Protocolo Lesion Cerebral Severa HUHMP pdf - Instituto Nacional ...

ESTADO DEL PROTOCOLO
Revisado
DECLARACIÓN DE INTENCIÓN
PROTOCOLO CLINICO
MANEJO DE PACIENTES CON LESION
NEUROLOGICA SEVERA SIN CRITERIOS
QUIRURGICOS O DE UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS
FECHA DE EMISIÓN
14-08-12
VERSIÓN : 01
CÓDIGO: P003
CÓDIGO CIE 10: NO
ESPECIFICADO
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Este protocolo sirve como un estándar de manejo para pacientes con lesión neurológica severa que no
tienen criterios quirúrgicos o de manejo en las unidades de cuidados intensivos en el Hospital
Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de la Ciudad de Neiva. Este protocolo está elaborado
con base en todos los datos clínicos disponibles para cada caso de manera individual y está sujeto a
cambios a medida que el conocimiento científico y la tecnología avanzan y los patrones de evaluación
y determinación del manejo de estos pacientes, evolucionan. La adherencia a las recomendaciones de
este protocolo asegura el cumplimiento del proceso en cada caso, ajustado a las normas nacionales e
internacionales vigentes. El profesional de salud responsable de las decisiones clínicas referentes a este
proceso, emitirá un juicio que debe derivarse de la discusión del cumplimiento de los puntos de este
protocolo con los familiares o representantes legales del paciente, cubriendo los requisitos diagnósticos
y las posibilidades que implica la determinación de este estado en los pacientes. Cualquier alejamiento
de este protocolo debe ser completamente documentado y apropiadamente justificado en la historia
clínica del paciente en el momento en que se tomen decisiones relevantes.
1. ENFERMEDAD/CONDICION
Trauma Craneoencefalico con Coma Prolongado (CIE 10: S067)
Infarto Cerebral debido a Trombosis de Arterias Cerebrales (CIE 10: I633)
Hemorragia Subaracnoidea de Arterias Craneales sin Especificar (CIE: I607)
Hemorragia Intracerebral Hemisferica sin Especificar (CIE 10: I612)
Neoplasias Malignas del Cerebro (CIE 10: C71)
Neoplasias Malignas del Tallo Cerebral (CIE 10: C717)
2. ESPECIALIDAD CLINICA
Cirugía, Medicina Interna, Anestesiología, Neurología, Neurocirugía y Cuidado Crítico.
3. A QUIENES ESTA DIRIGIDO

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Médicos Especialistas Adscritos a los Servicios de Urgencias, UCI, Salas de Cirugía y Hospitalización
Médicos Residentes Rotantes en los Servicios de Urgencias, UCI, Salas de Cirugía y Hospitalización
Médicos Generales Adscritos al Servicio de Urgencias
Médicos Internos Rotantes en el Servicio de Urgencias
Personal de Enfermería del Servicio de Urgencias
4. OBJETIVOS DEL PROTOCOLO
Brindar un apoyo documentado al proceso de manejo de pacientes del HUHMP con lesiones
neurologicas severas, sin criterios quirurgicos o de manejo en unidad de cuidados intensivos, para
realizar un abordaje sistemático minimizando los factores de error humano y facilitando los procesos
asistenciales y administrativos que involucra la determinación y el manejo de pacientes en este estado.
5. POBLACIÓN OBJETO
Pacientes adultos que ingresen al HUHMP con lesión neurológica severa que no tengan criterios
quirúrgicos o de manejo en la unidad de cuidados intensivos pero que aun no tienen criterios de muerte
encefálica.
6. INTERVENCIONES Y PRÁCTICAS CONSIDERADAS
Evaluación clínica y plan de manejo especifico para pacientes con lesiones neurológicas severas que no
cumplan criterios de manejo quirúrgico ni de manejo en unidades de cuidado intensivo. Este protocolo
aplica hasta que el paciente presente cese irreversible de las actividades del sistema nervioso central
(muerte encefálica).
7. RESULTADOS MAYORES ESPERADOS.
Evaluacion clinica y plan de manejo de pacientes con lesiones neurologicas severas que no tienen
indicaciones de manejo quirurgico o en cuidado intensivo de acuerdo a los lineamientos académicos y
legales nacionales e internacionales vigentes.
8. METODO USADO PARA COLECTAR INFORMACION PARA EL PROTOCOLO

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Búsqueda de literatura científica y legal en bases a artículos nacionales e internacionales (PUBMED,
BIREME, CINAHL, MEDLINE y EMBASE). Búsqueda de literatura gris especializada en el tema
ubicada por búsqueda manual en meta buscadores como Google, Bing, Yahoo y otros. Producción
intelectual del personal especialista adscrito al HUHMP a través de consenso de especialidades
concurrentes.
9. DEFINICIONES
Pacientes con Lesiones Neurologicas Severas sin Indicacion de Manejo Quirurgico o en Cuidado
Intensivo: Son pacientes con diagnóstico clínico e imagenológico que presentan lesiones con poca o
ninguna probabilidad de recuperación neurológica (ruptura o trombosis masiva de vasos cerebrales,
trauma encéfalo craneano severo con lesión penetrante múltiple o estallido de múltiples áreas o con
compromiso de tallo encefálico, tumor cerebral extenso no resecable con desviación severa de línea
media en pacientes comatosos, etc). Estos pacientes serán categorizados por el especialista de turno
del área de Neurociencias (Neurocirugía o Neurología Clínica).
Muerte Encefálica: De acuerdo al decreto 2493 de 2004, de la República de Colombia, se define
muerte encefálica como el hecho biológico que se produce en una persona cuando en forma irreversible
se presenta en ella ausencia de las funciones del tallo encefálico, comprobadas por examen clínico.
10. APLICACIÓN DEL PROTOCOLO
De acuerdo a la normatividad vigente (Decreto 2493 /2004, resolución 1043/2006 y resolución
1995/94), estos pacientes deben recibir el manejo medico necesario para mantener sus funciones
vitales, incluyendo todos los procesos de soporte vital avanzado como son: manejo y soporte
avanzado de la vía aérea y ventilación, soporte hemodinámico incluyendo manejo de líquidos y
vasopresores, transfusión de hemo-derivados, manejo de medicamentos para mejoría de estado
metabólico y realización de para clínicos incluyendo exámenes de laboratorio e imágenes
diagnosticas.
La orden de ingreso al protocolo será dada por el especialista del área de Neurociencias en el
servicio donde se encuentre el paciente.
Una vez el paciente es incluido dentro del protocolo, este continuará siendo manejado por el
médico general del servicio (Hospitalización, Medicina Interna o Cirugía-Trauma).

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El manejo se realizará de la siguiente manera:
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1. Vía Aérea: Se debe garantizar vía aérea definitiva si el paciente no puede respirar
espontáneamente esto incluye la intubación orotraqueal con secuencia de intubación de acuerdo
a los protocolos del servicio:
Medicación
INDUCTOR
RELAJANTE
Primera Opción
Etomidato (Etomidato)
Amp x 20mg
Dosis: 0.2mg/Kg
Paciente 70Kg = 14mg
Succinilcolina (Quelicín)
Amp x 250mg
Dosis: 1-2mg/Kg
Paciente de 70Kg = 70-140mg
Segunda Opción
Ketamina (Ketalar)
Amp x 500mg
Dosis: 2 mg/Kg
Paciente 70Kg = 140mg
Rocuronio (Esmerón)
Amp x 50mg
Dosis: 0.7 a 1mg/Kg
Paciente 70Kg = 50-
70mg
Tercera Opción
Midazolam (Midazolam)
Amp x 5mg / Amp x 15mg
Dosis: 0.05 – 0.1mg/Kg
Paciente 70Kg = 3.5-7mg
Vecuronio (Vecuronio)
Amp x 50mg
Dosis: 0.1mg/Kg
Paciente de 70Kg = 7mg
Las opciones pueden combinarse entre sí, teniendo en cuenta que la primera opción es la ideal
en pacientes hipotensos. El tubo debe ser verificado por auscultación con oximetría de pulso
(SpO2 >90%) y evidencia de apropiado posicionamiento en distancia (21-23cm) para evitar la
intubación selectiva. Se debe realizar una fijación apropiada por parte del personal apoyado por
la terapeuta respiratoria de turno.
2. Ventilación: Los pacientes en falla ventilatoria FR30 x min, deben ser manejados con
Ventilación mecánica con los parámetros establecidos por el protocolo institucional de
urgencias.
PARAMETRO
Modo
Volumen Corriente
Frecuencia Respiratoria
Oxigenación
PEEP
VALOR / COMANDO
SIMV
5-7ml (cc)/Kg
12-14 RPM
100% (con disminución gradual de acuerdo a gasimetría de
control)
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En caso de que no haya disponibilidad de ventilación mecánica en el servicio se realizara
asistencia con AMBU por parte de un auxiliar de enfermería.
3. Circulación: Se debe garantizar una presión arterial sistólica mínima de 90 mm Hg, con previa
evaluación de elevación de la volemia a través de la medición por catéter central venoso, con
valores de PVC entre 5 y 10cmH2O. En caso de ser adecuada se iniciara soporte vasopresor e
inotrópico con dopamina, noradrenalina o vasopresina de acuerdo a la disponibilidad de estos
medicamentos; se debe cuantificar el gasto urinario con sonda vesical.
DOPAMINA NORADRENALINA VASOPRESINA
Amp x 200 mg en 120cc en DAD 5 %
Dosis: 2-20 ug/Kg/hora
Amp x 4 mg en 120cc de SSN 0.9 %
Dosis 0.02-0.2 mg/Kg/min
Amp x 20 mg en 98cc de SSN 0.9 %
Dosis 0.04 U/Kg/hora
4. Déficit Neurológico: Si se ha establecido el ingreso a este protocolo, la neuroprotección no será
prioridad del manejo, no se debe hacer uso de diuréticos osmóticos, esteroides ni ningún tipo de
sedación.
Se realizara valoración periódica incluyendo laboratorios clínicos como hemograma, glicemia, pruebas
de función renal, pruebas de función hepática, perfil de coagulación y en caso de mostrar alteración de
estos, se procederá a realizar intervención (ej.: transfusión sanguínea si Hb1.5).
En caso de que el paciente presente los signos clínicos de muerte encefálica, se avisará nuevamente al
especialista del área de neurociencias de turno para que reevalué y certifique de la muerte encefálica,
una vez con diagnostico de muerte encefálica, el paciente será manejado de acuerdo al protocolo de
muerte encefálica y se dará aviso al grupo de trasplantes para la aproximación de la familia y continuar
con el proceso de acuerdo a la autorización o no autorización por parte de la familia.
Antes de que el grupo de trasplantes realice la aproximación a la familia, con el objetivo de realizar la
solicitud de la donación de órganos, el especialista del área de neurociencias o el médico tratante
debe informar adecuadamente y en forma clara a la familia que el paciente se encuentra con muerte
cerebral y lo que esto significa.

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11. BENEFICIOS POR LA IMPLEMENTACION DE LAS RECOMENDACIONES DE ESTE
PROTOCOLO.
Los pacientes diagnosticados y manejados bajo los lineamientos de este protocolo se beneficiarán al
tener un abordaje sistemático con elementos que permitirán disminuir el factor de error humano y
permitirán igualmente un control de calidad sobre el proceso de tratamiento. De esta manera se espera
una mejoría en la calidad del proceso con disminución de las fallas, especialmente en casos críticos de
difícil aproximación.
IDENTIFICACION DE LA INFORMACION Y DISPONIBILIDAD
La información será identificada en la Oficina de Garantía de la Calidad del HUHMP, se socializará
entre los miembros de los equipos asistenciales institucionales y estará disponible en la página web
institucional.
12. DOCUMENTOS REVISADOS PARA LA ELABORACION DEL PROTOCOLO:
1. Wijdicks EF: The diagnosis of brain death. NEJM, 2001 (344); 1215-1221.
2. Sise MJ, Sise CB, Thorndike JF, Kahl JE, Calvo RY, Shackford SR. Withdrawal of care: a
10-year perspective at a Level I trauma center. J Trauma Acute Care Surg. 2012;
72(5):1186-93.
3. Wijdicks EF, Varelas P, Gronseth GS, Greer D: Evidence-based guideline update:
Determining brain death in adults. Neurology, 2010; 24 (73): 1911-1918.
4. Murphy PG, Bodenhan AR, Thompson JP: Diagnosis of death and organ donation in 2012.
Br. J Anaesth.2012, 108 (1) 1-2.
5. Haddad SH, Arabi YM: Critical care management of severe traumatic brain injury in adults.
Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2012; 3; 20:12
6. Protheroe RT, Gwinnutt CL. Early hospital care of severe traumatic brain injury.
Anaesthesia. 2011;66(11):1035-47.
7. Diringer MN, Bleck TP, Claude Hemphill J 3rd, Menon D, Shutter L, Vespa P, Bruder N,
Connolly ES Jr, Citerio G, Gress D, Hänggi D, Hoh BL, Lanzino G, Le Roux P, Rabinstein
A, Schmutzhard E, Stocchetti N, Suarez JI, Treggiari M, Tseng MY, Vergouwen MD, Wolf
S, Zipfel G; Neurocritical Care Society. Critical care management of patients following
aneurysmal subarachnoid hemorrhage: recommendations from the Neurocritical Care
Society's Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocrit Care. 2011;15(2):211-40.

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8. Gardiner D, Shemie S, Manara A, Opdan H: International perspective on the diagnosis of
death. Br. J. Anaesth. 2012, 108 (1) 12-28.
9. Nakagawa TA, Ashwal S, Mathur M, Mysore MR, Bruce D, Conway EE Jr, Duthie SE,
Hamrick S, Harrison R, Kline AM, Lebovitz DJ, Madden MA, Montgomery VL, Perlman
JM, Rollins N, Shemie SD, Vohra A, Williams-Phillips JA; Society of Critical Care
Medicine; Section on Critical Care and Section on Neurology of the American Academy of
Pediatrics; Child Neurology Society. Guidelines for the determination of brain death in
infants and children: an update of the 1987 Task Force recommendations. Crit Care Med.
2011; 39(9):2139-55.
10. Teitelbaum J, Shemi SD. Neurologic determination of death. Neurol Clin. 2011, 29(4):787-
99.
11. Morenski JD, Oro JJ, Tobias JD, Singh A. Determination of death by neurological criteria.
J. Intensive Care Med. 2003; 18(4):211-21.
12. Baron L, Shemie SD, Teitelbaum J, Doig CJ. Brief review: history, concept and
controversies in the neurological determination of death. Can J Anaesth. 2006; 53(6):602-8.
13. República de Colombia: Decreto 2493 de Agosto de 2004: “Por el cual se reglamentan
parcialmente las leyes 9a de 1979 y 73 de 1988, en relación con los componentes
anatómicos”. (Accedida online el 5-08-2012 en:
http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=14525).
14. Hadian M, Daly I, Darby J: Muerte encefálica y protocolos para donación de órganos, en:
Rubiano AM, Perez R: Neurotrauma y Neurointensivismo. 1 Ed, Ed Distribuna, Bogotá.
2008. pp: 770-793.
ADAPTACIÓN
Este protocolo no fue adaptado. Fue completamente elaborado a través del trabajo de los miembros del
Comité de Trasplantes, el Comité de Urgencias, el Comité de Trauma y la Subgerencia Técnico
Científica de la Institución.
DESARROLLADORES DEL PROTOCOLO
Representantes Comité de Urgencias y Trauma: Dr. Andrés M. Rubiano (Neurocirujano, Fellow en
Neurotrauma y Cuidado Crítico, Coordinador Servicio de Urgencias), Dra. Viviana Barreto (Médica
Auditora Servicio de Trauma – Urgencias), Lic. Adriana Trujillo (Enfermera Auditora Servicio de
Trauma – Urgencias); Representantes del Comité de Trasplantes: Dr. Fermín Canal (Cirujano de
Trasplantes, Coordinador Servicio de Trasplantes), Dr. Darío Perdomo (Cirujano Servicio de
Trasplantes), Dra. Claudia Hernández (Nefróloga Servicio de Trasplantes), Dra. Edna Liliana Reyes

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(Subgerente Técnico Científica), Dra. Ángela M. Salcedo (Médica Coordinadora Oficina de Garantía
de la Calidad).
FUENTE FINANCIACION
Recursos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo, Neiva.
13. ELABORO, REVISO Y APROBÓ
ELABORÓ REVISÓ
Mario Herrera Bastidas
APROBÓ
NOMBRE: Andrés M. Rubiano MD Funcionario Oficina
Garantía de Calidad
CARGO:
Coordinador Servicio de
Urgencias HUHMP
FECHA: Año 2012 Año 2012
Oficina Garantía de
Calidad