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PROTOCOLO CLINICO MANEJO DE PACIENTES CON LESION NEUROLOGICA SEVERA SIN CRITERIOS QUIRURGICOS O DE UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS El manejo se realizará de la siguiente manera: FECHA DE EMISIÓN 14-08-12 VERSIÓN : 01 CÓDIGO: P003 CÓDIGO CIE 10: NO ESPECIFICADO PAGINA: 4 de 8 1. Vía Aérea: Se debe garantizar vía aérea definitiva si el paciente no puede respirar espontáneamente esto incluye la intubación orotraqueal con secuencia de intubación de acuerdo a los protocolos del servicio: Medicación INDUCTOR RELAJANTE Primera Opción Etomidato (Etomidato) Amp x 20mg Dosis: 0.2mg/Kg Paciente 70Kg = 14mg Succinilcolina (Quelicín) Amp x 250mg Dosis: 1-2mg/Kg Paciente de 70Kg = 70-140mg Segunda Opción Ketamina (Ketalar) Amp x 500mg Dosis: 2 mg/Kg Paciente 70Kg = 140mg Rocuronio (Esmerón) Amp x 50mg Dosis: 0.7 a 1mg/Kg Paciente 70Kg = 50- 70mg Tercera Opción Midazolam (Midazolam) Amp x 5mg / Amp x 15mg Dosis: 0.05 – 0.1mg/Kg Paciente 70Kg = 3.5-7mg Vecuronio (Vecuronio) Amp x 50mg Dosis: 0.1mg/Kg Paciente de 70Kg = 7mg Las opciones pueden combinarse entre sí, teniendo en cuenta que la primera opción es la ideal en pacientes hipotensos. El tubo debe ser verificado por auscultación con oximetría de pulso (SpO2 >90%) y evidencia de apropiado posicionamiento en distancia (21-23cm) para evitar la intubación selectiva. Se debe realizar una fijación apropiada por parte del personal apoyado por la terapeuta respiratoria de turno. 2. Ventilación: Los pacientes en falla ventilatoria FR30 x min, deben ser manejados con Ventilación mecánica con los parámetros establecidos por el protocolo institucional de urgencias. PARAMETRO Modo Volumen Corriente Frecuencia Respiratoria Oxigenación PEEP VALOR / COMANDO SIMV 5-7ml (cc)/Kg 12-14 RPM 100% (con disminución gradual de acuerdo a gasimetría de control) 5
PROTOCOLO CLINICO MANEJO DE PACIENTES CON LESION NEUROLOGICA SEVERA SIN CRITERIOS QUIRURGICOS O DE UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS FECHA DE EMISIÓN 14-08-12 VERSIÓN : 01 CÓDIGO: P003 CÓDIGO CIE 10: NO ESPECIFICADO PAGINA: 5 de 8 En caso de que no haya disponibilidad de ventilación mecánica en el servicio se realizara asistencia con AMBU por parte de un auxiliar de enfermería. 3. Circulación: Se debe garantizar una presión arterial sistólica mínima de 90 mm Hg, con previa evaluación de elevación de la volemia a través de la medición por catéter central venoso, con valores de PVC entre 5 y 10cmH2O. En caso de ser adecuada se iniciara soporte vasopresor e inotrópico con dopamina, noradrenalina o vasopresina de acuerdo a la disponibilidad de estos medicamentos; se debe cuantificar el gasto urinario con sonda vesical. DOPAMINA NORADRENALINA VASOPRESINA Amp x 200 mg en 120cc en DAD 5 % Dosis: 2-20 ug/Kg/hora Amp x 4 mg en 120cc de SSN 0.9 % Dosis 0.02-0.2 mg/Kg/min Amp x 20 mg en 98cc de SSN 0.9 % Dosis 0.04 U/Kg/hora 4. Déficit Neurológico: Si se ha establecido el ingreso a este protocolo, la neuroprotección no será prioridad del manejo, no se debe hacer uso de diuréticos osmóticos, esteroides ni ningún tipo de sedación. Se realizara valoración periódica incluyendo laboratorios clínicos como hemograma, glicemia, pruebas de función renal, pruebas de función hepática, perfil de coagulación y en caso de mostrar alteración de estos, se procederá a realizar intervención (ej.: transfusión sanguínea si Hb1.5). En caso de que el paciente presente los signos clínicos de muerte encefálica, se avisará nuevamente al especialista del área de neurociencias de turno para que reevalué y certifique de la muerte encefálica, una vez con diagnostico de muerte encefálica, el paciente será manejado de acuerdo al protocolo de muerte encefálica y se dará aviso al grupo de trasplantes para la aproximación de la familia y continuar con el proceso de acuerdo a la autorización o no autorización por parte de la familia. Antes de que el grupo de trasplantes realice la aproximación a la familia, con el objetivo de realizar la solicitud de la donación de órganos, el especialista del área de neurociencias o el médico tratante debe informar adecuadamente y en forma clara a la familia que el paciente se encuentra con muerte cerebral y lo que esto significa.
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