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Tabla V Efectos fisiológicos y fisicoquímicos de la terapia con citrato de potasio Acidosis Nefrolitiasis Litiasis por ácido tubular renal hipocitratúrica úrico con o sin por oxalato de calcio calculos de Ca Orina pH incremento incremento incremento Citrato incremento incremento incremento Calcio disminución transitorio transitorio Oxalato de calcio RAP/RSR disminución disminución disminución RFP desconocido desconocido incremento RFP-RAP SD desconocido desconocido disminución PI incremento incremento incremento Acido úrico No disociado disminución disminución disminución Fosfato de calcio RAP/RSR disminución incremento incremento Usando esta asumpción, la tasa de remisión fue del 66.7%: la tasa de formación disminuyó individualmente en los nueve pacientes, y la tasa promedio de formación de cálculos del grupo disminuyó en 91.2% luego de instituida la terapéutica por citrato de potasio (Tabla VI). Tabla VI. Respuesta clínica a la terapia con citrato de potasio en indicaciones específicas Acidosis Nefrolitiasis hipocitratúrica por oxalato de calcio Litiasis por tubular renal ácido úrico Idiopático SDC TZ Citrato de K Citrato de K combinado + Tiazidas Pacientes n. 9 23 12 35 9 13 17 Pretratamiento duración años/paciente 3 3 3 3 3 2.09 3 tasa de formación de cálculos, n/año 13.1 ± 26.6 1.36 ± 2.45 3.80 ± 9.43 2.20 ± 5.84 4.96 ± 10.7 5.12 ± 10.87 1.25 ± 1.71 Tratamiento duración años/paciente 2.20 1.74 1.67 1.71 3.07 1.76 2,27 tasa de formación de cálculos, n/año 1.15 ± 2.23* 0.14 ± 0.55** 0.81 ± 2.82** 0,42 ± 1,72* 0,57 ± 1.34** 0,77 ± 1.65** 0.01 ± 0,04*** Remision % 66.7 87.0 91.7 88.6 66.7 76.9 94.4 Tasa de reduccion individual de formación de cálculos % 100 100 100 100 100 100 100 Reduccion en la tasa de formación de cálculos pre vs post tratamiento 91.2 89.7 78.7 80.9 88.5 85.0 99.2 En la nefrolitiasis por oxalato de calcio hipocitraturica inducida por tiazidas, los valores pretratamiento representan la terapéutica con tiazidas solas, y la fase de tratamiento indica la terapéutica combinada con tiazidas y citrato de potasio. La diferencia significativa en la tasa individual de formación de cálculos producida por le tratamiento, determinada por la prueba t de Wilcoxon se muestra con * para p< 0.05, ** p< 0.01, y *** para p< 0.001. SDC= Sindrome diarréico crónico, TZ= Tiazidas, TZ/A= Tiazidas o alopurinol. 7
Nefrolitiasis hipocitratúrica idiopática por oxalato de calcio. Esta entidad incluye la hipocitraturia ocurriendo sólo con cálculos de calcio [9], la hipocitraturia ocurriendo en conjunto con hipercalciurias renales y absortivas [21], y nefrolitiasis hiperuricosúrica por oxalato de calcio [21]. Los cálculos formados fueron predominantemente compuestas de oxalato de calcio. Durante el tratamiento con citrato, 88.6% de los pacientes estuvieron en remisión, todos los pacientes experimentaron una reducción en la tasa de formación de cálculos, y la tasa promedio de formación de cálculos del grupo disminuyó en un 80.9% (Tabla VI). Síndrome diarreico crónico. En nueve pacientes con síndrome de diarrea crónica con hipocitraturia, como en los grupos previos, fue establecida una respuesta similar favorable al tratamiento con citrato de potasio. (Tabla VI). Hipocitraturia inducida por tiazidas. Trece pacientes con nefrolitiasis hipercalciurica por oxalato de calcio (11 con hipercalciuria absortiva y 2 con hipercalciuria renal [21]) continuaron formando cálculos de calcio (principalmente de oxalato de calcio) cuando recibieron tratamiento con tiazidas (5.12 +/- 10.87 cálculos/paciente/año) [16]. Debido a que ellos tuvieron hipocitraturia (250 +/- 86 mg/d vs. 643 +/- 236 mg/d en sujetos normales), el citrato de potasio (10-20 mEq tres veces al día) fue adicionado al tratamiento en curso con tiazidas. Durante el tratamiento combinado con citrato de potasio y tiazidas, 10 pacientes dejaron de formar nuevos cálculos y los 13 tuvieron una tasa de formación reducida (Tabla VI). Litiasis por ácido úrico con o sin cálculos de calcio. En esta condición, el pH urinario es típicamente menor de 5.5., algunos pacientes con litiasis por ácido úrico pueden formar cálculos mixtos con oxalato de calcio y pueden, ocasionalmente formar cálculos con predominio de oxalato de calcio. Durante la terapéutica con citrato de potasio, la tasa de formación de nuevos cálculos disminuyó de 1.25 +/- 1.71 a 0.01 +/- 0.04 cálculos/año (p< 0.001, test x2). La remisión se experimentó en 94.4% de los pacientes, y la tasa de formación en el grupo disminuyó en 99.2% (Tabla VI). Evidencia para los efectos especícos favorables de la terapéutica con citrato de potasio. A pesar de la carencia de randomización en los estudios abiertos descritos hasta ahora [17], las siguientes líneas de evidencia sugieren que el citrato de potasio ejerce un efecto favorable especíco en el curso de la enfermedad litiásica, exclusivo del efecto clínico del cálculo (alta ingesta de líquidos y modicaciones en la dieta) [22]. Prevención en la formación de cálculos en pacientes con recurrencias en otros tratamientos. Quince pacientes continuaron formando cálculos (4.9 +/- 10.1 cálculos/año) mientras se mantenían en una terapéutica convencional (tiazidas, alopurinol o conservador) [17]. La adición de citrato de potasio redujo signicativamente la tasa de formación de cálculos de 0.69 +/- 1.98 cálculos/año, causó remisión en 66.7% y redujo la tasa de formación de cálculos individualmente en el 100% de los pacientes. Este efecto clínico sobre los cálculos [22] no puede todavía ser implicado, dado que el mismo tratamiento conservador basado en recomendaciones dietéticas y de hidratación fue proporcionado en la misma clínica durante la recesión de la enfermedad con tratamiento convencional, así como luego de la adición de citrato de potasio. 8
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