <strong>de</strong>l injerto se sutura sin anudar con el fin<br />
<strong>de</strong> lavar el órgano antes <strong>de</strong> la reperfusión. A continuación se reconstruye la vena porta procurando que no que<strong>de</strong><br />
elongada, rotada o estenosada (sutura polipropileno 5/0) y se proce<strong>de</strong> mediante la cánula <strong>de</strong> nº14 al lavado con<br />
suero salino y/o sangre con el fin <strong>de</strong> eliminar <strong>de</strong>l interior <strong>de</strong>l hígado los restos <strong>de</strong>l líquido <strong>de</strong> preservación. La<br />
entrada <strong>de</strong>l líquido por porta se <strong>de</strong>ja que fluya por cava infrahepática aún sin anudar. A continuación se reanuda<br />
la circulación sanguínea a través <strong>de</strong>l hígado tras retirar los clammps <strong>de</strong> las suprahepáticas y porta. Este momento<br />
es <strong>de</strong> especial atención por los aspectos hemodinámicos que conlleva y por si <strong>de</strong>sarrolla un síndrome <strong>de</strong> reperfusión.<br />
Fase <strong>de</strong> revascularización: el injerto revascularizado a través <strong>de</strong> porta <strong>de</strong>ja <strong>de</strong> estar en isquemia y comienza<br />
la reconstrucción arterial y posteriormente biliar.<br />
En la anastomosis arterial, en la mayoría <strong>de</strong> los casos el receptor tiene buen calibre, con buen flujo y pare<strong>de</strong>s<br />
sanas. Se esqueletiza toda la hepática por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> la arteria gastroduo<strong>de</strong>nal. El árbol arterial <strong>de</strong>l injerto se conserva<br />
en su totalidad hasta aorta, preparándolo según calibre y longitud <strong>de</strong> anastomosis <strong>de</strong> la arteria (sutura poliprolpileno<br />
<strong>de</strong> 6-7/0). En los pacientes sometidos a un retrasplante, especialmente si es por trombosis arterial <strong>de</strong>l<br />
primer injerto, es difícil obtener la arteria hepática en el receptor, pues es tejido que la ro<strong>de</strong>a es muy fibroso, siendo<br />
la opción alternativa la utilización <strong>de</strong> injerto arterial obtenido <strong>de</strong>l mismo donante (arterias ilíacas y femorales)<br />
o bien un injerto solicitado al banco <strong>de</strong> órganos. Finalizada la anastomosis termina la revascularización completa<br />
<strong>de</strong>l hígado.<br />
Finalmente se reconstruye la vía biliar en la que previamente (cirugía <strong>de</strong> banco) se realiza colecistectomía y<br />
resección <strong>de</strong>l cístico. Se comprueba que no exista coledocolitiasis o estenosis distal con el catéter Fogarty y se<br />
anastomosa el colédoco <strong>de</strong>l receptor y <strong>de</strong>l donante intubando con un tubo <strong>de</strong> Kehr <strong>de</strong>l nº8 que se exterioriza par<br />
posteriores controles (colangiografía) confirmando la ausencia <strong>de</strong> fugas (sutura monofilamento reabsorbible <strong>de</strong><br />
5/0). De este modo permite ver el color, viscosidad y se cuantifica su secreción, aspectos que tiene cierto valor<br />
para juzgar la función <strong>de</strong>l injerto.<br />
A partir <strong>de</strong> quinto día se realiza una colangiografía. Si es normal, al 3º mes <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> un nuevo control se<br />
retirará el Kehr. En pacientes con atresia biliar, colangitis, algunos retrasplantes o estenosis <strong>de</strong> colédoco en los<br />
que no se pudo utilizar su vía biliar, se reconstruyó mediante una hepaticoyeyunostomía término lateral en asa<br />
<strong>de</strong>sfuncionalizada en Y.<br />
La intervención finaliza con una exaustiva hemostasia <strong>de</strong> toda la cavidad y especialmente <strong>de</strong> las anastomosis<br />
venosa y arterial, con biopsia hepática y tres drenajes, dos aspirativos y un tejadillo. Se cierra al paciente <strong>de</strong><br />
forma habitual.<br />
Conclusión<br />
Tras la <strong>de</strong>scripción <strong>de</strong> la técnica anestésico-quirúrgica, resulta evi<strong>de</strong>nte su complejidad, por lo que hay que<br />
conocer perfectamente la técnica a realizar para una óptima instrumentación. (Fig. 6)<br />
Se distinguen las siguiente fases:<br />
· Extracción <strong>de</strong>l injerto (donante).<br />
· Hepatectomía (receptor).<br />
· Implante (receptor).<br />
El conocimiento <strong>de</strong> los fármacos a utilizar y diluciones así como la experiencia en el procedimiento, permiten<br />
optimizar la duración <strong>de</strong>l transplante en beneficio <strong>de</strong>l paciente.<br />
Es esta la forma indirecta en que la enfermería quirúrgica <strong>de</strong>sarrolla el cuidado integral al paciente.<br />
TALLER 5. PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL ÁREA QUIRÚRGICA 293
294<br />
Experiencia <strong>de</strong> nuestra unidad<br />
Des<strong>de</strong> 1991 hasta 2001 en nuestra unidad se han realizado un total <strong>de</strong> 973 extracciones <strong>de</strong> hígado:<br />
· Hígados extraídos e implantados: 795.<br />
· Hígados «rechazados»: 148.<br />
· Hígados «exportados»: extrajimos 39 y los remitimos a otros centros para su implante.<br />
· Hígados «importados»: en 24 ocasiones el órgano fue extraído por otro equipo y remitido a nuestra unidad<br />
para su implante.<br />
UCTH<br />
Fig. 5 Fig. 6<br />
TALLER 5. PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL ÁREA QUIRÚRGICA<br />
UCTH
TRASPLANTE CARDIO-PULMONAR<br />
AMPARO GARCIA CUBELLS Y EQUIPO DE ENFERMERÍA QUIRÚRGICA DE TX. CARDIACO Y PULMONAR.<br />
Hospital La Fe. Valencia<br />
Objetivos TCP<br />
Posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> supervivencia a un grupo <strong>de</strong> pacientes con enfermedad cardiopulmonar avanzada e irreversible<br />
Indicaciones TCP<br />
· Todas las Indicaciones <strong>de</strong>l Trasplante Pulmonar con alteración <strong>de</strong> la función Cardíaca.<br />
· Todas las indicaciones <strong>de</strong>l Trasplante Cardíaco asociadas a hipertensión Pulmonar.<br />
Nuestros Trasplantados<br />
1p. MCD + HTP.<br />
2p. HTP primaria.<br />
2p. Fibrosis Pulmonar + HTP.<br />
1p. Enfisema Pulmonar + HTP.<br />
3p. Patología Cardíaca congénita<br />
Indicación: criterios generales<br />
· Edad inferior a 55 años.<br />
· Inacapacidad física <strong>de</strong>bida a su enfermedad.<br />
· Expectancia <strong>de</strong> vida inferior a 6 meses.<br />
· Constancia <strong>de</strong> que no existe otro TTº.<br />
· Ausencia <strong>de</strong> sepsis, Neoplasia, enfermedad renal o hepática.<br />
· Inteligencia y motivación suficientes.<br />
Evaluación <strong>de</strong>l candidato<br />
· Historia y Exploraciones<br />
· Analítica<br />
· Radiología<br />
· Estudio hemodinámico<br />
· Estudio funcional respiratorio<br />
Criterios <strong>de</strong> selección <strong>de</strong>l donante<br />
Específicas <strong>de</strong>l Pulmón<br />
· Edad inferior a 40 años.<br />
· Ausencia <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s pulmonares.<br />
· Radiografía pulmonar normal.<br />
· Intubación corta duración. ( a 300 mm Hg, con FiO2=1 PEEP=+5.<br />
· Normocabia.<br />
TALLER 5. PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL ÁREA QUIRÚRGICA 295
296<br />
Específicas <strong>de</strong>l Corazón<br />
· Ausencia <strong>de</strong> antece<strong>de</strong>ntes Cardiovasculares.<br />
· ECG y Ecocardiograma normal.<br />
· Presión arterial sistémica por encima <strong>de</strong> 70-180 mm Hg. y PVC 5-8 cm H2O.<br />
· Catecolaminas inferiores a 10 mg/kg/min.<br />
· No traumatismos Cardio-Torácicos, ni inyecciones intracardíacas.<br />
Evaluación <strong>de</strong>l candidato<br />
Inmunológica:<br />
· Compatibilidad ABO.<br />
Morfológica:<br />
· Péso, talla.<br />
· Perimetro torácico sub-mamilar.<br />
· Diámetro trasversal torax.<br />
· Altura esternal en la Rx frente.<br />
Cuidados preoperatorios <strong>de</strong>l donante<br />
· Intubación: Tubo <strong>de</strong> silicona baja presión.<br />
· Respirador volumétrico.<br />
· Canulación y Monitorización via central y arterial.<br />
· Sonda gástrica y ureteral.<br />
· Hematocrito por encima <strong>de</strong> 30.<br />
· Diuresis > 1cm/Kg/h.<br />
· Frecuencia cardiaca > 120 p.m.<br />
· Tª > 35º C.<br />
· Gasometrias cada 2 h.<br />
· Máxima asepsia en aspirado bronquial.<br />
Técnicas <strong>de</strong> conservación <strong>de</strong>l órgano<br />
· Neumoplejia<br />
· Cardioplejia<br />
Dirigidas a conservar la función <strong>de</strong> los órganos durante la extracción, el traslado y la reimplantación y<br />
permitir una isquemia <strong>de</strong> 4 a 6 horas sin alteración <strong>de</strong>l ingerto.<br />
· Neumoplejia<br />
- Eurocollins modificado 60 ml/Kg peso<br />
- Alprostadilr 500 mg. Prostaglandinas<br />
- Temperatura 4º C, con una presión <strong>de</strong> perfusión <strong>de</strong> 15 a 20 mm hg.<br />
- Duración <strong>de</strong> 4 a 5 minutos.<br />
· Por Inmersión<br />
Embalar el órgano ya perfundido en tres bolsas <strong>de</strong> plástico estériles, sumergido en solución <strong>de</strong> Collins y<br />
ro<strong>de</strong>ado <strong>de</strong> suero a 4º C.<br />
· Cardioplejia<br />
Isquemias cortas:<br />
Abboplegisolr 1 l. Añadiendole antes <strong>de</strong> enfriar a 4º C, 10cc <strong>de</strong> Bicarbonato para aumentar el pH <strong>de</strong> 3,8<br />
a 7,8.<br />
TALLER 5. PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL ÁREA QUIRÚRGICA
Fig. 1<br />
Fig. 3<br />
Isquemias Largas:<br />
Celsiorr 1 l.<br />
Solución Instituto Pasteur, rica en K+<br />
Técnica quirúrgica extracción (Figs. 1, 2 y 3)<br />
Cardio-Pulmonar<br />
· Verificar últimos parámetros <strong>de</strong>l donante.<br />
· Tomar contacto con otros equipos <strong>de</strong> estracción.<br />
· Sincronizar horario aproximado clampaje aortica y llegada al centro receptor.<br />
Fig. 2<br />
Preparación bloque corazón-pulmón<br />
Esaternotomía media (sierra eléctrica)<br />
· Referenciar la vena cava superior con lazo.<br />
· Liagdura tronco-braquio cefálico venoso izquierdo<br />
· Referenciar la aorta ascen<strong>de</strong>nte.<br />
· Liagdura tronco-braquio cefálico arterial izquierdo<br />
· Pasar una cinta para traccionar la traquea.<br />
· Ligadura <strong>de</strong> la vena acygos.<br />
· Referencia <strong>de</strong> la vena cava inferior.<br />
· Preparación <strong>de</strong> la ligadura <strong>de</strong> la vena cava superior.<br />
· Bolsa cardioplejia a aorta.<br />
· Bolsa neumoplejia a tronco a. pulmonar.<br />
TALLER 5. PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL ÁREA QUIRÚRGICA 297
298<br />
Esaternotomía media (sierra eléctrica) (Fig. 4)<br />
· Referenciar la vena cava superior con lazo.<br />
· Liagdura tronco-braquio cefálico venoso izquierdo<br />
· Referenciar la aorta ascen<strong>de</strong>nte.<br />
· Liagdura tronco-braquio cefálico arterial izquierdo<br />
· Pasar una cinta para traccionar la traquea.<br />
· Ligadura <strong>de</strong> la vena acygos.<br />
· Referencia <strong>de</strong> la vena cava inferior.<br />
· Preparación <strong>de</strong> la ligadura <strong>de</strong> la vena cava superior.<br />
· Bolsa cardioplejia a aorta.<br />
· Bolsa neumoplejia a tronco a. pulmonar.<br />
Extracción bloque C-P (Fig. 5)<br />
· Ligadura y seccón VCS.<br />
· Sección VCI.<br />
· Sección AORTA.<br />
· Sección traquea 5 anillos encima <strong>de</strong> la laringe.<br />
· Liberar bloque cardio-pulmonar <strong>de</strong>l mediastino.<br />
Receptor (Fig. 6)<br />
· Bitoracotomia Trasversal.<br />
· Abrir Pleuras y Pericardio.<br />
· Instaurar CEC.<br />
· Cardiectomía.<br />
· Neumonectomía izquierda.<br />
· Neumonectomía <strong>de</strong>recha.<br />
· Seccionar la Tráquea.<br />
Implante C-P (Fig. 7)<br />
· Sutura Traquea.<br />
· Sutura A. D.<br />
· Sutura Aortaa.<br />
· Cierre A. Pulmonar.<br />
Anestesia<br />
2 enfermeras+2anestesistas<br />
· Monitorización: Saturación<br />
ECG<br />
TA incruenta.<br />
· Inducción Anestesia: Intubación<br />
· Canulación Arterial radial<br />
· Canulación vias periféricas.<br />
· Sondaje Nasogástrico y vesical.<br />
· Termómetro esofágico.<br />
· Canular yugular interna o subclavia:<br />
· Monitorizar, PAP, PCP, GC, (Cateter Swang-Ganz)<br />
· Monitorizar Óxido Nítrico. (Si necesita)<br />
TALLER 5. PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL ÁREA QUIRÚRGICA<br />
Fig. 4<br />
Fig. 5<br />
Fig. 6<br />
Fig. 7
Material <strong>de</strong> quirófano<br />
· Mesa quirúrgica con manta eléctrica.<br />
· Respirador volumétrico.<br />
· Monitor gasto carcardiaco.<br />
· Monitor óxido nítrico.<br />
· Desfibrilador.<br />
· Monitor gases.<br />
· Monitor ACTH. (Tiempo coagulación activado).<br />
· Aparataje CEC.<br />
· Broncoscopia.<br />
Bombas <strong>de</strong> perfusión<br />
· Catecolaminas:<br />
Dobutamina<br />
Dopamina<br />
Aleudriuna<br />
· Vasodilatadores:<br />
Nitroglicerina<br />
Alprostadyl<br />
· Relajantes musculares.<br />
· Hipnóticos.<br />
· Opiáceos.<br />
TALLER 5. PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL ÁREA QUIRÚRGICA 299
RESUMEN TALLER 5<br />
PAPEL DE LA ENFERMERA/O EN EL ÁREA QUIRÚRGICA<br />
Mo<strong>de</strong>radores: MERCEDES GARAY MONZÓ<br />
ÁNGELA OLMEDO SALAS<br />
Introducción<br />
El interés mundial por <strong>de</strong>scribir, medir, evaluar y valorar la actuación <strong>de</strong> enfermería ha aumentado en los últimos<br />
años, <strong>de</strong>bido sobre todo a la transformación <strong>de</strong> los sistemas sanitarios que necesitan dar una respuesta más<br />
a<strong>de</strong>cuada a las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> salud, que tiene como centro al paciente y sus necesida<strong>de</strong>s.<br />
El objetivo <strong>de</strong> la enfermería <strong>de</strong>l área quirúrgica, en el ámbito <strong>de</strong>l transplante es la i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> las necesida<strong>de</strong>s<br />
fisiológicas y psicológicas <strong>de</strong>l paciente, y la implementación <strong>de</strong> un programa <strong>de</strong> cuidados que coordine<br />
las intervenciones <strong>de</strong> enfermería, basado en el conocimiento, a fin <strong>de</strong> restaurar o mantener la salud y el bienestar<br />
<strong>de</strong>l enfermo antes y durante la intervención quirúrgica.<br />
Así pues, el cuidado <strong>de</strong>l paciente durante el perioperatorio requiere una planificación previa, así como <strong>de</strong>finir<br />
unos resultados que se esperan <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> enfermería.<br />
Este proceso proporciona un enfoque sistemático para la planificación y el aporte <strong>de</strong> cuidados; es pues el fundamento<br />
<strong>de</strong> las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> enfermería llevadas a cabo para valorar, planificar, implementar y evaluar el cuidado<br />
<strong>de</strong>l paciente, siendo estas las siguientes:<br />
· Observar los signos, síntomas y reacciones <strong>de</strong>l paciente.<br />
· Promover la salud física y emocional <strong>de</strong>l paciente, mediante la cobertura <strong>de</strong> las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>tectadas.<br />
· Supervisar a las restantes personas que contribuyen al cuidado <strong>de</strong>l paciente<br />
· Aplicar e implementar los procedimientos y técnicas <strong>de</strong> enfermería.<br />
· Aplicar e implementar las or<strong>de</strong>nes <strong>de</strong>l médico.<br />
· Documentar y confeccionar informes.<br />
· Evaluar los indicadores <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> cuidar previamente <strong>de</strong>finidos, para el cumplimiento <strong>de</strong> los objetivos<br />
perseguidos.<br />
A partir <strong>de</strong> estas premisas, abordamos el reto <strong>de</strong> trabajar en un taller <strong>de</strong> trabajo, compuesto por 43 enfermeras<br />
que <strong>de</strong>sempeñan su función en el área quirúrgica, que permitiera un contacto entre profesionales <strong>de</strong>dicados<br />
al cuidado en el ámbito <strong>de</strong>l transplante y una mayor información <strong>de</strong> la metodología para la elaboración <strong>de</strong> un<br />
plan <strong>de</strong> cuidados estandarizado.<br />
Objetivos<br />
Des<strong>de</strong> la experiencia personal y el consenso, se centraron los siguientes objetivos:<br />
· Unificar conocimientos, habilida<strong>de</strong>s y experiencias,<br />
· Diferenciar el papel autónomo enfermero en el perioperatorio.<br />
· I<strong>de</strong>ntificar los problemas <strong>de</strong>l paciente que las enfermeras pue<strong>de</strong>n abordar <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su rol autónomo y colaborativo<br />
con otros profesionales.<br />
· I<strong>de</strong>ntificar las intervenciones enfermeras más eficaces.<br />
· Llegar a esbozar un mapa <strong>de</strong> cuidados en el perioperatorio <strong>de</strong> implantes <strong>de</strong> órganos.<br />
Material y métodos<br />
La duración <strong>de</strong>l taller fue <strong>de</strong> cinco horas, distribuidas en dos sesiones:<br />
En la primera sesión se hizo la presentación <strong>de</strong>l taller, sus objetivos y la metodología <strong>de</strong>l trabajo a seguir por<br />
parte <strong>de</strong> las mo<strong>de</strong>radoras: DE. Merce<strong>de</strong>s Garay, DE. Ángela Olmedo.<br />
A continuación se llevó a cabo la exposición <strong>de</strong> las comunicaciones <strong>de</strong> los expertos: DE. Teresa Cano<br />
(Explante Multiorgánico), DE. Salvador Bejar (Implante renal), DE. Carmen Ruiz (Implante hepático), DE.<br />
Amparo García Cubells (Implante Cardiaco y Cardiopulmonar); abriéndose posteriormente una ronda <strong>de</strong> pregun-<br />
300<br />
TALLER 5. PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL ÁREA QUIRÚRGICA
tas y <strong>de</strong>bate.<br />
En la segunda sesión se formaron dos grupos <strong>de</strong> trabajo para analizar las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l Mapa <strong>de</strong> Cuidados.<br />
La metodología utilizada durante el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l taller para la consecución <strong>de</strong> los objetivos marcados ha sido<br />
el análisis cualitativo <strong>de</strong> las intervenciones enfermeras, documentadas en un mapa <strong>de</strong> cuidados elaborado a partir<br />
<strong>de</strong> progresión problemas-objetivos-activida<strong>de</strong>s y basada en el Proceso <strong>de</strong> Atención <strong>de</strong> <strong>Enfermería</strong>, utilizando<br />
las taxonomías North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), Nursing Intervetion Classification<br />
(NIC) y Nursing Outcomes Classification (NOC).<br />
Se utilizó como método para llegar al consenso «La Técnica <strong>de</strong> grupo Nominal», por ser un instrumento que<br />
facilita la creatividad y da la oportunidad <strong>de</strong> expresar todas las opciones, permitiendo la i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> todos<br />
los elementos y dimensiones <strong>de</strong>l problema.<br />
A partir <strong>de</strong> la plantilla <strong>de</strong> Mapa <strong>de</strong> Cuidados y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la reflexión individual, se i<strong>de</strong>ntificaron aquellas<br />
intervenciones enfermeras <strong>de</strong> control, prevención, ejecución y evaluación tanto <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista <strong>de</strong> intervención<br />
directa <strong>de</strong> enfermería, como <strong>de</strong> colaboración con otros profesionales y que son el resultado <strong>de</strong>l proceso<br />
<strong>de</strong> valoración:<br />
· Intervenciones enfermeras <strong>de</strong> prevención y ejecución <strong>de</strong> respuestas <strong>de</strong>sadaptativas, que las enfermeras<br />
pue<strong>de</strong>n abordar <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su rol autónomo.<br />
· Intervenciones <strong>de</strong> prevención y ejecución <strong>de</strong>rivadas <strong>de</strong>l tratamiento médico.<br />
· Intervenciones <strong>de</strong> prevención y ejecución <strong>de</strong> problemas y complicaciones.<br />
Discusión<br />
En cuanto al clima <strong>de</strong>sarrollado en el taller fue en todo momento <strong>de</strong> respeto y escucha activa.<br />
Como principal escollo para la consecución <strong>de</strong> objetivos <strong>de</strong>l taller encontramos el hecho <strong>de</strong> no estar habituados<br />
a utilizar, por parte <strong>de</strong> los profesionales, un método sistemático y organizado, previamente consensuado para<br />
administrar cuidados enfermeros (Plan <strong>de</strong> Cuidados Estandarizados e Individualizados), ya que la norma habitual<br />
en el área quirúrgica es utilizar protocolos <strong>de</strong> actuación más técnicos.<br />
Des<strong>de</strong> el consenso, los profesionales consi<strong>de</strong>ran que las activida<strong>de</strong>s fundamentales y que más inci<strong>de</strong>n en los<br />
cuidados administrados a los pacientes son:<br />
· Activida<strong>de</strong>s que aportan al paciente el apoyo psicológico necesario para paliar o disminuir en lo posible<br />
la ansiedad <strong>de</strong>bida a la incertidumbre <strong>de</strong> la respuesta ante el implante y el <strong>de</strong>sconocimiento <strong>de</strong>l entorno.<br />
· Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> valoración, ejecución y control encaminadas a i<strong>de</strong>ntificar el problema con el fin <strong>de</strong> minimizar<br />
o eliminar la causa que lo produzca.<br />
· A<strong>de</strong>más, consi<strong>de</strong>ran muy importante el conocimiento y seguimiento <strong>de</strong> los protocolos y procedimientos<br />
tanto <strong>de</strong> la técnica quirúrgica como la vigilancia control <strong>de</strong> las posibles complicaciones durante el acto<br />
anestésico.<br />
· Los integrantes <strong>de</strong>l grupo dan una gran importancia al trabajo en equipo <strong>de</strong> los diferentes profesionales<br />
que ejercen su actuación en el área quirúrgica, ya que ello ofrece agilidad, profesionalidad y rapi<strong>de</strong>z al<br />
proceso, actuando con ello en el grado <strong>de</strong> satisfacción <strong>de</strong> pacientes, familia y profesionales.<br />
Conclusiones<br />
La utilización <strong>de</strong> una Plantilla <strong>de</strong> Mapa <strong>de</strong> Cuidados previamente elaborada por el grupo <strong>de</strong> expertos y la utilización<br />
<strong>de</strong> la Técnica <strong>de</strong> Grupo Nominal para el análisis cualitativo, permitió hacer accesible la información disponible<br />
y plantear los cuidados enfermeros con una metodología.<br />
Conviene reflexionar sobre nuestro papel <strong>de</strong> enfermera como proveedora <strong>de</strong> cuidados para satisfacer las necesida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong>l paciente, siendo este nuestro centro <strong>de</strong> atención. Para ofrecer unos cuidados a<strong>de</strong>cuados <strong>de</strong>bemos utilizar<br />
un método sistemático y estructurado, que nos permita crear un plan <strong>de</strong> cuidados centrado en la respuesta<br />
humana <strong>de</strong>l paciente frente a los problemas <strong>de</strong> salud que aparecen y a los criterios <strong>de</strong> resultados que esperamos<br />
obtener.<br />
TALLER 5. PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL ÁREA QUIRÚRGICA 301
302<br />
PROPUESTA DE PLAN DE CUIDADOS<br />
AL PACIENTE TRASPLANTADO EN EL ÁREA QUIRÚRGICA<br />
TALLER 5. PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL ÁREA QUIRÚRGICA
Tratamiento<br />
médico<br />
Llegada <strong>de</strong>l receptor al área quirúrgica<br />
Llegada <strong>de</strong>l donante al área quirúrgica<br />
Preparación y administración <strong>de</strong> agentes<br />
anestésicos y vigilancia <strong>de</strong> la respuesta<br />
<strong>de</strong>l paciente durante la administración.<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
prevención / ejecución<br />
· Verificar nombre y grupo<br />
· Comprobar sangre y alergias<br />
· Verificar ayunas <strong>de</strong>l paciente<br />
· Hora y tipo <strong>de</strong> la última diálisis<br />
· I<strong>de</strong>ntificar y proteger la fístula arteriovenosa<br />
· Rasurado <strong>de</strong>l campo operatorio <strong>de</strong><br />
los diferentes implantes<br />
· Preparar campo quirúrgico.<br />
· Fijar tubos y vías.<br />
· Retirar bolsas, medidores, colocarlas<br />
vacías.<br />
· Rasurado corporal completo<br />
· Preparar campo quirúrgico.<br />
· Fijar tubos y vías.<br />
· Retirar bolsas, medidores, colocarlas<br />
vacías.<br />
· No retirar drogas, i<strong>de</strong>ntificarlas<br />
· Realizar y registrar datos <strong>de</strong>l<br />
paciente referentes a alergias o contraindicaciones<br />
contra agentes o técnicas<br />
específicas.<br />
· Informar al paciente sobre el acto<br />
anestésico, respondiendo a todas las<br />
preguntas.<br />
· Realizar una comprobación <strong>de</strong><br />
seguridad <strong>de</strong> todo el equipo <strong>de</strong><br />
anestesia antes <strong>de</strong> su empleo.<br />
· Administrar la medicación preanestésica<br />
y líquidos correspondientes.<br />
· Administrar el anestésico según<br />
protocolo.<br />
Control /evolución<br />
· Verificar que el paciente llegue en<br />
perfectas condiciones para la intervención.<br />
· Verificar que el donante llega a quirófano<br />
manteniendo una perfusión<br />
a<strong>de</strong>cuada, oxigenación tisular<br />
correcta y una Tª sup. 35ºC.<br />
· Verificar la i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l<br />
paciente.<br />
· Verificar la existencia <strong>de</strong>l consentimiento<br />
informado.<br />
· Asegurar la disponibilidad <strong>de</strong>l equipo<br />
<strong>de</strong> emergencia y resucitación.<br />
· Evaluar la permeabilidad <strong>de</strong> la vía<br />
aérea, asegurando una correcta oxigenación<br />
durante todas las fases <strong>de</strong><br />
los cuidados <strong>de</strong> anestesia.<br />
· Evaluar las emergencias <strong>de</strong>rivadas<br />
<strong>de</strong> la anestesia.<br />
TALLER 5. PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL ÁREA QUIRÚRGICA 303
304<br />
Tratamiento<br />
médico<br />
Asistencia al cirujano en los procedimientos<br />
operatorios y en cuidados <strong>de</strong>l<br />
paciente quirúrgico.<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
prevención / ejecución<br />
· Determinar el equipo, instrumentos<br />
y suministros necesarios para el cuidado<br />
<strong>de</strong>l paciente en cirugía y realizar<br />
los arreglos necesarios para la<br />
disponibilidad <strong>de</strong> los mismos.<br />
· Reunir el equipo, los instrumentos y<br />
suministros <strong>de</strong> la cirugía según protocolos.<br />
· Preparar los suministros, fármacos<br />
y soluciones que han <strong>de</strong> utilizarse,<br />
según se indique.<br />
· Encen<strong>de</strong>r y colocar las luces.<br />
· Colocar las mesas <strong>de</strong> instrumentos<br />
y suministros cerca <strong>de</strong>l campo operatorio.<br />
· Anticiparse y proporcionar los<br />
suministros e instrumentos necesarios<br />
durante el procedimiento.<br />
· Preparar y cuidar las muestras,<br />
según corresponda.<br />
· Comunicar la información al equipo<br />
quirúrgico, si proce<strong>de</strong>.<br />
· Disponer el equipo necesario inmediatamente<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la cirugía.<br />
· Ayudar en la transferencia <strong>de</strong>l<br />
paciente a la cama y acompañarlo<br />
en el transporte a la Unidad <strong>de</strong><br />
Reanimación.<br />
· Comunicar a la enfermera <strong>de</strong><br />
Reanimación, la información pertinente,<br />
acerca <strong>de</strong>l paciente y <strong>de</strong>l procedimiento<br />
realizado.<br />
· Registrar la información.<br />
· Ayudar en la extracción <strong>de</strong>l equipo,<br />
suministros e instrumentos <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong> la cirugía.<br />
TALLER 5. PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL ÁREA QUIRÚRGICA<br />
Control /evolución<br />
· Verificar el equipo necesario y su<br />
colocación.<br />
· Verificar un circuito seguro y a<strong>de</strong>cuado<br />
<strong>de</strong> las muestras.<br />
· Verificar que el registro <strong>de</strong> enfermería,<br />
contemple <strong>de</strong> manera clara,<br />
escueta y precisa la evolución <strong>de</strong>l<br />
paciente durante el acto quirúrgico,<br />
así como aquellos indicadores <strong>de</strong>sviados,<br />
que requieran vigilancia<br />
mas focalizada, a fin <strong>de</strong> prevenir<br />
complicaciones.
Tratamiento<br />
médico<br />
Mantenimiento ventilatorio:<br />
ventilación mecánica.<br />
Mantenimiento hemodinámico<br />
monitorización continua. (extracción e<br />
implantes).<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
prevención / ejecución<br />
· Intubación: convencional y en caso<br />
<strong>de</strong> trasplante pulmonar, selectiva,<br />
manteniendo FiO2 al 100%.<br />
· Mantener vía aérea permeable.<br />
· Aspiración <strong>de</strong> secreciones, asepsia<br />
rigurosa.<br />
· Ajustar los parámetros <strong>de</strong>l respirador<br />
según pauta médica.<br />
· Vigilar las presiones <strong>de</strong>l respirador.<br />
· Auscultar campos pulmonares.<br />
· Monitorizar saturación <strong>de</strong> O2.<br />
· Extracción <strong>de</strong> gasometrías.<br />
· Determinaciones <strong>de</strong> hematocrito.<br />
· Corregir las <strong>de</strong>sviaciones <strong>de</strong>l Ph.<br />
· Administrar concentrado <strong>de</strong> hematíes.<br />
· Registrar parámetros <strong>de</strong>l respirador.<br />
· Realizar broncoscopia, tras el<br />
implante pulmonar.<br />
· Vigilar curva <strong>de</strong>l E.C.G, y presiones.<br />
· Vigilar la correcta colocación y<br />
adhesión <strong>de</strong> los electrodos. asegurarse<br />
<strong>de</strong> la ausencia <strong>de</strong> lesiones<br />
cutáneas, rotar la situación <strong>de</strong> los<br />
electrodos.<br />
· Eliminar posibles artefactos que<br />
interfieran en la curva <strong>de</strong>l ECG.<br />
· Comprobar límites <strong>de</strong> alarmas y<br />
verificar su activación.<br />
· Integrar la monitorización con la<br />
observación y la atención al paciente.<br />
· Comunicar las anomalías que <strong>de</strong>tectemos.<br />
· i<strong>de</strong>ntificar las alteraciones <strong>de</strong>l<br />
ritmo.<br />
· Administrar medicación prescrita<br />
para corregir alteraciones.<br />
· Registrar la información obtenida.<br />
Control /evolución<br />
· Verificar los cambios hemodinámicos<br />
· Valores <strong>de</strong> la gasometría:<br />
· Ph 7.40.<br />
· P02 sup. a 100 mmHg con la menor<br />
fiO2 posible, y el menor nivel <strong>de</strong><br />
peep posible.<br />
· PCO2 35-45 mmhg (vol. tidal 10-<br />
12 ml/kg).Sat.O2 mayor <strong>de</strong> 98%.<br />
· Hcto. sup. 30 %.<br />
· Mantener frecuencia cardiaca igual<br />
o inferior a 100 ppm.<br />
· Ritmo sinusal.<br />
· Mantener una monitorización ECG<br />
con un registro apropiado.<br />
· Evaluar la eficacia <strong>de</strong>l tratamiento<br />
administrado para la corrección <strong>de</strong><br />
las arritmias verificando la restauración<br />
<strong>de</strong>l ritmo sinusal.<br />
TALLER 5. PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL ÁREA QUIRÚRGICA 305
306<br />
Tratamiento<br />
médico<br />
Control <strong>de</strong> constantes<br />
(PA cruenta, PVC, presiones pulmonares,<br />
GC, saturación venosa <strong>de</strong> oxigeno)<br />
Control función renal<br />
Balance hídrico<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
prevención / ejecución<br />
· Mantener una técnica estéril estricta<br />
en el manejo <strong>de</strong> los mismos.<br />
· Calibrar transductores.<br />
· Controlar que todas las conexiones<br />
se encuentren fijadas.<br />
· Asegurarse que las llaves <strong>de</strong> triple<br />
paso se encuentren en la posición<br />
correcta.<br />
· Mantener una presión <strong>de</strong>l manguito<br />
inflable <strong>de</strong> 300mm Hg.<br />
· Vigilar constantes.<br />
· Registro presiones.<br />
· Medir diuresis.<br />
· Vigilar TA.<br />
· Vigilar PVC.<br />
· Realizar glucemias digitales y<br />
adminmistar insulina rápida iv si<br />
precisa.<br />
· Administración <strong>de</strong> diuréticos y fluidos,<br />
sí diuresis menor <strong>de</strong> o.5<br />
ml/kg/hora.<br />
· Medir diuresis horaria .<br />
· Medir perdidas por drenajes y sondas<br />
· Realizar balance horario.<br />
· Reponer líquidos según pauta.<br />
· Administrar drogas vasoáctivas.<br />
· Vigilar correcto trazado <strong>de</strong> la curva<br />
<strong>de</strong> presiones.<br />
· Mantener una técnica estéril en el<br />
manejo <strong>de</strong> los drenajes y sondas.<br />
TALLER 5. PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL ÁREA QUIRÚRGICA<br />
Control /evolución<br />
· Mantener presión arterial sistólica<br />
igual o superior a 100 mm Hg.<br />
· Presión venosa central entre 10-12<br />
mm Hg. (excepto en el donante<br />
<strong>de</strong> pulmón que <strong>de</strong>be mantenerse por<br />
<strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> 8 mm Hg.<br />
· PCP: 8 mmHg y < <strong>de</strong> 8 en el<br />
donante pulmonar.<br />
· Controlar el ritmo <strong>de</strong> las perfusiones<br />
para mantener las presiones en<br />
los valores a<strong>de</strong>cuados.<br />
· Verificar la permeabilidad <strong>de</strong> los<br />
catéteres.<br />
· Diuresis horaria +/- 1oo ml/h.<br />
· TAS mayor <strong>de</strong> 100 mmhg.<br />
· PVC 10-12 cm h2o.<br />
· Glucemia 60-120 g/dl.<br />
· Mantener diuresis superior a<br />
1cc/kg/h.<br />
· PVC entre 10-12 cm H2O.<br />
· PAS sup. 100 mmhg.
Tratamiento<br />
médico<br />
Mantenimiento hidroelectrolítico:<br />
Analítica en sangre:<br />
- Ionograma<br />
- Glucemia.<br />
- Urea<br />
- Creatinina.<br />
- Calcemia.<br />
- Hematocrito<br />
- F .leucocitaria<br />
- Coagulación.<br />
- E. Hepaticas<br />
Mantenimiento <strong>de</strong> la temperatura.<br />
Toma <strong>de</strong> Tº corporal.<br />
Mantenimiento <strong>de</strong> las corneas en el<br />
donante.<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
prevención / ejecución<br />
· Obtener muestras <strong>de</strong> sangre, manteniendo<br />
estricta asépsia.<br />
· Administrar las correcciones <strong>de</strong><br />
iones prescritas.<br />
· Administrar las soluciones intravenosas<br />
prescritas.<br />
· Vigilar posibles arritmias en el<br />
monitor.<br />
· Medir PVC.<br />
· Medir diuresis.<br />
· Medir perdidas por drenajes y sondas<br />
· Tomar temperatura central.<br />
· Aplicar medidas necesarias para<br />
mantener la temperatura.<br />
· Utilizar mantas térmicas.<br />
· Utilizar calentadores <strong>de</strong> fluidos.<br />
· Realizar oclusión ocular correcta.<br />
Aplicar frio (hielo).<br />
· Realizar instilaciones <strong>de</strong> colirios o<br />
soluciones lubricantes (lágrimas<br />
artificiales).<br />
· Administrar colirios antibióticos si<br />
es necesario.<br />
· Conservación en frascos en solución<br />
<strong>de</strong> suero fisiologico, en nevera,<br />
hasta su implante<br />
Control /evolución<br />
· Mantener niveles plasmáticos <strong>de</strong>:<br />
· Na* : 135-145 meq/l<br />
· K+: 3.5-5 meq/l.<br />
· Mg++: 1.8-2.2 meq/l.<br />
· Ca++: 8.5-10.5 mg/100ml.<br />
· Verificar en el monitor ritmo sinusal,<br />
ausencia <strong>de</strong> arritmias.<br />
· PVC. 10-12 mmHg<br />
· Mantener Tª superior a 35ºC.<br />
· Verificar el mantenimiento <strong>de</strong> las<br />
córneas durante la extracción.<br />
· Verificar la correcta conservación.<br />
TALLER 5. PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL ÁREA QUIRÚRGICA 307
308<br />
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> problemas<br />
y complicaciones<br />
Mantenimiento hemodinámico<br />
Hipotensión<br />
Producido por:<br />
Hemorrágia:<br />
THO en la fase <strong>de</strong> disección y la <strong>de</strong><br />
reperfusión<br />
T. Cardíaco en la fase <strong>de</strong> cardiectomía<br />
y tras la salida <strong>de</strong> bomba<br />
T. Renal en la fase <strong>de</strong> acceso vascular y<br />
<strong>de</strong>sclampaje.<br />
Hipertensión<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
prevención / ejecución<br />
· Administrar líquidos.<br />
· Vigilar equilibrio entre entradas y<br />
salidas.<br />
· Medir tensión arterial.<br />
· Medir diuresis.<br />
· Medir la pvc.<br />
· Vigilar signos clínicos que indiquen<br />
<strong>de</strong>shidratación (medida <strong>de</strong>l<br />
pliegue cutáneo, sequedad <strong>de</strong> piel y<br />
mucosas.<br />
· Medir diuresis.<br />
· Medir gradiente entre la tª central y<br />
periférica.<br />
· Extracción <strong>de</strong> analíticas (urea,electrolítos,<br />
hematocrito), extremando<br />
las medidas <strong>de</strong> asepsia en el manejo<br />
<strong>de</strong> los catéteres.<br />
· Valorar pérdidas hemáticas y reemplazar<br />
con sangre total o concentrado<br />
<strong>de</strong> hematíes según or<strong>de</strong>nes médicas.<br />
· Administrar catecolaminas.<br />
· Medir presión arterial.<br />
· Administrar antihipertensivos.<br />
· Administrar betabloqueantes.<br />
· Vigilar la aparición <strong>de</strong> arritmias.<br />
TALLER 5. PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL ÁREA QUIRÚRGICA<br />
Control /evolución<br />
· Mantener TA sup. a 100 mmhg.<br />
· Pvc 10-12 cm h20.<br />
· Diuresis 100 ml/h.<br />
· Buena turgencia cutánea.<br />
· Piel y mucosas húmedas.<br />
· Hematocrito <strong>de</strong>l 30%.<br />
· Hemoglobina sup. a 10 g/l.<br />
TA. no superior a 120/80 mmhg.<br />
· ECG ausencia <strong>de</strong> arritmias.
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> problemas<br />
y complicaciones<br />
Arritmias<br />
TH aparecen en la fase <strong>de</strong> reperfusión<br />
Bradicardia<br />
Arritmias supra y ventriculares<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
prevención / ejecución<br />
· Vigilar trazado <strong>de</strong>l ECG.<br />
· Vigilar la correcta colocación <strong>de</strong> los<br />
electrodos.<br />
· Asegurarse <strong>de</strong> que las alarmas están<br />
conectadas.<br />
· Medir PA y PVC.<br />
· Administrar Catecolaminas<br />
· Realizar extracciones <strong>de</strong> sangre<br />
para Ionograma .<br />
· Realizar correcciones <strong>de</strong> las alteraciones<br />
electrolíticas<br />
· Realizar gasometrias, corregir alteraciones<br />
<strong>de</strong> la misma.<br />
· Administrar antiarrítmicos según<br />
or<strong>de</strong>nes (Amiodarona, Lidocaina).<br />
· Vigilar tª, si arritmias ventriculares,vigilar<br />
alargamiento <strong>de</strong>l intervalo<br />
QT.<br />
Control /evolución<br />
· Ausencia <strong>de</strong> Arritmias.<br />
· Frecuencia Cardiaca Igual o sup. a<br />
100 ppm.<br />
· TAS.sup.100 mmHg.<br />
· PVC 10-12 cm H2O.<br />
· Diuresis 1ml/Kg/h<br />
· Correcto Equilibrio<br />
Hidroelectrolítico.<br />
TALLER 5. PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL ÁREA QUIRÚRGICA 309
310<br />
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> problemas<br />
y complicaciones<br />
Paro Cardiaco<br />
En T. Cárdiaco a la salida <strong>de</strong> bomba<br />
· Administrar catecolaminas.<br />
· Balón <strong>de</strong> contrapulsación intraaortico.<br />
· Asistencia ventricular.<br />
· Retrasplante urgente.<br />
TALLER 5. PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL ÁREA QUIRÚRGICA<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
prevención / ejecución<br />
Control /evolución<br />
· Confirmar el cese <strong>de</strong> la actividad<br />
cardiaca (aparición <strong>de</strong> asístolia en el<br />
monitor).<br />
· Recuperación Ritmo Cardiaco.<br />
· Vía aérea<br />
· Comprobar visualmente la a<strong>de</strong>cuada<br />
expansión <strong>de</strong>l tórax.<br />
· Establecer la circulación<br />
· En la extracción hepática: técnica<br />
<strong>de</strong> extracción rápida, heparinizando<br />
y canulando la aorta infrarenal y<br />
disección <strong>de</strong>l órgano (esta técnica<br />
requiere mayor cantidad <strong>de</strong> líquido<br />
<strong>de</strong> preservación por aorta).<br />
· Realizar masaje cardíaco<br />
· Observar la onda <strong>de</strong> presión arterial<br />
para valorar eficacia <strong>de</strong>l masaje.<br />
· Administración <strong>de</strong> drogas:<br />
1. Asistolia, fibrilación ventricular<br />
y disociación electromecánica)<br />
a. Adrenalina (dosis: 0.5-1 mg/5<br />
min.<br />
b. Cloruro cálcico 10-20 mg/kg.<br />
c. Noradrenalina 0.04 ngrkg/min.<br />
d. Dopamina 2- 20 ngr/kg/min.<br />
e. Dobutamina 2.5-10.0ngr/kg/min.<br />
2. Para tratar las arritmias y bloqueo<br />
cardiaco.<br />
a. Lidocaina 1mg/Kg<br />
b. Bretilio.<br />
c. Procainamida.<br />
d. Aplicar cardioversión.<br />
e. - <strong>de</strong>sfibrilación 200 Julios.<br />
- <strong>de</strong>sfibrilación Con 200-300 Julios<br />
-<strong>de</strong>sfibrilación Hasta 360 Julios.<br />
f. Atropina 0.5-2 Mg.<br />
g. Digoxina 1mg dosis <strong>de</strong> ataque.<br />
h. Verapamil 0.075-0.150 Mg/Kg<br />
Lento.<br />
i. Propanolol 0.1-0.5mg, si tolera 1<br />
Mg C/2-5min.
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> problemas<br />
y complicaciones<br />
Mantenimiento hidroelectrolítico<br />
THO. En fase anhepática <strong>de</strong>l implante<br />
Hipopotasemia.<br />
Hiperpotasemia.<br />
Hiponatremia<br />
Hipernatremia<br />
Hipocalcemia<br />
Mantenimiento <strong>de</strong> la temperatura:<br />
Hipotermia:<br />
pue<strong>de</strong> provocar:<br />
- Alteraciones <strong>de</strong> la f. renal<br />
- Coagulopatia.<br />
- Hiperglucemia y cetosis.<br />
- Hipernatremia e hiperpotasemia.<br />
- Arritmias (retraso en la conducción,<br />
inversión <strong>de</strong> la onda t, aparición <strong>de</strong> la<br />
onda j <strong>de</strong> Osborn entre 32-33ªc, fibrilación<br />
auricular y fibrilación ventricular).<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
prevención / ejecución<br />
· Realizar Controles Analíticos.<br />
· Aporte a<strong>de</strong>cuado De K<br />
· Administrar suplementos <strong>de</strong> K<br />
en las soluciones <strong>de</strong> perfusión.<br />
· Administrar Gluconato Cálcico.<br />
· Administrar Bicarbonato.<br />
· Administrar Glucosa con insulina.<br />
· Aporte a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> Sodio.<br />
· Vigilar perdidas digestivas y renales.<br />
· Vigilar Hipovolemia.<br />
· Medir PVC.<br />
· Administrar suero salino isotónico.<br />
· Vigilar Hipovolemia.<br />
· Vigilar Signos <strong>de</strong> diabetes insípida.<br />
· Administrar soluciones glucosadas.<br />
· Tomar Tª central.<br />
· Utilizar mantas térmicas.<br />
· Utilizar calentadores <strong>de</strong> fluidos.<br />
Control /evolución<br />
· Valores <strong>de</strong> K.3.5-5 Meq/L.<br />
· Valores <strong>de</strong> Na 137-147 mg/dl.<br />
· Volemia Normal: PVC 10-12 cm H2O.<br />
· Buena turgencia cutánea.<br />
· Mucosas hidratadas.<br />
· Ausencia <strong>de</strong> arritmias.<br />
· Diuresis 100 ml/h.<br />
· Mantener Tª corporal por encima <strong>de</strong><br />
35ªc.<br />
TALLER 5. PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL ÁREA QUIRÚRGICA 311
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> problemas<br />
y complicaciones<br />
Mantenimeinto ventilatorio.<br />
Hipoxia<br />
Aparece en el T P en la fase <strong>de</strong> ventilación<br />
unipulmonar<br />
Infección<br />
312<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
prevención / ejecución<br />
Control /evolución<br />
· Incrementar la FiO2 al 100%. · Ventilación mecánica volumen<br />
· Mantener vía aérea permeable. corriente 10-12 l/min.,la menor FO2 · Mantener asepsia estricta en el<br />
manejo <strong>de</strong> la vía aérea.<br />
posible, y el menor nivel peep posible.***********<br />
· Ajustar los parámetros <strong>de</strong>l respira-<br />
· Mantener PO2 sup. a 100 mmhg.<br />
dor según pauta médica.<br />
· Mantener PCO2 35-45 mmhg.<br />
· Vigilar presiones <strong>de</strong>l respirador. · Ph 7.40.<br />
· Auscultar campos pulmonares. · Mantener spo2 mayor <strong>de</strong> 98%.<br />
· Monitorizar saturación <strong>de</strong> O2. · Mantener hgb mayor <strong>de</strong> 1º g/dl.<br />
· Realizar gasometrías.<br />
· Manejo aséptico <strong>de</strong> la via arterial.<br />
· Realizar <strong>de</strong>terminaciones <strong>de</strong> sangre<br />
para hematocrito.<br />
· Realizar transfusiones <strong>de</strong> concentrado<br />
<strong>de</strong> hematies si precisa.<br />
· Extremar las medidas <strong>de</strong> asepsia en<br />
la implantación y manejo <strong>de</strong><br />
TET,catéteres y sondas.<br />
· Realizar con técnica aséptica la<br />
aspiración <strong>de</strong> secreciones.<br />
· Administrar antibiótico según or<strong>de</strong>nes.<br />
· Extremar las medidas <strong>de</strong> asépsia<br />
para las extracciones <strong>de</strong> tejidos, en<br />
el donante:<br />
· Mantener el quirófano límpio y con<br />
la mayor asepsia posible.<br />
· Asepsia en la retirada <strong>de</strong> vías, TET,<br />
drenajes y herida quirurgica.<br />
Lavado <strong>de</strong>l donante con Clorexidina<br />
y Bethadine.<br />
TALLER 5. PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL ÁREA QUIRÚRGICA<br />
· Verificar ausencia <strong>de</strong> signos <strong>de</strong> infeccion.<br />
· I<strong>de</strong>ntificar signos <strong>de</strong> infección (<br />
Centro <strong>de</strong> transfusiones)
Isquemia<br />
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> problemas<br />
y complicaciones<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
prevención / ejecución<br />
· En el transplate hepático: perfundir<br />
a través <strong>de</strong> las cánulas con el líquido<br />
<strong>de</strong> Belser o Wisconsi a 4ºC, con<br />
una presión hridrostática <strong>de</strong> 1-1'5m.<br />
Enfriamiento <strong>de</strong>l órgano con hielo<br />
pilé estéril<br />
· En el Cardiopulmonar (En isquemias<br />
cortas) Abboplejisol 1L.<br />
Añadiendo antes <strong>de</strong> enfriar a 4º C<br />
10cc <strong>de</strong> Bicarbonato, para aumentar<br />
e pH <strong>de</strong> 3'8 a 7'8.<br />
(En isquemias largas): Celsior 1L.<br />
Solución Instituto Pasteur rica en<br />
K +<br />
Control /evolución<br />
· No <strong>de</strong>be sobrepasar 6- 8 horas.<br />
TALLER 5. PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL ÁREA QUIRÚRGICA 313
314<br />
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> respuestas<br />
<strong>de</strong>sadaptativas<br />
Riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> la integridad<br />
cutanea r/c<br />
Humedad, factores mecánicos, presión,<br />
sujeción física, inmovilización física.<br />
Hipotermia y/ o hipertermia.<br />
Alteración <strong>de</strong>l estado nutricional y/o<br />
metabólico.<br />
Alteración en el estado <strong>de</strong> los líquidos.<br />
Ansiedad r/c<br />
Incertidumbre <strong>de</strong> la respuesta <strong>de</strong>l<br />
implante.<br />
Déficit <strong>de</strong> conocimientos.<br />
Entorno <strong>de</strong>sconocido.<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
prevención / ejecución<br />
· Utilizar una herramienta <strong>de</strong> valoración<br />
<strong>de</strong>l riesgo establecida.<br />
· Registrar el estado <strong>de</strong> la piel durante<br />
el ingreso y a diario.<br />
· Observar si hay fuentes <strong>de</strong> presión<br />
y fricción.<br />
· Observar si hay excesiva sequedad<br />
o humedad en la piel.<br />
· Observar si hay zonas <strong>de</strong> enrojecimiento.<br />
· Utilizar una herramienta <strong>de</strong> riesgo<br />
establecida.<br />
· Registrar el estado <strong>de</strong> la piel.<br />
· Colocar rodillos <strong>de</strong> silicona para<br />
evitar puntos <strong>de</strong> presión.<br />
· Utilizar protectores para los codos y<br />
talones.<br />
· Mostrar una actitud <strong>de</strong> aceptación,<br />
· Comunicar oralmente simpatía o<br />
comprensión por la situación que<br />
esta pasando el paciente.<br />
· Escuchar las preocupaciones <strong>de</strong>l<br />
paciente.<br />
· Permanecer físicamente presente sin<br />
esperar respuestas <strong>de</strong> interacción.<br />
· Mantener contacto visual.<br />
· Mantener la calma <strong>de</strong> una manera<br />
<strong>de</strong>liberada.<br />
· Instruir en técnicas <strong>de</strong> relajación<br />
rápidas.<br />
· Administrar medicamentos ansioliticos,<br />
si proce<strong>de</strong>.<br />
· Facilitar información a<strong>de</strong>cuada a su<br />
nivel <strong>de</strong> comprensión.<br />
· I<strong>de</strong>ntificar los factores ambientales<br />
que contribuyen a la conducta <strong>de</strong><br />
ansiedad.<br />
TALLER 5. PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL ÁREA QUIRÚRGICA<br />
Control /evolución<br />
· Integridad tisular piel membranas y<br />
mucosas.<br />
· Grados <strong>de</strong> UPP.<br />
· Equilibrio hídrico.<br />
· Utilizar las técnicas <strong>de</strong> relajación<br />
para reducir la ansiedad.<br />
· Refiere disminución o ausencia <strong>de</strong><br />
ansiedad.
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong><br />
respuestas <strong>de</strong>sadaptativas<br />
Temor r/c<br />
Quirófano.<br />
Procedimientos hospitalarios<br />
Falta <strong>de</strong> familiaridad con el medio<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
prevención / ejecución<br />
Control /evolución<br />
· Ayudar al paciente a compren<strong>de</strong>r la · Busca información para reducir el<br />
necesidad <strong>de</strong> los procedimientos y miedo.<br />
el porque <strong>de</strong> los mismos.<br />
· Utiliza técnicas <strong>de</strong> relajación para<br />
· Información sobre los pasos a reducir el miedo.<br />
seguir.<br />
· Mantiene la concentración.<br />
· Intentar <strong>de</strong>sdramatizar las situacio- · Controla la respuesta <strong>de</strong>l miedo.<br />
nes.<br />
· Utiliza estrategias <strong>de</strong> superación<br />
· Utilizar el humor si proce<strong>de</strong>. efectivas.<br />
· Utilizar también las técnicas que se<br />
consi<strong>de</strong>ren a<strong>de</strong>cuadas para la reducción<br />
<strong>de</strong> ansiedad.<br />
· Pase a quirófano rápido y en silencio.<br />
TALLER 5. PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL ÁREA QUIRÚRGICA 315
316
TALLER 6<br />
CUIDADOS DEL PRETRASPLANTE<br />
EXPERTOS: ROGELIA FERNÁNDEZ SÁNCHEZ<br />
Enfermera. Profesora <strong>de</strong> la Escuela U. <strong>de</strong> <strong>Enfermería</strong>.<br />
Hospital La Fe (Valencia).<br />
NIEVES BERNÁ TORRES<br />
Trabajadora Social<br />
Hospital La Fe (Valencia).<br />
MODERADORES: PEPA MARÍ POVEDA<br />
Supervisora Unidad Medicina Digestiva 2º.<br />
AMPARO MOSCARDÓ ORTIZ<br />
Supervisora Unidad Medicina Digestiva 1º.<br />
317
318<br />
TALLER 6. CUIDADOS PRE TRASPLANTE
INTERVENCION DEL TRABAJADOR SOCIAL EN UN EQUIPO DE TRASPLANTE DE ÓRGANOS.<br />
ETAPA PRETRASPLANTE<br />
NIEVES BERNÁ TORRES<br />
Introduccion<br />
Consi<strong>de</strong>rando el trabajo social hospitalario, como «El quehacer profesíonal <strong>de</strong> complemento y apoyo <strong>de</strong> las<br />
acciones medico-sanitarias a través <strong>de</strong> programas integrados».<br />
La actuación <strong>de</strong>l Trabajador Social (TS) estará enmarcada siempre <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> Equipo <strong>de</strong> la Unidad <strong>de</strong><br />
<strong>Trasplantes</strong>, como parte <strong>de</strong>l trabajo interdisciplin <strong>de</strong> dicho Equipo realizando una intervención profesional más<br />
protocolizada y coordinada que la exclusivamente a <strong>de</strong>manda <strong>de</strong> las problemáticas <strong>de</strong> los pacientes. Este tipo <strong>de</strong><br />
atención permitirá proporcionar al paciente un tratamiento integral, en las diversas etapas que transcurre el proceso<br />
<strong>de</strong>l Trasplante <strong>de</strong> Organos:<br />
· Etapa Pretrasplante<br />
Estudio–Diagnóstico para inclusión en Programa <strong>Trasplantes</strong>.<br />
Inclusión en Lista <strong>de</strong> Espera <strong>de</strong> Trasplante.<br />
· Etapa Post-Trasplante<br />
Trasplante <strong>de</strong> Órganos<br />
Seguimiento Trasplante<br />
Actividad profesional <strong>de</strong>l trabajador social<br />
Antes <strong>de</strong> <strong>de</strong>tallar <strong>de</strong> un modo resumido las activida<strong>de</strong>s que se realizan con los pacientes en proceso <strong>de</strong> trasplante,<br />
es conveniente tener en cuenta algunos aspectos fundamentales:<br />
· En los enfermos crónicos la intervención profesional <strong>de</strong>be dirigirse tanto al enfermo como a su familia.<br />
· El Trabajador Social como parte <strong>de</strong> Equipo <strong>de</strong> Trasplante ha <strong>de</strong> mantener una constante coordinación con<br />
los miembros dicho Equipo.<br />
· La atención <strong>de</strong> los enfermos trasplantados requiere la aplicación <strong>de</strong> recursos socio sanitarios y, por<br />
tanto,la coordinación con los servicios sociales comunitarios.<br />
· Partiendo <strong>de</strong> estos puntos básicos, la intervención <strong>de</strong>l Trabajador Social tendrá planteamietos distintos<br />
según la fase <strong>de</strong>l Proceso en que se realice.<br />
Etapa Pretasplante<br />
En esta primera fase se plantea como objetivos principales:<br />
· Valoración <strong>de</strong> la situación socio familiar y actitud ante la enfermedad <strong>de</strong>l paciente y familia.<br />
· Conocer las necesida<strong>de</strong>s socio sanitarias que la enfermeda plantea.<br />
· Información al paciente familia <strong>de</strong> los recursos socio santarios existentes y movilización <strong>de</strong> los necesarios<br />
en cada caso.<br />
· Coordinación con el Equipo <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong>. Aportar valoración <strong>de</strong> la situación social <strong>de</strong>l paciente y plan<br />
<strong>de</strong> intervenció profesional en cada caso.<br />
TALLER 6. CUIDADOS PRE TRASPLANTE 319
En esta etapa se distinguen dos fases:<br />
· Estudio diagnostico para inclusion en programa trasplante: durante esta etapa el paciente permanece<br />
ingresado en Hospital.<br />
Se inicia el estudio <strong>de</strong> la situación social <strong>de</strong>l paciente mediante diversas fuentes <strong>de</strong> información:<br />
Servicio Médico que atien<strong>de</strong> al paciente.<br />
Paciente y familia.<br />
Centro Salud Zona<br />
Servicios Sociales Zona<br />
Asociaciones afectados<br />
- Recabar información sanitaria para po<strong>de</strong>r conocer situación clínica <strong>de</strong>l paciente.<br />
- Valoración <strong>de</strong> los factores sociales que inci<strong>de</strong>n en 1 enfermedad o pue<strong>de</strong>n verse afectados por la misma.<br />
· Inclusión en lista <strong>de</strong> espera <strong>de</strong> trasplante<br />
El paciente es candidato al trasplante durante un periodo imprevisible, suelen tener limitaciones físicas<br />
que le pue<strong>de</strong>n impedir realizar activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la vida diaria con normalidad, cansancia físico, por lo que<br />
precisan la ayuda y el apoyo <strong>de</strong> otra persona que presta habitualmente familiar.<br />
El paciente y su familia pue<strong>de</strong>n presentar otros proble afiadidos al <strong>de</strong> salud que hacen que les afecte en<br />
su si ción social por causas diversas. Se aplicarán los recursos socio sanitarios disponibles en coordinación<br />
contí tanto con los Organismos Públicos como Privados que le atiendan:<br />
- Servicios Sociales <strong>de</strong>l lugar <strong>de</strong> resi<strong>de</strong>ncia Centro <strong>de</strong> Atención Primaria <strong>de</strong> Salud Hospital <strong>de</strong> referencia,<br />
die<br />
- Prestaciones (dietas, viajes). Sanidad <strong>de</strong>li.divisas. Comunida<strong>de</strong>s Autónomas.<br />
- Consejerías <strong>de</strong> Bienestar Social <strong>de</strong> las CC.AA. Dirección Provincial <strong>de</strong>l IMSERSO.<br />
- Dirección Provincial <strong>de</strong>l INSS.<br />
- Asociaciones <strong>de</strong> Afectados.<br />
- Voluntariado Social.<br />
Coordinacion profesional <strong>de</strong> enfermeria y trabajador social en el proceso <strong>de</strong> trasplante<br />
Los profesionales <strong>de</strong> <strong>Enfermería</strong>, principalmente durante el ingreso hospitalrio, están en continuo contacto<br />
con el paciente y su familia, al ser un profesional cercano a éstos, pue<strong>de</strong> colaborar en la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> riesgos<br />
social<br />
Dada la importancia <strong>de</strong> la coordinación profesional entre <strong>Enfermería</strong> y el Trabajo Social en el Equipo <strong>de</strong> la<br />
Unidad <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong>, se <strong>de</strong>tallará graficamente en la figura <strong>de</strong> la siguiente página un Plan <strong>de</strong> Coordinación<br />
entre ambos profesionales en la valoración e intervención integral <strong>de</strong>l paciente en el proceso <strong>de</strong> trasplante.<br />
320<br />
TALLER 6. CUIDADOS PRE TRASPLANTE
TALLER 6. CUIDADOS PRE TRASPLANTE 321
RESUMEN TALLER 6<br />
CUIDADOS DEL PRETRASPLANTE<br />
Introducción<br />
Los distintos órganos <strong>de</strong>l cuerpo realizan unas funciones que son básicas para la vida. Cuando por enfermeda<strong>de</strong>s<br />
ó acci<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong>jan <strong>de</strong> tener esa capacidad, sobreviene en el organismo una serie <strong>de</strong> trastornos, que hacen<br />
precisa la realización <strong>de</strong> un trasplante.<br />
Los enfermeros/as <strong>de</strong>ben conocer todo lo posible sobre los procedimientos y técnicas a seguir, con el fin <strong>de</strong><br />
ayudar al paciente, tanto física como emocionalmente, pues estas situaciones hacen que el paciente y sus familiares<br />
sufran a causa <strong>de</strong> la enfermedad en sí y <strong>de</strong> la tensión vivida bajo estas circunstancias. A<strong>de</strong>más cada paciente<br />
reaccionará <strong>de</strong> una forma distinta y el enfermero/a, <strong>de</strong>berá poseer la habilidad suficiente para actuar en cada<br />
caso y conseguir el máximo confort.<br />
Al confeccionar los talleres, pensamos que tan importante era el trasplante como su preparación, ya que <strong>de</strong><br />
ello <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> en gran medida el resultado <strong>de</strong> éste, por ello <strong>de</strong>cidimos hacer este taller, que como su nombre indica<br />
se ocupa <strong>de</strong> los cuidados que enfermería <strong>de</strong>dica a los pacientes <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su diagnostico hasta el trasplante.<br />
En la actualidad son muchas las personas que esperan un órgano para se trasplantados, siendo para muchas<br />
<strong>de</strong> ellas vital.<br />
Objetivos <strong>de</strong>l taller<br />
· I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> las intervenciones <strong>de</strong> enfermería durante el período que abarca <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el diagnostico y<br />
la indicación <strong>de</strong>l trasplante, hasta que éste se realiza:<br />
· I<strong>de</strong>ntificando el déficit <strong>de</strong> autocuidados y como enfermería pu<strong>de</strong> compensarlos.<br />
· I<strong>de</strong>ntificando los problemas <strong>de</strong>l paciente y como enfermería actúa <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su papel autónomo.<br />
· Revisión <strong>de</strong> conocimientos <strong>de</strong> los participantes.<br />
· Unificación <strong>de</strong> criterios<br />
· Conseguir una base para realizar un mapa <strong>de</strong> cuidados.<br />
Material y métodos<br />
El taller estaba compuesto por treinta y cinco enfermeros/as, en su mayoría proce<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> centros hospitalarios<br />
<strong>de</strong> Valencia, aunque también acudieron <strong>de</strong> otros hospitales <strong>de</strong> Barcelona, Mallorca, Córdoba y Almería. Casi<br />
todos trabajaban en salas <strong>de</strong> hospitalización pero <strong>de</strong> distintas especialida<strong>de</strong>s, aunque no todos trabajaban con<br />
pacientes pendientes <strong>de</strong> ser trasplantados.<br />
Se utilizó la «Técnica <strong>de</strong>l grupo nominal»" con el fin <strong>de</strong> facilitar y fomentar la participación por igual <strong>de</strong> todos<br />
los asistentes.<br />
Se usó un documento previamente elaborado que se repartió a cada uno <strong>de</strong> los asistentes. Este documento<br />
constaba <strong>de</strong> tres partes:<br />
· Intervenciones <strong>de</strong> enfermería relacionadas con el tratamiento médico, su control y evolución.<br />
· Intervenciones <strong>de</strong> enfermería relacionadas con los problemas y complicaciones, su control y su evolución.<br />
· Intervenciones <strong>de</strong> enfermería relacionadas con las respuestas <strong>de</strong>sadaptativas, su control y evolución.<br />
322<br />
TALLER 6. CUIDADOS PRE TRASPLANTE
Se formaron dos grupos, cada uno dirigido por una <strong>de</strong> las mo<strong>de</strong>radoras <strong>de</strong>l taller que previamente habían organizado<br />
el mismo repartiendo el tiempo para que pudiera terminarse el trabajo, que hubieran <strong>de</strong>scansos y que<br />
resultara ameno.<br />
Se contó con la colaboración <strong>de</strong> tres expertos que hicieron una breve exposición <strong>de</strong> su trabajo con estos<br />
pacientes.<br />
Se revisó el documento, aportando cada uno <strong>de</strong> los asistentes su experiencia y conocimientos, dando lugar a<br />
una discusión muy constructiva.<br />
Se unificaron criterios en cada grupo, que <strong>de</strong>spués, ambas mo<strong>de</strong>radoras pusieron en común para actualizar el<br />
documento utilizado.<br />
Discusión<br />
Po<strong>de</strong>mos encontrarnos con dos tipos <strong>de</strong> pacientes:<br />
· Pacientes que se encuentran en una situación estable y permanecen en su domicilio, e incluso realizan<br />
parte <strong>de</strong>l protocolo a través <strong>de</strong> consultas externas.<br />
· Pacientes que <strong>de</strong>bido a su estado <strong>de</strong> salud, requieren un ingreso hospitalario y numerosas intervenciones<br />
médicas y <strong>de</strong> enfermería.<br />
En los primeros, enfermería hospitalaria tiene poca labor que realizar, puesto que el paciente no está ingresado;<br />
en cambio en los segundos, sus intervenciones son muy numerosas.<br />
Dado que es una situación estresante la que viven tanto el paciente como la familia, el aspecto psicológico y<br />
emocional es muy importante, y se <strong>de</strong>be ayudar en lo posible, informando y haciendo que el paciente se encuentre<br />
lo más seguro y cómodo posible.<br />
Conclusiones<br />
Fue muy enriquecedor, ameno y gratificante, pues gracias a la técnica empleada, todos participaron, pudieron<br />
dar su opinión y aportar sus i<strong>de</strong>as, fruto <strong>de</strong> la experiencia que cada uno tenía <strong>de</strong> sus puestos <strong>de</strong> trabajo.<br />
Se i<strong>de</strong>ntificaron gran cantidad <strong>de</strong> intervenciones <strong>de</strong> enfermería, aunque en general todos coincidieron en que<br />
el documento elaborado era muy completo.<br />
El grupo manifestó preocupación por mejorar la calidad asistencial y se mostraron motivados por la formación<br />
continuada para mejorar en su trabajo.<br />
Coincidieron en que las intervenciones <strong>de</strong> enfermería relacionadas con las respuestas <strong>de</strong>sadaptativas, son la<br />
parte más importante para enfermería, ya que en ellas po<strong>de</strong>mos ejercer nuestra profesión con más libertad, pues<br />
no son necesarias pautas médicas para actuar y por ello es más gratificante ver los resultados obtenidos tras nuestra<br />
intervención en la evolución <strong>de</strong>l paciente.<br />
Se valoró mucho el trabajo en equipo.<br />
Se reconoció la importancia <strong>de</strong> crear un vínculo <strong>de</strong> empatía entre el enfermero/a y el paciente.<br />
Como conclusión final el grupo asumió que enfermería <strong>de</strong>be actuar:<br />
· Cooperando en la realización <strong>de</strong> las distintas exploraciones necesarias para realizar el protocolo específico<br />
<strong>de</strong> cada tipo <strong>de</strong> trasplante.<br />
· Realizando las ór<strong>de</strong>nes médicas oportunas, para mantener un nivel biofisiológico a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong>l paciente<br />
con el fin <strong>de</strong> que llegue a la realización <strong>de</strong>l trasplante en las mejores condiciones posibles.<br />
· Actuando sobre el nivel psicológico, emocional, espiritual y social <strong>de</strong>l paciente, para que afronte lo mejor<br />
posible el trasplante y todo lo que ello conlleva.<br />
TALLER 6. CUIDADOS PRE TRASPLANTE 323
324<br />
TALLER 6. CUIDADOS PRE TRASPLANTE<br />
PROPUESTA DE PLAN DE CUIDADOS<br />
AL PACIENTE EN EL PRETRASPLANTE
Tratamiento<br />
médico<br />
Control <strong>de</strong> pruebas<br />
- TAC toracoabdominal<br />
- I.C. cardiología<br />
- E.C. G.<br />
- Eco cardio<br />
- RX torax<br />
- Eco dopple<br />
- RMN<br />
- Pruebas funcionales respiratorias<br />
- Gastroscópia s/p<br />
- I.C. máxilo s/p<br />
- I.C. psiquiatría s/p, ó psicólogo<br />
- I.C. nutrición s/p<br />
- I.C. fisoterapia<br />
- Fibroscopia T. pulmonar<br />
- I.C. hemostasia (si hay problemas<br />
<strong>de</strong> coagulación antes <strong>de</strong> exploraciones<br />
invasivas)<br />
- Analíticas <strong>de</strong> sangre y orina.<br />
- I:C: Urología<br />
- Cateterismo s/p<br />
- Fondo <strong>de</strong> ojo<br />
- Fisioterápia<br />
- I:C:Ginecologia<br />
Inclusión en lista <strong>de</strong> espera<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
prevención / ejecución<br />
· Vigilar realización <strong>de</strong> pruebas solicitadas.<br />
· Realizar extracción <strong>de</strong> sangre para<br />
hemostasia.<br />
· Administración <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados<br />
según valores <strong>de</strong> hemostasia.<br />
· Pesar y tallar<br />
· Toma <strong>de</strong> constantes.<br />
· Realizar entrevista <strong>de</strong> enfermería.<br />
· Medir perímetros abdominal y torácico<br />
· Vacunación H. B. en trasplante<br />
hepático<br />
· Consentimiento informado<br />
· Realización E:C:G:<br />
· Informar <strong>de</strong> la pauta a seguir en su<br />
domicilio.<br />
· Informe y apoyo psicológico.<br />
Control /evolución<br />
· Registro <strong>de</strong> resultados <strong>de</strong> las exploraciones<br />
· Quik < 60 %. Plaquetas < 60.000<br />
· Seguimiento por parte <strong>de</strong> enfermería<br />
según resultados <strong>de</strong> pruebas.<br />
· Control reaciones adsversas <strong>de</strong> las<br />
mismas técnicas.<br />
· Valoración <strong>de</strong> los títulos <strong>de</strong> H.Bs a<br />
los 30 días <strong>de</strong> la vacunación y el día<br />
<strong>de</strong>l trasplante<br />
· El paciente pue<strong>de</strong> permanecer<br />
ingresado o irse <strong>de</strong> alta estando<br />
localizado.<br />
TALLER 6. CUIDADOS PRE TRASPLANTE 325
Balance hídrico<br />
326<br />
Tratamiento<br />
médico<br />
Mantenimiento hidroelectrolítico:<br />
Analítica en sangresegún protocolo:<br />
- Bioquímica<br />
- Hemograma<br />
- Proteinograma<br />
- Hemostasia<br />
- Feto<br />
- Autoanticuerpos<br />
- Anticuerpos irregulares<br />
- Grupo y HLA<br />
- Serología vírica<br />
Analitica en orina:<br />
- Urea<br />
- Iones<br />
- Sedimento<br />
- Urocultibo y antibiogramam.<br />
- Aclaración <strong>de</strong> creatinina.<br />
Mantoux<br />
Glucemias y glucosurias.<br />
Pruebas <strong>de</strong> alergia s/p<br />
TALLER 6. CUIDADOS PRE TRASPLANTE<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
prevención / ejecución<br />
· Medir diuresis horaria o diaria.<br />
· Medir perdidas por sonda nasogátrica.<br />
· Medir perdidas por drenajes.<br />
· Reponer líquidos según pauta.<br />
· Mantener una técnica estéril en el<br />
manejo <strong>de</strong> la sonda vesical .<br />
· Medir líquido ascítico tras paracentésis<br />
· Medir ingesta.<br />
· Medir número y aspecto <strong>de</strong> <strong>de</strong>posiciones.<br />
· Autofiltraciones (pesar antes y <strong>de</strong>spués)<br />
· Observación y registro <strong>de</strong> perdidas<br />
insensibles.<br />
· Vigilancia <strong>de</strong> e<strong>de</strong>mas.<br />
· Pesar.<br />
· P.V.C. en pacientes intensivados.<br />
· Control <strong>de</strong> temperatura.<br />
· Administrar tratamientos pautados.<br />
· Obtener muestras <strong>de</strong> sangre, manteniendo<br />
estricta asépsia.<br />
· Administrar las correcciones <strong>de</strong><br />
iones prescritas.<br />
· Administrar las soluciones intravenosas<br />
prescritas.<br />
· Medir diuresis, e ingesta.<br />
· Medir perdidas por sonda nasogástrica.<br />
· Administrar heparinas s/p.<br />
· Realizar glucemias digitales<br />
· Administrar insulina si precisa o<br />
antidiabéticos orales.<br />
Control /evolución<br />
Registrar balance y vigilar que la<br />
diuresis no <strong>de</strong>scienda.<br />
· Mantener niveles plasmáticos <strong>de</strong>:<br />
· Na* : 135-145 meq/l<br />
· K+: 3.5-5 meq/l.<br />
· Mg++: 1.8-2.2 meq/l.<br />
· Cca++: 8.5-10.5 mg/100ml.<br />
· p++:<br />
· Mantener iones en orina<br />
· Na+:<br />
· Kk+:<br />
· Verificar en el monitor ritmo sinusal,<br />
ausencia <strong>de</strong> arritmias.<br />
· Evaluar eficacia <strong>de</strong>l tratamiento<br />
administrado para corregir <strong>de</strong>sviaciones<br />
glucemicas.<br />
· Valorar resultados y avisar si proce<strong>de</strong>.
Tratamiento<br />
médico<br />
Mantenimiento ventilatorio:<br />
Fisioterapia respiratoria<br />
Control función renal<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
prevención / ejecución<br />
· Mantener vía aérea permeable.<br />
· Aspiración <strong>de</strong> secreciones, asépsia<br />
rigurosa.<br />
· Facilitar la ventilación y prevenir la<br />
broncoaspiración.<br />
· Vigilar ejecución <strong>de</strong> ejercicios <strong>de</strong><br />
fisioterápia, activa o pasiva si esta<br />
intubado..<br />
· Monitorizar saturación <strong>de</strong> o2.<br />
· Extracción <strong>de</strong> gasometrias.<br />
· Determinaciones <strong>de</strong> hematocrito.<br />
· Corregir las <strong>de</strong>sviaciones <strong>de</strong>l ph.<br />
· Administrar concentrado <strong>de</strong> hematíes.<br />
· Vigilar la correcta colocación <strong>de</strong><br />
gafas o mascarilla.<br />
· Vigilar síntomas <strong>de</strong> insuficiencia<br />
respiratoria.<br />
· Administra medicación para corregir<br />
el PH<br />
· Administra y vigilar la ejecución<br />
correcta <strong>de</strong> los ejercicios respiratorios<br />
y el uso <strong>de</strong> aerosoles ó inhaladores.<br />
· Colocación <strong>de</strong> colector o sonda<br />
vesical si proce<strong>de</strong>, vigilando su permeabilidad.<br />
· Medir diuresis e ingesta hídrica.<br />
· Vigilar coloración <strong>de</strong> la orina.<br />
· Vigilar TA.<br />
· Medir <strong>de</strong>nsidad <strong>de</strong> orina y otros<br />
parámetros.<br />
· Obtención <strong>de</strong> muestras para realizar<br />
<strong>de</strong>terminaciones <strong>de</strong> osmolaridad en<br />
sangre y orina.<br />
· Administración <strong>de</strong> tratamiento<br />
según prescripción.<br />
· Vigilancia <strong>de</strong> catéteres o fístulas <strong>de</strong><br />
diálisis.<br />
Control /evolución<br />
· Valores <strong>de</strong> la gasometría:<br />
· Ph 7.40.<br />
· Po2 sup. a 100 mmhg con la menor<br />
fio2 posible, y el menor nivel <strong>de</strong><br />
peep posible.<br />
· Pco2 35-45 mmhg (vol. tidal 10-12<br />
ml/kg).<br />
· Spo2 mayor <strong>de</strong> 98%.<br />
· Hcto. sup. 30 %.<br />
· Realiza ejercicios respiratorios<br />
correctamente.<br />
· Mejorar la capacidad respiratoria<br />
<strong>de</strong>l paciente<br />
· Enseñar el uso <strong>de</strong> medidores, inhaladores<br />
y aerosoles.<br />
· Diuresis superior a 500 cc / día<br />
· Ausencia <strong>de</strong> síntomas <strong>de</strong> <strong>de</strong>shidratación<br />
· Control balance hídrico.<br />
· Control restricción <strong>de</strong> líquidos s/p.<br />
· Control <strong>de</strong> la aparición y evolución<br />
<strong>de</strong> e<strong>de</strong>mas.<br />
TALLER 6. CUIDADOS PRE TRASPLANTE 327
328<br />
Tratamiento<br />
médico<br />
Traslado a quirofano para implante<br />
Alarma trasplante<br />
Paciente en su domicilio<br />
Protocolos específicos <strong>de</strong> cada<br />
implante<br />
Contactar con la asistente social<br />
TALLER 6. CUIDADOS PRE TRASPLANTE<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
prevención / ejecución<br />
· Recibir al paciente a su ingreso en<br />
sala<br />
· Mantener al paciente en ayunas<br />
· Inicio <strong>de</strong> protocolo específico para<br />
traslado a quirófano y específico <strong>de</strong><br />
cada trasplante.<br />
· Rasurar y lavado corporal, aseo<br />
bucal.<br />
· Preparar campo quirúrgico.<br />
· Fijar tubos y vías.<br />
· Retirar bolsas, medidores, colocarlas<br />
vacías.<br />
· Administrar medicación según<br />
pauta <strong>de</strong> protocolo específico <strong>de</strong>l<br />
implante y situación <strong>de</strong>l paciente..<br />
· Administrar pauta prescrita por<br />
anestesista si la hubiere.<br />
· Extracción <strong>de</strong> analíticas para laboratorio<br />
y banco <strong>de</strong> sangre.<br />
· Soporte psicológico a paciente y<br />
familiar<br />
· Si se dializa, realizar diálisis antes<br />
<strong>de</strong> entrar a quirófano.<br />
· Retira jollas, prótesis, esmalte <strong>de</strong><br />
uñas etc.<br />
Control /evolución<br />
· Garantizar traslado seguro.*<br />
· Verificar el envío <strong>de</strong> las muestras <strong>de</strong><br />
sangre a los distintos laboratorios.
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> problemas<br />
y complicaciones<br />
1. Mantenimiento hemodinámico<br />
1.1.Hipotensión .<br />
1.2. Hipertensión<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
prevención / ejecución<br />
· Administrar líquidos<br />
· Colocar una vía periférica.<br />
· Vigilar la aparición <strong>de</strong> mareos o<br />
perdida <strong>de</strong> conciencia..<br />
· Vigilar equilibrio entre entradas y<br />
salidas.<br />
· Medir tensión arterial periódicamente..<br />
· Medir diuresis.<br />
· Vigilar signos clínicos que indiquen<br />
<strong>de</strong>shidratación (medida <strong>de</strong>l<br />
pliegue cutáneo, sequedad <strong>de</strong> piel y<br />
mucosas.<br />
· Extracción <strong>de</strong> analíticas (urea,electrolítos,hematocrito),extremando<br />
las<br />
medidas <strong>de</strong> asepsia en el manejo <strong>de</strong><br />
los catéteres.<br />
· Valorar pérdidas hemáticas y reemplazar<br />
con sangre total o concentrado<br />
<strong>de</strong> hematíes según or<strong>de</strong>nes médicas.<br />
· Posición correctora si la tolera.<br />
· Vigilar FAV por hipotensión severa.<br />
· Realizar ECG<br />
· Medir presión arterial.<br />
· Administrar antihipertensivos.<br />
· Administrar betabloqueantes.<br />
· Vigilar la aparición <strong>de</strong> arritmias.<br />
· Dieta hiposódica.<br />
Control /evolución<br />
· Mantener sup. a 100mmhg.<br />
· Diuresis 100 ml/h.<br />
· Buena turgencia cutánea.<br />
· Piel y mucosas húmedas.<br />
· Hematocrito <strong>de</strong>l 30%.<br />
· Hemoglobina sup. a 10 g/l.<br />
Tas. no superior a 120/80 mmhg.<br />
· ECG ausencia <strong>de</strong> arritmias.<br />
TALLER 6. CUIDADOS PRE TRASPLANTE 329
330<br />
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> problemas<br />
1.3. Arritmias<br />
1.3.1. Bradicardia<br />
Encefalopatía<br />
Ascítis<br />
y complicaciones<br />
TALLER 6. CUIDADOS PRE TRASPLANTE<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
prevención / ejecución<br />
· Realizar y vigilar trazado <strong>de</strong>l Ecg.<br />
· Vigilar la correcta colocación <strong>de</strong> los<br />
electrodos.<br />
· Medir frecuencia cardíaca y colocar<br />
ví s/p.<br />
· Medir PA y frecuencia cardíaca.<br />
· Vigilar monitores y correcta colocación<br />
· Valorar si el paciente está asintomático<br />
o no.<br />
· Administrar tratamiento según ór<strong>de</strong>nes<br />
médicas.<br />
· Reposo en cama si precisa.<br />
· Vigilancia <strong>de</strong> la respiración.<br />
· Prevención <strong>de</strong> broncoaspiración.<br />
· Administración <strong>de</strong> lactulosa por vía<br />
oral o rectal.<br />
· Dieta hipoprotéica (40,60 gr. proteínas/día)<br />
· Vigilar y mantener la seguridad <strong>de</strong>l<br />
paciente (barandillas, sujeción, etc.)<br />
· Vigilar nivel <strong>de</strong> conciencia.<br />
· Vigilar la toma correcta <strong>de</strong> la medicación<br />
· Vigilar si lleva sondas o vías su<br />
correcta colocación.<br />
· Reposo relativo<br />
· Control <strong>de</strong> peso<br />
· Control <strong>de</strong> diuresis e ingesta.<br />
· Control <strong>de</strong> posibles e<strong>de</strong>mas.<br />
· Paracentesis evacuadora o diagnóstica.<br />
· Restricción hídrica.<br />
· Administración <strong>de</strong> diuréticos y/o<br />
seroalbúminas según ór<strong>de</strong>nes médicas.<br />
· Medir perímetro abdominal.<br />
Control /evolución<br />
· Ausencia <strong>de</strong> Arritmias.<br />
· Frecuencia Cardiaca Igual O Sup. A<br />
100 Lat./Min.<br />
· Tas Sup.100 Mmhg.<br />
· Ausencia <strong>de</strong> signos y síntomas:<br />
- Trastornos <strong>de</strong> la personalidad<br />
- Transtornos <strong>de</strong>l sueño<br />
- Disminución <strong>de</strong> la capacidad intelectual<br />
- Desorientación temporo-espacial<br />
- Flapping<br />
- Grado <strong>IV</strong> coma profundo<br />
· Evitar lesiones al paciente y al personal.<br />
· Conseguir el bienestar psíquico <strong>de</strong>l<br />
paciente.<br />
· Disminución <strong>de</strong> peso<br />
· Disminución <strong>de</strong> perímetro abdominal<br />
· Verificar aumento <strong>de</strong> diuresis<br />
· Disminución <strong>de</strong> e<strong>de</strong>mas
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> problemas<br />
y complicaciones<br />
Mantenimeinto ventilatorio.<br />
Hipoxia<br />
Infección<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
prevención / ejecución<br />
· Mantener vía aérea permeable.<br />
· Mantener asepsia estricta en el<br />
manejo <strong>de</strong> la vía aérea.<br />
· Monitorizar saturación <strong>de</strong> o2, y oxigeno-terapia<br />
s/p<br />
· Realizar gasometrías.<br />
· Manejo aséptico <strong>de</strong> la via arterial<br />
· Manejo aéptico <strong>de</strong> vias centrales..<br />
· Realizar <strong>de</strong>terminaciones <strong>de</strong> sangre<br />
para hematocrito, y <strong>de</strong>jar vía periférica..<br />
· Realizar transfusiones <strong>de</strong> concentrado<br />
<strong>de</strong> hematies si precisa.<br />
· Realizar fisioterapia respiratoria.<br />
· Administrar aerosoles, inhaladores.<br />
· Vigilar la aparición <strong>de</strong> cianosis.<br />
· Extremar las medidas <strong>de</strong> asepsia en<br />
el manejo <strong>de</strong> catéteres , sondas,<br />
gafas <strong>de</strong> O2.<br />
· Realizar con técnica aséptica la<br />
aspiración <strong>de</strong> secreciones.<br />
· Tomar tª.<br />
· Administrar antibiótico según or<strong>de</strong>nes.<br />
· Administración <strong>de</strong> antitérmico si es<br />
necesario y ó medios físicos..<br />
· Cura <strong>de</strong> catéteres, vías, puntos <strong>de</strong><br />
punción, cambio <strong>de</strong> apósitos y sistemas<br />
según protocolo.<br />
· Realizar urocultivos.<br />
· Ralizar cultivos <strong>de</strong> exudados.<br />
· Realizar cultivos <strong>de</strong> punta <strong>de</strong> cateter.<br />
Control /evolución<br />
· Función ventilatoria restablecida.<br />
· Afebríl.<br />
· Verificar ausencia <strong>de</strong> infecciones.<br />
TALLER 6. CUIDADOS PRE TRASPLANTE 331
332<br />
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> respuestas<br />
<strong>de</strong>sadaptativas<br />
Patrones sexuales infectivos r/c<br />
Déficit <strong>de</strong> conocimientos o habilida<strong>de</strong>s<br />
sobre respuestas alternativas a transiciones<br />
relacionadas con la salud, enfermedad<br />
o tratamiento medico.<br />
TALLER 6. CUIDADOS PRE TRASPLANTE<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
prevención / ejecución<br />
· Establecer una relación terapéutica<br />
basada en la confianza y respeto<br />
· Proporcionar intimidad y asegurar<br />
confi<strong>de</strong>ncialidad.<br />
· Discutir el efecto <strong>de</strong> la situación <strong>de</strong><br />
enfermedad sobre la sexualidad.<br />
· Discutir el efecto <strong>de</strong> los cambios en<br />
la sexualidad, sobre los seres queridos.<br />
· Discutir el nivel <strong>de</strong> conocimientos<br />
<strong>de</strong>l paciente acerca <strong>de</strong> la sexualidad<br />
en general<br />
· Animar al paciente a manifestar<br />
verbalmente miedos y a preguntar.<br />
· Ayudar al paciente a expresar pena<br />
o enfado por las alteraciones <strong>de</strong>l<br />
funcionamiento corporal.<br />
· Presentar al paciente mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> rol<br />
positivos, que hayan superado con<br />
éxito un problema similar.<br />
· Proporcionar información acerca <strong>de</strong><br />
mitos sexuales e informaciones<br />
erróneas.<br />
· Discutir acerca <strong>de</strong> formas alternativas<br />
<strong>de</strong> expresión sexual, que sean<br />
aceptables para el paciente.<br />
· Incluir al esposo o compañero en el<br />
asesoramiento si es posible<br />
Control /evolución<br />
· Adaptación psicosocial al cambio<br />
· Bienestar<br />
· Control <strong>de</strong> la ansiedad<br />
· Ejecución <strong>de</strong>l rol<br />
· Aceptación <strong>de</strong> cambio<br />
· Imagen corporal<br />
· Autoestima
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> respuestas<br />
<strong>de</strong>sadaptativas<br />
Conflicto <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones r/c<br />
Valores o creencias poco claras.<br />
Percepción <strong>de</strong> amenaza a los valores<br />
personales<br />
Falta <strong>de</strong> experiencia en la toma <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>cisiones<br />
Falta <strong>de</strong> información relevante<br />
Sistema <strong>de</strong> soporte <strong>de</strong>ficitario<br />
Fuentes <strong>de</strong> información múltiples o<br />
divergentes<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
prevención / ejecución<br />
Control /evolución<br />
· Determinar si hay diferencias entre · Elaboración <strong>de</strong> la información<br />
el punto <strong>de</strong> vista familiar y el cuida- · Toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones<br />
dor y/o coordinador<br />
· Conocimiento <strong>de</strong>l proceso enferme-<br />
· Proporcionar información solicitada dad/intervención<br />
·<br />
por el familiar <strong>de</strong>l donante y el<br />
receptor<br />
Proporcionar información al receptor<br />
·<br />
·<br />
·<br />
Orientación sobre la salud<br />
Superación <strong>de</strong>l problema<br />
Soporte social<br />
· Facilitar la toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones en<br />
colaboración<br />
· Determinar si hay diferencias entre<br />
el punto <strong>de</strong> vista <strong>de</strong>l paciente y los<br />
cuidadores sobre la condición <strong>de</strong>l<br />
paciente<br />
· Informar al paciente sobre puntos<br />
<strong>de</strong> vista alternativos y las soluciones<br />
· Ayudar al paciente a i<strong>de</strong>ntificar ventajas<br />
y <strong>de</strong>sventajas <strong>de</strong> cada alternativa<br />
· Respetar el <strong>de</strong>recho a recibir información<br />
paro con ayuda <strong>de</strong>l<br />
Psicólogo si lo precisa..<br />
· Ayudar al paciente a que pueda<br />
explicar la <strong>de</strong>cisión a otras personas<br />
importantes para él.<br />
TALLER 6. CUIDADOS PRE TRASPLANTE 333
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> respuestas<br />
<strong>de</strong>sadaptativas<br />
Deficit <strong>de</strong> autocuidado<br />
alimentación r/c<br />
Debilidad<br />
Cansancio<br />
Ansiedad severa<br />
Deterioro neuromuscular<br />
Dolor<br />
Malestar<br />
Barreras ambientales<br />
Disminución o falta <strong>de</strong> motivación<br />
Deterioro músculo esquelético<br />
Deficit <strong>de</strong> autocuidado baño/higiene<br />
r/c<br />
Disminución o falta <strong>de</strong> motivación<br />
Debilidad o cansancio<br />
Dolor<br />
Barreras ambientales<br />
Deterioro músculo esquelético<br />
Deterioro neuromuscular<br />
Falta <strong>de</strong> intimidad.<br />
Falta <strong>de</strong> habito por problema educacional.<br />
334<br />
TALLER 6. CUIDADOS PRE TRASPLANTE<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
prevención / ejecución<br />
· Crear un ambiente agradable, cuñas,<br />
equipos <strong>de</strong> aspiración fuera <strong>de</strong> la<br />
vista si es posible<br />
· Proporcionar alivio a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong>l<br />
dolor antes <strong>de</strong> las comidas si proce<strong>de</strong><br />
· Arreglar la comida en la ban<strong>de</strong>ja si<br />
proce<strong>de</strong><br />
· Cortar la carne o pelar la fruta<br />
· Abrir los alimentos empaquetados<br />
· Colocar al paciente en una posición<br />
cómoda<br />
· Proteger el pecho con una sabaneta<br />
si proce<strong>de</strong><br />
· Proporcionar dispositivos <strong>de</strong> adaptación<br />
para facilitar que se alimente<br />
por si mismo.<br />
· Dar el tiempo suficiente según las<br />
necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l paciente.<br />
· Variar todo lo posible el menú para<br />
hacerlo más agradable.<br />
· Educar al paciente en una dieta<br />
equilibrada.<br />
· Colocar toallas, jabón <strong>de</strong>sodorante,<br />
equipo <strong>de</strong> afeitado y <strong>de</strong>más accesorios<br />
a pie <strong>de</strong> cama<br />
· Facilitar que el paciente se cepille<br />
los dientes<br />
· Comprobar la limpieza <strong>de</strong> las uñas<br />
· Facilitar el mantenimiento <strong>de</strong> las<br />
rutinas <strong>de</strong> higiene a la hora <strong>de</strong> irse a<br />
la cama<br />
· Fomentar la participación <strong>de</strong> padres<br />
y familiares en las rutinas <strong>de</strong> aseo y<br />
higiene<br />
· Proporcionar ayuda hasta que el<br />
paciente sea totalmente capaz <strong>de</strong><br />
asumir sus Autocuidados<br />
· Proporcionar intimidad.<br />
· Instalaciones a<strong>de</strong>cuadas.<br />
· Fomentar el hábito sanos y corregir<br />
hábitos ina<strong>de</strong>cuados.<br />
Control /evolución<br />
· Autogestion <strong>de</strong> los cuidados<br />
· Cuidados personales: comer<br />
· Estado <strong>de</strong> <strong>de</strong>glución<br />
· Estado nutricional: ingestión alimentaria<br />
y <strong>de</strong> líquidos<br />
· Movimiento articular activo<br />
· Control <strong>de</strong>l dolor<br />
· Control <strong>de</strong> la ansiedad<br />
· Autogestion <strong>de</strong> los cuidados<br />
· Cuidados personales baño<br />
· Cuidados personales higiene<br />
· Conservación <strong>de</strong> la energía<br />
· Estado neurológico<br />
· Función muscular<br />
· Nivel movilidad<br />
· Nivel <strong>de</strong> comodidad<br />
· Nivel <strong>de</strong>l dolor<br />
· Resistencia
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> respuestas<br />
<strong>de</strong>sadaptativas<br />
Desempeño inefectivo <strong>de</strong>l rol r/c<br />
· Sistema <strong>de</strong> apoyo ina<strong>de</strong>cuado<br />
· Alteración <strong>de</strong> la imagen corporal.<br />
· Baja autoestima<br />
· Dolor.<br />
· Fatiga<br />
· Déficit cognitivos.<br />
· Depresión.<br />
· Percepción <strong>de</strong> mala salud.<br />
Cese <strong>de</strong>l trabajo.<br />
· Socialización. Problemas sociales.<br />
· Socialización ina<strong>de</strong>cuada<br />
· Socialización ina<strong>de</strong>cuada por poca<br />
o nula asistencia escolar<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
prevención / ejecución<br />
· Ayudar al paciente a i<strong>de</strong>ntificar<br />
periodos <strong>de</strong> transición <strong>de</strong> papeles a<br />
lo largo <strong>de</strong> la vida.<br />
· Ayudarle a i<strong>de</strong>ntificar los cambios<br />
<strong>de</strong> roles específicos necesarios <strong>de</strong>bidos<br />
a la enfermedad y/o trasplante<br />
· Animar al paciente a ser realista en<br />
su cambio <strong>de</strong> rol<br />
· Facilitar la discusión sobre la adaptación<br />
<strong>de</strong> los roles <strong>de</strong> la familia,<br />
para compensar los cambios <strong>de</strong> rol<br />
<strong>de</strong>l enfermo<br />
· Ayudar al paciente a i<strong>de</strong>ntificar<br />
estrategias positivas en los cambios<br />
<strong>de</strong> papeles<br />
· Conseguir que el paciente se anticipe<br />
a las reacciones <strong>de</strong> los <strong>de</strong>más por<br />
el cambio <strong>de</strong> rol.<br />
· Proporcionar oportunida<strong>de</strong>s, <strong>de</strong><br />
convivencia, entre los pacientes<br />
para ayudar a clarificar los papeles<br />
· Proporcionar oportunida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> convivencia<br />
con el mismo objetivo si<br />
son niños<br />
Control /evolución<br />
· Capacidad <strong>de</strong> comunicación entre<br />
los miembros <strong>de</strong> la familia y el<br />
enfermo<br />
· Capacidad <strong>de</strong> comunicación entre el<br />
enfermo y el cuidador<br />
· Ejecución a<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong>l rol<br />
· Habilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> interacción social<br />
· Implicación social<br />
· Funcionamiento <strong>de</strong> la familia<br />
· Ambiente familiar<br />
· Relación entre cuidadores , familia<br />
y paciente<br />
· Soledad<br />
· Soporte<br />
TALLER 6. CUIDADOS PRE TRASPLANTE 335
336<br />
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> respuestas<br />
<strong>de</strong>sadaptativas<br />
Deprivación <strong>de</strong> sueño r/c<br />
Asinconcronia circadiana mantenida<br />
Entorno <strong>de</strong>sconocido<br />
Ruido ambiental o producido por el<br />
otro paciente.<br />
Ruido oxigeno<br />
Luz<br />
Malestar físico prolongado.<br />
Temor r/c<br />
Hospitalización<br />
Procedimientos hospitalarios<br />
Falta <strong>de</strong> familiaridad con el medio<br />
Respuesta condicionada a experiencias<br />
previas.<br />
Temor a la nueva situación.<br />
Temor a no <strong>de</strong>spertar <strong>de</strong> la anestesia<br />
TALLER 6. CUIDADOS PRE TRASPLANTE<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
prevención / ejecución<br />
· Ayudar al paciente a orientarse temporo-espacialmente.<br />
· Facilitar el mantenimiento <strong>de</strong> las<br />
rutinas habituales <strong>de</strong>l paciente a la<br />
hora <strong>de</strong> irse a la cama.<br />
· Orientarle en la participación en<br />
activida<strong>de</strong>s que causen fatiga controlada,<br />
para facilitar el sueño..<br />
· Ajustar el ambiente (luz, ruido temperatura<br />
colchón ,cama protectores<br />
acústicos y oculares, conversaciones).<br />
· Ajustar el programa (en la medida<br />
<strong>de</strong> lo posible) <strong>de</strong> administración <strong>de</strong><br />
medicamentos y técnicas para apoyar<br />
el ciclo <strong>de</strong> sueño/ vigilia <strong>de</strong>l<br />
paciente<br />
· Disponer /llevar a cabo medidas<br />
agradables: masajes, colocación y<br />
contacto afectuoso.<br />
· Instruir en técnicas <strong>de</strong> relajación<br />
rápidas<br />
· Favorecer siestecillas durante el día.<br />
si se indica para cumplir con las<br />
necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> sueño<br />
· Procurar, si está indicado, alimentos<br />
o bebidas que favorezcan el sueño.<br />
· Ayudar al paciente a compren<strong>de</strong>r la<br />
necesidad <strong>de</strong> los procedimientos y<br />
el porque <strong>de</strong> los mismos<br />
· Información sobre los pasos a<br />
seguir.<br />
· Intentar <strong>de</strong>sdramatizar las situaciones<br />
· Utilizar el humor si proce<strong>de</strong><br />
· Utilizar también las técnicas que se<br />
consi<strong>de</strong>ren a<strong>de</strong>cuadas para la reducción<br />
<strong>de</strong> ansiedad<br />
Control /evolución<br />
· Horas <strong>de</strong> sueño<br />
· Calidad <strong>de</strong>l sueño<br />
· Sueño ininterrumpido<br />
· Sensación <strong>de</strong> bienestar <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l<br />
sueño<br />
· Busca información para reducir el<br />
miedo<br />
· Utiliza técnicas <strong>de</strong> relajación para<br />
reducir el miedo<br />
· Mantiene la concentración<br />
· Controla la respuesta <strong>de</strong>l miedo<br />
· Utiliza estrategias <strong>de</strong> superación<br />
efectivas
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong><br />
respuestas <strong>de</strong>sadaptativas<br />
Desequilibrio nutricional por <strong>de</strong>fecto<br />
r/c<br />
Aversión a comer<br />
Incapacidad para digerir o absorber los<br />
nutrientes, <strong>de</strong>bido a aspectos biológicos<br />
o psicológicos<br />
Falta <strong>de</strong> interés por los alimentos<br />
Diarrea, estreñimiento.<br />
Dolor abdominal<br />
Hospitalización prolongada<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
prevención / ejecución<br />
Control /evolución<br />
· Averiguar alergias alimenticias. · Control <strong>de</strong>l peso<br />
· Determinar las preferencias <strong>de</strong> · Conoce dieta<br />
comidas <strong>de</strong>l paciente<br />
· Eliminación intestinal a<strong>de</strong>cuada<br />
· Determinar en colaboración con la · Función sensitiva gusto y olfato<br />
·<br />
dietista numero <strong>de</strong> calorías y tipo <strong>de</strong><br />
nutrientes<br />
Fomentar la ingesta <strong>de</strong> calorías a<strong>de</strong>cuadas<br />
al tipo corporal<br />
·<br />
·<br />
Resistencia<br />
Estado nutricional masa corporal<br />
· Ofrecer tentempiés ( bebidas y<br />
fruta fresca) cuando sea preciso, o<br />
suplementos dietéticos.<br />
· Asegurarse <strong>de</strong> que la dieta es rica<br />
en fibras .<br />
· Ajustar dieta al estilo <strong>de</strong> vida <strong>de</strong>l<br />
paciente<br />
· Enseñar al paciente a llevar un diario<br />
<strong>de</strong> comidas.<br />
· Proporcionar información acerca<br />
necesida<strong>de</strong>s nutricionales<br />
· Ofrecer hierbas y especies como<br />
alternativa a la sal.<br />
· Favorecer la ingesta diaria <strong>de</strong> alimentos<br />
ricos en hierro y vit.C.<br />
· Observar nauseas y vómitos<br />
· Controlar el consumo diario <strong>de</strong><br />
calorías<br />
· Proporcionar cuidados bucales <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong> las comidas<br />
· Recompensar por la ganancia <strong>de</strong><br />
peso.<br />
· Crear un ambiente relajado<br />
· Asesorar sobre alimentos hipercaloricos<br />
TALLER 6. CUIDADOS PRE TRASPLANTE 337
338<br />
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> respuestas<br />
<strong>de</strong>sadaptativas<br />
Manejo infectivo <strong>de</strong>l regimen terapeutico<br />
r/c<br />
Complejidad <strong>de</strong>l régimen terapéutico<br />
Demandas excesivas sobre un individuo<br />
o familia<br />
Conflicto familiar<br />
Patrones familiares <strong>de</strong> cuidado <strong>de</strong> la<br />
salud<br />
Ina<strong>de</strong>cuación <strong>de</strong>l numero y tipo <strong>de</strong> claves<br />
para la acción<br />
Déficit <strong>de</strong> conocimientos<br />
Falta <strong>de</strong> confianza en el régimen terapéutico<br />
o en el personal <strong>de</strong> cuidados <strong>de</strong><br />
la salud<br />
Percepción subjetiva <strong>de</strong> gravedad<br />
Sentimientos <strong>de</strong> impotencia<br />
Déficit <strong>de</strong> soporte social<br />
Complejidad <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> cuidados<br />
<strong>de</strong> salud<br />
Dificulta<strong>de</strong>s económicas<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
prevención / ejecución<br />
· Determinar la motivación al cambio<br />
<strong>de</strong>l paciente<br />
· Ayudar al paciente a i<strong>de</strong>ntificar su<br />
fortaleza y reforzarla<br />
· Fomentar la sustitución <strong>de</strong> hábitos<br />
ina<strong>de</strong>cuados<br />
· Reforzar las <strong>de</strong>cisiones constructivas<br />
· Mantener una postura <strong>de</strong> apoyo y<br />
reconocimiento por los esfuerzos<br />
realizados<br />
· Ayudar al paciente a i<strong>de</strong>ntificar los<br />
éxitos<br />
· I<strong>de</strong>ntificar la conducta que ha <strong>de</strong><br />
cambiarse<br />
· I<strong>de</strong>ntificar el problema <strong>de</strong>l paciente<br />
en términos <strong>de</strong> conducta<br />
· Utilizar periodos <strong>de</strong> tiempo específicos,<br />
para la consecución <strong>de</strong> los<br />
objetivos pactados con el paciente<br />
· Facilitar la implicación familiar en<br />
el proceso <strong>de</strong> modificación si proce<strong>de</strong><br />
· Desarrollar un programa <strong>de</strong> cambio<br />
<strong>de</strong> conducta por escrito<br />
· Informar al paciente <strong>de</strong> los procedimientos<br />
que se van a relizar.<br />
Control /evolución<br />
· Conducta <strong>de</strong> cumplimiento<br />
· Conducta terapéutica: enfermedad<br />
· Conocimiento régimen terapéutico<br />
· Conocimiento proceso <strong>de</strong> la enfermedad<br />
· Control percibido sobre la salud<br />
· Creencias sobre la salud: recursos<br />
percibidos
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> respuestas<br />
<strong>de</strong>sadaptativas<br />
Ansiedad r/c<br />
Deprivación hábitos tóxicos<br />
Incertidumbre <strong>de</strong> la respuesta <strong>de</strong>l<br />
implante<br />
Déficit <strong>de</strong> conocimientos<br />
Entorno <strong>de</strong>sconocido.<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
prevención / ejecución<br />
· Mostrar una actitud <strong>de</strong> aceptación<br />
· Comunicar oralmente simpatía o<br />
comprensión por la situación que<br />
está pasando el paciente<br />
· Escuchar las preocupaciones <strong>de</strong>l<br />
paciente<br />
· Permanecer físicamente presente sin<br />
esperar respuestas <strong>de</strong> interacción.<br />
· Mantener contacto visual<br />
· Mantener la calma <strong>de</strong> una manera<br />
<strong>de</strong>liberada<br />
· Instruir en técnicas <strong>de</strong> relajación<br />
rápidas<br />
· Administrar medicamentos ansiolíticos,<br />
si proce<strong>de</strong>.<br />
· Facilitar información a<strong>de</strong>cuada a su<br />
nivel <strong>de</strong> comprensión.<br />
· I<strong>de</strong>ntificar los factores ambientales<br />
que contribuyen a la conducta <strong>de</strong><br />
ansiedad.<br />
· Informar sin crear falsas esperanzas.<br />
Control /evolución<br />
· Utiliza las técnicas <strong>de</strong> relajación<br />
para reducir la ansiedad<br />
· Refiere disminución <strong>de</strong> la frecuencia<br />
en los episodios <strong>de</strong> ansiedad<br />
· Ausencia y menor frecuencia <strong>de</strong><br />
manifestaciones físicas <strong>de</strong> ansiedad<br />
· Menor interrupción <strong>de</strong>l sueño<br />
TALLER 6. CUIDADOS PRE TRASPLANTE 339
340<br />
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> respuestas<br />
<strong>de</strong>sadaptativas<br />
Riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> la integridad<br />
cutanea r/c<br />
Humedad, factores mecánicos, presión,<br />
sujeción física, inmovilización física<br />
Hipotermia y/ o hipertermia<br />
Alteración <strong>de</strong>l estado nutricional y/o<br />
metabólico<br />
Alteración en el estado <strong>de</strong> los líquidos<br />
TALLER 6. CUIDADOS PRE TRASPLANTE<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
prevención / ejecución<br />
· Observar si hay fuentes <strong>de</strong> presión<br />
y fricción<br />
· Observar si hay excesiva sequedad<br />
o humedad en la piel<br />
· Observar si hay zonas <strong>de</strong> enrojecimiento<br />
· Manejo <strong>de</strong> presiones<br />
· Utilizar una herramienta <strong>de</strong> riesgo<br />
establecida<br />
· Registrar el estado <strong>de</strong> la piel durante<br />
el ingreso y diariamente<br />
· Mantener la ropa <strong>de</strong> la cama seca y<br />
limpia. Colocar almohadas para evitar<br />
puntos <strong>de</strong> presión<br />
· Cambios posturales cada 1/ 2 horas<br />
· Utilizar camas y colchones especiales<br />
· Evitar el agua caliente<br />
· Utilizar un jabón suave.<br />
· Controlar la nutrición parenteral<br />
· Utilizar protectores para los codos y<br />
talones<br />
· Instruir al familiar en el cuidados<br />
acerca <strong>de</strong> los signos <strong>de</strong> perdida <strong>de</strong><br />
la integridad <strong>de</strong> la piel si proce<strong>de</strong><br />
· Evitar dar masaje en la zonas enrojecidas.<br />
· Hidratar la piel.<br />
Control /evolución<br />
· Integridad tisular piel membranas y<br />
mucosas<br />
· Grados <strong>de</strong> UPP<br />
· Equilibrio hídrico<br />
· Equilibrio nutricional
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> respuestas<br />
<strong>de</strong>sadaptativas<br />
Sufrimiento espiritual r/c<br />
Separación <strong>de</strong> los vínculos culturales o<br />
religiosos<br />
Puesta a prueba <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> creencias<br />
y valores (<strong>de</strong>bido a un sufrimiento<br />
intenso)<br />
Alteraciones <strong>de</strong>l comportamiento <strong>de</strong>l<br />
humor manifestado por cólera, llanto,<br />
retraimiento preocupación, ansiedad,<br />
hostilidad o apatía<br />
Cólera hacia Dios<br />
Humor negro (inapropiado en una<br />
situación grave)<br />
Riesgo <strong>de</strong> sufrimiento espiritual r/c<br />
Baja autoestima<br />
Ansiedad agotadora<br />
Estrés físico<br />
Perdidas situacionales<br />
Enfermedad física<br />
Perdida <strong>de</strong> un ser querido<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
prevención / ejecución<br />
· Estar abierto a las expresiones <strong>de</strong>l<br />
paciente <strong>de</strong> soledad o impotencia<br />
· Alentar la asistencia a servicios religiosos<br />
si lo <strong>de</strong>sean<br />
· Proporcionar apoyo para hacerlo<br />
· Remitir al asesor espiritual si proce<strong>de</strong><br />
· Fomentar el uso <strong>de</strong> recursos espirituales<br />
si se <strong>de</strong>sea<br />
· Estar dispuesta a escucharlos sentimientos<br />
religiosos <strong>de</strong>l paciente<br />
· Asegurar al paciente que estamos<br />
disponibles para apoyarle en los<br />
momentos <strong>de</strong> sufrimiento<br />
· Ayudar al paciente a liberar la ira <strong>de</strong><br />
forma a<strong>de</strong>cuada<br />
Control /evolución<br />
· Bienestar espiritual<br />
· Esperanza<br />
· Muerte digna<br />
· Adaptación psicosocial: cambio <strong>de</strong><br />
vida<br />
· Calidad <strong>de</strong> vida<br />
· Control <strong>de</strong> la ansiedad<br />
· Deseo <strong>de</strong> vivir<br />
· Resolución <strong>de</strong> la aflicción<br />
TALLER 6. CUIDADOS PRE TRASPLANTE 341
342<br />
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> respuestas<br />
<strong>de</strong>sadaptativas<br />
Trastornos <strong>de</strong> la imagen corporal r/c<br />
Efectos <strong>de</strong> la cirugía<br />
Tratamiento <strong>de</strong> la enfermedad<br />
TALLER 6. CUIDADOS PRE TRASPLANTE<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
prevención / ejecución<br />
· Determinar expectativas corporales<br />
<strong>de</strong>l paciente en función <strong>de</strong> estadios<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo<br />
· Preparar al paciente para los cambios<br />
· Determinar si el disgusto por la<br />
imagen corporal afecta a su interacción<br />
social<br />
· Ayudar al paciente a discutir los<br />
cambios<br />
· Ayudar al paciente el alcance <strong>de</strong> los<br />
cambios<br />
· Ayudar al paciente a separar el<br />
aspecto físico <strong>de</strong> los sentimientos<br />
<strong>de</strong> valía personal<br />
· Señalar la importancia <strong>de</strong> la cultura,<br />
religión, raza, genero y edad <strong>de</strong>l<br />
paciente en la imagen corporal<br />
· Observar la frecuencia <strong>de</strong> las fases<br />
<strong>de</strong> autocrítica<br />
· Observar si el paciente pue<strong>de</strong> mirar<br />
la parte que ha sufrido el cambio<br />
· Instruir a los niños acerca <strong>de</strong> las<br />
funciones <strong>de</strong> las diversas partes <strong>de</strong>l<br />
cuerpo<br />
· I<strong>de</strong>ntificar las estrategias <strong>de</strong> adaptación<br />
utilizadas por los padres, en<br />
respuesta a los cambios <strong>de</strong>l aspecto<br />
<strong>de</strong> su hijo<br />
· Enseñar a los padres a i<strong>de</strong>ntificar<br />
sentimientos previos a la intervención<br />
o tratamiento<br />
· Enseñar a los padres la importancia<br />
<strong>de</strong> sus respuestas a los cambios corporales<br />
<strong>de</strong>l niño<br />
Control /evolución<br />
· Aceptación <strong>de</strong>l estado <strong>de</strong> salud<br />
· Implicación social<br />
· Resolución <strong>de</strong> la aflicción<br />
· Adaptación psicosocial, cambio <strong>de</strong><br />
vida<br />
· Autoestima
TALLER 7<br />
CUIDADOS POST-TRASPLATE INMEDIATO.<br />
PREVENCIÓN DE RIESGOS<br />
EXPERTOS: ESPERANZA FERRER FERRANDIZ<br />
Profesora <strong>de</strong> <strong>Enfermería</strong> Fundamental<br />
<strong>de</strong> la Escuela U. <strong>de</strong> <strong>Enfermería</strong>.<br />
Hospital La Fe (Valencia).<br />
ANTONIO CASAVELLA CAMCA<br />
Fisoterapeuta. Profesor Asociado <strong>de</strong>l<br />
Departamento <strong>de</strong> Fisoterápia.<br />
Universitat <strong>de</strong> Valencia.<br />
SUSANA PADÍN LÓPEZ<br />
Enfermera <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong> Cirugía Digestiva.<br />
Hospital Regiana Carlos Haya. Málaga.<br />
MODERADORES: CASIMIRO GARCÍA MORENO<br />
Supervisor <strong>de</strong> la Unidad <strong>de</strong> Nefrología y<br />
Trasplante Renal. Hospital La Fe (Valencia).<br />
MARISA CLARÍ ROIG<br />
Supervisora <strong>de</strong> la Unidad <strong>de</strong> Reanimación<br />
Hospital La Fe (Valencia).<br />
343
FISIOTERAPIA DEL TRASPLANTE<br />
JOSÉ ANTONIO CASABELLA CAMCA.<br />
En el trasplante, la Fisioterapia es una técnica o tratamiento mas a tener presente en este tipo <strong>de</strong> pacientes.<br />
En el estudio previo a un trasplante se comprueba que el enfermo presenta un estado precario <strong>de</strong>bido, entre<br />
otras causas, a la medicación, etiología y evolución <strong>de</strong> la enfermedad, <strong>de</strong>snutrición, etc, ello hace necesario que<br />
se establezca un programa <strong>de</strong> RHB previo a la intervención y atendiendo al estado <strong>de</strong>l paciente, tipo <strong>de</strong> trasplante,<br />
edad, tabaquismo, etc, con el objetivo <strong>de</strong> mejorar la mecánica respiratoria, evitar problemas vasculares y<br />
mejorar la función músculo articular.<br />
Más aquí no termina la labor <strong>de</strong>l Fisioterapeuta sino que continúa <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la intervención, al día siguiente,<br />
cuando aún esta "intubado", procurando evitar rigi<strong>de</strong>ces, acortamientos, tromboflebitis, e<strong>de</strong>mas y, sobre todo,<br />
problemas respiratorios, preparando al enfermo para la "extubación". Una vez ésta se ha producido, intensificamos<br />
los ejercicios respiratorios activos (tos, diafragmáticos, ejercicios <strong>de</strong> bases, T.E.F., etc) y continuamos con<br />
los ejercicios <strong>de</strong> movilización general.<br />
Cuando el paciente pasa a sala continuamos con los ejercicios <strong>de</strong> potenciación <strong>de</strong> los músculos respiratorios<br />
e insistimos en mejorar la expansión <strong>de</strong> la caja torácica y mecanismos <strong>de</strong> la tos.<br />
Posteriormente se comienza con la se<strong>de</strong>stación, bipe<strong>de</strong>stación progresiva, ejercicios <strong>de</strong> equilibrio y <strong>de</strong>ambulación,<br />
potenciación <strong>de</strong> extremida<strong>de</strong>s y en esta etapa tratamos <strong>de</strong> integrar, paulatinamente, en el esquema <strong>de</strong> la<br />
rehabilitación a la familia con su presencia y colaboración, mientras procuramos ir in<strong>de</strong>pendizando al paciente<br />
enseñándole "autocuidados": le trasladamos poco a poco la responsabilidad <strong>de</strong>l tratamiento; le mostramos como<br />
moverse en la cama, fijar heridas, levantarse, etc.<br />
Trascurridos unos días, que varían según el tipo <strong>de</strong> trasplante, comenzamos a <strong>de</strong>ambular por fuera <strong>de</strong> la habitación<br />
para que pierda el miedo al contacto con los <strong>de</strong>más y mejore su autoestima; le enseñamos normas higiénicas<br />
<strong>de</strong> comportamiento médico social en su actual estatus.<br />
Cuando el enfermo es dado <strong>de</strong> alta hospitalaria le establecemos unas pautas domiciliarias <strong>de</strong> ejercicios tanto<br />
músculo articulares como respiratorios y le citamos a revisiones periódicas para comprobar su evolución psicofísica.<br />
344<br />
TALLER 7. CUIDADOS POST-TRASPLANTE INMEDIATO. PREVENCIÓN DE RIESGOS
RESUMEN TALLER 7<br />
CUIDADOS POST-TRASPLATE INMEDIATO.<br />
PREVENCIÓN DE RIESGOS<br />
Mo<strong>de</strong>radores: CASIMIRO GARCÍA MORENO<br />
Supervisor <strong>de</strong> la Unidad <strong>de</strong> Nefrología y<br />
Trasplante Renal.<br />
Hospital La Fe.Valencia<br />
MARISA CLARI ROIG<br />
Supervisora <strong>de</strong> la Unidad <strong>de</strong> Reanimación<br />
Hospital La Fe.Valencia.<br />
«La esperanza es un préstamo hecho a la felicidad».<br />
Rivarol<br />
Introducción<br />
En esta fase <strong>de</strong>l trasplante el rol <strong>de</strong> enfermería está dirigido a mantener la continuidad <strong>de</strong> los Cuidados establecidos<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> el origen <strong>de</strong>l proceso. Dentro <strong>de</strong>l amplio proceso por el que atraviesan los pacientes trasplantados,<br />
nos encontramos ante una <strong>de</strong> las etapas mas criticas, en ella convergen: la inestabilidad, la total <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia<br />
y vulnerabilidad con el temor y la incertidumbre que genera la propia supervivencia, unido al esfuerzo que<br />
en un momento dado se exigirá <strong>de</strong>l propio paciente. Las Intervenciones <strong>de</strong> <strong>Enfermería</strong> por tanto, estén centradas<br />
en ofrecer medidas <strong>de</strong> soporte vital, observación, valoración, <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s, administración <strong>de</strong> tratamiento,<br />
prevención <strong>de</strong> riesgos. Conducir el proceso integro por caminos <strong>de</strong> normalidad. Siempre tendremos en<br />
cuenta, que los profesionales <strong>de</strong> enfermería <strong>de</strong>ben i<strong>de</strong>ntificar, para cada paciente, los resultados que pue<strong>de</strong>n esperarse<br />
y conseguirse en función <strong>de</strong> los cuidados proporcionados.<br />
Ante esta visión <strong>de</strong> abordaje integral <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> trasplante inmediato, el objetivo principal va a ser proporcionar<br />
unos Cuidados <strong>de</strong> calidad con las máximas cotas <strong>de</strong> eficacia y efectividad para que la estrategia terapéutica<br />
llegue a buen fin. Obviamente, la situación clínica por la que pue<strong>de</strong> atravesar el paciente es compleja y<br />
los cuidados ofertados no están exentos <strong>de</strong> dificultad, pero aún así, no <strong>de</strong>bemos olvidar que el centro <strong>de</strong> nuestras<br />
actuaciones va a ser el paciente y la familia.<br />
Evi<strong>de</strong>ntemente, con unos <strong>de</strong>terminados instrumentos en la práctica enfermera: Método (PAE), conocimientos<br />
y habilida<strong>de</strong>s, actitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> empatía, apoyo psico-emocional y educación sanitaria permanente po<strong>de</strong>mos ofrecer<br />
un servicio enfermero profesional al paciente y familia.<br />
Con estos planteamientos conceptuales pensamos que era importante el abordaje <strong>de</strong> los problemas, tanto, <strong>de</strong>l<br />
proceso médico diagnosticado al cliente, <strong>de</strong> las complicaciones potenciales como <strong>de</strong> las respuestas <strong>de</strong>sadaptativas<br />
<strong>de</strong>l paciente, área propia <strong>de</strong> enfermería. Se pensó que la forma más productiva para trabajar en estos temas<br />
era un taller <strong>de</strong> trabajo, don<strong>de</strong> a través <strong>de</strong> una introducción previa experta acerca <strong>de</strong>l tema, trabajo en grupo y<br />
<strong>de</strong>bate interno se alcanzarían unos buenos resultados consensuados. Al mismo tiempo, se consi<strong>de</strong>ró apropiado<br />
utilizar la Técnica <strong>de</strong> Grupo Nominal como metodología <strong>de</strong> funcionamiento interno <strong>de</strong>l taller por ser un instrumento<br />
<strong>de</strong> participación activa para la resolución <strong>de</strong> problemas.<br />
Objetivos <strong>de</strong>l taller<br />
Se concretaron los siguientes objetivos en el taller:<br />
· I<strong>de</strong>ntificar problemas <strong>de</strong>l paciente en el trasplante inmediato.<br />
· Diferenciar las respuestas <strong>de</strong>sadaptativas <strong>de</strong>l paciente.<br />
· Revaluar las activida<strong>de</strong>s y resultados esperados en cada área estructurada (Diagnóstico Médico,<br />
Complicaciones y respuestas <strong>de</strong>l paciente).<br />
· Alcanzar conclusiones para proce<strong>de</strong>r a plasmar un mapa <strong>de</strong> cuidados en la fase <strong>de</strong>l trasplante inmediato.<br />
TALLER 7. CUIDADOS POST-TRASPLANTE INMEDIATO. PREVENCIÓN DE RIESGOS 345
Material y métodos<br />
· El número <strong>de</strong> participantes en el taller fue <strong>de</strong> 31. Se configuraron 4cuatro grupos: tres <strong>de</strong> ocho personas<br />
y uno <strong>de</strong> siete.<br />
· La duración <strong>de</strong>l taller fue <strong>de</strong> 4 horas.<br />
· El taller se inició con la intervención <strong>de</strong> profesionales expertos en el tema a tratar en el taller: Esperanza<br />
Ferrer, Profesora <strong>de</strong> la E.U. <strong>de</strong> <strong>Enfermería</strong> <strong>de</strong>l Hospital La Fe, «Metodología <strong>de</strong> los Cuidados»; Antonio<br />
Casabella, Fisioterapeuta <strong>de</strong>l Hospital La Fe, «Fisioterapia en el Trasplante» y Susana Padín, Enfermera<br />
<strong>de</strong>l Hospital Carlos Haya <strong>de</strong> Málaga, «Inmunosupresión en el Trasplante», con el ánimo <strong>de</strong> que transmitieran<br />
información, aclararán dudas y centrarán el taller.<br />
· Se utilizó una documentación, elaborada previamente, que contenía los pilares básicos a <strong>de</strong>bate que iban<br />
a ser abordados durante el taller <strong>de</strong> trabajo. Resaltar, como hemos comentado al principio, que esta<br />
estructura <strong>de</strong> intercambio <strong>de</strong> experiencias y trabajo conjunto, el taller <strong>de</strong> trabajo, proporcionó una herramienta<br />
novedosa <strong>de</strong> abordar los problemas <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> trasplantes.<br />
· El taller se realizó a través <strong>de</strong> la Técnica <strong>de</strong> Grupo Nominal. Está técnica daba la oportunidad <strong>de</strong> centrarse<br />
en la tarea a analizar, facilitaba la creatividad y hacía participar a todos los integrantes <strong>de</strong>l taller.<br />
· Se abordaba en cuatro fases: generación <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as, ronda <strong>de</strong> respuestas, aclaración <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as y discusión<br />
<strong>de</strong>l voto.<br />
Discusión<br />
Mediante la participación <strong>de</strong> los integrantes <strong>de</strong>l taller se abordaron los diferentes problemas <strong>de</strong>tectados y las<br />
activida<strong>de</strong>s enfermeras relacionadas con los mismos, en aras <strong>de</strong> ir configurando el mapa <strong>de</strong> Cuidados <strong>de</strong>finitivo.<br />
El documento elaborado previamente contenía las directrices a <strong>de</strong>batir, a saber:<br />
1. Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención, ejecución y evolución esperada, relacionadas con el tratamiento médico.<br />
2. Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención, ejecución y evolución esperada, relacionadas con las complicaciones clínicas.<br />
3. Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención, ejecución y evolución esperada, relacionadas con las respuestas <strong>de</strong>sadaptativas<br />
<strong>de</strong>l paciente.<br />
Es evi<strong>de</strong>nte, que en la fase <strong>de</strong> Trasplante Inmediato es potencialmente probable que aparezcan complicaciones<br />
que pue<strong>de</strong>n amenazar el ciclo vital <strong>de</strong>l paciente, y al mismo tiempo, provocar unas respuestas <strong>de</strong>terminadas<br />
<strong>de</strong>l paciente y familia como consecuencia <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> adaptación progresivo, necesario para alcanzar la máxima<br />
autonomía y estabilidad clínica y emocional.<br />
Observándose los resultados obtenidos tras el análisis <strong>de</strong> los diferentes bloques <strong>de</strong>l documento, se pue<strong>de</strong> afirmar<br />
que hubo bastante consenso y aceptación en relación con el contenido <strong>de</strong>l mismo.<br />
Debido a la diversidad <strong>de</strong> profesionales y <strong>de</strong> disciplinas que participaban en el taller se pudieron valorar diferentes<br />
puntos <strong>de</strong> vista y aportar experiencias con respecto a los puntos tratados.<br />
Se valoró como positivo la dinámica <strong>de</strong> trabajo <strong>de</strong>l taller, con predisposición <strong>de</strong> todos los participantes en el<br />
taller a cooperar para revisar y analizar el documento previamente elaborado. Hubo algunas discrepancias con el<br />
tiempo empleado en el taller ya que consi<strong>de</strong>raban que no se disponía <strong>de</strong> tiempo material suficiente para abordar<br />
todos los puntos presentados.<br />
Conclusiones<br />
El grupo consi<strong>de</strong>ró que las intervenciones enfermeras/os son relevantes en un periodo <strong>de</strong>l proceso don<strong>de</strong> la<br />
situación clínica <strong>de</strong>l paciente va a variar constantemente. La <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> las complicaciones, comunicación y<br />
abordaje precoz <strong>de</strong> los signos y síntomas presentados y la coordinación constante entre los miembros <strong>de</strong>l equipo<br />
asistencial pue<strong>de</strong> producir resultados óptimos en el paciente trasplantado.<br />
Valorar, <strong>de</strong>tectar, intervenir y evaluar las respuestas <strong>de</strong>sadaptativas <strong>de</strong>l paciente como rol autónomo <strong>de</strong>l profesional<br />
<strong>de</strong> enfermería pue<strong>de</strong> proporcionar buenos niveles <strong>de</strong> confort y bienestar al paciente y familia.<br />
Los pacientes y familia en esta fase <strong>de</strong>l trasplante necesitan el apoyo constante <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> enfermería<br />
346<br />
TALLER 7. CUIDADOS POST-TRASPLANTE INMEDIATO. PREVENCIÓN DE RIESGOS
para encauzar con esperanza y entereza el esfuerzo que les va a suponer todo el proceso <strong>de</strong> trasplante.<br />
El intentar elaborar en el taller un mapa <strong>de</strong> Cuidados que sirva <strong>de</strong> guía para la progresiva estandarización <strong>de</strong><br />
la práctica clínica es consecuencia <strong>de</strong> pensar que las intervenciones enfermeras tienen que estar planificadas, ejecutadas<br />
y evaluadas con método y proyectando una visión integral <strong>de</strong> los Cuidados don<strong>de</strong> el cliente y familia son<br />
el centro <strong>de</strong> nuestras intervenciones como profesionales <strong>de</strong> la salud.<br />
Por último, plasmaremos el mapa <strong>de</strong> Cuidados <strong>de</strong>finitivo tras la revisión en el taller, pensando que pue<strong>de</strong> ser<br />
un buen punto <strong>de</strong> partida para que en eventos posteriores se continúe revisando y analizando nuestro quehacer<br />
diario como intervinientes <strong>de</strong>cisivos en el Equipo <strong>de</strong> Salud que trata los procesos <strong>de</strong> Trasplante.<br />
Bibliografia<br />
MCCLOSKEY, J., Y CLBS: Proyecto <strong>de</strong> Intervenciones IOWA. Clasificación <strong>de</strong> Intervenciones <strong>de</strong> <strong>Enfermería</strong><br />
(CIE) (Nursing Interventions Classification (NIC). Revisión Consejo General <strong>de</strong> <strong>Enfermería</strong> Ed Sintesis<br />
1999;<br />
GIRONES, P.: P.A.E en el cuidado <strong>de</strong>l paciente Oncológico Taller «Cuidados Críticos». II <strong>Congreso</strong> <strong>Nacional</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>Enfermería</strong> Oncológica. Conselleria <strong>de</strong> Sanitat i Consum. Valencia 1989.<br />
IYER, P.W, Y CLBS. Proceso y Diagnóstico <strong>de</strong> enfermería. 3ª Edición. Ed. Mcgraw-Hill Interamericana. 1995.<br />
TALLER 7. CUIDADOS POST-TRASPLANTE INMEDIATO. PREVENCIÓN DE RIESGOS 347
348<br />
PROPUESTA DE PLAN DE CUIDADOS<br />
AL PACIENTE EN EL POST TRASPLANTE INMEDIATO<br />
TALLER 7. CUIDADOS POST-TRASPLANTE INMEDIATO. PREVENCIÓN DE RIESGOS
BLOQUE 1<br />
Tratamiento médico<br />
· Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención/ejecución<br />
· Control/evolución<br />
1 Mantenimiento hemodinamico<br />
2 Control <strong>de</strong> constantes<br />
3 Mantenimiento ventilatorio<br />
4 Vigilancia drenajes<br />
5 Balance hídrico<br />
6 Mantenimiento hidroelectrolitico<br />
7 Control función renal<br />
8 Mantenimiento <strong>de</strong> la temperatura<br />
DESARROLLO DEL TALLER<br />
BLOQUE 2<br />
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> problemas y complicaciones<br />
· Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención/ejecución<br />
· Control/evolución<br />
Puntos <strong>de</strong> estudio<br />
1 Hipotension,Hipertension, Hemorragia<br />
2 Arritmias,<br />
3 Paro cardiaco<br />
4 Insuficiencia respiratoria, hipoxia<br />
5 Hipohiperpotasemia, hipohipernatremi<br />
6 Disfunción renal, hemofiltracion<br />
7 Rechazo (disfunción <strong>de</strong> órgano)<br />
8 Hipotermia, hipertermia<br />
9 Deterioro <strong>de</strong> la integridad cutánea<br />
BLOQUE 3<br />
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> respuestas <strong>de</strong>sadaptativas<br />
· Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención/ejecución<br />
· Control/evolución<br />
1 Ansiedad, Agresividad.<br />
2 Temor<br />
3 Déficit autocuidado alimentario<br />
4 Desequilibrio nutricional<br />
5 Alteración <strong>de</strong>l sueño<br />
6 Deterioro <strong>de</strong> la integridad cutánea<br />
7 Desempeño inefectivo <strong>de</strong>l rol<br />
8 Trastorno <strong>de</strong> la imagen corporal<br />
9 Sufrimiento espiritual<br />
TALLER 7. CUIDADOS POST-TRASPLANTE INMEDIATO. PREVENCIÓN DE RIESGOS 349
350<br />
TALLER 7. CUIDADOS POST-TRASPLANTE INMEDIATO. PREVENCIÓN DE RIESGOS<br />
Tratamiento médico<br />
MANTENIMIENTO HEMODINAMICO<br />
ECG CONTINUO<br />
BLOQUE 1<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención / ejecución<br />
* CONEXIÓN RESPIRADOR<br />
* CONECTAR ELECTRODOS<br />
* FIJAR LIMITE ALARMAS, VERIFICAR SU ACT<strong>IV</strong>ACION<br />
* CONECTAR PRESIÓN ARTERIAL<br />
* CONECTAR PRESIÓN VENOSA<br />
* CONECTAR PRESIÓN PULMONAR<br />
* CONECTAR PINZA SATURACION OXIGENO<br />
* ADMINISTRAR TRATAMIENTO<br />
* INTEGRAR LA MONITORIZACION CON LA OBSERVACIÓN<br />
Y LA ATENCION AL PACIENTE<br />
* VIGILAR TRAZADO ECG<br />
* IDENTIFICAR Y COMUNICAR ALTERACIONES DEL RITMO<br />
* VIGILAR CURVAS DE PRESIONES<br />
* IDENTIFICAR Y COMUNICAR ALTERACIONES CURVA<br />
DE PRESIONES<br />
* ADMINISTRAR TRATAMIENTO SEGÚN<br />
ANOMALIAS DETECTADAS<br />
* REGISTRAR LA INFORMACION Y LOS DATOS OBTENIDOS<br />
Control /evolución<br />
* GASOMETRIA PH 7.40-PO2 100- PCO235/45- SAT + 98%<br />
* VERIFICAR TIPO DE RITMO<br />
* VERIFICAR FRCUENCIA CARDIACA ENTRE 80 /100 PM<br />
* VERIFICAR PA 120 / 70<br />
* VERIFICAR PV < > 8 / 10<br />
* VERIFICAR SAT O2 < > 98<br />
* EVALUAR LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO<br />
ADMINISTRADO PARA LA CORRECCION DE ARRITMIAS,<br />
VERIFICANDO LA RESTAURACION DEL RITMO.
TALLER 7. CUIDADOS POST-TRASPLANTE INMEDIATO. PREVENCIÓN DE RIESGOS 351<br />
Tratamiento médico<br />
MANTENIMIENTO DE LA TEMPERATURA<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención / ejecución<br />
* TOMAR TEMPERATURA CORPORAL.<br />
* UTILIZAR MANTAS Y ROPA APROPIADA.<br />
* UTILIZAR CALENTADORES DE AIRE HOMOLOGADOS.<br />
* UTILIZAR CALENTADORES ESPECIFICOS<br />
PARA PERFUSIONES<br />
* AUMENTAR LA T° DE LOS GASES INSPIRADOS.<br />
* CONTROLAR LA TEMPERATURA AMBIENTE.<br />
* APLICAR MEDIOS FISICOS.<br />
* ADMINISTRAR TRATAMIENTO ANTITERMICO.<br />
Control /evolución<br />
* MANTENER T° SUPERIOR A 35 °c.<br />
* MANTENER T ° INFERIOR A 38° C.
352<br />
TALLER 7. CUIDADOS POST-TRASPLANTE INMEDIATO. PREVENCIÓN DE RIESGOS<br />
Tratamiento médico<br />
MANTENIMIENTO VENTILATORIO.<br />
VENTILACION MECANICA<br />
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención / ejecución<br />
* MANTENER VIA AEREA PERMEABLE.<br />
* AJUSTAR Y REGISTRAR LOS PARAMETROS<br />
DEL RESPIRADOR SEGÚN<br />
* PAUTA MEDICA:<br />
IMV<br />
Fio2<br />
FR<br />
VT<br />
Peep<br />
Ps<br />
* VIGILAR LAS PRESIONES DEL RESPIRADOR<br />
* ASPIRACION DE SECRECIONES CON MEDIDAS<br />
DE ASEPSIA RIGUROSAS.<br />
* AUSCULTAR CAMPOS PULMONARES.<br />
* ESTRACCION DE GASOMETRIAS<br />
* ESTRACCION DE HEMATOCRITO<br />
* ADMINISTRAR TRATAMIENTO PARA CORREGIR<br />
DESVIACIONES ph<br />
* VIGILAR FRECUENCIA EJERCICIOS RESPIRATORIOS<br />
* FORZAR INSPIRACIÓN-EXPIRACION<br />
* UTILIZACION INCENT<strong>IV</strong>ADOR PULMONAR<br />
Control /evolución<br />
* VERIFICAR VALORES GASOMETRIA:<br />
Ph 7.40<br />
* Po2 100<br />
* Pc02 35 - 45<br />
Sat 02 > 98 %<br />
Hto > 30 %<br />
* Fc 80 - 100<br />
* VERIFICAR TOS PRODUCT<strong>IV</strong>A Y EFICAZ<br />
* CONSTATAR LIMPIEZA CAMPOS PULMONARES
TALLER 7. CUIDADOS POST-TRASPLANTE INMEDIATO. PREVENCIÓN DE RIESGOS 353<br />
VIGILANCIA DRENAJES<br />
Tratamiento médico<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención / ejecución<br />
* CONECTAR DRENAJES A SU ASPIRACION<br />
CORRESPONDIENTE:<br />
* PLEURAL - 20 /40<br />
* PERICARDICO - 5 / 10<br />
* KEHR A BOLSA<br />
* JACKSON A BOLSA<br />
* TEJADILLO A BOLSA<br />
* MANTENER UNA TECNICA ESTERIL EN LA<br />
MANIPULACION Y CURA DE LOS MISMOS<br />
* VIGILAR, MEDIR Y REGISTRAR CANTIDAD.<br />
* VIGILAR Y REGISTRAR ASPECTO.<br />
* MANTENER CAIDA LIBRE DE LOS DISTINTOS DRENAJES<br />
* ORDEÑAR LOS TUBOS<br />
* CONTROLAR FIJACION CORRECTA<br />
* DETECTAR Y REGISTRAR FUGAS.<br />
* CAMBIAR APOSITOS C / 24 h<br />
* VIGILAR SIGNOS DE INFECCION<br />
Control /evolución<br />
* VERIFICAR PERMEABILIDAD<br />
* VERIFICAR AUSENCIA DE FUGAS<br />
* VERIFICAR INSERCCION CORRECTA<br />
* VERIFICAR FIJACION CORRECTA<br />
* VERIFICAR AUSENCIA DE ACODAMIENTOS
354<br />
TALLER 7. CUIDADOS POST-TRASPLANTE INMEDIATO. PREVENCIÓN DE RIESGOS<br />
BALANCE HIDRICO<br />
Tratamiento médico<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención / ejecución<br />
* MEDIR Y REGISTRAR DIURESIS HORARIA<br />
* MEDIR Y REGISTRAR PVC.<br />
* MEDIR Y REGISTRAR PA.<br />
* MEDIR Y REGISTRAR PERDIDAS POR SNG.<br />
* MEDIR Y REGISTRAR PERDIDAS DRENAJE PLEURAL,<br />
* MEDIR Y REGISTRAR PERDIDAS DRENAJE PERICARDICO.<br />
* MEDIR Y REGISTRAR PERDIDAS KEHR.<br />
* MEDIR Y REGISTRAR PERDIDAS DE JACKSON.<br />
* MEDIR Y REGISTRAR PERDIDAS DE TEJADILLO.<br />
* REPONER LIQUIDOS SEGÚN PAUTA.<br />
* ADMINISTRAR DROGAS VASOACT<strong>IV</strong>AS.<br />
* VIGILAR Y REGISTRAR CURVA DE PRESIONES.<br />
* MANTENER UNA TECNICA ESTERIL EN EL<br />
MANEJO DE SONDAS Y DRENAJES.<br />
* ADMINISTRAR TRATAMIENTO DIURETICO.<br />
* CUANTIFICAR VOMITOS<br />
* CUANTIFICAR HECES, DIARREA<br />
* CUANTIFICAR SUDORACION PROFUSA.<br />
* CUANTIFICAR PERDIDAS INSENSIBLES ( 300, 300, 400) 24h.<br />
* REALIZAR BALANCE MAÑANA, TARDE Y NOCHE.<br />
Control /evolución<br />
* VERIFICAR DIURESIS SUPERIOR A 1 cc /kg/h.<br />
* VERIFICAR PVC ENTRE 8 - 10<br />
* VERIFICAR TA SUPERIOR A 100 mmhg.<br />
* VERIFICAR BALANCE HIDRICO PREESTABLECIDO.<br />
* VERIFICAR BALANCE HEMATICO PREESTABLECIDO
TALLER 7. CUIDADOS POST-TRASPLANTE INMEDIATO. PREVENCIÓN DE RIESGOS 355<br />
Tratamiento médico<br />
MANTENIMIENTOHIDROELECTROLITICO:<br />
ANALITICA EN SANGRE:<br />
IONOGRAMA<br />
GLUCEMIA<br />
UREA<br />
CREATININA<br />
CALCEMIA<br />
HEMATOCRITO<br />
F LEUCOCITARIA<br />
COAGULACION<br />
AMILASAS<br />
E CARDIACAS<br />
ANALITICA EN ORINA::<br />
UREA<br />
IONES<br />
SEDIMENTO<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención / ejecución<br />
* OBTENER MUESTRAS DE SANGRE.<br />
* ADMINISTRAR LAS SOLUCIONES <strong>IV</strong> PRESCRITAS.<br />
* ADMINISTRAR LAS CORRECIONES PRESCRITAS.<br />
* VIGILAR ALTERACIONES DEL RITMO EN ECG<br />
* MEDIR PVC<br />
* MEDIR DIURESIS<br />
* CUANTIFICAR PERDIDAS POR SNG<br />
* CUANTIFICAR PERDIDAS POR DRENAJES<br />
* CUANTIFICAR VOMITOS<br />
* CUANTIFICAR SUDORACION PROFUSA.<br />
* CUANTIFICAR HECES, DIARREAS.<br />
Control /evolución<br />
* MANTENER N<strong>IV</strong>ELES PLASMATICOS EN RANGO<br />
ACEPTABLE.<br />
* NA 135 / 145 meq / l.<br />
* K + 3.5 / 5 meq / l.<br />
* Mg ++ 1.8 / 2.2 meq / l.<br />
* Cca ++ 8.5 / 10.5 mg / 100 ml.<br />
p ++<br />
* MANTENER IONES EN ORINA:<br />
* NA+<br />
* KK +<br />
* VERIFICAR EN EL MONITOR AUSENCIA<br />
DE EXTRASISTOLES<br />
* PVC 8 / 10 cm h20
356<br />
TALLER 7. CUIDADOS POST-TRASPLANTE INMEDIATO. PREVENCIÓN DE RIESGOS<br />
CONTROL FUNCION RENAL<br />
HEMOFILTRACION CONTINUA.<br />
Tratamiento médico<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención / ejecución<br />
* MEDIR DIURESIS.<br />
* VIGILAR TA.<br />
* VIGILAR PVC.<br />
* REALIZAR GLUCEMIAS DIGITALES Y GLUCOSURIAS,<br />
ADMINISTRACION DE INSULINA SI PRECISA.<br />
* EXTRACCION DE SANGRE PARA ANALITICA<br />
* RECOGER ORINA PARA ANALITICA<br />
* REPONER FLUIDOS E IONES SEGÚN PERDIDAS.<br />
* ADMINISTRAR TRATAMIENTO DOPAMINERGICO<br />
* VIGILAR FLUJO PREESTABLECIDO<br />
* CONTROLAR RECAMBIOS.<br />
* VIGILAR REFLUJOS<br />
* MANTENER TECNICA ESTERIL EN EL MANEJO<br />
DE LOS CATÉTERES<br />
* TRANSMITIR ALARMAS DE FORMA INMEDIATA<br />
Y URGENTE.<br />
Control /evolución<br />
* DIURESIS HORARIA +/- 100 ml / h<br />
* TAS > DE 100 mm hg.<br />
* PVC 8 / 10 mmhg.<br />
* GLUCEMIA 60 / 120 g / dl.<br />
* OSMOLARIDA URINARIA > 300<br />
* OSMOLARIDAD PLASMATICA < 300.<br />
* DENSIDAD URINARIA > 1005 IONES EN ORINA.<br />
* NA + 50 / 130 meq / l.<br />
* VERIFICAR LA EFICACIA Y/O TOLERANCIA<br />
AL TRATAMIENTO<br />
* AUSENCIA DE FUGAS, REFLUJOS, ALARMAS
TALLER 7. CUIDADOS POST-TRASPLANTE INMEDIATO. PREVENCIÓN DE RIESGOS 357<br />
CONTROL DE CONSTANTES<br />
PA CRUENTA PVC, PAP<br />
Tratamiento médico<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención / ejecución<br />
* CALIBRAR TRANSDUCTORES Y VERIFICAR ACT<strong>IV</strong>ACION<br />
DE ALARMAS<br />
* VERIFICAR QUE TODAS LAS CONEXIONES<br />
SE ENCUENTRAN FIJADAS.<br />
* ASEGURARSE QUE LAS LLAVES DE TRIPLE<br />
PASO SE ENCUENTRAN EN<br />
LA POSICION CORRECTA Y PROTEGIDAS<br />
* TOMAR Y REGISTRAR PA<br />
* TOMAR Y REGISTRAR PVC<br />
* TOMAR Y REGISTRAR FC<br />
* TOMAR Y REGISTRAR FR<br />
* TOMAR Y REGISTRAR T<br />
* TOMAR Y REGISTRAR SAT O2<br />
* MANTENER UNA PRESIÓN DE MANGUITO<br />
INCHABLE 200-300 mm hg<br />
* ADMINISTRAR TRATAMIENTO SOLUCIONES EXPANSORAS<br />
* ADMINISTRAR TRATAMIENTO VASOACT<strong>IV</strong>O,<br />
CATECOLAMINAS.<br />
* MANTENER UNA TECNICA ESTERIL ESTRICTA<br />
EN EL MANEJO DE LOS VIAS<br />
* CAMBIAR APOSITOS c/ 24h.<br />
* VIGILAR SIGNOS DE INFECCION<br />
Control /evolución<br />
* MANTENER PRESIÓN ARTERIAL SISTOLICA IGUAL<br />
O SUPERIOR A 100 mm hg.<br />
* MANTENER PVC ENTRE 8 - 10 cm H20<br />
* VERIFICAR QUE LA ENTRADA DE LOS CATÉTERES SE<br />
ENCUENTRA LIMPIA, SIN SIGNOS DE INFECCION<br />
* VERIFICAR QE LA POSICION Y FIJACION DE LOS<br />
CATERES ES CORECTA<br />
* VERIFICAR LA EFICACIA O NO DEL TRATAMIENTO.
358<br />
TALLER 7. CUIDADOS POST-TRASPLANTE INMEDIATO. PREVENCIÓN DE RIESGOS<br />
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> problemas y complicaciones<br />
1. MANTENIMIENTO HEMODINAMICO<br />
1.1 HIPOTENSION<br />
1.2 HIPERTENSION<br />
1.3 HEMORRAGIA<br />
BLOQUE 2<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención / ejecución<br />
* MEDIR PRESIÓN ARTERIAL<br />
* MEDIR PVC.<br />
* MEDIR DIURESIS.<br />
* VIGILAR EQUILIBRIO ENTRE ENTRADAS SALIDAS.<br />
* ADMINISTRAR LIQUIDOS.<br />
* VIGILAR SIGNOS CLINICOS QUE INDIQUEN<br />
DESHIDRATACION<br />
* (MEDIDA DE PLIEGE CUTANEO, SEQUEDAD<br />
DE PIEL Y MUCOSAS)<br />
* EXTRACCION DE ANALITICA, EXTRAMANDO<br />
MEDIDAS DE ASEPSIA EN LA MANIPULACION<br />
DE LOS CATÉTERES.<br />
* ADMINISTRAR TRATAMIENTO VASOACT<strong>IV</strong>O,<br />
CATECOLAMINAS.<br />
* MEDIR PRESIÓN ARTERIAL<br />
* MEDIR PVC.<br />
* CONTROLAR BALANCE<br />
* ADMINISTRAR TRATAMIENTO ANTIHIPERTENS<strong>IV</strong>O<br />
* ADMINISTRAR ANALGESIA SI PROCEDE.<br />
* MEDIR PRESIÓN ARTERIAL<br />
* MEDIR PVC.<br />
* ASEGURAR PERMEABILIDADDE DRENAJES.<br />
ORDEÑAR TUBOS.<br />
* ESTRACION DE ANALITICA. Hto - COAGULACION<br />
* ADMINISTRAR PERDIDAS HEMATICAS SEGÚN PAUTA<br />
* ADMINISTRAR PLASMA FRESCO.<br />
* ADMINISTRAR TRATAMIENTO<br />
* PREVEER RESERVA DE SANGRE<br />
Control /evolución<br />
* MANTENER PRESIÓN ARTERIAL SUP A 100 mmhg.<br />
* PVC ENTRE 8 / 10 cm h20<br />
* DIURESIS +- 100 ml / h.<br />
* PIEL Y MUCOSAS HUMEDAS<br />
* HEMATOCRITO DEL 30%<br />
* HEMOGLOBINA SUP. A 10 g / l.<br />
* EVALUAR EFICACIA TRATAMIENTO CATECOLAMINAS.<br />
* EVALUAR BALANCE PREFIJADO.<br />
* MANTENER PRESIÓN ARTERIASL > 150 mmhg.<br />
* ECG AUSENCIA DE ARRITMIAS<br />
* HEMATOCRITO DEL 30%<br />
* HEMOGLOBINA SUP. A 10 g / l.<br />
* EQUILIBRAR PERDIDAS HEMATICAS Y ENTRADAS
TALLER 7. CUIDADOS POST-TRASPLANTE INMEDIATO. PREVENCIÓN DE RIESGOS 359<br />
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> problemas y complicaciones<br />
2. ARRITMIAS<br />
2.1 VENTRICULARES<br />
TAQUICARDIA VENTRICULAR<br />
FIBRILACION VENTRICULAR<br />
EXTRASISTOLES VENTRICULARES<br />
2.2 SUPRAVENTRICULARES<br />
FIBRILACION AURICULAR<br />
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR<br />
2.3 BRADICARDIA<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención / ejecución<br />
* VIGILAR TRAZADO ECG<br />
* VIGILAR CORRECTA COLOCACION ELECTRODOS.<br />
* VERIFICAR CONEXIÓN DE ALARMAS<br />
* PRACTICAR ECG.<br />
* DESFIBRILADOR LOCALIZADO Y PREPARADO<br />
* ADMINISTRAR TRATAMIENTO MEDICO. LIDOCAINA<br />
* ADMINISTRA TRATAMIENTO MEDICO ESMOLOL.<br />
* MATERIAL DE INTUBACION LOCALIZADO Y PREPARADO<br />
* ESTRACCION DE SANGRE PARA IONES<br />
* ESTRACCION DE SANGRE PARA GASOMETRIA<br />
* ADMINISTRAR PERFUSION DE K, SI PROCEDE.<br />
* VIGILAR TRAZADO ECG<br />
* VIGILAR CORRECTA COLOCACION ELECTRODOS.<br />
* VERIFICAR CONEXIÓN DE ALARMAS<br />
* PRACTICA ECG<br />
* DESFIBRILADOR LOCALIZADO Y PREPARADO<br />
* ESTRACCION DE SANGRE PARA IONES<br />
* ESTRACCION DE SANGRE PARA GASOMETRIA<br />
* ADMINISTRAR TRATAMIENTO MEDICO ANTIARRITMICO<br />
* AMIODARONA.<br />
* VIGILAR TRAZADO ECG<br />
* VIGILAR CORRECTA COLOCACION ELECTRODOS.<br />
* VERIFICAR CONEXIÓN DE ALARMAS<br />
* PRACTICA ECG<br />
* ESTRACCION DE SANGRE PARA IONES<br />
* ESTRACCION DE SANGRE PARA GASOMETRIA<br />
* LOCALIZAR MARCAPASOS EXTERNO SI PROCEDE<br />
ADMINISTRAR TRATAMIENTO MEDICO<br />
* ATROPINA<br />
* ALEUDRINA<br />
* AUSENCIA DE ARRITMIAS<br />
Control /evolución<br />
* FRECUENCIA CARDIACA +- 100 P / M<br />
* CORRECTO EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO<br />
* CORRECTO EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO<br />
* VERIFICAR VALORES GASOMETRIA:<br />
Ph 7.40<br />
Po2 100<br />
Pc02 35 - 45<br />
Sat 02 > 98 %
360<br />
TALLER 7. CUIDADOS POST-TRASPLANTE INMEDIATO. PREVENCIÓN DE RIESGOS<br />
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> problemas y complicaciones<br />
3. PARO CARDIACO<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención / ejecución<br />
* CONFIRMAR EL CESE DE LA ACT<strong>IV</strong>IDAD CARDIACA<br />
(APARICION DE ASISTOLIA EN EL MONITOR)<br />
* VIA AEREA<br />
* VENTILACION MANUAL CON 02 AL 100%<br />
1 RESPIRACION CADA 5 COMPRESIONES.<br />
COMPROBAR VISUALMENTE LA ADECUADA<br />
EXPANSIÓN DEL TORAX<br />
* ESTABLECER CIRCULACIÓN<br />
* REALIZAR COMPRESIONES A TORAX CERRADO SOBRE EL<br />
TERCIO INFERIOR DEL ESTERNON, A RAZON DE 60/min.<br />
* PALPAR PULSOS PEDIOS Y OBSERVAR LA ONDA DE<br />
PRESION ARTERIAL PARA VALORAR EFICACIA DEL MASAJE.<br />
* ADMINISTRACION DE DROGAS.<br />
1. ASISTOLIA,, FIBRILACION VENTRICULAR Y<br />
DISOCIACION ELECTRO- MECANICA)<br />
A) ADRENALINA (DOSIS: 0,5-1-mg/5 min.)<br />
B) CLORURO CALCICO 10-20 mg/Kg<br />
C) NORADRENALINA 0,04 ngrk/min<br />
D) DOPAMINA 2-20 ngrk/min<br />
E) DOBUTAMINA 2.5-10.0 ngrk/min<br />
2. PARA TRATAR LAS ARRITMIAS Y BLOQUEO CARDIACO:<br />
A) LIDOCAINA 1mg/kg<br />
B) BRETILIO.<br />
C) PROCAINAMIDA<br />
D) CARDIOVERSION: APLICAR GOLPE RAPIDO<br />
EN LA PORCION<br />
1/2 DEL ESTERNON<br />
E) - DESFIBRILACION 200 JULIOS<br />
- DESFIBRILACION 200-300 JULIOS<br />
- DESFIBRILACION 360 JULIOS<br />
F) ATROPINA 0.5-2 Mg<br />
G) DIGOXINA 1mg DOSIS DE ATAQUE<br />
H) VERAPAMIL 0.O75-150 mg/kg LENTO<br />
I ) PROPANOLOL 0.1-0.5 mg, SI TOLERA 1 mg C/2-5 min.<br />
Control /evolución<br />
* RECUPERACION RITMO CARDIACO
TALLER 7. CUIDADOS POST-TRASPLANTE INMEDIATO. PREVENCIÓN DE RIESGOS 361<br />
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> problemas y complicaciones<br />
4. MANTENIMIENTO VENTILATORIO<br />
4.1 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA.<br />
4.2 HIPOXIA<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención / ejecución<br />
* MANTENER VIA AEREA PERMEABLE<br />
* TOMAR Y REGISTRAR FR.<br />
* VIGILAR TAQUIGNEA<br />
* VIGILAR POLICNEA<br />
* VIGILAR Y REGISTRAR Sat o2<br />
* ASPIRAR SECRECIONES, SIEMPRE QUE LA CAUSA DE LA<br />
I.R. SEA EL ACUMULO DE SECRECIONES, OBSERVANDO<br />
ESTRICTAMENTE LAS MEDIDAS DE ASEPSIA,<br />
PREVENTILACION Y RAPIDEZ .<br />
EXTRAER ANALITICA PARA GASES.<br />
* VIGILAR PRACTICA DE EJERCICIOS RESPIRATORIOS<br />
* VIGILAR DRENAJES POSTURALES<br />
* PREVEER MATERIAL DE INTUBACION PREPARADO<br />
Y LOCALIZADO.<br />
* MANTENER ASEPSIA ESTRICTA EN EL MANEJO DE LA VIA<br />
AEREA<br />
* AJUSTAR LOS PARAMETROS DEL RESPIRADOR<br />
SEGÚN PAUTA MEDICA<br />
* VIGILAR PRESIONES DEL RESPIRADOR<br />
* AUSCULTAR CAMPOS PULMONARES<br />
* MONITORIZAR SATURACION DE 02<br />
* REALIZAR GASOMETRIAS<br />
* MANEJO ASEPTICO DE LA VIA ARTERIAL<br />
* REALIZAR DETERMINACIONES DE SANGRE PARA<br />
HEMATOCRITO<br />
* REALIZAR TRANSFUSIONES DE CONCENTRADO<br />
DE HEMATIES SI PRECISA.<br />
Control /evolución<br />
* VENTILACION MECANICA. VOLUMEN CORRIENTE<br />
10-12 l/m LA MENOR fio 2 POSIBLE, Y EL MENOR<br />
N<strong>IV</strong>EL PEEP POSIBLE<br />
* MANTENER Po2 SUP. A 100mmhg<br />
* MANTENER pco2 35-45 mmhg<br />
* Ph 7.40<br />
* MANTENER spo2 MAYOR DE 98%<br />
* MANTENER hgb MAYOR DE 1º g/dl.
362<br />
TALLER 7. CUIDADOS POST-TRASPLANTE INMEDIATO. PREVENCIÓN DE RIESGOS<br />
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> problemas y complicaciones<br />
5. MANTENIMIENTO HIDROELECTROLITICO<br />
5.1 HIPOPOTASEMIA.<br />
5.2 HIPERPOTASEMIA<br />
5.3 HIPONATREMIA.<br />
5.4 HIPERNATREMIA.<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención / ejecución<br />
* REALIZAR CONTROLES ANALITICOS<br />
* APORTE ADECUADO DE K<br />
* ADMINISTRAR SUPLEMENTOS DE K EN LAS SOLUCIONES<br />
DE PERFUSION<br />
* ADMINISTRAR GLUCONATO CALCICO<br />
* ADMINISTRAR BICARBONATO<br />
* ADMINISTRAR GLUCOSA CON INSULINA<br />
* APORTE ADECUADO DE SODIO<br />
* VIGILAR PERDIDAS DIGEST<strong>IV</strong>AS Y RENALES<br />
* VIGILAR HIPOVOLEMIA<br />
* MEDIR PVC<br />
* ADMINISTRAR SUERO SALINO ISOTONICO<br />
* VIGILAR HIPOVOLEMIA<br />
* VIGILAR SIGNOS DE DIABETES INSIPIDA<br />
* ADMINISTRAR SOLUCIONES GLUCOSADAS<br />
* VALORES DE K 3.5-5 Meq/L<br />
Control /evolución<br />
* VALORES DE Na 137-147 mg/dl<br />
* VOLEMIA NORMAL: PVC 10-12 cm H2O<br />
* BUENA TURGENCIA CUTANEA<br />
* MUCOSAS HIDRATADAS<br />
* AUSENCIA DE ARRITMIAS<br />
* DIURESIS 100 ml/h
TALLER 7. CUIDADOS POST-TRASPLANTE INMEDIATO. PREVENCIÓN DE RIESGOS 363<br />
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> problemas y complicaciones<br />
6. DISFUNCION RENAL<br />
6.1 HEMOFILTRACION CONTINUA.<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención / ejecución<br />
* MEDIR DIURESIS.<br />
* VIGILAR TA.<br />
* VIGILAR PVC.<br />
* REALIZAR GLUCEMIAS DIGITALES Y GLUCOSURIAS,<br />
ADMINISTRACION DE INSULINA SI PRECISA.<br />
* EXTRACCION DE SANGRE PARA ANALITICA<br />
* RECOGER ORINA PARA ANALITICA<br />
* REPONER FLUIDOS E IONES SEGÚN PERDIDAS.<br />
* ADMINISTRAR TRATAMIENTO DOPAMINERGICO<br />
* CONTROLAR FLUJO HORARIO.<br />
* CONTROLAR RECAMBIOS.<br />
* VIGILAR REFLUJOS<br />
* MANTENER TECNICA ESTERIL EN EL MANEJO DE<br />
LOS CATÉTERES<br />
* CURAR PUNTO DE INSECCION CATÉTER C /24h.<br />
Control /evolución<br />
* DIURESIS HORARIA +/- 100 ml / h<br />
* TAS > DE 100 mm hg.<br />
* PVC 8 / 10 mmhg.<br />
* GLUCEMIA 60 / 120 g / dl.<br />
* OSMOLARIDA URINARIA > 300<br />
OSMOLARIDAD PLASMATICA < 300.<br />
DENSIDAD URINARIA > 1005 IONES EN ORINA.<br />
NA + 50 / 130 meq / l.<br />
* VERIFICAR LA EFICACIA Y/O TOLERANCIA AL<br />
TRATAMIENTO AUSENCIA DE FUGAS, REFLUJOS,<br />
ALARMAS
364<br />
TALLER 7. CUIDADOS POST-TRASPLANTE INMEDIATO. PREVENCIÓN DE RIESGOS<br />
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> problemas y complicaciones<br />
7. RECHAZO<br />
(DISFUNCION DEL ORGANO )<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención / ejecución<br />
* MEDIR PRESIÓN ARTERIAL<br />
* MEDIR PVC.<br />
* MEDIR FC.<br />
* MEDIR T°<br />
* MEDIR FR<br />
* MEDIR DIURESIS.<br />
* ESTRACION DE ANALITICA. Hto - COAGULACION<br />
* ESTRACCION DE ANALITICA. ENZIMAS,<br />
COAGULACION. Hto.<br />
* VIGILAR CANTIDAD BILIS ESCRETADA<br />
* VIGILAR ASPECTO DE BILIS ESCRETADA.<br />
* VIGILAR TRAZADO ECG<br />
* IDENTIFICAR Y COMUNICAR ALTERACIONES DEL RITMO<br />
* EXTRAER N<strong>IV</strong>ELES DE INMUNOSUPRESION.<br />
* ADMINISTRAR TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR<br />
PAUTADO<br />
* ADMINISTRAR CHOQUE DE TRATAMIENTO<br />
INMUNOSUPRESOR<br />
* EXTRAER GASES<br />
Control /evolución<br />
* MANTENER PRESIÓN ARTERIAL SUP A 100 mmhg.<br />
* PVC ENTRE 8 / 10 cm h20<br />
* DIURESIS +- 100 ml / h.<br />
* HEMOGLOBINA SUP. A 10 g / l.<br />
* ECG AUSENCIA DE ARRITMIAS<br />
* MANTENER Po2 SUP. A 100mmhg<br />
* MANTENER pco2 35-45 mmhg<br />
* Ph 7.40<br />
* MANTENER spo2 MAYOR DE 98%<br />
* T° > 37<br />
* N<strong>IV</strong>ELES AL INGRESO 300 - 350<br />
* N<strong>IV</strong>ELES A MEDIO PLAZO < 300
TALLER 7. CUIDADOS POST-TRASPLANTE INMEDIATO. PREVENCIÓN DE RIESGOS 365<br />
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> problemas y complicaciones<br />
8 MANTENIMIENTO DE TEMPERATURA<br />
HIPERTEMA<br />
HIPOTERMIA<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención / ejecución<br />
* TOMAR TEMPERATURA CORPORAL.<br />
* UTILIZAR MANTAS Y ROPA APROPIADA.<br />
* UTILIZAR CALENTADORES DE AIRE HOMOLOGADOS.<br />
* UTILIZAR CALENTADORES ESPECIFICOS<br />
PARA PERFUSIONES<br />
* AUMENTAR LA T° DE LOS GASES INSPIRADOS.<br />
* CONTROLAR LA TEMPERATURA AMBIENTE.<br />
* APLICAR MEDIOS FISICOS.<br />
* ADMINISTRAR TRATAMIENTO ANTITERMICO<br />
Control /evolución<br />
* MANTENER T° SUPERIOR A 35 °c.<br />
* MANTENER T° INFERIOR A 38° C.
366<br />
TALLER 7. CUIDADOS POST-TRASPLANTE INMEDIATO. PREVENCIÓN DE RIESGOS<br />
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> problemas y complicaciones<br />
9. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención / ejecución<br />
* VALORAR N<strong>IV</strong>EL DE RIESGO DEL PACIENTE<br />
* HIGIENE, HIDRATACION.<br />
* PROPORCIONAR COLCHON ANTIPRESION<br />
* COLOCAR PROTECTORES.<br />
* COLOCAR RODILLOS, ALMOHADILLAS.<br />
* COLOCAR APOSITOS HIDROCOLOIDES SEGÚN<br />
PROTOCOLO<br />
* VIGILANCIA OCULAR DE APOSITOS DIARIA.<br />
* REALIZAR CAMBIOS POSTURALES C / 2 h.<br />
* SEDESTACION DEL PACIENTE<br />
* MOVILIZACION DE MIENBROS<br />
* MANTENER LA ROPA DE LA CAMA SECA Y LIMPIA.<br />
* REGISTRAR CUIDADOS ADMINISTRADOS.<br />
* REGISTRAR ASPECTO EVOLUT<strong>IV</strong>O DE LA DERMIS<br />
EN LAS ZONAS DE MAYOR RIESGO.<br />
* CURA, TRATAMIENTO DE LAS UPP DESDE EL<br />
MOMENTO DE SU APARICION, SEGÚN PROTOCOLO.<br />
* VIGILAR NUTRICION<br />
* EXTRAER ANALITICA, PROTEINAS<br />
Control /evolución<br />
* VERIFICAR INTENGRIDAD DE LA PIEL.<br />
* VERIFICAR FECHA DE INICIO DE UPP.<br />
* VERIFICAR NUMERO DE ULCERAS.<br />
* VERIFICAR GRADO DE UPP.<br />
* VERIFICAR FASE (NECROSIS ,ESFACELO, EPITELIZACION).
TALLER 7. CUIDADOS POST-TRASPLANTE INMEDIATO. PREVENCIÓN DE RIESGOS 367<br />
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> respuestas <strong>de</strong>sadaptativas<br />
ANSIEDAD R/c<br />
* DEPR<strong>IV</strong>ACION DE HABITOS TOXICOS.<br />
* INCERTIDUMBRE ANTE LA RESPUESTA DEL<br />
IMPLANTE.<br />
* DEFICIT DE INFORMACION.<br />
* ENTORNO DESCONOCIDO<br />
AGRES<strong>IV</strong>IDAD R/c<br />
DEPR<strong>IV</strong>ACION HABITOS TOXICOS<br />
BLOQUE 3<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención / ejecución<br />
* DIALOGAR CON EL PACIENTE, QUE NOS CONOZCA POR<br />
NUESTRO NOMBRE.<br />
* ESCUCHAR LAS PREOCUPACIONES QUE MANIFIESTA.<br />
* MANTENER CONTACTO VISUAL.<br />
* MANTENER LA CALMA.<br />
* FACILITAR INFORMACION ADECUADA A SU N<strong>IV</strong>EL<br />
DE COMPRENSIÓN<br />
* IDENTIFICAR LOS FACTORES AMBIENTALES<br />
QUE CONTRBUYEN O DESENCADENAN LA CONDUCTA<br />
ANSIOSA Y ACTUAR SOBRE ELLOS.<br />
* MOSTRAR ACTITUD COMPRENS<strong>IV</strong>A CON EL PACIENTE<br />
Y LA SITUACION POR LA QUE ATRAVIESA.<br />
* INSTRUIRLE EN TÉCNICAS DE RELAJACION. (Q/P)<br />
* ADMINISTRAR TRATAMIENTO ANSIOLITICO SI PROCEDE.<br />
* UTILIZAR ATACHES PARA PREVENIR AUTOLESIONES<br />
Control /evolución<br />
* AUSENCIA DE MANIFESTACIONES FÍSICAS DE ANSIEDAD.<br />
* MENOR INTENSIDAD DE LAS MANIFESTACIONES<br />
DE ANSIEDAD<br />
* MENOR FRECUENCIA DE LOS EPISODIOS ANSIOSOS<br />
* SUEÑO EFECT<strong>IV</strong>O.<br />
* MENOR INTERRUPCION DEL SUEÑO<br />
* ACTITUD POSIT<strong>IV</strong>A.
368<br />
TALLER 7. CUIDADOS POST-TRASPLANTE INMEDIATO. PREVENCIÓN DE RIESGOS<br />
TEMOR R/c<br />
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> respuestas <strong>de</strong>sadaptativas<br />
HOSPITALIZACION<br />
PROCEDIMIENTOS HOSPITALARIOS<br />
ENTORNO DESCONOCIDO<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención / ejecución<br />
* DIALOGAR CON EL PACIENTE, QUE NOS CONOZCA POR<br />
NUESTRONOMBRE<br />
* INFORMAR AL PACIENTE DE LAS TÉCNICAS<br />
DESCONOCIDAS PARA EL Y DE LA FORMA EN QUE PUEDE<br />
COOPERAR.<br />
* AYUDARLE A COMPRENDER LA NECESIDAD DE LOS<br />
PROCEDIMIENTOS Y EL PORQUE DE LOS MISMOS<br />
* INTENTAR DESDRAMATIZAR LAS SITUACIONES<br />
* ESCUCHAR SUS TEMORES E INTENTAR ACLARLOS DE LA<br />
MANERA MAS SENCILLA<br />
* UTILIZAR TÉCNICAS ADECUADAS PARA REDUCIR<br />
LA ANSIEDAD.<br />
Control /evolución<br />
* VERIFICAR ACTITUD POSIT<strong>IV</strong>A<br />
* TRATO CON EL PERSONAAL Y EL MEDIO ADECUADO.<br />
* HABLA DE SUS TEMORES COHERENTEMENTE.
TALLER 7. CUIDADOS POST-TRASPLANTE INMEDIATO. PREVENCIÓN DE RIESGOS 369<br />
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> respuestas <strong>de</strong>sadaptativas<br />
DEFICIT DE AUTOCUIDADO:ALIMENTACION R/c<br />
DEBILIDAD<br />
CANSANCIO<br />
DOLOR<br />
MALESTAR<br />
RECHAZO A LA COMIDA HOSPITALARIA<br />
DIFICULTAD EN LA DEGLUCION<br />
DETERIORO NEUROMUSCULAR<br />
DISMINUCION O FALTA DE MOT<strong>IV</strong>ACION<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención / ejecución<br />
* CREAR UN AMBIENTE AGRADABLE, SIN CUÑAS<br />
O EQUIPOS DE ASPIRACION A LA VISTA.<br />
* PROPORCIONAR AL<strong>IV</strong>IO ADECUADO DEL DOLOR<br />
ANTES DE LAS COMIDAS SI PROCEDE<br />
* COLOCAR AL PACIENTE EN POSICION COMODA<br />
Y APROPIADA.<br />
* PROPORCIONARLE UTENSILIOS Y/o MATERIAL<br />
NECESARIO.<br />
* ABRIR LOS ALIMENTOS EMPAQUETADOS<br />
* ARREGLAR LA COMIDA EN LA BANDEJA SI PROCEDE<br />
* CORTAR LA CARNE O PELAR LA FRUTA<br />
Control /evolución<br />
* MUESTRA SATISFACCION / APROBACION<br />
* ES AUTOSUFICIENTE<br />
* VERIFICAMOS INGESTION ALIMENTARIA Y DE LIQUIDOS<br />
ACEPTABLE<br />
* ESTADO DE DEGLUCION NORMALIZADA<br />
* MOVIMIENTO ARTICULAR ACT<strong>IV</strong>O<br />
* CONTROL DEL DOLOR
370<br />
TALLER 7. CUIDADOS POST-TRASPLANTE INMEDIATO. PREVENCIÓN DE RIESGOS<br />
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> respuestas <strong>de</strong>sadaptativas<br />
DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR<br />
DEFECTO r/c<br />
AVERSION A COMER<br />
INCAPACIDAD PARA DIGERIR NUTRITIENTES<br />
INCAPACIDAD PARA ABSORVER "<br />
FALTA DE INTERES POR LOS ALIMENTOS<br />
DIERREA<br />
DOLOR ABDOMINAL<br />
RECHAZO A LA COMIDA DEL HOSPITAL<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención / ejecución<br />
* AVERIGUAR ALERGIAS<br />
* DETERMINAR LAS PREFERENCIAS DE COMIDAS DEL<br />
PACIENTE<br />
* DETERMINAR EN COLABORACION CON LA DIETISTA<br />
NUMERO DE CALORIAS Y TIPO DE NUTRIENTES<br />
ADECUADOS.<br />
* OFRECER TENTEMPIES (BEBIDAS, FRUTA) SI PROCEDE.<br />
* ASEGURARSE DE QUE LA DIETA ES RICA EN FIBRAS PARA<br />
EVITAR EL ESTREÑIMIENTO<br />
* FAVORECER LA INGESTA DIARIA DE ALIMENTOS RICOS<br />
EN HIERRO Y VIT. C<br />
* OBSERVAR NAUSEAS Y VOMITOS<br />
* PROPORCIONARLE CUIDADOS BUCALES ANTES<br />
Y DESPUES DE LAS COMIDAS<br />
* CREAR UN AMBIENTE RELAJADO<br />
* ADMINISTRAR ANTIEMETICOS SI PROCEDE<br />
* CONTROL DEL PESO<br />
* CONOCE LA DIETA<br />
Control /evolución<br />
* ELIMINACION INTESTINAL ADECUADA<br />
* FUNCION SENSIT<strong>IV</strong>A, GUSTO Y OLFATO<br />
* RESISTENCIA<br />
* ESTADO NUTRICIONAL MASA CORPORAL
TALLER 7. CUIDADOS POST-TRASPLANTE INMEDIATO. PREVENCIÓN DE RIESGOS 371<br />
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> respuestas <strong>de</strong>sadaptativas<br />
DEPR<strong>IV</strong>ACION DE SUEÑO r/c<br />
ASINCRONIA CIRCADIANA MANTENIDA<br />
ENTORNO DESCONOCIDO<br />
RUIDO AMBIENTAL (ALARMAS,APARATAJE VARIO)<br />
RUIDO OXIGENO<br />
LUZ AMBIENTAL , CONTROL.<br />
ADMINISTRACION DE TRATAMIENTO.<br />
SITUACIONES DE EMERGENCIA CONTIGUAS.<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención / ejecución<br />
* AYUDAR AL PACIENTE A ORIENTARSE<br />
TEMPOR - ESPACIALMENTE.<br />
* CAMBIAR ROPA DE CAMA Y PROCURAR AMBIENTE<br />
AGRADABLE.<br />
* ATENDER AL DOLOR SI LO MANIFIESTA Y PROCEDE.<br />
* AJUSTAR EL AMBIENTE ( LUZ, RUIDO, CONVERSACIONES)<br />
LO MAXIMO POSIBLE.<br />
* AJUSTAR LA ADMINISTRACION DE TRATAMIENTO,<br />
EVITANDO LA DISPERSION<br />
* AJUSTAR LA TOMA DE CONSTANTES PARA INTERRUMPIR<br />
EL SUEÑO LAS MENOS VECES POSIBLE.<br />
* SINCRONIZAR EL CAMBIO DE BOLSAS / DRENAJES A LAS<br />
MEDIDAS ANTERIORES.<br />
* PROCURAR SI ESTA INDICADO ALIMENTOS<br />
O BEBIDAS QUE FAVOREZ CAN EL SUEÑO<br />
* RESPETAR SIESTAS DIURNAS SI ESTAN INDICADAS.<br />
* INSTRUIR EN TÉCNICAS DE RELAJACION<br />
* ADMINISTRAR TRATAMIENTO INDUCTOR SI PROCEDE.<br />
* HORAS DE SUEÑO<br />
* CALIDAD DEL SUEÑO<br />
* SUEÑO INTERRUMPIDO<br />
Control /evolución<br />
* SENSACION DE BIENESTAR DESPUES DEL SUEÑO
372<br />
TALLER 7. CUIDADOS POST-TRASPLANTE INMEDIATO. PREVENCIÓN DE RIESGOS<br />
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> respuestas <strong>de</strong>sadaptativas<br />
RIESGO DE DETERIORO DE LA<br />
INTEGRIDAD CUTANEA R/c.<br />
HUMEDAD, FACTORES MACANICOS,<br />
PRESIÓN, INMOVILIZACION FISICA.<br />
HIPOTERMIA Y/O HIPERTERMIA<br />
ALTERACION DEL ESTADO NUTRICIONAL Y/O<br />
METABOLICO<br />
ALTERACION EN EL ESTADO DE LOS LIQUIDOS<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención / ejecución<br />
* UTILIZAR UNA HERRAMIENTA DE VALORACION<br />
DEL RIESGO ESTABLECIDA SEGÚN PROTOCOLO.<br />
* REGISTRAR EL ESTADO DE LA PIEL AL INGRESO<br />
(DENTRO DE LAS 24h )<br />
OBSERVAR Y REGISTRAR EVOLUCION DIARIA.<br />
SEGÚN PROTOCOLO.<br />
* MANTENER LA ROPA DE LA CAMA SECA Y LIMPIA<br />
* UTILIZAR CAMAS Y COLCHON ANTIPRESION.<br />
* UTILIZAR APOSITOS HIDROCOLOIDES SEGÚN<br />
PROTOCOLO<br />
* COLOCAR ALMOHADAS PARA EVITAR PUNTOS<br />
DE PRESION<br />
* CAMBIOS POSTURALES C / 2 h.<br />
* UTILIZAR JABON NEUTRO.<br />
* CONTROLAR LA NUTRICION PARENTERAL<br />
* UTILIZAR PROTECTORES PARA LOS CODOS Y TALONES<br />
Control /evolución<br />
* INTEGRIDAD TISULAR PIEL, MEMBRANAS Y<br />
MUCOSAS<br />
* GRADOS DE UPP<br />
* EQUILIBRIO HIDRICO<br />
* EQUILIBRIO NUTRICIONAL
TALLER 7. CUIDADOS POST-TRASPLANTE INMEDIATO. PREVENCIÓN DE RIESGOS 373<br />
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> respuestas <strong>de</strong>sadaptativas<br />
DESEMPEÑO INEFECT<strong>IV</strong>O DEL ROL R/c<br />
SISTEMA DE APOYO INADECUADO.<br />
ALTERACION DE LA IMAGEN CORPORAL.<br />
BAJA AUTOESTIMA.<br />
DOLOR.<br />
FATIGA.<br />
DEFICIT COGNIT<strong>IV</strong>OS.<br />
DEPRESION<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención / ejecución<br />
* AYUDAR AL PACIENTE A IDENTIFICAR PERIODOS DE<br />
TRANSICION DE PAPELES A LO LARGO DE LA VIDA.<br />
* AYUDARLE A IDENTIFICAR LOS CAMBIOS DE LOS ROLES<br />
ESPECIFICOS DEBIDOS A LA ENFERMEDAD / TRAPLANTE.<br />
* AYUDAR AL PACIENTE A IDENTIFICAR ESTRATEGIAS<br />
POSIT<strong>IV</strong>AS EN LOS CAMBIOS DE PAPELES.<br />
* PROPORCIONAR OPORTUNIDAD DE CONV<strong>IV</strong>ENCIA,<br />
ENTRE LOS PACIENTES SEMEJANTES<br />
PARA AUTOAYUDARSE DESDE LA SIMILITUD.<br />
Control /evolución<br />
* CAPACIDAD DE COMUNICACIÓN ENTRE EL PACIENTE Y<br />
LA FAMILIA<br />
* CAPACIDAD DE COMUNICACIÓN ENTRE EL PACIENTE Y<br />
Y EL CUIDADOR.<br />
* SOLEDAD.
374<br />
TALLER 7. CUIDADOS POST-TRASPLANTE INMEDIATO. PREVENCIÓN DE RIESGOS<br />
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> respuestas <strong>de</strong>sadaptativas<br />
TRANSTORNOS DE LA IMAGEN CORPORAL R/c<br />
EFECTOS DE LA CIRUGIA<br />
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención / ejecución<br />
* PREPARAR AL PACIENTE PARA LOS CAMBIOS<br />
* AYUDAR AL PACIENTE A COMPRENDER EL ALCANCE<br />
DE LOS CAMBIOS<br />
* OBSERVAR SI EL PACIENTE PUEDE MIRAR LA PARTE QUE<br />
HA SUFRIDO EL CAMBIO<br />
Control /evolución<br />
* ACEPTACION DEL ESTADO DE SALUD<br />
* IMPLICACION SOCIAL<br />
* ADAPTACION PSICOSOCIAL, CAMBIO DE VIDA<br />
* AUTOESTIMA
TALLER 7. CUIDADOS POST-TRASPLANTE INMEDIATO. PREVENCIÓN DE RIESGOS 375<br />
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> respuestas <strong>de</strong>sadaptativas<br />
SUFRIMIENTO ESPIRITUAL R/c<br />
PUESTA A PRUEBA DEL SISTEMA DE<br />
CREENCIAS Y VALORES PROPIOS DEL<br />
PACIENTE, DEBIDO A:<br />
SUFRIMIENTO INTENSO UNIDO A LA<br />
INCOMPRENSION Y LA DESESPERANZA.<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención / ejecución<br />
* MOSTRARLE RESPETO.<br />
* ESTAR DISPUESTO A ESCUCHAR LOS SENTIMIENTOS<br />
DEL PACIENTE.<br />
* COMPRENDERLE SEAN CUALES SEAN SUS CRENCIAS<br />
O VALORES.<br />
* REMITIR AL ASESOR ESPIRITUAL SI PROCEDE<br />
* ASEGURAR AL PACIENTE QUE ESTAMOS DISPONIBLES<br />
PARA APOYARLE EN LOS MOMENTOS DE SUFRIMIENTO<br />
* BIENESTAR ESPIRITUAL<br />
* ESPERANZA<br />
* MUERTE DIGNA<br />
* DESEO DE V<strong>IV</strong>IR<br />
Control /evolución<br />
* RESOLUCION DE LA AFLICCION
376<br />
TALLER 7. CUIDADOS POST-TRASPLANTE INMEDIATO. PREVENCIÓN DE RIESGOS
TALLER 8<br />
CUIDADOS DE SEGUIMIENTO<br />
INCORPORACIÓN A LA VIDA COTIDIANA<br />
EXPERTOS: JAVIER VELÁSCO LAISECA<br />
Psicólogo. Profesora <strong>de</strong> la Escuela U. <strong>de</strong> <strong>Enfermería</strong>.<br />
Hospital La Fe (Valencia).<br />
ANTONIO CASAVELLA CAMCA<br />
Fisoterapeuta. Profesor Asociado <strong>de</strong>l<br />
Departamento <strong>de</strong> Fisoterápia.<br />
Universitat <strong>de</strong> Valencia.<br />
NIEVES BERNÁ<br />
Trabajadora social.<br />
MERCEDES PAMIAS MUÑOZ<br />
Enfermera supervisora <strong>de</strong> la Unidad <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong>.<br />
Hospital Princeps d’Espanya Bellvite (Barcelona)<br />
MODERADORES: MARÍA LUISA GASPAR ASENCI<br />
Enfermera Coordinadora Clínica<br />
Hospital <strong>de</strong> día. Hospital La Fe (Valencia).<br />
377
ACT<strong>IV</strong>IDAD PROFESIONAL DEL TRABAJADOR SOCIAL EN UNA UNIDAD DE TRASPLANTE<br />
DE ORGANOS EN LA ETAPA DE POST TRASPLANTE.<br />
NIEVES BERNÁ TORRES<br />
Actividad profesional <strong>de</strong>l trabajador social en una Unidad <strong>de</strong> Trasplante <strong>de</strong> organos en la etapa <strong>de</strong> post<br />
trasplante<br />
Despues <strong>de</strong> realizado el trasplante el paciente permanece ingresado en el Hospital durante un periodo que<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rá <strong>de</strong> la evolución <strong>de</strong> su estado físico.<br />
Es importante durante este periodo, el apoyo que proporcionan tanto al paciente como a su familia, los profesionales<br />
hospitalarios como los <strong>de</strong> Asociación <strong>de</strong> Afectados, realizando el T.S. su actividad coordinadora con<br />
todos ellos Médico, <strong>Enfermería</strong>, Psicólogo, Asociaciones <strong>de</strong> Apoyo, Voluntariado Social, para la valoración <strong>de</strong><br />
la situación fisico psico social <strong>de</strong> los pacientes y evitar <strong>de</strong>sajustes en la evolución <strong>de</strong> su trasplante.<br />
Seguimiento trasplante<br />
Al alta hospitalaria, el paciente se incorpora a la vida cotidiana: relaciones familiares y sociales, retorna a su<br />
medio; se le indicarán pautas <strong>de</strong> autocuidados y tratamientos en el seguimiento clínico.<br />
El T.S. realizará la reevaluación <strong>de</strong> los factores sociales que puedan incid en su nuevo estado, una vez conocida<br />
la situación social <strong>de</strong> su nuevo estado como trasplantado, se realizará el seguimiento psico social por medio<br />
<strong>de</strong> la activida<strong>de</strong>s siguientes:<br />
· Coordinación con profesionales <strong>de</strong> la Unidad <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong>.<br />
· Coodinación en el seguimiento <strong>de</strong>l paciente con entida<strong>de</strong>s tanto públicas como Asociaciones que le prestan<br />
apoyo.<br />
· Ayudarles en su integración tanto fomentar las responsabilida<strong>de</strong>s en escolar, social o laboral como sus<br />
cuidados<br />
· Seguimiento <strong>de</strong>l paciente y familia en situaciones <strong>de</strong> recaida en la evolución <strong>de</strong>l trasplante.<br />
Coordinacion <strong>de</strong>l trabajador social con recursos socio sanitarios<br />
Ante las necesida<strong>de</strong>s y problemáticas <strong>de</strong>tectadas en la valoración social realizada tanto en el pretrasplante<br />
como post trasplante, que puedan supone agravantes que afecten al paciente se actuará <strong>de</strong> inmediato aplicando<br />
los re cursos sociales y sanitarios disponibles para po<strong>de</strong>r paliar dichos problemas en coordinación con los<br />
Servicios Comunitarios siguientes:<br />
· Servicios Sociales lugar <strong>de</strong> resi<strong>de</strong>ncia.<br />
· Centro Atención Primaria <strong>de</strong> Salud.<br />
· Consejerias <strong>de</strong> Bienestar Social <strong>de</strong> las Comunida<strong>de</strong>s Autónomas.<br />
· Asociaciones <strong>de</strong> Afectados.<br />
· Entida<strong>de</strong>s Integración Laboral, Educativas, Culturales.<br />
El trabajador Social por medio <strong>de</strong> sus activida<strong>de</strong>s en coordinación con todos ellos, colaborará en la satisfacción<br />
<strong>de</strong> las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>tectadas, motivando (tanto al paciente como sus familiares a potenciar sus propias<br />
capacida<strong>de</strong>s para resolver sus conflictos, así como la promoción <strong>de</strong> la rehabilitación y reinserción social, familiar,<br />
laboral y escolar <strong>de</strong> los pacientes; consi<strong>de</strong>ra el trasplante como un logro para conseguir la rehabilitación fisico<br />
psíquico social <strong>de</strong>l paciente.<br />
378<br />
TALLER 8. CUIDADOS DE SEGUIMIENTO. INCORPORACIÓN A LA VIDA COTIDIANA
Coordinacion profesional <strong>de</strong> enfermeria y trabajador social en el proceso <strong>de</strong> seguimiento <strong>de</strong>l trasplante<br />
En el proceso <strong>de</strong> seguimiento <strong>de</strong>l paciente, en ocasiones surgen inci<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong> causa diversa, que pue<strong>de</strong>n<br />
repercutir en la evolución <strong>de</strong>l trasplante,por lo que se estudiarán sus causas. Tanto <strong>Enfermería</strong> como el T.S., en<br />
colaboración contínua, por medio <strong>de</strong> la coordinación con Entida<strong>de</strong>s Socio Sanitarias para po<strong>de</strong>r paliar dichas disfunciones,<br />
como se indica en el cuadro <strong>de</strong> la figura 2.<br />
TALLER 8. CUIDADOS DE SEGUIMIENTO. INCORPORACIÓN A LA VIDA COTIDIANA 379
INMUNOSUPRESIÓN<br />
MERCEDES PARNIAS MUÑOZ<br />
Supervisora Unidad <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong>. Hospital <strong>de</strong> Belivitge.<br />
SUSANA PADÍN LÓPEZ<br />
Enfermera Servicio Cirugía Digestiva. Hospital Carlos Haya.<br />
Monitorización <strong>de</strong> Sandimun Neoral(Ciclosporina para microemulsión) a las 2 horas (C2)<br />
Objetivos <strong>de</strong> la inmunosupresión<br />
Infecciones<br />
HTA<br />
Insuficiencia renal<br />
Rechazo Tumores <strong>de</strong> novo<br />
INMUNOSUPRESIÓN<br />
Pérdida Pérdida<br />
Injerto Función órganos<br />
¿Por qué medir los niveles <strong>de</strong> los inmunosupresores?<br />
Porque a <strong>de</strong>terminados niveles, los inmunosupresores son ineficaces y a otros provocan efectos secundarios.<br />
La Ciclosporina: ¿Por qué medir sus niveles?<br />
· Estrecho margen terapéutico<br />
· Cada paciente tiene una absorción diferente<br />
Objetivo: Conseguir que cada paciente reciba justo la cantidad <strong>de</strong> ciclosporina que necesita, para minimizar<br />
al máximo rechazo y toxicidad.<br />
380<br />
Conce<br />
ntració<br />
n <strong>de</strong><br />
fármac<br />
o en<br />
sangre<br />
Toxicidad<br />
Margen terapeutico<br />
Ineficacia<br />
TALLER 8. CUIDADOS DE SEGUIMIENTO. INCORPORACIÓN A LA VIDA COTIDIANA
La Ciclosporina: ¿Cuándo medir sus niveles?<br />
Tradicionalmente, los niveles <strong>de</strong> Ciclosporina se han obtenido por extracción <strong>de</strong> muestra <strong>de</strong> sangre a las doce<br />
horas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la toma <strong>de</strong>l fármaco. También se conoce como C0.<br />
Actualmente, los resultados <strong>de</strong> diversos estudios clínicos han <strong>de</strong>mostrado que la mejor forma <strong>de</strong> medir los<br />
niveles <strong>de</strong> ciclosporina es mediante la extracción a las 2 horas. Conocida como C2.<br />
La ciciosporina: ¿Por qué medir niveles C2?<br />
La ciclosporina, administrada por vía oral, se absorbe en su mayor parte durante las primeras 4 horas postadministración.<br />
La mejor forma <strong>de</strong> medir la absorción sería medir el área bajo la curva <strong>de</strong> absorción durante varias horas,<br />
pero… es obvio que tomar muestras <strong>de</strong> sangre cada hora para medir esta área es incómodo.<br />
Por ello se intentó buscar el punto más representativo <strong>de</strong> este proceso y ese resultó ser a las 2 horas <strong>de</strong> la administración<br />
<strong>de</strong>l fármaco.<br />
La ciciosporina: ¿Qué suce<strong>de</strong> a las 2 horas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la toma <strong>de</strong> ciclosporina?<br />
Inhibición <strong>de</strong> la calcineurina, enzima al que se une la ciciosporina en los linfocitos<br />
El po<strong>de</strong>r inmunosupresor <strong>de</strong> la ciciosporina es máximo a las 2 horas<br />
Ventajas <strong>de</strong> la monitorización C2 <strong>de</strong> ciclosporina<br />
1. Eficacia: El número <strong>de</strong> pacientes sin rechazo es mayor<br />
2. Seguridad: Los efectos adversos son menores<br />
TALLER 8. CUIDADOS DE SEGUIMIENTO. INCORPORACIÓN A LA VIDA COTIDIANA 381
Punto clave para una buena realización <strong>de</strong> la C2<br />
La toma <strong>de</strong> la muestra <strong>de</strong>be tomarse a las 2 horas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la administración <strong>de</strong> la ciciosporina.<br />
· La toma <strong>de</strong> la muestra <strong>de</strong>be realizarse lo más cercano a las 2 horas:<br />
En caso <strong>de</strong> no ser posible se permite realizar <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 15 minutos antes a 15 <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> las 2 horas.<br />
Preferiblemente <strong>de</strong>spués.<br />
· La monitorización a las 2 horas (C2) es único y exclusivo <strong>de</strong> ciclosporina para microemulsión<br />
(Sandimun Neoral )<br />
382<br />
Claves M éxito implantación C2<br />
· Sesiones formación / información con enfermería<br />
· Coordinación con laboratorio<br />
· Código específico <strong>de</strong>terminación<br />
· Gráfica <strong>de</strong> administración y extracción<br />
¿Por qué funciona el circuito?<br />
· Puntualidad<br />
· Responsabilidad<br />
· Supervisión<br />
· Coordinación<br />
Paciente Ambulatorio<br />
Ejemplo <strong>de</strong> hoja entregada al paciente ambulatorio:<br />
Muy Importante:<br />
· Esta analítica <strong>de</strong>be realizarse a las dos horas <strong>de</strong> la toma <strong>de</strong> la medicación<br />
· Toma <strong>de</strong> la medicación a las 8 horas<br />
· Extracción a las 10 horas<br />
Gráfica <strong>de</strong> administración y extracción<br />
Dosis<br />
Extracción<br />
Inci<strong>de</strong>ncias<br />
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo<br />
TALLER 8. CUIDADOS DE SEGUIMIENTO. INCORPORACIÓN A LA VIDA COTIDIANA
Niveles C2 terapéuticos <strong>de</strong>seados para el trasplante renal en función M tiempo postrasplante<br />
1.7<br />
1.5<br />
1.3<br />
1.1<br />
0.9<br />
Niveles C2 terapéuticos <strong>de</strong>seados para el trasplante hepático en función <strong>de</strong>l tiempo postrasplante<br />
0.8<br />
0 3 6 9 12 15 18<br />
1.0<br />
0.8<br />
0.6<br />
TALLER 8. CUIDADOS DE SEGUIMIENTO. INCORPORACIÓN A LA VIDA COTIDIANA 383
REUMEN TALLER 8<br />
CUIDADOS DE SEGUIMIENTO. INCORPORACIÓN<br />
A LA VIDA COTIDIANA.<br />
Mo<strong>de</strong>radores: Mª LUISA GASPAR ASENSI<br />
Enfermera Coordinadora Clínica<br />
Hospital <strong>de</strong> día. Hospital U. La Fe (Valencia)<br />
Introducción<br />
En la última década, las acciones trasplantadoras se han integrado en nuestro quehacer en todos los ámbitos<br />
y <strong>de</strong> todos los órganos. Des<strong>de</strong> hace tiempo <strong>de</strong>jaron <strong>de</strong> ser una quimera en la mente <strong>de</strong> los profesionales <strong>de</strong> la<br />
salud, para convertirse en estrategias terapéuticas que han cambiado el mo<strong>de</strong>lo tradicional <strong>de</strong> asistencia hospitalaria.<br />
Gracias a estos avances hemos logrado reducir la mortalidad pero, en contrapartida, se ha producido un evi<strong>de</strong>nte<br />
aumento <strong>de</strong> pacientes crónicos, individuos <strong>de</strong> todas las eda<strong>de</strong>s y diversas patologías, enfrentados a asumir<br />
los efectos que la enfermedad y el propio proceso terapéutico tiene sobre ellos y sus familias.<br />
Se hace evi<strong>de</strong>nte, que un gran porcentaje <strong>de</strong> enfermos van a conseguir mayor supervivencia aparejada a algún<br />
tipo <strong>de</strong> limitación física, psíquica o social, como consecuencia <strong>de</strong> la enfermedad o <strong>de</strong>l tratamiento recibido.<br />
Por otro lado, y aunque el paciente parte <strong>de</strong> una situación precaria y limitante en la fase pre-trasplante, sus<br />
expectativas pue<strong>de</strong>n no verse cumplidas tras el injerto, adquiriendo características <strong>de</strong> cronicidad. Nuestras intervenciones<br />
preten<strong>de</strong>n proporcionar el apoyo necesario para manejar y controlar signos y síntomas, estimular los<br />
recursos <strong>de</strong>l paciente y su familia y lograr en <strong>de</strong>finitiva, una mejor adaptación a la situación.<br />
El proceso conlleva importante morbi-mortalidad y requiere intervenciones <strong>de</strong> carácter multidisciplinar, que<br />
ofrezcan atención especializada y eficacia en la resolución y seguimiento <strong>de</strong> problemas. De todas las complicaciones<br />
potenciales, la infección sigue siendo la causa principal tras el trasplante, facilitadas por la situación <strong>de</strong><br />
inmunosupresión. La complejidad <strong>de</strong>l proceso requiere <strong>de</strong> una coordinación interniveles, que eliminen los vacíos<br />
asistenciales y garanticen la continuidad.<br />
Objetivos <strong>de</strong>l taller<br />
· Unificar criterios <strong>de</strong> intervención clínica en la etapa <strong>de</strong> cronicidad<br />
· I<strong>de</strong>ntificar las intervenciones centrales <strong>de</strong> enfermería en esta etapa<br />
· Sentar las bases para la realización <strong>de</strong>l Plan <strong>de</strong> Cuidados<br />
Material y métodos<br />
El taller estaba compuesto por 30 enfermeras/os, cuya practica clínica se <strong>de</strong>sarrollaba en su mayoría en salas<br />
<strong>de</strong> hospitalización <strong>de</strong> diferentes especialida<strong>de</strong>s. Su relación directa con el proceso <strong>de</strong> trasplante era tangencial,<br />
produciéndose el contacto, precisamente en la etapa <strong>de</strong> cronicidad, con la presencia <strong>de</strong> signos <strong>de</strong> agudización.<br />
La composición <strong>de</strong>l grupo, con profesionales <strong>de</strong> tan diversas proce<strong>de</strong>ncias y niveles <strong>de</strong>l sistema (Consulta<br />
Externa, Atención Domiciliaria, Salas <strong>de</strong> Hospitalización etc.), confirió a la discusión mayor riqueza en las aportaciones.<br />
Se utilizó la técnica <strong>de</strong>l grupo nominal, para garantizar las aportaciones <strong>de</strong> todos los miembros.<br />
En el periodo <strong>de</strong> preparación <strong>de</strong>l taller, se elaboró un documento base <strong>de</strong> discusión, para favorecer la metodología<br />
<strong>de</strong> trabajo, disponible por cada uno <strong>de</strong> los miembros.<br />
Se inicia el trabajo con la exposición <strong>de</strong> los expertos que realizan aportaciones para centrar el tema <strong>de</strong> <strong>de</strong>bate:<br />
dispusimos por un lado <strong>de</strong> una panorámica visión <strong>de</strong> los efectos <strong>de</strong> un proceso crónico, en cuanto a la <strong>de</strong>manda<br />
social, los factores personales que influyen en la adaptación <strong>de</strong>l individuo y la fisioterapia como instrumento<br />
<strong>de</strong> mejora y control. Por último se aportó una visión metodológica <strong>de</strong>l Proceso enfermero.<br />
El taller se <strong>de</strong>scompuso en seis grupos más reducidos. Todos ellos eligieron un mo<strong>de</strong>rador que a su vez actuaba<br />
como portavoz <strong>de</strong>l mismo.<br />
384<br />
TALLER 8. CUIDADOS DE SEGUIMIENTO. INCORPORACIÓN A LA VIDA COTIDIANA
Discución<br />
Los grupos trabajaron sobre el Plan <strong>de</strong> Cuidados, como instrumento básico para afrontar el seguimiento y los<br />
problemas <strong>de</strong> incorporación a la vida cotidiana <strong>de</strong> los pacientes trasplantados.<br />
Las aportaciones versaron sobre las respuestas <strong>de</strong>sadaptativas, <strong>de</strong>l paciente durante el proceso <strong>de</strong> cronicidad,<br />
sobre las activida<strong>de</strong>s enfermeras que po<strong>de</strong>mos hacer para mejorarlas y sobre la evaluación <strong>de</strong> resultados obtenidos.<br />
Se revisa y acepta el documento propuesto como Plan <strong>de</strong> Cuidados Estandarizados, que se incluye en esta<br />
obra.<br />
Conclusiones<br />
Se i<strong>de</strong>ntifica como primordial el rol autónomo <strong>de</strong> la enfermera en las intervenciones que favorecen la adaptación<br />
a la cronicidad.<br />
Se logra un acercamiento práctico al Plan <strong>de</strong> Cuidados, a pesar <strong>de</strong> los diversos ámbitos <strong>de</strong> proce<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> los<br />
profesionales participantes.<br />
Se i<strong>de</strong>ntifica el papel <strong>de</strong> la familia como in<strong>de</strong>sligable <strong>de</strong>l proceso crónico y como recurso insustituible para<br />
el paciente.<br />
Bibliografía<br />
GARCÉS HONRRUBIA, V.: «Cronicidad y reinserción», en El Proceso <strong>de</strong> Atención <strong>de</strong> <strong>Enfermería</strong> en el cuidado<br />
<strong>de</strong>l paciente oncológico. II <strong>Congreso</strong> <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Enfermería</strong> Oncológica. Conselleria <strong>de</strong> Sanitat y<br />
Consum. Valencia 1989, pp 127-135<br />
JUNQUERO GARCÍA, A.: «Hospital <strong>de</strong> Día", en El Proceso <strong>de</strong> Atención <strong>de</strong> <strong>Enfermería</strong> en el cuidado <strong>de</strong>l paciente<br />
oncológico. II <strong>Congreso</strong> <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Enfermería</strong> Oncológica. Conselleria <strong>de</strong> Sanitat y Consum.<br />
Valencia 1989. pp 95-103.<br />
TALLER 8. CUIDADOS DE SEGUIMIENTO. INCORPORACIÓN A LA VIDA COTIDIANA 385
386<br />
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> respuestas<br />
<strong>de</strong>sadaptativas<br />
Deficit <strong>de</strong> autocuidado r/c<br />
Debilidad<br />
Cansancio<br />
Ansiedad severa<br />
Deterioro neuromuscular<br />
Dolor<br />
Malestar<br />
Barreras ambientales<br />
Disminución o falta <strong>de</strong> motivación<br />
Deterioro músculo esquelético<br />
Deficit <strong>de</strong> autocuidado baño/higiene<br />
r/c<br />
Disminución o falta <strong>de</strong> motivación<br />
Debilidad o cansancio<br />
Dolor<br />
Barreras ambientales<br />
Deterioro músculo esquelético<br />
Deterioro neuromuscular<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención / ejecución<br />
· Crear un ambiente agradable, cuñas,<br />
equipos <strong>de</strong> aspiración fuera <strong>de</strong> la<br />
vista si es posible.<br />
· Proporcionar alivio a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong>l<br />
dolor antes <strong>de</strong> las comidas si proce<strong>de</strong>.<br />
· Arreglar la comida en la ban<strong>de</strong>ja si<br />
proce<strong>de</strong>.<br />
· Cortar la carne o pelar la fruta.<br />
· Abrir los alimentos empaquetados.<br />
· Colocar al paciente en una posición<br />
cómoda.<br />
· Proteger el pecho con una sabaneta<br />
si proce<strong>de</strong>.<br />
· Proporcionar dispositivos <strong>de</strong> adaptación<br />
para facilitar que se alimente<br />
por si mismo.<br />
· Colocar toallas, jabón <strong>de</strong>sodorante,<br />
equipo <strong>de</strong> afeitado y <strong>de</strong>más accesorios<br />
a pie <strong>de</strong> cama.<br />
· Facilitar que el paciente se cepille<br />
los dientes.<br />
· Comprobar la limpieza <strong>de</strong> las uñas<br />
· Facilitar el mantenimiento <strong>de</strong> las<br />
rutinas <strong>de</strong> higiene a la hora <strong>de</strong> irse a<br />
la cama.<br />
· Fomentar la participación <strong>de</strong> padres<br />
y familiares en las rutinas <strong>de</strong> aseo y<br />
higiene.<br />
· Proporcionar ayuda hasta que el<br />
paciente sea totalmente capaz <strong>de</strong><br />
asumir sus Autocuidados.<br />
TALLER 8. CUIDADOS DE SEGUIMIENTO. INCORPORACIÓN A LA VIDA COTIDIANA<br />
Control /evolución<br />
· Autogestion <strong>de</strong> los cuidados.<br />
· Cuidados personales: comer.<br />
· Estado <strong>de</strong> <strong>de</strong>glución.<br />
· Estado nutricional: ingestión alimentaria<br />
y <strong>de</strong> líquidos.<br />
· Movimiento articular activo.<br />
· Control <strong>de</strong>l dolor.<br />
· Control <strong>de</strong> la ansiedad.<br />
· Autogestion <strong>de</strong> los cuidados.<br />
· Cuidados personales baño.<br />
· Cuidados personales higiene.<br />
· Conservación <strong>de</strong> la energía.<br />
· Estado neurológico.<br />
· Función muscular.<br />
· Nivel movilidad.<br />
· Nivel <strong>de</strong> comodidad.<br />
· Nivel <strong>de</strong>l dolor.<br />
· Resistencia.
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> respuestas<br />
<strong>de</strong>sadaptativas<br />
Manejo infectivo <strong>de</strong>l regimen terapeutico<br />
r/c<br />
Complejidad <strong>de</strong>l régimen terapéutico<br />
Demandas excesivas sobre un individuo<br />
o familia<br />
Conflicto familiar<br />
Patrones familiares <strong>de</strong> cuidado <strong>de</strong> la<br />
salud<br />
Ina<strong>de</strong>cuación <strong>de</strong>l numero y tipo <strong>de</strong> claves<br />
para la acción<br />
Déficit <strong>de</strong> conocimientos<br />
Falta <strong>de</strong> confianza en el régimen terapéutico<br />
o en el personal <strong>de</strong> cuidados <strong>de</strong><br />
la salud<br />
Percepción subjetiva <strong>de</strong> gravedad<br />
Sentimientos <strong>de</strong> impotencia<br />
Déficit <strong>de</strong> soporte social<br />
Complejidad <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> cuidados<br />
<strong>de</strong> salud<br />
Dificulta<strong>de</strong>s económicas<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención / ejecución<br />
· Determinar la motivación al cambio<br />
<strong>de</strong>l paciente.<br />
· Ayudar al paciente a i<strong>de</strong>ntificar su<br />
fortaleza y reforzarla.<br />
· Fomentar la sustitución <strong>de</strong> hábitos<br />
ina<strong>de</strong>cuados.<br />
· Reforzar las <strong>de</strong>cisiones constructivas.<br />
· Mantener una postura <strong>de</strong> apoyo y<br />
reconocimiento por los esfuerzos<br />
realizados.<br />
· Ayudar al paciente a i<strong>de</strong>ntificar los<br />
éxitos.<br />
· I<strong>de</strong>ntificar la conducta que ha <strong>de</strong><br />
cambiarse.<br />
· I<strong>de</strong>ntificar el problema <strong>de</strong>l paciente<br />
en términos <strong>de</strong> conducta.<br />
· Utilizar periodos <strong>de</strong> tiempo específicos,<br />
para la consecución <strong>de</strong> los<br />
objetivos pactados con el paciente.<br />
· Facilitar la implicación familiar en<br />
el proceso <strong>de</strong> modificación si proce<strong>de</strong>.<br />
· Desarrollar un programa <strong>de</strong> cambio<br />
<strong>de</strong> conducta por escrito.<br />
Control /evolución<br />
· Conducta <strong>de</strong> cumplimiento.<br />
· Conducta terapéutica: enfermedad.<br />
· Conocimiento régimen terapéutico.<br />
· Conocimiento proceso <strong>de</strong> la enfermedad.<br />
· Control percibido sobre la salud.<br />
· Creencias sobre la salud: recursos<br />
percibidos.<br />
TALLER 8. CUIDADOS DE SEGUIMIENTO. INCORPORACIÓN A LA VIDA COTIDIANA 387
388<br />
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> respuestas<br />
<strong>de</strong>sadaptativas<br />
Desempeño inefectivo <strong>de</strong>l rol r/c<br />
Sistema <strong>de</strong> apoyo ina<strong>de</strong>cuado<br />
Alteración <strong>de</strong> la imagen corporal.<br />
Baja autoestima<br />
Dolor.<br />
Fatiga<br />
Déficit cognitivos.<br />
Depresión.<br />
Percepción <strong>de</strong> mala salud. Cese <strong>de</strong>l<br />
trabajo.<br />
Socialización.<br />
Socialización ina<strong>de</strong>cuada<br />
Socialización ina<strong>de</strong>cuada por poca o<br />
nula asistencia escolar<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención / ejecución<br />
· Ayudar al paciente a i<strong>de</strong>ntificar<br />
periodos <strong>de</strong> transición <strong>de</strong> papeles a<br />
lo largo <strong>de</strong> la vida.<br />
· Ayudarle a i<strong>de</strong>ntificar los cambios<br />
<strong>de</strong> roles específicos necesarios <strong>de</strong>bidos<br />
a la enfermedad y/o trasplante.<br />
· Animar al paciente a ser realista en<br />
su cambio <strong>de</strong> rol.<br />
· Facilitar la discusión sobre la adaptación<br />
<strong>de</strong> los roles <strong>de</strong> la familia,<br />
para compensar los cambios <strong>de</strong> rol<br />
<strong>de</strong>l enfermo.<br />
· Ayudar al paciente a i<strong>de</strong>ntificar<br />
estrategias positivas en los cambios<br />
<strong>de</strong> papeles.<br />
· Conseguir que el paciente se anticipe<br />
a las reacciones <strong>de</strong> los <strong>de</strong>más por<br />
el cambio <strong>de</strong> rol.<br />
· Proporcionar oportunida<strong>de</strong>s, <strong>de</strong><br />
convivencia, entre los pacientes<br />
para ayudar a clarificar los papeles.<br />
· Proporcionar oportunida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> convivencia<br />
con el mismo objetivo si<br />
son niños.<br />
TALLER 8. CUIDADOS DE SEGUIMIENTO. INCORPORACIÓN A LA VIDA COTIDIANA<br />
Control /evolución<br />
· Capacidad <strong>de</strong> comunicación entre<br />
los miembros <strong>de</strong> la familia y el<br />
enfermo.<br />
· Capacidad <strong>de</strong> comunicación entre el<br />
enfermo y el cuidador.<br />
· Ejecución a<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong>l rol.<br />
· Habilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> interacción social.<br />
· Implicación social.<br />
· Funcionamiento <strong>de</strong> la familia.<br />
· Ambiente familiar.<br />
· Relación entre cuidadores , familia<br />
y paciente.<br />
· Soledad.<br />
· Soporte.
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> respuestas<br />
<strong>de</strong>sadaptativas<br />
Patrones sexuales infectivos r/c<br />
Déficit <strong>de</strong> conocimientos o habilida<strong>de</strong>s<br />
sobre respuestas alternativas a transiciones<br />
relacionadas con la salud, enfermedad<br />
o tratamiento medico<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención / ejecución<br />
· Establecer una relación terapéutica<br />
basada en la confianza y respeto.<br />
· Proporcionar intimidad y asegurar<br />
confi<strong>de</strong>ncialidad.<br />
· Discutir el efecto <strong>de</strong> la situación <strong>de</strong><br />
enfermedad sobre la sexualidad.<br />
· Discutir el efecto <strong>de</strong> los cambios en<br />
la sexualidad, sobre los seres queridos.<br />
· Discutir el nivel <strong>de</strong> conocimientos<br />
<strong>de</strong>l paciente acerca <strong>de</strong> la sexualidad<br />
en general.<br />
· Animar al paciente a manifestar<br />
verbalmente miedos y a preguntar.<br />
· Ayudar al paciente a expresar pena<br />
o enfado por las alteraciones <strong>de</strong>l<br />
funcionamiento corporal.<br />
· Presentar al paciente mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> rol<br />
positivos, que hayan superado con<br />
éxito un problema similar.<br />
· Proporcionar información acerca <strong>de</strong><br />
mitos sexuales e informaciones<br />
erróneas.<br />
· Discutir acerca <strong>de</strong> formas alternativas<br />
<strong>de</strong> expresión sexual, que sean<br />
aceptables para el paciente.<br />
· Incluir al esposo o compañero en el<br />
asesoramiento si es posible.<br />
Control /evolución<br />
· Adaptación psicosocial al cambio.<br />
· Bienestar.<br />
· Control <strong>de</strong> la ansiedad.<br />
· Ejecución <strong>de</strong>l rol.<br />
· Aceptación <strong>de</strong> cambio.<br />
· Imagen corporal.<br />
· Autoestima.<br />
TALLER 8. CUIDADOS DE SEGUIMIENTO. INCORPORACIÓN A LA VIDA COTIDIANA 389
390<br />
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> respuestas<br />
<strong>de</strong>sadaptativas<br />
Patrones sexuales infectivos r/c<br />
Déficit <strong>de</strong> conocimientos o habilida<strong>de</strong>s<br />
sobre respuestas alternativas a transiciones<br />
relacionadas con la salud, enfermedad<br />
o tratamiento medico<br />
Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención / ejecución<br />
· Establecer una relación terapéutica<br />
basada en la confianza y respeto.<br />
· Proporcionar intimidad y asegurar<br />
confi<strong>de</strong>ncialidad.<br />
· Discutir el efecto <strong>de</strong> la situación <strong>de</strong><br />
enfermedad sobre la sexualidad.<br />
· Discutir el efecto <strong>de</strong> los cambios en<br />
la sexualidad, sobre los seres queridos.<br />
· Discutir el nivel <strong>de</strong> conocimientos<br />
<strong>de</strong>l paciente acerca <strong>de</strong> la sexualidad<br />
en general.<br />
· Animar al paciente a manifestar<br />
verbalmente miedos y a preguntar.<br />
· Ayudar al paciente a expresar pena<br />
o enfado por las alteraciones <strong>de</strong>l<br />
funcionamiento corporal.<br />
· Presentar al paciente mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> rol<br />
positivos, que hayan superado con<br />
éxito un problema similar.<br />
· Proporcionar información acerca <strong>de</strong><br />
mitos sexuales e informaciones<br />
erróneas.<br />
· Discutir acerca <strong>de</strong> formas alternativas<br />
<strong>de</strong> expresión sexual, que sean<br />
aceptables para el paciente.<br />
· Incluir al esposo o compañero en el<br />
asesoramiento si es posible.<br />
TALLER 8. CUIDADOS DE SEGUIMIENTO. INCORPORACIÓN A LA VIDA COTIDIANA<br />
Control /evolución<br />
· Adaptación psicosocial al cambio.<br />
· Bienestar.<br />
· Control <strong>de</strong> la ansiedad.<br />
· Ejecución <strong>de</strong>l rol.<br />
· Aceptación <strong>de</strong> cambio.<br />
· Imagen corporal.<br />
· Autoestima.
TALLER 9<br />
AYUDA AL CUIDADOR<br />
EXPERTOS: VICENTA ESCRIBA AGÜIR<br />
Dirección General <strong>de</strong> Salud Pública.<br />
Conselleria <strong>de</strong> Sanitat. Generalitat Valenciana.<br />
DOLORES BURGUETE RAMOS<br />
Unidad <strong>de</strong> Docencia y Formación Continuada.<br />
Hospital La Fé (Valencia)<br />
391
392<br />
TALLER 9. AYUDA AL CUIDADOR<br />
TALLER DE AYUDA AL CUIDADOR<br />
Expertos: VICENTA ESCRIBA AGÜIR<br />
Dirección General <strong>de</strong> Salud Pública.<br />
Conselleria <strong>de</strong> Sanitat. Generalitat Valenciana.<br />
DOLORES BURGUETE RAMOS<br />
Unidad <strong>de</strong> Docencia y Formación Continuada.<br />
Hospital La Fé. Valencia<br />
1. Introducción<br />
Durante las últimas décadas gran número <strong>de</strong> investigaciones han puesto <strong>de</strong> manifiesto que el personal sanitario1<br />
y particularmente el personal <strong>de</strong> enfermería está sometido a altos niveles <strong>de</strong> estrés. 2<br />
La <strong>de</strong>finición <strong>de</strong>l concepto <strong>de</strong> estrés es compleja y ha sido ampliamente <strong>de</strong>batida por expertos en el tema. Este<br />
término ha sido utilizado <strong>de</strong> distintas formas, es <strong>de</strong>cir, como: una condición ambiental, una percepción a una condición<br />
ambiental, una respuesta a una condición ambiental, una forma <strong>de</strong> relación entre las <strong>de</strong>mandas ambientales<br />
y la capacidad individual para hacer frente a estas <strong>de</strong>mandas. En realidad no hay una única y consensuada<br />
<strong>de</strong>finición <strong>de</strong> estrés, por lo que este término podría consi<strong>de</strong>rarse como un paraguas que engloba las <strong>de</strong>finiciones<br />
anteriormente mencionadas. 3<br />
Los principales componentes <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong>l estrés son: los estresores (factores <strong>de</strong> riesgo), las manifestaciones<br />
a corto y a largo plazo frente al estrés y los factores modificadores <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong>l estrés. 3 Los principales<br />
estresores i<strong>de</strong>ntificados en el personal <strong>de</strong> enfermería que trabajan en un hospital son: el estar en continuo contacto<br />
con el sufrimiento y la muerte, 4-9 la sobrecarga <strong>de</strong> trabajo, 4-9 los problemas <strong>de</strong> interrelación con el resto <strong>de</strong>l<br />
equipo <strong>de</strong> enfermería, 4-6,9 el conflicto con los médicos4,8,9 y la falta <strong>de</strong> apoyo social en el trabajo. 4,5,8 En cuanto a<br />
las manifestaciones <strong>de</strong>l estrés se pue<strong>de</strong>n distinguir: a) en el ámbito <strong>de</strong> la salud y calidad <strong>de</strong> vida <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong><br />
enfermería (alteración <strong>de</strong>l bienestar psicológico, trastornos músculo-esqueléticos, síntomas gastrointestinales,<br />
síntomas cardiovasculares, síntomas a nivel <strong>de</strong>l sistema nervioso central, disfunciones sexuales, etc.); b) en el<br />
ámbito <strong>de</strong> la productividad <strong>de</strong>l hospital (disminución <strong>de</strong> la satisfacción laboral, aumento <strong>de</strong>l absentismo laboral,<br />
etc.) 10-13.<br />
En el marco <strong>de</strong>l congreso <strong>IV</strong> <strong>Congreso</strong> <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Enfermeria <strong>de</strong> Transplantes se realizaron seis talleres con<br />
el objetivo <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminar los estresores laborales percibidos por las enfermeras(os) que trabajan en áreas hospitalarias<br />
<strong>de</strong>dicadas al trasplante <strong>de</strong> órganos.<br />
Metodología.<br />
Cada uno <strong>de</strong> los talleres se inició con una introducción en la que se <strong>de</strong>scribía el marco teórico <strong>de</strong>l estrés en<br />
personal <strong>de</strong> enfermería. De este modo se <strong>de</strong>scribió el problema <strong>de</strong>l estrés y su magnitud, sus factores causales y<br />
sus principales repercusiones en la salud y calidad <strong>de</strong> vida <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> enfermería. Así mismo se <strong>de</strong>scribió la<br />
metodología y utilidad <strong>de</strong> los grupos <strong>de</strong> discusión (GD) como técnica <strong>de</strong> investigación cualitativa para i<strong>de</strong>ntificar<br />
los estresores laborales en personal <strong>de</strong> enfermería. Posteriormente se pasaba a realizar un GD con los asistentes<br />
al taller, por lo que en total se realizaron un total <strong>de</strong> seis GD, siendo la media <strong>de</strong> asistentes a cada una <strong>de</strong><br />
ellos <strong>de</strong> 10 personas.<br />
Cada GD fue dirigido por una investigadora (que actuaban <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>radora) experta en la realización <strong>de</strong> este<br />
tipo <strong>de</strong> técnica cualitativa. La directora <strong>de</strong>l GD fue apoyada por una ayudante que actuaba <strong>de</strong> relatora. En total<br />
participaron dos directoras y dos relatoras. Para conducir el GD se utilizó un guión con preguntas abiertas sobre<br />
los posibles estresores laborales i<strong>de</strong>ntificados en la literatura. Al comienzo <strong>de</strong> cada reunión, las(os) participantes<br />
cumplimentaron una encuesta en la que se recogía información sobre sus características socio<strong>de</strong>mográficas<br />
(edad, estado civil, número y edad <strong>de</strong> los hijos) y profesionales (antigüedad profesional, tipo <strong>de</strong> contrato, horarios,<br />
servicio en el que trabaja actualmente y antigüedad en el mismo). A continuación, la directora realizaba una<br />
pequeña introducción en la que agra<strong>de</strong>cía la asistencia a los participantes, les explicaba el objetivo específico <strong>de</strong>l<br />
GD y remarcaba la importancia <strong>de</strong> que cada uno expresase libremente sus opiniones, garantizándoles totalmente<br />
el anonimato en el informe final. Asimismo, se les indicaba que la conversación iba a ser grabada, ya que con<br />
ello se evitaba la pérdida <strong>de</strong> información y se facilitaba a<strong>de</strong>más el trabajo posterior <strong>de</strong> síntesis. Tras ello, se hacía<br />
una pregunta general al grupo y se <strong>de</strong>jaba que los temas fueran surgiendo espontáneamente, interviniendo solamente<br />
con preguntas concretas para ampliar alguno <strong>de</strong> los aspectos tratados. En el caso <strong>de</strong> que terminase una dis-
cusión o <strong>de</strong> que algún tema no hubiese surgido se planteaban nuevas cuestiones en base al guión previamente<br />
establecido. Una vez finalizada cada sesión, las directoras realizaron una primera reunión en la que se analizó<br />
cuál había sido la evolución general <strong>de</strong>l grupo, las características <strong>de</strong> los participantes, los principales temas tratados,<br />
expresiones claves utilizadas al referirse a temas relevantes, etc. Posteriormente, se realizó la trascripción<br />
<strong>de</strong> las grabaciones y análisis <strong>de</strong>l discurso.<br />
Resultados<br />
Características <strong>de</strong> los participantes<br />
El número total <strong>de</strong> integrantes fue 64. La edad media fue 43,15 (rango 26-63) El grupo lo componían un 95%<br />
<strong>de</strong> mujeres y un 4,62% <strong>de</strong> hombres. Los casados constituían el 50% <strong>de</strong> la muestra, asimismo el 32% tenían hijos<br />
en eda<strong>de</strong>s comprendidas entre los tres y 12 años y el 67% los tenían <strong>de</strong> eda<strong>de</strong>s superiores. La media <strong>de</strong> tiempo<br />
trabajado como enfermera(o) fue <strong>de</strong> 19,86 años y el 82% tenían un contrato laboral fijo.<br />
Se ha evi<strong>de</strong>nciado una amplia gama <strong>de</strong> estresores que varían según el puesto <strong>de</strong> trabajo.<br />
Carga <strong>de</strong> trabajo y falta <strong>de</strong> personal<br />
Uno <strong>de</strong> los principales estresores es la sobrecarga <strong>de</strong> trabajo y presión <strong>de</strong>l tiempo por las prisas, emergencias<br />
y la gran cantidad <strong>de</strong> cuidados que <strong>de</strong>mandan estos pacientes.<br />
«Ah! lo nuestro es <strong>de</strong> correr, pero la carga <strong>de</strong> trabajo es diferente según el servicio, por ejemplo los que reciben<br />
el enfermo tienen otro tipo <strong>de</strong> sobrecarga» (Quirófano).<br />
«Que las cosas generalmente tengan que estar ¡¡ ya!! y varias cosas a la vez» (Quirófano).<br />
Contacto con el sufrimiento y la muerte<br />
La vivencia <strong>de</strong>l sufrimiento y la muerte <strong>de</strong> los pacientes como estresor específico <strong>de</strong>l trabajo <strong>de</strong> enfermería<br />
varía en función <strong>de</strong> diversos factores, entre ellos <strong>de</strong>stacan la antigüedad profesional, con un impacto superior en<br />
el personal <strong>de</strong> enfermería <strong>de</strong> menor antigüedad. Este contacto y sufrimiento se va a llevar fuera <strong>de</strong>l ámbito laboral<br />
con un importante impacto en la vida familiar.<br />
«Te lo llevas a casa»(Hospitalización).<br />
«Es que sigues su vida, es como una telenovela, <strong>de</strong>scargan en la enfermerita sus problemas familiares y hay<br />
veces que pue<strong>de</strong>s bajar la persiana, pero otras no y te lo llevas a casa» (Hospitalización).<br />
Formación y habilida<strong>de</strong>s<br />
Se evi<strong>de</strong>ncia una falta <strong>de</strong> formación continuada específica a las características <strong>de</strong> los cuidados necesarios <strong>de</strong>l<br />
paciente pre-tansplantado o trasplantado.<br />
«Hay muchas personas que no tienen suficiente formación en el tema <strong>de</strong> material y recursos técnicos»<br />
(Hospitalización).<br />
«A<strong>de</strong>más necesitas, personal muy cualificado... en una plantilla <strong>de</strong> cinco personas, dos están formadas y tres<br />
tienen una preparación muy <strong>de</strong>ficiente porque apenas tienen experiencia» (Hospitalización).<br />
«En trasplantes manejamos medicamentos nuevos, que no tenemos mucho uso, no sabemos que efectos<br />
secundarios producen, ni como vamos a paliar esas <strong>de</strong>ficiencias. No sé si habéis tropezado con medicaciones<br />
nuevas y no sabéis que va ha provocar en el enfermo» (Hospitalización).<br />
Falta <strong>de</strong> información<br />
A parte <strong>de</strong> la falta formación a<strong>de</strong>cuada se indica una falta <strong>de</strong> información para po<strong>de</strong>r dar respuesta a las preguntas<br />
<strong>de</strong> los pacientes y sus familiares sobre su estado clínico y pronóstico.<br />
«Aparte <strong>de</strong> que nosotras necesitemos más formación, es que tenemos que informar al paciente y a la familia<br />
y no nos han formado para ello...nos juntamos con dos obstáculos, uno que a nosotras no nos forman y segundo<br />
que hasta que el paciente este bien informado no se pue<strong>de</strong> ir a su casa....y ¡apáñate como puedas!»<br />
(Hospitalización).<br />
TALLER 9. AYUDA AL CUIDADOR 393
Relaciones con el personal sanitario<br />
Otro estresor <strong>de</strong>riva <strong>de</strong> las dificulta<strong>de</strong>s <strong>de</strong> relación con otros profesionales sanitarios por la falta <strong>de</strong> <strong>de</strong>finición<br />
<strong>de</strong> funciones y el clima laboral que se crea ante situaciones <strong>de</strong> urgencia médica.<br />
«A mi lo que más me supone estrés son las relaciones interpersonales.. me afecta mucho la relación con otros<br />
profesionales, el que las cosas no estén claras, cada uno va a sus intereses y a veces no coinci<strong>de</strong>n claro.... se<br />
producen situaciones en la que se ponen en cuestión tus valores... es lo que más me crea tensión» (Consultas<br />
Externas).<br />
«A mi lo que me estresa es la falta <strong>de</strong> <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> funciones pero no en cuanto a nosotras... a mi me molesta<br />
mucho, que en un momento muy vital,... <strong>de</strong>man<strong>de</strong>s a otros <strong>de</strong>partamentos, o a otros compañeros, que te acerquen<br />
o te <strong>de</strong>n algo, y te digan que eso no es su trabajo...es una falta <strong>de</strong> <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> funciones...».<br />
(Quirófano)<br />
Relaciones con los pacientes y sus familiares<br />
En lo que respecta al papel que la relación con los pacientes pue<strong>de</strong> tener en el proceso <strong>de</strong>l estrés las posturas<br />
son variadas. Situaciones especialmente conflictivas se producen en el caso <strong>de</strong> pacientes exigentes, poco colaboradores,<br />
y sobre todo, cuando se trata <strong>de</strong> pacientes agresivos. En cambio como se verá a continuación la relación<br />
con los pacientes y sus familiares pue<strong>de</strong> ser una fuente <strong>de</strong> gratificación profesional<br />
«El enfermo nefrológico es más exigente, más preciso, y no se fía <strong>de</strong>l personal que no conoce. Llevo 17 o 18<br />
años.. Son muy exigentes. Muchos <strong>de</strong> los compañeros no quieren a los enfermos <strong>de</strong> Nefrología»<br />
(Hospitalización).<br />
«Son carne <strong>de</strong> cañón, porque se lo saben todo, .. son enfermos crónicos y saben muy bien hasta los miligramos<br />
que les ponen <strong>de</strong> cada medicación» (Hospitalización).<br />
Fuentes <strong>de</strong> recompensa profesional<br />
A pesar <strong>de</strong> los múltiples estresores laborales i<strong>de</strong>ntificados por el personal <strong>de</strong> enfermería <strong>de</strong> transplantes, también<br />
se i<strong>de</strong>ntificaron fuentes <strong>de</strong> recompensa profesional cuando al formular una pregunta concreta sobre este<br />
tema. En general este personal consi<strong>de</strong>ra su trabajo gratificante y en ningún caso se plantean el cambio <strong>de</strong> puesto<br />
<strong>de</strong> trabajo. Uno <strong>de</strong> los principales elementos <strong>de</strong> satisfacción encontrados por el personal <strong>de</strong> enfermería es el<br />
agra<strong>de</strong>cimiento <strong>de</strong>l paciente (consi<strong>de</strong>rado como uno <strong>de</strong> los elementos más gratificantes <strong>de</strong> la profesión <strong>de</strong> enfermería),<br />
junto con la sensación <strong>de</strong> ver a un enfermo evolucionar satisfactoriamente.<br />
«Los trasplantados pulmonares cambian tanto su calidad, que lo agra<strong>de</strong>cen y valoran mucho, al igual que<br />
su familia.. Te sientes valorada y querida.... hay una implicación muy gran<strong>de</strong> con ellos porque tienen muchísimas<br />
necesida<strong>de</strong>s...» (Consultas Externas).<br />
«Tenemos una relación muy intensa con los familiares.. y eso tiene dos caras la cara buena......pero la parte<br />
positiva cuando el enfermo fallece es que la familia te sigue llamando , te sigue preguntando como estas, te<br />
sigue dando las gracias por como te portaste..... te sientes bien porque has ayudado a una persona que ha ido<br />
a mejorar su calidad <strong>de</strong> vida no la ha encontrado, se ha muerto, pero tu sabes que has hecho lo humanamente<br />
posible.. y que el otro se ha encontrado bien acogido, aunque estando muriéndose te esta diciendo gracias y te<br />
recompensa.. te genera estrés pero es un estrés positivo..» (Hospitalización).<br />
Conclusión<br />
El personal <strong>de</strong> enfermería <strong>de</strong>dicado al cuidado <strong>de</strong>l paciente trasplantado está sometido a un numero consi<strong>de</strong>rable<br />
<strong>de</strong> estresores en su trabajo, relacionados mayoritariamente con la sobrecarga <strong>de</strong> trabajo, la falta <strong>de</strong> formación<br />
continuada a<strong>de</strong>cuada, la falta <strong>de</strong> información sobre el estado clínico <strong>de</strong>l paciente y los tratamientos instaurados.<br />
Por todo ello se tendría que plantear medidas preventivas ambientales <strong>de</strong>stinadas a controlar estos estresores<br />
laborales. Todo ello redundaría en la mejora no sólo <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> vida <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> enfermería <strong>de</strong><br />
transplantes sino también en la calidad <strong>de</strong> los cuidados prestados por los mismos.<br />
Agra<strong>de</strong>cimientos<br />
Se agra<strong>de</strong>ce la participación <strong>de</strong> las relatoras <strong>de</strong>l taller Eugenia Trigoso Arjona, Luisa López Idañez y Mª luisa<br />
Gaspar Asensi, por su inestimable ayuda en las conducción <strong>de</strong> los mismos. Así como a todos(as) los participan-<br />
394<br />
TALLER 9. AYUDA AL CUIDADOR
tes <strong>de</strong> los talleres que con sus opiniones han ayudado a conocer los estresores laborales <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> enfermería<br />
<strong>de</strong>dicado al cuidado <strong>de</strong>l paciente transplantado.<br />
REFERENCIAS (notas)<br />
1. Payne R, Firth-Cozens J. Stress in Health Professionals. New York: John Wiley & Sons, 1987.<br />
2. Tyler P, Cushway D. Stress, coping and mental well-being in hospital nurses. Stress Medicine 1992; 8:91-<br />
98.<br />
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Preventig Work-Related Disease.2ª ed. Boston: Little, Brown and Company, 1988; 297-315.<br />
4. Gray-Toft P, An<strong>de</strong>rson J. Stress among hospital nursing staff: Its causes and effects. Soc Sci Med 1981;<br />
15:639-647.<br />
5. Harris P. The nurses stress in<strong>de</strong>x. Work and Stress 1989; 3:335-346.<br />
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9. Más R, Escribà V, Cár<strong>de</strong>nas. Estresores laborales percibidos por el personal <strong>de</strong> enfermería hospitalario:<br />
un estudio cualitativo. Arch Prev Riesgos Labor 1999;2(4):159-67.<br />
10. Levi L. Spice of life or kiss of <strong>de</strong>ath? En: Cooper C, editor. Handbook of stress, medicine, and health.<br />
New York: CRC, 1996;1-10.<br />
11. Escribà Agüir V, Más Pons R, Car<strong>de</strong>nas Echegaray,Pérez Hoyos S. Validación <strong>de</strong> la escala <strong>de</strong> estresores<br />
laborales en personal <strong>de</strong> enfermería: "The nursing Stress Scale". Gac Sanit 1999;13(3):191-200.<br />
12. Escribà Agüir V, Más Pons R, Cár<strong>de</strong>nas Echegaray M, Burguete Ramos D, Fernán<strong>de</strong>z Sánchez R.<br />
Estresores laborales y bienestar psicológico. Impacto en la enfermería hospitalaria. Rol <strong>de</strong> <strong>Enfermería</strong><br />
2000; 23(7-8):506-11.<br />
13. Escribà-Agüir V, Más Pons R, Flores Reus E. Validación <strong>de</strong>l Job Content Questionnaire en el personal<br />
<strong>de</strong> enfermería hospitalario. Gac Sanit 2001;15(2):142-49.<br />
TALLER 9. AYUDA AL CUIDADOR 395
396
POSTERS<br />
<strong>IV</strong> CONGRESO NACIONAL DE ENFERMERÍA DE TRASPLANTES<br />
POSTERS 397
398<br />
POSTERS
POSTERS ACEPTADOS<br />
1. Implante Renal. Atención <strong>de</strong> enfermería quirúrgica.<br />
Autores: Ruiz Domínguez, Mª <strong>de</strong>l Pilar; Arribas Muñoz, E.; Ruiz Domingo, J.A.<br />
Hospital U. La Paz, Madrid.<br />
2. Auto evaluación <strong>de</strong> cuidados Intra-operatorios en trasplantes.<br />
Autores: Navarro Díaz, Marta; Monserda, A.; Andugar D.; Palacio, A.; Tomas, Mª.<br />
Hospital Clinic, Barcelona.<br />
3. Acogida trasplante cardiaco en UCI.<br />
Autores: Polit Martínez, Victoria; Ordóñez Rufat, Pilar.<br />
CSU, Bellvitge.<br />
4. El traslado:¨¿y...ahora que?. Guía para el día a día.<br />
Autores: Vivas Tovar, Mª Eugenia; Herman<strong>de</strong>z, Nuria; Romeu, Nuria; Vidorreta, Silvia; Casal, Josefina.<br />
Hospital Clinic. Barcelona.<br />
5. Cuidados y técnicas <strong>de</strong> enfermería en el trasplante hepático <strong>de</strong> donante vivo para adultos en el Área<br />
Quirúrgica.<br />
Autores: Rocaful Mestre, Merce<strong>de</strong>s; Morato, M.; Hermoso, A.; Zamora, C.; Arroyo, I.<br />
Hospital Clinic. Barcelona.<br />
6. Resultados <strong>de</strong> la aplicación <strong>de</strong> un Protocolo <strong>de</strong> cuidados <strong>de</strong> enfermería pos-trasplante cardiaco.<br />
Autores: Bernardo, Mª José; Felgoroso, I.; Da Costa, S.; Del Barrio, B.; González, B.; González, I.<br />
Hospital Central De Asturias. Oviedo.<br />
7. Ventajas <strong>de</strong> un Laboratorio <strong>de</strong> Bioquímica Móvil Intra-Trasplante Ortotópico <strong>de</strong> hígado.<br />
Autores: Muguruza Labaca, Anne; Castro, Victoria; Velásquez, Guadalupe.<br />
Hospital Universitario Ntra. Señora La Can<strong>de</strong>laria. Santa Cruz De Tenerife.<br />
8. Evaluación <strong>de</strong> los 50 primeros casos <strong>de</strong> trasplante pulmonar.<br />
Autores: Casares Álvarez, Carmen; Sanpedro, A.; Platas, D.; Sánchez, A.<br />
Hospital Juan Canalejo . A Coruña.<br />
9. Extracción osteotendinosa en donante cadáver.<br />
Autores: Salinas Bujan, Mª Elena; Cortizas Gómez, Isabel; Carnero Torres, Merce<strong>de</strong>s.<br />
Hospital Juan Canalejo. A Coruña.<br />
399
10. Proceso quirúrgico <strong>de</strong> la extracción <strong>de</strong> órganos y tejidos.<br />
Autores: Soler Gálvez, Víctor; Chumillas Herrero, C.; Mellado Fernán<strong>de</strong>z, J.F.<br />
Hospital Vega Baja-Orihuela.<br />
11. La eliminación <strong>de</strong>l Dmso mejora la tolerancia <strong>de</strong> la infusión <strong>de</strong> progenitores hematopoyeticos y no retrasa<br />
el prendimiento.<br />
Autores: Castell Marco, Rosa Ana; García Garijo, Merce<strong>de</strong>s; Patón González, Carmen; Pamplona, T.;<br />
Unidad <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong>. Hospital Infantil U. La Fe. Valencia.<br />
12. Mejoras en calidad <strong>de</strong> vida <strong>de</strong> jóvenes pre y post trasplante cuando son agentes divulgadores.<br />
Autores: Baquedano Fernán<strong>de</strong>z, Blas; Burgos Fuentes, M.; Navarrete, P.; Valver<strong>de</strong>, M.<br />
Coordinación <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong>. H. Virgen <strong>de</strong> Las Nieves y Hospital San Cecilio. Granada.<br />
13. Divulgación conductual como base orientadora <strong>de</strong> actitu<strong>de</strong>s positivas hacia la donación.<br />
Autores: Burgos Fuentes, Manuel; Baquedano Fernán<strong>de</strong>z, B.; Navarrete Navarro, P.; Valver<strong>de</strong>,A.<br />
Coordinación <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong>. Hospital Virgen <strong>de</strong> Las Nieves y Hospital San Cecilio. Granada.<br />
14. Atención integral al paciente en el implante renal. Protocolo <strong>de</strong> actuación <strong>de</strong> enfermería.<br />
Autores: Piñero Muñoz, Encarnación; Chacón Fernán<strong>de</strong>z, P.; Núñez López, C.; Pinel Martín, M.I.;<br />
Blanco Marín, R.; Baquedano, B.<br />
Equipo Trasplante Renal Hospital Virgen <strong>de</strong> Las Nieves. Granada.<br />
15. Protección miocárdica en el trasplante cardiaco.<br />
Autores: Román Vázquez, Javier; Ayats, C.; Aguilar, R.; Gameis, F.; González, M.; Mata, M.; Pomar, J.L.<br />
Hospital Clinic. Barcelona.<br />
16. Papel <strong>de</strong> la enfermera en el seguimiento ambulatorio con trasplante cardiaco.<br />
Autores: Naya Leira, Mª Carmen; Sabater Sánchez, Maria.<br />
Cardiología Hospital Juan Canalejo. A Coruña.<br />
Poster ganador <strong>de</strong>l Premio Especial <strong>de</strong>l <strong>Congreso</strong><br />
17. Profilaxis antinfecciosa en el trasplante pulmonar.<br />
Autores: Canales Salguero, Carmen; Torres Roldan, A.; Sánchez Ga, M. D.<br />
Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.<br />
18. Preparación quirúrgica informatizada para el candidato a trasplante pulmonar.<br />
Autores: Barreiro Pérez, M. José y otros.<br />
C. Torácica. C.S. Juan Canalejo. A Coruña.<br />
19. PAE (Plan <strong>de</strong> Atención <strong>Enfermería</strong>). Informatizado en el paciente trasplantado <strong>de</strong> pulmón.<br />
Autores: Díaz Blanco, M. José y otros.<br />
C. Torácica. C.S. Juan Canalejo. A Coruña.<br />
20. Cuidados <strong>de</strong> enfermería en el paciente inestable a la espera <strong>de</strong> T.C.<br />
Autores: Amor Cambon, Josefina; Fariñas Garrido, Pilar; Rua Pérez, Carmen; Suárez Fontaiña, Eva.<br />
Cardiología Hospital Juan Canalejo. A Coruña.<br />
400<br />
POSTERS
21. Registro <strong>de</strong> <strong>Enfermería</strong> especifico para el paciente trasplantado renal. Un punto importante en el Proceso<br />
<strong>de</strong> <strong>Enfermería</strong>.<br />
Autores: Varea Rodríguez, Carmen; Cabello Hidalgo, Carlos.<br />
Unidad De Trasplante Renal. Hospital General <strong>de</strong> H.U.V.R. Sevilla.<br />
Poster ganador <strong>de</strong>l Premio Especial <strong>de</strong>l <strong>Congreso</strong><br />
22. Biopsias Endomiocardicas por Vía Yugular. Cuidados <strong>de</strong> <strong>Enfermería</strong>.<br />
Autores: Buzon Díaz, Eva; Aguilar García, M.; Alba Domínguez, J.; Amestoy Loez, T.; Demur Lanau, T.;<br />
Fernán<strong>de</strong>z Martín, M.J.; Fontanals Fernán<strong>de</strong>z, M.; Garllardo Vera, R.; Marín Pérez, R.; Nebot Margalef,<br />
L.; Pastor Maylin, N.; Pérez Saborit, R.; Rodríguez Rodríguez, R.; Sánchez Cabrera, R.; Simó Cubil, G.<br />
Cardiología Ciudad Sanitaria Y U. <strong>de</strong> Bellvitge. Hospitalet De Llobregat.<br />
23. El Trasplante Hepático en Canarias: una realidad.<br />
Autores: Mangas Calero, Mª José; Cerro López, Purificación; García Rdrgez, Merce<strong>de</strong>s; De La Rosa,<br />
Iñaki; Arranz Duran, Javier.<br />
URPA. Hospital Ntra. Sra. <strong>de</strong> La Can<strong>de</strong>laria. Tenerife.<br />
24. Evolución Bioquímica en los diferentes tiempos quirúrgicos en el T.O.H.<br />
Autores: Cerro López, Purificación; Mangas Calero, M. José; De La Presa, Iñaki; García Rodríguez,<br />
Merce<strong>de</strong>s; Arranz Duran, Javier.<br />
URPA. Hospital Universitario Ntra. Sra. <strong>de</strong> La Can<strong>de</strong>laria. Tenerife.<br />
25. Comparación <strong>de</strong> Eficacia y Seguridad <strong>de</strong>l Simulect frente a otros Anticuerpos en Trasplante Renal.<br />
Autores: Martín Valero, Isabel; Moreno Moreno, Josefa; Romero Cosmo, Isabel.<br />
Unidad <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong> H. Infantil. Hospital Universitario La Fe. Valencia.<br />
26. Alerta: donante.<br />
Autores: Ruiz Domínguez, Mª Pilar; Arribas Muñoz, E.; Ruiz Dominguez, J.A.<br />
Hospital Universitario La Paz. Madrid.<br />
27. Percepción Publica <strong>de</strong>l donante <strong>de</strong> órganos.<br />
Autores: Ramírez, Pilar Marta; Sánchez Naranjo, Pilar; Nicolau Ramos, M. Ángeles; Ruiz Lumbreras,<br />
Francisca; Solana Peña, Luisa.<br />
Bloque Quirúrgico Complejo Hospitalario <strong>de</strong> Ciudad Real.<br />
28. Operación <strong>de</strong> Ross.<br />
Autores: Con<strong>de</strong> Sueiro, L.; López, C.; Aroa, M. Celia; Díaz, A.; Gestal, Mª J.; Heras, Mª J; Villamisar, M.<br />
Hospital Juan Canalejo. A Coruña.<br />
29. Trasplante Pediátrico - Cardiaco.<br />
Autores: Martínez Del Prado, Begoña; Cobos Hinojal, Susana; Relaño García, Cristina.<br />
Hospital Infantil Gregorio Marañón.<br />
30. Trasplante Cardiaco ¿Qué técnica elegimos?.<br />
Autores: López Rodríguez, Celia Merce<strong>de</strong>s; Con<strong>de</strong>, Luz; Aroa, M.; Díaz, Mª J.; Gestal, M.J.; Heras, Mª J.;<br />
Villamisar, M.<br />
Hospital Juan Canalejo. A Coruña.<br />
POSTERS 401
31. Cuidados <strong>de</strong> <strong>Enfermería</strong> en la Colangiografia Trans-Kheir en Trasplante Hepático durante su estancia en<br />
UCI.<br />
Autores: Castro Martiscal, Ángeles; Martín Castaño, Catalina; Soucase Palmero, Ana.<br />
Hospital Universitario Virgen Del Rocio. Sevilla.<br />
32. Plan <strong>de</strong> cuidados estandarizado en pacientes sometidos a Biopsia Endomiocardica.<br />
Autores: Blanco, Belén; Jácome, Rita; Galdo, Margarita; Souto, Lorena; García, Carmen; Carballo, Ana;<br />
Barreiro, María; López, María.<br />
Hospital Juan Canalejo. A Coruña.<br />
33. Evaluación <strong>de</strong>l Programa <strong>de</strong> Tx. Hepático en el Hospital Juan Canalejo.<br />
Autores: Casares Álvarez, Carmen; Sanpedro, A.; Sánchez, A. Hospital Juan Canalejo. A Coruña.<br />
34. Trasplante y <strong>Enfermería</strong>: Técnicas Lenta Continuas <strong>de</strong> Reemplazo Renal.<br />
Autores: Martín Castaño, Catalina; Castro Mariscal, Mª Ángeles.<br />
UCI Hospital General. Hospital U. Virgen <strong>de</strong>l Rocío. Sevilla.<br />
35. Aplicación <strong>de</strong> Cuidados Prequirúrgicos al paciente pediátrico y a los familiares ante un trasp. cardiaco.<br />
Autores: De Las Heras, Mª José; Dopazo, C.; Arias, A.; Vilas, E.; Pérez, O.; Ardá, M.; Con<strong>de</strong>, L.; Díaz, A.;<br />
Gestal, M. J.; López, C.; Villamisar, M. Cirugía Cardiaca Adultos.<br />
Hospital U. Juan Canalejo. A Coruña.<br />
37. Influencia <strong>de</strong>l Tratamiento Inmunosupresor (Ciclosporina Neoral vs. Tacrolimus) en el Control Glicemico<br />
Post-Trasplante <strong>de</strong> Riñón y Páncreas (Trp).<br />
Autores: Faura Vendrell, Anna; Pérez Olitos, Anna; Fornos Barreras, Nuria.<br />
Unidad De Trasplante Renal Hospital Clinic Barcelona.<br />
38. La <strong>Enfermería</strong> ante la Farmacocinética <strong>de</strong> los Inmuno<strong>de</strong>presores en el trasplante cardiaco.<br />
Autores: Segura Saint-Gerons, Carmen; Lucena, Concha; Aumente, Dolores; Villegas, Mª José; León,<br />
Florencia; Roldán, R.; Maldonado, C.; Ocaña, Alfonso; Arizón, José Mª.<br />
Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.<br />
39. Calidad en el proceso <strong>de</strong> donación: Plan <strong>de</strong> cuidados estandarizado <strong>de</strong>l donante <strong>de</strong> órganos.<br />
Autores: Barcenilla Roman, Nuria; Tato, J.; García Rojo,E.; García Álvarez, M.<br />
Hospital <strong>de</strong> Leon.<br />
40. Proceso <strong>de</strong> <strong>de</strong>tección.<br />
Autores: Belenguer Ribera, Mª Eugenia.<br />
Coordinación <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong>. Hospital Marina Alta, Denia.<br />
41. Detección - Selección - Validación.<br />
Autores: Belenguer Ribera,Mª Eugenia.<br />
Coordinación <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong>. Hospital Marina Alta, Denia.<br />
42. Atención al paciente trasplantado. Estandarizar cuidados.<br />
Autores: Barroso Pérez, Mª Ena.<br />
Hospital Ramón y Cajal. Madrid.<br />
402<br />
POSTERS
43. Solicitud <strong>de</strong> donación.<br />
Autores: Pérez Cases, Dolores; Gómez Marinero, Purificación; Fuentes Pérez, Manuel A.<br />
Coordinación <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong>. Hospital General U. d'Alacant.<br />
44. Cómo comunicar malas noticias.<br />
Autores: Pérez Cases, Dolores; Gómez Marinero, Purificación; Fuentes Pérez, Manuel A.<br />
Coordinación <strong>de</strong> <strong>Trasplantes</strong>. Hospital General U. d'Alacant.<br />
POSTERS 403