Virus del papiloma humano (VPH) detección y tipificación ... - SciELO

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L. SOMOGYI, ET AL
Rev Obstet Ginecol Venez 2010;70(3):160-166
Virus del papiloma humano (VPH) detección y tipificación
en la consulta privada
Dras. Liliane Somogyi*, **, Carmen Cecilia Malpica Gracián*, Bethsy Alvarado**,
Marilyn García*
*Unidad de Ginecología Reproducción y Salud Integral. Valencia, Venezuela. ** Centro Médico
“Dr. Rafael Guerra Méndez”. Valencia, Venezuela.
RESUMEN
Objetivo: Determinar cuáles son los tipos de virus del papiloma humano en mujeres y hombres que asisten
a una consulta privada de ginecología.
Métodos: Se estudiaron 200 pacientes: 175 mujeres y 25 hombres, con diagnóstico de virus del papiloma
humano a simple vista, colposcopia, citología y/o biopsia. A todos se les realizó tipificación de virus del
papiloma humano por reacción en cadena de la polimerasa.
Ambiente: Unidad de Ginecología Reproducción y Salud Integral. Valencia.
Resultados: La edad de los pacientes se ubicó en más del 70 % en los grupos etarios de 15 a 34 años.
Las pacientes nuligestas y nulíparas estaban alrededor del 60 %. La imagen colposcópica dominante en
las mujeres fue epitelio aceto-blanco (77 %), mientras que en la totalidad de los hombres correspondió a
verrugas. La citología cervical reportó virus del papiloma humano (con o sin NIC) en solo 40 %, mientras
que la biopsia lo demostró cerca del 80 %. Se realizó detección/tipificación de virus del papiloma humano
por el método de reacción en cadena de la polimerasa en todos los casos, encontrándose cerca del 10 %
de resultados negativos en mujeres y 12 % en hombres. Fueron hallados 15 tipos de virus del papiloma
humano en mujeres, de los cuales más de la mitad eran de alto riesgo. En los hombres solo encontramos
5 tipos diferentes, de los cuales solo la cuarta parte aproximadamente eran de alto riesgo.
Conclusiones: En nuestra serie de mujeres los tipos 6 y 11 fueron los más frecuentes de bajo riesgo, lo
cual coincide a lo publicado en la literatura. En cuanto a los de alto riesgo, los de mayor frecuencia
fueron los tipos 16, 31 y 33, lo cual no concuerda totalmente con las publicaciones. En nuestra serie de
pacientes masculinos, el 64 % de tipos de bajo riesgo fueron el 6 y el 11, lo cual es similar a lo publicado
en la bibliografía estudiada. A esta diferencia entre los tipos encontrados en hombres y mujeres se debe
el que aún no se comprenda en su totalidad lo concerniente a la transmisión sexual..
Palabras clave: Virus papiloma humano (VPH), Reacción en cadena de la polimerasa (PCR), Tipificación.
SUMMARY
Objective: To assess which are the HPV types in both male and female patients attending a private
gynecological outpatient clinic.
Methods: Two hundred patients were assessed: 175 women and 25 men who were diagnosed positive with
HPV by visual examination, colposcopy, cytology and/or biopsy. Cervical cytology reported HPV (with
or without CIN) in approximately only 40 % of the cases, while biopsy showed this in nearly 80 % of the
cases. The typification method used for all the cases was PCR.
Setting: Unidad de Ginecologia Reproduccion y Salud Integral. Valencia.
Results: More than 70 % patients were within 15-34 years old. 60 % of the women were nuligravidas and
nulliparous. The more frequent colposcopic picture in women was acetowhite epithelium (77 %) while all
the cases of men showed warts. Detection/typification of HPV was performed by PCR in all cases with
negative results in close to 10 % women and 12 % men. Fifteen types of HPV were found in women, in
which more than half were high risk. In men only 5 different HPV types were found and only around one
fourth of these cases were high risk.
Conclusions: In our series, HPV types 6 and 11 were the low risk HPV in women, which coincides with
publications in the literature. In relation to high risk HPVs, the more frequent types were 16, 31 and 33,
which doesn’t coincide totally with publications. In our series of men, 64 % of low risk were 6 and 11,
which is similar to the data published in world literature. This difference between HPV types found in
men and women suggests an incomplete understanding of all the factors involved in sexual transmission.
Key words: PCR, HPV, Type-specification.
Avances de este trabajo fueron presentados, en forma de cartel, con
el apoyo financiero del Laboratorio Genomik, en la II Jornada
Regional de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela
“Seccional del Centro”. Tucacas, julio 2 al 5 de 2007.
Rev Obstet Ginecol Venez

INTRODUCCIÓN
El cáncer de cuello uterino sigue siendo la
primera causa de mortalidad por cáncer en la
mujer venezolana. Se ha demostrado que el VPH
está íntimamente relacionado con la etiología del
carcinoma epidermoide de cuello uterino en el
99,7.% de los casos, con una alta prevalencia de
VPH (1,2) a nivel mundial (13 %). Se ha encontrado
que los tipos 16 y 18 son los responsables (3,4) del
70 % de los casos (50 % y 20 % respectivamente),
pero existen otros tipos de VPH de alto riesgo que
también deben ser tomados en cuenta (31, 35, 45,
50, 52, 58, por mencionar algunos), en particular
los relacionados con otros carcinomas del tracto
genital masculino y femenino, además de los
ubicados en boca, esófago, ano, laringe, piel y
otros órganos (5,6).
Es importante conocer cuáles son los genotipos
virales predominantes en nuestra población,
especialmente los de alto riesgo, para adoptar
en consecuencia, la conducta adecuada en cada
caso y, en virtud de las vacunas que tendremos a la
disposición en un futuro cercano (7,8), valorar cuál
sería su verdadero impacto en la salud pública, en
cuanto a la prevención de las neoplasias malignas
del cuello uterino.
Objetivo
Determinar cuáles son los genotipos de VPH
en mujeres y hombres que asisten a una consulta
privada de ginecología, a través del PCR y su
relación con otras exploraciones convencionales
de la práctica ginecológica.
También nos propusimos:
Conocer la frecuencia de la infección por VPH
según sexo y grupos etarios de los pacientes de una
consulta privada de ginecología e histológicos.
Identificar los cambios citológicos en el cuello
uterino del grupo en estudio y explorar los hallazgos
histológicos de lesiones subclínicas o clínicamente
evidentes en los genitales masculinos, piel y ano,
entre otras.
MÉTODOS
Se estudiaron 200 pacientes de una consulta
privada de ginecología, 175 mujeres y 25 hombres,
con sospecha y/o diagnóstico de infección por VPH
a la simple inspección, colposcopia, citología y/o
biopsia. A todos se les realizó genotipificación de
VPH por PCR, previa obtención del consentimiento
informado (9) (Figuras 1 y 2).
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
Figura 1. Sexo.
Figura 2. Tipo de muestra para PCR.
Los criterios para realizar la selección de las y los
pacientes y luego practicar la prueba PCR fueron uno
o más de los siguientes:
1. Lesiones clínicamente evidentes a la simple
inspección visual con o sin ayuda del ácido
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acético en el tracto genital inferior de la mujer
y/o del hombre, además de periné, ano, uretra.
2. Hallazgos colposcópicos anormales (epitelio
acetoblanco [EBA], mosaico, epitelio
acetoblanco + mosaico).
3. Citología de cuello uterino con evidencia de
infección por VPH: ASCUS, AGUS y lesiones,
de bajo o alto grado, según clasificación de
Bethesda (10).
4. Biopsias de lesiones clínicamente evidentes a
la simple inspección o dirigidas con el apoyo
del colposcopio.
Las técnicas utilizadas para la obtención de
células, a fin de realizar el PCR en la mayor parte
de los pacientes, fue el hisopado (Figura 2), el cual
se obtuvo de las pacientes seleccionadas, luego de
obtener la muestra citológica para el PAP-MART
convencional y antes de colocar el ácido acético
utilizado en la inspección colposcópica.
Una vez colocada la muestra en el tubo,
debidamente identificado y con el medio de transporte
adecuado para el hisopado y/o biopsia, se recomienda
mantenerla a temperatura ambiente, no más de
cuatro horas hasta enviarla al laboratorio para su
procesamiento. Cuando no es posible enviarla antes
de esas cuatro horas, debe almacenarse en congelación
a -20º C; esto permite mantener estable el ADN de
la muestra con lo cual se evitan resultados “falsos
negativos”.
Si se utilizan tejidos incluidos en tacos de parafina,
se recomienda que estos sean fijados previamente
en formol tamponado el menor tiempo posible,
porque esta forma de fijación degrada el ADN, lo
que puede conducir también al falseamiento de los
resultados del PCR (11).
RESULTADOS
- La edad de los pacientes, sin discriminación de
sexo, se ubicó en más del 70 % en los grupos
etarios comprendidos entre 15 y 34 años (Figura
3).
- Las imágenes colposcópicas anormales alcanzaron
el 80,77 % (76,92 % de EBA) (Figura 4), mientras
que en la totalidad de los hombres correspondió
a verrugas.
- La citología cervical reportó VPH (asociado o no
a NIC) en solo 42,85 % (Figura 5), mientras que
la biopsia lo demostró en el 78,86 % (Figura 6).
- Se realizó detección-tipificación de VPH por el
método PCR en todos los pacientes, encontrándose
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el 9,75 % de negativos en mujeres y 12 % en
hombres. Fueron hallados 15 tipos diferentes
de VPH en mujeres (Figura 7), de los cuales el
52,57.% eran de alto riesgo (Figura 8).
- En los 85 hisopados de cuello uterino se
encontraron 41 casos (43,53 %) con VPH de alto
riesgo (VPH-16, 31, 33, 35, 45, 51 y 53), y del
total de los casos estudiados, 25 (29,41 %) fueron
negativos (Figuras 9 y 10).
- En los hombres encontramos cinco tipos diferentes
de VPH (Figura 11), de los cuales el 24 % eran de
alto riesgo (Figura 12).
Figura 3. Grupo etario y sexo.
Figura 4. Colposcopia.
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NEG/INFL: Negativo/inflamatorio
CEA/MEA: Células escamosas atípicas/metaplasia escamosa atípica
CGA/AUS: Células glandulares atípicas/atipias glandulares de significación
intermedia
Figura 5. Citología de cuello uterino.
Figura 7. Tipos de VPH en mujeres según PCR.
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Figura 6. Biopsias.
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Figura 8. Tipos de VPH en mujeres.
Figura 9. PCR en hisopado de cuello uterino.
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Figura 10. PCR en hisopado de cuello uterino según
tipificación.
Figura 11. Tipos de VPH en hombres según PCR.
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Figura 12. Tipos de VPH en hombres.
DISCUSIÓN
Aun cuando conocemos que el carcinoma de
cuello uterino sigue siendo en nuestro país uno
de los problemas más importantes y complejos
de la salud pública, no disponemos de un método
único, verdaderamente efectivo, para su diagnóstico
específico. Es por ello que, desde hace más de
cuatro décadas, acudimos a la inspección clínica,
la citología, la colposcopia y la biopsia, y ahora
con la ayuda de la biología molecular disponemos
de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
la cual nos permite diferenciar los genotipos
infectantes del virus papiloma humano por la
secuencia de aminoácidos en la cadena de ADN.
Igualmente nos permite detectar infecciones
virales mixtas, así como recidivas, persistencias
y estudios de prevalencia, con lo cual también
se apoyan las investigaciones en la elaboración
de futuras vacunas, más específicas para las
realidades de nuestra población, aún no estudiada
genotípicamente.
La técnica PCR detecta y tipifica los VPH de alto
y bajo riesgo y, al relacionarlos con los resultados
de la citología, colposcopia y biopsia, nos permite
orientar el manejo del caso clínico, su tratamiento
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
y/o seguimiento así como el pronóstico en cuestión.
El VPH es un virus ADN (ácido desoxiribonucleico)
lo cual significa que contiene información
genética que indica el grado de asociación de la
agresividad de cada virus con la célula humana.
Las técnicas para el estudio del ADN viral son
utilizadas como herramientas fundamentales para
realizar diagnósticos tempranos de la infección y,
por otro lado, para la elaboración de las vacunas
disponibles, que previenen contra los virus VPH 6,
11, 16 y 18 o solamente contra los subtipos 16 y 18.
La pronta detección del VPH es determinante
para la prevención del carcinoma de cuello uterino
y de otros órganos como el pene, ano, boca, vagina
y vulva, por mencionar algunos; porque el VPH es
un virus que puede causar la transformación de las
células normales en cancerosas, como consecuencia
de su habilidad para integrar su información genética
dentro del ADN de la célula huésped. En la mayoría
de los casos el VPH produce continuamente una
o más oncoproteínas que mantienen las células
infectadas y a nivel intracelular en un estado de
transformación. Los virus de alto riesgo para su
replicación viral requieren de oncogenes los cuales
son genes celulares que en algún momento fueron
secuestrados por el virus.
Las técnicas que permiten el diagnóstico del
genotipo viral en el ADN son muy sensibles
(100.%) a diferencia de la citología convencional
que muchas veces resulta negativa para la evidencia
de infección viral aún en presencia del virus en la
o el paciente. En nuestros casos el 39,43 % de las
citologías de cuello uterino resultaron negativas a
la evidencia de infección por VPH; el PCR resultó
negativo en el hisopado de cuello uterino en un
29,41 %. Consideramos que estos resultados
negativos en el PCR pudieran reducirse si se
mejoran las condiciones de transporte y congelación
de los hisopados antes de su procesamiento en el
laboratorio.
Además del PCR se utiliza también el método
de captura híbrida (CH) (12). Estas técnicas, junto
con la colposcopia, biopsia y citología, facilitan
un diagnóstico más certero y específico del VPH
tanto en hombres como en mujeres.
Hasta ahora se han identificado más de 100
genotipos de VPH que se diferencian por su ADN,
lo cual los hace ser más o menos agresivos cuando
afectan diversos órganos del cuerpo humano
relacionándose, por ejemplo, en la piel de los
genitales con lesiones verrugosas, neoplasias
intraepiteliales o cáncer de la mucosa del cuello
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uterino, pene, ano y laringe, entre otros.
El VPH se ha considerado una infección de
transmisión sexual (ITS) y tiene mayor incidencia
entre personas de 20 a 40 años. Sin embargo, se
admiten otras vías de contagio, entre las que se
menciona madre a hijo durante el parto. La infección
puede persistir por largo tiempo o desaparecer por
efecto de la respuesta inmunológica, entre otros
factores actualmente en estudio, que requieren de
más investigación en nuestra realidad sociocultural
y genética.
CONCLUSIONES
En nuestra serie de mujeres objeto de este estudio,
los tipos 6 y 11 de VPH fueron los más frecuentes
dentro del grupo de bajo riesgo, lo cual coincide a lo
publicado en la literatura revisada. En cuanto a los de
alto riesgo reportados, en el 48,23 % de los hisopados
de cuello uterino, los de mayor frecuencia fueron
16, 31 y 33, dato que no coincide con lo revisado
bibliográficamente, por ausencia del VPH-18. En
nuestra serie de pacientes masculinos, el 64 % de
tipos con bajo riesgo fueron 6 y 11, lo cual concuerda
con la literatura estudiada. A esta diferencia entre los
genotipos encontrados en hombres y mujeres se debe,
en parte, a que aún no se comprenda en su totalidad lo
relacionado con la transmisión sexual. Es importante
continuar investigando sobre la tipificación del VPH
en diferentes zonas geográficas y estratos sociales,
para conocer realmente cuáles serían los genotipos
de VPH que afectan con mayor frecuencia a nuestra
población y con cuál tipo de técnica se pueden obtener
resultados más aproximados a nuestra realidad
sociocultural y genética. La determinación del VPH
por la técnica del PCR es un procedimiento indoloro
para la toma de la muestra de material celular, pero
requiere de un cumplimiento riguroso del transporte
y conservación de la muestra para evitar falsos
negativos.
AGRADECIMIENTO
Las autoras queremos dejar constancia de nuestro
agradecimiento a María Mercedes Pichardo, por su
excelente trabajo de transcripción.
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REFERENCIAS
1. Bosch FX, Manos MM, Muñoz N, Sherman M, Jansen
AM, Peto J, et al. Prevalence of human papillomavirus
L. SOMOGYI, ET AL
in cervical cancer: A worldwide perspective. J Natl
Cancer Inst. 1995;87:796-802.
2. Bosch FX, Muñoz N. The viral etiology of cervical
cancer. Virus Res. 2002;89:183-190.
3. Muñoz N, Bosch FX, De Sanjosé S, Herrero R,
Castellsague X, Shah KV, et al. Epidemiologic
classification of human papillomavirus types
associated with cervical cancer. N Engl J Med.
2003;348:518-527.
4. Clifford GM, Rana RK, Franceschi S, Smith JS, Gough
G, Pimenta JM, et al. Human papillomavirus genotype
distribution in low-grade cervical lesions: Comparison
by geographic region and with cervical cancer. Cancer
Epidemiol Biomarkers Prev. 2005;14:1157-1164.
5. Muñoz N, Castellsague X, Berrington de Gonzalez A,
Gissman L. Chapter 1:HPV in the etiology of human
cancer. Science direct. Vaccine. Editorial Elsevier.
2006;24(Suppl 3):1-10.
6. Mao C, Koutsky LA, Ault KA, Wheeler CM,
Brown DR, Wiley DR, et al. Efficacy of human
papillomavirus-16 vaccine to prevent cervical
intraepithelial neoplasia: A randomized controlled
trial. Obstet Gynecol. 2006;107:18-27.
7. Satter C. For the FUTURE I Investigators. Efficacy
of a prophylactic quadrivalent human papillomavirus
(HPV) types 6, 11, 16, 18 L1 virus-Like (VLP) vaccine
for prevention of cervical dysplasia and external
genital lesions (EGL) (Abstract LB-2-25). In 45 th
Interscience Conference on Antimicrobial Agents and
Chemotherapy, December 16-19, 2005. Washington,
DC; American Society for Microbiology, 2005.
8. Vilela Desposorio C, Rodríguez Delfin LA, Castro
Poémape A. Detección del VPH mediante reacción
en cadena polimerasa y su relación con los resultados
del Papanicolaou convencional. Mosaico Científico.
2006;3:30-35. [citado 20 diciembre 2009]. Disponible
en http://revistas.concytec.gob.pe/scielo.
9. Somogyi L, Malpica Gracián CC, Carrillo D,
Rodríguez E. Vacunación VPH: Propuesta bioética
y consentimiento informado. Rev Obstet Ginecol
Venez 2009; 69:48-55.
10. Solomon D, Mayor R. El Sistema Bethesda para
informar la citología cervical: Definiciones, criterios
y notas aclaratorias. Ediciones Journal. Argentina.
(2006).
11. Laboratorio Citomed (s/f). Manual de Consulta.
Caracas, Venezuela.
12. Baquero F, Rubio MD, Mateos ML, Sanz I, Chacón
J. Genotipos de VPH más frecuentes en mujeres
con citologías cervicovaginales alteradas, utilizando
técnica de captura de híbridos (CH) y reacción en
cadena de la polimerasa (PCR). Clínica e Investigación
en Ginecología y Obstetricia, I.SSN 0210-573X,
2006;33:97-101. [citado 20 diciembre 2009].
Disponible en: http://dialnet.unirioja.es/servlet.
Rev Obstet Ginecol Venez